.

Патогенетичні аспекти вікових та естетичних змін обличчя і шиї, обгрунтування комплексного лікування і методів профілактики ускладнень (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
152 4293
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут хірургії та трансплантології

ХАРЬКОВ АНДРІЙ ЛЕОНІДОВИЧ

УДК 617.52–053.2+617.53–053.2

Патогенетичні аспекти вікових та естетичних змін обличчя і шиї,
обгрунтування комплексного лікування і методів профілактики ускладнень

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Науковий консультант доктор медичних наук, професор

ДРЮК Микола Федорович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

завідувач відділом мікросудинної та пластичної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

НІКУЛЬНІКОВ Павло Іванович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

завідувач відділом хірургії магістральних судин

доктор медичних наук, професор

ПРОЦИК Володимир Семенович,

Інститут онкології АМН України,

завідувач відділом пухлин голови, шиї та модифікуючих методів лікування

доктор медичних наук

ШТУТІН Олексій Анатолійович,

Інститут невідкладної та відновної хірургії

ім. В. К. Гусака АМН України, завідувач відділом невідкладної та
відновної хірургії судин

Провідна установа Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 03.11.2006 р. о _14___ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.561.01 при Інституті хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30)

Автореферат розісланий 01.10.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.561.01 д. мед. н. О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значний клінічний досвід естетичної хірургії обличчя
і шиї у теперішній час вимагає осмислення й систематизації. Сьогодні
естетична хірургія інволютивних змін обличчя і шиї задовольняє потреби
пацієнтів як середнього, літнього віку, так й молодих, є однією з
провідних галузей серед хірургічних дисциплін. Зростаючий інтерес
дослідників до цієї проблеми зумовлений як збільшенням кількості
пацієнтів, яким показане оперативне лікування, так еволюцією технологій
та їх реалізацією (А. Е. Белоусов, 1998; В. А. Виссарионов, 2003; Н. О.
Миланов і співавт., 2004).

Провідні естетичні хірурги Європи й Америки (U. T. Hinderer, 1992;

W. Gubisch,1998; S. T. Hamra і співавт., 2000; B. Guyuron, 2000; O. M.
Ramirez, 2000; R. M. Goldwyn, 2001; D. C. Baker і співавт., 2001)
відзначають збільшення кількості чоловіків, які бажають здійснити
хірургічне омолодження обличчя, з 6–9% – у 1970 р. до 19–24% – у
теперішній час, аналогічний показник у жінок – у 3,5 разу вище.

Щороку у світі виконують близько 10 млн. пластичних операцій, 60% з них
– омолоджувальні втручання на обличчі і шиї (G. H. Pitman, 2001;

T. D. Rees, 2003).

До 2020 р. прогнозують збільшення їх числа на 75–80% (J. E. Pessa,
2000), що визначає медичну й соціальну значущість цієї проблеми,
оскільки зовнішність людини має важливе соціальне значення (А. А. Шахов,
1996;

Н. А. Голубков, 1999; А. И. Неробеев, 2003; В. А. Маланчук і співавт.,
2005). Передчасне старіння тканин обличчя і шиї виявилося чинником, що
справляє вплив на сімейне життя жінок. За даними соціологічного
опитування, 70,5% пацієнток заперечували такий вплив, 16,1% – зазначили,
що він був незначним, проте, для 8,9% респонденток старіння тканин
обличчя і шиї стало причиною порушення сімейних відносин, для 3,6% –
причиною розлучення, для 0,9% – конфліктів у сім(ї.

Прогностично несприятливим чинником, що збільшує вираженість
інволютивних змін тканин обличчя і шиї, є загострення екологічної
ситуації у світі, коли у навколишньому середовищі накопичуються
небезпечні ксенобіотики, зокрема ті, що мають мутагенну дію, що
спричиняє порушення адаптації і природної резистентності організму (В.
В. Фролькис, 1998;

А. А. Адамян, 1999; А. П. Радзиховский, Л. В. Кейсевич, 2002;

В. З. Маховский, 2002; М. Я. Яровинский і співавт., 2005).

Патогенетичні аспекти передчасного старіння недостатньо вивчені, що
обмежує його ефективне запобігання і лікування. Патофізіологічна
обґрунтованість існуючих класичних методів лікування, переваги або
доцільність використання того чи іншого методу втручання залишаються у
сфері дискусії. Не відпрацьовані чіткі показання, не розроблені критерії
вибору і технічні прийоми виконання естетичних операцій, недостатньо
вивчені віддалені результати, досить високою (від 7,5 до 12%) є частота
післяопераційних ускладнень (B. F. Connell і співавт., 1997; A.
Matarasso і співавт., 2000; M. Wlaschek і співавт., 2001; W. P. Chen,
2004). Відсутні критерії прогнозування ризику виникнення ускладнень, що
є основною причиною незадовільних результатів операції. Не вивчені
питання травматичності виконуваних втручань (A. F. Williams і співавт.,
2005). Одним з невирішених питань естетичної хірургії є доцільність
виконання симультанних операцій, обгрунтування показань до їх
здійснення. Такий стан проблеми багато в чому зумовлений як недостатнім
вивченням механізмів біохімічних, патофізіологічних і морфологічних
інволютивних змін тканин обличчя і шиї, так і відсутністю в естетичній
хірургії інтегральних інформативних методів оцінки результатів лікування
(О. С. Олифирова і співавт., 2002; J. E. Fulton, 2001; E. R. Finger,
2001; P. McKinney, 2002).

Один з пріоритетних напрямків медицини ХХІ в. – розробка і впровадження
нових об’єктивних методів оцінки ефективності лікування

(Е. И. Чазов, 2005). Принциповим положенням цієї концепції є постулат
про необхідність розробки універсального критерію для оцінки стану
основних функцій людини: фізичної, психічної, соціальної і духовної.
Розробку цього критерію, що одержав назву якості життя, вважають
знаменною науковою подією кінця ХХ – початку ХХІ століття (А. А. Новик,
2003; Р. Т. Адамян, 2004; Ю. Л. Шевченко і співавт., 2005; P. L. Tonnard
і співавт., 2004). Основна ідея 12–ї щорічної конференції Міжнародного
товариства з дослідження якості життя (ISOQOL, 2005) – оптимізація
концепції якості життя в інтересах клінічної медицини.

Відсутність узагальнюючих робіт, присвячених вивченню якості життя в
естетичній хірургії після різних операцій, також підтверджує новизну,
наукову і практичну значущість обраної теми. Про особливу значущість
проблеми хірургічного лікування інволютивних змін тканин обличчя і шиї
свідчить і те, що вона перебуває в центрі уваги всіх останніх
міжнародних і європейських конгресів естетичних і пластичних хірургів
(А. В. Демьянов, 2003; Т. И. Ионова, 2004; R. K. Daniel і співавт.,
2001).

Таким чином, проблема хірургічного лікування пацієнтів з віковими
змінами обличчя і шиї актуальна і вимагає всебічного вивчення, що
дозволить визначити шляхи поліпшення його безпосередніх і віддалених
результатів, підвищити якість життя пацієнтів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до плану науково–дослідних робіт Інституту хірургії
і трансплантології АМН України і є фрагментом науково-дослідної роботи
“Вивчити патогенетичні аспекти регіонарної гемодинаміки та
мікроциркуляції у хворих похилого віку з облітеруючим атеросклерозом
нижніх кінцівок” (номер державної реєстрації 0101U002386).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – поліпшення результатів
хірургічного лікування вікових та естетичних змін тканин обличчя і шиї
шляхом патогенетичного обґрунтування й оптимізації хірургічної тактики,
вибору методу й вдосконалення техніки оперативних втручань,
прогнозування і профілактики ускладнень.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання
дослідження.

1. Вивчити особливості патогенетичних механізмів передчасного виникнення
вікових і естетичних змін тканин обличчя і шиї під впливом екзо– і
ендогенних чинників з використанням морфологічних і імуногістохімічних
досліджень.

2. Обґрунтувати і розробити програму обстеження і комплексного
лікування пацієнтів залежно від типів і особливостей вікових і
естетичних змін обличчя.

3. Розробити на основі клінічних, імуногістоморфологічних, біохімічних
критеріїв з застосуванням дискретного аналізу алгоритм хірургічної
тактики.

4. Розробити й вдосконалити технічні аспекти мініінвазивних і
ендоскопічних оперативних методів омолодження обличчя і шиї.

5. Впровадити й вдосконалити метод композитної ритидектомії,
обґрунтувати показання до його застосування для досягнення патогенетично
обґрунтованого комплексного і гармонійного омолодження обличчя і шиї, а
також профілактики ускладнень.

6. Розробити показання, оптимальні строки і технічні прийоми виконання
вторинної ритидектомії і симультанних оперативних втручань.

7. Оптимізувати способи передопераційної підготовки і післяопераційного
ведення пацієнтів.

8. Оцінити ефективність розробленої хірургічної тактики і методів на
основі показників якості життя пацієнтів у найближчому і віддаленому
післяопераційному періоді.

Об’єкт дослідження: пацієнти з віковими змінами тканин обличчя і шиї.

Предмет дослідження: хірургічне лікування пацієнтів з віковими змінами
обличчя і шиї з застосуванням класичного, мініінвазивного і
комбінованого методів.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, біохімічні,
функціональні, ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія,
ендовідеоскопічні, гістологічні і гістохімічні, імуногістохімічні,
експериментальні. Для оцінки стану пацієнтів застосовано схему ВООЗ і
визначення індексу Karnofsky.

Ефективність розробленої хірургічної тактики оцінювали на підставі
аналізу результатів естетичного і функціонального ефекту як у
безпосередньому, так і віддаленому періоді після оперативного втручання.
Для інтегральної оцінки ефективності використаний сучасний метод
визначення якості життя за допомогою розробленого спеціального
опитувальника і загального міжнародного опитувальника SF–36. Для оцінки
вірогідності отриманих результатів використовували сучасні методи
статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий
підхід до вирішення науково-практичної проблеми, яка передбачає
поліпшення результатів лікування пацієнтів з віковими та естетичними
змінами тканин обличчя і шиї з застосуванням сучасних методів і
технологій. Вперше в Україні проведені аналіз і наукове обгрунтування
комплексного хірургічного лікування вікових змін обличчя і шиї.
Визначені шляхи поліпшення безпосередніх і віддалених результатів
омолоджувальних втручань на обличчі і шиї.

Вперше в естетичній хірургії здійснено оцінку стану пацієнтів з
використанням шкали ВООЗ ЕСОG і індексу Каrnоfskу.

В результаті комплексного дослідження вікових змін тканин обличчя і шиї
з використанням морфологічних, гістохімічних та інших методів одержані
нові дані, які дозволили поглибити уявлення про патогенез їх
передчасного старіння, науково обґрунтувати алгоритм хірургічної
тактики, оптимізувати ведення до– і післяопераційного періоду.

Вперше проведена порівняльна оцінка переваг і недоліків класичних,
мініінвазивних, комбінованих і симультанних операцій; вивчені частота і
структура ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень, причини
незадовільних естетичних результатів.

Подальшого розвитку одержав новий напрямок в естетичній хірургії –
застосування сучасних технологій, композитної ритидектомії і
симультанних операцій. Доведена вирішальна роль комплексного підходу в
лікуванні вікових змін обличчя і шиї.

Вперше на підставі аналізу віддалених результатів і якості життя
пацієнтів обґрунтовані показання, вдосконалено техніку виконання
оперативних втручань.

Вперше в естетичній хірургії для оцінки ефективності методів лікування і
запропонованої хірургічної тактики використаний інтегральний критерій
оцінки якості життя пацієнтів. Розроблений спеціальний опитувальник для
визначення якості життя після комбінованої ритидектомії.

Вперше докладно вивчені не тільки естетичні результати операції, а й
професійна і соціальна адаптація пацієнтів, її вплив на якість їх життя.
Доведено можливість досягнення кращих найближчих і віддалених
результатів, повноти соціально-трудової реабілітації пацієнтів при
застосуванні розробленої хірургічної тактики і спобів хірургічного
втручання.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведеної оцінки
безпосередніх і віддалених результатів операцій доведено, що хірургічне
втручання є основним у програмі комплексного лікування й ефективним
методом лікування пацієнтів з віковими змінами обличчя і шиї. Високого
естетичного ефекту можливо досягти за допомогою як класичних, так і
сучасних мініінвазивних методів, а також шляхом виконання комбінованих
естетичних і симультанних операцій.

Отримані результати свідчать, що мініінвазивні технології мають переваги
у порівнянні з загальноприйнятими, а комбінованим естетичним операціям
немає альтернативи під час виконання повторного втручання.

Розроблені нові й вдосконалені існуючі методи виконання окремих етапів
операцій, на які отримані патенти України на винахід (15371 від 15.06.06
та 15370 від 15.06.06).

На підставі системного підходу до вирішення питань хірургічного
лікування пацієнтів з віковими змінами тканин обличчя і шиї розроблено й
обґрунтовано раціональну лікувальну тактику, застосування якої дозволило
зменшити частоту незадовільних результатів, збільшити тривалість і
гармонійність естетичного ефекту. Вивчення динаміки прогресуючих вікових
змін дозволило обґрунтувати оптимальні строки виконання повторних і
необхідність здійснення симультанних втручань.

Розроблені методи профілактики післяопераційних ускладнень і тактика їх
лікування. Практичне значення роботи обгрунтоване досягнутими
результатами, що свідчать про доцільність застосування розробленої
хірургічної тактики для корекції вікових змін обличчя і шиї.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно сформульовані ідея, мета
і завдання дослідження, проведені інформаційно–патентний пошук, аналіз
даних літератури, визначені актуальні питання за темою дисертації.
Представлені автором у роботі результати отримані їм особисто. Автором
проведений аналіз клінічного матеріалу, вивчені можливості сучасних
методів прогнозування ризику виникнення ускладнень, розроблений план
дослідження. Дисертантом обґрунтовані, розроблені і впроваджені в
клінічну практику нові способи хірургічного лікування вікових змін
обличчя і шиї. Автором самостійно проведений статистичний аналіз
результатів оперативних втручань, вивчені наслідки операцій,
проаналізовані ускладнення.

Авторові належить наукова ідея обґрунтування диференційованої
хірургічної тактики та її практична реалізація.

Наукова ідея отриманих 2 патентів України на винахід належить особисто
авторові.

Дисертантом узагальнені результати застосування біохімічних,
інструментальних, ендовідеоскопічних, гістологічних методів, а також
експериментальних досліджень, проведених за участю співробітників ІПАГ
АМН України (директор – доктор медичних наук, професор,
член-кореспондент АМН України Антипкин Ю.Г.) під керівництвом завідувача
морфологічного відділу професора Т. Д. Задорожної.

Здобувачем самостійно написані всі розділи дисертації, проведені аналіз
і статистична обробка отриманих результатів. Отримані в дисертаційній
роботі результати і сформульовані на їх основі висновки й ідеї належать
особисто авторові.

У наукових працях здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь є
основною і включає бібліографічний пошук, клінічні й інструментальні
дослідження, хірургічні втручання, статистичні обчислення, аналіз
отриманих результатів, формування висновків. Співавторство інших
наукових співробітників у роботах, опублікованих за матеріалами
дисертації, включає участь у лікувально-діагностичному процесі,
консультативну допомогу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
викладені й обговорені на: II Конгресі Польського товариства
щелепно-лицьових хірургів (Краків, 1999); першій науково-практичній
конференції „Актуальні питання пластичної, реконструктивної та
естетичної хірургії” (Київ, 2002); першому з’їзді Всеукраїнської
Асоціації пластичних, реконструктивних та естетичних хірургів „Актуальні
питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії” (Київ,
2004); другій науково-практичній конференції „Стандартизація методів
лікування в пластичній та реконструктивній хірургії” (Київ, 2006).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 340
сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури,

7 розділів власних досліджень, аналізу й обговорення результатів
дослідження, висновків, списку використаних джерел, що містить

235 посилань. Робота ілюстрована 47 таблицями та 67 рисунками.

Публікації за темою дисертації. Основні положення дисертації викладені в
29 працях, у тому числі 23 – у фахових журналах, включених до
затвердженого ВАК України переліку наукових видань, 4 – у вигляді тез
доповідей у матеріалах міжнародних конференцій, з’їздів, конгресів,
симпозіумів. Отримані 2 деклараційні патенти України на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати
обстеження і лікування 244 пацієнтів з різними проявами передчасного
старіння тканин обличчя і шиї, а також естетичними віковими дефектами,
оперованих у період з 1996 по 2006 р. З огляду на мету і завдання
дослідження, обраний такий методичний підхід: дослідження було розділене
на два етапи. На першому етапі (1996–2001 рр.) вивчені безпосередні й
віддалені результати класичних омолоджувальних операцій у 84 пацієнтів –
перша (контрольна) група. На підставі проведеного аналізу першого етапу
дослідження визначені можливі шляхи поліпшення результатів, що дозволило
розробити хірургічну тактику й обґрунтувати патогенетичні принципи
виконання операцій, що було використано на другому етапі у 160 пацієнтів
в період з 2002 по 2006 р. – друга (основна) група.

Основним інструментом реалізації розробленого методичного підходу була
формалізована карта реєстрації медичної інформації, до якої включені 118
клінічних, 178 лабораторних, 64 морфологічних, 43 інструментальних
ознак, що характеризують індивідуальні особливості кожного пацієнта,
перебіг раннього і віддаленого післяопераційного періоду.

Використання формалізованої карти дозволило систематизувати й
проаналізувати великий обсяг інформації в динаміці, встановити
взаємозв’язок передчасного старіння тканин обличчя і шиї з наявністю
супутніх захворювань і несприятливих чинників зовнішнього середовища у
пацієнтів різного віку. Особливостями проведеного дослідження є його
багатофакторність і тривале (протягом 10 років) динамічне спостереження
за пацієнтами. За статтю, віком і основними клінічними характеристиками
пацієнтів групи були репрезентативними. Пацієнти контрольної групи були
віком у середньому (51,4 ( 10) років, основної групи – (48,4 ( 7,9)
року. Показник віку є дуже важливим в естетичній хірургії, оскільки від
нього залежать як клінічні прояви старіння, так і морфологічні й
імуногістохімічні характеристики шкіри, жирової і м’язової тканин
обличчя пацієнток.

На підставі ретельного аналізу клінічного матеріалу виділені три вікові
групи пацієнток, які різнилися за ступенем і темпами старіння, частотою
і характером супутніх захворювань, ступенем впливу зовнішніх і
внутрішніх чинників на процеси старіння. У 36 жінок 1–й вікової групи
(від 30 до

40 років) передчасне старіння було наслідком численних ендо– і
екзогенних чинників. З ендогенних чинників основними були
нейроендокринні розлади, порушення репродуктивних перемінних
(відсутність пологів, пізні перші пологи, аборти, порушення процесів
годування), дисменорея; не меншу роль відіграють хронічний стрес,
невроз, психічна травма, особливо в родині – у

12 (33,3%) жінок. А якщо мати на увазі, що сімейний стан жінки є
найважливішим чинником соціального, сексуального й гормонального
гомеостазу, нехтувати цими відомостями некоректно.

Хронічні запальні захворювання внутрішніх статевих органів, порушення
функції щитоподібної залози, фіброзно–кістозні зміни молочних залоз
виявлені у 10 (26,7%) пацієнток, хронічні запальні захворювання печінки
і жовчовивідних шляхів з їх дискінезією, порушення функції шлунка і
кишечника – у 8 (22,3%); хвороби обміну речовин, в основному ожиріння –
у 6 (16,6%).

З зовнішніх чинників відзначені паління – у 19 (53,3%) пацієнток,
регулярне вживання алкогольних напоїв – у 9 (26,7%), їх поєднання – в

11 (32,1%), що розглядають у клінічній медицині як сильнодіючу отруту;
рідше – надмірне сонячне опромінення – у 3 (6,7%).

У 93 пацієнток 2–ї вікової групі (від 41 до 55 років) період менопаузи
характеризувався зниженням функціональної здатності яєчників, на тлі
якої у 52 (55,9%) з них утворилися доброякісні пухлини матки і яєчників,
у

46 (49,5%) – виявлене фіброзно-кістозне ураження грудних залоз. У цей
період на клінічний стан, який визначає якість життя жінки, негативний
вплив справляють вазомоторні й емоційно–психічні розлади у вигляді
клімактеричного синдрому різної вираженості.

Особливістю цієї вікової групи є виникнення і прогресування
серцево-судинних захворювань, насамперед, ішемічної хвороби серця – у 34
(36,6%) пацієнток, гіпертонічної хвороби – у 18 (19,7%), цукрового
діабету – у

5 (5,4%). Хронічні захворювання печінки і позапечінкових жовчних проток,
хронічні захворювання легень, сечових шляхів виявлені у 41 (44,1%)
пацієнтки, у 46 (50%) жінок – остеопороз різного ступеня вираженості.

У 31 пацієнтки 3–ї вікової групи (від 56 до 78 років) період пізньої
менопаузи характеризувався не тільки вираженими віковими змінами тканин
обличчя і шиї, а й наявністю в середньому на одну пацієнтку 3,9 супутніх
захворювань, в основному в стадії субкомпенсации, що вимагали постійної
лікувальної корекції.

Важливо мати на увазі, що в цій групі вірогідно (Р FxaaX ? ¬ a ae e J L O U ??????U Ue FxaT V X ¬ e `„A d ^„`„A ???????$?????????$???ня: ожиріння ІІІ–IV ступеня – через технічні складності під час виконання втручання; супутні захворювання (гіпертонічна хвороба ІІ–ІІІ стадії, хвороби легень); небажання пацієнтки через високу вартість; недостатня кваліфікація оперуючої хірургічної та анестезіологічної бригад. Комбінована ритидектомія показана: пацієнтам усіх вікових груп, не готовим до істотних змін способу життя; з вираженими естетичними дефектами і наявністю кількох векторів старіння в різних ділянках обличчя і шиї; пацієнтам з вираженими змінами морфофункціонального стану тканин обличчя і шиї; за високої активності перекисного окиснення ліпідів – вміст малонового діальдегіду понад (1,85 ( 0,58) мкмоль/л; за мінімального ризику виникнення ускладнень; за високого ризику передчасного старіння. Комбіновану ритидектомію можна поєднувати з іншими операціями, які виконуватимуть синхронно дві бригади хірургів. Здійснення вторинної ритидектомії показане всім пацієнтам за наявності вираженого постліфтингового синдрому. Методом вибору вважаємо комбіновану ритидектомію. Розроблений нами алгоритм хірургічної тактики передбачає індивідуалізований підхід до вибору методу операції у кожного конкретного пацієнта, уважне і повне вивчення його способу життя, загального стану, стану життєво важливих органів і систем, кваліфікацію хірургів і технічне оснащення клініки. Розроблений алгоритм застосований нами у 2002–2006 рр., у цей період загальноприйняті операції виконані у 18 пацієнтів, мініінвазивні – у 61, комбінована ритидектомія – у 40, вторинна ритидектомія з приводу постліфтингового синдрому – в 11. Впровадження запропонованого алгоритму хірургічної тактики сприятиме полегшенню взаєморозуміння між різними хірургічними школами, оскільки дозволяє стандартизувати хірургічну тактику. У той же час ми усвідомлюємо, що алгоритм є лише інструментом сучасного підходу до підвищення ефективності хірургічного лікування старіючого обличчя і шиї, його методологія буде вдосконалюватися в міру поглиблення наших знань про патогенез старіння взагалі, тканин обличчя і шиї, зокрема. Класичні методи омолоджувальних операцій найбільш відпрацьовані в технічному плані, у більшості клінік світу є стандартами лікування. Разом класичні операції виконані у 84 пацієнтів, у тому числі підтяжка обличчя І типу – у 28 (21 – контрольної групи, 7 – основної групи), ІІ типу – у 31 (відповідно 25 і 6), ІІІ типу – у 23 (18 і 5); ендоскопічні – у 74, у тому числі повна (субперіостальна) підтяжка чола – у 18 (7 і 11), підтяжка обличчя (без висічення шкіри) – у 20 (4 і 16), комбінована підтяжка обличчя (з висіченням шкіри) – у 17 (2 і 15), двоплощинна підтяжка обличчя – у 19 (усі основної групи); комбінована ритидектомія – у 58 (7 і 51); симультанні операції – у 30 (усі основної групи). Аналіз результатів 244 операцій дозволив виявити деякі деталі техніки операцій і патогенетичні механізми естетичної деформації, зумовленої в основному гравітаційним впливом – векторами старіння. Вектори старіння (птоз) змінюють положення і вигляд основних анатомічних структур обличчя і шиї. Тому, плануючи операцію з омолодження обличчя й усунення специфічних змін, спричинених процесом старіння, необхідно дотримувати основних анатомічних і хірургічних принципів. Вектор старіння жирового тіла щоки і підшкірного м'яза шиї в нижній частині обличчя – інферіомедіальний, а вектор старіння колових м'язів ока – інферіолатеральний. Ми керувалися концепцією, що будь–яка процедура, спрямована на омолодження обличчя, повинна протидіяти векторам старіння. Так, вектор корекції колового м'яза ока повинний бути суперіомедіальним, жирового тіла щік, що провисає, і підшкірного м'яза шиї – суперіолатеральним. На підборіддя діють три вектори старіння. Нами встановлено, що розслаблюючись, підборідна ділянка обличчя починає провисати і переміщується кпереду, поглиблюється підгубна борозна. У той же час підборідна складка не змінюється, проте, латеральний контур шиї втрачає гострий, “молодий”, кут, він стає все більше тупим. Для протидії цим силам на старіючому підборідді необхідно змінити напрямок векторів старіння. Вектори корекції сприяють відновленню гострого, “молодого” кута шиї й опускають донизу підборідну подушечку, розгладжуючи підборідну складку. Під час виконання класичних операцій принцип репозиції тканин передбачає, що їх відшарування впливає тільки на ділянку шкіри від точки розрізу до дистального кінця цієї ділянки. Тому під час здійснення підтяжки змінюється пухкість шкіри, проте, усувається опущення глибоких тканин обличчя. Крім того, порушується тісний взаємозв'язок шкіри, підшкірного м'яза шиї, жирового тіла щоки і колового м'яза ока, оскільки шкіра відокремлюється від глибоких анатомічних структур і підтягується тільки підшкірний м'яз шиї, що зумовлює втрату взаємозв'язку між цими елементами. Завжди перериваються пронизні судини шкіри, оскільки утворена ніжка клаптя фіксована на віддалених ділянках. Це сприяє підвищенню ризику порушення кровообігу, утворення гематоми, пошкодження шкіри преаурикулярної та постаурикулярної ділянок. Під час виконання стандартного фейсліфтингу не відбувається адекватна зміна збільшеної відстані від лінії виличної дуги до війкового краю повіки, що є ознакою старіння. При старінні м'язи втрачають тонус і, подібно підшкірному м'язу шиї, стоншуються, опускаються. По суті, зміни при старінні від “виличних мішків” до “фестонів” є наслідком надлишку нижньої зони колового м'яза ока. Таке опущення виличного півмісяця ніколи не беруть до уваги і не усувають під час виконання стандартної підтяжки. Оптимізації техніки оперативного лікування естетичних дефектів обличчя і шиї сприяє застосування мініритидектомії з використанням ендовідеоскопічних технологій. Аналіз досвіду виконання операцій з використанням мінідоступу – у 51 пацієнтки та ендовідеоскопічних – у 65 дозволив виявити їх переваги і недоліки. Перевагами мінідоступу є: порівняна простота (досвід показує, що хірург, який володіє загальноприйнятими методами, легко освоює мініінвазивні); невисока вартість обладнання в порівнянні з ендоскопічним (у 8 – 10 разів менша), що важливо з економічної точки зору; можливість прямого візуального і пальпаторного контролю тканин і анатомічних структур; при необхідності доступ можна швидко розширити до типового, конверсія була потрібна у 2 пацієнток внаслідок виникнення ускладнення (кровотеча); безпосередні результати операції більш сприятливі, ніж при застосуванні загальноприйнятих доступів; тривалість операції, частота ускладнень не перевищували таких після стандартних втручань, а за нашими даними – були в 1,7 разу менше; використання мінідоступів полегшує перебіг найближчого післяопераційного періоду, менш виражені больовий і набряковий синдроми. Недоліками мінідоступів є: відсутність достатнього огляду зони операції, що компенсується використанням ендоскопічної техніки, необхідність ретельного відбору пацієнток, їх застосування протипоказане під час повторних втручань. Аналіз результатів ендовідеоскопічних операцій, виконаних у 65 пацієнток, свідчив про їх переваги в порівнянні з класичними – невелику травматичність на тлі хорошого естетичного ефекту. Одним з важливих і складних етапів ендовідеоскопічного ліфтингу є фіксація мобілізованого і зміщеного клаптя м'яких тканин. Використання з цією метою довгого горизонтального шва за умови обмеженого операційного поля технічно складне, а вміщення в лобову кістку заглибного гвинта за Rom вимагає наявності авторських гвинтів, які не завжди можна придбати. Ми керувалися концепцією комплексного аналізу образа обличчя і комплексної корекції його естетичних недоліків. В цьому аспекті нами застосований новий клас операцій SMAS (глибокоплощинна ритидектомія, композитна ритидектомія, з 2004 р. – об'ємне омолодження обличчя в трьох вимірах). Композитна ритидектомія виконана у 58 пацієнток з різними ознаками передчасного старіння обличчя і шиї. Це складне хірургічне втручання, яке передбачає корекцію всіх елементів обличчя. Найбільш важливим аспектом цієї операції є те, що обличчя пацієнта повністю омолоджується при збереженні природних і правильних анатомічних співвідношень. Патогенетична концепція композитної ритидектомії полягає в тому, що коловий м'яз ока, жирове тіло щоки, підшкірний м'яз шиї “старіють донизу”, зберігаючи при цьому тісну взаємодію з шкірою й одне з одним. Ці три елементи і шкіру піднімали разом, у вигляді складного клаптя, не порушуючи їх природну взаємодію. У цьому ж напрямку піднімали брови, на відміну від латерального вектора підняття бров, який здійснюють при застосуванні стандартних методів. Під час репозиції комбінованого клаптя вектори відновлення протилежні векторам старіння. Виконання композитної ритидектомії дозволяло підійти і до вирішення проблеми розгладження носогубної складки шляхом репозиції жирової тканини. При цьому виділяли все жирове тіло щоки, прикріплене до шкіри, великого і малого виличних м'язів, і переводили його в шкірно–м'язовий клапоть, що формували під час фейсліфтингу, в нього включали як підшкірний м'яз шиї, так і жирове тіло щоки. Тканини шиї (шкіру, жир, м'язи) переміщували без травмування нервів, чого нерідко не вдається уникнути під час здійснення класичного фейсліфтингу. Виконання композитної ритидектомії дозволило уникнути деяких видів деформації обличчя, які виникають після застосування стандартного фейсліфтингу, а також тріади, що включала неопероване чоло, впалі очі і “латеральний вигин”. Принцип репозиціонування тканин під час виконання композитної ритидектомії полягає в тому, що глибоко розташовані анатомічні елементи цілком мобілізували для переміщення їх у природне первісне положення. При цьому жирову і м'язову тканину звільняли від місць їх прикріплення. Метод композитної ритидектомії відрізняється від стандартних методів і векторів фейсліфтингу: напрямок репозиції тканин має суворо верхній медіальний вектор. Завдяки відсутності підшкірної кровотечі з дрібних судин, великій товщині підтягуваних клаптів і співпадінню всіх рівнів композитної ритидектомії з анатомічними площинами зменшився ризик утворення післяопераційних гематом. Недоліком композитної ритидектомії є більша тривалість періоду відновлення, ніж після класичного втручання. Як правило, пацієнт повертається до нормального способу життя через 4–6 тиж. Для досягнення оптимальних результатів операції потрібно від 6 до 12 міс. Основною причиною досить тривалого одужання є повільне зникнення набряку тканин. Після композитної ритидектомії пацієнт відчуває більш інтенсивний біль, ніж після стандартної підтяжки обличчя. Болючість виличних ділянок зберігається протягом кількох тижнів і місяців. Парестезія, зумовлена регенерацією нервів, є звичайним наслідком будь–якої підтяжки обличчя, як і відчуття дискомфорту і свербіння в ділянці чола. В останні два десятиліття значна частина пацієнтів бажають здійснити операцію підтяжки обличчя вдруге або втретє. При цьому використовують інші критерії, ніж у пацієнтів, яким раніше не виконували операцію на обличчі. Для омолодження старіючого обличчя, на якому раніше не здійснювали хірургічне втручання, загальними рекомендаціями є підтяжка обличчя, блефаропластика і підтяжка чола, для повторної корекції обличчя основне значення має метод раніше виконаної операції. Усунення поєднаної вікової естетичної і післяопераційної деформації є більш складним завданням, ніж первинна омолоджувальна операція. Це, насамперед, пов'язане з значними відмінностями технічних особливостей повторного хірургічного втручання в умовах післяопераційного рубцювання різної вираженості в зонах з складними анатомо–топографічними співвідношеннями великих судин і нервів, коли здійснення некоректних маніпуляцій може спричинити інвалідизуючі ускладнення. Виконання якісного втручання потребує застосування додаткових операційних доступів, які є істотними факторами ризику виникнення післяопераційної деформації. Під час здійснення вторинної ритидектомії початкові розрізи виконували по вже існуючому післяопераційному рубцю, якщо він преаурикулярний. Рішення про розташування рубця за козелком не слід приймати до закриття розрізу. Шкіру не переміщували, поки не встановлювали наявність достатнього об(єму адекватної шкіри для переміщення клаптя на обох сторонах обличчя. Найбільш тривалого ефекту досягали при виконанні поєднаних операцій у періорбітальній зоні: інтракон(юнктивальної блефаропластики з кантопексією і кантофіксацією, а також комплексних операцій в ділянці верхніх відділів обличчя. Досвід виконання симультанних операцій у 30 пацієнток продемонстрував доцільність обсягу втручання за адекватної оцінки соматичного статусу пацієнток. Результати наших спостережень свідчать про доцільність виконання симультанних операцій при поєднанні хірургічної патології та естетичної деформації. Їх виконання не спричиняє специфічних ускладнень, забезпечує функціональний ефект і гармонійний естетичний образ пацієнтки, що підтверджує їх високу ефективність. Симультанні операції є перспективним напрямком розвитку естетичної хірургії. Їх застосування дозволяє з мінімальною травматизацією позбавити пацієнтку двох або більше захворювань без виконання повторних операцій, зберегти стабільний психоемоційний статус, досягти високого медико–соціального ефекту, поліпшити якість життя, вони більш економічні, ніж два окремі оперативні втручання. Найбільш проблемними і частими ускладненнями після омолоджувальних операцій на обличчі є великі гематоми (об(ємом понад 10 мл), гіпертрофічні і келоїдні рубці, некроз шкіри, пошкодження великих судин і нервових стовбурів, інфікування рани. Малі та великі гематоми після виконання стандартних операцій виявлені у 5 (6,1%) пацієнтів, мініінвазивних – у 4 (5,4%), композитної ритидектомії – у 2 (3,4%). Мала імовірність утворення гематоми після виконання композитної ритидектомії зумовлена мінімізацією підшкірної кровотечі і значною товщиною підтягуваних клаптів. Як правило, гематома виникала внаслідок кровотечі в завушній ділянці. У такій ситуації знімали шви, видаляли гематому, знаходили джерело кровотечі і зупиняли її. Якщо гематому вчасно не усунути, можливий некроз шкіри на завушній ділянці. Через неминуче пошкодження дрібних чутливих нервів під час виконання хірургічного втручання протягом 2–6 тиж відзначали оніміння частини вуха, щік, ділянки перед вушною раковиною. Пошкодження нервів виникає не часто, в нашій практиці воно ніколи не спричиняло їх повну втрату. Непомічене пошкодження гілки лобового нерва відзначене у 2 (1,25%) пацієнтів під час виконання стандартної підтяжки, воно зумовлене електротермічною контузією. Пошкодження великого вушного нерва виникло в 1 (0,625%) спостереженні після виконання композитної ритидектомії. У 8 (8,1%) пацієнтів відзначене утворення гіпертрофічних рубців після здійснення стандартних операцій, частіше (у 5 спостереженнях) – у завушній ділянці. Після композитної ритидектомії таке ускладнення виявлене у 4 (6,8%) пацієнтів. Стійкий набряк представляє проблему після композитної ритидектомії. Після підшкірної підтяжки обличчя набряк зникає швидше завдяки всмоктувальним властивостям підшкірної основи, по якій виконують дисекцію. Під час виконання композитної ритидектомії розсмоктування набряку відбувається повільніше через тенденцію до більш інтенсивної фібропластичної активності внаслідок травми м'язів. У виличній ділянці набряк може зберігатися протягом кількох місяців після операції, у середньому (2,8 ( 0,7) міс, що спостерігали у 25% пацієнтів. Періорбітальний набряк у 17,1% пацієнтів більш виражений після підтяжки брів та обличчя і може збільшуватися внаслідок блокади лімфатичних судин нижньої частини обличчя і шиї. Як правило, він зникає через 6–8 тиж, всі наслідки операції цілком зникають приблизно через 4–6 міс. Пігментація шкіри (у 2,3% пацієнтів), її лущення (в 1,3%), алопеція (у 2,4%); після періорбітальних операцій – синдром сухого ока (у 2,1%), кісти і шовні тунелі (в 1,4%), птоз повік (у 2,1%), локалізована (у 2,1%) і дифузна (екхімоз – у 4,2%) підшкірна навколоочноямкова гематома, диплопія і енофтальм (у 3,5%), випадання вій (в 1,8%), деформація контурів повік внаслідок неповної резекції жирової тканини (у 0,6%), ретракція нижнього повіка (у 0,6%), тимчасовий ектропіон (у 5%), эпіфора (у 7,8%) зникали протягом кількох тижнів – 2 – 3 міс, після загоєння рани, зникнення набряку, самостійно або після консервативної терапії, не порушували естетичний образ обличчя і не вимагали спеціального хірургічного лікування. З метою прогнозування можливості виникнення інфекційних ускладнень ми визначали концентрацію прокальцитоніну, лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), вміст С–реактивного протеїну, кількість лейкоцитів і ШОЕ в усіх пацієнтів. Результати досліджень, проведених в естетичній хірургії вперше, свідчили про відсутність достовірної кореляції між рівнем С–реактивного протеїну, кількістю лейкоцитів, ШОЕ, ЛІІ і частотою інфекційних ускладнень, ці критерії виявилися малоінформативними і не мали вирішального значення в прогнозуванні ускладнень. Збільшення ж концентрації прокальцитоніну в плазмі в найближчому післяопераційному періоді (у строки 24–36 год) понад 3 мг/мл (у нормі до 2,5 мг/мл) і відсутність її зменшення на тлі проведення раціональної антибактеріальної і протизапальної терапії (з використанням нестероїдних протизапальних засобів) виявилося маркером ризику виникнення інфекційних ускладнень. Для прогнозування серцево-судинних ускладнень визначали індекс Coldman і Detsry, якій широко використовують у зарубіжних клініках. Ризик виникнення серцево-судинних ускладнень корелював з віком пацієнтів. Так, у 94,8% пацієнтів 1–ї вікової групи імовірність виникнення серцево-судинних ускладнень не перевищувала 5%, 2–ї групи – становила 12%, 3–ї групи – 21,8%. На підставі аналізу результатів дослідження виділені визначальні фактори ризику виникнення серцево-судинних ускладнень: вік 60 років і старше, наявність ішемічної хвороби серця і гіпертонічної хвороби, порушення ритму серця. Крім того, нами встановлено, що жоден з наведених факторів не є сам по собі вирішальним, має значення поєднання цих факторів, що виявлене у (38,7 ( 5,2)% пацієнтів. На підставі ретроспективного аналізу даних літератури і результатів власних досліджень встановлено, що веденню післяопераційного періоду в естетичній хірургії приділяють недостатньо уваги. Пацієнтів виписують, як правило, на наступну добу після операції, і вони лишаються покинутими напризволяще. Ми вважаємо спостереження за пацієнтами обов'язковим, оскільки, по–перше, більшості з них навіть за сприятливого (неускладненого) перебігу післяопераційного періоду показане проведення реабілітаційних заходів; по–друге, вони необхідні для попередження ускладнень, корекції внутрішніх і зовнішніх чинників, що зумовлюють старіння тканин обличчя і шиї. Програма реабілітаційних заходів передбачала: профілактику пізніх ускладнень, максимальну корекцію зовнішніх і внутрішніх чинників, що сприяють старінню, поліпшення мікроциркуляції тканин обличчя і шиї. Ефективність проведеного лікування оцінювали на підставі визначення показників якості життя пацієнтів з використанням як спеціального, так і загального опитувальника SF–36. Про поліпшення якості життя пацієнтів після операції свідчили позитивні зміни як фізичного, так і психологічного компонентів, проте, статистично значущими (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020