МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

УДК 616.77-007.248-085.8

ВИШНЕВСЬКИЙ

Віктор Олександрович

Патогенетичне обґрунтування принципів етапного відновлювального
лікування хворих на артроз

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня доктора медичних наук

Одеса – 2005

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті медичної
реабілітації та курортології МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

ПОЛІВОДА Олександр Миколайович, Український НДІ медичної реабілітації та
курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного
відділу;

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

НАСІБУЛЛІН Борис Абдуллайович, Український НДІ медичної реабілітації та
курортології МОЗ України, головний науковий співробітник
клініко-діагностичної лабораторії;

доктор медичних наук, професор

ВАСИЛЬЄВА-ЛІНЕЦЬКА Лариса Яківна, Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри фізіотерапії та
курортології;

доктор медичних наук, професор

МАКОЛІНЕЦЬ Василь Іванович, Інститут патології хребта та суглобів ім.
проф. М.І.Ситенка АМН України, завідуючий відділом консервативного
лікування та реабілітації.

Провідна установа:

Кримський державний медичний університет

ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, кафедра фізіотерапії факультету
післядипломної освіти, м. Сімферополь.

Захист дисертації відбудеться 8 грудня 2005 р. о 10.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 при Українському
науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ
України (65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського НДІ медичної
реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014,

м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 31 жовтня 2005 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О.Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зростання захворюваності на артроз, схильність його
до циклічного перебігу, часті рецидиви, відносно короткі періоди ремісії
після курсу лікування, прогресування процесу, високі показники
тимчасової та стійкої втрати працездатності зумовлюють медичну,
економічну та соціальну значущість цієї проблеми (Агабабова Є.Р., 1995;
Григорьєва В.Д., Федотова Н.Е., 1996; Астапенко М.Г., 1997; Богатирьова
Т.В., 2001; Семенів Е.П. і співавт., 2004).

Незважаючи на використання у лікуванні артрозу сучасних медикаментозних
засобів, розробку і впровадження нових лікувальних технологій, суттєвих
успіхів у терапії та профілактиці цього захворювання досягти не вдалося.
Цифри захворюваності не тільки не знижуються, але й мають тенденцію до
зростання (Коваленко В.М., 2002). У віці старше 65 років понад половину
населення всього світу хворіють на артроз (68% — жінок і 58% —
чоловіків), а показники непрацездатності, зумовленої артрозом, за
останнє десятиріччя зросли у 3-5 разів (Лучихина Л.В., 2001; Halko G.I.
et al., 1995).

Ці дані свідчать про недостатню ефективність лікувально-профілактичних
заходів і запобігання прогресуванню процесу у хворих на артроз. Одним із
суттєвих недоліків у лікуванні артрозу є його пізній початок, що
пов’язано, головним чином, із несвоєчасною діагностикою.

Несвоєчасність розпізнавання артрозу пояснюється тим, що рентгенологічні
ознаки захворювання виявляються при вже сформованій суглобовій
патології, а системні біохімічні та місцеві структурно-функціональні
порушення, що їм передують, своєчасно не виявляються. У той же час
ступінь локальних порушень внутрішньосуглобових структур суттєво
випереджає клінічні прояви, що маніфестують тяжкість порушень
метаболізму хряща (Gluccert K., Blank-Schart A. et al., 1990; Muiz H.,
1996).

До інших недоліків у системі відновлювального лікування (ВЛ) хворих на
артроз слід віднести недотримання тривалості, систематичності та
етапності у проведенні заходів ВЛ. У той же час тривалий прийом
медикаментів, необхідний для ефективного лікування, і, в першу чергу,
нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), не завжди здійснюється.
Це зумовлено здатністю НПЗП давати виражені побічні ефекти у вигляді
явищ інтоксикації, гастропатій, алергійних, гіпертензійних реакцій та
ін. (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003; Шостак Н.А. і співавт.,
2004), що приводить до незавершеності курсів лікування, особливо на
амбулаторно-поліклінічному етапі.

Слід також констатувати, що поки що в арсеналі лікаря немає надійних
критеріїв, які дозволяють із достатньою вірогідністю визначити початок
захворювання, а отже, розробити оптимальну програму ВЛ і об’єктивно
контролювати її реалізацію.

З урахуванням патогенетичних особливостей артрозу ВЛ має бути
безперервним і охоплювати всі етапи – госпітальний,
амбулаторно-поліклінічний, санаторний. Лише реалізація такого підходу
дасть змогу отримати відчутний результат. На жаль, у чисельних
публікаціях, присвячених лікуванню хворих на артроз, автори торкаються
лише окремих питань використання конкретних методик на одному з етапів
медичної реабілітації (Кожевников В.С., 1995; Григорьєва В.Д., 1998;
Баяндіна О.І., 1999; Антипова Н.М., 2000; Сердюченко Н.С. та співавт.,
2000).

Між тим, висока ефективність саме етапного ВЛ підтверджена в боротьбі з
наслідками інших тяжких захворювань, таких як інфаркт міокарда, мозкові
інсульти та ін.; воно дозволяє відновлювати працездатність, повертати
пацієнтів до колишньої професії (Князева Т.А., 1998; Боголюбов В.М.,
2002). Для успішного лікування артрозу необхідні дослідження, які б
розширювали та поглиблювали уявлення про його патогенез і фактори, що
зумовлюють хронізацію. Це дозволило б сформувати принципи етапного ВЛ
хворих на артроз і визначити його методичні особливості для кожного
етапу.

За сучасними уявленнями, ефект лікування хворих на артроз залежить не
лише від своєчасного початку, але й від урахування системних
патогенетичних механізмів, що розвиваються вже в доклінічному періоді
хвороби. До них можуть бути віднесені метаболічні зрушення, порушення в
гормональній забезпеченості організму, аутоімунні реакції, складний
комплекс відхилень і компенсаторних реакцій, які розвиваються на
клітинному та субклітинному рівнях, зміни в’язкоеластичних властивостей
синовіальної рідини. Важливе місце в патогенезі артрозу займає стан
балансу у функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем, рівень
активності лізосомальних ферментів і пов’язана з ними активність
репаративних процесів.

Поряд із лікарськими препаратами, у ВЛ хворих на артроз знаходять широке
застосування немедикаментозні лікувальні засоби. Показано, що
використання природних і преформованих лікувальних факторів має
позитивний лікувальний ефект при артрозі (Богатирьова Т.В., 2001;
Пшетаковський І.Л., 2004). Встановлено, що фізичні лікувальні фактори
мають протизапальну, десенсибілізуючу, імунонормалізуючу дію (Литвиненко
А.Г., 1992). Їх відносять до патогенетичних засобів у терапії хворих із
суглобовою патологією (Лещинський А.Ф., Улащик В.С., 1989). Вивчено
механізм дії багатьох фізичних факторів у лікуванні артрозу (Ангелов
А.П., 1994; Вайсфельд Д.Н., 1995; Лобенко О.О., 1997; Баяндина О.І.,
1999). Разом із тим, потребують подальшого вивчення питання комплексного
використання фізичних факторів і медикаментозних препаратів у лікуванні
хворих на артроз з урахуванням стадії захворювання і наявності синовіту.
Необхідна розробка методології етапного відновлювального лікування
хворих на артроз, послідовності використання лікувальних впливів на всіх
етапах реабілітації. Потребують подальшого вивчення питання механізмів
дії сучасних фізичних факторів, що використовуються в останні роки у ВЛ
хворих на артроз, зокрема, це може бути віднесено до низькоінтенсивного
лазерного випромінення (НІЛВ) та електромагнітних хвиль міліметрового
діапазону. Відсутність достатньо надійних патогенетичних критеріїв
вибору адекватного способу ВЛ артрозу обмежує можливості раціонального
використання існуючих методів лікування, спрямованих на підвищення
ефективності медичної реабілітації хворих на артроз.

Вивчення вищевикладених та інших невирішених питань визначило зміст
даної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Матеріали дисертації є частиною планових науково-дослідних робіт,
присвячених відновлювальному лікуванню хворих із суглобовою патологією з
використанням фізичних лікувальних факторів, які виконувалися в
Українському НДІ медичної реабілітації та курортології (№№ держ.
реєстрації

0102U001612 та 0102U006558). Фрагмент роботи з ВЛ хворих на артроз
виконаний здобувачем.

Мета дослідження: підвищити ефективність реабілітації хворих на артроз
шляхом розробки принципів етапного відновлювального лікування
(госпітальний, амбулаторно-поліклінічний, санаторний), що передбачає
запобігання прогресуванню хронізації патологічного процесу, з
використанням патогенетично обґрунтованих лікувальних комплексів, які
включають преформовані, природні та фармакологічні лікувальні засоби.

Для досягнення цієї мети поставлені наступні завдання.

Дослідити у хворих на артроз до початку відновлювального лікування стан
патогенетично значущих ланок гомеостазу за показниками метаболізму:
маркерами запального процесу, станом оксидантної та антиоксидантної
систем, активністю лізосомальних ферментів, а також
клініко-функціональним станом хворих, електрогенезом навколосуглобових
м’язів, локомоторною функцією і на підставі цього встановити фактори, що
зумовлюють особливості перебігу хронічного процесу.

На експериментальній моделі артрозу, не ускладненого синовітом, вивчити
особливості дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання,
електромагнітних хвиль міліметрового діапазону у вигляді монотерапії і в
комплексі з препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі на
гістоморфологічні структури.

На експериментальній моделі артрозу, ускладненого синовітом, вивчити
особливості дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання у вигляді
монотерапії і в комплексі з нестероїдним протизапальним препаратом
месулідом і препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі на
гістоморфологічні структури.

На госпітальному етапі відновлювального лікування вивчити ефективність
лікувальних комплексів, які включають лазеротерапію у сполученні з
нестероїдним протизапальним препаратом месулідом, препаратами
хондромодулюючої дії (остеоїзі, гіалуронова кислота – гіалган і
алфлутоп) на патогенетично значущі ланки гомеостазу хворих на артроз ІІ
і ІІІ стадії захворювання в залежності від наявності синовіту.

На амбулаторно-поліклінічному етапі відновлювального лікування вивчити
дію лікувальних комплексів, що включають застосування електромагнітних
хвиль міліметрового діапазону, їх сполучення з нестероїдним
протизапальним препаратом месулідом, препаратом хондромодулюючої дії
остеоїзі на патогенетично значущі ланки гомеостазу хворих на артроз І,
ІІ, ІІІ стадії захворювання з урахуванням наявності синовіту і
результатів лікування на госпітальному етапі.

Вивчити на санаторно-курортному етапі дію сірководневих ванн у вигляді
монотерапії і в комплексі з препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі у
хворих на артроз І і ІІ стадії захворювання в залежності від наявності
синовіту і результатів лікування на госпітальному та амбулаторному
етапах.

За даними безпосередніх і віддалених результатів відновлювального
лікування обґрунтувати і розробити принципи послідовності і
диференційованості вибору оптимальних лікувальних комплексів для кожного
етапу (госпітальний, амбулаторний, санаторний) з урахуванням стадії
захворювання і наявності синовіту.

Об’єкт дослідження: хворі на артроз на госпітальному,
амбулаторно-поліклінічному, санаторному етапах, експериментально
індукований артроз у тварин.

Предмет дослідження: фізичні фактори, лікарські засоби в етапному
комплексному відновлювальному лікуванні хворих на артроз, їх дія на стан
хворих на артроз і тканини суглоба у тварин з експериментальним
артрозом.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, лабораторні, в тому числі
біохімічні, електрофізіологічні, морфологічні (морфометричні,
електронно-мікроскопічні, поляризаційні).

Наукова новизна одержаних результатів. Сформульовані принципи
трьохетапного послідовного відновлювального лікування хворих на артроз,
що включають госпітальний, амбулаторно-поліклінічний і
санаторно-курортний етапи на основі використання сполучених
фізіофармакологічних дій.

Уперше на підставі даних про реакцію хондроцитів на лазерне
випромінення, особливості розвитку специфічних і неспецифічних
ультраструктурних перебудов розкриті більш глибоко окремі ланки
механізму дії лазеротерапії на тканини суглобів у тварин з
експериментальним артрозом. Сформульовано уявлення про ультраструктурні
механізми реакції суглобового хряща у відповідь на дію
низькоінтенсивного інфрачервоного лазерного опромінення та
електромагнітних хвиль міліметрового діапазону на основі вивчення
реакції внутрішньоклітинних структур. Розроблена концептуальна модель
структурно-метаболічних проявів дії низькоінтенсивного інфрачервоного
лазерного випромінювання на тканини суглоба при артрозі. Встановлено, що
застосування додатково до лазеротерапії препарату хондромодулюючої дії
остеоїзі поліпшує процес відновлення ультраструктурної організації
хондроцитів та їх мембранних органел у тварин з артрозом, ускладненим
синовітом, дозволяє у більш ранні терміни купірувати запальні процеси в
суглобі. Ці дані послужили експериментально-теоретичним обґрунтуванням
розробки патогенетичних лікувальних комплексів відновлювального
лікування хворих на артроз.

Уперше встановлено, що у хворих на артроз у період відносної ремісії
зберігаються зміни в патогенетично значущих ланках гомеостазу, які
проявляються зрушеннями в ліпідному обміні, запальними реакціями,
дисбалансом у функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем,
підвищенням активності лізосомальних ферментів, що дозволило
охарактеризувати їх як фактори, що підтримують хронізацію та
прогресування патологічного процесу.

Встановлено, що на госпітальному етапі відновлювального лікування
використання фізіофармакологічних лікувальних комплексів, що включають
додатково до лазеротерапії препарати хондромодулюючої дії (остеоїзі,
гіалуронова кислота, алфлутоп), посилює терапевтичний ефект, який
виражається у значному зменшенні порушень у патогенетично значущих
ланках гомеостазу хворих на артроз порівняно з лікувальними комплексами,
що включають лазеротерапію і нестероїдні протизапальні препарати. Разом
із тим встановлено, що один курс навіть стаціонарного відновлювального
лікування не завжди виявляється достатнім для повної ліквідації порушень
у патогенетично значущих ланках гомеостазу. У ряду хворих виявляється
відносна стійкість дисрегуляції в системі перекисного окиснення ліпідів
(ПОЛ) й антиоксидантного захисту (АОЗ), підвищений рівень активності
лізосомальних ферментів, котрі слід розглядати як збережені маркери, що
вказують на хронізацію і потенційну можливість рецидивування
захворювання. Це зумовлює необхідність подальшого систематичного
етапного лікування.

Доведено, що на амбулаторно-поліклінічному етапі ефективність лікування
залежить від результатів лікування на попередньому етапі, збереження
дисбалансу у функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем,
наявності підвищеної активності лізосомальних ферментів. Включення
додатково до НВЧ-терапії препарату хондромодулюючої дії остеоїзі посилює
терапевтичний ефект.

Встановлено, що на заключному санаторно-курортному етапі результати
лікування залежать від кількості та якості проведених попередніх
відновлювальних етапів (госпітальний, амбулаторний). Включення на даному
етапі додатково до бальнеотерапії препарату хондромодулюючої дії
остеоїзі посилює терапевтичний ефект.

Показано, що використання трьохетапного відновлювального лікування
сприяє вираженому купіруванню факторів, які зумовлюють хронізацію та
прогресування патологічного процесу у хворих на артроз. Це проявляється
подовженням періоду ремісії (до одного року і більше). Тривалість
безрецидивного перебігу захворювання скорочується відповідно до
зменшення кількості етапів відновлювального лікування.

Практичне значення роботи. Для практичної охорони здоров’я запропоновані
принципи трьохетапного відновлювального лікування хворих на артроз,
реалізація яких дозволяє підвищити ефективність відновлювального
лікування, запобігати прогресуванню процесу, подовжувати період ремісії.
Сформульована система використання фізіофармакологічних лікувальних
комплексів підвищує ефективність лікування. Розроблені диференційовані
показники для використання фізіофармакологічних лікувальних комплексів
на різних етапах відновлювального лікування з урахуванням стадії
захворювання і наявності синовіту. Видані методичні рекомендації з
відновлювального лікування хворих на остеоартроз (Одеса, 2004).
Розроблено два пристрої і на їх основі методики лазеротерапії у ВЛ
хворих на артроз: артроскоп (патент 38709А, 2001) і термоелектричний
прилад для локальної холодової дії (патент 38710А, 2001), які
використовуються в лікувальних комплексах при застосуванні лазеротерапії
у хворих на артроз.

Матеріали дисертації використовувались у навчальному процесі на кафедрах
Дніпропетровського медичного інституту народної медицини та Запорізької
медичної академії післядипломної освіти. Опрацьовані методики
впроваджено у практику ряду лікувально-профілактичних та санаторних
закладів Дніпропетровської та Одеської областей.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проаналізована
патентно-інформаційна література з проблеми артрозу, сформульована мета
роботи, розроблені її задачі. Сформовані групи обстежених хворих.
Проведені клініко-лабораторні та інструментальні дослідження. Виконані
експериментальні дослідження на тваринах та проведений аналіз
експериментального матеріалу. Самостійно проведена статистична обробка,
аналіз матеріалу, сформульовані основні положення та висновки
дисертації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації
обговорювалися на ряді конференцій, симпозіумів, конгресів, у тому числі
на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Лікувальні
грязі: Екологічні аспекти, раціональна експлуатація та нові технології
використання» (Бердянськ, 2002); на 2-му Національному конгресі
фізіотерапевтів та курортологів України «Курортні природні ресурси та
фізичні фактори в медичній реабілітації» (Слов’янськ, 2002); на
науково-практичній конференції з міжнародною участю «Лікувальні фізичні
чинники та здоров’я людини» (Одеса, 2003); на підсумковій конференції
Київської медичної академії післядипломної освіти (Київ, 2003).

Апробація роботи відбулась на засіданні Вченої ради Українського НДІ
медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 31 наукова робота, з них 23
статті у журналах і збірниках наукових праць, ліцензованих ВАК України,
4 – у збірниках конгресів, наукових конференцій, 3 деклараційних патенти
України на винахід, 1 – методична рекомендація.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація включає вступ, аналітичний
огляд літератури, 7 глав, обговорення, висновки, практичні рекомендації,
список літератури (421 джерело, в т. ч. 318 вітчизняних і 103
зарубіжних).

Дисертація викладена на 339 сторінках машинописного тексту, містить 76
таблиць та 35 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота включає два розділи досліджень:
експериментальний та клінічний.

Експериментальні дослідження відповідно до мети і завдань роботи були
проведені на 223 білих лабораторних щурах лінії Вістар (жива маса 245±18
г). До початку експерименту вік тварин становив 3 міс. Проведено 9 серій
дослідів. Здійснено моделювання артрозу шляхом введення в колінний
суглоб дексаметазону і артрозу, ускладненого синовітом, шляхом введення
тваринам у колінний суглоб карагеніну (Дедух Н.В. та ін., 1992; Mohr W.,
1984). З метою вивчення механізмів дії інфрачервоного лазерного
випромінювання, електромагнітних хвиль міліметрового діапазону у вигляді
монотерапії і в комплексі з препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі
проведені серії експериментів з застосування цих лікувальних дій у
тварин із неускладненим артрозом. У тварин з артрозом, ускладненим
синовітом, проведені дослідження механізмів дії інфрачервоного лазерного
випромінювання із НПЗП месулідом і препаратом хондромодулюючої дії
остеоїзі.

Використані апарати: «Мустанг» – методика дії інфрачервоним лазерним
випромінюванням – контактна стабільна, довжина хвилі 0,89 мкм, імпульсна
потужність 7-8 Вт, сумарна потужність 40 Вт, імпульсна частота 800-1500
Гц, дія протягом 1 хв на ділянку суглоба протягом 7 днів; «Электроника –
КВЧ-101» – частота електромагнітних коливань 57-65 ГГц, довжина хвилі
7,1 мм, дія протягом 30 хв, 10-15 процедур на курс.

Для вивчення механізмів дії обраних лікувальних впливів на тканини
суглоба в експериментальних умовах проводили наступні дослідження.
Мікроскопічний аналіз проводили з фотографуванням під мікроскопом
Rathenow (Саркисов Д.С., Петров Ю.Л., 1996). При світловій мікроскопії
оцінювали кількість клітин у суглобовому хрящі за допомогою окулярної
сітки (Автандилов Г.Г., 1990). Здійснювали морфометричний аналіз (Фелдиш
И.И. с соавт. 1980). Проводили поляризаційний оптичний аналіз за
методиками (Constantine V. S., Movry B. W., 1968; Romhanyi G. et al.,
1963) та методичними вказівками за оглядом (Керн М. та ін., 1985).
Використовували мікроскоп “Rolmy-A”. Здійснювали електронну мікроскопію
за допомогою електронного мікроскопа ЕМВ-100 БР, провели підготовку
матеріалів (Уикли Б., 1980); виготовляли зрізи на мікротомі УМТП-ЗМ
(Aparisio S.R., Marsden P., 1969).

Для вирішення клінічних задач було обстежено 463 хворих на гонартроз,
серед яких 176 (38,0 %) були чоловіки, 287 (62,0 %) – жінки. Вік хворих
коливався від 39 до 75 років. Під наглядом в основному перебували ті
пацієнти, що хворіють протягом тривалого часу. У 358 (77,3%) пацієнтів
тривалість захворювання коливалась від 5 до 15 років. При постановці
діагнозу «артроз» використана класифікація ревматичних захворювань
МКБ-10 і критерії, запропоновані М.О. Коржом зі співавт. (1997), В.Н.
Коваленко зі співавт. (2003). Рентгенологічну стадію захворювання
визначали за Н.С. Косинской (1961). Наявність синовіту діагностували за
об’єктивними та суб’єктивними ознаками: припухлість суглоба, болючість
при пальпації в ділянці суглобової щілини, наявність ексудату, ШОЕ понад
12 мм/год, виникнення постійного болю у суглобі після звичайного
фізичного навантаження в кінці дня і збереження його протягом першої
половини ночі, погіршення функції суглоба під час загострення.

Клініко-рентгенологічні зміни в суглобах у 104 (22,4 %) хворих
відповідали І стадії артрозу, у 312 (67,4 %) обстежених – ІІ стадії і у
47

(10,2 %) – ІІІ стадії захворювання. У 174 деструктивно-дистрофічний
процес у суглобах був ускладнений явищами реактивного синовіту.

Усі пацієнти були обстежені за єдиною програмою, котра включала
клінічні, лабораторні, рентгенологічні та інструментальні дослідження,
оцінку функціонального стану опорно-рухової системи. Обмеження рухомості
в суглобах оцінювали в градусах, переведених у трибальну систему.
Функціонально-навантажувальні проби (ходьба по 30-метровій доріжці,
спускання і піднімання сходами в 10 сходинок) оцінювали в секундах, з
подальшим переведенням у бальну систему (Н.М. Леонова, 1994). Ступінь
вираженості болю оцінювали за чотирибальною шкалою. Ступінь вираженості
запального процесу оцінювали за трибальною шкалою. Суму балів усіх
функціональних проб використовували на початку і наприкінці лікування
для об’єктивізації ефективності відновлювального лікування. Зменшення
сумарного індексу на кінець курсу лікування на 50% розцінювали як значне
поліпшення, на 50-25% — як покращення, менш ніж на 25% — як відсутність
динаміки (В.Д. Григорьева и др., 1996).

Стан оксидантної системи оцінювали за рівнем концентрації малонового
діальдегіду (МДА) за методом І.Д. Стальної, Т.Г. Гаришвілі (1977),
концентрації дієнових кон’югатів (ДК) – за методом І.Д. Стальной (1977).
Стан антиоксидантної системи оцінювали за рівнем супероксиддисмутази
(СОД) і каталази за методом А.Л. Королюк і співавт. (1988). Активність
лізосомальних ферментів вивчали за концентрацією ss-галактозидази і
кислої фосфатази за методами Bessey O. et al., (1975); Beck G., Tappel
A. (1994). Стан електрогенезу регіонарних м’язів (чотириглавий м’яз
стегна, ікроножний та великогомілковий) оцінювали за електроміограмами
(ЕМГ), записаними на міографі “Медикор”. Оцінку ЕМГ проводили за
методикою Ю.С. Юсевич (1972).

Для оцінки стану хряща та синовіальної оболонки у ряду хворих на
госпітальному етапі проводили артроскопічні дослідження за
запропонованою нами методикою (патент України № 30605) з допомогою
артроскопічного комплексу “Karl Stors” (Німеччина).

На основі даних, отриманих при вивченні механізмів дії лазерного
випромінювання, електромагнітних хвиль міліметрового діапазону, НПЗП
месулід, препарату хондромодулюючої дії остеоїзі в експериментальних
дослідженнях на тваринах і сучасних уявлень про їх лікувальне
застосування були обґрунтовані лікувально-відновні комплекси (ЛВК) для
кожного етапу відновлювального лікування.

На госпітальному етапі було використано чотири лікувально-відновних
комплекси (ЛВК). Три лікувальних комплекси (ЛВК-1, ЛВК-2, ЛВК-3)
включали низькоінтенсивне лазерне випромінювання (НІЛВ). До складу
ЛВК-1, крім НІЛВ, входили НПЗП-месулід і препарат хондромодулюючої дії
остеоїзі. Месулід призначали по 1 таблетці (100 мг) два рази на день.
Препарат хондромодулюючої дії остеоїзі, що містить в одній капсулі 1500
мг глюкозаміну гідрохлориду, призначали по 1 капсулі на день, через 3-5
днів після початку курсу лікування. Курс лікування – 3-6 тижнів. ЛВК-2
включав курс НІЛВ, що проводили після попередньої холодової локальної
дії на ділянку суглоба (патент України № 38710). Одночасно хворий
отримував препарат алфлутоп, що вводили внутрішньосуглобово по 2,0 мл 2
рази на тиждень, усього 5-6 ін’єкцій, з подальшим внутрішньом’язовим
введенням по 1,0 мл щодня протягом 20 днів. ЛВК-3 включав курс
лазеротерапії, що проводили після попередньої холодової дії на ділянку
суглоба. Одночасно хворому внутрішньосуглобово вводили препарат
гіалуронової кислоти – гіалган, 2,0 мл, 1 раз на тиждень, п’ять ін’єкцій
на курс. ЛВК-4 включав НПЗП-месулід і служив контролем відносно
лікувальних комплексів, в які було включено фізичний фактор –
низькоінтенсивне лазерне випромінювання.

Для лазеротерапії використовували апарат “Мустанг”: методика контактна
стабільна, довжина хвилі 0,89 мкм, імпульсна потужність 7-8 Вт, сумарна
імпульсна потужність 40 Вт, імпульсна частота 800-1500 Гц.

Проводили місцеве опромінювання проекції суглоба і зон
попереково-крижового відділу хребта. Локальну дію проводили на 2-3 поля,
рефлекторно-сегментарне опромінювання – на 2 поля. Час дії на одне поле
– 60-120 секунд. На курс лікування 7-14 процедур, через день.

На амбулаторно-поліклінічному етапі досліджували вплив трьох
лікувально-відновних комплексів (ЛВКП). Перший лікувальний комплекс
(ЛВКП-1) включав дію електромагнітних хвиль міліметрового діапазону,
другий лікувальний комплекс (ЛВКП-2) включав процедури НВЧ-терапії, НПЗП
месулід і препарат хондромодулюючої дії остеоїзі, який призначали на 3-5
день після початку курсу лікування.

Використовували апарат “Электроника КВЧ-101”. Режим роботи апарата:
електромагнітні коливання частотою 57-65 ГГц, довжина хвилі 7,1 мм,
щільність потоку енергії до 10 мВт/см2. Лікувальне застосування
здійснювали на біологічно активні точки – Е36, Е35, Е33, RP9, V54, F7,
F8, а також на точки м’язово-тригерної болючості, локалізовані в
періартикулярній ділянці. За сеанс діяли на дві точки по 10-15 хвилин
(базуючись на суб’єктивних відчуттях), сумарний час дії від 30 до 40
хвилин за один сеанс. На курс лікування – від 10 до 15 процедур, через
день.

Третій лікувальний комплекс (ЛВКП-3) включав тільки НПЗП месулід і був
контролем для ЛВКП-1 і ЛВКП-2, до складу яких входив фізичний фактор –
електромагнітні хвилі міліметрового діапазону.

На санаторно-курортному етапі використовували два лікувально-відновних
комплекси (ЛВКС). ЛВКС-1 включав курс сірководневих ванн за загальною
бальнеотерапевтичною методикою, концентрація сірководня 50-100-150 мг/л,
температура 360С, тривалість від 6 хв поступово підвищується до 15 хв,
через день. На курс – 10-12 ванн. ЛВКС-2 включав сірководневі ванни і
препарат хондромодулюючої дії остеоїзі.

Отримані результати досліджень були опрацьовані методом варіаційної
статистики з використанням прикладного пакету STATISTICA 5.11 for
Windows. Рівень вірогідності прийнятий 95 %.

Результати досліджень та їх обговорення. У першому розділі роботи
проведено вивчення механізмів дії фізіотерапевтичних і медикаментозних
засобів на експериментальних моделях артрозу у тварин.

Введення в колінний суглоб щурів дексаметазону (28 тварин)
супроводжувалось порушенням позиційної упорядкованості молекул колагену
і протеогліканів та зниженням рефракції. У товщі хряща різко
зменшувалась щільність розподілу хондроцитів, спостерігалися спустілі
капсули. Хондроцити, що збереглися, характеризувалися ультраструктурно
підтвердженими, дистрофічними змінами. При введенні карагеніну (28
тварин), окрім дистрофічних та деструктивних змін хряща, відбуваються
проліферативно-запальні зміни компонентів синовіальної оболонки капсули
суглоба. Макроскопічно глибокі структурні ураження хряща проявились
помутнінням, виникненням узур на поверхні, хондромаляцією,
проліферативними виростами синовіальної оболонки на поверхню хряща.
Нагляд вели за контрольною групою тварин, яким внутрішньосуглобово
вводили фізіологічний розчин (35 тварин).

Тварини з артрозом без синовіту як лікувальну дію одержували
низькоінтенсивне лазерне випромінення, що супроводжувалось активацією
відновних процесів у суглобовому хрящі (22 тварини). На це вказувало
підвищення загальної кількості клітин, щільності хондроцитів.
Ультраструктурна організація хондроцитів зазнавала змін, що відповідали
підвищенню біосинтетичної активності. Такі клітини мали розвинуті
ендоплазматичні сітки, як гранулярну, так і гладку. У них було велике
ядро з гіпохромним волокнистим хроматином і великою кількістю мембранних
пор. Відзначено підвищення показників рефракції глікозаміногліканів і
колагену, що позитивно позначилось на структурі матриксу.

Включення до лікувального комплексу додатково до лазерного
випромінювання хондромодулюючого препарату остеоїзі викликало у
піддослідних тварин (22 тварини) ефект дії. При цьому відмічалось не
лише відновлення ультраструктурної організації хондроцитів – їх
мембранних органел, але й удосконалення організації цих органел. Це
проявилось розвитком складно організованої мережі канальців і цистерн
ендоплазматичної сітки, збільшенням площі, яку займають мембранні
органели. Відновлюється структура ядерного апарату, що позначається на
проліферативній і біосинтетичній функції хондроцитів. Підтвердженням
цьому служить нормалізація рефракції протеогліканів і колагену, яка
вказує на те, що відбувається не тільки їх накопичення, але й позиційна
упорядкованість. Відмічається регенерація, “заростання” запустілих
капсул хондроцитів, відновлюється поверхня суглобового хряща – Lamina
Splendes.

Друга група тварин з артрозом, не ускладненим синовітом, як лікувальний
фактор отримувала дію процедур НВЧ-терапії (22 тварини). У цієї групи
тварин при мікроскопічному дослідженні виявлялось зменшення території
хряща без клітин, зростала кількість невеликих, всього з 3-4
хондроцитів, ізогенних груп, у порівнянні з контролем, що можна
розглядати як компенсаторні зміни, спрямовані на відновлення щільності
клітин у суглобовому покритті і посилення біосинтезу компонентів
матриксу.

За даними електронно-мікроскопічного дослідження хондроцитів і
поляризаційно-оптичного дослідження стану макромолекул міжклітинного
матриксу за ступенем їх рефракції відмічена позитивна дія НВЧ-терапії на
артрозні зміни у суглобі. Вони проявляються, в першу чергу, гіперплазією
ультраструктурних компонентів хондроцитів – мембранних органел. Крім
того, підвищується біосинтетична активність клітин, що приводить до
упорядкування макромолекул матриксу і виражається підвищенням ступеня
рефракції глюкозамінгліканів. Відновлення мікромолекулярної організації
колагену відбувається повільніше. Дія НВЧ-терапії приводить до розвитку
відновних процесів у клітинах субхондральної кісткової тканини. На 28
добу досліду у кістковій тканині, що прилягає до хряща, не виявляються
остеоцити з явищами пікнозу. Тинкторіальні властивості кістки
відновлюються.

Однак курс НВЧ-терапії не усуває повністю всіх дистрофічних і
деструктивних змін, що розвинулись у суглобі. Залишкові порушення,
характерні для початкових етапів артрозу, зберігаються, що зумовлює
доцільність повторних курсів НВЧ-терапії або включення до лікувального
комплексу додаткових лікувальних дій.

Включення додатково до НВЧ-терапії препарату хондромодулюючої дії
остеоїзі (22 тварини) супроводжується більш суттєвою активацією
відновних процесів у суглобі. Визначається зростання щільності розподілу
клітин у суглобовому хрящі, у хондроцитах різко збільшується щільність
клітинних мембранних органел, особливо тих, що відповідають за білковий
синтез і синтез вуглеводних компонентів матриксу. Це супроводжується
підвищенням ступеня рефракції глікозаміногліканів і колагену у матриксі.
У цілому відновні процеси у суглобі переважають над деструктивними.
Визначається відновлення товщини суглобового хряща.

Лікування тварин з експериментально змодельованим артрозом, ускладненим
синовітом, дією низькоінтенсивного лазерного випромінення сприяє
зниженню запальних процесів у суглобі і позитивно впливає на структурні
показники суглобового хряща (22 тварини). Однак, незважаючи на позитивну
дію НІЛВ, у суглобовому хрящі переважають клітини у стані атрофії, які
мають низьку щільність мембранних органел.

Включення до лікувального комплексу, окрім лазерного випромінювання,
додатково НПЗП месуліду і препарату хондромодулюючої дії остеоїзі сприяє
більш значному зниженню запального процесу в суглобі і захищає хрящ від
прогресуючого руйнування (22 тварини). НПЗП месулід вводили тваринам у
дозі 3 мг/кг живої маси протягом 14 діб, препарат хондромодулюючої дії
остеоїзі в дозі 250 мг/кг живої маси – щодня протягом 14 діб.

Наприкінці курсу лікування у хрящі переважають клітини в активному
метаболічному стані; рефракція колагену і глікозаміногліканів матриксу
підвищена у порівнянні з тваринами, лікованими тільки лазерним
випромінюванням, і наближається до показників тварин контрольної серії.
Контролем служили тварини, яким як лікувальний засіб використовували
плацебо.

Клінічні дослідження. Клінічні спостереження включали два етапи
досліджень. На першому етапі у хворих на артроз була здійснена
комплексна оцінка вихідного стану (до початку лікування) патогенетично
значущих ланок гомеостазу і виявлення факторів, що сприяють хронізації
патологічного процесу. На другому етапі було вивчено вплив
лікувально-відновних комплексів на виявлені зміни гомеостазу на
госпітальному, амбулаторно-поліклінічному і санаторно-курортному етапах.
Оцінку результатів лікування здійснювали на кожному етапі з урахуванням
стадії захворювання, наявності синовіту, результатів проведеного
відновлювального лікування на попередньому етапі.

Основним результатом першого етапу досліджень стало встановлення факту,
що у хворих на артроз у період відносної ремісії виявляються порушення
клініко-функціонального стану, а також зрушення у патогенетично значущих
ланках гомеостазу, які свідчать про хронізацію процесу. Ступінь і
вираженість змін залежать від стадії захворювання і наявності синовіту.
У цей період хворі скаржаться на болі в суглобах, які посилюються при
вертикальному навантаженні в кінці дня. Вони виявлялись у 87 (83,6 %)
хворих із І стадією захворювання, у 297 (95,2 %) – з ІІ стадією
захворювання і у 41 (87,2 %) хворих з ІІІ стадією захворювання. Біль при
ходьбі, підніманні сходами і при спусканні непокоїв 64 (61,5%) хворих з
І стадією артрозу, 198 (63,5 %) – з ІІ стадією артрозу і 29 (61,7 %)
хворих з ІІІ стадією захворювання. Тугорухомість і обмеження об’єму
рухів в ураженому суглобі реєструвались у 15 (14,4 %) хворих з І стадією
захворювання, у 184 (58,9 %) – з ІІ стадією захворювання і у 27 (57,4 %)
хворих з ІІІ стадією захворювання. Крім того, хворих непокоїли ранкова
скутість, хруст у суглобах під час руху, вегетативні розлади у вигляді
слабкості, пітливості, порушенні сну, підвищеної стомлюваності,
головного болю.

Дослідження вираженості клініко-функціональних порушень у залежності від
синовіту виявило, що проходження 30-метрової доріжки у хворих ІІ стадії
захворювання при наявності синовіту в 1,4 раза триваліше, у хворих з ІІІ
стадією захворювання – в 1,8 раза, ніж у пацієнтів без синовіту. Це було
зумовлено болем, що посилювався при ходьбі. Інші функціональні
навантаження, такі як спускання, піднімання сходами в 10 сходинок, також
виявили суттєві утруднення у виконанні цих спроб більшою мірою у хворих
із синовітом.

Збільшенню об’єму суглоба у хворих із синовітом при ІІ і ІІІ стадії
артрозу відповідало і прискорення ШОЕ, і частота виявлення позитивної
реакції на СРБ. У хворих із другою стадією захворювання середня величина
ШОЕ при наявності синовіту була в 1,3 раза більше, рівень оксипроліну
(Р<0,01) був вище у хворих із синовітом. Загальний холестерин крові при порівнянні з контрольною групою (донори) був підвищений у хворих із синовітом і становив при І стадії артрозу 5,4±0,19 ммоль/л (Р >0,1), при ІІ – 6,7±0,17 ммоль/л (Р <0,001) і при ІІІ стадії – 6,5± 0,20 ммоль/л (Р <0,001). У хворих без синовіту він був менш підвищений: при І стадії артрозу становив 5,1±0,18 ммоль/л (Р >0,5), при ІІ стадії – 5,9±0,19 ммоль/л (Р <0,01). Рівень ?-ліпопротеїдів у хворих із синовітом також був підвищений більшою мірою. У хворих із синовітом він становив при І стадії 476±18,0 мг/дл (Р <0,01), при ІІ стадії – 510,0±23,0 мг/дл (Р <0,01) і при ІІІ стадії – 520,0±24,0 мг/дл (Р <0,05). У хворих без синовіту концентрація ?-ліпопротеїдів була підвищеною лише при ІІ стадії – 480,0±21,0 мг/дл (Р <0,05) і при ІІІ стадії – 490,0±22,0 мг/дл (Р <0,05). Дослідження оксидантної та антиоксидантної систем виявило дисбаланс у їх функціонуванні, який проявився у підвищенні рівня МДА і ДК при всіх трьох стадіях артрозу і зниженні рівня антиоксидантного захисту. Виявлені суттєві відмінності у рівні підвищення ферментів ПОЛ у хворих із синовітом і без синовіту. Відмінності мали місце і були виражені у хворих із І, ІІ, ІІІ стадією артрозу. При порівнянні з контрольною групою (донори) встановлено, що при І стадії артрозу рівень ДК становив 13,2±0,21 нмоль/г/л (Р<0,01) у хворих із синовітом і 12,1±0,22 нмоль/г/л (Р>0,5) – без синовіту. Рівень МДА при ІІ стадії при наявності синовіту
– 2,61±0,22 нмоль/мл (Р<0,01), без синовіту – 2,37±0,21 нмоль/мл (Р<0,05), при ІІІ стадії з синовітом – 3,12±0,21 нмоль/мл (Р<0,001) і 2,82±0,27 нмоль/мл (Р<0,01) без синовіту. Рівень ДК при ІІ стадії артрозу при наявності синовіту дорівнював 25,11±0,31 нмоль/г/л (Р<0,001), без синовіту – 18,02±0,29 нмоль/г/л (Р<0,001). Активність антиоксидантного захисту була знижена. Рівень СОД у хворих з І стадією артрозу з синовітом становив 9,7±0,31 ум. од. (Р<0,01), без синовіту – 10,4±0,35 ум. од. (Р>0,5). У хворих з ІІ стадією захворювання при
синовіті 8,64±0,28 ум. од. (Р<0,001), без синовіту 8,91±0,31 ум. од. (Р<0,001), при ІІІ стадії артрозу – 8,71±0,27 ум. од. (Р<0,001) із синовітом і 9,12±0,23 ум. од. у хворих без синовіту. Суттєво була знижена активність каталази у хворих із І,ІІ,ІІІ стадією артрозу (Р<0,05, Р<0,001, Р <0,001) відповідно. Порушення балансу функціонування оксидантної та антиоксидантної систем супроводжувалось підвищенням активності лізосомальних ферментів. Рівень ?-галактозидази при І стадії артрозу у хворих із синовітом становив 5,9±0,17 мкмоль/л/год (Р <0,01), без синовіту – 5,5±0,15 мкмоль/л/год (Р >0,5), при ІІ стадії артрозу — 6,4±0,20 мкмоль/л/год (Р <0,001) і 6,1±0,1 мкмоль/л/год (Р<0,01) відповідно і при ІІІ стадії 7,1±0,23 (Р<0,001) і 6,4±0,21 мкмоль/л/год (Р<0,01) відповідно. При електроміографічних дослідженнях виявлені зміни величини електрофізіологічних показників досліджуваних м'язів. Середня амплітуда напруження за даними електроміограм великогомілкового м'яза у хворих на артроз була вірогідно більше (Р<0,001) відносно контролю. Встановлено, що вираженість м'язово-тонічних реакцій у хворих на артроз корелює з тяжкістю патологічного процесу в суглобі. Таким чином, у хворих на артроз у вихідному стані у період відносної ремісії виявлені порушення клініко-функціональних показників ліпідного обміну, наявність реакцій запалення, дисбаланс оксидантної та антиоксидантної систем, підвищення активності лізосомальних ферментів, зміни електроміографічних показників. Виявлений комплекс цих змін дозволив охарактеризувати їх як наявність факторів, що підтримують хронізацію патологічного процесу у період між загостреннями і є потенційними ініціаторами чергового рецидиву захворювання. Госпітальний етап відновлювального лікування проходило 285 хворих, із них 238 з ІІ стадією артрозу і 47 хворих із ІІІ стадією захворювання. У 107 (44,9%) хворих із ІІ стадією і у 29 (61,7%) хворих із ІІІ стадією захворювання були діагностовані явища синовіту. ЛВК-1 отримували 63 хворих із синовітом, із них 34 – з ІІ стадією і 29 – із ІІІ стадією захворювання; ЛВК-2 отримували 89 хворих із ІІ стадією захворювання, з них 37 – з явищами реактивного синовіту; ЛВК-3 отримували 74 хворих із ІІ стадією артрозу, з них у 36 були явища синовіту; ЛВК-4 отримували 59 хворих без синовіту, із них 41 – із ІІ стадією і 18 – із ІІІ стадією артрозу. ЛВК-1 викликав суттєве зменшення проявів суглобового синдрому (Р <0,001). Зникнення болю у хворих із ІІ і ІІІ стадією із синовітом визначалось у 58,7 % випадків. На кінець курсу лікування суттєво зменшились прояви синовіту: зменшився випіт, набряклість. У 14 (41,2%) хворих із ІІ стадією хвороби суглоб набув нормальних розмірів. При ІІІ стадії розмір хворого суглоба відновився до нормальних величин у 8 (27,6 %) хворих. Зменшення запальних явищ привело до збільшення обсягу рухів в ураженому суглобі, поліпшення локомоторної функції. Покращились часові показники виконання функціональних проб. Відстань в 1 км проходити без болю і зупинки могли 14 (41,2 %) хворих із ІІ стадією і 9 (31,0%) – із ІІІ стадією артрозу. При артроскопічних дослідженнях підтверджено діагноз хронічного синовіту, виявлено розростання синовіальної оболонки на артикулюючій поверхні, дегенеративні розволокнення менісків, їх ураження, встановлена хондромаляція суглобового хряща І-ІІІ ступеня. У дослідженнях на госпітальному етапі були виділені дві групи хворих із ІІ стадією артрозу із синовітом та без синовіту, які отримували в комплексі з лазеротерапією внутрішньосуглобове введення препаратів алфлутоп (ЛВК-2) і гіалуронові кислоти гіалган (ЛВК-3). При виборі цих лікувальних засобів ми керувались тим, що алфлутоп здатний гальмувати активність гіалуронідази й одночасно стимулювати синтез гіалуронової кислоти, а гіалуронова кислота, взаємодіючи з синовіальним середовищем суглоба, – впливати на перебіг артрозу і гальмувати його прогресування. В обстежених хворих додаткове включення до лазеротерапії препаратів для внутрішньосуглобового введення посилило терапевтичний ефект. Прояви синовіту зменшились, і суглоб набув нормальних розмірів при використанні ЛВК-2 у 56,7 % хворих, ЛВК-3 – у 61,1% хворих. У порівнянні з цим застосування ЛВК-1 викликало нормалізацію суглоба лише у 41,2% обстежених. У хворих без синовіту покращення локомоторної функції виявилось у повному відновленні обсягу рухів, при використанні ЛВК-2 – у 18 (34,6 %) хворих, ЛВК-3 – у 19 (36,5%) хворих, а при використанні ЛВК-4 – лише у 4 (22,2 %) пацієнтів. Покращення клініко-функціональних показників на госпітальному етапі супроводжувалося сприятливими зрушеннями в показниках ліпідного обміну і зменшенням запальних реакцій. При дії ЛВК-1 наприкінці курсу лікування відзначалось вірогідне зниження рівня холестерину і ?-ліпопротеїдів. Рівень холестерину при ІІ стадії артрозу знизився з 6,3±0,17 до 5,7±0,15 ммоль/л (Р<0,05), ?-ліпопротеїдів - з 530,0±24,0 мг/дл до 465,0±23,0 мг/дл (Р <0,05). AE 2 n O V ’ ” ?” – ? ? ? ae Ae AE o 2 O O & F O c I†I:]?]R‹uenaenaeOaeIaeIaeIaeIaenAnuenuenuen¶nuenuen¶nuenuenuen¶nue?ue?u eI?IueI?Iue??I?I E ???????ускладнений синовітом, частота виявлення підвищеного рівня ?-ліпопротеїдів зменшилась на 15,8 %, а при використанні ЛВК-2 – на 40,5% і при ЛВК-3 – на 30,6%. У хворих на артроз із ІІ стадією без синовіту застосування цих лікувальних комплексів викликало суттєве зниження рівня холестерину і ?-ліпопротеїдів. При застосуванні ЛВК-2 кількість хворих із підвищеним рівнем холестерину зменшилась на 32,7 %, а при ЛВК-3 – на 49,9%. Наприкінці курсу лікування кількість хворих із підвищеним рівнем ?-ліпопротеїдів при використанні ЛВК-2 зменшилась на 25,0%, при ЛВК-3 – на 28,7%, а при ЛВК-4 – на 13,3%. Результати госпітального етапу відновлювального лікування хворих на артроз із ІІІ стадією захворювання виправдовують доцільність лікування цієї категорії хворих у стаціонарі, оскільки навіть при незначних змінах у патогенетичних ланках гомеостазу у них суттєво зменшується больовий синдром, покращується локомоторна функція. Дослідження вмісту продуктів оксидантної активності (як фактора хронізації) у хворих на артроз під дією лікувальних комплексів госпітального етапу виявило зниження їх активності в кінці курсу лікування. Рівень МДА і ДК знизився при застосуванні всіх чотирьох лікувальних комплексів як у хворих із синовітом, так і у хворих без синовіту. При дії ЛВК-1 у хворих із ІІ стадією захворювання рівень МДА знизився з 2,58±0,18 до 1,81±0,19 нмоль/мл (Р<0,01), при ІІІ стадії захворювання - з 3,10±0,27 до 2,08±0,25 нмоль/мл (Р <0,01). Рівень ДК знизився з 25,05±0,29 до 18,06±0,15 нмоль/год/л при ІІ стадії (Р<0,001) і з 27,12±0,29 до 17,41±0,28 нмоль/год/л (Р<0,01) при ІІІ стадії. Однак нормалізація показників оксидантної системи відбувалась не у всіх хворих. Серед тих, хто отримував ЛВК-1, наприкінці курсу лікування підвищений рівень МДА зберігся у 11 (32,3%) хворих із ІІ стадією із синовітом і у 8 (27,6%) – з ІІІ стадією із синовітом. Менш виражений ефект мав місце при дії ЛВК-4. Наприкінці курсу лікування підвищений рівень цього показника зберігся у 15 (36,5%) хворих із ІІ стадією без синовіту, у 8 (44,4%) хворих із ІІІ стадією із синовітом. Більш ефективним виявилось використання ЛВК-3. Після курсу його застосування підвищений рівень МДА визначався у 8 (22,1%) хворих із ІІ стадією із синовітом. Важливе значення мають дані про рівень активності ферментів антиоксидантного захисту. Застосування лікувальних комплексів на госпітальному етапі по-різному вплинуло на підвищення активності СОД і каталази. Під дією ЛВК-1 у хворих при ІІ стадії із синовітом активність СОД підвищилась з 8,65±0,27 ум. од. до 11,2±0,26 ум. од. (Р <0,001), активність каталази – з 13,2±0,24 мккат/л до 15,04±0,25 мккат/л (Р<0,01). Застосування ЛВК-2 спричинило зростання активності СОД у хворих із ІІ стадією з синовітом з 8,4±0,27 ум. од. до 10,2±0,26 ум. од. (Р <0,05), активність каталази підвищилась з 13,2±0,23 мккат/л до 14,7±0,22 мккат/л (Р <0,05). Разом із тим, на кінець лікування активність СОД залишалась зниженою при застосуванні ЛВК-1 у 12 (35,2%) хворих із ІІ стадією і у 9 (31,0%) – із ІІІ стадією з синовітом; при застосуванні ЛВК-2 у 10 (27,0%) з ІІ стадією з синовітом і у 8 (22,2%) хворих з ІІ стадією з синовітом при застосуванні ЛВК-3; при використанні ЛВК-4 у 7 (38,8%) хворих із ІІІ стадією з синовітом. Зниження вмісту продуктів діяльності оксидантної системи і підвищення рівня ферментів антиоксидантного захисту свідчило про тенденції до відновлення балансу в системі ПОЛ і АОЗ, що слід розглядати як прояв зменшення явищ хронізації, що підтверджується і зменшенням в 1,5-2 рази активності лізосомальних ферментів, що свідчить про стабілізацію мембран лізосом. Під дією ЛВК-1 у хворих із ІІ стадією рівень ?-галактозидази знизився з 6,3±0,25 мкмоль/л/год до 5,4±0,27 мкмоль/л/год (Р <0,05). ЛВК-3 викликав суттєве зниження активності лізосомальних ферментів. Активність ?-галактозидази у хворих із ІІ стадією з синовітом знизилась з 6,5±0,21 мкмоль/л/год до 5,6±0,22 мкмоль/л/год (Р <0,001). При дії ЛВК-4 у хворих із ІІІ стадією була відмічена лише тенденція до зниження рівня ?-галактозидази та кислої фосфатази (Р>0,1).

При електроміографічних дослідженнях було встановлено, що у хворих, які
отримували ЛВК-1, середня амплітуда осциляцій переднього
великогомілкового м’яза зросла зі 155±24,3 до лікування до 234,5±41,4
мкВ після лікування (Р<0,05), при ЛВК-2 ці величини становили 167,4±20,8 і 234,2±32,3 мкВ після курсу лікування (Р<0,01). У хворих, що отримували ЛВК-3, середня амплітуда осциляцій становила 158,2±24,7, а після лікування – 248,4±28,1 мкВ (Р<0,05). Застосування ЛВК-4 також мало позитивний вплив, спричиняючи лише тенденцію до відновлення середньої амплітуди електрогенезу: 157,4±28,3 і 212,8±43,1 мкВ (Р>0,1).

Таким чином, у хворих на артроз із ІІ та ІІІ стадіями захворювання із
синовітом і без синовіту на госпітальному етапі відновлювального
лікування на кінець курсу лікування під дією усіх чотирьох лікувальних
комплексів відбуваються позитивні зміни: зменшується прояв суглобового
синдрому, запальних реакцій, порушень метаболізму, дисбалансу в системі
ПОЛ/АОЗ, знижується активність лізосомальних ферментів. Разом із тим,
більш виражений лікувальний ефект мають комплекси, які поєднують
лазеротерапію і препарати хондромодулюючої дії, гіалуронової кислоти,
алфлутоп у порівнянні з НПЗП. Поряд із цим слід зазначити, що у частини
хворих, незважаючи на проведене лікування, зберігаються фактори
хронізації патологічного процесу, що свідчить про його стійкість і
необхідність продовження лікування на подальших етапах.

На амбулаторно-поліклінічному етапі знаходились на лікуванні 216 (46,6%)
від загальної кількості обстежених. Із них у 78 (36,1%) була І стадія
захворювання, у 38 виявлені явища синовіту. Серед 109 хворих (50,5%) із
ІІ стадією захворювання явища синовіту мали місце у 38 хворих. У всіх 29
(13,4%) хворих із ІІІ стадією хвороби були явища синовіту.

Особливістю амбулаторного етапу відновлювального лікування стало те, що
відновлювальне лікування на ньому проходили хворі двох категорій: ті, що
раніше лікувались на госпітальному етапі, і ті, що не проходили
систематичних курсів відновлювального лікування.

Госпітальний етап пройшли 96 хворих, із них 29 з ІІ стадією без
синовіту, 38 хворих із ІІ стадією захворювання і наявністю синовіту, 29
хворих із ІІІ стадією захворювання із синовітом. Дію ЛВКП-1 отримали 67
хворих: 38 із І стадією захворювання (які раніше не лікувались) із
наявністю синовіту і 29 хворих із ІІ стадією артрозу без синовіту, що
пройшли госпітальний етап відновлювального лікування.

Характеризуючи групу хворих на артроз із ІІ стадією, що пройшли
госпітальний етап лікування, слід зазначити, що вони хворіли протягом
більш тривалого часу, у них сформувався стійкий комплекс патологічних
змін у хрящі, синовіальній оболонці, навколосуглобових тканинах,
прилеглих м’язах і резистентність до лікувальних дій. У той же час при
надходженні на амбулаторний етап у них були менше виражені зміни у
патогенетично значущих ланках гомеостазу. Наприкінці курсу лікування у
цих хворих ефект лікування був вищим, ніж у хворих, які раніше не
лікувалися. Очевидно, курс відновлювального лікування на госпітальному
етапі підготував адаптаційні системи організму до наступного етапу,
зробив їх більш сприйнятливими до лікувальних дій, що і забезпечило
виражений терапевтичний ефект. Важливим є те, що наприкінці лікування у
них більшою мірою купірувались клініко-функціональні порушення, зміни у
показниках метаболізму, запальних реакціях, у більшої кількості хворих
нормалізувався баланс у функціонуванні оксидантної та антиоксидантної
систем. Проте хворих, що пройшли госпітальний етап, довелось розділити
на дві групи, виділивши хворих, у яких виявлявся дисбаланс у
функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем, що супроводжувався
підвищеною активністю лізосомальних ферментів. У цих хворих більшою
мірою були виражені клініко-функціональні прояви артрозу. У них слід
прогнозувати, при наявності провокуючої ситуації (охолодження, фізичне
навантаження на суглоби, інфекційні захворювання тощо), розвиток
чергового рецидиву хвороби, тому вони потребують продовження
систематичного етапного відновлювального лікування.

До початку застосування ЛВКП-1 у хворих із ІІ стадією захворювання зміни
клініко-функціональних показників, порушення в ліпідному обміні та
запальні реакції за ступенем вираженості були наближені до даних хворих
із І стадією артрозу, але таких, що не лікувалися раніше. Крім того, на
кінець курсу лікування ці показники в обох групах хворих мало
відрізнялись. Запальний індекс у хворих із ІІ стадією артрозу дорівнював
0,48±0,16 бала, у хворих із І стадією захворювання – 0,49±0,17 бала,
рівень ?-ліпопротеїдів – 460,0±20,0 мг/дл і 480,0±21,0 мг/дл
відповідно. Під дією ЛВКП-1 купірування показників оксидантної та
антиоксидантної систем було подібним. Однак у хворих із ІІ стадією
артрозу динаміка рівня ДК була більш вірогідною (Р<0,001), на відміну від хворих із І стадією, що мали лише тенденцію до відновлення ДК (Р>0,5). До початку лікування підвищений рівень ДК визначався у 18
(62,1%) хворих, а після його завершення – лише у 7 (24,1%) обстежених.
Рівень МДА у хворих із ІІ стадією захворювання на кінець лікування
наближався до даних контрольної групи, розбіжності з І стадією
захворювання були невірогідними (Р>0,1).

Суттєве підвищення рівня ферментів антиоксидантного захисту у хворих
обох груп свідчило про відновлення захисних сил організму і відновлення
балансу у функціонуванні систем ПОЛ і АОЗ. Рівень лізосомальних
ферментів після завершення курсу лікування мало відрізнявся в обох
групах хворих. Вміст ?-галактозидази на кінець курсу лікування у хворих
із І стадією захворювання становив 5,4±0,18, а при ІІ стадії – 5,6±0,20
мкмоль/л/год. Отримані дані свідчать про те, що у хворих, які пройшли
попередньо госпітальний етап відновлювального лікування, зміни у всіх
ланках гомеостазу за ступенем вираженості наближалися до змін у хворих
із І стадією артрозу, але таких, що не лікувалися.

ЛВКП-2 одержували 67 хворих із синовітом, із них 38 – із ІІ і 29 – із
ІІІ стадією артрозу. Всі вони пройшли госпітальний етап відновлювального
лікування. Лікувальний комплекс включав процедури НВЧ-терапії, НПЗП і
хондромодулятор остеоїзі. У результаті проведеного курсу лікування у
хворих із ІІ і ІІІ стадіями захворювання відзначалась вірогідна
позитивна динаміка відновлення клініко-функціональних показників (Р<0,05 і Р<0,001). Наприкінці курсу лікування майже половина хворих із ІІ і ІІІ стадіями артрозу змогли без зупинки і без болю долати відстань в 1 км. До лікування цього не міг зробити жоден хворий із цієї групи. Рівень холестерину мав тенденцію до зниження (Р>0,5), а вміст
?-ліпопротеїдів на кінець курсу лікування наближався до даних
контрольної групи, виявлено високовірогідне (Р<0,001) зниження ШОЕ, відновлення до нормальних величин рівня оксипроліну. Показники ліпідного обміну хворих обох груп також наближались до норми. Мала місце також позитивна динаміка відновлення показників оксидантної системи. Після курсу лікування рівень МДА у хворих із ІІІ стадією артрозу і ДК у хворих з ІІ стадією артрозу не відрізнявся від нормальних величин. Цьому відповідало високовірогідне підвищення показників АОЗ (СОД і каталази, Р<0,001). Одночасно знижувалась активність лізосомальних ферментів. Вміст ?-галактозидази на кінець лікування при ІІ стадії артрозу становив 5,2±0,17 і ІІІ стадії – 5,4±0,2 мкмоль/л/год при нормі 5,1±0,2 мкмоль/л/год. За середніми показниками відмічалось вірогідне відновлення практично всіх досліджуваних показників гомеостазу, однак при аналізі частоти виявлення змін встановлено, що підвищений рівень окремих із них зберігався у ряду хворих, незважаючи на проведене лікування. ЛВКП-3 отримували 82 хворих на артроз без синовіту, із них 40 – з І стадією захворювання і 42 – з ІІ стадією захворювання. Хворі обох груп раніше етапне лікування не отримували і безпосередньо звернулись до поліклінічного відділення з приводу болю в суглобах, що виникає у спокої та посилюється при ходьбі, особливо сходами. Застосування виключно курсу НПЗП месулід зменшувало біль, покращувало локомоторну функцію лише в період прийому препарату. Після припинення застосування препарату суб’єктивні та об’єктивні прояви артрозу поновлювались. Показники ПОЛ (МДА і ДК) мали лише тенденцію до змін (Р>0,1), активність СОД і
каталази підвищувалась лише незначною мірою (Р>0,1), активність
?-галактозидази і кислої фосфатази мала тенденцію до зниження (Р>1). Це
диктувало необхідність проведення додаткового етапу лікування хворих
цієї групи.

Санаторно-курортний етап відновлювального лікування пройшли 136 хворих,
причому 66 хворих були з І стадією хвороби і 70 хворих – із ІІ стадією
захворювання.

Із 66 хворих із І стадією артрозу 40 пройшли амбулаторно-поліклінічний
етап. Із 70 хворих із ІІ стадією захворювання у 38 були явища синовіту.
Вони пройшли госпітальний і амбулаторно-поліклінічний етапи, 32 –
прибули до санаторію безпосередньо. ЛВКС-1 отримали хворі з І стадією
захворювання, ЛВКС-2 отримали хворі з ІІ стадією артрозу.

В результаті проведеного лікування на санаторно-курортному етапі
виявлено, що обидва лікувальні комплекси мають позитивну дію на
купірування порушень у ланках патогенезу. Поліпшується локомоторна
функція, зменшуються запальні явища, відновлюється баланс у
функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем, знижується
активність лізосомальних ферментів. Однак у окремих хворих, незважаючи
на проведене лікування на санаторному етапі, зберігаються симптоми
захворювання. Більшою мірою це стосується хворих, які не лікувались на
госпітальному та амбулаторному етапах і безпосередньо надійшли на
санаторний етап. Це 26 хворих із І стадією без синовіту і 32 хворих із
ІІ стадією без синовіту. У хворих І стадії артрозу, що пройшли
амбулаторно-поліклінічній етап лікування, курс сірководневих ванн на
санаторному етапі виявився достатнім для досягнення вираженого
терапевтичного ефекту. Найбільш високі результати ВЛ досягнуті у хворих
із ІІ стадією артрозу, що пройшли попередньо два етапи відновлювального
лікування (госпітальний і амбулаторно-поліклінічній).

Дослідження електрогенезу регіонарних м’язів методом електроміографії
виявило, що відновленню біоелектричної активності переднього
великогомілкового м’яза відповідали дані клінічної та лабораторної
оцінки результатів лікування. Середні амплітуди осциляцій у хворих, які
пройшли госпітальний, амбулаторний і санаторний етапи, відновлюються
високовірогідно (Р<0,001), у хворих, які пройшли два етапи відновлювального лікування, реєструється тенденція до відновлення біоелектричної активності м'язів (Р<0,01), у інших хворих не відмічено (Р>0,5) відновлення біоелектричної активності м’язів.

Для оцінки стійкості терапевтичної дії зазначених лікувальних комплексів
було проведено вивчення ефекту їх застосування за безпосередніми та
віддаленими результатами лікування. Оцінку проводили в залежності від
стадії захворювання, наявності синовіту, результатів попереднього
лікування для кожного ЛВК окремо.

Безпосередні результати лікування характеризували за даними сумарної
інтегральної оцінки ефективності відновлювального лікування хворих на
артроз на кожному етапі за даними функціонального стану суглобів (бали).

При порівняльній оцінці інтегральних показників, що відбивають
результати лікування на госпітальному етапі хворих на артроз із ІІ
стадією із синовітом, виявилась перевага ЛВК-3 (лазеротерапія у
сполученні з внутрішньосуглобовим введенням препарату гіалуронової
кислоти). Величини сумарного індексу на кінець курсу лікування знизились
при ЛВК-1 в 1,4 раза, ЛВК-2 – в 1,6 раза, ЛВК-3 – у 2 рази, а при ЛВК-4
– лише в 1,2 раза.

На амбулаторно-поліклінічному етапі сумарний індекс у хворих, що пройшли
госпітальний етап, до початку лікування був суттєво нижчим, ніж у
хворих, що не лікувалися у стаціонарі. Наприкінці курсу лікування ЛВКП-1
і ЛВКП-2 він знизився у хворих із ІІ стадією артрозу із синовітом і без
синовіту у 2 рази, а у хворих із ІІІ стадією і синовітом – в 1,7 раза. У
хворих на артроз І і ІІ стадії без наявності синовіту, які отримували
тільки курс НПЗП месуліду, наприкінці лікування сумарний індекс знизився
лише в 1,2 раза.

На санаторно-курортному етапі ВЛ за сумарним індексом виявлена чітка
перевага (Р<0,05) у ВЛ хворих із ІІ стадією із синовітом, які пройшли раніше ВЛ на госпітальному і амбулаторному етапах, у порівнянні з хворими із ІІ стадією з синовітом, що раніше не лікувалися. Між групами хворих на артроз з І стадією без синовіту і ІІ стадією з синовітом, що не пройшли попередньо етапне ВЛ, суттєвих відмінностей в ефекті лікування не встановлено (Р>0,1).

Оцінка безпосередніх результатів лікування дозволила виявити перевагу
використання комплексних фармако-фізіотерапевтичних дій і використання
спадкоємного етапного відновлювального лікування.

Було встановлено, що у хворих, які пройшли два або три етапи
відновлювального лікування, наприкінці лікування (на черговому етапі)
сумарний індекс знижувався у 2 та більше разів (Р<0,001). При цьому у 76,3% хворих із ІІ стадією з синовітом після трьох етапів відновлювального лікування відзначено значне поліпшення. Оцінка віддалених результатів лікування показала, що стійкість терапевтичного ефекту чітко залежить від кількості етапів відновлювального лікування. Показано, що у 60,8% хворих із І стадією артрозу, які пройшли два етапи відновлювального лікування (амбулаторний і санаторний), період ремісії зберігався від 6 до 12 міс, у тих, що пройшли тільки один етап, - у 5,3% хворих. При ІІ стадії захворювання у тих, що пройшли три етапи відновлювального лікування, безрецидивний період від 6 до 12 міс і більше зберігався у 55,5% обстежених, а серед тих, що пройшли один етап, - у 19,1%. При ІІІ стадії артрозу у хворих, що пройшли два етапи, тривалість ремісії від 6 до 12 міс зберігається у 34,8% обстежених, а при одному етапі відновлювального лікування тривалість ремісії від 6 до 12 міс зберігається лише у 18,2% хворих (рис.1). Таким чином, результати проведених нами досліджень дозволили встановити наступне. В експериментальних умовах на моделях артрозу без синовіту та ускладненого синовітом отримані дані про механізми дії лазерного випромінювання й електромагнітних хвиль міліметрового діапазону. Доведено, що використання цих фізіотерапевтичних факторів у комплексі з НПЗП месулідом і хондромодулятором остеоїзі, впливаючи на тканини суглоба, забезпечує терапевтичний ефект. В результаті проведених досліджень установлено, що наявність у період відносної ремісії (до початку курсів відновлювального лікування) дисбалансу системи ПОЛ/АОЗ, підвищення активності лізосомальних ферментів, зрушення у вмісті білка і ?-ліпопротеїдів є фактором, який підтверджує хронізацію патологічного процесу при артрозі, що впливає на тривалість ремісії. Використання на госпітальному етапі відновлювального лікування хворих на артроз лікувальних комплексів, що складаються з різних варіантів лазерної дії у сполученні з НПЗП, алфлутопом, гіалганом, створювало добрий терапевтичний ефект, що супроводжувався нормалізацією або тенденцією до неї основних показників гомеостазу. Однак цього курсу лікування виявляється недостатньо для повного відновлення гомеостазу у всіх хворих. У частини хворих, незважаючи на проведене лікування, залишаються порушення, зокрема, не відновлюється баланс у роботі систем ПОЛ і АОЗ, підвищена активність лізосомальних ферментів. Відновлювальне лікування на амбулаторно-поліклінічному етапі двох категорій хворих на артроз (які пройшли госпітальний етап відновлювального лікування і ті, хто вперше проходив лікування) виявило ряд закономірностей. У хворих, що пройшли госпітальний етап лікування, зміни у клінічних проявах суглобового синдрому, у патогенетично значущих ланках гомеостазу були менш виражені й відносно легко нормалізувались у процесі лікування. Однак у частини хворих, незважаючи на проведення другого етапу лікування, не відновлюється баланс у функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем, залишається підвищеною активність лізосомальних ферментів, тобто зберігається небезпека рецидиву захворювання. Завершальний санаторно-курортний етап відновлювального лікування хворих на артроз виявився найбільш ефективним відносно групи хворих, що пройшли перед цим госпітальний і амбулаторний етапи (у цілому три етапи) або тільки амбулаторний (у цілому 2 етапи), що знайшло підтвердження у стійкості та тривалості терапевтичного ефекту, протягом від 6 міс і понад 12 міс. ВИСНОВКИ На підставі результатів експериментальних та клінічних досліджень розроблена й обґрунтована методологія трьохетапного (госпітальний, амбулаторно-поліклінічний і санаторно-курортний етапи) лікування, що включає безперервність, послідовність, спадкоємність використання сполучених фізіофармакологічних дій. У хворих на артроз, незалежно від стадії захворювання, виявляються стійкі порушення гомеостазу, які проявляються підвищенням вмісту холестерину, ?-ліпопротеїдів, дисбалансом у функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем, зміною біоелектричної активності навколосуглобових м'язів, підвищенням активності лізосомальних ферментів, що слід розглядати як наявність патогенетичних факторів, що сприяють хронізації патологічного процесу. Збереження цих порушень гомеостазу в період відносної ремісії зумовлює рецидивування і прогресування артрозу. В експериментальних дослідженнях на тваринах зі змодельованим артрозом встановлено, що дія низькоінтенсивного лазерного випромінення або електромагнітних хвиль міліметрового діапазону супроводжується уповільненням процесів деструкції хондроцитів і матриксу суглобового хряща. Це приводить до збереження і нормалізації щільності розподілу хондроцитів у хрящі, покращення структури мембранних органел хондроцитів, стимулювання синтезу колагену і глікозаміногліканів й упорядкування розподілу молекул цих речовин у хрящі. Разом із тим, повної нормалізації структури і функції хондроцитів і матриксу суглобового хряща не відзначається. Включення додатково до фізіотерапевтичного фактора лікарських засобів (НПЗП, хондромодулятора остеоїзі) потенціює відновні процеси у суглобі, уповільнюючи деструктивні. У тварин із артрозом без синовіту дія електромагнітних хвиль міліметрового діапазону і хондромодулятора остеоїзі проявляється підвищенням рефракції макромолекул колагену і збереженням товщини суглобового хряща; у тварин із артрозом, ускладненим синовітом, дія низькоінтенсивного лазерного випромінювання сприяє інгібуванню запального процесу в суглобі і запобігає прогресуючому руйнуванню хряща, сприяє переважанню у суглобовому хрящі клітин в активному метаболічному стані, підвищенню рефракції макромолекул колагену і глікозаміногліканів. На кожній стадії артрозу виявлені особливості перебігу захворювання, зумовлені наявністю синовіту, вираженістю факторів хронізації патологічного процесу та суглобового синдрому. Це визначає необхідність диференційованого підходу до вибору відновно-лікувальних комплексів. Використання на госпітальному етапі відновлювального лікування фізіофармакологічного комплексу, який включає лазеротерапію, НПЗП месулід та препарат хондромодулюючої дії остеоїзі чинить коригуючу дію на патогенетично значущі ланки гомеостазу, поліпшує локомоторну функцію. Поєднання лазеротерапії з препаратами хондромодулюючої дії для внутрішньо- суглобного введення (гіалган і алфлутоп) чинить більш виражену дію на поновлення балансу в оксидантній та антиоксидантній системах, зниження активності лізосомальних ферментів. Однак у частини хворих (20-25%) після проведеного курсу лікування зберігаються клінічні прояви захворювання, дисбаланс оксидантної й антиоксидантної систем, підвищення активності лізосомальних ферментів, що диктує необхідність продовження реабілітації з метою запобігання прогресуванню та рецидивуванню захворювання. Доведено, що застосування на амбулаторно-поліклінічному етапі відновлювального лікування НВЧ-терапії або НПЗП месулід у вивиді монотерапії виявляється недостатнім для повної ліквідації проявів захворювання. Використання фізіофармакологічного комплексу, який включає НВЧ-терапію, НПЗП месулід та препарат хондромодулюючої дії – остеоїзі, підвищує терапевтичний ефект і викликає у хворих, які пройшли госпітальний етап, виражені позитивні зрушення у клінічних та лабораторних показниках проявів захворювання. Разом з тим, майже в однієї третини хворих, які раніше не лікувалися, та у 15-20% пацієнтів, які пройшли госпітальний етап відновлювального лікування, зберігаються прояви захворювання, що обумовлює необхідність продовження етапного лікування. Санаторно-курортний етап відновлювального лікування, що включає сірководневі ванни або їх сполучення з препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі, забезпечує виражений терапевтичний ефект у хворих, які пройшли попередньо один або два етапи відновлювального лікування. Санаторний етап лікування виявляється малоефективним у хворих, які не пройшли до цього ні госпітального, ні амбулаторного етапу відновлювального лікування. Порівняльний аналіз отриманих результатів відновлювального лікування показав, що використання спадкоємного етапного лікування забезпечує більшу тривалість стабілізації патологічного процесу у хворих на артроз. Стійкий терапевтичний ефект зберігається протягом 6-12 місяців і більше у 60,8% хворих на артроз із І стадією без синовіту, що пройшли амбулаторний і санаторний етапи, у 55,5% хворих із ІІ стадією захворювання із синовітом, що пройшли три етапи відновлювального лікування, у 34,8% із ІІІ стадією та синовітом, що пройшли два етапи відновлювального лікування (госпітальний і амбулаторний). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ “Принципи етапного відновлювального лікування хворих на артроз” Відновлювальне лікування хворих на артроз необхідно проводити з урахуванням особливостей клінічного перебігу, стадії захворювання. При виборі лікувально-відновлювального комплексу слід враховувати порушення гомеостазу, що визначають хронізацію патологічного процесу на кожній стадії артрозу. На госпітальному етапі у хворих на артроз ІІ стадії із синовітом добрий терапевтичний ефект досягається при призначенні лікувального комплексу, що включає курс лазеротерапії і препарат хондромодулюючої дії остеоїзі або внутрішньосуглобове введення препаратів алфлутоп або гіалуронової кислоти, у хворих на артроз із ІІ стадією без синовіту добрий ефект лікування досягається при використанні курсу лазеротерапії у комплексі з НПЗП або препаратами алфлутоп чи гіалуронової кислоти. На амбулаторно-поліклінічному етапі результати лікування досягаються у хворих на артроз ІІ і ІІІ стадії із синовітом, що попередньо пройшли госпітальний етап лікування, при використанні лікувального комплексу, що включає курс НВЧ-терапії, НПЗП, препарат хондромодулюючої дії остеоїзі. На санаторно-курортному етапі найбільш виражений лікувальний ефект досягається у хворих на артроз ІІ стадії із синовітом, що пройшли попередньо госпітальний та амбулаторно-поліклінічний етапи, при застосуванні лікувального комплексу, що включає курс сірководневих ванн і препарату хондромодулюючої дії остеоїзі. У хворих на артроз І стадії без синовіту, які пройшли попередньо амбулаторний етап, використання курсу сірководневих ванн дає хороший терапевтичний ефект. Найбільш стійкий результат відновлювального лікування, який супроводжується тривалою ремісією, досягається у хворих на артроз, що пройшли три етапи відновлювального лікування (госпітальний, амбулаторний, санаторний). По мірі зменшення кількості етапів відновлювального лікування скорочується період ремісії, результат лікування стає менш стійким. Для прогнозування тривалості періоду ремісії слід враховувати рівень дисбалансу в системі ПОЛ/АОЗ. При збереженні підвищеного рівня у показниках системи ПОЛ і зниженого рівня у показниках системи антиоксидантного захисту та підвищеної активності лізосомальних ферментів слід прогнозувати нестійкий ефект, короткий – до 3 міс – період ремісії. При нормалізації балансу у функціонуванні системи ПОЛ/АОЗ, нормалізації рівнів лізосомальних ферментів слід прогнозувати сприятливий результат, стійку ремісію тривалістю не менше року. Ці дані повинні визначати лікарську тактику відносно хворих на артроз у період після етапів відновлювального лікування. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Статті в наукових журналах: 1. Комплексное лечение больных с остеоартрозом / Лобенко А.А., Поливода А.Н., Игнатьев А.М., Вишневский В.А. // Пробл. остеологии. - 1998. - Т. 1, №2-3. - С. 154-155. (Дисертантом особисто проведений аналіз ефективності використання фізичних чинників). 2. Наш опыт реабилитации больных с травмой опорно-двигательного аппарата / Поливода А.Н., Вишневский В.А., Чатковский А.Л., Дворников Д.И. // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2000. - №4. - С. 52-53. (Здобувачем систематизовані фізіотерапевтичні методи при артрозі). 3. Лечение остеоартроза крупных суставов нижних конечностей / Поливода А.Н., Вишневский В.А., Чатковский А.Л., Станков Н.Л., Дворников Д.М., Гобелюк К.Н. // Вісн. морської медицини.- 2000.- №3. - С. 67-69. (Автором підібрані групи хворих і проведено аналіз ефективності лікування). 4. Вишневский В.А. Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении остеоартроза // Вісн. морської медицини. - 2000. - №4. - С. 123-129. 5. Основные принципы этапной реабилитации моряков с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата / Поливода А.Н., Чатковский А.Л., Вишневский В.А., Олешко О.А., Дворников Д.М., Гобелюк К.Н., Афанасьев Ю.В. // Вісн. морської медицини.- 2001.- №3.-С.109-113.(Здобувачем особисто проведений аналіз використання фізичних чинників). 6. Вишневский В.А. Роль лазеротерапии как локального метода воздействия в восстановительном лечении больных остеоартрозом // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2001. -№4. - С.35-37. 7. Физические факторы в профилактике и лечении остеопороза / Поливода А.Н., Кенц В.В., Вишневский В.А., Чатковский А.Л., Станков Н.Л., Гобелюк К.Н. // Вісн. морської медицини.-2001.- №1. - С.49-53. (Автором проведено узагальнення даних щодо застосування фізичних факторів). 8. Polyvoda A.N., Vishnevsky V.A., Chatkovsky A.L. The Main Principles of Stage Rehabilitation of Seafаrers with Traumata and Pathology of Lokomotor System // Medicina Mazitima.-2002.- Vol. 2, №5. - Р. 327. (Автором підібрані групи хворих і проведено аналіз ефективності лікування). 9. Профилактика и лечение остеопороза у лиц пожилого и старческого возраста после первичного эндопротезирования суставов / Поливода А.Н., Чатковский А.Л., Вишневский В.А., Габелюк К.Н. // Журн. практичного лікаря. - 2002. - №3. - С. 76-78. (Дисертантом проведено спостереження за хворими на етапі реабілітації). 10. Дедух Н.В., Малышкина С.В., Вишневский В.А. Экспериментальное моделирование артроза, осложненного синовитом // Укр.медичний альманах. - 2003.- Т.6, №2. - С. 61-65. (Здобувачем особисто проведений аналіз результатів експериментальних досліджень). 11. Вишневский В.А. Использование немедикаментозных средств в комплексном лечении больных остеоартрозом // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2003. -№4. - С. 35-39. 12. Поливода А.Н., Вишневский В.А. Немедикаментозные технологии в восстановительном лечении больных остеоартрозом // Вісн. морської медицини. - 2003. - №4. - С. 63-66. (Автором сформульовані основні вимоги до реабілітації хворих на артроз). 13. Вишневский В.А. Использование медикаментозных и физических средств в комплексном лечении больных остеоартрозом // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2003.- Вип. 12, кн. 2. - С. 11-15. 14. Хирургические вмешательства на коленном суставе в комплексном лечении больных гонартрозом / Поливода А.Н., Чатковский А.Л., Вишневский В.А., Дворников Д.М., Маковецкий А.М. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2003. - Вип. 12, кн. 2. - С. 91-99. (Здобувачем проведено обстеження хворих). 15. Вишневский В.А. Процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом на санаторно-курортном этапе // Вестн. физиотерапии и курортологии.- 2003. - №2. - С.27. 16. Вишневский В.А. Этапное восстановительное лечение больных остеоартрозом // Вестн. физиотерапии и курортологии.- 2004.- №1. - С. 28-31. 17. Поливода А.Н., Вишневский В.А. Использование пелоидотерапии и токов крайне высокой частоты в восстановительном лечении больных остеоартрозом // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2004.- №1. - С. 14-15. (Дисертантом проведено спостереження за хворими на артроз). 18. Поливода А.Н., Вишневский В.А. Современный подход к комплексному использованию физических факторов и других лечебных средств в восстановительном лечении больных остеоартрозом (обзор) // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2004.- №1. - С. 14-15. (Автором розроблено основні принципи застосування фізичних факторів у лікуванні хворих на артроз). 19. Вишневский В.А., Дедух Н.В., Малышкина С.В. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения и медикаментозной терапии с экспериментальным артрозом коленного сустава // Укр. медицинский альманах. - 2004. - Т.7, №4. - С. 21-24. (Автором проведено спостереження за хворими). 20. Вишневский В.А., Дедух Н.В., Малышкина С.В. Низкоинтенсивное лазерное излучение в сочетании с комплексной лазерной терапией в лечении моделированного артроза у крыс, осложненного синовитом // Укр. морфологический альманах. - 2004. - Т.2,№1.- С. 8-13. (Здобувачем проведено обгрунтування використання фізичних факторів). 21. Вишневский В.А., Малышкина С.В. Моделирование артроза путем введения дексаметазона в коленный сустав крысы // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2004. - №4. - С. 76-80. (Автором проведено статистичну обробку матеріалів досліджень та зроблено висновки). 22. Полівода А.М., Вишневський В.О., Кірілюк О.О. Профилактика посттравматического артроза // Вісн. морської медицини. - 2004. - №4. – С. 45-49. (Дисертантом проведено обстеження хворих). 23. Вишневский В.А. Эффективность этапного восстановительного лечения больных артрозом по данным отдаленных наблюдений // Запорожский медицинский журн. – 2005. - №1. – С.105-107. Патенты: 24. Пат. 30605 А Україна, МКИ А61N1/20.Спосіб реабілітації післяопераційних хворих з травмою суглоба: Пат.30605 А Україна, МКИ А61N1/20. / Полівода О.М., Вишневський В.О., Афанасьєва Я.О., Чатківський О.Л., Волков П.Г., Костромін П.С. - № 980200804; Заявл.17.02.1998; Опубл.15.12.2000. - Бюл.№7-11. (Здобувачем подана ідея та проведено нагляд за хворими). 25. Пат. 38709 А Україна, МКИ А61В17/36. Артроскоп: Пат. 38709 А Україна, МКИ А61В17/36. / Вишневський В.О., Полівода О.М., Власов В.І.-№2000085069; Заявл.29.08.2000; Опубл.15.05.2001, Бюл. №4. (Дисертантом клінічно апробовано прилад, проведено інформаційний пошук, підготовлено матеріали до держдепартаменту). 26. Пат. 38710 А Україна, МКИ А61F7/00. Термоелектричний прилад для локальної холодової дії: Пат. 38710 А Україна, МКИ А61F7/00. / Полівода О.М., Власов В.І., Коваль В.Г., Вишневський В.О., Помазанов В.В., Дворніков Д.М. - №2000085070; Заявл.29.08.2000; Опубл.15.05.2001, Бюл.№4.(Автором подана ідея, виконано набір матеріалу, проведено статистичну обробку матеріалу). Методичні рекомендації: 27. Етапне відновлювальне лікування хворих на остеоартроз (госпітальний, амбулаторний, санаторний етапи): Метод. рекомендації / Укр НДІ МР та курортології / Полівода О.М. (уклад.), Вишневський В.О. (уклад.), Бабов К.Д. (уклад.), Дворніков Д.І. (уклад.).- Одеса: Укр НДІ МР та курортології, 2004. - 15 с. (Автором проведено оцінку ефективності застосування фізичних факторів у хворих на артроз). Тези доповідей на наукових конференціях та статті в наукових збірниках: 28. Medical Rehabilitation of Seafarer with Damages and Pathology of limb Joints-6-th international symposium of Mazitime Health, booc of abstract. - Manila: Philippines, 2001. - Vol. 5-8. - P.99. 29. Вишневский В.А. Оптимизация пелоидотерапии в реабилитации больных остеоартрозом: Материалы 3 научно-практической конференции с международным участием „Лікувальні грязі: екологічні аспекти, раціональна експлуатація та нові технології використання”, 29 мая 2002г., Бердянск //Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2002.- №1. - С. 74-75. 30. Вишневский В.А. Оптимизация пелоидотерапии в реабилитации больных остеоартрозом : Материалы 2 Национального конгр. физиотерапевтов и курортологов Украины „Курортні природні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації”, 12-13 ноября 2002 г., Славянск // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2002.- №3. - С. 186-187. 31. Вишневский В.А. Комплексное использование физических факторов и хондропротекторов в лечении больных остеоартрозом // Мат. ІІ з’їзду Всеукр. асоціації фізіотерапевтів та курортологів, наук.–практ. конф. з міжнарод. участю „Лікувальні фізичні чинники та здоров’я людини”, присвяч. 75-річчю Укр. НДІ мед. реабіл. курортол., 170-річчю курорту „Куяльник”.- Одеса. 2003. - С. 96-97. АНОТАЦІЯ Вишневський В.О. Патогенетичне обґрунтування принципів етапного відновлювального лікування хворих на артроз (клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія, Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, Одеса, 2005. Дисертація включає два розділи – експериментальний та клінічний. У модельних дослідах на 223 тваринах (щури лінії Вістар) із артрозом колінного суглоба з синовітом та без синовіту отримані нові дані про механізми дії низькоінтенсивного лазерного випромінювання, електромагнітних хвиль міліметрового діапазону у вигляді монотерапії або в сполученні з НПЗП чи з препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі. Фізіофармакологічний лікувальний комплекс посилює терапевтичний ефект, що проявляється у превалюванні відновних процесів і купіруванні деструктивних. На підставі цих даних сформовані ЛВК для хворих на артроз, що включають лазерне випромінювання, НВЧ-терапію, бальнеотерапію та їх сполучення з НПЗП, препаратом хондромодулюючої дії (остеоїзі, алфлутоп і гіалуронова кислота – гіалган). У клінічних дослідженнях на 463 хворих на гонартроз І, ІІ, ІІІ стадій у період відносної ремісії виявлені ознаки хронізації патологічного процесу. Встановлено, що наявність дисбалансу у функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем, що супроводжується підвищеним рівнем лізосомальних ферментів, дозволяє прогнозувати нестійкість терапевтичного ефекту, короткий період ремісії, хронізацію та прогресування захворювання і диктує необхідність повторних курсів лікування. Здійснення трьохетапного або двохетапного відновлювального лікування дозволяє досягти стійкого періоду ремісії від 6 до 12 місяців. Ключові слова: артроз, відновлювальне лікування, лазеротерапія, НВЧ-терапія, хондромодулятори. АННОТАЦИЯ Вишневский В.А. Патогенетическое обоснование принципов этапного восстановительного лечения больных артрозом (клинико-экспериментальное исследование). – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.33 – медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология, Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины, Одесса, 2005. Диссертация включает два раздела – экспериментальный и клинический, посвящена проблеме оптимизации ВЛ больных артрозом. В экспериментальных исследованиях на 223 животных (крысы линии Вистар) на моделях артроза коленного сустава без синовита и осложненного синовитом с целью получения новых данных о механизмах действия лазерного излучения и электромагнитных волн миллиметрового диапазона изучено их влияние на течение артроза. Установлено, что эти физические факторы в виде монотерапии приостанавливают патологический процесс в гиалиновом хряще и синовиальной оболочке. Включение дополнительно НПВП и препарата хондромодулирующего действия остеоизи усиливает терапевтический эффект, способствует превалированию восстановительных процессов над деструктивными. В клинических исследованиях у 463 больных гонартрозом изучено воздействие физиофармакологических лечебных комплексов, сформированных на основе данных, полученных в эксперименте, включающих лазеро-, КВЧ-, бальнеотерапию в виде монотерапии или в сочетании с НПВП, препаратами хондромодулирующего действия (остеоизи, алфлутоп, гиалуроновая кислота – гиалган). Разработана методология их применения в этапном восстановительном лечении больных артрозом на госпитальном, амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах. Установлено, что у больных артрозом в период относительной ремиссии выявляются изменения в патогенетически значимых звеньях гомеостаза. Выявлены факторы хронизации и прогрессирования патологического процесса. К ним относятся нарушение баланса оксидантной и антиоксидантной систем, повышение активности лизосомальных ферментов. Установлено, что использование избранных лечебных комплексов на госпитальном этапе приводит к восстановлению клинико-лабораторных проявлений заболевания. Вместе с тем, у ряда больных, несмотря на проведенное лечение, сохраняются остаточные проявления заболевания, что диктует необходимость проведения дополнительных курсов лечения. Проведение второго этапа восстановительного лечения – амбулаторно-поликлинического – оказывается достаточным для достижения терапевтического эффекта у тех больных, у которых нормализовался баланс в функционировании систем ПОЛ и АОЗ и снизилась активность лизосомальных ферментов. У больных, прошедших ранее госпитальный этап восстановительного лечения, терапевтический эффект наступает раньше и более выражен. Проведение третьего, заключительного этапа – санаторно-курортного – позволяет достигнуть стойкого терапевтического эффекта у больных, прошедших предварительно два этапа восстановительного лечения, стойкая ремиссия у этих больных сохраняется от 6 до 12 месяцев и более. Ключевые слова: артроз, восстановительное лечение, лазеротерапия, КВЧ-терапия, хондромодуляторы. ANNOTATION Vishnevsky V.A. Pathogeneic substantiation of principles of stepped restorative treatment of the patients wih athrosis (clinico-experimental investigation).- Manuscript.- Dissertation to obtain a Doctor`s degree in medicine on speciality 14.01.33- medicine rehabilitation, physiotherapy and health resort therapy, Ukrainian scientific-research institute of medical rehabilitation and health resort therapy Ministry of Health of Ukraine, Odesa,2005. Dissertation includes 2 parts – experimental and clinical investigations. In model experiments on 223 animals (rats, Vistar line) with knee joint arthrosis with and without synovitis the new data on mechanisms of laser irradiation impact, electromagnetic waves of milimetric range as monotherapy or in combination with nonsteroid antiinflammatory drugs (NSAD) or with osteoisys chronomodulator are obtained. Physico-pharmacologic treatment complex strengthens therapeutic effect which is manifested in prevailing of restorative processes and controling of destructive ones. On the basis of these data for the arthrosis patients a therapeutic-restorative complex which includes laser irradiation,UHF-therapy, balneotherapy and their combination with NSAD, a preparation of chondromodulating action of osteoisy, alphlutop medicine and hyaluronic acid was formed. In clinical investigation on 463 patients with arthrosis, stage I, II, III in the period of a relative remission the signs of chronicity of pathologic process are revealed. The presence of disbalance in functioning of oxidant and antioxidant systems is determined to be accompanied with the increased level of lysosomal ferments. This enables to prognosticate instability of therapeutic effect, a short period of remission, chronicity and disease progressing, dictates the necessity of repeated treatment courses. The realization of three-stepped or two-stepped restorative treatment allows to achieve a stable remission period from 6 to 12 months. Key words: arthrosis, restorative treatment, laser therapy, UHF-therapy, chondromodulators. Список умовних позначень АОЗ – антиоксидантний захист ВЛ – відновлювальне лікування ГАГ – глікозаміноглікани ДК – дієнові кон'югати НВЧ – надто висока частота ММХ – міліметрові хвилі МКВ, МВ – мікровольтаж при вимірюванні ЕМГ ЛВК – лікувально-відновний комплекс ЛВКП - лікувально-відновний комплекс поліклінічний ЛВКС - лікувально-відновний комплекс санаторний НІЛВ – низькоінтенсивне лазерне випромінення НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати ПОЛ – перекисне окислення ліпідів СОД – супероксиддисмутаза ЕМГ – електроміограма PAGE \* Arabic 23

Похожие записи