ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Латогуз Сергій Іванович
УДК: 616.12-009-085-225.2:611-018.74
Патогенетичні механізми і терапевтичні аспекти дисфункції ендотелію при
аритміях у хворих хронічною ішемічною хворобою серця з супутньою
патологією
14.01.02 – внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2005Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України
Науковий керівник – доктор медичних наук, професор КУЧЕРЕНКО Олег
Данилович
Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
внутрішніх хвороб, спортивної медицини та лікувальної фізкультури.
Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор, ВЛАСЕНКО Михайло
Антонович
завідувач кафедри терапії та нефрології ХМАПО;
доктор медичних наук, професор ТОПЧІЙ Іван Іванович завідуючий відділом
нефрології Інституту терапії АМН України ім. Л.Т. Малої.
Провідна установа – Дніпропетровська державна медична академія
Захист дисертації відбудеться “30” грудня 2005 р. о 11 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському
державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий “24” листопада 2005 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
к.мед.н., доцент Фролова Т.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Порушення серцевого ритму відноситься до широко
розповсюджених симптомів багатьох захворювань серця. Від функціональних
аритмій до причин раптової смерті – такий діапазон прогностичної оцінки
порушень серцевого ритму (Дзяк Г.В., співавтор., 2004 р.; Коваленко
В.М., 2003, Коркушко О.В. і співавтор., 2003; Амосова К.М., 2000, Сычев
О.С., 2003; Andersen H.K., 1997; Hohnbergs S.H. at al., 1998).
З виділених у цей час груп аритмогенних факторів у хворих ішемічною
хворобою серця (ІХС) найбільш ранніми, що ведуть в більшості випадків до
формування морфологічних, ультраструктурних і гемодинамічних змін, є
порушення функції ендотелію та нейрогуморальної регуляції гомеостазу
(Кушаковський А.С., 1998, Мала Л.Т. і співавтор., 2000, 2002; Kаstor
J.A., 2000). Найбільш несприятливо порушення серцевого ритму протікають
у хворих хронічною ішемічною хворобою серця із супутнім цукровим
діабетом, коли в більшості випадків вони мають серйозне прогностичне
значення, супроводжуються вираженими розладами гемодинаміки й, як
правило, вимагають призначення антиаритмічних препаратів. Як відомо,
важливе значення в розвитку хронічної ішемічної хвороби серця (XІХС) має
ендотеліальна дисфункція, один з найбільш важливих етапів атєрогенеза в
коронарних судинах. Наявність у хворих ХІХС супутніх соматичних
захворювань – цукрового діабету, хронічні неспецифічні захворювання
легень (ХНЗЛ) прискорює розвиток вражень ендотелію (Л.Т. Мала, 1999,
2002; Нестеренко Л.Ю., Голицин С.П., 2005; Ющук Е.Н. і співавтор., 2005;
Lusher T.F., 1997). Тому проблема виникнення аритмій і розвитку аритмій
при XІХС може бути вирішена на основі ретельного вивчення і аналізу
ендотеліальних, метаболічних, нейрогуморальних і гемодинамічних
факторів, що змінюють електрофізіологічні властивості міокардіальних
кліток (Затейщиков Д.А. і співавтор., 2000, Vanhoutte P.M., 1998).
Ендотеліальні медіатори (ендотелін-1, простаноїди, ангіотензін-II)
можуть негативно впливати на коронарний кровообіг, сприяючи збільшенню
ішемії міокарда, викликаючи зміни концентрації електролітів. У вогнищі
ішемії виникає неоднорідність електрофізіологічних властивостей різних
ділянок міокарда, що приводить до розвитку порушень ритму серця та
провідності (Бобров В.А. і співавтор., 2003; Егоров Д.Ф. і співавтор.,
1998; Peters N., 1998).
Великий практичний і теоретичний інтерес представляють дані про вплив
сучасних антиаритмічних засобів і препаратів, які не володіють
електрофізіологічними властивостями на функціональні властивості
ендотелію. Поява останнім часом нових лікарських препаратів, таких як
карведілол, статини, триметазідін, інгібітори ангіотензин-перетворюючого
ферменту (ІАПФ) розширили можливості лікування хворих ІХС із супутніми
захворюваннями внутрішніх органів, цукровим діабетом II типу (ЦДII) при
розвитку рефрактерних та небезпечних для життя аритмій (Моисеев В.С.,
2005; Burkart F. еt al., 1998). Це у свою чергу спричинило необхідність
вивчення патофізіологічних механізмів їх дії і розробки об’єктивних
клініко-інструментальних і лабораторних методів оцінки їхньої
ефективності (Беленков Ю.Н., Марев В.Ю., 2000; Haynes W.J., 1998;
Смирнова О.М., 2005; Мала Л.Т. і співавтор., 2002; Miller J.M. et al.,
2000).
З урахуванням сучасних даних про роль ендотеліальної дисфункції в
розвитку різних форм ІХС у хворих із супутніми соматичними
захворюваннями можна відзначити, що вивчення особливостей впливу
антиаритмічних засобів і препаратів, які не володіють
електрофізіологічними властивостями, має важливе значення для розуміння
тонких патологічних механізмів розвитку порушень ритму у хворих ІХС з
супутніми захворюванням та оптимізації їхнього лікування.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок
дослідження є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри
внутрішніх хвороб, спортивної медицини й лікувальної фізкультури
Харківського державного медичного університету “Патологія
серцево-судинної системи”, держреєстрації № 0199UG01765.
Мета та завдання дослідження. Оптимізація діагностики дисфункції
ендотелію та удосконалення методів її лікування при аритміях у хворих
ХІХС з супутнім ЦДII, ХНЗЛ.
Відповідно до мети роботи були поставлені наступні завдання:
1. Оцінити вплив метаболічних порушень на розвиток ендотеліальної
дисфункції при порушеннях серцевого ритму у хворих на хронічну ішемічну
хворобу серця із супутніми ЦДII, ХНЗЛ та аритміями.
2. Визначити рівень ендотеліна-1, простацикліна, тромбоксана, цГМФ,
показників ліпідного обміну, системи ренін-ангіотензін-альдостерон
плазми крові та оцінити їхнє значення як маркера ендотеліальної
дисфункції у хворих хронічною ішемічною хворобою серця із супутніми
ЦДII, ХНЗЛ.
3. Визначити вагомість порушень ліпідного обміну, як факторів, що
сприяють розвитку аритмій у хворих ХІХС с супутніми ЦДII, ХНЗЛ.
4. Оцінити клінічну ефективність антиаритмічних препаратів і коректорів
ендотеліальної дисфункції: інгібіторів АПФ, статинів, тріметазідіна,
карведілола, АУФОК у хворих хронічною ішемічною хворобою серця із
супутнім ЦДII, ХНЗЛ.
5. З урахуванням отриманих даних розробити оптимальні програми лікування
ендотеліальної дисфункції у хворих хронічною ішемічною хворобою серця із
супутніми аритміями в сполученні із соматичною патологією.
Об’єкт дослідження – хворі ХІХС, ЦДII, ХНЗЛ з порушеннями ритму.
Предмет дослідження – патогенетичні механізми розвитку ендотеліальної
дисфункції у хворих хронічною ішемічною хворобою серця, ХНЗЛ, ЦДII із
супутніми аритміями.
Методи дослідження – для рішення поставлених завдань використали
клінічні методи обстеження хворих, визначали ліпідний спектр крові,
показники коагулограми, рівень ендотеліна-1, простацикліна, цГМФ,
тромбоксана (ТхВ2), глюкози крові, показники системи
ренін-ангіотензін-альдостерон, концентрацію електролітів, вимірювали АТ
методом Короткова, реєстрували електрокардіограму (ЕКГ), проводили
тетраполярну грудну реографію, велоергометрію, ехокардіографію (ЕхоКГ),
добове моніторування ЕКГ і АТ.
Наукова новизна отриманих результатів. Хворі хронічною ішемічною
хворобою серця і ЦДII із супутніми аритміями призначення інгібітору АПФ
періндоприла супроводжується позитивними зрушеннями показників
кардіогемодинаміки, зниженням виразності дисфункції ендотелію.
Показано, що у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця ЦДII із
супутніми аритміями (шлунковою екстрасистолією і миготливою аритмією)
спостерігається збільшення концентрації в плазмі крові ендотеліна-1 і
Тх2, що свідчить про перевагу судиннозвужуючих ефектів.
Лікування хворих на хронічну ішемічну хворобу серця і ЦДII із супутніми
аритміями триметазідином супроводжується вираженим поліпшенням функції
ендотелію та зниженням виразності ознак коронарної недостатності.
Уперше отримані дані про те, що у хворих хронічною ішемічною хворобою
серця та ЦДII із супутніми аритміями призначення інгібітору АПФ
періндоприла сприяє не тільки поліпшенню кардіогемодинамічних
показників, але й зниженню кількості шлуночкових екстрасистол.
Удосконалено методику проведення антиаритмічної терапії хворим хронічною
ішемічною хворобою серця та цукровим діабетом із супутніми аритміями.
Показано, що карведілол – ефективний засіб для лікування шлункової
екстрасистолії та миготливої аритмії у хворих ІХС і ЦД. Антиаритмічна
терапія супроводжується виразним поліпшенням функції ендотелію.
Уперше продемонстровано, що комбінована терапія антиаритмічними
препаратами та АУФОК хворих на хронічну ішемічну хворобу серця та ХНЗЛ
із супутньою шлуночковою екстрасистолією супроводжується більш значним
антиаритмічним ефектом, ніж монотерапія кожним із зазначених препаратів
окремо.
Практична значимість отриманих результатів. Показано, що у хворих
хронічною ішемічною хворобою серця та ЦДII із супутніми аритміями
призначення інгібітору АПФ періндоприла супроводжується поліпшенням
функції ендотелію, а також позитивними зрушеннями показників
кардіогемодинаміки, зниженням виразності дисфункції міокарда лівого
шлуночка.
Обґрунтовано необхідність призначення інгібітору АПФ періндоприла хворим
хронічною ішемічною хворобою серця та ЦДII із супутніми аритміями, що
сприяє не тільки поліпшенню кардіогемодинамічних показників, але й
зниженню кількості шлункових екстрасистол.
Визначені особливості порушень показників системи
ренін-ангіотензін-альдостерон при хронічній ішемічній хворобі серця та
ЦДII із супутніми аритміями й показана важливість проведення лікування
інгібіторами АПФ тривалої дії.
Апробовано й впроваджено в практику лікування триметазідином хронічної
ішемічної хвороби серця та ЦДII із супутніми аритміями.
Продемонстровано, що препарат викликає позитивні зміни показників
кардіогемодинаміки, збільшує толерантність до фізичних навантажень.
Показано, що призначення карведілола хворим хронічною ішемічною хворобою
серця та ЦДII із супутніми аритміями супроводжується поліпшенням
ендотеліальної функції, зниженням артеріального тиску й позитивними
змінами кардіогемодинамічних показників.
В роботі вперше продемонстровано, що комбінована терапія антиаритмічними
препаратами та АУФОК хворих ІХС та ХНЗЛ супроводжується покращенням
функції ендотелію і зниженням частоти шлуночкової екстрасистолії.
Результати дослідження впроваджені та використовуються в роботі
лікувальних установ м. Харкова і області: ДКБ ст. Харків, 1-ої й 2-ої
міських клінічних лікарнях м. Харкова; інституті терапії АМН України (м.
Харків); терапевтичних та кардіологічних відділеннях лікувальних установ
Луганської, Полтавської областей, що підтверджено актами впровадження.
Матеріали дисертації впроваджені й використовуються в педагогічному
процесі на кафедрі внутрішніх хвороб, лікувальної фізкультури й
спортивної медицини Харківського державного медичного університету,
лекціях для лікарів і лікарів-інтернів ДКЛ Південної залізниці.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводив клінічний етап
обстеження хворих, аналіз результатів лабораторних, біохімічних й
інструментальних досліджень. Автором проводився аналіз
клініко-інструментальних і біохімічних досліджень у хворих хронічною
ішемічною хворобою серця із супутніми аритміями. Автор самостійно
проводив хворим ехокардіографію, велоергометричний тест, добове
моніторування ЕКГ і АТ, тетраполярну реографію. На підставі отриманих
даних автором самостійно розроблена програма диференційованого лікування
хворих з використанням препаратів: інгібіторів АПФ, статинів
триметазідину, корведілола. На підставі математичної й статистичної
обробки результатів був проведений науковий аналіз отриманих даних,
сформульована концепція про важливу роль нейрогуморальних і метаболічних
порушень у розвитку й прогресуванні ендотеліальної дисфункції у хворих
хронічною ішемічною хворобою серця, ЦДII, ХНЗЛ із супутніми аритміями й
необхідності диференційованого лікування хворих. Особиста роль автора в
друкованих працях складалася в проведенні клінічного й інструментального
обстеження хворих, аналізі й статистичній обробці отриманих результатів.
Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися
на: Науково-практичній конференції молодих учених “Роль первинної й
вторинної профілактики основних терапевтичних захворювань у поліпшенні
якості життя”, Харків, 2003; Науково-практичній конференції лікарів
південної залізниці “Актуальні питання діагностики й лікування
захворювань серцево-судинної системи”, Харків, 2003; Засіданні
Харківського наукового медичного товариства, Харків, 2005.
Публікації. По темі дисертації опубліковано 6 робіт, з них 5 статей у
рекомендованих ВАК України виданнях, 1 тези в матеріалах наукових
з’їздів і конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Загальний об’єм дисертації викладений на
156 сторінках та включає вступ, огляд літератури, матеріали й методи
дослідження, 7 глав власних спостережень, закінчення, висновки,
практичні рекомендації та список літератури. Бібліографічний вказівник
вміщує 267 літературних джерел, з них 79 джерел на українській та
російській мові та 188 закордонних джерел, що складає 26 сторінок.
Робота містить 16 малюнків, 33 таблиці.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Загальна кількість обстежених склала 176
чоловік. Серед них 85 хворих на ІХС та ЦДII (48,3%), 39 хворих на ІХС та
ХНЗЛ (22,2%), 29 (16,4%) хворих на ІХС без супутніх соматичних
захворювань, 23 (13,1%) практично здорових особи. Середній вік
обстежених – 59,3±4,2 року. Діагноз ІХС ставився на підставі появи у
хворих характерних ангінозних нападів, що виникають при фізичному
зусиллі та проходять після прийому нітрогліцерину. Серед обстежених – 38
(21,6%) хворих в минулому перенесли інфаркт міокарду. Діагноз цукрового
діабету ставився на підставі критеріїв ВООЗ (1994). Діагноз хронічного
обструктивного бронхіту ставився на підставі загальноприйнятих даних:
появи задишки, кашлю з мокротою, наявність стійких обструктивних
порушень вентиляції. Суправентрикулярна екстрасистолія реєструвалась у
48 обстежених (27,3%), шлункова екстрасистолія – у 51 (28,9%), миготлива
аритмія – у 49 (29,8%). У 28 обстежених (15,9%) порушення ритму не
реєструвалися.
Комплексне клінічне обстеження хворих хронічною ішемічною хворобою серця
із супутніми аритміями проводили з урахуванням деталізованих скарг,
даних анамнезу хвороби, анамнезу життя, об’єктивного дослідження,
додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження.
Всім хворим проводилося клінічне дослідження крові, визначали активність
сироваткових ферментів, показники коагулограми, проводилася
рентгеноскопія органів грудної клітини, записувалася ЕКГ в 12
стандартних відведеннях.
Функціональні можливості ендотелію судин оцінювали по концентрації в
плазмі крові ендотеліна-1 (ЕТ-1), простацикліна (ПП2) і тромбоксана
(ТхВ2). Рівень простацикліна визначали по його стабільному метаболіту
6-кето-ПГ1 а ТхА2 – по стабільному метаболіту ТхВ2. Всі три показники
визначали радіоімунологічним методом із застосуванням наборів фірми
“Amersham” (Великобританія).
Кількісне визначення альдостерону (А) у плазмі периферичної крові
проводили за допомогою радіоімунологічного метода по F.Bajard (1970).
Визначення рівня ангіотензина-I, активності реніну плазми (PRA)
проводилося нами за стандартною методикою імуноферментним методом.
Концентрацію електролітів у плазмі крові визначали за допомогою методу
полум’яної фотометрії на вітчизняному полум’яному аналізаторі ПАЖ-2.
Ліпідний спектр крові визначали на автоаналізаторі “Corona” (Швеція)
ферментативним методом. Обстеження хворих проводили в динаміці
лікування.
Визначення цГМФ у плазмі крові проводилося імуноферментним методом з
допомогою реактивів “Гомоімуногєн” (Росія).
Кількісне визначення рівня інсуліну проводили радіоімунологічним методом
за допомогою набору реактивів Р/ПРО/НС (Республіка Бєларусь).
Визначення малонового диальдегіда проводилося за методом Владимирова
Ю.А. Арганова А.И. (1972). Зміст катехоламінів у крові визначали
спектрофлюометричним методом апаратом “Hitachi” (Японія).
Забезпеченість антиоксидантами у хворих була оцінена за допомогою
лінгвального тесту (Пчеліна Т.Г., 1976).
Добове моніторування ЕКГ проводили за допомогою системи для динамічної
електрокардіографії “Лента-МТ”, що дозволило реєструвати ЕКГ у двох
біполярних відведеннях V2 та V5. При аналізі ЕКГ підраховували кількість
екстрасистол за кожну годину реєстрації та за 24 години. Для шлуночкової
тахікардії діагностичним критерієм було виникнення 3-х і більше
передчасних шлункових комплексів із частотою серцевих скорочень більше
100 у хвилину.
Ультразвукові дослідження проводили на апараті “Слайд-01” у двомірному
та М-режимі з робочою частотою ультразвуку 3 мгц і кутом сканування 80′
з парастернальної та апікальної позицій за загальноприйнятою методикою.
Тетраполярна грудна реографія проводилася за допомогою приладу РПГ2-02
за загальноприйнятою методикою. При цьому об’ємну та диференційовану
реограму синхронно з ЕКГ і ФКГ записували на 6-канальному
електрокардіографі 6-НЭК-4.
Статистична обробка отриманих результатів проводилася методом
варіаційної статистики з використанням “двохстороннього t-критерію” на
IBM PC 486 ДДХ 2-66.
Результати дослідження. Для визначення ролі нейрогуморальних факторів в
розвитку дисфункції ендотелію і порушень ритму серця нами проведене
порівняльне дослідження рівнів ЕТ-1 у хворих ІХС і ЦД II з супутніми
порушеннями ритму.
Аналіз отриманих даних показав, що рівень ЕТ-1 у хворих ІХС і ЦДII
вірогідно вище, ніж у групи здорових осіб. Його концентрація була
максимальною у хворих з пароксизмальною формою МА – 11,19±0,56 нг/л і
шлуночковою екстрасистолією – 8,31±0,39 нг/л, що суттєво переважає цей
показник у групи здорових осіб – 3,98±0,41 нг/л (р0,05). Рівень ЕТ-1 у
хворих з пароксизмальной формою МА вірогідно перевищував його значення у
хворих з ШЕ. Показники відповідно рівні – 11,10±0,56 нг/л і 8,31±0,39
нг/л (р30,05, р2>0,05, р3>0,05).
Рівень ХС ЛПВЩ був найбільш низький у хворих с ШЕ – 0,79±0,04 ммоль/л,
це значення суттєво нижче, ніж в групі контролю 1,31±0,05 ммоль/л
(р30,05, р4>0,05)
Важливим фактором, що сприяє розвитку дисфункції ендотелію, порушень
серцевого ритму може бути гіперглікемія, гіперінсулінємія і збільшення
рівня вільних жирних кислот.
В групах хворих ІХС і ЦДII незалежно від наявності аритмій рівень
глюкози підвищений у порівнянні з показниками контрольної групи, при ІХС
та СДII без порушень ритму рівень глюкози був 6,41±0,17 ммоль/л, при СЕ
– 6,62±0,18 ммоль/л, ШЕ – 7,41±0,15 ммоль/л, при пароксизмальній МА –
6,98±0,12 ммоль/л, при постійній формі МА – 6,68±0,11 ммоль/л, в
контрольній групі 4,88±0,16 ммоль/л, в усіх випадках р>0,05.
Рівень ІРІ в хворих ІХС та ЦД як з порушенням ритму, так і без них
суттєво перевищував цей показник контрольної групи. Так, рівень ІРІ у
хворих ІХС та ЦД без порушень ритму був 11,9±0,84 мкЕД/моль, при СЕ –
13,3±0,63 мкЕД/моль, при ШЕ – 15,3±0,92 мкЕД/моль, при пароксизмальній
формі МА – 14,8±0,61 мкЕД, при постійній формі МА – 12,4±0,61, в той час
як в контрольній групі – 8,79±0,39 мкЕД/моль, в усіх випадках (р>0,05).
При порівнянні рівня ІРІ у хворих з різними порушеннями серцевого ритму
суттєвих розходжень виявити не вдалося (р1>0,05, р2>0,05, р3>0,05,
р4>0,05).
Нами вивчений вплив гіполіпідемичного препарату ловастатіна на стан
ліпідного обміну, показники добового моніторування ЕКГ, показники
кардіогемодинаміки у хворих ІХС і ЦДII із супутніми порушеннями ритму
серця. Для цього в динамиці 12 тижневого лікування ловастатіном
обстежено 56 хворих ІХС і ЦДII типу. Хворі були розділені на 5 груп: 1-я
11 хворих ІХС і ЦДII без супутніх порушень ритму; 2-я – 12 хворих із
суправентрикулярною екстрасистолією; 3-я 12 хворих з шлунковою
екстрасистолією; 4-я група – 11 хворих з пароксизмальною формою МА і 5-я
група – 10 хворих з постійною формою МА. Лікування ловастатіном
проводили відкритим способом без призначення плацебо. Препарат
призначили по 40 мг на добу однократно ввечері.
Так у хворих 1-ої групи рівень ЕТ-1 знизився з 6,51±0,48 пг/мл до
5,20±0,21 пг/мл (р0,05). Кількість суправентрикулярних
екстрасистол за добу зменшилась з 837±11 до 689±12 (р0,05), з ШЕ з 48,4±3,2% до 52,3±2,2% (р:?
U
-
"
$
&
F
???????, в 5-ій з 19,1±0,64 пг/мл до 15,39±0,82 пг/мл (р0,05). Кількість шлуночкових екстрасистол за добу після лікування
триметазідином зменшилася з 892,7±11,7 до 464,8±12,4 (р0,05). Звертало на себе увагу те, що число екстрасистол після
комбінованого лікування етмозіном та АУФОК було істотно нижче, ніж
після монотерапії тільки етмозіном. Показники відповідно рівні
153,4±12,3 і 97,1±10,2 екстрасистол за добу (р30,05).
Усе вищезазначене свідчить про доцільність використання АУФОК при
проведенні антиаритмічної терапії у хворих ХНЗЛ.
ВИСНОВКИ
1. Розвиток порушень серцевого ритму у хворих ІХС і ЦДII супроводжується
підвищенням рівня ендотеліна-1, ангіотензіна-II, активацією
сімпато-адреналової системи, зниженням рівня цГМФ, що створюють умови
для хронізації аритмій.
2. У хворих ІХС і ЦДII із супутніми аритміями характерним є наявність
діабетичної дисліпідемії: збільшення рівня загального холестерину,
гіпертриглицерідемії, збільшення рівнів ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ і зниженням ХС
ЛПВЩ. Порушення ліпідного обміну найбільш виражені у хворих з ШЕ і
пароксизмальною формою МА.
3. Порушення ритму серця у хворих ІХС і ЦДII протікають на фоні
гіперглікемії, збільшення рівня ІРІ й ВЖК. Висока концентрація ВЖК
сприяє розвитку інсулінорезистентності і створює передумови для
становлення ендотеліальної дисфункції.
4. Лікування ловастатином хворих ІХС і ЦДII й аритміями супроводжується
позитивними зрушеннями в ліпідному спектрі крові, зниженням рівня ЕТ-1 і
збільшенням цГМФ. Препарат не впливає на систему RAAS, рівень
катехоламінів. Ловастатін сприяє зменшенню числа ШЕ, СЕ і не впливає на
перебіг МА. Препарат не впливає суттєво на показники кардіогемодинаміки,
знижує число ангінозних нападів, потребу в нітрогліцерині.
5. Терапія періндопрілом супроводжується зниженням активності системи
RAAS, симпато-адреналової системи, зниженням плазменного рівня ЕТ-1 і
збільшенням цГМФ. Лікування препаратом сприяє зменшенню СЕ й ШЕ,
зменшенню пароксизмів МА. Не відзначено негативного впливу періндоприла
на показники вуглеводного і ліпідного обміну.
6. Лікування триметазідином хворих ІХС і ЦДII із супутніми аритміями
супроводжується зменшенням виразності ішемії міокарда, зменшенням числа
СЕ і ШЕ. Препарат не впливає негативно на показники вуглеводного,
ліпідного обміну, стан системи RAAS, рівень ЕТ-1, цГМФ, ІРІ.
7. Під впливом лікування карведілолом відзначається істотне зменшення СЕ
і ШЕ. Препарат викликає позитивні зрушення в ліпідному спектрі крові,
знижує активність реніну плазми, рівень AngII й ЕТ-1. Карведілол
збільшує ФВ і знижує ОПСС.
8. Лікування шлункової екстрасистолії у хворих ХНЗЛ доцільно проводити з
використанням антиаритмічних препаратів та АУФОК. Комбіноване лікування
супроводжується вираженим антиаритмічним ефектом, зниженням рівня ЕТ-1,
МДА, збільшенням цГМФ.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При обстеженні хворих ІХС і ЦДII із супутніми аритміями доцільно
визначати плазменний рівень ЕТ-1, AngII, адреналін і норадреналіна,
цГМФ, показники вуглеводного і ліпідного обміну, що сприятиме покращеню
діагностики або ранньої діагностики.
2. Виявлення порушень ліпідного обміну у хворих з порушеннями серцевого
ритму потребує призначення гіполіпідемічних препаратів із групи
статинів.
3. Інгібітор АПФ періндопріл показаний для лікування хворих ІХС і ЦДII
при супутніх аритміях. Важливий показник ефективності препарату –
зниження виразності ендотеліальної дисфункції, поліпшення
кардіогемодинамічних показників, зменшення частоти порушень серцевого
ритму: СЕ, ШЕ, пароксизмальної форми МА.
4. Для лікування хворих ІХС і ЦДII із супутніми ПСР доцільно призначати
триметазідин. Препарат зменшує виразність ішемії міокарда, що сприяє
зниженню числа ШЕ й СЕ.
5. Призначення карведілола необхідно для лікування ПСР у хворих ІХС і
ЦДII. Виразний антіаритмичний ефект препарату супроводжується зменшенням
виразності ендотеліальної дисфункції, поліпшенням показників
кардіогемодинаміки.
6. Для лікування шлуночкової екстрасистолії у хворих ХНЗЛ доцільно
використовувати етмозін та АУФОК. Таке комбіноване лікування
супроводжується, поряд з антиаритмічною дією, поліпшенням функції
ендотелія, зниженням інтенсивності ПОЛ.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Латогуз С.И. Клинические и метаболические эффекты комбинированной
противоаритмической терапии экстрасистолии у больных ХИБС ритмонормом и
АУФОК // Врачебная практика. – 2003. – № 4. – С. 69-72.
2. Кучеренко О.Д., Латогуз С.И. Мерцательная аритмия: особенности
медикаментозной и немедикаментозной терапии // Врачебная практика. –
2004. – № 4. – С. 36-40.
3. Латогуз С.И. Особенности нарушений липидного и углеводного обмена при
сердечных аритмиях у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом //
Врачебная практика. – 2005. – № 5. – С. 44-50.
4. Латогуз С.И. Патогенетические механизмы дисфункции эндотелия при
нарушениях ритма у больных ишемической болезнью сердца и сахарным
диабетом // Медицина сегодня и завтра. – 2005. – № 2. – С. 78-82.
5. Латогуз С.И. Современные механизмы развития эндотелиальной дисфункции
при нарушениях ритма у больных хронической ишемической болезнью сердца
// Медицина сегодня и завтра. – 2005. – № 3. – С. 52-60.
6. Латогуз С.И. Особенности лечения мерцательной аритмии у больных
ишемической болезнью сердца // “Медицина третьего тысячелетия” –
Межвузовская конференция молодых ученных. Сборник тезисов. – Харьков. –
2003. – С. 63.
7. Латогуз С.И. Клинические и метаболические эффекты комбинированной
терапии экстрасистолии у больных ХИБС ритмонормом и АУФОК // Медицина –
здоровья XXI столетия. IV международная конференция студентов и молодых
ученных. Сборник тезисов. – Днепропетровск. – 2003. – С. 62-63.
8. Латогуз С.И., Аладышева Е.И. Клинические и метаболические эффекты
противоаритмического лечения амиодароном экстрасистолии у больных
хронической ишемической болезнью сердца // 7 международный медицинский
конгресс студентов и молодых ученных, посвященный 150-летию со дня
рождения И.Я. Горбачевского.Тезисы научных докладов. – Тернополь. –
2004. – С. 21.
9. Латогуз И.К., Кучеренко О.Д., Латогуз С.И. Влияние антиаритмической
терапии на течение фибрилляции предсердий у больных сахарным диабетом //
Новые технологии в диагностике и лечении внутренних болезней. Материалы
Всеукраинской научно-практической конференции. Сборник тезисов. –
Харьков. – 2004. – С. 81.
10. Латогуз И.К., Кучеренко О.Д., Латогуз С.И., Телегина Н.Д.
Особенности гиполипидемической терапии у больных ишемической болезнью
сердца и инсулиннезависимым сахарным диабетом // От фундаментальных
исследований до прогресса в медицине. Материалы научно-практической
конференции с международным участием, посвященной 200-летию Харьковского
государственного медицинского университета. Тезисы докладов. – Харьков.
– 2005. – С. 102-103.
11. Латогуз И.К., Кучеренко О.Д., Латогуз С.И., Телегина Н.Д. Влияние
амиодарона на течение мерцательной аритмии у больных сахарным диабетом
// От фундаментальных исследований до прогресса в медицине. Материалы
научно-практической конференции с международным участием, посвященной
200-летию Харьковского государственного медицинского университета.
Тезисы докладов. – Харьков. – 2005. – С. 103-104.
12. Беловол А.Н., Латогуз И.К., Кучеренко О.Д., Латогуз С.И., Телегина
Н.Д.. Гипергомоцистеинемия и развитие ишемической болезни сердца у
больных сахарным диабетом // От фундаментальных исследований до
прогресса в медицине. Материалы научно-практической конференции с
международным участием, посвященной 200-летию Харьковского
государственного медицинского университета. Тезисы докладов. – Харьков.
– 2005. – С. 82.
13. Беловол А.Н., Латогуз И.К., Кучеренко О.Д., Латогуз С.И., Телегина
Н.Д.. Особенности антиагрегационного эффекта клопидогреля у больных
ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом // От фундаментальных
исследований до прогресса в медицине. Материалы научно-практической
конференции с международным участием, посвященной 200-летию Харьковского
государственного медицинского университета. Тезисы докладов. – Харьков.
– 2005. – С. 82-83.
14. Кучеренко О.Д., Латогуз И.К., Телегина Н.Д., Котовщикова Н.Н.,
Зайченко О.Е., Латогуз С.И. Эффективность амиодарона и пропафенона при
лечении мерцательной аритмии у больных сахарным диабетом //
Терапевтические чтения: алгоритмы современной диагностики и лечения
внутренних болезней, посвященная памяти акад. Л.Т. Малой. Материалы
научно-практической конференции. Сборник тезисов.– Харьков. – 2005. – С.
132.
15. Latoguz S.I. Features of treatment ciliary arrhythmia at patients
with ischemic heart disease // “3rd Leiden the international medical
student’s congress”. Abstract Book. – Netherlands, Leiden. – 2003. – Р.
84.
16. Latoguz S.I. Clinical and metabolic effects combined antiarrhythmic
therapies extrasystole at patients with ischemic heart disease
rhytmonorm and autotransfusion by ultraviolet of irradiated blood //
“15th European students medical conference”. Abstract Book. – Germany,
Berlin. – 2004. – Р. 44-45.
АНОТАЦІЯ
Латогуз С.І. Патогенетичні механізми і терапевтичні аспекти дисфункції
ендотелію при аритміях у хворих хронічною ішемічною хворобою серця в
поєднанні з супутньою патологією. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Харківський державний
медичний університет МОЗ України, Харків, 2005 р.
Дисертація присвячена вивченню патогенетичних механізмів розвитку
ендотеліальної дисфункції у хворих аритміями та оцінці клінічної
ефективності антиаритмічних засобів та коректорів ендотеліальної
дисфункції: інгібіторів АПФ, статинів, триметазидина, при ішемічній
хворобі серця та супутньому цукровому діабеті, хронічному бронхіті.
В роботі продемонстровано, що у пацієнтів ішемічною хворобою серця та
цукровим діабетом II типу при порушеннях серцевого ритму має місце
розвиток ендотеліальної дисфункції, про що свідчить підвищення рівня
ендотеліну-1, ангіотензину-II. У хворих з шлуночковою екстрасистолією та
миготливою аритмією (пароксизмальна форма) виявлено підвищення рівня
адреналіну, норадреналіну та суттєве зниження цГМФ.
Наявність порушень ліпідного обміну у хворих ІХС та ЦДII, про що
свідчить підвищення загального холестерину, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, та
зниження ХС ЛПВП, гипертригліцеридемія суттєво впливає на подальший
перебіг серцевих аритмій. Збільшення рівня вільних жирних кислот,
імунореактивного інсуліну, глюкози додатково підсилюють розвиток
ендотеліальної дисфункції та прояви порушень серцевого ритму.
Гіперліпідемія, що виникає у хворих ІХС та ЦДII, ефективно лікується
ловастатином, про що свідчать позитивні зміни в ліпідному спектрі крові.
Препарат викликає зниження рівня плазменного ЕТ-1, підвищення цГМФ,
сприяє зниженню кількості шлункових та суправентрикулярних екстрасистол.
Доведена перспективність використання периндоприлу при лікуванні хворих
з порушеннями серцевого ритму. Препарат покращує показники
кардіогемодинаміки, зменшує прояви ендотеліальної дисфункції, сприяє
зниженню прояв аритмій.
Продемонстрована важливість використання карведілолу та триметазидину
при наявності ендотеліальної дисфункції у хворих ІХС та ЦДII. Лікування
карведілолом супроводжується значним антиаритмічним ефектом, а
триметазидин суттєво зменшує прояви ішемії міокарду.
В роботі показана доцільність проведення антиаритмічної терапії у хворих
ХНЗЛ з використанням етмозіну та аутотрансфузій опроміненої
ультрафіолетом крові. Таке комбіноване лікування супроводжується
покращенням функції ендотелію, зниженням інтенсивності процесів
перекісного окислення ліпідів.
Ключові слова: ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, ендотеліальна
дисфункція, аритмії.
АННОТАЦИЯ
Латогуз С.И. Патогенетические механизмы и терапевтические аспекты
дисфункции эндотелия при аритмиях у больных хронической ишемической
болезнью сердца в сочетании с сопутсвующей патологией. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.02 – внутренние болезни – Харьковский
государственный медицинский университет МОЗ Украины. – Харьков, 2004 г.
Диссертация посвящена изучению патогенетических механизмов развития
эндотелиальной дисфункции у больных аритмиями и оценке клинической
эффективности антиаритмических средств, корректоров эндотелиальной
дисфункции ИАПФ, статинов, триметазидина у больных ИБС и сопутствующим
сахарным диабетом II типа, хроническим бронхитом.
При обследовании больных ИБС с сопутствующим диабетом и нарушениями
сердечного ритма было установлено, что развитие эндотелиальной
дисфункции при НРС у больных ИБС с сопутствующим СДII сопровождается
повышением уровня ЭТ-1, что отражает нарушение функции эндотелия. Наряду
с этим повышение уровня ангиотензина-II, активация симпатоадреналовой
системы при снижении уровня цГМФ создают условия для хронизации аритмий
и требуют своевременного вмешательства для нормализации нейрогуморальных
нарушений.
При изучении патогенетической взаимосвязи дисфункции эндотелия с
нарушениями липидного и углеводного обменов при ИБС с сопутствующим СДII
и аритмиями было установлено, что повышение уровня общего ХС,
гипертриглицеридемия, повышение уровня ХС ЛПНП, снижение ХС ЛПВП
наиболее часто наблюдаются у больных с ЖЭ и пароксизмальной формой
мерцательной аритмии. Гипергликемия, высокий уровень свободных жирных
кислот, гиперинсулинемия – дополнительные факторы, усугубляющие
нарушения функции эндотелия и способствующие развитию и проявлению
нарушений сердечного ритма.
При оценке эффективности гиполипидемической терапии ловастатином у
больных ИБС и СДII было показано, что препарат вызывает положительные
сдвиги в липидном спектре крови: способствует снижению уровня общего ХС,
ХС ЛПНП, триглицеридов, умеренному увеличению ХС ЛПВП. На фоне лечения
снижается уровень плазменного ЭТ-1, увеличивается содержание цГМФ.
Препарат способствует урежению числа желудочковых и суправентрикулярных
экстрасистол, снижает выраженность ишемии миокарда.
При применении ИАПФ периндоприла было показано, что он вызывает снижение
активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон, симпато-адреналовой
системы, увеличивает содержание цГМФ и снижает уровень ЭТ-1. Препарат не
оказывает отрицательного влияния на показатели углеводного и липидного
обменов, способствует снижению числа суправентрикулярных и желудочковых
экстрасистол, урежает частоту пароксизмов МА. Периндоприл увеличивает ФВ
левого желудочка, снижает периферическое сосудистое сопротивление,
улучшает показатели сократимости миокарда.
По данным обследования больных в динамике лечения триметазидином
отмечается урежение числа суправентрикулярных и желудочковых
экстрасистол, уменьшение выраженности ишемии миокарда. Препарат не
оказывает существенного влияния на показатели углеводного, липидного
обмена, уровень ЭТ-1, систему RAAS.
Установлено, что лечение карведилолом больных ИБС и СДII сопровождается
отчетливым антиаритмическим и антиангинальным эффектом, о чем
свидетельствуют клинические данные и результаты суточного
мониторирования ЭКГ. Карведилол вызывает снижение активности системы
RAAS, увеличение цГМФ, снижает уровень ЭТ-1, не оказывает значимого
влияния на показатели углеводного обмена. Препарат способствует
увеличению ФВ и снижению периферического сосудистого сопротивления.
В работе продемонстрирована целесообразность проведения антиаритмической
терапии у больных ХНЗЛ с использованием этмозина и АУФОК. Такое
комбинированное лечение сопровождается улучшением функции эндотелия,
уменьшением интенсивности ПОЛ.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет,
эндотелиальная дисфункция, аритмии.
SUMMARY
Latoguz S.I. Pathogenetic mechanisms and therapeutic aspects of
endothelium dysfunction at arrhythmia in patients with ischemic heart
disease with an accompanying pathology. – Manuscript.
The dissertation on getting the scientific degrees of the candidate of
medical sciences of speciality 14.01.02 – internal diseases – Kharkov
state medical university Ministry of Health of Ukraine. – Kharkov, 2005.
The dissertation is devoted to studying of pathogenetic mechanisms of
development of endothelium dysfunction in patients with arrhythmia and
estimation of clinical efficiency of antiarrhytmic agents,
proof-correctors of endothelium dysfunction inhibitor
angiotensin-converting of enzyme, statinum, trimetezadinum in patients
with ischemic heart disease and an complicated type II of diabetes
mellitus.
In work it is shown, that in patients with ischemic heart disease and
diabetes of type II with disturbances of heart rhythm there is
development of endothelium dysfunctions to what that demonstrates
increase of level endothelin-1, angiotensin-II. In patients with
ventricular extrasystole and atrial fibrillation (the paroxysmal form)
there is increase of level of adrenaline, noradrenaline, and significant
decrease of cGMF.
Presence of disturbances of lipide exchange in patients with ischemic
heart disease and type II of diabetes mellitus with increase of the
general cholesterol, lipoproteins of low density, lipoproteins of very
low density and decrease of lipoproteins of high density,
hypertriglyceridemia essentially influences on the further current of
cardiac arrhythmia. The increase of the level of free fat acids,
immunoreactive insulin, glucose addition by strengthen the development
of endothelium dysfunctions and symptoms of disturbances of heart
rhythm.
Hyper lipidemia in patients with ischemic heart disease and type II of
diabetes mellitusis effectively treated with lovastatinum that
demonstrates positive changes in lipide spectrum of blood. The
preparation causes decrease of a level of plasma endothelin-1, increase
of cGMF, helps decrease of quantity of ventricular and supraventricular
extrasystole.
It is perspectivity to use perindoprilum at treatment of patients with
disturbances of cardiac rhythm. The preparation improves the parameters
of hemodynamics, reduces symptoms of endothelium dysfunctions, helps to
decrease the symptoms of arrhythmia.
It is shown importance of use of karvedilolum and trimetezadinum it
there is endothelium dysfunctions in patients with ischemic heart
disease and type II of diabetes mellitus. The treatment with
carvedilolum is accompanied by essential antiarrhytmic effect, and
trimetezadinum essentially reduces the symptoms of myocardium ischemia.
In work the expediency of carrying out antiarrhytmic therapies at
patients with chronic nonspecific diseases of lungs with use ethmozinum
and autotransfusion by ultraviolet of irradiated blood is shown. Such
combined treatment is accompanied by improvement of function
endothelium, reduction of intensity peroxidedations of lipids.
Key words: ischemic heart disease, a diabetes, endothelium dysfunctions,
arrhythmia.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АГ – артеріальна гіпертензія
АТ – артеріальний тиск
АТс – систолічний артеріальний тиск
АТд – діастоличний артеріальний тиск
АУФОК – аутотрансфузії ультрафіолетом опроміненої крові
ALD – альдостерон
AngII – ангіотензин-II
АПФ – ангіотензин-перетворюючий фермент
ВЕМ – велоергометрія
ВООЗ – всесвітня організація охорони здоров’я
ПЗ – подвійний здобуток
ЕКГ – електрокардіограма
ЕТ-1 – ендотелін-1
Ехокг – ехокардіограма
ІАПФ – інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту
ІХС – ішемічна хвороба серця
КДД – кінцевий діастоличний об’єм лівого шлуночка
КДО – кінцевий діастоличний об’єм лівого шлуночка
КСО – кінцевий систолічний об’єм лівого шлуночка
К+ – іони калію
ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності
ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності
ЛПДНЩ – ліпопротеїди дуже низької щільності
МА – миготлива аритмія
Na+ – іони натрію
NYHA – Нью-Йоркська кардіологічна асоціація
ОПСС – загальний периферійний судинний опір
ПСР – порушення серцевого ритму
PRA – активність реніну плазми
RAAS – система ренін-ангіотензин-альдостерон
%?S – ступінь укорочення переднє-заднього розміру лівого шлуночка в
систолу
СЕ – суправентрикулярна екстрасистолія
УО – ударний об’єм
ФВ – фракція викиду
ФК – функціональний клас
ХС – холестерин
ХНЗЛ – хронічні неспецифічні захворювання легень
цГМФ – циклічні гуанозін-монофосфат
ЦДII – цукровий діабет II типу
ЧСС – частота серцевих скорочень
ШЕ – шлункова екстрасистолія
Vcf – швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда
Підписано до друку 3.09.05. Формат 60х84. 1/16
Друк офсетний. Умовн. Друк. арк. 1,25. Обл.-вид. арк. 1,0.
Тираж 100. Зам. № 2/09-05
PAGE \* Arabic 17
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
