МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

СТЕБЛЮК ВСЕВОЛОД ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 616-036.8:615.838:616-003.96

Патогенетичне обгрунтування використання фізичних чинників у
комплексному відновлювальному лікуванні хворих на психофізичні
дезадаптози

14.01.33.-медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Одеса-2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в клінічному відділі Українського НДІ медичної
реабілітації та курортології МОЗ України

Науковий консультант доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч
науки і техніки України Бабов Костянтин Дмитрович,

директор Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ
України,

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, профессор

Галіна Ірина Віталієвна,

головний науковий співробітник клінічного відділу Українського НДІ
медичної реабілітації та курортології МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

Васильєва-Лінецька Лариса Яківна,

професор кафедри фізіотерапії та курортології Харківської медичної
академії післядипломної освіти МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

Єжова Вікторія Олександрівна,

провідний науковий співробітник відділу неврології Кримського
республіканського НДІ фізичних методів лікування та медичної
кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ АР Крим.

Провідна установа: Кримський державний медичний університет
ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра
фізіотерапії факультету післядипломної освіти

Захист дисертації відбудеться “27” квітня 2007 року о 10 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 при Українському
науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ
України (65014, м. Одеса, Лермонтовський пров. 6)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського НДІ медичної
реабілітації та курортології МОЗ України

(65014, м. Одеса, Лермонтовський пров. 6)

Автореферат розісланий “ 26” березня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник
Дмитрієва Г.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми

Невідповідність зростаючого стресорного навантаження генетично
запрограмованим можливостям людського організму щодо зменшення
негативних наслідків впливу навколишнього середовища зумовлює розвиток
низки патологічних (хворобливих) станів, що носять назву “психофізичні
дезадаптози” (ПФД). На відміну від “невротичних розладів, пов’язаних зі
стресом та соматоформних розладів” (F40-48 за МКХ-10) психофізичні
дезадаптози характеризуються поліморфною симптоматикою та своєрідним
клінічним перебігом, що визначає їх особливе місце в сучасній структурі
захворюваності (Апчел В.Я., 1996; Александровский Ю.А., 1999; Бройтигам
В. із співавт., 1999; Скугаревская М.М., 2002, Бабов К.Д., 2006).

Cеред хвороб дезадаптації особливе місце посідають синдром хронічної
втоми (СХВ), ідіопатичні больові синдроми та сексуальні дизфункції. Всі
ці хвороби, на перший погляд різні за клінікою, мають певні
закономірності розвитку, в основі яких лежать порушення адаптації, як
фізичної, так і психічної (Крыжановский Г.Н., 2000; Гиріна О.М., 2002;
Deale A., 2000; Bates J., 2002; d’Elia G., 2004; Ficek L., Miotla P.,
Rechberger T., 2005, HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&do
pt=AbstractPlus&list_uids=17365951&query_hl=1&itool=pubmed_docsum»
Wallman KE, 2007).

СХВ є “системним захворювання з домінуванням дизфункції центральної
нервової системи, при якому втома є лише одним із симптомів” (Sharpe
M.C., 1991). Ця патологія була внесена в МКХ-10 у підрозділ захворювань
мозку під номером G93.3. спочатку як “синдром поствірусної хронічної
втоми”. Поширеність СХВ в економічно розвинутих країнах складає: в США
1,4—4,1%, в Японії 2,6—3,1%, в Італії 0,4-1,2% (Ho-Yen D.D., 1988;
Holmes G., 1988; Tacamota J., 1999; HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&do
pt=AbstractPlus&list_uids=17350740&query_hl=1&itool=pubmed_docsum» van
Geelen SM, 2006; Sinnema G ., 2007).

Статистичні оцінки щодо поширеності хронічного м’язового болю в людській
популяції коливаються від 7,6 до 45,2% (Andersen S., 1997; Smith G.,
1997). Провідна роль порушень психофізичної адаптації у патогенезі
захворювання доведена саме для фіброміалгії (ФМ), яка внесена в МКХ-10
під номером М79.0 (Чичасова Н.В., 1994; Федорова И.Е., 1996; Chauw D.J.,
2001; HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&do
pt=AbstractPlus&list_uids=14508601&query_hl=5&itool=pubmed_docsum»
Altan L, 2004; HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&do
pt=AbstractPlus&list_uids=17364265&query_hl=2&itool=pubmed_docsum»
Gulec H, Sayar K, 2007 ).

Частота хронічного тазового болю складає до 10% усієї патології, з якою
жінки звертаються до гінеколога, а в деяких випадках через безуспішність
консервативної терапії навіть піддаються оперативному лікуванню. Висока
частота, труднощі діагностики, відсутність оптимальних схем
патогенетичного лікування, а також велике соціальне значення цієї
патології й обумовили введення в обіг поняття “синдром хронічного
тазового болю” (Щеглова И.Ю., 2000; Савицкий Г.А., 2006; Lescomb G.H.,
2001; Howard F.M., 2002; ). У 19% жінок з хронічним тазовим болем
причина болю залишається невідомою, що дозволило означити його як
ідіопатичний синдром хронічного тазового болю (ІСХТБ) що внесений до
МКХ-10 в рубриці N94- “Больові та інші стани, пов’язані з жіночими
статевими органами та менструальним циклом” (Щеглова И.Ю., 1997;
Татарчук Т.Ф., 2006; HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&do
pt=AbstractPlus&list_uids=17353816&query_hl=8&itool=pubmed_docsum»
Pearce C, 2007).

Останніми роками в медичній та популярній літературі з’явився новий
термін — “синдром менеджера” (СМ) (Самоукина Н.В., 1999; Калинченко
С.Ю., 2002). Описувана клінічна (а точніше, медико-соціальна) картина
цього захворювання така: нервозність, розлади сну, втрата апетиту,
швидка втомленість, часті та довгі захворювання респіраторними
інфекціями. Але головним симптомом цієї хвороби є сексуальна
дисгармонія, яка у чоловіків в окремих випадках досягає стадії
імпотенції, а її поширеність серед менеджерів вищої ланки та керівників
бізнесу старших 35 років становить 43,5%. В МКХ-10 синдром менеджера
можна віднести до рубрики F52 “Сексуальний розлад, не обумовлений
органічним порушенням чи хворобою” (Коран О.Б. із співавт., 2000;
Caretta N., Ferlin A., 2005; HYPERLINK
«http://www.medline.ru/medsearch/head2.phtml?linka=16848073» \t «_blank»
Chau P.L., Herring J., 2005; Colson M.H., 2005; HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&do
pt=AbstractPlus&list_uids=17329518&query_hl=3&itool=pubmed_docsum»
Steel JL, 2007).

На жаль, на сьогодні відсутня єдина концепція патогенезу, уніфікованих
підходів до діагностики, первинної та вторинної профілактики, лікування
і реабілітації пацієнтів з порушеннями психофізичної адаптації, і для
цього існує два основних комплекси причин.

Труднощі першого порядку обумовлені необізнаністю більшості лікарів з
проблемою дезадатпозів, оскільки психосоматична медицина в
пострадянському просторі робить лише перші кроки, а традиційна,
класична, медицина в сучасному суспільстві, на жаль, орієнтована
здебільшого на потребу фармацевтичної індустрії, а не навпаки. В той же
час незаслужено забуті або знаходяться на другому плані терапії
пацієнтів з ПФД фізичні лікувальні чинники (природні та преформовані),
які для даного класу хвороб мають патогенетичну спрямованість, оскільки
основна їх дія — саногенна (Золотарьова Т.А., 2003; Лобода М.В., 2004;
Тондій Л.Д., 2004; Самосюк І.З., 2005, Пономаренко Г.Н., 2006).

Труднощі другого порядку обумовлені особливостями пацієнтів. Слід
зазначити, що контингент пацієнтів з ПФД складається із соціально та
професійно активних осіб, у яких порушення адаптації пов’язані з
вимогами, що висуває професійна діяльність керівника в сучасний період
розвитку ринкової економіки (Волошин П.В., 1990; Александровский Ю.А.,
1992; Гиссен Л.Д., 1996; Бабов К.Д., 2006; Le Y.J., 2005). Враховуючи
це, важливим є раціональне використання часу відпустки для оздоровлення
шляхом організації санаторно-курортного лікування (Миронов С.П., 1999;
Бабов К.Д., 2001; Лобода М.В., 2003). Тому питання організації
санаторно-курортного лікування з раціональним використанням природних
лікувальних чинників в умовах оздоровчого відпочинку з метою швидкого
відновлення фізичної та інтелектуальної працездатності пацієнтів є
актуальними завданнями даної роботи.

Отже, актуальність даної роботи обумовлена відсутністю єдиної концепції
патогенезу ПФД, значною поширеністю захворювань серед найбільш соціально
та професійно активної частини населення, необхідністю розробки
комплексів медичної реабілітації з використанням методів
санаторно-курортного лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами. Тема роботи пов’язана з
плановою роботою Українського НДІ медичної реабілітації та курортології
МОЗ України на 2003—2005 роки та є розділом НДР “Розробити програму
профілактики та відновлювального лікування сполученої патології різних
органів та систем, що обумовлена синдромом дезадаптозу, з використанням
природних та преформованих фізичних чинників, а також адаптогенів
природного походження”, № державної реєстрації 0103V000327, шифр
УН.03.30.

Фрагменти НДР, що стосуються патогенетичного обґрунтування застосування
природних лікувальних чинників у санаторно-курортній реабілітації
пацієнтів з ПФД, виконано безпосередньо здобувачем. Вирішення цих питань
і лягло в основу дисертаційних досліджень.

Мета дослідження. Розробити програму етапного відновлення фізичної і
розумової працездатності хворих на психофізичні дезадаптози, та, з
врахуванням особливостей патогенезу, обґрунтувати доцільність
застосування фізичних лікувальних чинників в комплексному лікуванні
пацієнтів з синдромом хронічної втоми, фіброміалгії, ідіопатичним
синдромом хронічного тазового болю, синдромом менеджера.

Завдання дослідження.

Визначити спільні патогенетичні механізми групи психофізичних
дезадаптозів шляхом дослідження особливостей психоемоційного стану,
больового сприйняття, сексуальної сфери, вегетативної регуляції,
імунного та гормонального гомеостазу у хворих з СХВ, ФМ, ІСХТБ та СМ.

Дослідити фонові стани та фактори ризику розвитку психофізичних
дезадаптозів.

Визначити місце медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології в
системі адаптивної медицини як комплексу заходів медико-соціального
характеру, спрямованих на відновлення повноцінного функціонування
пацієнтів з психофізичними дезадаптозами та повернення властивої їм
якості життя.

Розробити патогенетично обґрунтовані комплекси фізіотерапевтичного та
медикаментозного лікування хворих з психофізичними дезадаптозами для
застосування як в умовах амбулаторного нагляду так і на
санаторно-курортному етапі реабілітації.

Дослідити динаміку процесів акліматизації та їх вплив на показники
вегетативного балансу під час санаторно-курортного лікування пацієнтів з
ПФД з різних кліматичних зон.

Оцінити вплив комплексного лікування з застосуванням фізичних чинників
на показники імунного та гормонального гомеостазу, вегетативного
балансу, стан психо-емоційної сфери, загальну клінічну та
соціально-економічну ефективність запропонованих комплексів лікування та
якість життя пацієнтів з психофізичними дезадаптозами.

Розробити критерії санаторно — курортного відбору для реабілітації
пацієнтів з синдромом хронічної втоми, синдромом менеджера,
ідіопатичними больовими синдромами.

Об’єкт дослідження: вплив фізичних лікувальних чинників, заходів
медичної реабілітації, в тому числі санаторно-курортного лікування, на
стан основних регуляторних систем пацієнтів з психофізичними
дезадаптозами: синдромом хронічної втоми, ідіопатичними хронічними
больовими синдромами (фіброміалгія, тазові болі), синдромом менеджера.

Предмет дослідження: стан психоемоційної сфери, нервової системи,
імунного і гормонального гомеостазу у пацієнтів з ПФД під впливом
комплексного амбулаторного або санаторно-курортного лікування із
застосуванням фізичних лікувальних чинників.

Методи дослідження: клінічні, медико-соціальні, патопсихологічні,
лабораторні, імунологічні, психофізіологічні, інструментальні,
статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше встановлено, що СХВ, ФМ, ІСХТБ та СМ мають єдині патогенетичні
механізми, а саме: порушення гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної
осі внаслідок виснаження центрального адаптаційного потенціалу, що
підтверджується стресорним напруженням вегетативного балансу, змінами
гормонального та імунного гомеостазу, характерними для хронічного
стресу, змінами електричної активності мозку, а саме відсутністю
міжпівкулевої асиметрії.

Виявлено, що етіологічними чинниками ПФД у даної категорії пацієнтів є
тривалі (хронічні) чи надмірні гострі стресорні реакції, що спричинюють
порушення психічної адаптації з вторинною дизфункцією нейровегетативної
системи.

Встановлено, що ПФД розвиваються переважно у жінок та супроводжуються
порушеннями оваріально-менструального циклу, а у чоловіків основним
симптомом психофізичної дезадаптації є сексуальна дизфункція.

За даними медико-соціального дослідження виявлено, що фоновими станами
та факторами ризику розвитку ПФД є надмірне нервово-психічне напруження,
гіпокінезія, порушення харчової поведінки, тютюнопаління та сімейна
дисгармонія в осіб з патологією репродуктивної системи та сенситивним
типом акцентуації особистості.

Виявлено, що характерними особливостями психоемоційної сфери даної
категорії пацієнтів є високий рівень особистої та реактивної
тривожності, іпохондричність, депресивність, виснаженість життєвих сил,
а особливістю больового сприйняття є переважання афективної складової
над сенситивною, що дає підстави відносити такий біль до психогенно
обумовленого.

Визначено місце, роль та засоби медичної реабілітації, фізіотерапії та
курортології в системі адаптивної медицини, як комплексу заходів
медико-соціального характеру для лікування та профілактики психофізичних
дезадаптозів.

Показано, що диференційоване застосування різних форм психофонотерапії
має позитивний вплив як на показники психоемоційного стану, так і на
стан вегетативної регуляції пацієнтів з СХВ і СМ, а при виборі звукових
фрагментів для прослуховування необхідно враховувати особливості
психоемоційного стану пацієнта.

Призначення електроімпульсної терапії (електросон та електроаналгезія)
хворим з хронічними больовими синдромами (ФМ та ІСХТБ) сприяє
нормалізації вегетативного балансу, покращенню психоемоційного стану та
зменшенню інтенсивності больових відчуттів переважно за рахунок
афективної складової, а завдяки використанню радонотерапії та
нормобаричної гіпокситерапії у пацієнтів нормалізуються показники
імунного та гормонального гомеостазу.

Необхідність посилення симпатичної ланки ВНС у пацієнтів з ПФД з
домінуючою патологічною ваготонією вимагає застосування нормобаричної
гіпоксітерапії, яка має виражену адаптогенну дію.

Встановлено, що для хворих з ПФД характерні метео- та кліматозалежні
реакції, що виникають в перші 3-5 діб перебування в інших кліматичних
зонах, вимагають чіткого санаторно-курортного відбору, обмеження
інтенсивності та чіткого дозування фізичних факторів на період
акліматизації.

Критеріями санаторно-курортного відбору хворих з психофізичними
дезедаптозами є вираженість провідного симптомокомплексу, вираженість
вегетативної дистонії, стан адаптаційних щодо акліматизації можливостей.

Доведено, що при застосуванні комплексного лікування з використанням
фізичних лікувальних чинників відбувається нормалізація
нейро-вегетативного балансу, імунного та гормонального гомеостазу,
зниження рівню больового сприйняття, покращення психо-емоційного стану.

Виявлено, що клінічна ефективність етапного лікування пацієнтів з ПФД,
який включає амбулаторний комплекс та санаторно-курортне лікування, у
2,5 разів вища за лікування в амбулаторних умовах та у 4,5 разів
ефективніше за медикаментозний комплекс.

Проведення комплексного санаторно-курортного і амбулаторного лікування
та підтримувальних санологічних заходів сприяє підвищенню якості життя,
покращенню як особистих, так і соціально-професійних складових та має
високий економічний ефект за рахунок скорочення термінів
непрацездатності.

Практичне значення роботи. Розроблено диференційовані, патогенетично
обґрунтовані комплекси відновлювального лікування із застосуванням
електроімпульсної, психофоно- і фотохромотерапії, нормобаричної
гіпокситерапії, та санаторно-курортного лікування з використанням
радонотерапії та таласотерапії для пацієнтів з психофізичними
дезадаптозами, які дозволяють ефективно усувати фізичні та психоемоційні
наслідки хвороби, сприяють найскорішому відновленню фізичної та
розумової працездатності і як наслідок — повній медико-соціальній
реабілітації та адаптації пацієнтів.

Визначено критерії санаторно-курортного відбору пацієнтів з ПФД, що
дозволяють оптимізувати лікувально-профілактичні заходи з урахуванням
адаптивних можливостей пацієнтів.

За матеріалами дисертації видано методичні рекомендації
“Немедикаментозні методи лікування синдрому хронічної втоми”, які
впроваджено в практику лікувальних відділень санаторіїв ЗАТ
“Укрпрофоздоровниця” — “Парус”, “Жовтень”, санаторного комплексу
“Пуща-Озерна” ДУС України, медичних реабілітаційних центрів МВС України
“Південний Буг” (м. Хмільник), “Сокіл” (м. Судак), Госпіталю з
поліклінікою ГУМВС України в м. Києві.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведено інформаційно-патентний
пошук та аналіз наукової літератури за проблемою. Особисто розроблено
науковий напрямок ПФД у контексті медичної реабілітації, запропоновано
гіпотезу патогенетичного механізму розвитку захворювання. Виконано
клініко-параклінічне обстеження пацієнтів, апаратні дослідження стану
вегетативного балансу та психофізіологічні дослідження. Самостійно
розроблено комплекси лікування із застосуванням фізичних лікувальних
чинників, медикаментозної терапії, методів фізичної реабілітації та
психологічного впливу. Автором проведено статистичну обробку та
проведено аналіз результатів, сформульовано основні положення та
висновки дисертації.

Запозичення ідеї та розробок співавторів не було.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідано та обговорено
на III Національному конгресі геронтологів та геріатрів України (Київ,
2000),

ІІ з’їзді Всеукраїнської асоціації фізіотерапевтів та курортологів,
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Лікувальні фізичні
чинники та здоров’я людини” (Одеса, 2003); Першій науково-методичній
конференції Олімпійської академії України “Фізичне виховання в контексті
сучасної освіти” (Київ, 2004); науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Санаторно-курортне лікування в акушерстві та
гінекології: досягнення, проблеми, перспективи” (Київ, 2005);
Міжнародній конференції “Проблеми здоров’я після Чорнобильської
катастрофи: стратегії відновлення” (Київ, 2006), ІІІ з’їзді
Всеукраїнської асоціації фізіотерапевтів та курортологів “Медична
реабілітація — сучасна система відновлення здоров’я” (Ялта, 2006).

Апробацію роботи проведено на засіданні Вченої ради Українського
науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ
України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 36 наукових робіт, з
них 2 монографії (у співавторстві), 21 стаття у фахових медичних
журналах, отримано 2 патенти на винахід, видано 1 методичні
рекомендації.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 296 сторінках
машинописного тексту, ілюстрована 90 таблицями та 39 рисунками.

Складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченому
матеріалам та методам, чотирьох розділів власних спостережень,
обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та
покажчика літератури на 38 сторінках, що містить 420 вітчизняних та
зарубіжних джерел, з яких 182 кирилицею та 238 латиницею, а також
додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Протягом 6 років в епідеміологічних
дослідженнях брали участь більше 1000 осіб. На базі відділу комплексних
проблем медичної реабілітації УкрНДІ МРіК МОЗ України, відділення
ендокринної гінекології ІПАГ АМН України, Медичного центру та кафедри
біокібернетики і аерокосмічної медицини Національного авіаційного
університету, Госпіталю з поліклінікою та психофізіологічною
лабораторією ГУМВС України в м. Києві, санаторію МВС України “Південний
Буг” (м. Хмільник), санаторіїв ЗАТ “Укрпрофоздоровниця” “Парус” (Велика
Ялта) та “Жовтень” (м. Київ) обстежено та включено до дослідних груп 571
пацієнта з ПФД, з них 188 — з СХВ, 172 — з ФМ, 106 — із СМ, 105 — з
ІСХТБ. Групу порівняння склали 100 жінок та 50 чоловіків відповідного
віку та соціального стану, яких було визнано практично здоровими.

У процесі обстеження та лікування отримані дані порівнювали: у пацієнтів
з ФМ з даними у 50 хворих з міофасціальним больовим синдромом, у
пацієнтів з ІСХТБ — з даними у 55 жінок з хронічними запальними
процесами геніталів, у чоловіків із СМ — з даними у 50 чоловіків з
психогенною (уявною) імпотенцією.

Дослідження загальних адаптаційних реакцій було проведено за
лейкоцитарною формулою (за Л.Х. Гаркаві, 1976).

З метою оцінки імунного статусу досліджено стан клітинного імунітету
методом моноклональних антитіл з визначенням кількості В-лімфоцитів
(CD-19), Т-лімфоцитів (CD-3), Т-хелперів (CD-4), Т-супресорів (СD-8),
натуральних кілерів (CD-16), а також співвідношення хелпери/супресори.
Стан гуморального імунітету оцінено за рівнем імуноглобулінів — IgG,
IgA, IgM (за Манчіні).

Вміст гонадотропних гормонів — лютеотропіну (ЛГ), фолікулостимулюючого
гормону (ФСГ), пролактину (Прл) у сироватці крові — визначено за
допомогою методу імуноферментного аналізу з використанням реактивів
фірми “Syntron bio research”, статевих стероїдних гормонів — естрадіолу
(Е), тестостерону (Т), прогестерону (П) і кортизолу (К) — методом
радіоімунного аналізу.

Об’єктивізацію больових відчуттів здійснено за допомогою
Мак-Гілловського больового опитувальника (R. Melzack, W.S. Torgerson,
1994). Також для оцінки вираженості болю використано візуально-аналогову
шкалу (ВАШ), запропоновану R. Melzack (1994).

Дослідження стану вегетативної нервової системи проведено шляхом
суб’єктивної оцінки (за опитувальником) та за таблицею об’єктивної
оцінки симптомів дистонії (О. Вейн, 1998). Об’єктивно стан вегетативної
нервової системи оцінено за допомогою системи експрес-аналізу
варіабельності ритму серця “Кардіо-Спектр” (АТЗТ “Сольвейг”) шляхом
обчислення статистичних і спектральних показників, що рекомендовані
Робочою групою Європейського товариства кардіології та
Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології
як міжнародні стандарти.

Методи психологічного дослідження включали в себе опитувальники, що
рекомендовані ВООЗ (1995), Американською Асоціацією психіатрів (1994) та
Міжнародним товариством психопатологів (1998): стан психоемоційної сфери
оцінено за шкалою депресії Бека, за даними тесту самооцінки іпохондрії
Вільсона, тесту “виснаженості життєвих сил” Аппелса та шкалами
тривожності Спілбергера.

Оцінку електрофізіологічної активності мозку проведено методом
комп’ютерної електроенцефалографії з математичною обробкою та
топографічним картуванням результатів. Для психофізіологічного
обстеження використано методики, запропоновані для
професійно-психологічного відбору працівників органів внутрішніх справ
та реалізовані в апаратному комплексі “Прогноз”: визначення рівня
просторово-часового диференціювання і співвідношення гальмівно-збудливих
процесів у центральній нервовій системі (умовна позначка тесту — РРО
(реакція на рухомий об’єкт), рівня нервово-м’язової збудливості, опору
стомленню нервово-м’язового апарата, глибини стомлення й оцінка рівня і
співвідношення аеробної, анаеробної і загальної витривалості у процесі,
що моделюється (умовна позначка — тепінг-тест); визначення можливостей
короткочасної просторової і значеннєвої пам’яті (умовна позначка — тест
Грюнбаума).

Усі отримані цифрові дані опрацьовано з використанням методів
варіаційної статистики (програми “Exell Microsoft Office” та “Біостат”).

Для оцінки якісних показників був використаний метод бальної оцінки
клінічно інтегрального показника патології (ІПП). Критерієм ефективності
терапії були дані про зворотний розвиток психоемоційних (ПЕ) і
нейровегетативних (НВ) та больових (ПБ) проявів ПФД. Зазначені
симптомокомплекси оцінювали в 0 балів при їхній відсутності, 1 бал — при
легкому ступені їхньої виразності, 2 — при середньому і 3 — при важкому.

Ґрунтуючись на бальних оцінках, обчислювали ІПП по формулі:

ІПП=(1(ПЭ+(2(НВ+(3(ПБ

де (1 — частота зустрічальності симптомокомплексів, ( — сума балів цих
проявів.

Частоту зустрічальності кожного із симптомокомплексів визначали по
формулі: (=n/N, де n — число пацієнтів, у яких спостерігався хоча б один
із зазначених симптомів, N — загальна кількість пацієнтів у групі. Для
кожного пацієнта суму балів кожного із симптомокомплексів обчислювали як
суму окремих присутніх симптомів.

Визначали також ступінь поліпшення (СП) клінічної картини захворювання.
Її розраховували з різниці двох показників ІПП.

СП= ІПП(після лікування) — ІПП(до лікування)

На підставі цих величин обчислювали коефіцієнт ефективності К
удосконаленої комплексної терапії, як відношення ступенів поліпшення
окремих досліджуваних комплексів:

К= СП1/СП2,

де СП1 — ступінь поліпшення клінічної картини захворювання в
досліджуваній групі, СП2 — теж у групі порівняння.

За основний стандартний метод оцінки якості життя було взято
опитувальник SF-36 (John E. Ware, 1998).

Результати дослідження та їх обговорення

Дослідження професійно-соціальної структури показало, що переважну
більшість пацієнтів складали менеджери середньої ланки (43,45(10,21%),
керівники бізнесу (32,31(7,21%), а меншу — домогосподарки (15,32(4,32%).

Згідно з даними анамнестичних досліджень встановлено, що фоновими
станами розвитку ПФД є ненормований робочий час працівників,
психологічний дістрес, гіподинамія, порушення харчової поведінки та
ожиріння, сімейні проблеми, а також тютюнопаління. З 571 пацієнта з ПФД
у 306 (53,61%) відзначено акцентуацію за сенситивним типом, у 160
(28,11%) — за істеричним, у 56 (9,78%) — за епілептоїдним, а у 49
(8,22%) пацієнтів не виявлено вираженої акцентуації.

Аналіз скарг у пацієнтів обстежених груп засвідчив їхню подібність і
переважання вегетативних (89,43(4,31%), психоемоційних (93,34(6,33%) та
імунних порушень (68,34(9,33%). Результати дослідження за
Мак-Гілловським больовим опитувальником показали переважання афективної
складової болю над сенситивною, що дає підстави відносити цей біль до
психогенно обумовленого. Щодо інтенсивності больових відчуттів (оцінених
за ВАШ), то найбільш інтенсивний біль відзначали хворі з ФМ (5,32(1,24
бала) та з ІСХТБ (5,33(0,98 бала), найменшу — пацієнти із СМ (2,89(0,76
бала).

Результати дослідження рівня дистонії за суб’єктивною та об’єктивними
шкалами О. Вейна показали її високий рівень у всіх категорій пацієнтів.
Так, для пацієнтів з СХВ він складав відповідно 37,61(12,23 та
44,78(14,23 бала, для пацієнтів з ФМ — 35,56(9,34 та 43,33(11,23 бала,
для жінок з ІСХТБ — 37,39(6,23 та 49,23(13,09 бала, у чоловіків із СМ —
31,23(9,21 та 39,34(9,21 бала при нормальних показниках у групі
порівняння: 15,35(6,21 та 21,34(6,67 (різниця між дослідними та
порівняльною групами достовірна — p<0,01). Переважання симпатикотонії, стресорне напруження регуляторних механізмів вегетативної нервової системи та патологічна реакція адаптації під час проведення ортостатичної проби, виявлені при дослідженні варіабельності серцевого ритму, свідчать про значущість вегетативної ланки у формуванні дезадаптозу та його клінічних проявах у хворих з визначеними нозологічними формами ПФД. За даними дослідження гормонального балансу у жінок з ПДФ виявлено підвищення рівня гормонів стресорної панелі — пролактину (середнє значення 393,72(42,79 мкМО/мл при 268,18(13,21 мкМо/мл у групі порівняння (різниця між дослідними та порівняльною групами достовірна (p<0,01); кортизолу (14,57(2,21 нг/мл у дослідних групах, 8,37(0,22 нг/мл — у порівняльній (p<0,01) та тестостерону (0,85(0,07 нг/мл у дослідних групах, 0,56(0,04 нг/мл — у порівняльній (p<0,05) при зниженні рівня оваріальних гормонів — естрадіолу (541,16(23,19 пг/мл проти 642,10(48,21 пг/мл; p<0,05) та прогестерону (3,576(0,087 нг/мл проти 8,34(2,21 нг/мл; p<0,05), що дозволяє визначити гіперандрогенію як універсальну стресобумовлену реакцію нейроендокринної системи у жінок. При дослідженні показників клітинного імунітету виявлено збільшення кількості В-лімфоцитів (24,05(1,11 у дослідних групах проти 13,23(2,21 у порівняльній; p<0,05) при Т-лімфоцитарному дефіциті (46,96±3,21 проти 59,25(5,33; p<0,05), який зумовлений зменшенням кількості Т-хелперів при відносному збільшенні — Т-супресорів. Відповідними виявились результати дослідження гуморального імунітету, які засвідчили підвищену концентрацію імуноглобулінів G (15,38(2,34 г/л проти 9,21(3,23г/л у порівняльній групі; p<0,05) та А (2,03(0,05 г/л проти 1,21(0,21г/л; p<0,05) і циркулюючих імунних комплексів (58,01(4,56 од. опт. щільності проти 42,35(9,23 од. опт. щільності в порівняльній групі; p<0,05), характерних для хронічних імунних та аутоімунних процесів. Важливими для розуміння стану професійної працездатності виявилися результати психофізіологічних досліджень, які показали високий рівень нервово-м’язової втомленості ( зменшення кількості рухів за одиницю часу при проведенні темпінг-тесту в дослідних групах в порівнянні з контрольною), переважання гальмування над збудженням у хворих з СХВ і ФМ та переважання збудження у хворих з СМ при рівнозначному балансі в групі порівняння (при проведенні оцінки просторової зорово-моторної реакції), а також зниження когнітивних та мнестичних можливостей за тестом Грюнбаума, що проявилось збільшенням часу виконання завдання та більшою кількістю помилок в дослідних групах (Рис. 1-3). У дослідженнях сексуальної формули чоловіка (СФЧ) за методом О.О. Васильченка (1990) отримано наступні показники по тріадах запитань: 1,6-1,9-1,6/2,5-2,2-3,2/1,8-2,4-1,7/1,7 при середній нормі 3-3-3/3-3-3/3-3-3/3, що свідчить про те, що у пацієнтів із СМ в першу чергу страждає перша тріада сексуального здоров’я, яка характеризує поведінкові моменти, готовність до регулярного статевого життя, що відображається в реалізації статевої поведінки рідкими статевими актами і спричинює негативізм з боку партнерки (Рис.4). За даними патопсихологічного тестування виявлено особливості психоемоційної сфери у пацієнтів з ПДФ. Це високий рівень особистої та реактивної тривожності, виснаженості та іпохондричності при помірному рівні депресивності. Наслідком ПДФ є зниження якості життя, зокрема рольової складової (RF), загального рівня здоров’я (GH), життєвості (V), соціального функціонування (SF), емоційної (RE) та психічної складової (MH) (Табл. 1). Таблиця 1 Показники якості життя у пацієнтів обстежених груп до лікування №п/п Патологія PF1 RP2 BP3 GH4 VT5 SF6 RE7 MH8 1. СХВ (n=100) 58,25 ±4,25 68,38 ±7,31 68,32 ±6,50 43,36 ±5,32 43,24 ±5,5 46,24 ±5,22 45,36 ±4,32 42,56 ±6,23 2. ФМ (n=35) 72,34 ±4,25 58,38 ±7,31 63,22 ±3,50 43,36 ±5,32 43,24 ±5,5 45,24 ±5,32 55,36 ±4,32 52,56 ±6,23 3. ІСХТБ (n=105) 74,2 ±23 68,5 ±2,11 68,9 ±2,9 55,56 ±2,54 49,4 ±2,92 57,91 ±3,34 59,9 ±3,21 67,42 ±4,2 4. СМ (n=70) 76,5 (21,2 75,34 (13,3 87,32 (10,14 63,32 (7,13 57,23 (14,5 56,34 (3,35 43,34 (7,34 68,34 (5,21 5. Контрольна (здорові жінки відповідного віку) (n=53) 76,89 ±9,11 72,23 ±7,32 89,34 ±5,54 86,36 ±4,56 75,34 ±6,30 77,34 ±4,32 69,23 ±7,36 79,23 ±5,92 Примітки: Різниця між групами 1–3, 1—2, 1—3, 1—5 достовірна (р<0,05); різниця між групами 2—3,3—4 недостовірна (p>0,05).

Різниця між всіма групами недостовірна (p>0,05).

Різниця між групами 1–2, 2—3 недостовірна (р>0,05); різниця між групами
1,2,3—4,5 достовірна (p<0,05). Різниця між групами 1,2,3,4 —5 достовірна (p<0,05); різниця між групами 1,2,3,4 недостовірна (p>0,05).

Різниця між групами 1,2,3,4—5 достовірна (p<0,05); різниця між групами 1,2,3,4 недостовірна (p>0,05).

Різниця між групами 1,2—3,4 та 1,2,3,4—5 достовірна (p<0,05). Різниця між групами 1–2, 3—4 та 1,2,3,4—5 достовірна (p<0,05); різниця між групами 2—3, 3—4 недостовірна (p>0,05).

Різниця між групами 1,2—3,4,5, достовірна (p<0,05). Отже, отримані дані свідчать про порушення в основних регуляторних системах організму — нейропсихічній сфері, вегетативній, імунній та нейро-ендокринній системах, що є характерним для дизбалансу основних вісей організму — кортико-гіпоталамо-гіпофізарної, гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної, та гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної. На основі цієї схеми в 2002 році запропоновано патогенетичну модель розвитку СХВ як наслідку дії ендогенних та екзогенних тригерів на сенсорні системи з первинною реакцією у вигляді стрес-реакції, алергізації, імунізації та інтоксикації з вторинною відповіддю у вигляді психоендокринних, нейромедіаторних та нейроімунних реакцій. У запропонованій нами моделі патогенезу ідеопатичних хронічних больових синдромів провідна роль відведена стрес-обумовленій патологічній алгічній системі, яка призводить до хронізації стресу, виснаження антиноцицептивних механізмів (зниження рівня ендогенних опіоїдів, дисбаланс та підвищення порогу больової чутливості). Постійне напруження стрес-лімітуючих (адаптивних) механізмів спричинює порушення нейроендокринної регуляції як на центральному, так і на периферійному рівні з формуванням вторинної, вже психосоматичної домінанти. У патогенетичному ланцюгу механізму розвитку синдрому менеджера нами визначено такі послідовні та паралельні ланки: тривала стресова ситуація — порушення циркадних та інших біологічних ритмів — вегетативні розлади — нейрогуморальні розлади — нейроендокринні порушення — порушення психічної складової статевої поведінки — порушення фізіологічної компоненти з переважанням еректильної дисфункції. Паралельно з цим ланцюгом існує інший, ланки якого складають особливості когнітивної та психоемоційної сфери ділової людини: домінування професійної сфери над особистою, витіснення статевої домінанти, сублімація статевої поведінки, парні дисгармонії. Аналізуючи вищевикладені патогенетичні моделі, ми визначили дезадаптоз як оборотній функціональний стан організму, що є наслідком взаємодії стрес-факторів (різноспрямованих етіологічних впливів, які не відповідають фено- та генотипічним можливостям організму) і стреслімітуючих систем цього організму, можливими наслідками якого є адаптація та повернення здоров’я або розвиток хвороби (рис.5). Проблема дезадаптозів вимагає якісно нового підходу із залученням досі не задіяних повною мірою медичних, психологічних, культурологічних та соціальних заходів як компонентів єдиного медико-соціального комплексу адаптивної медицини. Важливою складовою адаптивної медицини є медична реабілітація, поєднана з методами курортології та фізіотерапії. Медична реабілітація в адаптивній медицині є компонентом універсального реабілітаційного комплексу заходів медико-соціального характеру, адже фізичні кондиції при дезадаптозах страждають такою самою мірою, як і психічні. Отже, реабілітація в даному випадку виступає комплексом засобів реадаптивного характеру. ref SHAPE \* MERGEFORMAT Виходячи з концепції адаптивної медицини, основними принципами терапії пацієнтів з ПФД були визнані комплексність та різноспрямованість лікувального впливу (етіопатогенетична терапія), застосування методів саногенної та адаптогенної дії (а не симпоматична терапія), індивідуальна та мікросоціальна спрямованість методів психогенного характеру (сімейна психотерапія, педагогічні заходи, професійні тренінги), безперервність та повторність курсів (інтенсивна терапія гострого дезадаптозу ? реабілітація ? санаторно-курортне лікування ? санологічні заходи) та мінімалізація медикаментозного впливу. Нами було опробовано різні методи терапії, аналіз ефективності яких дозволив сформувати 3 види лікувально-реабілітаційних курсів (табл.2): І. Медикаметнозний: препарати ГАМК (натрію оксибутират при гострих дезадаптозах з подальшим переходом на таблетовані препарати — ноофен або фенібут), віта-мелатонін (аналог природного мелатоніну) і препарат імуномодулювальної та адаптогенної дії ербісол (внутрішньом’язово, на курс — 30 ін’єкцій). Термін лікування — 30—60 днів. ІІ. Комбінований (для застосування в амбулаторних умовах): медикаментозний + фізотерапевтичний (електросон-електроаналгезія, нормобарична гіпокситерапія, неселективна фотохромотерапія) + психотерапевтичний (психофонотерапія, аутогенне та ідеомоторне тренування, сімейна психотерапія, тренінги) + фізична реабілітація (кінезотерапія — “бодифлекс-гімнастика”, масаж). Термін курсового лікування — 24—30 днів. На курс — по 20 фізіотерапевтичних процедур, 20-денний курс психокорекції, 20 процедур масажу та ЛФК з подальшою підтримувальною терапією у вигляді аутогенного тренування, кінезотерапії у визначеному для конкретного пацієнта обсязі, застосуванням фотохромотерапії у вигляді носіння окулярів з відповідними світлофільтрами. ІІІ. Комплексний (повний реабілітаційний) курс, який додатково включає санаторно-курортне лікування) з усіма переліченими компонентами (10—18 днів), у термін через 3—6 міс після амбулаторного курсу. До курсу санаторно-курортного лікування включали таласотерапію, радонові чи хлоридно-натрієві ванни, кліматотерапію. Таблиця 2. Розподіл пацієнтів по лікувальним групам Патологія Медикаментозний курс (група І) Комбінований курс (група ІІ) Комплексний реабілітаційний курс (група ІІІ) СХВ 38 50 100 ФМ 47 55 70 ІСХТБ 25 40 40 СМ 15 40 39 У процесі роботи нами було виявлено, що у пацієнтів з СХВ (а відповідно і з іншими ПФД) відзначено виражені кліматозалежні реакції, що проявлялися різними вегетативним розладами (головні болі, серцебиття, гіпервентиляційний синдром, порушення сну, тощо) оскільки зміна звичного для пацієнта кліматичного поясу є значним стресогенним фактором. Прояви кліматозалежних реакцій були найбільш виражені у періоди зміни рівню сонячної радіації та температури. Найбільша вираженість вегетативних реакцій спостерігалася на 5—7-й день перебування на курорті, що потребує чіткого дозування фізичних чинників та створення лікувально-охоронного режиму. Досліджуючи вплив нормобаричної гіпокситерапії, нами отримано переконливі дані про адаптивну дію цього методу, що характеризувалось зниженням стресорного напруження вегетативної регуляції та зростанням адаптаційного потенціалу центральних регуляторних механізмів. В той же час провідним лікувальним механізмом нормобаричної гіпоксітерапії є помірна симпатикостимулююча дія, що дозволяє рекомендувати цей метод в першу чергу пацієнтам з патологічною ваготонією (Табл.3) Таблиця 3. Вплив гіпоксітерапії на спектральні показники варіабельності серцевого ритму. Група Показники ТР, мс2/Гц VLF, мс2/Гц LF, мс2/Гц HF, мс2/Гц LF/HF Пацієнтки з СХВ (n=50) До лікуванняа 2039,63 ±32,13 654,21 ±31,13 492,36 ±32,12 900,34 ±19,9 0,52 ±0.123 після лікуванняб 2269,25 ±33,16 634,75 ±32,15 552,15 ±12,29 841,15 ±31,31 0,63 ±0,143 Ра-б <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 Пацієнтки з ІСХТБ (n=46) До лікуванняа 2427,23 ±61,45 537,44 ±21,11 486,46 ±39,12 893,35 ±14,42 0,58 ±0.72 після лікуванняб 1999,32 ±84,66 748,37 ±23,54 619,24 ±33,13 935,14 ±23,12 0.68 ±0,101 Ра-б <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 Як показали результати дослідження впливу психофонотерапії, прослуховування мажорної музики, звуків річки сприяло незначній активації симпатичних впливів на регуляцію серцевого ритму без зростання рівня стресорного напруження. При прослуховуванні мінорної музики, звуків моря навпаки, відбувалась активація парасимпатичної ланки ВНС зі збільшенням рівня стресорного напруження вегетативної регуляції (Табл. 4). Таблиця 4. Зміни спектральних показників вегетативного тонусу здорових жінок під впливом фонотерапії, (n=59) Показники ЧСС VLF, мс2 LF, Мс2 HF, мс2 LF/HF Вихідні показники1 69,3(2,7 82,8(8,4 169,8(10,2 171,6(10,5 1,1(0,04 Після прослуховування мажорної музики2 78±1.3 100,34±11,3 204,2±23,3 200,3±13,3 0,98±0,03 Після прослуховування мінорної музики3 61±2.2 73,5±8,2 267,7±13,7 287,6±14,5 1,2±0,1 Після прослуховування звуків моря4 60±1.4 76,4±5,1 152,2±11,1 193,6±9,7 0,8±0,05 Після прослуховування звуків дощу5 64±0.2 76,8±4,2 143,5±9,2 168,6±8,3 0,8±0,06 Після прослуховування звуків річки6 66±0.9 87,6±2,9 235,3 ±9,12 226,8±4,2 1,03±0,02 P1-2 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 P1-3 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 P1-4 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 P1-5 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 P1-6 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Проведене дослідження ефективності та переносимості різних форм
електроімпульсної терапії (максимально виражена ознака — 5 балів,
відсутність прояву ознаки — 0 балів), дозволило обрати оптимальні
частотні та амплітудні параметри методу залежно від стану пацієнта, що
відображено в практичних рекомендаціях (Табл.6).

Таблиця 6.

Оцінка переносимості та адекватності процедури електроанальгезії

в залежності від частоти стимуляції.

Хворі з ФМ1

(n=46) Хворі з ІСХТБ2

(n=35) Р1-2

Низькочастотна стимуляція

Комфортність-

Дискомфорт 4,52(0,03 3,456(0,045 >0,05

Спокій-

Роздратування 3,25(0,02 1,223(0,005 <0,05 Безболісність- Біль 1,42(0,03 1,331(0,022 >0,05

Побічні ефекти

3,24(0,03 1,234(0,021 <0,05 Високочастотна стимуляція Комфортність- Дискомфорт 3,21(0,02 1,23(0,03 <0,05 Спокій- Роздратування 1,32(0,03 1,34(0,01 >0,05

Безболісність-

Біль 1,22(0,01 1,28(0,03 >0,05

Побічні ефекти 1,24(0,02 1,45(0,21 <0,05 Досліджуючи ефективність запропонованих комплексів, до уваги брали 3 основні групи показників: лабораторно-інструментальні, клінічні (нейровегетативні, психоемоційні, больові) та медико-соціальні. Найбільш виражена динаміка показників клітинного імунітету спостерігалась у пацієнтів з ФМ та ІСХТБ, яким проводили повний курс лікування, включаючи санаторно-курортне лікування на курорті “Хмільник”. Це свідчить про високу активність радонотерапії щодо імунного гомеостазу, що проявлялось в зменшенні кількості Т-лімфоцитів, збільшенні кількості В-лімфоцитів, переважно за рахунок Т-хелперів (Табл. 3). Таблиця 3 Динаміка показників клітинного імунітету у пацієнтів з фіброміалгією Показник Вихідний рівень (n=76) ІІ група * : >

z

?

¤

¦

®

?

?

4

6

?

(

¦

?

?

¬

®

uoeeaaeaOOOeCCCCCCCeeee

®

°

?

?

?

?

1/4

3/4

O

Oe

O

U

Ue

TH

a

a

O

????????

?

Z?j…\‡?‰???????aeaeaeOOOOOaeaeaeaeaeaeaeaeaeae

&

FfO

y&y0y

Похожие записи