АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. Стражеско

РАСПУТНЯК Ольга Вікторівна

УДК 616. 127-007.61

Патогенетичне обгрунтування клінічної ефективності постійної двокамерної
електрокардіостимуляції у лікуванні обструктивної гіпертрофічної
ардіоміопатії

14.01.11 — кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2004

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія (ОГКМП) —
рідкісна, генетично детермінована первинна хвороба міокарду, що
характеризується поширеним порушенням структури та впорядкованості
міофібрил (так званий disarray), а також їх значною гіпертрофією,
більшою мірою локалізованими в міжшлуночковій перетинці, систолічним
градієнтом тиску на вихідному тракті лівого шлуночку (ВТ ЛШ),
функціональною митральною недостатністю, діастолічним варіантом серцевої
недостатності та високим ризиком раптової смерті. Прогресуючий клінічний
перебіг (Целуйко В.Й., Ковалевская О.С., 1999, Maron BJ, 2001), значне
зниження якості життя у хворих молодого працездатного віку та високий
ризик раптової смерті (Е.Н. Амосова, 1999, Воронков Л.Г., 1994, Яновский
Г.В., із співавт., 1994, A.J. Mariam, 2001) обумовлюють актуальність
ранньої діагностики, пошуку адекватних методів оптимального лікування та
профілактики ускладнень цієї недуги.

Динамічна обструкція ВТ ЛШ спостерігається у 25% пацієнтів ГКМП у стані
спокою, і ще у 35% хворих – при проведенні різних провокаційних проб. У
розумінні патофізіологічних механізмів, завдяки котрим спричиняється
обструкція ВТ ЛШ при ГКМП залишається багато незрозумілого та
суперечливого (Мухарлямов Н.М., 1990, Lakkis N, Kleiman N, із співавт.,
1997, Минаков А.И. із співавт., 1998). Відомо, що обструкція ВТ ЛШ при
ОГКМП обумовлена диспропорційним стовщенням передньої базальної частини
МШП в порівнянні із товщиною його вільної стінки (анатомічний компонент
обструкції) та систолічною апроксимацією передньої стулки митрального
клапана до гіпертрофованої базальної частини МШП (функціональний
компонент обструкції). Гемодинамічними ознаками обструкції ВТ ЛШ
слугують градієнт систолічного тиску на ВТ ЛШ та митральна регургітація
різного ступеню. Величина СГТ на ВТ ЛШ залежить від ступеню систолічного
підтягування передньої стулки МК до стовщеної за рахунок гіпертрофії МШП
(Spirito P, Maron BI. 1999). Ступінь обструкції ВТ ЛШ корелює з
наявністю клінічних симптомів у хворих на ОГКМП.

Порушення діастолічних якостей гіпертрофованого ЛШ виявляються приблизно
у 80% хворих ГКМП (Е.Н. Амосова, 1999, E. Braunwald, 2001) та сприяють
розвитку легеневої гіпертензії, зниженню серцевого викиду і появі ішемії
міокарду та аритмій (В.Й.Целуйко, 2003).

Вимагає подальшого вивчення питання диференційної діагностики
функціональної та органічної обструкції ВТ ЛШ. Дискретний СубАС є
вродженою вадою серця і являє собою органічне звуження вихідного тракту
ЛШ безпосередньо під аортальним клапаном. Стратегія лікування ОГКМП
різко відрізняється від такої при дискретній підклапанній обструкції ВТ
ЛШ, коли хірургічне усунення обструкції, власне кажучи, і закінчує
“лікування”, за умови, що міокард не ушкоджений тривалим перевантаженням
тиском та вторинною гіпертрофією шлуночка (Бешляга В.М., 2003).

Ефективність сучасних методів лікування ОГКМП (застосування препаратів з
негативною інотропною дією, хірургічні методи, двокамерна
електрокардіостимуляція, алкогольна аблація гіпертрофованої базальної
частини МШП) не тільки адекватно і патогенетично не обґрунтована, а
навіть вважається парадоксальною і незрозумілою (L. Kappenberger, 1999).
Хоча усі методи лікування ОГКМП різні за своєю суттю та застосовуються
емпірично, вони призводять до однакового результату: зменшують
гемодинамічні прояви обструкції (систолічний градієнт тиску на ВТ ЛШ та
митральну регургітацію) та покращують клінічні прояви хвороби. Але якщо
хірургія чи алкогольна аблація досить грубо діють на міокард ЛШ,
ушкоджений патологічною гіпертрофією, і виявляють позитивний лікувальний
ефект, наносячи йому ще більшого ушкодження, то двокамерна ЕКС
забезпечує позитивний ефект лише за рахунок зміни послідовності
збудження та скорочення ЛШ. Існуючі сучасні пояснення виникнення
обструкції ВТ ЛШ при ГКМП залишають невирішеними низку питань,
викликають деякі заперечення та здаються не до кінця логічними.
Поширеність міокардіального фіброзного “безладдя” у хворих на ГКМП не
тільки уможливлює виникнення складних аритмій, але й може сприяти
порушенню послідовності активації та скорочення шлуночків. Питання про
роль послідовності збудження шлуночків у генезі патофізіологічних
механізмів хвороби залишається не вивченим. Адекватне патогенетичне
обґрунтування ефективності двокамерної ЕКС в лікуванні функціональної
обструкції ВТ ЛШ при обструктивній ГКМП повинно посприяти з`ясуванню її
патогенезу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом комплексних науково-дослідних тем: “Розробити хірургічні
методи лікування органічних субаортальних стенозів”, № ДР 0197U006432,
шифр – ГК. 97. 01.077, та «Встановити загальні закономірності
взаємозв`язку коливальних процесів у серцево-судинній системі, їх роль у
формуванні інтегральних характеристик кровообігу при тяжких порушеннях
функції серця та їх хірургічній корекції «, ФК. 98. 01. 078 N
ДР01984000961 Інституту серцево-судинної хірургії АМН України ім. М.М.
Амосова. Автор була співвиконавцем вказаних тем.

Мета і задачі дослідження. На основі дослідження механізмів обструкції
вихідного тракту лівого шлуночку і функціональної митральної
регургітації при обструктивній гіпертрофічній кардіоміопатії дати
патогенетичне обгрунтування терапевтичній ефективності двокамерної
електрокардіостимуляції у хворих на ГКМП.

Задачі дослідження:

1) Вивчити послідовність збудження лівого шлуночка у пацієнтів з
обструктивною та необструктивною формами гіпертрофічної кардіоміопатії.

2) Оптимізувати диференційно-діагностичні критерії органічного та
функціонального субаортального стенозів.

3) Встановити взаємозв’язок між електрофізіологічними розладами
послідовності збудження лівого шлуночка та гемодинамічними проявами
функціональної обструкції вихідного тракту лівого шлуночка (систолічний
градієнт тиску на вихідному тракті лівого шлуночка, митральна
реґурґітація) у хворих на обструктивну гіпертрофічну кардіоміопатію.

4) Проаналізувати показники гіпертрофії лівого шлуночка та стан
центральної гемодинаміки у хворих на ГКМП.

5) Дослідити особливості діастолічної функції ЛШ у хворих на ГКМП.

6) Вивчити вплив постійної двокамерної електрокардіостимуляції на
систолічний градієнт тиску на вихідному тракті лівого шлуночка та
ступінь митральної регургітвції у хворих на ОГКМП на протязі 12-ти
місячного проспективного спостереження.

Об’єкт дослідження. 94 хворих гіпертрофічною кардіоміопатією, 18 хворих
органічним субаортальним стенозом і 21 практично здорова особа.

Предмет дослідження. Послідовність збудження міокарду лівого шлуночка,
показники гіпертрофії лівого шлуночка та центральної гемодинаміки у
хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію; гемодинамічні прояви обструкції
лівого шлуночка (систолічний градієнт тиску, митральна реґурґітація) та
вплив на них двокамерної стимуляції у хворих на ОГКМП та із органічним
субаортальним стенозом; діастолічна дисфункція лівого шлуночка; частота
виникнення порушень ритму серця у пацієнтів із ГКМП.

Методи дослідження. клінічні, інструментальні. Послідовність збудження
міокарду лівого шлуночка вивчалась за допомогою ендокардіального
картування. Для оцінки виразності гіпертрофії ЛШ застосовували
електрокардіографію у 12 стандартних відведеннях та метод комплексної
ехокардіографії. Показники центральної гемодинаміки, діастолічна
дисфункція оцінювалась за допомогою ангіокардіографії і
допплер-ехокардіографії. Порушення ритму та провідності визначались за
допомогою електрокардіографії у 12 стандартних відведеннях та
моніторування ЕКГ за Холтером протягом 48 годин.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджено зміни
послідовності збудження лівого шлуночка при ГКМП. З’ясовано механізм
утворення обструкції вихідного тракту лівого шлуночка, що є результатом
затримки збудження верхівки ЛШ та переднього папілярного м’язу відносно
зони гіпертрофії МШП. Встановлено, що у хворих на ОГКМП із затримкою
збудження верхівки лівого шлуночка відносно зони гіпертрофії МШП
виявляються характерні ознаки ремоделювання лівого шлуночка та лівого
передсердя: зменшення індексів КДР ЛШ та КСР ЛШ, збільшення товщини його
задньої стінки, зменшення кінцевого діастолічного індексу (КДІ) та
серцевого викиду, збільшення ЛП. Вперше сформовано цілісне уявлення про
патогенез розвитку анатомічного та функціонального компонентів,
гемодинамічних проявів обструкції ВТ ЛШ при ГКМП та методологічно
обгрунтовано ефективність двокамерної електрокардіостимуляції в
лікуванні ОГКМП. Доведено, що механізм впливу двокамерної ЕКС на
систолічний градієнт тиску на ВТ ЛШ та митральну недостатність при ОГКМП
полягає у досягненні оптимального передзбудження верхівки ЛШ та
переднього папілярного м`язу відносно ВТ ЛШ.

Практичне значення одержаних результатів. Впроваджено в клінічну
практику методику картування послідовності збудження ЛШ при ГКМП для
відбору пацієнтів із ОГКМП для лікування методом постійної двокамерної
ЕКС. Запропоновано та запроваджено в клінічну практику новий метод
лікування обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії- двокамерну
електрокардіостимуляцію. Розроблено алгоритм лікування обструкції ВТ ЛШ
у пацієнтів з ГКМП. Доведено ефективність використання нав’язування
передзбудження верхівки ЛШ відносно гіпертрофованої частини МШП як
методу диференційної діагностики ОГКМП та дискретного СубАС.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження, наукові
положення, висновки та рекомендації, які містяться в дисертації,
впроваджені в роботу відділення порушень ритму серця Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова, кафедр кардіології та
кардіохірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика, кафедри факультетської терапії
Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проводила аналіз наукової
літератури, патентно-інформаційний пошук, що дозволило визначити
напрямок наукового дослідження, встановити мету і завдання роботи. Автор
самостійно провела клінічне обстеження усіх хворих. Проведення, обробка
даних електрокардіографії, фонокардіографії, моніторингу ЕКГ за
Холтером, ангіографії, електрофізіологічного та
допплер-ехокардіграфічного методів дослідження відбувались за особистою
участю автора. На основі одержаних даних пошукачем сформульовані
висновки, практичні рекомендації, відібрані результати, за даними котрих
опубліковані статті. Створення бази данних, статистичне опрацювання,
аналіз та узагальнення одержаних результатів дослідження, оформлення
наукової роботи у вигляді дисертації виконано автором самостійно.
Пошукачем у дисертації не були використані ідеї та розробки співавторів
публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні результати та висновки роботи
заслухані та обговорені на розширеному засіданні Вченої Ради Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова Академії медичних наук
України від 15 березня 2003 р., на засіданні апробаційної ради Інституту
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України 12 травня 2003 р.
Матеріали дисертації представлено у вигляді доповідей на VI Науковій
конференції асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 1998);
Second European Workshop HOCM, (Bad Oeynhausen, Німеччина, 1998); 27th
European Muscle Conference (Lund, Швеція, 1998), Об’єднаному Пленумі
кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю
(Київ, 1999); Республіканській науково-практичній конференції “Нове в
етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатій (дилатаційної та
гіпертрофічної), (Харків, 2000); 1-му Міжнародному науково-практичному
семінарі “Современные аспекты и перспективы развития электротерапии
сердца» ( Київ, 2000); VI Національному Конгресі кардіологів України
(Київ, 2000); IX International Symposium on Progress in Clinical Pasing,
(Рим, Італія, 2000); Шостому Всеросійському з`їзді серцево-судинних
хірургів (Москва, 2000); Першій Міжнародній науковій конференції
“Лечение гипертрофической кардиомиопатии” (Москва, 2000); Другій
Міжнародній науковій конференції “Лечение гипертрофической
кардиомиопатии” (Москва, 2001); XXIII Конгресі Європейської Спілки
Кардіологів (Стокгольм, Швеція, 2001); Black Sea Conference on
Cardiology and cardiac surgery, (Варна Болгарія, 25-28 жовтня, 2001);
13-му Міжнародному Конгресі Cardiostim 2002, (Ніца, Франція, червень,
2002); 12-му Всесвітньому Конгресі із кардіостимуляції та
електрофізіології (Гон Конг, 2003); VII з`їзді Всеукраїнського
лікарського товариства (м. Тернопіль, 16-17 травня 2003), VI щорічному
симпозіумі з лікування серцевої недостатності , IV Transmediterranean
Congress Cardiostim (Севілья, Іспанія, жовтень, 2003).

Публікації. Основні положення повністю відображені в 24 наукових працях,
серед яких 8 статей у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК
України, деклараційний патент України № UA 32392A ”Спосіб діагностики
гіпертрофічної обструктивної кардіоміопатії”, що безпосередньо
пов`язаний з темою дисертації та 15 тез в медичних журналах та збірках,
матеріалах наукових конференцій, з`їздів та конгресів кардіологів,
кардіохірургів та електрофізіологів України, Росії та інших країн.

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається з вступу, огляду
літератури, розділу, де викладено клінічну характеристику хворих,
матеріал та методи дослідження, чотирьох розділів, присвячених
результатам власних досліджень, обговорення результатів дослідженнь,
висновків, практичних рекомендацій та додатків, переліку використаних
джерел. Дисертація викладена на 219 сторінках друкованого тексту, вміщує
31 таблицю, 67 рисунків, що займають 33 повних сторінок. Список
літератури містить 395 джерел, з них 39 кирилицею та 356 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено дослідження 94
хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію, з них 56 (59,5%) чоловіків та 38
(40,5%) жінок, обстежених з січня 1990 р. по червень 2002 р. Вік хворих
коливався від 3 місяців до 69 років (середній-31,7±3,2 років). У
дослідження не включалися пацієнти із апікальною формою ГКМП. ОГКМП мала
сімейний характер у 36 (37,9 %) хворих. Середній вік хворих ГКМП із
обструкцією ВТЛШ склав 34,4+4,6 років, а у групі хворих без обструкції
ВТЛШ – 28,1+5,3 років. За період спостереження (5 років) в групі дітей
померло 4 (15, 6%) хворих, в групі дорослих- 1 (1,6%) хвора. Серед
дітей, що померли, раптова смерть спостерігалася у трьох хворих (9,4%),
смерть від серцевої недостатності – у 1 (3,1%) хворого.

Хворі були розподілені на клінічні групи за наступними ознаками : 1) за
віком: група дітей — 32 (34%) хворих, вік яких був менше 18 років, та
група дорослих – 62 (66%) хворих у віці старше 18 років; 2) за наявністю
обструкції вихідного тракту ЛШ (22 хворих (23,4%) хворих із
необструктивною ГКМП (СГТ на ВТ ЛШ < 30 мм рт. ст.) та 72 (76,6%) хворих із обструктивною ГКМП (СГТ на ВТ ЛШ >30 мм рт. ст.); 3) в залежності від
співвідношення початку активації ВЛШ і гіпертрофованої зони МШП. 59
хворих, яким було виконано картування ЛШ, були розділені на 3 групи.
Група I – 10 (16,9%) із 59 хворих, у яких верхівка ЛШ активувалася на
10-40 мс раніше, ніж ВТ ЛШ (зона гіпертрофії МШП), група II – 15
(25,4%) хворих, у яких спостерігалося приблизно одночасне збудження
верхівки та ВТ ЛШ, група III — 34 (57,6%) хворих, у яких було виявлено
затримку збудження верхівки ЛШ на 10-40 мс відносно його ВТ.

З метою диференційної діагностики обструктивної ГКМП та органічного
СубАС дослідили показники гемодинаміки та гіпертрофії ЛШ у 18 хворих із
СубАС. В усіх хворих, крім загальноклінічних методів обстеження,
застосовувались інструментальні методи дослідження: електрокардіографія,
фонокардіографія, сфігмокардіографія (лабораторія функціональних методів
дослідження, завідувач к.м.н. Л.С. Дзахоєва), комплексне ультразвукове
дослідження серця (лабораторія ультразвукової діагностики, завідувач
к.м.н. В.М. Бешляга), яке включало одновимірну та двовимірну ЕхоКГ,
безперервну та імпульсну ДехоКГ, кольорове допплерівське картування. Для
оцінки геометричних особливостей серця вимірювали передньозадній розмір
лівого передсердя, товщину міжшлуночкової перетинки і задньої стінки ЛШ
в діастолу, індекси кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного
розмірів ЛШ. Для якісної оцінки ступеню гіпертрофії на основі даних,
одержаних при одновимірній ЕхоКГ, обчислювали співвідношення товщини МШП
до товщини задньої стінки ЛШ. Ми були змушені відмовитися у хворих на
ОГКМП від обрахувань індексу маси міокарда та показників “адекватності”
гіпертрофії ЛШ через нерівномірності розповсюдження гіпертрофії, що
суперечить формулам обрахувань вираженості гіпертрофії ЛШ. Розраховували
індекси кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного об`ємів, фракцію
викиду та ударний індекс. Ступінь обструкції ВТ ЛШ визначали величиною
СГТ на ВТ ЛШ, обрахованого методом безперервної допплер-ЕхоКГ за
максимальною швидкістю потоку із п’ятикамерної апікальної позиції.
Вивчався характер руху митрального клапану: наявність систолічного
підтягування передньої стулки МК до МШП та митральної регургітації.
Ступінь систолічного підтягування передньої стулки МК до МШП оцінювали
за величиною найменшої відстані (h, см) між МШП та передньою стулкою МК
в систолу (Maron B.J.,EpsteinS.E., 1980; Pollick C. та ін., 1984).
Ангіографічне дослідження внутрішньосерцевої гемодинаміки (відділення
рентгенхірургічних та інших спеціальних методів дослідження, завідувач
д.м.н. Ю.В. Панічкін) було виконано всім хворим на ГКМП.
Внутрішньосерцеву гемодинаміку та діастолічну дисфункцію ЛШ у хворих
ОГКМП оцінювали за даними ехокардіографії та катетеризації серця. За
даними катетеризації серця оцінювали систолічний градієнт на ВТ ЛШ,
початковий та кінцевий діастолічний тиск у ЛШ. Розраховували час
ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка, кінцево-діастолічну
податливість ЛШ (С), специфічну податливість камери ЛШ (Сs),
передсердно-шлуночкове співвдношення.

У 59 хворих на ГКМП додатково до зазначених вище методів обстеження було
проведене картування послідовності збудження лівого шлуночка за
запропонованою нами оригінальною методикою (Патент України № UA 32392A).
Ендокардіальне картування проводилося керуючим електрофізіологічним
електродом ретроградно через аорту. Визначали час збудження (H-V
інтервал) верхівки лівого шлуночка і зони гіпертрофії МШП у пацієнтів з
наявністю обструкції ВТ ЛШ і без такої. Обчислювали різницю в
мілісекундах між початком збудження гіпертрофованої частини МШП і ВЛШ
(?Т). Позитивні значення показника ?Т відповідали більш ранній активації
ВЛШ, а негативні – запізнюванню
активації ВЛШ по відношенню до гіпертрофованої зони МШП.

Визначення наявності порушень ритму серця та епізодів ішемії міокарду у
59 хворих на ГКМП проводили за допомогою моніторування ЕКГ за Холтером
протягом 48 годин .

З метою дослідження ефекту передзбудження верхівки ЛШ тридцяти трьом
(45,8%) із 72 пацієнтів із обструкцією ВТЛШ ми провели тест із
тимчасовою двокамерною ЕКС. Вимірювали градієнт тиску на ВТ ЛШ, відстань
h між передньою стулкою митрального клапану та МШП, оцінювали наявність
та ступінь митральної регургітації без та при тимчасовій двокамерній ЕКС
під час катетеризації та приЕхоКГ. Цим хворим було проведено також ФКГ
до та під час проби із тимчасовою двокамерною ЕКС.

П`ятнадцятьом хворим із вираженою клінічною симптоматикою (III – IV клас
за NYHA), резистентністю чи непереносимістю медикаментозної терапії та у
котрих спостерігалось зниження СГТ при тимчасовій ЕКС, були імплантовані
постійні двокамерні ШВР. Трьом (4,2%) пацієнтам із ОГКМП та наявністю
загрожуючих життю шлуночкових аритмій, резистентних до терапії
аміодароном, були імплантовані кардіовертери-дефібрилятори.
Ультразвукове визначення градієнта тиску і дослідження зворотного плину
на МК, ФКГ та дослідження динаміки ґрадієнта тиску і митральної
реґурґітації проводились також у хворих на ОГКМП у віддаленому періоді
при постійній ЕКС з інтервалом 3-6 місяців.

Результати дослідження. При ендокардіальному картуванні послідовності
збудження ЛШ було встановлено, що інтервал H-V до зони гіпертрофії МШП
включно у всіх 59 обстежених хворих, незалежно від наявності чи
відсутності обструкції ВТЛШ, залишався в межах норми і складав не менш,
як 35 мсек. В послідовності збудження ЛШ були виявлені розходження. У
групі I (10 пацієнтів) ми виявили, що показник ?Т
мав позитивне значення і склав +16,0±5.0 мс. Градієнт систолічного тиску
на ВТЛШ у стані спокою та при проведенні провокаційних тестів за даними
ЕхоКГ та ангіографії у пацієнтів першої групи коливався від 6 до 35 мм.
рт.ст.( в середньому 20,8±6,6 мм рт. ст.). Спровокувати систолічний
градієнт тиску в межах 30-35 мм рт. ст. в першій групі за допомогою
провокаційних проб вдалося лише у двох хворих (20%) пацієнтів цієї
групи. У цих двох пацієнтів спостерігалася регургітація на МК.
Відстань h між гіпертрофованою базальною частиною МШП та передньою
стулкою МК в середньому дорівнювала 0,67±0,18 см. Раптово померли 3
(60%) із 5 хворих групи I дитячого віку (рис.2). Групу II склали 15
пацієнтів, у яких показник ?Т коливався в межах від +5 до –5 мс і в
середньому складав -0,067±1,3 мс, тобто, ВЛШ і ВТЛШ (гіпертрофована
частина МШП) скорочувалися практично одночасно. Поява знаку «мінус»
перед числом показника ?Т свідчить про появу затримки збудження верхівки
ЛШ відносно його вихідного тракту у пацієнтів цієї групи. Градієнт
систолічного тиску на ВТЛШ у стані спокою та при проведенні
провокаційних тестів у групі II в середньому склав за даними ЕхоКГ
25,5±9.0 мм. рт. ст. та 30,7±17,6 мм рт. ст. за даними ангіографії,
коливаючись від 4 до 110 мм рт. ст. Спровокувати градієнт
систолічного тиску на ВТЛШ > 50 мм рт. ст.

вдалося у 4 (26,6%) пацієнтів групии II. У цих хворих спостерігалася
регургітація на МК різного ступеню за даними ЕхоКГ та ангіографії.
Відстань h між гіпертрофованою базальною частиною МШП та передньою
стулкою МК у них була на 19,5% менше, ніж в першій групі. У групі III
(34 пацієнти) мало місце більш пізнє збудження верхівки ЛШ по відношенню
до зони гіпертрофії МШП, показник ?Т мав від`ємне значення, в середньому
склавши – 19,0±3,5 мс. (таблиця 1). СГТ на ВТ ЛШ у стані спокою та при
проведенні провокаційних тестів за даними ЕхоКГ у цій групі в середньому
склав 42,8 мм рт. ст., та за даними ангіографії- 61,7±11,6 мм рт. ст.,
коливаючись від 30 до 180 мм рт.ст. Різниця у виразності систолічного
градієнту тиску на ВТ ЛШ між групами I та II, а також між групами II та
III була вірогідною як за даними ЕхоКГ (р I-III<0,0001 та р II-III<0,0001), так і за даними ангіографії (р I-III=0,0001 та р II-III=0,02). Різниця у віці пацієнтів між групами І та ІІІ та між групами ІІ і ІІІ була також статистично вірогідною (р I-III =0,001 та р II-III =0,04). Систолічне підтягування передньої стулки МК до МШП та митральна регургітація різного ступеню за даними ЕхоКГ та за даними катетеризації серця спостерігалася у всіх пацієнтів групи III. За рахунок систолічного підтягування відстань h між гіпертрофованою базальною частиною МШП та передньою стулкою МК у пацієнтів групи III була на 31, 3% меншою, ніж у пацієнтів першої та на 14,8% меншою, ніж у пацієнтів другої групи, що свідчить про більшу вираженість обструкції вихідного тракту ЛШ серед пацієнтів групи III. Результати лінійного кореляційного аналізу виявили, що: 1) чим більш виражена затримка збудження верхівки ЛШ відносно ВТ ЛШ, тим більшим виявляється градієнт систолічного тиску на ВТ ЛШ ( r= -0,33, р<0,001,); 2) чим більш виражена затримка збудження верхівки ЛШ відносно ВТ ЛШ, тим меншою є відстань h між передньою стулкою МК та базальною частиною МШП (r= 0,317, р=0,01). Зменшення відстані h, в свою чергу, супроводжувалося появою систолічного підтягування передньої стулки МК до МШП та реґургітації на МК у 4 (26, 6%) пацієнтів групи II та в усіх 34 (100%) пацієнтів групи III. Про суттєву роль систолічного підтягуваня передньої стулки МК до МШП у генезі функціональної обструкції при ГКМП свідчить виявлений при лінійному регресивному аналізі негативний взаємозв`язок між відстанню h та величиною систолічного градієнту тиску на ВТЛШ (r=-0,4, р< 0,001). Враховуючи, що, як максимально виражений СГТ, так і найбільша ступінь митральної недостатності при ОГКМП виникають саме в момент митрально-септального контакту, коли відстань h є найменшою, то отримані результати ендокардіального картування ЛШ у хворих на ГКМП свідчать, що саме затримка збудження верхівки ЛШ відносно його вихідного тракту є механізмом, відповідальним за виникнення систолічного підтягування передньої стулки митрального клапану до МШП та розвиток функціональної обструкції ВТ ЛШ. Аналіз показників морфометрії ЛШ та його гіпертрофії показав, що у хворих на ГКМП зміни послідовності збудження ЛШ є результатом розвитку ознак ремоделювання останнього (рис.1). Виявлено наявність від`ємного взаємозв`язку між товщиною задньої стінки ЛШ та ?Т (r =-0,43, р<0,001). В залежності від зміни послідовності збудження ЛШ, відбувається збільшення товщини задньої стінки ЛШ (рис.2): у групі I- 0,9 ±0,1 см, в групі II-1,0 ± 0,2 см, в групі III- 1,6±0,7 см, (рI-II>0,05, р I-III<0,05, рII-III>0,05).

Таблиця 1

Залежність гемодинамічних проявів обструкції ВТ ЛШ від послідовності

збудження ЛШ та віку у пацієнтів з ГКМП

Групи хворих Кіл-ть хворих Вік (років) ?Т (мс) СГТ (мм.рт.ст.) h (см)

min max середнє mіn max середнє min max середнє min max середнє

Група I 10 7 41 21±6.6 10 35 16.0±5.02 5 45 17,5±12,5 0.3 1 0.67±0.18

Група II 15 5 55 26±9.0 –5 5 –0.67±1.3 4 110 30,7±17,6 0.3 2 0,54±0.44

Група III 34 8 55 35±5.0 –40 –10 –19.0±3.5 7 180 61,7±11,6 0.1 1.2
0.46±0.09

p I-II

0,21 < 0,0001 0,12 0,25 p I-III 0,001 < 0,0001 < 0,0001 0,03 p II-III 0,04 < 0,0001 0,02 0,07 Рис.1. Залежність послідовності збудження ЛШ від показників його гіпертрофії. Примітка: МШП/ЗС – співвідношення товщини МШП до товщини задньої стінки ЛШ. Виявлено зменшення ІКДР: 1) в залежності від зміни послідовності збудження ЛШ (I група- 3.18±0.67 см/м2, II група- 2.83±0.38см/м2, III група-2.38±0.14 см/м2 , р I-II>0,05, р I-III=0,04, p II-III=0,03 ).
Виявлено позитивний взвємозв`язок між ?Т та ІКДР (r=0,5, р<0,001); 2) в залежності від наявності обструкції ВТ ЛШ: (у хворих на необструктивну ГКМП- 2.89±0.31 см/м2, у хворих на обструктивну ГКМП- 2.37±0.15 см/м2, р<0.01; 3) в залежності від віку хворих: у дітей- 3,16 ±0.38 см/м2, у дорослих- 2, 41±0.15 см/м2, р<0,01. Виявлено від`ємний взаємозв`язок між віком пацієнтів з ГКМП та ІКДР ЛШ (r=-0,63, р<0,001.) Встановлено, що зменшення ІКСР при ГКМП відбувається в залежності від: 1) послідовності збудження ЛШ (група I- 2.06±0.44 см/м2, група II-1.53±0.18 см/м2, група III-1.32±0.16 см/м2, р I-II=0,04, р I-III=0,01, p II-III=0,06); 2) в залежності від наявності обструкції ВТ ЛШ: у хворих із необструктивною ГКМП - 1.69±0.22 см/м2 та 1.29±0.14 см/м2 у хворих із обструктивною ГКМП, р<0.01; 3) в залежності від віку хворих: у дітей - 1.84±0.24см/м2, у дорослих - 1.37±0.15см/м2, р<0,01. Зменшення КДІ спостерігалося в залежності від: 1) зміни послідовності збудження ЛШ ЛШ (I група- 58.6±16.7 мл/м2, II група- 48,8±6,24 мл/м2 , III група – 44,7±3,87 мл/м2, р I-II>0,05, р I-III=0,07, p II-III>0,05).
Виявлена наявність позитивного взаємозв`язку між зміною показників
КДІ та ?Т: r =0,5, р<0,001; 2) наявності обструкції ВТ ЛШ (52.3±5.48 мл/м2у хворих із необструктивною ГКМП та 46.5±4.11 мл/м2 у хворих із обструктивною ГКМП, р=0.05). В залежності від віку хворих статистично вірогідної різниці величини КДІ не було виявлено (у дітей- 51.6±7.99 мл/м2,, у дорослих- 48.2±3.45 мл/м2, р>0,05).

Зміни індексу КСО ЛШ, як і зміни індексу КДО ЛШ свідчать про зв`язок між
змінами послідовності збудження ЛШ та структурними змінами цієї камери
серця при ГКМП. Індекс КСО склав у групі I- 19.3±6.98 мл/м2, групі II —
11.4±2.27 мл/м2, III групі III- 13.5±3.76 мл/м2 ( р I-II=0,03, р I-III=
0,09, p II-III>0,05). В залежності від наявності обструкції ВТ ЛШ та в
залежності від віку хворих статистично вірогідної різниці у змінах КСІ
не було виявлено. У хворих із необструктивною ГКМП КСІ склав15.0±2.89
мл/м2 у хворих із обструктивною ГКМП -13.8±3.02 мл/м2 (р>0.05); у
дітей-15.8±5.21 мл/м2, у дорослих- 13.6±1.82мл/м2 (р>0,05).

Серцевий викид склав у групі I-39.2±10.4 мл/м2, групі II-
35.4±4.71мл/м2, групі III- 31.2±3.21мл/м2 (р I-II=0, 0.3, р I-III= 0,09,
pII-III=0,08). Виявлена наявність позитивного зв`язку між ?T та серцевим
викидом (r=0,3, р<0,001). В залежності від віку хворих (у дітей-36.7±5.78 мл/м2, у дорослих- 34.2±2.53 мл/м2, р>0,05) статистично
вірогідної різниці показника УІ не було виявлено.

За результатами ЕхоКГ обстеження хворих ГКМП із обструкцією ВТ ЛШ та без
обструкції ВТ ЛШ було виявлено, що у хворих на ОГКМП спостерігалося
вірогідне збільшення розмірів ЛП (в середньому 3,7 ± 0,3 см, коливання
від 2,6 см до 6,0 см) порівняно із цим показником в групі хворих на ГКМП
без обструкції ВТ ЛШ (в середньому 4,5±1,0 см, коливання від 2,5 до 7,2
см), р=0,007. Розмір ЛП у обстежених дітей із ГКМП коливався від 2,6 см
до 3,7±0,5 см, а у групі дорослих хворих на ГКМП- в середньому 4,4±0,2
см (коливання від 3,2 до 6, 4 см), р=0,01. В групі I розмір ЛП в
середньому складав 3,8 ±0,6 см (коливання від 2,2 до 4,9 см), в групі II
— 3,9±0,5 см (коливання від 2,6 до 5,6 см), р I-II >0,05, в групі III
розмір лівого передсердя в середньому складав 4,3 ±0,3 см (коливання від
3,1 до 7,2 см (р I-III= 0,05, р II-III=0,09). Виявлена наявність
від`ємної взаємозалежності між величиною ЛП та ?Т (r=-0,34, р<0,001). Тобто, збільшення затримки збудження ВЛШ відносно його вихідного тракту супроводжувалося збільшенням розмірів ЛП. Було виявлено також наявність позитивного взаємозв`язку між віком пацієнтів із ГКМП та розміром ЛП, r =0,44, р<0,001. Параметр КДР ЛШ/(МШП+ЗС) характеризує виразність гіпертрофії при ГКМП. Виявлено зменшення показника КДР ЛШ/МШП+ЗС в залежності від послідовності збудження ЛШ: у групіI- 1.63±0.43, у групі II- 1.29±0.12, у групі III-1.20±0.16, р I-II>0,05, р I-III= 0,05, p II-III>0,05).
Встановлено наявність позитивного взаємозв`язку між показниками ?Т та
КДР ЛШ/(МШП+ЗС): r=0,3, р<0,001. Виявлено вірогідне зменшення зазначеного параметра в залежності від наявності обструкції ВТ ЛШ: у хворих з необструктивною ГКМП - 1.41±0.15, а у хворих із обструктивною ГКМП - 1.17±0.11 (р=0.01). Виявлена наявність від`ємного взаємозв`язку між СГТ та КДР ЛШ/(МШП+ЗС): r=-0,3, р<0,001. Таким чином, у хворих із меншою затримкою збудження ВЛШ відносно ВТЛШ виразність гіпертрофії ЛШ була більшою, а СГТ на ВТЛШ був меншим. В залежності від віку хворих статистично вірогідної різниці у змінах показника КДР ЛШ/МШП+ЗС не було виявлено (у дітей-1.21±0.17, у дорослих-1.32±0.10, р>0,05).

Результати ангіографії свідчать, що ПДТ ЛШ був найвищим у хворих групи
I. Виявлено позитивний взаємозв`язок між ПДТ ЛШ та ?Т (r=0,4, p<0,001). При аналізі змін показника КДТ ЛШ в залежності від послідовності збудження ЛШ встановлено, що, хоча зазначений показник був високим в усіх групах, найвищий рівень його спостерігався також у групі I (таблиця 2). У хворих на необструктивну ГКМП ПДТ ЛШ виявився вірогідно вищим, ніж у хворих із обструктивною формою хвороби (р< 0,03). КДТ ЛШ в цих групах був однаково високим, без вірогідної різниці (таблиця 3). Така сама тенденція динаміки ПДТ ЛШ спостерігалася при розподілі хворих за віком (таблиця 4), хоча різниця виявилася невірогідною (р>0,05). В групах
дітей та дорослих КДТ ЛШ був значно підвищеним. Величина показника КДТ
ЛШ виявилася вірогідно вищою у дітей, ніж у дорослих хворих на ГКМП
(р<0,05). Виявлено, що ригідність ЛШ, одним із показників якої є ПШС, збільшувалась із зміною послідовності збудження ЛШ. Відмінності параметра ПШС між групами I–II та I- III були статистично вірогідними (таблиця 5). Подовження ЧІВР >80 мс виявлено у 3 (33%) хворих групи I, у 6 (40%)
хворих групи II та у 14 (42%) хворих групи III; у 13 (41%) хворих без
обструкції ВТ ЛШ та у 22 (36%) хворих із обструктивною ГКМП; у 7 (19%)
дітей та у 28 (44%) дорослих хворих на ГКМП.

Кінцево-діастолічна податливість ЛШ була нижчою на 26%, а специфічна
податливість камери ЛШ- нижчою на 30,6% у групі дітей, ніж у групі
дорослих. Різниця параметрів специфічної податливості камери ЛШ у групах
дітей та дорослих виявилася статистично вірогідною (р<0,05). Раптово померли троє (60%) із пяти дітей групи I (рис.2). Рис.2. Розподіл хворих на ГКМП за віком та рівень раптової смерті .в групах I, II та III Примітка: - хворі, що померли раптово. Таблиця 2 Показники діастолічної функції ЛШ у хворих ГКМП в залежності від послідовності збудження ЛШ у хворих ГКМП Показник мм. рт. ст. Групи хворих рІ-ІІ рІ-ІІІ рІІ-ІІІ І ІІ ІІІ СГТ(мм. рт. ст.) 17.5±12.5 30.7±17.6 61.7±11.6 0.12 < 0.001 < 0.01 СТ ЛШ (мм. рт. ст.) 125±13.0 136±19.1 161±12.1 0.18 < 0.001 0.02 ПДТ ЛШ (мм. рт. ст.) 9.0±4.0 3.86±1.70 4.03±1.73 0.02 0.02 0.44 КДТ ЛШ (мм. рт. ст.) 20.0±5.97 15.9±3.82 17.9±2.68 0.13 0.27 0.20 ЧІВР (мс) (мм. рт. ст.) 77.4±26.5 108±68.7 76.0±15.7 0.22 0.46 0.20 С (см3/мм. рт. ст.) 6.73±2.82 5.96±2.54 4.77±0.90 0.35 0.11 0.20 Сs (мм. рт. ст. –1) 0.25±0.07 0.37±0.14 0.33±0.13 0.07 0.16 0.32 ПШС (мм/мл) 0.4±0.01 0.6±0.01 0.6±0.01 0.02 0.03 0.26 Примітки: 1. С- кінцево-діастолічна податливість ЛШ; 2. Сs – специфічна податливість камери ЛШ; При проведенні диференційної діагностики дискретного субаортального стенозу та обструктивної ГКМП при одновимірній ЕхоКГ у всіх хворих, як із органічною, так і із функціональною обструкцією ВТЛШ, виявлені характерні ознаки синдрому систолічного перевантаження ЛШ зі зменшенням об`ємів ЛШ (КДІ і СІ) і гіпертрофією стінок (таблиця 5). Таблиця 3 Показники діастолічної функції ЛШ у хворих ГКМП в залежності від наявності обструкції ВТ ЛШ & ( h ? ? | & & ( h Ff fNjNrN†N?N’N¦N?N1/4NANAENINUNaNeNthNOoaOE???a’o Ff* >

h

Ae

o

X

p

AE

O

Oe? ”yb

h-Ae»?& I

Oe? ”yb

h-Ae»?& I

(

2

< < >

h

|

¤

Oe? ”yb

h-Ae»?& I

¤

®

?

A

Ae

o

Oe? ”yb

h-Ae»?& I

o

Oe? ”yb

h-Ae»?& I

Oe? ”yb

h-Ae»?& I

$

8

B

L

V

V

X

p

¦

Oe? ”yb

h-Ae»?& I

AE

$

??

?\???????

?\???????

?\???????

ЧІВР (мс) 83.8±18.5 86.6±30.4 0.44

С (см3/мм. рт.ст.) 6.10±1.39 4.92±1.35 0.12

Сs (мм. рт. ст. –1) 0.34±0.08 0.33±0.11 0.41

ПШС (мм/мл) 0.5±0.01 0.6±0.01 0.11

Примітки: 1. С- кінцево-діастолічна податливість ЛШ;

2. Сs – специфічна податливість камери ЛШ;

Таблиця 4

Показники діастолічної функції ЛШ у хворих ГКМП в залежності від віку
хворих на ГКМП

Показник

Групи хворих p

<18 років (n=32) >18 років (n=62)

СГТ(мм рт. cт.) 37.2±14.1 49.7±9.93 0.08

ПДТ ЛШ(мм рт. cт.) 6.57±2.07 4.95±1.31 0.10

КДТ ЛШ(мм рт. cт.) 20.3±3.69 16.3±1.92 0.04

ЧІВР (мс) 59.7±15.8 96.4±23.9 < 0.01 С (см3/мм. рт. ст.) 4.37±1.53 5.89±1.20 0.07 Сs (мм. рт. ст. –1) 0.25±0.08 0.36±0.09 0.03 ПШС (мм/мл) 0.6±0.01 0.5±0.01 0.41 Примітки: 1. С- кінцево-діастолічна податливість ЛШ; 2. Сs – специфічна податливість камери ЛШ; 3. ПШС – передсердно-шлуночкове співвдношення. Головним критерієм для диференціальної діагностики ОГКМП та СубАС була наявність у хворих на ОГКМП асиметричної гіпертрофії ЛШ, при якому товщина МШП перевищувала товщину задньої стінки ЛШ не менш, як у 1,3 рази. При ГКМП з обструкцією ВТ ЛШ товщина МШП коливалась від 1,8 до 3,5см (у середньому 2,4 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 0,2 см.), а співвідношення МШП / ЗС було 2,0 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 0,2, спостерігалася ізольована гипокінезія МШП і практично було відсутнє її систолічне стовщення (фракція систолічного стовщення дорівнювала 12 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 3%, при нормі 49 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 4%). У групі хворих на СубАС гіпертрофія була симетрична, товщина МШП і ЗС була однакова, і систолічне стовщення МШП вірогідно не відрізнялося від норми (51 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 4,2%). Таблиця 5. Показники гемодинаміки лівого шлуночка у хворих з ОГКМП у порівнянні із хворими із СубАС та здоровими. Показники Клінічні групи Здорові (n=21) СубАС (n=18) ОГКМП (n=72 ) СГТ, мм рт. ст. 5 SYMBOL 177 \f "Times New Roman" \s 12 ± 0,15 45,3 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 10,6 SYMBOL 34 \f "Courier New" \s 12 " 72,8±9,0 SYMBOL 34 \f "Courier New" \s 12 " МШП, см 0,57 SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 12 ± 0,03 0,9 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 0,1 SYMBOL 34 \f "Courier New" \s 12 " 2,4 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 0,2 SYMBOL 42 \f "Courier New" \s 12 * ЗС, см 0,63 SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 12 ± 0,03 0,9 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 0,1 SYMBOL 34 \f "Courier New" \s 12 " 1,5 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 0,5 SYMBOL 34 \f "Courier New" \s 12 " МШП / ЗС 0,9 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 0,05 1,0 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 0,1 2,0 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 0,2 SYMBOL 42 \f "Courier New" \s 12 * SYMBOL 68 \f "Symbol" \s 12 ? МШП 49 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 4 51 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 4,2 12 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 2,3 SYMBOL 42 \f "Courier New" \s 12 * КДІ, мл/м2 65 SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 12 ± 3,2 54,9 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 10,6 SYMBOL 34 \f "Courier New" \s 12 " 46,5 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 12,6 SYMBOL 42 \f "Courier New" \s 12 * СІ, л/хв/м2 3,34 SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 12 ± 0,14 3,10 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 0,45 SYMBOL 34 \f "Courier New" \s 12 " 2,53 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 0,9 SYMBOL 42 \f "Courier New" \s 12 * ФВ,% 66 SYMBOL 177 \f "Courier New" \s 12 ± 2,2 73,2 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 4,7 SYMBOL 34 \f "Courier New" \s 12 " 71,6 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12 ? 11,3 Примітки: 1) SYMBOL 68 \f "Symbol" \s 12 ? МШП- фракція систолічного стовщення МШП, 2) SYMBOL 34 \f "Courier New" \s 12 " - розходження показника в порівнянні зі здоровими вірогідно (p SYMBOL 60 \f "Courier New" \s 12 < 0,05); 3) SYMBOL 42 \f "Courier New" \s 12 * - розходження показників у порівнянні з такими попередньої графи вірогідні (p SYMBOL 60 \f "Courier New" \s 12 < 0,001) У всіх хворих на ОГКМП визначалося систолічне підтягування передньої стулки МК до МШП. У групі хворих з дискретним СубАС передньо-систолічний рух передньої стулки МК до МШП не спостерігався. При безупинній ДЕхоКГ і КДК у 59 (81,5%) із 72 хворих на ОГКМП визначалася супутня недостатність МК. У хворих із функціональною обструкцією ВТ ЛШ, як систолічний градієнт тиску на ВТ ЛШ, так і митральна регургітація були максимальними в момент найбільшого систолічного підтягування передньої стулки МК до МШП. У хворих на СубАС митральна недостатність зустрічалася в поодиноких випадках і тільки при різко вираженому стенозуванні, як правило була мінімальною і свідчила про початкову митралізацію вади. У чотирьох випадках для диференційної діагностики обструктивної ГКМП та СубАС ми успішно застосовували метод тимчасової двокамерної ЕКС з індивідуальним підбором вкорочення AV затримки. У хворих на ОГКМП, що мали динамічну обструкцію вихідного тракту ЛШ, оптимальне перезбудження верхівки ЛШ при двокамерній ЕКС призводило як до значного зниження СГТ на ВТ ЛШ, так і до усунення функціональної митральної регургітації. Виходячи із міркувань, що механізмом, відповідальним за виникнення обструкції на ВТЛШ у хворих на ГКМП, є більш раннє скорочення ВТ ЛШ в зв`язку із запізнюванням збудження та скорочення верхівки ЛШ відносно зони гіпертрофії МШП, штучне передзбудження верхівки ЛШ методом електрокардіостимуляції, повинно усувати запізнювання її збудження відносно зони гіпертрофії МШП, а відтак і гемодинамічні прояви обструкції ВТ ЛШ. При проведенні теста з тимчасовою ЕКС у 33 пацієнтів із обструкцією ВТЛШ зниження СГТ не менше, як на 50% відбувалося одразу після "захоплення" верхівки ЛШ збудженням за рахунок її передзбудження імпульсом ШВР і тривало до моменту втрати передсердного вкладу при заклинюванні митрального клапана. Зниження СГТ на ВТ ЛШ більше 50% від висхідної величини при тимчасовій двокамерній ЕКС спостерігалося як при проведенні ангіографічного обстеження, так і при ЕхоКГ. Призупинення електрокардіостимуляції миттєво призводило до повторного виникнення систолічного градієнта тиску на ВТ ЛШ. Електрокардіостимуляція із вкороченою, індивідуально підібраною A-V затримкою при функціональній обструкції попереджає контакт між передньою стулкою митрального клапану та МШП. Скорочення верхівки ЛШ та, відбувається раніше, ніж ВТЛШ. Порція крові, що знаходиться у верхівці, виштовхується до того моменту, коли скорочується верхня частина МШП та створюється перепона кровоплину. Створюючи штучно передзбудження верхівки ЛШ, ми також збуджуємо папілярні м`язи, що кріпляться в ділянці ВЛШ на самому початку систоли. Вони натягують хорди та утримують у напрузі стулки МК, які не затягуються у ВТ ЛШ та не створюють умов для систолічного підтягування передньої стулки МК до МШП. Це супроводжується збільшенням відстані h між МШП та передньою стулкою митрального клапану. При застосуванні тимчасової двокамерної ЕКС митральна недостатність зникла повністю у 5 (18%) хворих із обструкцією ВТ ЛШ, значно зменшилась у 27 (82%) хворих. Показами до постійної двокамерної ЕКС у хворих із обструкцією ВТ ЛШ слугували: клінічна неефективність або непереносимість ss-адреноблокаторів та антагоністів кальцію в цільових дозах (пропранололу 320 мг на добу, атенололу - 150 мг на добу, верапамілу - 320 мг на добу), наявність затримкми збудження ВЛШ відносно ВТ ЛШ, а також зниження систолічного градієнту на ВТ ЛШ не менш як на 25 % від висхідного при тесті із тимчасовою ЕКС. Критеріями клінічної неефективності зазначеної медикаментозної терапії слугували відсутність: зниження тривалості ішемії міокарду більше як на 50 % при добовому моніторуванні ЕКГта зменшення задишки, збільшення дистанції 6-хвилинної ходи не менш як на 10 %. Для постійної електрокардіостимуляції використовували такі моделі штучних двокамерних водіїв ритму, які дозволяли досягти максимальної передсердно-шлуночкової синхронізації процессу скорочення при любій частоті серцевих скорочень. В основі ефекту двокамерної ЕКС при ОГКМП лежить індивідуальний підбір оптимальної вкороченої A-V затримки, яка дозволяє при нав`язуванні передзбудження верхівки правого шлуночка забезпечити повне "захоплення" збудженням міокарду ЛШ імпульсом ШВР, що супроводжується падінням СГТ не менше як на 30%, збільшенням відстані h між передньою стулкою МК та гіпертрофованою проксимальною частиною МШП в систолу ЛШ, зменшенням митральної регургітації. При спостереженні за 18 хворими на ОГКМП постійна двокамерна ЕКС у віддалені строки від трьох місяців до чотирьох років спричиняла прогресивне зменшення амплітуди систолічного шуму, зниження СГТ на ВТЛШ. Митральна регургитація регресувала пропорційно зменшенню СГТ. Після одного року ЕКС і в подальшому періоді спостереження за хворими із постійною ЕКС середня величина СГТ на ВТ ЛЖ знижувалась не тільки порівняно до його висхідної величини, але навіть порівняно до мінімальної середньої величини, якої досягали при тесті з тимчасовою ЕКС (рис. 3). Рис. 3 Динаміка СГТ на ВТ ЛШ при спостереженні за хворими із обструктивною ГКМП у віддалені строки після імплантації постійних двокамерних штучних водіїв ритму. ВИСНОВКИ 1. На основі дослідження механізмів обструкції вихідного тракту лівого шлуночку і функціональної митральної регургітації при обструктивній гіпертрофічній кардіоміопатії патогенетично обгрунтовано терапевтичну ефективність постійної двокамерної ЕКС у хворих на ГКМП. 2. Встановлено, що механізм розвитку обструкції ВТ ЛШ при ОГКМП (систолічного градієнту тиску та митральної недостатності) обумовлено змінами послідовності збудження лівого шлуночка, які полягають у розвитку затримки збудження верхівки ЛШ та папілярних м`язів відносно зони гіпертрофії міжшлуночкової перетинки. Передзбудження верхівки ЛШ при двокамерній електростимуляції дозволяє фізіологічно модифікувати зміну послідовності ЛШ у хворих на ГКМП із обструкцією ВТ ЛШ. 3. У хворих на ОГКМП розвиток затримки збудження верхівки на відносно його вихідного тракту супроводжується характерними ознаками ремоделювання лівого шлуночка та лівого передсердя: компенсаторним збільшенням товщини задньої стінки, зменшенням ІКДР, ІКСР, КСІ, КДІ, УІ лівого шлуночка та збільшенням лівого передсердя. 4. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка є раннім проявом патологічного гіпертрофічного процесу при ГКМП, супрводжується високим ризиком раптової смерті у хворих дитячого віку. Виразність діастолічної дисфункції при ГКМП не залежить від наявності обструкції ВТЛШ. 5. Нав’язування передзбудження верхівки ЛШ відносно гіпертрофованої частини МШП дозволяє провести диференційну діагностику функціональної обструкції ВТ ЛШ при ОГКМП та органічної обструкції ВТ ЛШ при субаортальному стенозі. 6. Застосування методу двокамерної електрокардіостимуляції при обструктивній ГКМП дозволяє досягти зменшення гемодинамічних ознак функціональної обструкції ВТ ЛШ (систолічного градієнту тиску та митральної регургітації). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ. 1. Для діагностики ОГКМП, а також для диференційної діагностики функціональної та органічної обструкції ВТЛШ, доцільно використовувати комплексне ультразвукове дослідження серця, що включає одновимірну та двовимірну ехокардіографію, безперервну та імпульсну допплерЕхоКГ, кольорове допплерівське картування. Наявність асиметричної гіпертрофії МШП у порівнянні з задньою його стінкою, а також виявлення систолічного підтягування передньої стулки митрального клапана та митральної недостатності у пацієнтів із СГТ на ВТ ЛШ свідчать про функціональний характер обструкції ВТ ЛШ і підтверджують діагноз обструктивної форми ГКМП. Для диференційної діагностики обструктивної форми ГКМП дискретного субаортального стенозу необхідно при проведенні ехокардіографії застосовувати тест із тимчасовою двокамерною електрокардіостимуляцією. 2. При обстеженні хворих на ОГКМП доцільно проводити картування послідовності збудження лівого шлуночка для виявлення затримки збудження верхівки лівого шлуночка відносно зони гіпертрофії міжшлуночкової перетинки та відбору хворих для лікування методом постійної двокамерної електрокардіостимуляції. 3. Двокамерна електрокардіостимуляція може бути розглянута як терапія першого вибору у хворих на обструктивну гіпертрофічну кардіоміопатію, резистентних або не толерантних до медикаментозної терапії обструкції ВТ ЛШ та як альтернатива хірургії та алкогольній аблації в лікуванні обструкції ВТ ЛШ. 4. Для оцінки ефективності лікування (систолічний градієнт тиску на вихідному тракті лівого шлуночка, ступінь систолічного підтягування передньої стулки митрального клапану до міжшлуночкової перетинки, ступінь митральної реґургітації) при спостереженні за хворими у віддалених строках після імплантації двокамерних штучних водіїв ритму доцільно застососувати ФКГ, сфігмографію та комплексне ультразвукове дослідження серця. Список опублікованих праць за темою дисертації. 1. Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Аксенов Е.В.. Электрофизиологические особенности возбуждения миокарда левого желудочка при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. – Випуск № 6. – К. – 1998. –С.- 116- 118. (пошукач проводила клінічне обсження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, ендокардіального картування ЛШ, підготувала статтю до друку). 2. Кнышов Г.В., Дзахоева Л.С., Распутняк О.В., Залевский В.П. Динамика ФКГ у больных с ИГСС после двухкамерной электрокардиостимуляции // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. – Випуск № 7. – Київ 1999. – С.135-137.(пошукач проводила клінічне обстеження хворих, приймала участь в їх ФКГ обстеженні, провела поглиблений аналіз ФКГ досліджень у хворих на ОГКМП ). 3. Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С. Палец Б.Л. Первый опыт применения постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции в лечении обструктивной гипертрофической кардиомиопатии // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.–Випуск № 8. – Київ 2000.– С.82-84. (пошукач проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС у хворих на ОГКМП, підготувала статтю до друку). 4. Распутняк О.В., Залевский В.П.,. Бешляга В.М. К вопросу эхокардиографической диагностики идиопатического гипертрофического субаортального стеноза // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. – Випуск № 6. – К. – 1998. – С. 193- 196. (пошукач проводила клінічне обстеження та лікування хворих, приймала участь в їх ЕхоКГ обстеженні, підготувала статтю до друку). 5. Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С., Берестовенко В.С., Лукошкина Т.А. Новый подход к патогенезу гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и ее лечение методом последовательной двухкамерной электрокардиостимуляции // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.–Випуск № 9. – Київ, 2001.– С.165-168. (пошукач проводила клінічне обстеження та лікування хворих, приймала участь в проведенні ендокардіального картування ЛШ, проаналізувала результати ендокардіального картування ЛШ у хворих на ОГКМП, підготувала статтю до друку). 6. Бешляга В.М., Кнышов Г.В., Распутняк О.В., Залевский В.П., Дзахоева, Л.С., Настенко Е.А. Современные подходы к дифференциальной диагностике обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии и дискретного субаортального стеноза // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.– Випуск № 11. – Київ 2003.– С.75-79. (Самостійно проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС у хворих із функціональним та органічним субаортальними стенозами, взяла участь у підготовці статті до друку). 7. Кнышов Г.В,. Распутняк О.В,. Залевский В.П,. Палец Б.Л,. Дзахоева Л.С “Проблема гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП): шаги к пониманию и решению” // Международный медицинский журнал. – N 1-2, 2002, С.11- 20. (пошукач приймала участь в ЕхоКГ та ангіографічному з картуванням послідовності ЛШ обстеженнях хворих на ОГКМП, провела поглиблений аналіз результатів ЕхоКГ, ангіографічних досліджень, картування ЛШ та тестів із тимчасовою двокамерною ЕКС, проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС у хворих на ОГКМП, підготувала статтю до друку). 8. Распутняк О.В., Залевский В.П., Бешляга В.М., Захарова В.П., Дзахоева Л.С., Дырда М.Н., Билинский Е.А., Кнышов Г.В. Механизм формирования обструкции выходного тракта левого желудочка и митральной регургитации при гипертрофической кардиомиопатии // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.– Випуск № 11. – Київ 2003.– С.289-293. (зібрала, узагальнила та проаналізувала клінічні дані, дані картування ЛШ, дані ЕхоКГ та ангіографії, написала статтю). 9. Деклараційний патент України UA № 32392A.- Заявл. Опубл. 15.12.2000. Бюл. N7-II. ”Спосіб діагностики гіпертрофічної обструктивної кардіоміопатії” // Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Тодуров Б.М., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С (проаналізувала результати постійної двокамерної електрокардіостимуляції у хворих із функціональним та органічним субаортальними стенозами, взяла участь у підготовці патенту ). 10. Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В. Новые перспективы в лечении обструктивной кардиомиопатии // Тезисы докладов и сообщений Второй ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.- 1998.- С.66. (проводила клінічне обстеження та лікування хворих, приймала участь в їх ЕхоКГ та ангіографічному обстеженні, підготувала тези до друку). 11. Кнышов Г.В., Дзахоева Л.С., Распутняк О.В., Залевский В.П. Первый опыт инструментальной оценки эффективности двухкамерной электрокардиостимуляции в лечении ИГСС // Тези доповідей Об’єднаного Пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрями діагностики і лікування”. – К. – 1999. – С. 134-135. (самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, приймала участь в їх ЕКГ, ФКГ та ЕхоКГ обстеженнях, підготувала тези до друку). 12. Палец Б.Л., Настенко Е.А., Буркот А.М., Распутняк О.В., Бешляга В.М. Сравнительный анализ нарушений диастолической функции сердца при кардиомиопатиях // Тези доповідей Об’єднаного Пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрями діагностики і лікування”. – К. – 1999. – С. 48-49. (самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, приймала участь в їх ехоКГ обстеженні). 13. Книшов Г.В., Распутняк О.В., Палець Б.Л., Настенко Є.А., Буркот О.Н. Діастолічна функція лівого шлуночка при кардіоміопатіях. // Республіканська науково-практична конференція “Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатій (дилатаційної та гіпертрофічної)”. – Харків. – Квітень 2000. – С.32-34. (самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, приймала участь в їх ЕхоКГ та ангіографічному обстеженнях). 14. Книшов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С., Бендет Я.А Гипертрофическая кардиомиопатия: наш взгляд на механизм развития обструкции выходного тракта левого желудочка // Республіканська науково-практична конференція “Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатій (дилатаційної та гіпертрофічної)”. – Харків. – Квітень 2000. – С.30-32. (самостійно проводила клінічне обстеження хворих, приймала участь в їх ЕхоКГ та ангіографічному з картуванням послідовності ЛШ обстеженнях, взяла участь у написанні статті). 15. Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С., Настенко Е.А., Палец Б.Л. Двухкамерная электрокардиостимуляция как патогенетическая терапия обструкции у больных с гипертрофической кардиомиопатией // Матеріали VI Конгресу кардіологів України 18-21 вересня 2000 р. – К. – 2000. – С.245-246.(самостійно проводила огляд хворих, приймала участь в їх ехокардіографічному та ангіографічному з картуванням послідовності ЛШ обстеженнях, провела поглиблений аналіз ехоКГ, ангіографічних досліджень, результатів картування ЛШ та тестів із тимчасовою двокамерною ЕКС, проаналізувала результати постійної дв Распутняк О., Білінський Є.. Залевський В., Дирда М., Дзахоєва Л.Стандартизація електрокардіографічного обстеження хворих на гіпертрофічну обструктивну кардіоміопатію // Українські медичні вісті.- 2003.- Т.5.- №1.-C.72. (зібрала, узагальнила та проаналізувала дані електрокардіографічного обстеження, та дводобового моніторування ЕКГ за Холтером, підготувала тези до друку). 17. Knyshov G. V., Zalevsky V. P., Rasputnyak O.V., Beshlyaga V.M, Berestovenko V.S., Dzakhoeva L.S., Dyrda M.N., Atamanyuk M.Y., Nastenko E.A. Сlinical experience with dual chamber pacing in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) // Материалы Второй международной научной конференции “Лечение гипертрофической кардиомиопатии”. - Москва .- 2001. - С.48. (самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС, підготувала тези до друку). 18. Knyshov G. V., Zalevsky V. P., Rasputnyak O.V., M.N., Atamanyuk M.Y., Dzakhoeva L.S., Beshlyaga V.M., Palets B.L., Aksenov E.S., Lukoshkina T. A. New approach to the pathogenesis of obstruction in hypertrophic cardiomyopathy and its treatment with sequential DDD pacing // Материалы Второй международной научной конференции “Лечение гипертрофической кардиомиопатии”.- Москва. - 2001. - С.49. (самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, проаналізувала результати ендокардіального картування ЛШ, підготувала тези до друку). 19. Knyshov G., Zalevsky V., Rasputnyak O., Dzakhoeva L., Beshlyaga V. Peculiarities of left ventricular excitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy // IX International Symposium on Progress in Clinical Pasing. – Rome (Italy). – 2000. P.58. (приймала участь в їх ЕхоКГ та ангіографічному з картуванням послідовності ЛШ обстеженнях, провела поглиблений аналіз ЕхоКГ, ангіографічних досліджень, результатів картування ЛШ та результатів тестів із тимчасовою двокамерною ЕКС, проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС у хворих на ОГКМП, підготувала тези до друку). 20. Knyshov G., Zalevsky V.P., Rasputnyak O.V, Atamanyuk M.Y., Beshlyaga V.M., Dzakhoeva L.S., Berestovenko V., Lukoshkina T.L. DDD pacing and hypertrophic obstructive cardiomyopathy: underlying mechanism of benefit // XXIII Congress of the European Society of Cardiology. – Stockholm (Sweden). – 2001. – P. 229. (приймала участь в ЕхоКГ та ангіографічному з картуванням послідовності ЛШ обстеженнях, провела поглиблений аналіз ЕхоКГ, ангіографічних досліджень, результатів картування ЛШ та результатів тестів із тимчасовою та постійною двокамерною ЕКС, у хворих на ОГКМП, підготувала тези до друку). 21. Knyshov G. V., Zalevsky V. P., Rasputnyak O.V., Palets B.L. M.N., Atamanyuk M.Y., Dyrda M.N., Beshlyaga V.M., Dzakhoeva L.S., Y.V. Sirota The peculiarities of the indused preexcitation of the apex of the right ventricle in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) treated with sequential DDD pacing. // XIII International Congress.- Nice Acropolis.- 2002. Europace.- 2002.- vol. 3.- supplement A.- P. A89. (зібрала, узагальнила та проаналізувала клінічні дані, дані картування ЛШ, дані ЕхоКГ та ангіографії, підготувала тези до друку). 22. Knyshov G. V., Zalevsky V. P., Rasputnyak O.V., Nastenko E.A., Dzakhoeva L.S., Dyrda M.N., Beshlyaga V.M., E.A. Bilinskiy Does DDD pacing bring optimal left ventricular activation resynchrony in obstructive hypertrophic cardiomyopathy // XII World Congresss on Cardiac Pacing and Electrophysiology.- Hong Kong.- 2003. PACE . - 2003.- V. 26, N 2, P. S65. (зібрала, узагальнила та проаналізувала клінічні дані, дані ЕхоКГ, ангіографії з картуванням ЛШ, проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС при ОГКМП, підготувала тези до друку). 23. Knyshov G. V., Rasputnyak O.V., Zalevsky V. P., Beshlyaga V.M., Atamanyuk M.Y., Dyrda M.N., Dzakhoeva L.S., Bilinskiy E.A. The hypertrophic obstruсtive cardiomyopathy (HCM): Mechanism of left ventricular outflow truct (LVOT) obstructuon and mitral regurgitation (MR) formation & DDD pacing effectiveness. // Europace October 2003 .- vol.5 .- number 4.- p1/13. (зібрала, узагальнила та проаналізувала клінічні дані, дані картування ЛШ, ЕхоКГ та ангіографії, проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС при ОГКМП, підготувала тези до друку). 24. Knyshov G. V., Ursulenko V.I. , Zalevsky V. P.,Rasputnyak O.V., Atamanyuk M.Y.The hypertrophic obstructive cardiomyopathy: peculiarities of the left ventricular myocardium excitation // 27th European Muscle Conference. – Lund , Sweden.- 1998, P. J-38. (зібрала, узагальнила та проаналізувала клінічні дані, дані картування ЛШ, ЕхоКГ та ангіографії, підготувала тези). АНОТАЦІЯ Распутняк О.В. Патогенетичне обґрунтування клінічної ефективності постійної двокамерної електрокардіостимуляції у лікуванні обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Інститут серцево-судинної хірургії ім. акад. М.М. Амосова АМН України, Київ, 2004. Дисертація присвячена проблемі формування систолічного градієнту тиску та митральної регургітації, застосуванню постійної двокамерної електрокардіостимуляції при обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії. Досліджено зміни послідовності збудження лівого шлуночка у 59 хворих на ГКМП та ефективність постійної двокамерної електрокардіостимуляції у 18 пацієнтів із обструктивною ГКМП. Встановлено, що розвиток запізнювання активації верхівки ЛШ відносно гіпертрофованої зони МШП призводить до анатомічного ремоделювання ЛШ та ЛП, розвитку обструкції ВТ ЛШ та митральної регургітації. Передзбудження верхівки ЛШ та папілярних м`язів при двокамерній електрокардіостимуляції призводить зменшення систолічного градієнта тиску на ВТ ЛШ та зменшення реґурґітації на митральному клапані. Ключові слова: обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія, градієнт систолічного тиску, митральна недостатність, двокамерна електрокардіостимуляція. АННОТАЦИЯ Распутняк О.В. Патогенетическое обоснование клинической эффективности постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции в лечении обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Институт сердечно-сосудистой хирургии им. акад. Н.М. Амосова АМН Украины, Киев, 2004. Диссертация посвящена проблеме формирования систолического градиента давления и митральной регургитациии при обструктивной ГКМП и их лечению методом постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции. Исследовали изменения последовательности возбуждения левого желудочка у 59 больных ГКМП и эффективность постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции у 18 пациентов с обструктивной ГКМП. Установлено, что запаздывание возбуждения верхушки левого желудочка (ЛЖ) относительно его выходного тракта (ВТ) является результатом развития анатомического ремоделирования ЛЖ при ГКМП. Обструкция ВТ ЛЖ и митральная регургитация при ГКМП развиваются как результат запаздывания возбуждения верхушки ЛЖ и папиллярных мышц, которые крепятся в этой области относительно ВТ ЛЖ. Предвозбуждение верхушки ЛЖ при двухкамерной электрокардиостимуляции приводит к снижению систолического градиента давления на ВТ ЛЖ и уменьшению регургитации на митральном клапане. Ключевые слова: обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, градиент систолического давления, митральна недостаточность, двухкамерная электрокардиостимуляция. SUMMARY Rasputniak O. V. Pathogenic substantiation of the clinical efficiency of permanent dual chamber pacing in the treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Manuscript. Thesis for the candidate’s degree in medical sciences by specialty 14.01.11—cardiology. M. M. Amosov Institute of Cardio-Vascular Surgery of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2004. The left ventricular outfow tract (LV OT) obstruction is an important clinical index of obstructive hypertrophic cardiomyopathy (HCM) patients. The true significance of systolic pressure gradient (SPG) in the LV outflow tract (OT) and functional mitral regurgitation (MR) in hypertrophic cardiomyopathy (HCM) has been controversial. The LVOT gradient was correlated with the systolic anterior motion (SAM) of anterior mitral leaflet. SAM is a primary systolic event in obstructive HCM and a trigger of OT obstruction. The severe SAM and prolonged mitral-septal apposition are known to go not only with substantial OT SPG but also with functional mitral regurgitation. Both the systolic gradient, and mitral regurgitation appear during the moment of systolic pull-up or the anterior mitral leaflet to the hypertrophied basal part interventricular septum (IVS). Yet little is known about the actual SAM mechanism. The mechanism of DDD pacing benefit in obstructive HCM still is not well understood. This thesis is a study of the formation of hemodynamic obstruction of the left ventricular outflow tract (systolic pressure gradient and mitral regurgitation) and application of permanent dual chamber pacing in treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy. A total of 94 HCM consecutive patients (mean age 31.7±3.2 yrs) underwent the following investigations: ECG with 12 standard leads; phonocardiography, sphygmography; M-mode, two-dimensional and Doppler echocardiography with SPG determination, mitral regurgitation assessment, and short distance (h, cm) between IVS and MV anterior leaflet in systole measurement; cardiac catheterization with direct LVOT SPG measurement. Systolic pressure gradient (SPG) on LV OT in 72 patients was 72.8±9.0 mmHg (range: 30-150 mmHg), in 32 patients SPG on LV OT was < 30 mmHg (mean 13.0±3.3mmHg). Endocardial mapping of LV excitation sequence in relation to His potential registered in the AV node region was performed in 59 patients. 33 patients with LV OT obstruction underwent acute hemodynamic and Echo-Doppler study with temporary AAI and DDD pacing mode with a variable A-V delays. 18 obstructive HCM patients with severe unresponsiveness to medical therapy and with not less than 30% SPG decrease of initial value during temporary pacing test received permanent dual chamber pacemakers. LV activation sequence mapping was performed in a retrograde manner through aorta with the use of a steerable electrophysiological catheter; the process should be correlated with the His potential registered in the AV node region. We compared the LVapex excitation onset time with the same for the hypertrophied part of IVS and calculated the difference in ms (?T) between the LVA excitation initiation and the same for LVOT. Depending on the difference in ms (?T) between the HV intervals in LVA area and in IVS hypertrophied part three groups of patients were determined. In 10 patients there was 10-30 ms previous excitation of the LV apex in relation to the area of hypertrophy of the interventricular septum, in 15 patients there was simultaneous contraction of the LV apex and zone of IVS hypertrophy, and 34 patients had 10-40 ms LV apex activation delay in relation to the area of IVS hypertrophy. It has been established that the most expressed hemodynamic disturbances (LV OT systolic pressure gradient, mitral regurgitation) appeared in patients with the more expressed delay of LV apex (LVA) activation in relation to the IVS hypertrophied area. The development of LV excitation sequence disturbances was accompanied by the signs of LV remodeling (LV posterior wall thickening, lower end-diastolic and end-systolic dimensions indices, lower end-diastolic volume, end-systolic volume and stroke volume indices). In the acute hemodynamic study during temporal DDD pacing 33 patients with LV OT obstruction showed a decrease of SPG and mitral regurgitation immediately after the pre-excitation reached the LVA and lasted till the moment of the loss of atrial input with the wedging of the MV and made over 50% of the initial value. The ultrasound assessment of DDD pacing efficiency in all 18 patients showed both a drop of systolic pressure gradient and a decrease of mitral regurgitation (follow-up from 3 month to 4 years). Conclusions: The LV outflow tract systolic pressure gradient and mitral regurgitation in HOCM are conditioned by the LV activation asynchrony caused by LV apex and papillary muscles activation delay relatively to the hypertrophied part of IVS.The development of LV activation asynchrony is accompanied by LV remodeling in HCM patients.The DDD pacing with optimized AV delay (AVD) modifies the LV apex and papillary muscles activation. The LVA preexcitation with DDD pacing leads to earlier excitation of papillary muscles keeping MV front cusp from floating and intrusion in the LVOT lumen which prevents the occurrence of SAM of the mitral valve at IVS and its consequences-SPG and MR. Key words: obstructive hypertrophic cardiomyopathy, systolic pressure gradient, mitral regurgitation, dual chamber pacing СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВЛШ - верхівка лівого шлуночка ВТ ЛШ вихідний тракт лівого шлуночка ГКМП - гіпертрофічна кардіоміопатія ДехоКГ - доплер - ехокардіографія ЗС - задня стінка ЕКГ - електрокардіогафія ЕКС - електрокардіостимуляція ЕхоКГ - ехокардіографія КДІ - індекс кінцевого діастолічного об’єму КДК - кольорове картування за Доплером КДР - кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка КДТ ЛШ - кінцевий діастолічний тиск у лівому шлуночку КДТ ПШ - кінцевий діастолічний тиск у правому шлуночку КСІ - індекс кінцевого систолічного об’єму лівого шлуночка КСР - кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка ЛП - ліве передсердя ЛШ - лівий шлуночок МК - митральний клапан МР - митральна реґурґітація МШП міжшлуночкова перетинка ОГКМП - обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія ПДТ ЛШ - початковий діастолічний тиск в лівому шлуночку ПШС - передсердно-шлуночкове співвідношення СГТ - систолічний градієнт тиску СубАС - субаортальний стеноз УІ - ударний індекс УО - ударний об’єм ФВ - фракція викиду ЧІВР - час ізоволюмічного розслаблення ШВР – штучний водій ритму PAGE 1

Похожие записи