АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. Громашевського

КОПЧА Василь Степанович

УДК 616.935-085.322]-092

Патогенетичні особливості різних форм шигельозу та оптимізація лікування

14.01.13 – інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Тернопільському державному медичному університеті ім.
І.Я. Горбачевського

Науковий консультант – заслужений діяч науки і техніки України, доктор
медичних наук, професор Андрейчин М.А., завідувач кафедри інфекційних
хвороб та епідеміології Тернопільського державного медичного
університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мостюк Агнета Іванівна, завідувачка
кафедри дитячих інфекційних хвороб Львівського національного медичного
університету ім. Данила Галицького МОЗ України

доктор медичних наук, професор Бондарєв Лев Самуїлович, професор кафедри
інфекційних хвороб Донецького державного медичного університету ім. М.
Горького МОЗ України

доктор медичних наук, професор Нарожнов Валентин Васильович, начальник
кафедри військово-профілактичної медицини Української військово-медичної
академії Міністерства оборони України

Провідна установа – Івано-Франківський державний медичний університет
МОЗ України

Захист відбудеться 25 травня 2006 р. об 11 год на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 із захисту докторських
дисертацій при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.
Громашевського АМН України (01015, м. Київ, вул. Січневого повстання,
23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України.

Автореферат розісланий 19 квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук В.В. Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Згідно з даними ВООЗ, у світі щорічно
реєструється близько 2 млрд хворих на гострі кишкові інфекції. У
структурі цих недуг частка шигельозу (дизентерії), за деякими непрямими
даними, становить не менше 70-90 % [Н.А. Галушко, А.Г. Дьяченко, 2004].
Це одна з найчастіших бактерійних хвороб дітей. У світі шигельоз є
причиною смерті близько 1 млн людей за 1 рік [Yr.K.T. McKee, 2000; B.A.
Iwalokun et al., 2001; WHO, 2004].

За даними МОЗ України, захворюваність на дизентерію у 2004 р. залишилась
практично на рівні попереднього року і становила 8 086 випадків, що
відповідає інтенсивному показнику 16,93 на 100 тис. населення проти
17,92 у 2003 р. [О.В. Лапушенко та ін., 2004].

З огляду на незадовільний стан технічного оснащення для очищення води та
водогінної мережі, а також молокозаводів й інших підприємств харчової
промисловості, інфляційні процеси в Україні, навряд чи є серйозні
підстави очікувати швидкого поліпшення епідемічної ситуації [В.Ф.
Марієвський, 1996; В.В. Яновська, 2005]. Фактори, які сприяють
захворюваності на гострі кишкові інфекції, притаманні передусім для
закладів пенітенціарної системи, де шигельоз поширюється особливо
стрімко.

За останній час значно розширилися уявлення про етіологію,
епідеміологічні процеси та патогенез шигельозу, його клінічний перебіг.
Багато робіт присвячено й вивченню проблеми ВІЛ-інфекції/СНІДу [Н.П.
Гражданов, Л.С. Бондарев, 1994; Е.С. Белозеров, Е.И. Змушко, 2003; G.
John, 2003; B. Semenaite, 2004]. Однак епідеміологічні та клінічні
особливості дизентерії на фоні набутого імунодефіциту досі не
висвітлені.

В останні десятиліття у країнах СНД хвороба характеризувалася переважно
легким перебігом і неухильним зниженням летальності. Певну роль у цьому
зіграли зміна виду збудника з переважною циркуляцією шигел Зонне, а
також покращання санітарно-гігієнічних умов життя населення [А.М.
Зарицький та ін., 2005]. Навіть побутувала хибна думка, що гострий
шигельоз – це легка хвороба, яка не потребує серйозного лікування і
госпіталізації, перебігає без ускладнень і вкрай рідко призводить до
смерті хворого.

Однак в останні роки ситуація суттєво погіршилась: зросла
захворюваність, шигельоз часто набуває тяжкого і тривалого перебігу.
Грізні ускладнення і летальні висліди виникають в основному у хворих з
вираженими трофічними порушеннями та імунодефіцитом. Традиційна терапія
частіше недостатньо ефективна, і виникає потреба у проведенні
інтенсивного різнопланового лікування [В.В. Гебеш та ін., 2000; А.І.
Мостюк та ін., 2001; М.Д. Чемич, 2006].

Ці зміни, очевидно, пов’язані з модифікацією патогенності та видового
складу шигел. Однак дані про сучасне поширення шигельозу різного виду
суперечливі, передусім у різних регіонах [Н.Д. Ющук и др., 1999; А.М.
Михайлова та ін., 2001; А.И. Докашенко и др., 2005], а дослідження
патогенних факторів збудників становило швидше теоретичний, аніж
практичний інтерес.

Результати досліджень останніх десятиліть, присвячені проблемі
дизентерії, дали змогу розкрити основні ланки патогенезу хвороби. Та
дослідники не одностайні в питанні ступеня й тривалості ураження тонкої
кишки при цій недузі. Відтак ентероколітна форма шигельозу в більшості
пропонованих клінічних класифікацій не виділяється, що вимагає
додаткових аргументів.

A priori усі ГКІ та дизентерія зокрема порушують баланс кишкової
мікрофлори. Необхідно відзначити, що й самі вони радше виникають на фоні
недостатньої захищеності глікокаліксу нормофлорою. Однак досі у
більшості випадків кишкових інфекцій, особливо в умовах спалахів і при
тяжкому ступеню захворювання, широко застосовуються препарати, що
впливають на мікробіоценоз кишечнику дуже негативно [H.L. DuPont, 1997;
В.И. Лучшев и др., 2000; В.В. Нарожнов, 2005]. Тому розробка ефективних
схем лікування хворих на шигельоз, спрямованих на максимально щадний
вплив на кишковий біоценоз, є актуальним завданням [C.P. Cheney, R.K.
Wong, 2002; Ю.В. Лобзин и др., 2003]. До того ж зовсім не з’ясовані
віддалені результати перенесеного гострого шигельозу, що диктує
необхідність поглибленого вивчення особливостей відновлення
нормобіоценозу в період пізньої реконвалесценції та можливого активного
втручання у цей процес.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація була
виконана за планом спільної з Інститутом мікробіології та імунології ім.
І.І. Мечникова АМН України роботи з теми “Вивчення мікроценозів
кишкового каналу у різних категорій населення та хворих на ГКІ різної
етіології з метою встановлення ролі збудників кишкових інфекцій і
терапевтичних заходів у формуванні дисбактеріозів кишок і носійства
патогенних мікроорганізмів” (2000-2005 рр., № державної реєстрації
0101U002098), а також планом наукових досліджень Тернопільського
державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського (1993-2008
рр.), зокрема, таких науково-дослідних робіт:

1. Вивчення бактерійного ендотоксикозу, реологічних властивостей крові,
периферичного кровообігу і місцевого імунітету при деяких кишкових
інфекціях та вдосконалення комплексного лікування хворих (1993-1995
рр.). № державної реєстрації ОК 9216496.

2. Удосконалення лікування хворих на гострі кишкові інфекції різної
етіології (1996-1998 рр.). № державної реєстрації 0196U023275, шифр
ЗК 98.

3. Оптимізація терапії розповсюджених вірусних і бактерійних хвороб
(2002-2004 рр.). № державної реєстрації 0103U001015.

4. Особливості клінічного перебігу, діагностики і терапії змішаних
інфекційних хвороб (2005-2008 рр.). № державної реєстрації 0105U004111.

Мета роботи ( ґрунтовно дослідити епідеміологічні характеристики
шигельозу, передусім в умовах пенітенціарної системи, та патогенетичні
особливості різних форм цієї недуги, підвищити ефективність терапії
хворих шляхом застосування нового лікувального засобу для обпилення
слизової оболонки товстої кишки, до складу якого входять фітопрепарати,
дати клініко-патогенетичне обґрунтування доцільності їх поєднання з
еубіотиком.

Задачі дослідження:

1. Вивчити епідеміологічні особливості дизентерії в умовах
пенітенціарної системи, а також антибіотикорезистентність шигел у
східному і західному регіонах України.

2. Дослідити епідеміологічні та клінічні особливості дизентерії на фоні
ВІЛ-інфекції/СНІДу.

3. Оцінити частоту і ступінь ураження тонкої кишки при шигельозі, а
також обґрунтувати доцільність виділення ентероколітної форми цієї
хвороби.

4. Вивчити зміни імунного статусу хворих різного віку.

5. Дослідити особливості формування, глибину і тривалість дисбіозу кишок
при шигельозі.

6. Дати характеристику факторів патогенності (адгезинів, гемаглютинінів
і антилізоцимної активності) сучасних штамів шигел та УПМ, виділених від
хворих на дизентерію.

7. Розробити лікувальний засіб для перорального використання і його нову
форму для місцевого застосування фітопрепаратів (листя меліси
лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи сірої) та еубіотика
конкурентної дії ентеролу (клініко-патогенетичне обґрунтування,
показання до призначення, оптимальні способи введення та лікувальну
ефективність).

8. Порівняти ефективність запропонованих середників і їх комбінації.

Об’єкт дослідження – епідеміологічні характеристики шигельозу,
патогенетичні та клінічні особливості різних його форм, розвиток
дисбіозу кишок, фактори патогенності шигел, спосіб діагностики
дизентерії, лікувальний засіб для обпилення слизової оболонки товстої
кишки і спосіб лікування цим засобом.

Предмет дослідження – інформаційні матеріали Українського центру
державного санітарно-епідеміологічного нагляду; хворі на шигельоз;
шигели та деякі УПМ (Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes,
Citrobacter diversus, Proteus vulgaris), виділені від них.

Методи дослідження – застосовані загальноприйняті методи клінічного і
лабораторного обстеження хворих та епідеміологічного аналізу, а також
мікробіологічний (у тому числі з визначенням мікробного пейзажу
випорожнень і оцінкою ступеня дисбіозу кишок), імунологічний,
ректороманоскопічний, статистичний. Для верифікації діагнозу здійснювали
ПЛР для виявлення ДНК шигел у різних клінічних матеріалах від хворих.
Досліджували фактори патогенності ентеробактерій – адгезивність,
антилізоцимну активність, а також протеолітичну (казеїнолітичну)
активність фекалій. Про ураження тонкої кишки судили на підставі
визначення людського протеїну кишечнику, що зв’язує жирні кислоти
(і-FABP), за допомогою імуноферментного методу.

Наукова новизна роботи. Вперше вивчено теперішній рівень захворюваності
на дизентерію різних видів у східному й західному регіонах України, а
також значущість різних шляхів передачі шигел. Встановлено суттєві
відмінності між співвідношенням дизентерії Флекснера і Зонне у
Харківській і Тернопільській областях, а також зростання ролі побутового
розповсюдження шигельозу.

Отримані нові дані щодо епідеміологічних особливостей дизентерії в
умовах пенітенціарної системи ( встановлено відсутність чіткої
сезонності, можливість розвитку “нетипових” водних спалахів шигельозу
Зонне, факт тривалого шигелоносійства, передусім у ВІЛ-інфікованих осіб,
тісний побутовий контакт в умовах закритого колективу, що у сумі
підтримує захворюваність, яка має, по суті, ознаки хронічної епідемії.

Вперше виділено клініко-епідеміологічні особливості шигельозу на фоні
ВІЛ-інфекції/СНІДу. Встановлено, що серед ВІЛ-інфікованих осіб у I-II
клінічній стадії шигельоз перебігає не тяжче, ніж у хворих без
імунодефіциту, однак вказана фонова інфекція навіть при безсимптомному
перебігу сприяє формуванню тривалого реконвалесцентного носійства шигел,
глибшого й затяжного дисбіозу кишок.

Вперше у хворих на шигельоз визначено рівень маркера ураження тонкої
кишки – і-FABP, що дало змогу виділяти ентероколітну форму хвороби.

Отримано нові дані про імунний статус хворих на дизентерію, які
підтверджують розвиток вторинного імунодефіциту, взаємозв’язок його із
супутнім дисбіозом кишок і монотонність імунограми у пацієнтів старшого
віку.

Встановлено віддалені результати перенесеного гострого шигельозу, який
нерідко призводить до формування стійких зсувів біоценозу кишок.

Отримано нові дані про різний ступінь температурної інактивації
бактерійних протеїназ, пов’язаний з експресією позитивної
казеїнолітичної проби. Встановлено переважання термолабільних або
термостабільних ферментів при різних ступенях дисбіозу.

Шляхом порівняння факторів патогенності теперішніх штамів шигел і
музейних представників даного роду встановлено наявність
внутрішньовидових міжштамових відмінностей збудників і суттєву активацію
адгезивних та антилізоцимних властивостей сучасних штамів S. sonnei, що
за вірулентністю наближає їх до S. flexneri.

In vitro встановлено здатність настою та порошку листя меліси
лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи сірої й еубіотика
ентеролу пригнічувати ріст штамів шигел і деяких УПМ, які зараз
циркулюють серед населення України, що дало теоретичні передумови для
застосування цих середників при лікуванні хворих на дизентерію із
супутнім дисбіозом кишок.

Для терапії хворих на шигельоз обґрунтовано доцільність застосування
нового лікувального засобу для обпилення слизової оболонки кишки (патент
№ 3659), до складу якого входять зазначені фітопрепарати та ентерол,
розроблено спосіб лікування хворих з ураженням товстої кишки (патент №
66249 А; співавтори М.А. Андрейчин, О.С. Луцук). Дано
клініко-патогенетичне обґрунтування його переваг перед традиційною
терапією без використання фітопрепаратів і пробіотиків.

Практичне значення роботи. Встановлені епідеміологічні особливості
розповсюдження шигельозу в умовах пенітенціарної системи, що дозволяє
раціонально планувати протиепідемічні заходи і суттєво знизити
захворюваність людей.

Показана доцільність виявлення ДНК шигел за допомогою ПЛР не у
випорожненнях, а в зішкребку зі слизової оболонки прямої кишки хворих,
що дозволяє суттєво підвищити інформативність дослідження (патент №
64472 А; співавтори М.А. Андрейчин, О.С. Луцук).

Підтверджено придатність методу визначення протеїнолітичної активності
супернатантів фекалій хворих на шигельоз для встановлення глибини
порушень мікрофлори та контролю за адекватністю терапії.

Обґрунтовано доцільність оцінки адгезивної та антилізоцимної активності
мікроорганізмів як епідеміологічних маркерів і додаткових об’єктивних
критеріїв ступеня тяжкості дизентерії.

Встановлено чутливість сучасних штамів ентеробактерій до різних
антибіотиків у східному й західному регіонах України (на прикладі
Харківської та Тернопільської областей).

Розроблено новий спосіб лікування хворих на шигельоз за допомогою різних
форм фітопрепаратів та ентеролу, що дає змогу скоротити тривалість
захворювання, пришвидшити нормалізацію ректороманоскопічної картини,
ефективно деконтамінувати кишечник від шигел, відновити індигенну
автофлору товстої кишки, зменшити кількість умовно-патогенних
мікроорганізмів і забезпечити найбільш сприятливі віддалені висліди.

Особистий внесок автора. Дисертантом особисто проведений інформаційний
пошук і аналіз літератури з проблеми, сформульовані мета і завдання для
її досягнення. Обстежено 332 хворих на шигельоз, у тому числі 48 із
супутньою ВІЛ-інфекцією/СНІДом. Проаналізовано епідеміологічну ситуацію
з шигельозу в Тернопільській області та порівняно з показниками
Харківської області, а також в умовах пенітенціарної системи. Дисертант
здійснив ректороманоскопію усім пацієнтам, а також забір проб
випорожнень для лабораторного дослідження й оцінив розвиток дисбіозу у
хворих на шигельоз. У співавторстві розроблено і впроваджено новий
спосіб лікування захворювань товстої кишки, спосіб діагностики
шигельозу, спосіб лікування хворих з ураженням товстої кишки, спосіб
взяття калу на дослідження; самостійно – лікувальні засоби для обпилення
слизової оболонки кишки. Здійснено їх клінічну апробацію, запропоновано
ефективні схеми лікування хворих із застосуванням фітопрепаратів та
ентеролу.

Впровадження результатів роботи в практику. За матеріалами дисертації
отримано 6 патентів на винаходи, видано інформаційні листи “Лікувальний
засіб при дисбіозах кишечнику” (реєстр. № 135/23/05) і “Спосіб
діагностики шигельозу” (реєстр. № 136/23/05).

Основні матеріали і положення роботи впроваджено в інфекційних
стаціонарах Тернопільської, Івано-Франківської та Рівненської областей,
а також у навчальному процесі в Тернопільському державному медичному
університеті ім. І.Я. Горбачевського та Івано-Франківському державному
медичному університеті.

Апробація роботи. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні
кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними і венеричними
хворобами з кафедрами медичної біології з мікробіологією, вірусологією
та імунологією, внутрішньої медицини з клінічною імунологією та
алергологією, медицини катастроф та військової медицини, курсу
фтизіатрії, Тернопільської обласної та міської санепідемстанцій.
Матеріали дисертації доповідались на наукових конференціях
Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.
Горбачевського, засіданнях обласного науково-медичного товариства
інфекціоністів (2001-2005 рр.); V з’їзді інфекціоністів України
(Тернопіль, 1998), науково-практичних конференціях головних обласних
інфекціоністів і завідуючих кафедрами інфекційних хвороб і пленумах
Асоціації інфекціоністів України (Львів, 2000; Харків, 2001; Тернопіль,
2004, 2005; Чернівці, 2005), II міжнародній науковій конференції (Київ,
2002), VI з’їзді інфекціоністів України (Одеса, 2002), Міжнародній
науково-практичній конференції, присвяченій пам’яті Л.В. Громашевського
(Київ, 2002), XVI з’їзді товариства епідеміологів та інфекціоністів
Польщі (Biaіystok, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції
(Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції (Львів, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 63 роботи, в тому
числі монографію “Шигельоз” (2002), 27 статей у профільних виданнях, що
занесені до списку ВАКу, отримано 6 патентів на винаходи.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 330 друкованих
сторінках, складається зі вступу, основної частини, аналізу й
узагальнення результатів власних досліджень, висновків, практичних
рекомендацій. Основна частина складається з 6 розділів: огляду
літератури, матеріалів і методів, даних власних досліджень, що
ілюстровані 46 таблицями, 24 рисунками, 13 витягами з історій хвороб.
Список літератури містить 490 джерел, з них 235 опубліковані латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Основу дисертації склали дослідження, проведені з 1993 р. по 2005 р. у
клініці інфекційних хвороб, міжкафедральній науковій клінічній
лабораторії ТДМУ і жіночій виправній колонії Тернопільської області,
епідвідділі Тернопільської облСЕС і лабораторії екологічного та
епідеміологічного моніторингу Інституту мікробіології та імунології ім.
І.І. Мечникова АМН України.

Матеріали і методи дослідження. Проведено аналіз епідеміології шигельозу
в Тернопільській, Рівненській та Харківській областях за 1990-2004 рр.

Обстежено і проліковано 332 хворих на гострий шигельоз (19 чоловіків і
313 жінок) віком від 19 до 64 років. Задля дотримання прав людини усі
діагностичні та лікувальні процедури здійснювали тільки за інформованою
письмовою згодою пацієнтів. Застосовані загальноприйняті методи
клінічного і лабораторного обстеження пацієнтів та епідеміологічного
аналізу.

Діагноз гострого шигельозу встановлювали на підставі характерних
клініко-епідеміологічних даних і підтвердили
лабораторно-інструментальними методами, у тому числі: бактеріологічно –
у 206 (62,0 %) хворих, серологічно – в 25 (7,5 %) осіб і/або за
допомогою методики ПЛР шляхом виділення ДНК шигел у випорожненнях і
окремо в зішкребках зі слизової оболонки прямої кишки – у 162 (48,8 %)
пацієнтів. Методика ПЛР дозволила підтвердити шигельоз у 101 (30,4 %)
пацієнта, в якого ні бактеріологічне, ні серологічне обстеження збудника
чи антитіл до нього не виявили. Шигельоз Зонне діагностовано в 175
хворих (52,7 %), Флекснера – в 157 (47,3 %) осіб. У 48 хворих на
шигельоз за допомогою імуноферментного методу та імуноблоту було
діагностовано супутню ВІЛ-інфекцію/СНІД.

Частота супутніх хвороб (хронічний бронхіт, ішемічна хвороба серця,
хронічний гастродуоденіт та ін.) залежно від вікової категорії хворих
коливалася в межах 14,6-69,7 %. Негативний результат бактеріологічного
дослідження на сальмонели, стафілококи та інші патогенні збудники ГКІ, а
також вірусологічного дослідження випорожнень дав змогу зі значним
ступенем імовірності заперечити наявність іншої супутньої кишкової
інфекції.

Здійснювали мікробіологічне дослідження фекалій з визначенням характеру
і ступеня мікробної колонізації, тобто ідентифікували основні групи
мікроорганізмів [В.А. Знаменский и др., 1986; Н.М. Грачёва и др., 1986].
Встановлювали чутливість виділених шигел до антибактерійних середників.
Для оцінки змін антибіотикорезистентності та вірулентності шигел
виділені від хворих штами порівняли з 20 музейними штамами S. sonnei та
20 – S. flexneri, що циркулювали серед населення в минулому – у 60-х
роках збіглого століття. Це дослідження було здійснене з музейними
штамами шигел Інституту мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова
АМН України (м. Харків), за що висловлюємо щиру вдячність директору
Інституту проф. Ю.Л. Волянському та завідувачці лабораторії екологічного
та епідеміологічного моніторингу, старшому науковому співробітнику С.А.
Деркач.

Вивчали адгезивність (СПА, К, ІАМ) 265 ізолятів патогенних та
умовно-патогенних мікроорганізмів, отриманих від 184 хворих на шигельоз,
розгорнутим пробірковим методом, запропонованим В.І. Бріліс і
співавторами (1986), АЛА мікроорганізмів – прискореним методом В.Ю.
Соколова (1991) (184 штами шигел), протеолітичну (казеїнолітичну)
активність 250 супернатантів фекалій хворих та її термостійкість [Е.М.
Горская, 1995], а також протеїн кишечнику, що зв’язує жирні кислоти, у
сироватці крові твердофазовим ELISA-тестом (80 сироваток крові,
отриманих в динаміці дизентерії від 40 пацієнтів).

Як контроль для визначення нормального бактерійного пейзажу випорожнень
та їх ПА обстежено 40 здорових осіб, які за статтю і віком були зіставні
з обстежуваними хворими.

16 хворих на шигельоз легкого ступеня тяжкості per os отримували настій
із листя меліси лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи
сірої (2 г кожного препарату на 100 мл окропу) по 50 мл 2 рази на день,
а також ентерол по 500 мг 2 рази на добу впродовж 5 діб. 22 пацієнти
лікувалися тільки симптоматичними середниками без використання
фуразолідону, фітопрепаратів та ентеролу (група контролю).

Хворих на шигельоз середнього і тяжкого ступеня розділили на чотири
основні групи, сформовані методом випадкової ознаки. Відтак пацієнти
були зіставні за статтю, віком, тяжкістю недуги, умовами довкілля,
термінами початку лікування від моменту захворювання.

I група – 29 хворих, які на фоні традиційної терапії (ліжковий режим,
дієта № 4 за Певзнером, фуразолідон по 0,1 г 4 рази на добу впродовж 5-7
днів, в окремих випадках з метою дезінтоксикації – парентеральне
введення ізотонічного розчину глюкози і/чи натрію хлориду) per os
отримували зазначений раніше настій із фітопрепаратів, а також ентерол у
вказаних дозах.

II група – 29 пацієнтів, яким на тлі зазначеної терапії за допомогою
спеціального ректального розпилювача, запропонованого О.С. Луцуком,
подавали струмінь аерозолю із суміші порошків, взятих у наступному
співвідношенні, г:

Меліси лікарської (Melissa officinalis),

Деревію звичайного (Achillea millefolium),

Супліддя вільхи сірої (Fructuum Alni incanae) аа 2,0,

Таку процедуру здійснювали 3 рази, іноді (за недостатньої клінічної
ефективності) частіше – відповідно 3-4 дні поспіль.

III група – 28 осіб, яким на фоні терапії, такої ж як у I групі,
здійснювали черезректальне обпилення слизової оболонки товстої кишки
аерозолем ентеролу в кількості 500 мг на 1 процедуру (кількість обпилень
– як і в II групі).

IV група – 33 хворих, яким призначили лікування для I групи, а слизову
оболонку товстої кишки додатково обпилювали аерозолем із суміші порошків
зазначених фітопрепаратів та ентеролу у вказаній дозі.

Контролем служили клініко-лабораторні дані 50 хворих на шигельоз, які
отримували тільки традиційні середники без настою фітопрепаратів й
ентеролу.

Хворі із супутньою ВІЛ-інфекцією/СНІДом отримували 5-денну терапію
фуразолідоном по 0,1 г 4 рази на добу (при шигельозі середнього і
тяжкого ступеня) або тільки симптоматичні середники (при шигельозі
легкого ступеня). Антиретровірусні препарати не застосовувалися.

Отримані результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики
у програмі Statgraf і MS Excel 2000 з використанням критерію Стьюдента,
коефіцієнта кореляції.

Епідеміологічна характеристика шигельозу. Рівень захворюваності на ГКІ
та шигельоз у східному регіоні України (на прикладі Харківської області)
вищий, ніж на Тернопільщині, та не має тенденції до зниження (рис. 1).
Так, за останню п’ятирічку в Харківській області інтенсивний показник
захворюваності коливався від 85,30 у 2000 р. до 57,95 на 100 тис.
населення у 2004 р., а у Тернопільській – відповідно 6,8 і 8,4 на
100 тис. населення. Навіть, якщо не брати до уваги відому суттєву
невідповідність між офіційною та фактичною захворюваністю, усе ж
привертає увагу той факт, що шигельоз на Харківщині реєструється у
6,9-12,5 разу частіше, ніж на Тернопільщині.

Рис. 1. Захворюваність на ГКІ та шигельоз у Тернопільській і Харківській
областях

за період 1995-2004 рр.

Співвідношення між шигельозом Зонне і Флекснера на території
Тернопільської і Харківської областей було приблизно однаковим від 1990
до 1998 рр. і характеризувалося поступовим наростанням частки дизентерії
Флекснера аж до її переважання – від 26,9-34,3 % (1990 р.) до
72,3-80,6 % (1998 р.). Однак, починаючи з 1999 р., частка шигельозу
Флекснера у Харківській області різко знизилась – до 28,0 %, а в
Тернопільській – як і раніше, переважала (64,6 %). І до сьогодні
шигельоз Зонне на Харківщині домінує (53,1 % у 2004 р.), а на
Тернопільщині відзначається переважання дизентерії Флекснера порівняно
із Зонне (у 2000 р. відповідно 70,9 і 29,1 %, у 2004 р. – 85,7 і
14,3 %).

Виділено такі епідеміологічні особливості дизентерії в умовах
пенітенціарної системи.

1. Відсутність чіткої сезонності шигельозу. Зберігається тенденція до
підвищення рівня захворюваності у літні та осінні місяці, однак не
виключені спалахи й в інші сезони року.

2. У зв’язку з аварійним станом водогінних систем можлива масивна
контамінація питної води шигелами з розвитком “нетипових” водних
спалахів дизентерії Зонне.

3. Можлива участь в епідемічному процесі нетипових факторів передачі
шигел (м’ясного фаршу, компоту із сухофруктів та ін.).

4. Для одного і того ж збудника за його розповсюдження в закритому
колективі стає можливою зміна провідних шляхів передачі з харчового на
контактно-побутовий.

5. Тісний побутовий контакт в умовах закритого колективу та можливість
тривалого шигелоносійства, передусім у ВІЛ-інфікованих осіб, створюють
практично постійну небезпеку спалахів шигельозу.

6. Довгий “епідемічний хвіст” після спалаху шигельозу значною мірою
зумовлений багатомісячним реконвалесцентним носійством шигел і тісним
побутовим контактом між ув’язненими. Це, без сумніву, підтримує
захворюваність, яка має, по суті, ознаки постійної епідемії.

7. Реальна можливість не тільки приховування засудженими особами
диспепсичних явищ, але й симуляції гострого шигельозу.

У результаті обстеження 48 хворих на гострий шигельоз Флекснера 2а, який
перебігав на тлі ВІЛ-інфекції/СНІДу, встановлено, що більш інформативним
показником формування реконвалесцентного носійства шигел є виявлення ДНК
збудника за допомогою ПЛР не у випорожненнях, а в зішкребку зі слизової
оболонки прямої кишки.

Так, в усіх ВІЛ-інфікованих (незалежно від ступеня тяжкості хвороби)
протягом 2 тиж. після нормалізації випорожнень і зникнення інших
клінічних ознак захворювання класичне бактеріологічне дослідження
випорожнень шигел не виявило. Однак ПЛР, проведена у цей період,
свідчила про наявність ДНК згаданого збудника у калі, а також у слизовій
оболонці прямої кишки 40 (83,3 %) реконвалесцентів, що вказувало на
існування реконвалесцентного шигелоносійства (рис. 2).

Рис. 2. Частота виявлення шигел і їх ДНК у різні строки реконвалесценції
після перенесеного гострого шигельозу (у %).

Через 2 міс. після клінічного одужання, за допомогою бактеріологічного
дослідження випорожнень, у 4 (8,3 %) ВІЛ-інфікованих реконвалесцентів
повторно були виділені шигели. ПЛР, проведена із супернатантом фекалій і
зішкребком зі слизової оболонки прямої кишки цих осіб, показала, що ДНК
шигел містилася відповідно у 10 (20,8 %) і 17 (35,4 %) реконвалесцентів.
У цей же період тільки в 1 особи (2,9 %) з 35 хворих на гострий шигельоз
Флекснера, в яких ВІЛ-інфекції не було (група порівняння), збудника
виявили за допомогою бактеріологічного дослідження фекалій. ПЛР також
засвідчувала наявність ДНК шигел як у калі, так і в слизовій оболонці –
у кожному випадку по 2 (5,7 %) реконвалесценти.

Обстеження в пізніший період (4 і 6 міс.) дало можливість установити, що
в 9 (18,7 %) ВІЛ-інфікованих сформувалося затяжне або хронічне носійство
шигел. Навіть через 12 міс. в 1 пацієнтки (2,1 %) з II клінічною стадією
ВІЛ/СНІДу ПЛР із зішкребком зі слизової оболонки прямої кишки засвідчила
наявність ДНК шигел. Важливо, що у випорожненнях жодної з цих жінок ні
шигел (негативне бактеріологічне дослідження), ані їх ДНК (обстеження за
допомогою ПЛР) не знайдено. Очевидно, це може бути доказом інвазивної
здатності й можливості тривалого паразитування шигел у слизовій
оболонці.

Встановили, що дизентерія на фоні ВІЛ-інфекції/СНІДу у I-II клінічній
стадії перебігає не тяжче, ніж у хворих без імунодефіциту, але
призводить до глибшого й тривалішого дисбіозу кишок. Так, у гострий
період і протягом перших 14 діб реконвалесценції у пацієнтів обох груп
переважав дисбіоз II-IV ступеня (порівняно зі здоровими особами Р<0,05). Через 2 і 4 міс. після перенесеної дизентерії Флекснера середнього й тяжкого ступеня дисбіоз кишок III ступеня у реконвалесцентів на фоні ВІЛ-інфекції реєстрували відповідно у (29,6±8,8) і (22,2±8,0) % осіб, а у групі контролю – у (8,7±5,9) і (9,5±5,6) % (Р<0,01). Клінічна характеристика хворих на шигельоз. Спостерігали 332 хворих на гостру дизентерію (19 чоловіків і 313 жінок) віком від 19 до 64 років. Тяжкий ступінь недуги мали 19,0 % пацієнтів, середньотяжкий – 56,9 %. Завдяки активному пошуку у 12,4 % осіб виявлено легкий ступінь шигельозу, а в 11,7 % – стертий (бактеріоносійство). Клініка шигельозу в більшості залишалася класичною і характеризувалася переважним запаленням дистального відділу товстої кишки, що супроводжувалось явищами інтоксикації та проносом. Проте спостерігали значну кількість клінічних варіантів: недуга перебігала у колітній, ентероколітній, гастроентероколітній і гастроентеритній формах із легким, середнім і тяжким ступенем. Встановили сильну пряму кореляцію між ступенем тяжкості шигельозу та частотою деструктивних форм проктосигмоїдиту (r=0,71...0,94). Навіть при субклінічній формі спостерігали явища проктосигмоїдиту – у (71,8±7,2) % пацієнтів, що підтверджує необхідність ендоскопічного дослідження. Зіставлення частоти окремих симптомів шигельозу Зонне і Флекснера при однакових тяжкості й клінічному варіанті недуги суттєвих відмінностей не виявило. Крім того, порівняння даних про сучасний перебіг шигельозу з нашими попередніми спостереженнями дозволяє відзначити деякі зміни в клінічних проявах. Так, тяжкий ступінь хвороби від початку 2000 р. спостерігався в 1,5 рази частіше (20,6 % проти 12,5 у попередні 1990-1996 рр.). Очевидно, частково це зумовлено змінами в етіологічній структурі хвороби, збільшенням частки високовірулентних штамів, а також ролі харчового шляху передачі. Адже значно збільшилась кількість шигельозу Флекснера (47,3 %) відносно дизентерії Зонне (52,7 %). У зазначені 1990-1996 рр. шигельоз Зонне реєстрували у 83,6 % хворих, а Флекснера – тільки у 16,4 %. При оцінці клінічних форм дизентерії встановили, що у багатьох хворих на шигельоз Зонне (34,3(3,6 %) і дещо рідше – Флекснера (26,1(3,5 %, Р>0,05), реєструються ознаки ентериту. Важливо звернути увагу на те, що
такі клінічні прояви гастриту, як нудота і блювання, що були відзначені
у (7,4(2,0) % хворих на дизентерію Зонне і в (1,3(0,9) % – Флекснера,
турбували меншу кількість пацієнтів обох груп, ніж ознаки ентериту
(здуття живота, рясні й пінисті випорожнення). Це свідчить на користь не
тільки гастроентеритного чи гастроентероколітного, але й ентероколітного
варіанту шигельозу обох видів.

Для більш аргументованого підтвердження доцільності виділення
ентероколітної форми цієї недуги ми обстежили хворих на бактеріологічно
підтверджений шигельоз обох видів з використанням специфічного маркера
ушкодження слизової оболонки тонкої кишки – і-FABP у сироватці крові.
Встановили, що в розпал захворювання (4-6-а доба недуги) у 16 (40,0 %)
пацієнтів рівень і-FABP перевищував пороговий (20 пг/мл): частіше при
шигельозі Зонне – 11 (68,8 %) пацієнтів й удвічі рідше при дизентерії
Флекснера – 5 (31,2 %).

Встановлено, що рівень і-FABP при легкому ступеню недуги достовірно
нижчий, ніж при середньому і тяжкому (Р<0,05). Медіана вмісту і-FABP у сироватці крові під час розпалу недуги становила 282,75 пг/мл, причому у разі шигельозу Зонне середнє значення цього показника досягало (274,5± 85,3) пг/мл, а при дизентерії Флекснера – (300,8±130,2) пг/мл (Р>0,05).

У період ранньої реконвалесценції (10-12-а доба хвороби) і-FABP у
сироватці крові жодного з пацієнтів вже не вдалось знайти.

Якщо наявність і-FABP у сироватці крові прийняти за 100 % ознаку
ентериту при гострому шигельозі, то клінічні та копрологічні прояви
ентериту виявляються тільки в половини таких хворих.

Встановлено деякі клінічні особливості шигельозу залежно від віку
хворих, які полягають у тому, що з віком частіше реєструються тяжкі
форми недуги незалежно від виду збудника. Однак ректороманоскопічне
дослідження у них частіше вказує на катаральні зміни слизової оболонки
дистального відділу товстої кишки, а її деструкція розвивається
переважно в осіб молодого віку.

Нерідкими були випадки повторного захворювання на шигельоз. У 14,3 %
реконвалесцентів гострої дизентерії із закритого закладу в межах 3 міс.
після перенесеної недуги діагностували повторне захворювання, спричинене
іншим видом збудника, а у 5,7 % – тим же. Ступінь тяжкості повторної
недуги був значно легшим, рідше – таким же, як і первинної (Р<0,05). Інтегративні показники інтоксикації ЛІІ і ГПІ корелювали з тяжкістю хвороби і дорівнювали: ЛІІ – 0,90±0,10 при легкому, 2,35±0,40 – середньотяжкому і 5,40±0,40 – тяжкому ступеню (P<0,01-0,001); ГПІ – відповідно 1,10±0,30, 5,25±0,70 і 12,50±1,90 (P<0,01-0,001). У період ранньої реконвалесценції (при стиханні клінічних ознак недуги) ЛІІ та ГПІ цілком нормалізувалися тільки при легкому ступеню шигельозу, наблизилися до нормальних значень при середньому і зменшилися, не досягши норми, при тяжкому. У 8,9 % хворих, незважаючи на покращання самопочуття, ЛІІ і ГПІ навіть продовжували зростати. Проведені дослідження виявили розвиток вторинного імунодефіциту, що проявлялось значним зниженням загальної кількості Т-лімфоцитів і Т-хелперів. Імунорегуляторний індекс коливався при легкому ступеню хвороби від 2,14 до 3,11, при середньотяжкому – від 1,72 до 2,70, при тяжкому – від 0,87 до 2,52, дорівнюючи в середньому при шигельозі Зонне і Флекснера 2,64±0,39 і 2,98±0,43, 2,27±0,33 і 2,06±0,44, а також 1,95±0,38 і 1,97±0,32 відповідно. У період ранньої реконвалесценції (10-14-а доба хвороби) рівень загальних Т-лімфоцитів нормалізувався при шигельозі Зонне, однак при дизентерії Флекснера норми не досягав. Вміст Т-хелперів нормалізувався тільки при легкому і середньому ступеню тяжкості недуги. Кількість Т-супресорів у зазначений період суттєво не змінювалася. Середні показники ІРІ мали тенденцію до підвищення тільки при тяжкому шигельозі. Так, у реконвалесцентів, що перенесли дизентерію Зонне легкого ступеня, ІРІ становив 2,62±0,46, Флекснера легкого ступеня – 2,80±0,53, середнього ступеня – відповідно 2,33±0,51 і 2,16±0,44, а тяжкого – 2,22±0,32 і 2,04±0,37. У гострий період хвороби кількість В-клітин була суттєво меншою (P<0,05-0,01), однак зі зникненням гострих проявів хвороби нормалізувалась. Змін рівня IgA у сироватці крові не виявлено, вміст IgM і IgG був помірно підвищеним, причому в реконвалесцентів шигельозу Флекснера рівень IgM залишався таким же (P<0,01). Важливо, що у гострому періоді вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) значно перевищував рівень їх у здорових осіб (Р<0,01-0,001). У період реконвалесценції середня концентрація їх знижувалась, наближаючись до нормальних значень. У хворих, старших 60 років, усі параметри клітинного імунітету були більш монотонними, ніж у представників молодшого віку, а вміст імуноглобулінів класів М, G і ЦІК протягом усієї хвороби також суттєво не змінювався. Не було виявлено залежності показників імунітету від виду шигельозу. Відзначені закономірності імунного статусу хворих вказують на формування в ході розвитку дизентерії імунного дисбалансу, що є, очевидно, важливим патогенетичним чинником при цій інфекції. Особливості реконвалесценції та фактори патогенності бактерій при шигельозі. Наші дані, отримані внаслідок обстеження на дисбіоз 250 пацієнтів, які перенесли шигельоз Зонне і Флекснера, демонструють високу частоту порушень мікробіоценозу кишечнику. Виявили взаємозв’язок між глибиною змін мікрофлори та тяжкістю попереднього захворювання: з наростанням ступеня тяжкості шигельозу дисбіоз кишок поглиблювався (знижувалась кількість біфідо- і лактобактерій, кишкових паличок з нормальною ферментативною активністю, а число гемолітичних кишкових паличок, коагулазонегативних стафілококів та інших представників УПМ збільшувалось), його тривалість зростала. Встановили, що для дизентерії Флекснера притаманний дещо глибший та триваліший дисбіоз кишок, порівняно з шигельозом Зонне. Ймовірно, значною мірою це пов’язано з частішим тяжчим ступенем дизентерії Флекснера. Використання у гострому періоді фуразолідону не запобігало формуванню дисбіотичної реакції. Можна припустити, що значення цього медикаменту нівелюється на фоні “гострого дисбіозу”, який завжди супроводжує шигельоз. Після перенесеного шигельозу адаптивні процеси з часом так і не приводили до відновлення біоценозу кишечнику. Крім цього, у більшості реконвалесцентів навіть на 3-4-й тиждень після стихання гострих проявів шигельозу утримувались незначні диспепсичні прояви та катаральний проктосигмоїдит різного ступеня. Це можна пояснити відомим фактом затримки елімінації збудника з організму хворих із дисбактеріозом кишечнику. Останній ще й порушує репарацію слизової оболонки [Н.В. Белобородова, 1998]. У реконвалесцентів старше 60 років біоценоз кишечнику відновлювався рідко. Навіть через 12 міс. у більшості (66,7 %) з них виявили дисбіоз кишок II і III ступеня. Відомо, що зміни мікрофлори супроводжуються порушеннями в стані імунної системи організму людини. Тому ми зіставили дисбіотичні зміни при шигельозі з ІРІ, який є показником реактивності імунної системи. ІРІ в гостру фазу шигельозу при компенсованій і субкомпенсованій формі порушення мікробіоценозу (I-II ступінь) зростав і становив 2,24±0,11, що може бути пояснене стимулювальною дією на імунокомпетентні клітини специфічних ліпополісахаридів збудника. Однак у розпал шигельозу Флекснера, що супроводжувався декомпенсованим дисбіозом, виявили суттєво нижчий ІРІ – 1,91±0,12 (Р<0,05). Оскільки ІРІ відображає стан імунної реактивності організму, отримані результати дозволяють припустити, що порушення біоценозу кишок сприяють розвитку вторинного імунодефіциту у хворих на шигельоз. З іншого боку, й імунодефіцит призводить до поглиблення наявного дисбіозу. Таким чином, існує чіткий взаємозв’язок між порушенням мікробної флори кишечнику та розвитком імунодефіциту. Ми оцінили інформативність і діагностичну значущість методу дослідження ПА супернатантів фекалій для визначення глибини порушень мікрофлори та можливості контролю за адекватністю терапії. За допомогою цього тесту встановили, що ПА опосереднено може свідчити про глибину порушення мікробіоценозу кишечнику: відсутня або низька – частіше про I ступінь дисбіозу, висока – про III-IV ступінь. Відтак зафіксовано середню пряму кореляцію між ступенем дисбіозу кишок при шигельозі та активністю протеїназ супернатантів фекалій (r=0,43...0,68). Рівень ПА наростав з підвищенням вмісту у фекаліях гемолітичних E. coli, бактерій роду Proteus, Staphylococcus та їхніх асоціацій з псевдомонадами, клебсієлами, сераціями і грибами роду Candida (табл. 1). У період ранньої реконвалесценції мікроекологічні порушення в кишечнику, спричинені шигельозом, утримувалися. Таблиця 1 Частота виявлення ПА супернатантів фекалій хворих на шигельоз із супутнім дисбіозом залежно від його мікробіологічної характеристики і ступеня Рід бактерій Кількість Ступінь дисбіозу Проба на ПА позитивна, % негативна, % E. coli гемолітична 32 І-II 18,7 28,1 ІIІ-ІV 40,6 12,6 В. proteus 35 І-II 22,8 17,1 ІIІ-ІV 51,5 8,6 Патогенний стафілокок 37 І-II 29,7 13,5 ІIІ-ІV 51,4 5,4 Klebsiella 42 І-II 19,1 16,7 ІIІ-ІV 57,1 7,1 Асоціації УПМ 30 І-II 33,3 6,7 ІIІ-ІV 56,7 3,3 Всього 176 І-II 24,4 16,5 ІIІ-ІV 51,7 7,4 Становить інтерес вивчення термостійкості ПА з метою додаткової характеристики протеїназ. Так, прогрівання фекалій, отриманих від хворих у період розпалу недуги, при 60 °С протягом 10 хв приводило до зберігання ПА в 48,1 % усіх попередніх позитивних проб, а протягом 40 хв – у 12,3 % (Р<0,001). Важливо, що передусім зберігалася висока активність ензимів (проби із зонами протеолізу діаметром 10 мм і більше), притаманна для глибшого дисбіозу. Таким чином, нами встановлено різний ступінь температурної інактивації бактерійних протеїназ, пов’язаний з експресією позитивної казеїнолітичної проби. Очевидно, це свідчить про наявність в одній пробі 2 різних ферментів – чутливих і стійких до нагрівання. Термолабільні ферменти домінують при I, термостабільні – при IV ступеню дисбіозу. Встановили, що шигели Зонне і Флекснера володіють рядом факторів патогенності: адгезинами й антилізоцимною активністю, а клінічні штами Enterobacter cloacae, родів Proteus і Klebsiella, виділені від хворих на шигельоз, – гемаглютинінами. Низько- та високоадгезивні шигели обох видів становлять відповідно (23,2(4,7) і (15,8(4,0) % від усіх штамів S. sonnei та (20,6(4,0) і (26,5(4,4) % – S. flexneri, а середньоадгезивні – більшість: відповідно (61,0(5,4) і (52,9(4,9) %. Важливо, що простежується чітка закономірність між здатністю шигел до адгезії та ступенем тяжкості недуги: між цими критеріями встановлено сильну пряму кореляцію (r=0,82...0,94). Так, шигельоз легкого ступеня тяжкості спричиняло (68,2(9,9) % шигел Зонне і (83,3(10,8) % шигел Флекснера з низькою адгезивністю. Жодного штаму з високою адгезивністю не було (табл. 2). Таблиця 2 Частота виділення шигел з різними адгезивними властивостями та їх АЛА залежно від тяжкості дизентерії (M(m), % Ступінь тяжкості хвороби Адгезивність АЛА низька середня висока низька середня висока S. sonnei Легкий (n=22) 68,2(9,9 31,8(9,9 - 77,8(8,9 22,2(8,9 - Середній (n=50) 8,0(3,8 76,0(6,0 16,0(5,2 13,9(4,9 72,2(6,3 13,9(4,9 Тяжкий (n=10) - 50,0(15,8 50,0(15,8 - 40,0(15,5 60,0(15,5 Усі свіжовиділені штами (n=82) 23,2(4,7 61,0(5,4 15,8(4,0* 29,3(5,0* 54,9(5,5 15,8(4,0*,** Музейні штами (n=20) 35,0(10,7** 65,0(10,7 - 70,0(10,2** 30,0(10,2 - S. flexneri Легкий (n=12) 83,3(10,8 16,7(10,7 - 50,0(14,4 50,0(14,4 - Середній (n=70) 15,7(4,3 64,3(5,7 20,0(4,8 20,0(4,8 55,7(5,9 24,3(5,1 Тяжкий (n=20) - 35,0(10,7 65,0(10,7 5,0(4,9 20,0(8,9 75,0(9,7 Усі свіжовиділені штами (n=102) 20,6(4,0 52,9(4,9 26,5(4,4 20,6(4,0 48,0(4,9 31,4(4,6 Музейні штами (n=20) 15,0(8,0 50,0(11,2 35,0(10,7 15,0(8,0 30,0(10,2 55,0(11,1 Примітки (тут і далі): * – достовірна різниця (P<0,05-0,01) між свіжовиділеним і відповідним музейним штамом шигел; ** – з відповідним штамом S. flexneri (P<0,05-0,001). Натомість низькоадгезивні збудники не ставали причиною тяжкого шигельозу, який у більшості випадків спричиняли високоадгезивні шигели: (50,0(15,8) % – Зонне і (65,0(10,7) % – Флекснера. Закономірно абсолютна більшість мікроорганізмів із середньою здатністю до адгезії ставала етіологічним чинником недуги із середнім ступенем тяжкості. Такі характеристики вірулентності шигел, як середній показник адгезії (СПА), коефіцієнт участі еритроцитів в адгезивному процесі (К), індекс адгезивності мікроорганізмів (ІАМ) та їх антилізоцимна активність (АЛА), очевидно, можуть впливати на ступінь тяжкості дизентерії: вищі значення цих показників, як правило, супроводжувалися тяжчим ступенем недуги і навпаки. Порівняно з музейними штамами шигел, які циркулювали у 1960 р., простежується наступна закономірність: поряд з подібним розподілом частоти виділення збудників одного виду з низькою та середньою адгезивністю у різні роки, нині нерідкими є високоадгезивні штами шигел Зонне – (15,8(4,0) %, чого раніше не траплялося (Р<0,01). Це свідчить про очевидне зростання вірулентності теперішніх мікроорганізмів цього виду. Як і раніше, тепер серед S. flexneri переважають високо- і середньоадгезивні мікроорганізми. При цьому суттєвої різниці між адгезивністю сучасних штамів S. sonnei та S. flexneri не виявлено. Встановлено, що ступінь адгезивності мікроорганізмів поєднується з наявністю у них гемаглютинінів. Гемаглютинацію зумовлює більшість досліджених клінічних штамів родів Enterobacter, Proteus і Klebsiella. При цьому для абсолютної більшості з них притаманні маннозочутливі гемаглютиніни, а 12,5 % бактерій роду Proteus мали тільки маннозорезистентні гемаглютиніни. Тільки поодинокі досліджувані штами гемаглютинінами не володіли. Виявили, що для усіх сучасних штамів S. sonnei та S. flexneri властива АЛА. Однак її рівень неоднаковий і характеризується подібною до адгезивності прямою залежністю від ступеня тяжкості дизентерії (r=0,78...0,92). Важливо, що низька АЛА нинішніх S. sonnei виявляється суттєво рідше (Р<0,01), а висока – частіше, ніж у 1960 р. (Р<0,001) Для штамів S. flexneri різних років достовірної різниці не встановлено. Сучасних штамів S. sonnei, які високоактивні стосовно здатності специфічно інактивувати лізоцим, усе ж було значно менше, ніж S. flexneri з такою ж активністю: відповідно (15,8(4,0) проти (31,4(4,6) % (Р<0,05, табл. 2). Однак АЛА теперішніх шигел Зонне достовірно вища, ніж музейних: (3,13(0,58) проти (1,88(0,47) мкг, а шигел Флекснера, навпаки, – нижча: (4,04(0,62) проти (7,27(1,11) мкг (Р<0,05, табл. 3). Подібно до показників адгезивності, АЛА сучасних штамів S. sonnei приблизно така ж, як і S. flexneri, що принципово відрізняє їх від музейних штамів цих видів (Р<0,001). Таблиця 3 АЛА шигел при різних ступенях тяжкості дизентерії, а також порівняння властивостей свіжовиділених і музейних штамів збудників (M(m) Ступінь тяжкості хвороби АЛА шигел, мкг Шигельоз Зонне Шигельоз Флекснера Легкий 1,85(0,31 1,94(0,34 Середній 2,44(0,62 3,66(0,75 Тяжкий 5,11(0,80 6,52(0,78 Усі свіжовиділені штами 3,13(0,58* 4,04(0,62* Музейні штами 1,88(0,47** 7,27(1,11 Виявили пряму залежність ступеня тяжкості недуги від показників адгезивності (рис. 3) та АЛА шигел (r=0,78...0,92). Це дозволяє стверджувати, що існують внутрішньовидові міжштамові відмінності збудників, виділених від хворих на дизентерію у теперішній час. Адгезини можуть бути епідеміологічними маркерами для диференціації патогенності мікроорганізмів. Таким чином, зіставлення досліджуваних властивостей шигел, виділених у різні роки, дозволило встановити, що сучасні штами S. sonnei стають більш адгезивними, ніж музейні представники даного виду. На відміну від минулих років, S. sonnei приблизно так само здатна до адгезивності та інактивації лізоциму, як і S. flexneri. Отримані дані дозволяють припустити, що відзначене в останні роки поступове клінічне наближення “легкого” шигельозу Зонне до “тяжкого” Флекснера частково може бути пояснене зростанням адгезивності та АЛА нинішніх штамів S. sonnei. Рис. 3. Залежність ступеня тяжкості різних видів шигельозу від деяких показників адгезивності збудників. Ми встановили, що зростання популяції циркулюючих штамів шигел з високими показниками адгезивності та АЛА може свідчити про загрозу погіршення епідемічної ситуації на відстежуваній території. Порівняли ефективність антибіотиків у лікуванні хворих на гострі кишкові інфекції у східному (на прикладі м. Харкова) та західному (м. Тернопіль) регіонах України. Встановили, що їх використання веде до санації організму лише у 81,9-84,1 % випадків. Представники мікробіоценозу кишечнику здатні формувати резистентність до практично усіх антибіотиків. Щоправда, відсоток резистентних штамів збудників до антибактерійних препаратів (групи пеніцилінів, цефалоспоринів, фторхінолонів, макролідів, поліміксинів, лінкозамінів і левоміцетину) у різних регіонах різний, що необхідно враховувати для вибору дієвого етіотропного засобу. Так, у Харкові шигели в 100,0 % випадків були стійкими до еритроміцину, а в 93,7 % – до пеніцилінів (ампіциліну, амоксициліну, карбеніциліну), а в 68,7 % – до левоміцетину. Чутливими до цефіксиму є 59,4 % штамів шигел, а до поліміксину – 53,1 %. У Тернополі абсолютної резистентності усіх штамів шигел не відзначено, хоча більшість їх також була стійкою до пеніцилінів (91,7 %), еритроміцину (83,3 %) і левоміцетину (79,2 %). Однак досить дієвими зараз є фторхінолони (до офлоксацину резистентні всього 8,3 % штамів шигел) і цефалоспорини (до цефіксиму стійкими є 33,3 % цих бактерій). 3/4 A A ? ? a A8AJA?AEAeEoeoeeUeUeUeUeUeUeeUeUeUeUeUeUeUeUeUeUeUeUeUe? ? D ? a$…kd& dh`„A Таким чином, значна частина збудників ГКІ резистентна до широко використовуваних антибіотиків. Це повинно суттєво обмежити їх застосування у таких хворих. З іншого боку, перспективним слід визнати подальше наукове вивчення можливих шляхів запобігання явищу антибіотикорезистентності та розробку нових, більш досконалих антибактерійних препаратів. Актуальним є й апробування альтернативних антибіотикам препаратів. Шляхом дослідження in vitro встановили антимікробну активність настою та порошку листя меліси лікарської, трави деревію звичайного, шишечок вільхи сірої, а також еубіотика ентеролу. Виявили, що кожен із фітотерапевтичних середників володів протибактерійною активністю, ступінь якої коливався залежно від виду збудника, самої рослини та форми препарату. Так, досить активними стосовно шигел та інших досліджуваних мікроорганізмів були настій і порошок шишечок вільхи сірої – високочутливі 20,9-33,3 % бактерій. Шляхом комбінації апробованих фітопрепаратів вдалося підвищити їх протибактерійну активність. Так, настій такої суміші пригнічував ріст 34,9 % штамів S. sonnei та 26,3 % – S. flexneri, а порошок – відповідно 39,6 і 28,9 %. До цієї суміші було більше чутливих штамів й УПМ. Важливо, що порошок досліджуваних препаратів був дещо ефективнішим від настою, очевидно, за рахунок вищої концентрації й повнішого зберігання фітонцидів та інших біологічно активних сполук, що містяться в органах рослин [П.В. Гречин та ін., 2002]. Результати дослідження антибактерійної активності фуразолідону засвідчили, що цей препарат й досі достатньо ефективний стосовно більшості штамів шигел і УПМ. До нього зберігають чутливість 86,0 % штамів S. sonnei та 81,6 % – S. flexneri, 72,4 % штамів E. cloacae та 66,7 % – E. aerogenes. Для апробування ефективності in vitro та in vivo ми обрали еубіотик ентерол, що містить Saccharomyces boulardii. Результати наших досліджень засвідчили виражену антибактерійну активність цього еубіотика, оскільки з-поміж усіх досліджуваних мікроорганізмів тільки один штам шигел Флекснера виявився нечутливим до ентеролу in vitro. Встановили, що суміш порошків меліси, деревію, вільхи та ентеролу затримувала ріст найбільшої кількості штамів мікробів: 76,7 % – S. sonnei, 73,7 % – S. flexneri, 58,3 % – E. aerogenes, 50,0 % – C. diversus і 52,6 % – P. vulgaris. Причому ефективність такої суміші щодо шигел і УПМ наближалася до ефективності фуразолідону, а відсоток чутливих штамів E. cloacae був навіть вищим – відповідно 75,9 проти 72,4 %. Крім того, як і у випадку випробування чистого ентеролу, тільки 1 штам шигел Флекснера зі 177 штамів мікроорганізмів ріс навколо “колодязя” із сумішшю порошків фітопрепаратів та еубіотика. Це вигідно вирізняло таку комбінацію від фуразолідону, до якого резистентними були 4,7 % штамів S. sonnei, 5,3 % – S. flexneri, 6,9 % – E. cloacae й 12,5 % – C. diversus. Отримані результати можна пояснити поєднанням кількох антимікробних речовин у складі апробованих середників, очевидно, з різним механізмом дії. Відтак обґрунтована комплексна терапія шигельозу із застосуванням фіто- та бактерійних препаратів. Оптимізація терапії хворих на шигельоз із використанням нової лікувальної форми фітопрепаратів і ентеролу. Відоме внутрішнє застосування настою чи відвару фітопрепаратів недостатньо ефективне при захворюваннях товстої кишки, оскільки при пероральному використанні препарати у чистому вигляді (із збереженням фітотерапевтичної активності) locus morbi не досягають. Тому ми апробували різні способи лікування хворих на гострий шигельоз. Отримано патенти на винаходи “Спосiб лiкування захворювань товстої кишки”, “Спосіб лікування хворих з ураженням товстої кишки”, “Лікувальний засіб для обпилення слизової оболонки кишки”, “Лікувальний засіб для обпилення слизової оболонки кишечнику”. При шигельозі легкого ступеня пероральне застосування 2 % настою з листя меліси лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи сірої та ентеролу по дві, розчинені у воді, дози 2 рази на день протягом 5 діб виявилося ефективним при шигельозі легкого ступеня: швидше, порівняно з пацієнтами, які такої терапії не отримували, нормалізувався мікробіоценоз товстої кишки. Однак суттєвого впливу на пришвидшення клінічного одужання та нормалізацію ректороманоскопічної картини у разі апробованої терапії ми не виявили. Пов’язуємо це з легким ступенем недуги, яка зазвичай перебігає швидко, навіть за відсутності лікування. У комплексному лікуванні хворих на шигельоз середнього і тяжкого ступеня (ентероколітна та колітна форма) на фоні фуразолідонотерапії застосовували зазначений фітонастій, ентерол протягом 5-7 днів, поєднання цих середників із черезректальним введенням аерозолю фітопрепаратів та ентеролу як окремо, так і в суміші. Враховуючи те, що результати лікування у хворих на шигельоз Зонне і Флекснера при інших однакових умовах (ступінь тяжкості, клінічна форма, характер ураження слизової оболонки дистального відділу товстої кишки) були однаковими, ми об’єднали їх у межах ступеня тяжкості недуги. Виявили, що вживання настою з листя меліси лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи сірої та ентеролу по дві дози 2 рази на день протягом 5-7 діб (I група пацієнтів) характеризувалося дещо швидшим клінічним одужанням порівняно з особами, які приймали всередину тільки традиційні середники без настою фітопрепаратів й ентеролу (контрольна група). Подібна ефективність була притаманна й для інших груп, хворим одної з яких на тлі зазначеної терапії за допомогою ректального розпилювача у просвіт товстої кишки вводили аерозоль із суміші порошків тих самих фітопрепаратів у кількості 2-3 г 1 раз на добу 3 дні поспіль (II група); а III – здійснювали таке ж черезректальне обпилення слизової оболонки товстої кишки аерозолем ентеролу в кількості 500 мг (2 пакетики) на 1 процедуру (кількість обпилень була такою ж, як і в попередній групі). Однак найвищою ефективністю відзначалася комбінована терапія, до складу якої, крім зазначених пероральних середників, було включене обпилення слизової оболонки товстої кишки аерозолем суміші фітопрепаратів та ентеролу (IV група пацієнтів). Так, у них статистично достовірно швидше, порівняно з хворими, які отримували тільки традиційну терапію без фітопрепаратів і пробіотиків, зникали загальне нездужання, адинамія, гарячка, біль у животі, пронос, спазм сигмоподібної кишки, патологічні домішки в калі, а також нормалізувалась ректороманоскопічна картина. Щоправда, навіть на фоні апробованої терапії репаративні процеси слизової оболонки дистального відділу товстої кишки суттєво відстають, порівняно з клінічними симптомами. Так, вже у період ранньої реконвалесценції (через 2 тиж.) кращими були результати лікування III і IV групи осіб (Р<0,05). Зокрема, у них уже не виявляли виразкового проктосигмоїдиту, при середньому ступеню тяжкості недуги рідше, ніж у групі контролю, діагностували геморагічне запалення слизової оболонки (Р<0,05). Натомість частота катарального проктосигмоїдиту як після середнього, так і після тяжкого ступеня хвороби була значно вищою, ніж у контролі (відповідно Р<0,01 і Р<0,05, рис. 4). Через 30 діб деструктивних і геморагічних форм проктосигмоїдиту вже не виявляли. Відтак, значно кращими були результати лікування у реконвалесцентів передусім III і IV груп: у більшості з них, незалежно від тяжкості перенесеної недуги, ректороманоскопічна картина нормалізувалася і достовірно меншою, порівняно з особами контрольної групи, була кількість катарального проктосигмоїдиту (Р<0,05-0,001). Ця ж динаміка простежувалася і через 2 міс.: тільки у представників IV групи, незалежно від ступеня тяжкості перенесеного шигельозу, суттєво вищою була частота нормалізації ректороманоскопічної картини і значно рідше діагностували катаральне запалення слизової оболонки (Р<0,05, рис. 4). Інтегративні показники ендогенної інтоксикації (ЛІІ та ГПІ) також підтверджують переваги комбінованої терапії хворих на шигельоз, до складу якої, крім апробованих пероральних середників, було включене обпилення слизової оболонки товстої кишки аерозолем суміші фітопрепаратів та ентеролу. Так, тільки в осіб III і IV груп у період ранньої реконвалесценції шигельозу середнього ступеня достовірно зменшилися, досягши значень здорових людей, ЛІІ, який становив (0,92(0,33) - (1,03(0,38), та ГПІ – відповідно (1,29(0,44) - (1,35(0,39). Тільки у зазначених пацієнтів через 7-10 діб після стихання гострих проявів дизентерії тяжкого ступеня ГПІ хоч і не досяг норми, але був значно меншим, порівняно з контрольною групою – (2,17(0,33) - (2,19(0,36) проти (4,58(1,15) (Р<0,05). Рис. 4. Строки нормалізації ректороманоскопічної картини у хворих на шигельоз середньої тяжкості при різних методах лікування. Примітка. * – достовірна різниця порівняно з контрольною групою (Р<0,05-0,001). Поряд з дослідженням клінічної ефективності різних методів лікування важливо було оцінити й динаміку звільнення кишечнику від шигел. Встановили, що у разі перенесеної дизентерії легкого ступеня тривале носійство збудника не формувалося в жодному випадку. Так, через 2 тиж. після стихання гострих проявів недуги ПЛР засвідчила наявність ДНК шигел у кожного десятого пацієнта. У пізніші терміни (через 2, 4 і 6 міс.), незалежно від методу лікування, ПЛР в усіх випадках давала незмінно негативний результат, що свідчило про звільнення організму від шигел. При цьому переваги перорального використання фітопрепаратів та ентеролу не виявили. Відтак, легкий перебіг дизентерії відзначається передусім в осіб з адекватною імунореактивністю, що й протидіє формуванню тривалої персистенції шигел. З іншого боку, перед інвазією шигели повинні прикріпитися до колоноцитів. Тож логічно припустити, що існує прямий зв’язок між силою адгезії та тривалістю персистенції збудника. Раніше нами вже було встановлено, що саме низька адгезивність притаманна для шигел, що спричиняють легку хворобу. При середньому й тяжкому ступеню шигельозу простежувалася інша динаміка. Так, у кожного п’ятого пацієнта контрольної групи (отримали лише фуразолідон) і кожної третьої особи першої групи (пероральне використання фітопрепаратів та ентеролу), які перенесли шигельоз середнього ступеня тяжкості, через 2 тиж. після згасання клінічних проявів недуги продовжували знаходити ДНК шигел у слизовій оболонці прямої кишки, що свідчить про їх інвазію, яка триває. У цей же період позитивні результати ПЛР були встановлені тільки у (8,0(5,4) % осіб IV і (4,8(4,7) % – III групи, що було рідше, порівняно з контролем (Р<0,05, рис. 5). Примітно, що, зважаючи на видову приналежність збудника, встановлену у розпал недуги, в усіх зазначених реконвалесцентів ДНК шигел Зонне і Флекснера знаходили приблизно однаково часто: відповідно у 4 і 3 представників групи контролю, по 1 особі – у IV, 2 і 3 – у II, 3 і 4 пацієнти – у I групі. У цей час розподіл носіїв шигел серед реконвалесцентів дизентерії тяжкого ступеня характеризувався подібним чином: (5,0±4,9) % – серед представників контрольної групи, приблизно так само часто – в I і II групі: відповідно (14,3±13,2) і (16,7±15,2) %, та жодного – у III і IV групі. При цьому також не було виявлено домінування якогось одного виду шигел. В 1 представника контрольної та 1 – першої групи (усі перенесли шигельоз середнього ступеня тяжкості) носійство збудника тривало аж 4 міс. (рис. 5). Рис. 5. Частота знаходження ДНК шигел у слизовій оболонці прямої кишки хворих у різні періоди шигельозу середньої тяжкості після лікування різними методами. Встановили, що рівень представників індигенної флори наближався до нормальних значень значно пізніше від клініко-морфологічних ознак одужання. Так, при шигельозі легкого ступеня дослідження контрольної групи, яка не отримувала етіотропного лікування, фітотерапії та ентеролу, засвідчило, що навіть через 5-6 міс. у них частіше, порівняно зі здоровими людьми, реєстрували перший ступінь дисбіозу (Р<0,05). Значно кращі віддалені результати лікування були в осіб, які отримували настій з листя меліси лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи сірої, а також ентерол per os (Р<0,05). Через 25-30 діб після перенесеної дизентерії середнього і тяжкого ступеня частіше утримування декомпенсованого дисбіозу відзначили тільки у реконвалесцентів групи контролю (порівняно зі здоровими особами Р<0,05-0,01). Водночас таких осіб у четвертій групі, які у комплексному лікуванні на фоні фуразолідонотерапії отримували перорально і ректально фітопрепарати та ентерол, не було взагалі. Через 2 міс. рівень нормальних представників мікробіоценозу товстої кишки не відрізнявся від показників здорових осіб тільки в тих пацієнтів, яким на фоні парентеральної дезінтоксикації та пероральних лікувальних середників (фуразолідон, настій з листя меліси лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи сірої, а також ентерол) додатково обпилювали слизову оболонку товстої кишки аерозолем еубіотика (третя група) і фітопорошком (четверта група). У пізніші терміни (через 5-6 і 10-12 міс.) мікробіоценоз товстої кишки нормалізувався й в більшості інших реконвалесцентів, хоча в значної частини осіб контрольної (58,3 %) та першої груп (44,4 %) навіть через 1 рік після перенесеного шигельозу середньої тяжкості діагностували дисбіоз I ступеня, трохи рідше – II (відповідно у 33,3 і 27,8 %), а в окремих випадках (відповідно у 8,3 і 5,6 % осіб) – й III ступеня. При дизентерії тяжкого ступеня відзначили подібну закономірність. Так, вже через 25-30 діб після стихання гострих проявів недуги в осіб, які отримували комбіноване лікування усіма апробованими препаратами per os і per rectum, випадків декомпенсованого дисбіозу товстої кишки не було. Треба врахувати, що частота компенсованого і субкомпенсованого порушення мікробіоценозу товстої кишки у них була значно вищою, ніж у здорових осіб (Р<0,05). Очевидно, це сталося за рахунок дисбіозу III-IV ступеня, який у розпал дизентерії розвивався відповідно у 33,3 і 20,8 % хворих. Таким чином, зазначену динаміку слід розцінювати як позитивну реакцію на лікування. Натомість дисбіоз I ступеня встановили лише у 20,0 % пацієнтів контрольної групи, тож частота глибших порушень мікробіоценозу кишечнику в них була суттєво вищою. Через 2 міс. бактерійний пейзаж товстої кишки тільки у реконвалесцентів четвертої групи наблизився до норми. При цьому вміст індигенної мікрофлори у пацієнтів, яким фітопорошок та ентерол вводили ректально, суттєво перевищував цей показник у реконвалесцентів контрольної групи, а УПМ – був нижчим (Р<0,05). Через 5-6 і 10-12 міс. наблизився до норми кількісний та якісний склад усіх аналізованих мікроорганізмів й в абсолютної більшості інших реконвалесцентів, хоча в значної частини з них навіть через 1 рік після перенесеного шигельозу тяжкого ступеня діагностували дисбіоз I-II ступеня. Так, через 10-12 міс. серед представників контрольної групи дисбіоз I ступеня утримувався в 64,7 %, а II ступеня – в 23,5 % випадків, а в 1 особи (5,9 %) утримувалося навіть декомпенсоване порушення мікробіоценозу товстої кишки (дисбіоз III ступеня). Таким чином, комплексне застосування настою з листя меліси лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи сірої та ентеролу, а також черезректальне обпилення сумішшю фітопрепаратів й еубіотика 3 дні поспіль на фоні традиційної терапії з використанням фуразолідону приводило до значнішого скорочення тривалості захворювання, швидшої нормалізації ректороманоскопічної картини, деконтамінації кишечнику від шигел, відновлення індигенної автофлори товстої кишки, зменшення кількості умовно-патогенних мікроорганізмів і до найкращих віддалених результатів. Отримані нові дані щодо порушень мікробного пейзажу товстої кишки у різні періоди шигельозу повніше висвітлюють його патогенез і дозволяють запропонувати новий підхід до лікування для корекції виявлених порушень. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі встановлено епідеміологічні особливості шигельозу в умовах пенітенціарної системи та патогенетичні відмінності різних його форм, частоту й ступінь ураження тонкої кишки, особливості формування, ступінь і тривалість дисбіозу кишок, роль факторів патогенності (адгезинів, гемаглютинінів та антилізоцимної активності) шигел і умовно-патогенних мікроорганізмів, виділених від хворих. На підставі отриманих даних обґрунтовано нове розв’язання проблеми лікування за допомогою запропонованого засобу для обпилення слизової оболонки товстої кишки, до складу якого входять фітопрепарати (листя меліси лікарської, трава деревію звичайного, супліддя вільхи сірої) та еубіотик ентерол, що дає змогу істотно скоротити тривалість хвороби, уникнути формування затяжного дисбіозу кишок, забезпечити швидку деконтамінацію кишечнику від шигел і запобігти розвитку віддалених несприятливих наслідків недуги. 1. Сучасний рівень захворюваності на шигельоз у східному регіоні України (на прикладі Харківської області) у 6,9-12,5 разу вищий, ніж у західному (Тернопільська область), і не має тенденції до зниження. Співвідношення між шигельозом Флекснера і Зонне у цих регіонах протягом 1999-2004 рр. також відрізнялося і характеризувалося переважанням шигельозу Флекснера на Тернопільщині та Зонне – на Харківщині. У 1996-2001 рр. серед мешканців міст зменшилась значущість харчового шляху і, навпаки, зросла роль побутового розповсюдження шигельозу обох видів. 2. В умовах пенітенціарної системи (у жіночій виправній колонії) шигельоз характеризувався рядом епідеміологічних особливостей: відсутня чітка сезонність; у зв’язку з аварійним станом водогінних систем можлива масивна контамінація питної води шигелами з розвитком “нетипових” для шигельозу Зонне водних спалахів; тісний побутовий контакт в умовах закритого колективу та тривале шигелоносійство, передусім у ВІЛ-інфікованих осіб, створюють практично постійну небезпеку спалахів шигельозу; довгий “епідемічний хвіст” після групового спалаху шигельозу значною мірою зумовлений багатомісячним реконвалесцентним носійством шигел і тісними побутовими умовами ув’язнених; реальна можливість як приховування засудженими особами розладів кишечнику, так і симуляції шигельозу. Усе це підтримує захворюваність, що має ознаки безперервного епідемічного процесу. 3. Серед осіб у I-II клінічній стадії ВІЛ-інфекції шигельоз перебігає не тяжче, ніж у хворих без імунодефіциту, однак вказана фонова інфекція навіть при субклінічній формі дизентерії сприяє формуванню затяжного реконвалесцентного носійства шигел, а також суттєвішому й тривалішому порушенню мікробіоценозу кишок, що прямо корелює з тривалістю носійства шигел. 4. В осіб молодого віку, хворих на шигельоз Зонне і Флекснера, частіше реєструються деструктивні форми проктосигмоїдиту, а у пацієнтів старше 60 років переважає катаральне запалення слизової оболонки прямої кишки. Навіть при субклінічній формі шигельозу у 71,8 % пацієнтів виявляються ознаки проктосигмоїдиту. 5. За даними визначення в сироватці крові протеїну кишечнику, що зв’язує жирні кислоти, у 40 % хворих на шигельоз поряд з товстою кишкою уражається й тонка, що дає змогу виділяти ентероколітну форму цієї недуги. Розвиток такої форми удвічі частіше спричиняють шигели Зонне, ніж Флекснера. Клінічні та копрологічні прояви ентериту вдається виявити тільки в половини хворих з наявністю вказаного маркера. 6. Усі клінічні форми шигельозу завжди супроводжуються дисбіозом кишок: знижується кількість біфідо- і лактобактерій, ешерихій з нормальною ферментативною активністю, збільшується число гемолітичних кишкових паличок, коагулазонегативних стафілококів та інших представників умовно-патогенної флори. Дисбіоз поглиблюється в міру тяжкості недуги. У 17,4 % хворих із субклінічним перебігом шигельозу Зонне встановили дисбіоз кишок I ступеня та у 68,7 % – шигельозу Флекснера – порушення мікробіоценозу I-II ступеня; в усіх хворих з легкою недугою встановили дисбіоз кишок I-II ступеня; у 83,1 % осіб з шигельозом Зонне та 67,2 % – Флекснера з перебігом середньої тяжкості – дисбіоз II-III ступеня; у кожного другого хворого на дизентерію Зонне та в 56,6 % – Флекснера з тяжким перебігом – дисбіоз III-IV ступеня. 7. У гострому періоді шигельозу Зонне й Флекснера середнього та тяжкого ступеня виявлено значні зміни показників імунограми: розбалансованість клітинної ланки, зростання концентрації імуноглобулінів класів М і G та вмісту циркулюючих імунних комплексів, що свідчить про розвиток вторинного імунодефіциту. У хворих старше 60 років зазначені параметри клітинного імунітету більш монотонні, ніж у молодшому віці. Вміст сироваткових імуноглобулінів класів М, G і циркулюючих імунних комплексів протягом усієї хвороби також суттєво не змінюється. При супутньому компенсованому та субкомпенсованому дисбіозі імунорегуляторний індекс суттєво вищий, ніж при декомпенсованих змінах кишкової мікрофлори, що вказує на взаємозв’язок між порушенням мікробної флори кишечнику та розвитком імунодефіциту. 8. Відзначено прямий зв’язок між тяжкістю шигельозу й тривалістю дисбіозу: навіть через 2 міс. у кожного третього реконвалесцента легкої дизентерії Зонне зберігався дисбіоз кишок I ступеня, у 73,3-76,9 % осіб після шигельозу Зонне та Флекснера з перебігом середньої тяжкості – порушення біоценозу товстої кишки II-III ступеня. У 75,0-83,3 % реконвалесцентів дизентерії Флекснера та Зонне з тяжким перебігом і через 10-12 міс. виявили дисбіоз товстої кишки I-II ступеня, причому у 66,7 % реконвалесцентів старше 60 років у цей час встановили дисбіоз II-III ступеня. 9. За результатами казеїнолітичної проби встановлено різний ступінь температурної інактивації бактерійних протеїназ. Термолабільні ферменти домінували при I, термостабільні – при IV ступеню дисбіозу. 10. Шигели Зонне і Флекснера мають ряд факторів патогенності: адгезини й антилізоцимну активність, а клінічні штами Enterobacter cloacae, Proteus і Klebsiella, які виділені від хворих на шигельоз, – гемаглютиніни. Існують внутрішньовидові міжштамові відмінності збудників, виділених від хворих на дизентерію. Низько- та високоадгезивні шигели обох видів становлять відповідно 23,2 і 15,8 % від усіх штамів S. sonnei та 20,6 і 26,5 % – S. flexneri, а середньоадгезивні – відповідно 61,0 і 52,9 %. Середній і високий ступінь адгезивності властивий штамам, в яких виявлені гемаглютиніни: 87,6 % штамів протеїв, 52,9 % – клебсієл і 45,5 % – ентеробактерів. 11. Сучасні штами S. sonnei стають більш адгезивними, про що свідчить наближення середнього показника адгезії, індексу адгезивності та коефіцієнту участі еритроцитів в адгезивному процесі свіжовиділених представників виду S. sonnei до відповідних значень для S. flexneri. Антилізоцимна активність теперішніх шигел Зонне також достовірно вища від тих, що циркулювали в Україні у 1960 р.: (3,13(0,58) проти (1,88(0,47) мкг, а шигел Флекснера, навпаки, – нижча: (4,04(0,62) проти (7,27(1,11) мкг. Це вказує на загальне зростання вірулентності теперішніх штамів S. sonnei та деяке ослаблення – S. flexneri, що згладжує встановлені раніше відмінності між цими видами. Ступінь тяжкості недуги прямо залежить від показників адгезивності та антилізоцимної активності шигел. 12. Пероральне застосування настою з листя меліси лікарської, трави деревію звичайного та суплідь вільхи сірої, а також ентеролу ефективне при шигельозі легкого ступеня: швидше, порівняно з пацієнтами, які такої терапії не отримують, зникають клінічні прояви недуги, нормалізується мікробіоценоз товстої кишки. 13. При гострому шигельозі Зонне і Флекснера середнього й тяжкого ступеня поєднання перорального застосування вказаного настою та ентеролу з обпиленням слизової оболонки товстої кишки аерозолем апробованих фітопрепаратів на фоні фуразолідонотерапії суттєво пришвидшує клінічне одужання та нормалізацію ректороманоскопічної картини. Черезректальне введення порошку ентеролу у вигляді аерозолю забезпечує швидку й ефективну колонізаційну перевагу нормофлори. 14. Комплексне застосування настою з листя меліси лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи сірої та ентеролу, а також черезректальне обпилення сумішшю цих фітопрепаратів і еубіотика на фоні традиційної терапії з використанням фуразолідону приводить до значнішого скорочення тривалості шигельозу, швидшої нормалізації ректороманоскопічної картини, деконтамінації кишечнику від шигел, відновлення індигенної автофлори товстої кишки, зменшення кількості умовно-патогенних мікроорганізмів і до кращих віддалених результатів. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для встановлення реконвалесцентного носійства шигел більш інформативним є виявлення ДНК збудника за допомогою полімеразної ланцюгової реакції у зішкребку зі слизової оболонки прямої кишки, ніж у випорожненнях. 2. Біохімічним маркером, придатним для раннього виявлення ураження тонкої кишки при шигельозі, є людський протеїн кишечнику, що зв'язує жирні кислоти (i-FABP). Він виявляється удвічі частіше, ніж клінічні та копрологічні ознаки ентериту. 3. Додатковим об’єктивним критерієм ступеня тяжкості шигельозу та ефективності лікування може служити лейкоцитарний індекс інтоксикації та гематологічний показник інтоксикації. 4. Метод визначення протеїнолітичної активності супернатантів фекалій хворих на шигельоз придатний для експресивного встановлення глибини порушень мікрофлори та контролю за адекватністю терапії: низька протеїнолітична активність частіше свідчить про I ступінь дисбіозу, висока – про III-IV ступінь. 5. Додатковими епідеміологічними маркерами для диференціації вірулентності умовно-патогенних мікроорганізмів можуть бути їх адгезини, а характеристиками збудників, які можуть впливати на ступінь тяжкості шигельозу, – середній показник адгезії, коефіцієнт участі еритроцитів в адгезивному процесі, індекс адгезивності та антилізоцимна активність шигел. Зростання популяції циркулюючих штамів шигел з високими показниками адгезивності та антилізоцимної активності може свідчити й про загрозу погіршення епідемічної ситуації на відстежуваній території. 6. З метою скорочення тривалості захворювання, швидшої нормалізації ректороманоскопічної картини, ефективної деконтамінації кишечнику від шигел, відновлення індигенної автофлори товстої кишки, зменшення кількості умовно-патогенних мікроорганізмів і досягнення найбільш сприятливих віддалених результатів при шигельозі легкого ступеня доцільне пероральне застосування 50 мл 2 % настою з листя меліси лікарської, трави деревію звичайного, суплідь вільхи сірої та ентеролу по дві, розчинені у воді, дози (500 мг) 2 рази на день протягом 5-7 діб. У разі середнього і тяжкого ступеня шигельозу можна рекомендувати пероральне застосування зазначених середників 2 рази на добу разом з черезректальним обпиленням порошком із суміші цих фітопрепаратів, взятих у рівному співвідношенні, у кількості 2-3 г і еубіотика ентеролу в кількості 500 мг (2 пакетики) 3 дні поспіль на фоні традиційної терапії з використанням фуразолідону. 7. Протиепідемічні заходи при шигельозі в умовах відділень психіатричних лікарень, а також закладів пенітенціарної системи треба здійснювати з урахуванням тісного побутового контакту та тривалого шигелоносійства, передусім у ВІЛ-інфікованих осіб, а також можливості розвитку спалахів, зумовлених не тільки харчовим, але й водним і контактно-побутовим шляхами передачі збудника. ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Андрейчин М.А., Козько В.М., Копча В.С. Шигельоз. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 362 с. Andrejcyn M., Luck O., Andrejcyn S., Kopca V. Loka absorba terapіo de dіarea sіndromo // Medіcіna іnternacіa revuo. – 1994. – V. 16, N 1 (62). – P. 61-62. Андрейчин М.А., Копча В.С., Івахів О.Л. Підвищення ефективності лікування хворих на гострі кишкові інфекції за допомогою ентеросорбентів і силібору // Інфекційні хвороби. – 1995. – № 1. – С. 12-16. Луцук О.С., Андрейчин С.М., Копча В.С. Спосіб місцевого лікування колітів // Там само. – 1995. – № 2. – С. 37-39. Копча В.С. Колітний синдром при гострих кишкових інфекціях: клінічні прояви та основні ланки патогенезу // Там само. – 1996. – № 1. – С. 28-32. Андрейчин М.А., Луцук О.С., Андрейчин С.М., Копча В.С. Ентеросорбційне лікування хворих на гострі кишкові інфекції та хронічні коліти з діареєю // Лікарська справа. – 1996. – № 7-9. – С. 147-150. Івахів О.Л., Луцук О.С., Копча В.С. Ентеросорбційна терапія при гострих кишкових інфекціях // Інфекційні хвороби. – 1997. – № 2. – С. 39-42. Iwahiv O., Kopcha W., Lucuk O. Nowe prуby leczenia chorych na ostr№ czerwonk№ bakteryjn№ i salmonelк // Przegl№d epidemiologiczny. – 2000. – T. 54, Supl. 2. – S. 104-105. Деркач С.А., Носатенко А.І., Копча В.С., Стольникова О.В., Драч М.І., Дідик В.С. Фактори патогенності ентеробактерій, виділених від хворих на змішані кишкові інфекції // Інфекційні хвороби. – 2002. – № 2. – С. 41-44. Деркач С.А., Копча В.С., Носатенко А.І., Волянська Л.А., Крилова І.А., Пасічник Т.О., Стольникова О.В., Дідик В.С., Драч М.І., Марченко В.Ф., Габишева Л.С., Вовк Т.Г., Строгая О.І. Антибіотикорезистентність збудників гострих кишкових інфекцій, виділених у східному й західному регіонах України // Там само. – 2002. – № 3. – С. 22-26. Копча В.С., Андрейчин М.А. Удосконалення ентеросорбційної терапії хворих на шигельоз // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. – 2002. – Вип. 4, № 546. – С. 53-56. Копча В.С. Випадок симуляції гострого шигельозу // Інфекційні хвороби. – 2002. – № 4. – С. 81-82. Слободкін В.І., Шелкова Н.Г., Волянський А.Ю., Копча B.C., Волков Т.А., Кучма І.Ю., Волянський Ю.Л. Актуальні проблеми бактерійних кишкових інфекцій, що перебігають на кшталт харчових отруєнь // Там само. – 2003. – № 2. – С. 96-100. Деркач С.А., Копча В.С., Носатенко А.И., Клещар Л.А., Лапенко Л.С., Крылова И.А., Толстанов А.К., Габышева Л.С., Носатенко П.Е., Строгая Е.И., Краснов М.И., Чумаченко Т.С. Эпидемиологический мониторинг заболеваемости острыми кишечными инфекциями и их роль в формировании дисбиозов кишечника у детей // Анали Мечниківського інституту. – 2003. – № 4-5. – С. 17-20. Копча В.С., Андрейчин М.А., Деркач С.А. Корекція мікрофлори кишечнику хворих на шигельоз // Журнал Академії медичних наук України. – 2003. – Т. 9, № 3. – С. 595-602. Козько В.М., Краснов М.І., Копча В.С., Юрко К.В. Клініко-мікробіологічна ефективність терапії гострого шигельозу пробіотиками // Інфекційні хвороби. – 2003. – № 4. – С. 45-49. Копча В.С. Віддалені зміни мікрофлори кишечника після перенесеного гострого шигельозу // Там само. – 2004. – № 1. – С. 40-44. Копча В.С., Андрейчин М.А. Ураження тонкої кишки при шигельозі // Там само. – 2004. – № 2. – С. 65-69. Копча В.С. Особливості протеїнолітичної активності вмісту товстої кишки при шигельозі // Сучасні інфекції. – 2004. – № 1. – С. 48-53. Копча В.С. Особливості реконвалесценції після гострого шигельозу у ВІЛ-інфікованих // Інфекційні хвороби. – 2004. – № 3. – С. 40-43. Копча В.С. Імунний статус хворих на гострий шигельоз // Вісник наукових досліджень. – 2004. – № 3. – С. 141-144. Копча В.С. Адгезивні властивості кишкової мікрофлори при гострому шигельозі // Сучасні інфекції. – 2004. – № 3. – С. 57-60. Копча В.С., Деркач С.А., Йовко І.Г., Бенч І.В., Іванова Т.Ю., Воронкіна І.А. Епідеміологічний моніторинг захворюваності шигельозом у різних областях України // Інфекційні хвороби. – 2005. – № 4. – С. 49-54. Носатенко А.І., Деркач С.А., Копча В.С., Крилова І.А., Турецька Л.П., Габишева Л.С. Вплив нутрієнтів випорожнень на перехід аспорогенних бактерій в некультурабельний стан // Там само. – 2006. – № 1. – С. 40-45. Патент 10093 А. Україна, МПК A61K31/71. Спосiб лiкування захворювань товстої кишки / О.С. Луцук, С.М. Андрейчин, В.С. Копча, М.С. Гнатюк. – № 93006792; Заявлено 21.10.93; Опубл. 30.09.96, Бюл. № 3. – 3 с. Патент 64472 А. Україна, МПК A61В10/00. Спосіб діагностики шигельозу / В.С. Копча, М.А. Андрейчин, О.С. Луцук. – № 2003065255; Заявлено 06.06.2003; Опубл. 16.02.2004, Бюл. № 2. – 2 с. Патент 66249 А. Україна, МПК 7 A61К35/78. Спосіб лікування хворих з ураженням товстої кишки / В.С. Копча, М.А. Андрейчин, О.С. Луцук. – № 2003098278; Заявлено 08.09.2003; Опубл. 15.04.2004, Бюл. № 4. – 3 с. Патент 3659. Україна, МПК 7 A61K35/78. Лікувальний засіб для обпилення слизової оболонки кишки / В.С. Копча. – № 2004010626; Заявлено 28.01.04; Опубл. 15.12.04, Бюл. № 12. – 3 с. Патент 3660. Україна, МПК 7 A61В10/00. Спосіб взяття калу на дослідження / О.С. Луцук, В.С. Копча, І.С. Іщук. – № 2004010627; Заявлено 28.01.04; Опубл. 15.12.04, Бюл. № 12. – 2 с. Патент 9147. Україна, МПК 7 A61К35/72, 35/78. Лікувальний засіб для обпилення слизової оболонки кишечнику / В.С. Копча. – № u 2005 00823; Заявлено 31.01.2005; Опубл. 15.09.2005, Бюл. № 9. – 3 с. Андрейчин М.А., Копча В.С., Івахів О.Л. Лікування хворих на гострі кишкові інфекції за допомогою ентеросорбентів та силібору // Інфекційні хвороби: Результати науково-дослідної роботи, дисертаційних досліджень (збірник робіт). – Львів, 1995. – Випуск ІІІ. – С. 23-23. Андрейчин М.А., Луцук О.С., Копча В.С. Ентеросорбційна терапія хворих на гострі кишкові інфекції // Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини: Тези наук. конф. – Тернопіль, 1995. – С. 10-11. Копча В.С. Стан судинної системи при ентероколітах бактерійної етіології // Актуальні питання медицини: Тези доповідей Міжнародного конгресу Молодих Вчених Українців. – Івано-Франківськ, 25-28 жовтня 1995 р. – С. 89-89. Andreychyn M., Lutsuk O., Andreychyn S., Kopcha V., Іvahіv O. Enterosorptіon Effectіveness іn Acute and Chronіc Colіtіs // 7th Іnternatіonal Congress for Іnfectіous Dіseases. Hong Kong. June 10-13, 1996. Abstracts. – P. 114-114. Андрейчин М.А., Івахів О.Л., Копча В.С. Лікувальна ефективність ентеросорбентів і силібору при інфекційних діареях // VІ Конгрес Світової Федерації українських лікарських товариств: Тези доп. (Одеса, 9-14 вересня 1996 р.). – Одеса, 1996. – С. 130-130 (№ 387). Андрейчин М.А., Луцук О.С., Копча В.С. Ефективність ректального застосування полісорбу в санації хворих на дизентерію // Матеріали XІІІ з’їзду Укр. наук. тов-ва мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К. Заболотного, 9-11 жовтня 1996 р. – Київ-Вінниця, 1996. – С. 59-60. Андрейчин М.А., Луцук А.С., Ивахив О.Л., Копча В.С. Энтеросорбционная терапия острых кишечных инфекций // IV съезд врачей-инфекционистов Республики Беларусь (17-18 сентября 1997 г., Витебск): Сб. научных трудов. – Витебск, 1997. – С. 10-12. Андрейчин М.А., Івахів О.Л., Копча В.С. Підвищення ефективності лікування хворих на гостру дизентерію та сальмонельоз // Современные аспекты военной медицины (Актуальные вопросы инфектологии, эпидемиологии и микробиологии): Сб. научн. трудов международ. науч.-практ. конф. инфекционистов и эпидемиологов ВС Украины (27-29 мая 1998 г.). – Киев, 1998. – С. 121-123. Івахів О.Л., Копча В.С. Удосконалення терапії гострої дизентерії та сальмонельозу // Актуальні питання клінічної інфектології: Матеріали V з’їзду інфекціоністів України (7-9 жовтня 1998 р.). – Тернопіль, 1998. – С. 130-132. Луцук О.С., Копча В.С., Івахів О.Л. Удосконалення лікування хворих на гостру дизентерію // Там само. – Тернопіль, 1998. – С. 156-158. Івахів О.Л., Копча В.С., Надал Л.С. Особливості перебігу гострих кишкових інфекцій у хворих похилого віку // Вікові особливості інфекційних хвороб: Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (28-29 квітня 1998 р., Мукачево). – Тернопіль-Київ, 1998. – С. 53-55. Андрейчин М.А., Ивахив О.Л., Копча В.С. Усовершенствование терапии острой дизентерии и сальмонеллеза // Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней: Тез. докл. научн. конф. (27-28 октября 1999 г.). – Санкт-Петербург, 1999. – С. 13-14. Andreychyn M., Lutsuk O., Kopcha V. New Approach of Enterosorbent Therapy in Ulcerative Colitis // New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases: Falk Symposium (September 10-11, 1999): Abstracts. – Warsaw (Poland), 1999. – P. 52. Івахів О.Л., Копча В.С., Луцук О.С. Нові підходи до лікування хворих на сальмонельоз і дизентерію // Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб: Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (18-19 травня 2000 р., Львів). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – С. 102-103. Луцук О.С., Копча В.С. Проблема шигельозного носійства і можливий шлях її вирішення // Нейроінфекції. Інші інфекційні хвороби: Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (26-27 квітня 2001 р., Харків). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – С. 233-234. Копча В.С. Реологічні властивості крові та стан периферичного кровообігу у хворих на шигельоз // Тяжкі форми інфекційних хвороб і невідкладні стани: Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (16-17 травня 2002 р., Дніпропетровськ). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – С. 108-110. Барштейн Ю.А., Андрейчин М.А., Копча В.С. Патанатомічні особливості тяжкої форми шигельозу // Там само. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – С. 9-11. Андрейчин М.А., Барштейн Ю.А., Копча В.С. Властивості крові та регіонарний кровообіг слизової оболонки прямої кишки при гострих кишкових інфекціях // Мікроциркуляція та її вікові зміни: Матер. II міжнарод. наук. конф. (22-24 травня 2002 р., Київ). – Київ, 2002. – С. 14-15. Деркач С.А., Копча В.С. Фактори патогенності ентеробактерій при змішаних кишкових інфекціях // Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами: Матеріали VI з’їзду інфекціоністів України (25-27 вересня 2002 р., Одеса). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – С. 111-113. Копча В.С., Деркач С.А. Антибіотикорезистентність збудників гострих кишкових інфекцій у деяких регіонах України // Проблеми епідеміології, діагностики, клініки, лікування та профілактики інфекційних хвороб: Матер. міжнарод. наук.-практ. конф., присвяченої пам’яті Л.В. Громашевського (26-27 листопада 2002 р., Київ). – Київ: ТОВ “Діа”, 2002. – С. 375-378. Андрейчин М.А., Копча В.С., Луцук А.С. Усовершенствование лечения острого шигеллёза // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. научн. конф. и VII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням (5-6 декабря 2002 г., СПб). – СПб: ВМедА, 2002. – С. 13-14. Kopcha V., Andreychyn M. Update to shigellosis therapy // Wspуіczesne problemy chorуb zakaџnych: XVI zjazd polskiego towarzystwa epidemiologуw i lekarzy chorуb zakaџnych (5-7 czerwca 2003 r., Biaіystok). – Biaіystok: S.J., 2003. – P. 239. Копча В.С., Андрейчин М.А. Может ли отрицательный бактериологический результат свидетельствовать об избавлении реконвалесцента от шигелл? // VI Российский съезд врачей-инфекционистов (29-31.10.2003). – СПб, 2003. – С. 184. Копча В.С. Реконвалесцентне носійство шигел у ВІЛ-інфікованих осіб // Вірусні інфекції, токсоплазмоз, хламідіоз: Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (5-6 травня 2004 р., Тернопіль). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – С. 332-334. Деркач С.А., Носатенко А.І., Строга О.І., Вовк Т.Г., Копча В.С., Крилова І.А., Габишева Л.С. Методичні підходи до корекції дисбіозу кишок у дітей раннього віку // Пробіотики – ХХI століття. Біологія. Медицина. Практика: Тези доп. міжнарод. наук.-практ. конф. (20-22 травня 2004 р., Тернопіль). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – С. 39-44. Копча В.С., Андрейчин М.А. Ефективність ректального застосування аерозолю фітопрепарату та ентеролу при гострому шигельозі // Там само. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – С. 80-86. Андрейчин М.А., Копча В.С. Особливості носійства шигел у ВІЛ-інфікованих осіб // Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни: Тези доп. наук.-практ. конф. (18-19 листопада 2004 р., Львів). – Львів: Ексітеп, 2004. – С. 71-72. Копча В.С., Андрейчин М.А. Эффективность различных лечебных форм фитопрепаратов и энтерола при остром шигеллёзе // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Матер. Росс. науч.-практ. конф. (1-2 декабря 2004 г.). – СПб: ВМедА, 2004. – С. 131-132. Копча В.С. Епідеміологічні особливості шигельозу у жіночій виправній колонії // ХIV з’їзд мікробіологів, епідеміологів та паразитологів (19-21.01.2005). – Полтава, 2005. – С. 200-201. Деркач С.А., Носатенко А.І., Крилова І.А., Мироненко Л.Г., Краснов М.І., Габишева Л.С., Копча В.С., Іванова Т.Ю. Регіональні особливості антибіотикорезистентності шигел та сальмонел // Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині: Матер. наук.-практ. конф. з міжнародною участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування Харківського держ. мед. університету (17-18 січня 2005 р.). – Харків, 2005. – С. 221-222. Копча В.С., Нитка І.Б. Оптимізація терапії хворих на шигельоз із використанням нової лікувальної форми фітопрепаратів і ентеролу // Хіміотерапія та імунокорекція інфекційних хвороб: Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (30 травня – 1 червня 2005 р., Тернопіль). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – С. 153-156. Kopcha V., Andreychyn M. Features of reconvalescence after acute shigellosis in HIV-infected patients // 12th Scientific Meeting of the European Society of Chemotherapy (March 16-19, 2006, Aachen): Abstracts. – Aachen (Germany), 2006. – P04. – P. 24. Копча В.С. Длительность бактериовыделения шигелл у реконвалесцентов на фоне ВИЧ-инфекции/СПИДа // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины: Матер. Росс. науч.-практ. конф., посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (22-24 марта 2006 г., Санкт-Петербург). – СПб: ВМедА, 2006. – С. 163-164. АННОТАЦИЯ Копча В.С. Патогенетические особенности разных форм шигеллёза и оптимизация лечения – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.13 – инфекционные болезни. – Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев, 2006. Установлено, что в восточном регионе Украины (на примере Харьковской области) на современном этапе заболеваемость дизентерией в 6,9-12,5 раза выше, чем в западном (Тернопольская область). На востоке доминируют шигеллы Зонне, а на западе – Флекснера. Выделены эпидемиологические особенности шигеллёза в условиях женской исправительной колонии: отсутствие чёткой сезонности, возможность “нетипичных” водных вспышек дизентерии Зонне, постоянная опасность вспышек заболевания из-за тесного бытового контакта и возможности длительного реконвалесцентного носительства шигелл, прежде всего у ВИЧ-инфицированных. По теме диссертации обследовано 332 больных шигеллёзом, в том числе 48 с сопутствующей ВИЧ-инфекцией/СПИДом. Использованы клинические, микробиологические, биохимические (протеин кишечника, связывающий жирные кислоты, – і-FABP), иммунологические, инструментальные методы (ректороманоскопия), полимеразная цепная реакция. Показано, что ВИЧ-инфекция/СПИД даже при безсимптомном течении способствует формированию длительного реконвалесцентного носительства шигелл и более существенного и затяжного дисбиоза кишок. Наиболее информативно выявление ДНК шигелл с помощью полимеразной цепной реакции в соскобе со слизистой оболочки прямой кишки, а не в испражнениях больных. Впервые у больных дизентерией определён уровень маркера поражения тонкой кишки – і-FABP, что дало возможность выделять энтероколитическую форму шигеллёза (в 61,1 % случаев дизентерии Зонне и 22,7 % – Флекснера). У больных дизентерией установлено развитие вторичного структурного иммунодефицита, его взаимосвязь с сопутствующим дисбиозом кишок и монотонность иммунограммы у пациентов старшего возраста. После перенесённого острого шигеллёза нередко формируются стойкие сдвиги биоценоза кишок. Получены новые данные о разной степени температурной инактивации бактериальных протеиназ: термолабильные ферменты доминируют при I, термостабильные – при IV степени дисбиоза. Сопоставлены факторы патогенности (адгезины, гемагглютинины и антилизоцимная активность), а также антибиотикорезистентность современных штаммов шигелл и музейных представителей данного вида. Установлено существование внутривидовых междуштаммовых отличий возбудителей и существенную активацию адгезивных и антилизоцимных свойств современных штаммов S. sonnei, по вирулентности приближающихся к S. flexneri. Обоснована целесообразность оценки указанных свойств микроорганизмов как эпидемиологических маркеров и дополнительных объективных критериев степени тяжести дизентерии. In vitro подтверждены антимикробная активность настоя и порошка листьев мелиссы лекарственной, травы тысячелистника обыкновенного, соплодий ольхи серой и способность эубиотика энтерола подавлять рост шигелл и многих условно-патогенных микроорганизмов (E. cloacae, E. aerogenes, C. diversus, P. vulgaris). Предложены высокоэффективные схемы лечения больных шигеллёзом и сопутствующим дисбиозом кишок с помощью разных форм упомянутых фитопрепаратов и энтерола. Такая терапия позволяет сократить длительность болезни, ускорить нормализацию ректороманоскопической картины, эффективно деконтаминировать кишечник от шигелл, восстановить индигенную аутофлору толстой кишки, уменьшить количество условно-патогенных микроорганизмов и обеспечить наиболее благоприятные отдалённые исходы. Ключевые слова: шигеллёз, дисбиоз кишечника, протеолитические ферменты, адгезивные свойства, антилизоцимная активность, фитопрепараты, энтерол. АНОТАЦІЯ Копча В.С. Патогенетичні особливості різних форм шигельозу та оптимізація лікування – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.13 – інфекційні хвороби. – Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2006. Вивчено захворюваність дизентерією на сході та заході України, а також її епідеміологічні особливості в умовах пенітенціарної системи. Обстежено 332 хворих на шигельоз, у тому числі 48 із супутньою ВІЛ-інфекцією/СНІДом. Показано, що ВІЛ-інфекція/СНІД навіть при безсимптомному перебігу сприяє формуванню тривалого реконвалесцентного носійства шигел і суттєвішого та затяжного дисбіозу кишок. Доведено доцільність виділення ентероколітної форми шигельозу (у 61,1 % випадків дизентерії Зонне і 22,7 % – Флекснера). Вивчено зміни імунного статусу хворих різного віку. Досліджено глибину і тривалість дисбіозу кишок при шигельозі. Охарактеризовано адгезини, гемаглютиніни й антилізоцимну активність сучасних і музейних штамів шигел та умовно-патогенних мікроорганізмів, виділених від хворих на дизентерію. Встановлено існування внутрішньовидових міжштамових відмінностей збудників і суттєву активацію адгезивних та антилізоцимних властивостей сучасних штамів S.  sonnei, які за вірулентністю наближаються до S. flexneri. Розроблено лікувальний засіб (листя меліси лікарської, трава деревію звичайного, супліддя вільхи сірої та еубіотик ентерол), а також новий високоефективний спосіб терапії хворих на шигельоз за допомогою поєднання перорального використання настою фітопрепаратів та ентеролу з їх черезректальним обпиленням. Ключові слова: шигельоз, дисбіоз кишечнику, протеолітичні ферменти, адгезивні властивості, антилізоцимна активність, фітопрепарати, ентерол. ANNOTATION Kopcha V.S. Pathogenetic features of various forms of shigellosis and optimisation of treatment – Manuscript. The thesis for scientific degree of doctor of medical sciences on a speciality 14.01.13 – infectious diseases. – L.V. Gromashevsky Epidemiology and Infectious Diseases Institute AMS of Ukraine, Кyiv, 2006. Dysentery morbidity rate in the eastern and western parts of Ukraine as well as its epidemiological features in the conditions of penitentiary system have been studied. There have been examined 332 patients with shigellosis, including 48 ones with contaminant HIV-infection/AIDS. It is shown, that HIV-infection/AIDS even at asymptomatic course assists in forming of prolonged convalescent carrying of shigellas and more substantial and prolonged intestinal dysbiosis. The expediency of separation of enterocolitic form of shigellosis (at 61,1 % cases of shigellosis Sonnei and 22,7 % – Flexneri) has been proved. The changes of immune condition of different-aged patients have been studied. The severity and durability of intestinal dysbiosis at shigellosis have been investigated. Adhesines, hemagglutinins as well as antilysocyme activity of modern and museum strains of shigellas and relatively pathogenic microorganisms, isolated from the patients with dysentery, have been characterized. It has been established the existence of intraspecific differences between cultures of infectious agents and substantial activation of adhesive and antilysocyme features of modern strains S. sonnei, which by virulence approach S. flexneri. The remedy (leaves of melissa cordial, grass of old-mans-pepper, collective fruit of alder-tree and eubiotic drug enterol) as well as a new highly effective method of treatment the patients with shigellosis by means of combination of herbal extract and enterol per oral use with their per rectal pollinating have been elaborated. Key words: shigellosis, intestinal dysbiosis, proteolytic enzymes, adhesive features, antilysocyme activity, herbal remedies, enterol. СПИСОК СКОРОЧЕНЬ АЛА – антилізоцимна активність; ГКІ – гострі кишкові інфекції; ГПІ – гематологічний показник інтоксикації; ІАМ – індекс адгезивності мікроорганізму; ІРІ – імунорегуляторний індекс; і-FABP – intestine fatty асid binding protein – людський протеїн кишечнику, що зв’язує жирні кислоти; К – коефіцієнт участі еритроцитів в адгезивному процесі; ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксикації; ПА – протеїнолітична активність; ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція; СПА – середній показник адгезії; УПМ – умовно-патогенні мікроорганізми; ЦІК – циркулюючі імунні комплекси. PAGE 3

Похожие записи