.

Патогенетичне обґрунтування комплексного хірургічного лікування хворих на синдром діабетичної стопи (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4657
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

Єпанчінцева Ольга Анатоліївна

УДК: 616.127 – 005.4 – 037 – 073

Діагностичне та прогностичне значення інтервалу qt у хворих ішемічною
хворобою серця

14.01.11 – “К а р д і о л о г і я”

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН
України, м. Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Сичов Олег Сергійович, Інститут
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідуючий відділом
аритмій серця.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пархоменко Олександр Миколайович,
Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідуючий
відділом реанімації та інтенсивної терапії, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович, Харківський
Національний університет ім. В.Н. Каразіна МОН України, завідувач
кафедри внутрішніх хвороб факультету фундаментальної медицини, м.
Харків.

Провідна установа: Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України, м.
Харків, відділ атеросклерозу та ішемічної хвороби серця.

Захист відбудеться 29.03. 2005 р. о _12.00_ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680 МСП, м.Київ-151, вул. Народного
ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680 МСП, м.Київ-151, вул.
Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий 25.02.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема ішемічної хвороби серця (ІХС) обумовлена
широкою розповсюдженістю цього захворювання, що призводить, незважаючи
на досягнуті успіхи в її лікуванні, до високого рівня смертності та
інвалідизації населення. Враховуючи, що за даними Інституту кардіології
ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, в 2003 р. розповсюдженість ІХС
становила 18 067,0 на 100 тис. населення України, особливо актуальною у
теперішній час є стратифікація ризику пацієнтів з високою вірогідністю
виникнення несприятливих наслідків ІХС, включаючи розвиток інфаркту
міокарда (ІМ), кардіальної смерті (КС) і раптової кардіальної смерті
(РКС) [Коваленко В.М., 2004].

Велика кількість ускладнень, які виникають у хворих на ІХС, зумовлює
необхідність уточнювати фактори, що визначають ризик несприятливого
кінця захворювання. Відомо, що РКС і ІХС мають загальні фактори ризику,
але при цьому в більшості випадків безпосередньою і основною причиною
РКС є злоякісні порушення ритму серця, такі як фібриляція шлуночків і
стійка шлуночкова тахікардія (ШТ) [Priori S., 2001]. Популяційний ризик
виникнення РКС у осіб віком понад 35 років досягає 0,1–0,2 % на рік (1–2
на 1000); у чоловіків він більш ніж утричі вищий порівняно з жінками
[Гринь В.К., 2003]. Останніми роками пріоритетне значення надається
неінвазивним методам визначення ймовірності виникнення шлуночкових
аритмій. Велику увагу дослідників викликає вивчення механізмів
реполяризації шлуночків, так як передвісником потенційно небезпечних
аритмій протягом багатьох років визнається тривалість інтервалу QT та
величина його дисперсії [Elming H., 2001; Perkiomaki J., 2001; Okin P.,
2002; Stovicek P., 2002; Veglio M., 2002; Priori S., 2003].
Негомогенність хвилі деполяризації міокарда, що виникає внаслідок
порушення проведення імпульсу в зонах з вираженою ішемією міокарда,
призводить до можливості багаторазової циркуляції хвилі і розвитку
небезпечних для життя порушень ритму серця [Пархоменко О.М., 2004].

На сьогодні не вирішена проблема прогностичної значущості інтервалу QT
та його дисперсії. Крім того, не до кінця з’ясований взаємозв’язок
інтервалу QT та його дисперсії (dQT) у хворих на ІХС з наявністю ознак
електричної нестабільності міокарда, вираженістю ішемії, варіабельністю
серцевого ритму (ВСР), станом систолічної та діастолічної функції лівого
шлуночка (ЛШ), іншими клініко-функціональними показниками.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалася у межах наукової теми відділу аритмій серця
Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України
“Прогнозування перебігу пароксизмальних порушень серцевого ритму,
повторних гострих порушень коронарного кровообігу та розробка заходів по
їх профілактиці з метою запобігання раптової серцевої смерті” (№
держреєстрації 0100U8386), співвиконавцем якої був здобувач.

Мета і задачі дослідження. На підставі вивчення взаємозв’язку тривалості
і дисперсії інтервалу QT з основними морфо-функціональними показниками
серцево-судинної системи та за результатами проспективного
чотирьохрічного спостереження встановити діагностичне і прогностичне
значення інтервалу QT у хворих зі стенокардією напруги.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися такі задачі:

1. Вивчити тривалість і дисперсію інтервалу QT у хворих зі стенокардією
напруги залежно від клінічного перебігу захворювання і толерантності до
фізичного навантаження.

2. Дослідити характеристики інтервалу QT і його дисперсії у хворих, які
мають різні градації шлуночкових порушень ритму серця.

3. Зіставити величину значень інтервалу QT і його дисперсії з
показниками варіабельності ритму серця у обстежених хворих.

4. Оцінити залежність показників тривалості і дисперсії інтервалу QT від
стану систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка.

5. Проаналізувати значення характеристик інтервалу QT для прогнозу у
хворих зі стенокардією напруги.

Об’єкт дослідження: хворі на ішемічну хворобу серця, включаючи хворих з
постінфарктним кардіосклерозом.

Предмет дослідження: інтервал QT, його дисперсія і показники
функціонального стану серцево-судинної системи.

Методи дослідження: поставлені задачі вирішували за допомогою таких
методів дослідження: загальноклінічне обстеження, електрокардіографія на
12-канальному комплексі з автоматичним визначенням дисперсії інтервалу
QT, 24-годинне Холтерівське моніторування електрокардіограми з
комп’ютерним аналізом варіабельності ритму серця і інтервалу QT,
велоергометрія, двовимірна і доплерехокардіографія, і здійснювали
проспективне спостереження протягом 4 років.

Наукова новизна одержаних результатів. При вивченні параметрів інтервалу
QT і показників ВСР встановлено, що у хворих на ІХС подовжений
коригований інтервал QT (QTс) у комбінації зі зниженими показниками ВСР
можуть розглядатися як предиктори розвитку шлуночкових аритмій і
серцево-судинних подій. Виявлено достовірний взаємозв’язок між
інтервалом QTc, шлуночковими аритміями, показниками внутрішньосерцевої
гемодинаміки і ВСР. Уточнено, що у хворих зі стабільною стенокардією
напруги і шлуночковими аритміями змінена геометрія, знижена
скорочувальна здатність, діастолічна дисфункція ЛШ супроводжується як
подовженням коригованого інтервалу QT, так і збільшенням його
дисперсії. На основі чотирьохрічного проспективного спостереження, одно-
і багатофакторного аналізу вперше визначено значущість інтервалу QT,
його дисперсії серед інших факторів, що впливають на виникнення
несприятливих подій (КС, ІМ) у хворих зі стенокардією напруги.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена необхідність оцінки
інтервалу QTc і його дисперсії для стратифікації ризику хворих на
стенокардію напруги I–III ФК, що забезпечує можливість адекватного
вибору тактики лікування таких пацієнтів. Показано, що хворим на ІХС при
госпіталізації показана реєстрація електрокардіограми (ЕКГ) у стані
спокою з автоматичним аналізом тривалості фази реполяризації міокарда
шлуночків (QTc) і визначення індексу її негомогенності (dQTc). Особливу
увагу необхідно приділяти хворим зі стенокардією напруги, у яких
подовження інтервалу QTc або/і збільшення його дисперсії поєднуються зі
шлуночковими аритміями (III–IV класу за B. Lown) і зниженою ВСР за
даними Холтерівського моніторування (ХМ) ЕКГ, зміненою геометрією ЛШ і
зниженою його скоротливою здатністю за даними ехокардіографії.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження були
впроваджені у практику роботи відділу аритмій серця Інституту
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України; були використані у
лікувально-діагностичній діяльності Житомирської обласної лікарні,
Хмельницького, Чернігівського, Миколаївського обласних кардіологічних
диспансерів, що підтверджено актами про впровадження. Автор
дисертаційної роботи також є співавтором методичних рекомендацій
Українського наукового товариства кардіологів “Раптова кардіальна
смерть: фактори ризику і профілактика” (Київ, 2003 р.).

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача в наукову роботу
полягає у визначенні актуальності роботи, виборі та формулюванні мети та
завдань дослідження. Автор самостійно здійснив пошук літературних джерел
та аналіз даних літератури. Дисертантом самостійно виконано первинні
клінічні й інструментальні обстеження (електрокардіографію,
велоергометрію (ВЕМ), Холтерівське моніторування ЕКГ), проведено курацію
хворих, одержано документовані відомості про долю хворих і облік
кінцевих точок спостереження. Здобувач створив базу даних, здійснив
статистичну обробку матеріалу, проаналізував отримані результати.
Сформулював висновки разом з науковим керівником. Брав активну участь у
оформленні матеріалів роботи у вигляді статей та тез наукових доповідей,
підготував наукові матеріали до друку. Здобувачем написаний та повністю
оформлений текст дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
представлені у вигляді доповідей на Всеросійському науково-практичному
семінарі “Современные возможности Холтеровского мониторирования ЭКГ”
(Санкт-Петербург, 25–29.05.2000 р.), 8-му альпійсько-адріатичному
кардіологічному засіданні (Порторош, Словенія, 24–27.05.2000 р.), VI і
VII Конгресах кардіологів України (Київ, 18–21.09.2000 р. і
21–24.09.2004 р.), III Міжнародному конгресі “Ішемічна хвороба серця”
(Ліон, Франція, 2–5.10.2000 р.), II Українському симпозіумі по клінічній
електрофізіології серця (Київ, 20–21.06.2001 р.), XXIII конгресі
Європейського товариства кардіологів (Стокгольм, 01–05.09.2001 р.),
Міжнародному симпозіумі “Варіабельність серцевого ритму” (Харків,
17–18.04.2003 р.), Пленумі Українського наукового товариства кардіологів
“Атеросклероз і ІХС: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як
фактор ризику ІХС: профілактика ускладнень” (Київ, 24–26.09.2003 р.),
Конгресі асоціації кардіологів країн СНД “Фундаментальные исследования и
прогресс в кардиологии” (Санкт-Петербург, 18–20.09.2003 р.),
науково-практичної конференції “Актуальні питання кардіології і
ревматології” (Київ, 21.11.2003 р.), Всеукраїнської науково-практичної
конференції “Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т. Малої” (Харків,
20–21.05.2004 р.).

На конкурсі молодих учених, який проводився у рамках підсумкової
наукової сесії Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України,
присвяченої пам’яті академіка М.Д. Стражеска, автор, виступаючи з
результатами своїх досліджень, зайняла відповідно 3-тє (26–28.02.2002) і
1-ше (26–28.02.2004) місця.

Апробація дисертації відбулася на конференції Інституту кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України 17 вересня 2004 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових робіт, із
них 5 журнальних статей (у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК
України) і 12 тез пленумів, сесій, конгресів і конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 169
сторінках друкованого тексту, ілюстровані 28 таблицями, 9 рисунками і
складаються із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів
досліджень, аналізу результатів власних досліджень у вигляді 5 розділів,
заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел (на 25 сторінках), який містить 232 літературних найменування, з
яких 56 робіт кирилицею та 176 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження

Спостереження проводили за 251 пацієнтом зі стенокардією напруги I–III
ФК віком від 34 до 65 років (у середньому (55,2±0,5) року). Час від
початку проявів ІХС становив (55,2±5,6) міс. У дослідження не включали
хворих з давністю ІМ менше 4 місяців, наявністю серцевої недостатності
(СН) більше IIA стадії, порушенням атріовентрикулярної провідності,
блокадами ніжок пучка Гіса, декомпенсованими супутніми захворюваннями, у
тому числі з цукровим діабетом 1-го типу, з тяжкими порушеннями
опорно-рухового апарату, грубими електролітними розладами (у тому числі
з гіпокаліємією – тобто вмістом калію в плазмі крові менше 3,5
мкмоль/л); хворих, які приймали препарати, що подовжують інтервал QT;
пацієнтів з хронічними захворюваннями у стадії загострення.

Артеріальна гіпертензія (АГ) в анамнезі діагностована у 64,1 % (n=161)
хворих, цукровий діабет 2-го типу – у 6,4 % (n=16), клінічні ознаки СН
I–IIA стадії – у 62,9 % (n=158) обстежених. ІМ в анамнезі відзначений у
38,3 % (n=96) випадків: ІМ із зубцем Q виявлений у 29,1 % (n=73),
інфаркт без патологічного зубця Q – у 9,2 % (n=23) хворих, ураження
передньо-перетинково-верхівково-бокової ділянки ЛШ – у 17,2 % (n=43),
задньо-нижньої – у 21,1 % (n=53) пацієнтів. Постінфарктний кардіосклероз
відзначений у 28,3 % (n=71) осіб, які перенесли один ІМ, у 10 % (n=25) –
більше одного ІМ. Постінфарктна аневризма ЛШ виявлена у 3,2 % (n=8)
хворих. Фракція викиду (ФВ) ЛШ не вище 45 % – у 8 % (n=20), SDNN менше
100 мс – у 25,5 % (n=64) пацієнтів.

Усі хворі були розподілені на дві групи залежно від показників інтервалу
QTc і на дві групи залежно від значень дисперсії цього інтервалу dQTc: A
– QTc?440 мс (n=64); B – QTc100 мс; M – з QTc100 мс. Ці групи, як видно з табл. 3, були
зіставні за основними клініко-демографічними показниками: віком,
наявністю в анамнезі інфаркту міокарда, серцевої недостатності,
артеріальної гіпертензії.

Таблиця 3

Порівняльна характеристика клініко-демографічних показників стану
серцево-судинної системи у хворих обстежуваних груп з різними величинами
інтервалу QTc і SDNN

Показники Групи

K

L

M

N

n 15 28 26 82

Середній вік (роки) 55,7±1,1 57,1±0,7 58,2±0,9 57,7±1,2

ІМ в анамнезі ( %) 27 21 19 22

СН I–IIA ст.( %) 80 96 84 84

АГ в анамнезі I–II ст. ( %) 67 85 80 72

За 24 год до обстеження хворі припиняли приймати медикаменти і
переводилися на лікування нашкірними формами нітратів. Антиаритмічні
засоби хворим відміняли за 48 год до дослідження.

Для вирішення поставлених задач використовували комплекс клінічних і
інструментальних досліджень: клінічне спостереження, електрокардіографію
на 12-канальному комплексі “Cardio” (“МИДА”, Україна) з автоматичним
визначенням дисперсії інтервалу QTc (dQTc), 24-годинне ХМ ЕКГ з
комп’ютерним аналізом ВСР і інтервалу QT на апараті “Premier-IV” (“DRG”,
США), ВЕМ на велоергометрі (“ВЭ-02”, СРСР) із записом ЕКГ на апараті
“Mingоgraf-82” (“Simmens”, Швеція), двовимірну і доплерехокардіографію
на апараті “Ultramark-9” (“ATL”, США).

Крім клінічного спостереження проводили контроль рівня артеріального
тиску, що здійснювався відповідно до рекомендацій Американського
товариства по боротьбі з артеріальною гіпертензією.

Для ЧСС-коррекції інтервалу QT у всіх пацієнтів використовували формулу
H. Bazett, перетворену L. Taran и N. Szilagyi:

QTc = QT/?RR,

де QT і RR – інтервали, виміряні на ЕКГ, QTc – коригований інтервал QT.
Подовженим вважався інтервал QTс, якщо його величина перевищувала 440
мс.

Дисперсію інтервалу QTc (dQTc) визначали всім хворим автоматично на
12-канальному електрокардіографічному комплексі “Cardio” (“МИДА”,
Україна) як різницю між найбільшим (QTmax) і найменшим (QTmin)
значеннями інтервалу QT, виміряними у 12 стандартних відведеннях ЕКГ:

dQT = QTmax – QTmin.

Вираховували також кориговану дисперсію інтервалу QT (dQTс):

dQTс = QTс max – QTс min.

Одиниці вимірювання – мілісекунди. Збільшеною вважали дисперсію
інтервалу QTc більше 50 мс.

Отримані результаті обробляли після створення комп’ютерних баз даних за
допомогою програм “FoxPro”, “Paradox” і “Excel” на персональному
комп’ютері “Pentium”. Статистичну обробку даних проводили за допомогою
програми “Statistica for Windows” Release 5.1. USA. Для визначення
різниці показників між групами використовували критерій Стьюдента t для
95 % довірчого інтервалу для кількісних змінних, і критерії Фішера і ?2
– для якісних. Для побудови функцій виживання залежно від поєднання
різних факторів використовували модель регресії цензурованих даних –
регресію пропорційних ризиків Кокса. Для виявлення незалежних
предикторів застосовували метод покрокової множинної логістичої
регресії.

Для проспективної оцінки частоти розвитку серцево-судинних подій за роки
спостереження, враховуючи спадаючий характер кількості спостережень,
використовували метод Каплана–Мейера.

Визначали діагностичну цінність (чутливість, специфічність і
прогностичну цінність при позитивному і негативному результатах)
тривалості інтервалу QTc 440 мс і більше і величини його дисперсії dQTc
50 мс і більше [Аронов Д.М. і співавт., 1976].

Результати дослідження. При вивченні залежності значень тривалості
інтервалу QT і його дисперсії від клініко-демографічних показників було
встановлено:

– достовірно більші значення QTmax, QTmin і dQTc спостерігали у
пацієнтів більш старшої вікової категорії (відповідно у віці ? 40 років
– (400,7±5,9), (358,6±6,5) і (43,6±2,9) мс; 41–60 років – (420,4±2,3)
мс, pha(

*

R

?

h>iC

O

`??

?$???

O

O

$Ifa$”kd?

O

O

$

O

O

O

O

O

$

O

O

O

O

O

??th?$?,1 % у вказаних групах). Прогностична значущість інтервалу QTc і
ВСР, як самостійних факторів ризику, досить помірна, але при поєднанні
цих двох методик їх позитивна прогностична точність збільшується.

Також між загальноприйнятими часовими показниками ВСР (SDNN, SDANN),
QTc і даними ХМ ЕКГ (ШЕ, ШТ, класом шлуночкових аритмій за B. Lown)
існує достовірний кореляційний взаємозв’язок, особливо між: QTc і SDNN
(r=0,38; p 89 мл QTc > 439 мс

Коефіцієнт регресії 1,42 3,66 1,43

Стандартна помилка 0,71 1,71 0,67

Р 0,048 0,035 0,035

Тільки один показник внутрішньосерцевої гемодинаміки (КСО ЛШ) виявився
незалежним фактором розвитку несприятливих подій в окремий період у
обстежуваних хворих. Як відомо, ФВ ЛШ і збільшена порожнина ЛШ є
незалежними предикторами розвитку РКС у хворих, що перенесли гострий ІМ.
Той факт, що ФВ менше 55 % не виявилася незалежним предиктором розвитку
великих кардіальних подій у хворих на ІХС, можна пояснити таким чином:
по-перше, через недостатньо велику кількість хворих використовували не
достатньо жорсткий критерій, а лише ФВ ЛШ менше 55 %; по-друге –
досліджувана категорія хворих характеризувалася меншою часткою хворих
з наявністю СН, наявністю двох і більше ІМ у анамнезі, локалізацією ІМ
у передньо-перетинково-верхівково-боковій ділянці ЛШ порівняно з хворими
з відносно сприятливим перебігом ІХС. Те, що в 1-й групі частка хворих
з ІМ в анамнезі становила 85 %, пояснює, чому показник – КСО ЛШ 90 мл і
більше – виявився назалежним фактором ризику розвитку кардіальної смерті
і нефатального ІМ.

З одного боку, наявність постінфарктного кардіосклерозу призводить до
зміни уразливості міокарда, електричної негомогенності ішемізованих
міоцитів. З іншого боку, дисфункція ЛШ сприяє погіршенню електричної
нестабільності міокарда шляхом підвищення симпатичної активності,
активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і призводить до
формування аритмогенного субстрату. Також питома вага хворих з QTc
більше 440 мс під час тривалого спостереження упродовж 4 років була
достовірно вищою у групі хворих з розвитком великих кардіальних подій
порівняно з пацієнтами без кардіальних подій і становила 56 % (pПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ – артеріальна гіпертензія; ВЕМ – велоергометрія; ВКП – великі кардіальні події; ВСР – варіабельність серцевого ритму; ЕКГ – електрокардіограма; ЕХО–КГ – ехокардіографія; ІМ – інфаркт міокарда; ІХС – ішемічна хвороба серця; КС – кардіальна смерть; КДО – кінцево-діастолічний об’єм; КСО – кінцево-систолічний об’єм; ЛШ – лівий шлуночок; НС – нестабільна стенокардія; РКС – раптова кардіальна смерть; СН – серцева недостатність; ФВ – фракція викиду; ФК – функціональний клас; ХМ – Холтерівське моніторування ЕКГ; ШЕ – шлуночкова екстрасистолія; ШТ – шлуночкова тахікардія; dQT – дисперсія інтервалу QT; dQTc – коригована дисперсія інтервалу QT; OR – відношення шансів; QTc – інтервал QТ коригований; QTmax – інтервал QТ найбільший; QTmin – інтервал QТ найменший; ЧСС – частота скорочень серця PAGE \* Arabic 1 б а б а

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020