.

Патофізіологічні механізми рецидивування та хронізації бронхіту у дітей молодшого шкільного віку (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
1 3196
Скачать документ

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ФІЗІОЛОГІЇ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

НЕСВІТАЙЛОВА КЛАВДІЯ ВАСИЛІВНА

УДК 616.24-036.12-053.2:612.017.1

Патофізіологічні механізми рецидивування та хронізації бронхіту у дітей
молодшого шкільного віку

14.03.04 – патологічна фізіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ ( 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано у відділенні захворювань органів дихання та екологічних
проблем здоров’я у дітей Державної установи „Інститут педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України” та у відділі з вивчення
гіпоксичних станів Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України

Наукові керівники: доктор медичних наук

Маньковська Ірина Микитівна,

Інститут фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України, завідувач відділу з
вивчення гіпоксичних станів

доктор медичних наук

Квашніна Людмила Вікторівна,

Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України”, завідувач відділення медичних проблем здорової дитини та
преморбідних станів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Костроміна Вікторія Павлівна,

Інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України,

завідувач відділу захворювань органів дихання у дітей

доктор медичних наук

Левашов Михайло Іванович,

Інститут фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України

провідний науковий співробітник відділу клінічної патофізіології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця
МОЗ України,

кафедра патологічної фізіології

Захист дисертації відбудеться “05” червня 2007 року о 14-00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.198.01 при Інституті
фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України за адресою: 01024, м. Київ,
вул. Богомольця,4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фізіології ім.
О.О. Богомольця НАН України за адресою: 01024, м. Київ, вул.
Богомольця,4.

Автореферат розісланий “04”травня 2007р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор біологічних наук Сорокіна-Маріна З.О.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Нині в багатьох індустріальних країнах світу, у тому
числі і в Україні, відмічається зростання бронхолегеневих захворювань у
дітей, особливо рецидивуючих і хронічних бронхітів (РБ і ХБ) (Лук’янова
О.М., 2005). Захворювання органів дихання у дітей зумовлюють певне місце
і роль даної патології в структурі захворюваності та смертності дитячого
контингенту (Банадига Н.В., 1999; Bellanti J.A., 1994). В перші роки
навчання дітей у школі частішає перехід гострих респіраторних
захворювань (ГРЗ) в хронічні, що раніше було характерним лише для
старших школярів і дорослих (Квашніна Л.В. та ін., 2005). Занепокоєння
наразі викликає стан здоров’я дітей, які вважаються практично здоровими.
Кожна третя дитина у віці 3 – 7 років може бути віднесена до групи
ризику функціональних і соматичних захворювань, понад 40 % дітей перших
класів перед вступом до школи мають хронічну патологію, лише 2,8 %
школярів належать до групи здорових ( Юмин Е.И., 2000).

До найважливіших напрямків досліджень факторів ризику розвитку РБ і ХБ
відносять вивчення імунофізіологічних механізмів захисту дитячого
організму (Гора Е.П., 1999; Казимирчук В.Е. и др., 1999). Вірогідно, що
виявлені імунні порушення у дітей можна розглядати як ризик формування
рецидивуючої та хронічної бронхолегеневої патології. Водночас
результати вивчення імунного статусу дітей з РБ і ХБ часто суперечливі
та не завжди характеризують імунну систему у взаємозв’язку різних її
показників. Ці питання потребують подальших досліджень.

В останні роки доведено, що розвиток запального процесу в легенях
характеризується посиленням перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) і
послабленням антиоксидантного захисту (АОЗ) (Киселева Р.Е. и др., 2003 ;
Chrysofahis G. et al., 2004). Як було показано у багатьох дослідженнях,
продукти ПОЛ пошкоджують імунокомпетентні клітини, знижуючи специфічну
резистентність організму (Веремейчик А.П., 2003; Mac Nee W. et al.,
2001). Водночас розвиток оксидативного стресу є універсальною
неспецифічною патогенетичною ланкою у виникненні різних захворювань
(Гончарук Є.Г. та ін., 2004). У дорослих, хворих на РБ і ХБ, було
виявлено посилення вільнорадикальних процесів на фоні прогресуючої
недостатності антиоксидантних систем, поглиблення проявів імунодефіциту
за Т-ланкою та біоенергетичної недостатності зі зростанням ступеня
важкості РБ і ХБ (Кокосов А.Н., 2000; Куртасова Л.М. и др., 2003).
Подібні комплексні дослідження у дітей, які хворіють на РБ і ХБ, до
сьогодні не проводилися. Слід зазначити, що центральною ланкою
патогенезу РБ і ХБ у дітей є розлади зовнішнього дихання та розвиток
респіраторної гіпоксії (Агаджанян Н.А. и др., 2003; Velloso M. et al.,
2003). При прогресуванні процесу, як правило, виникає циркуляторна та
гемічна гіпоксія, підсилюючи вже існуючу кисневу нестачу. Усе це
призводить до розвитку вторинної тканинної гіпоксії, мітохондріальної
дисфункції та енергетичного дефіциту (Herrod H.G. et al., 1995).
Достовірним критерієм оцінки такого дефіциту є міра порушень
внутрішньоклітинної енергетики імунокомпетентних клітин (Сухоруков
В.С., 2005). Вивчення активності лізосомальних ферментів
імунокомпетентних клітин теж дуже необхідне, тому що лізосоми, маючи
високу реактивність, одними з перших серед клітинних органел беруть
активну участь у розвитку тканинної гіпоксії (Ушко Я.А. и др., 2003).

Огляд літературних даних доводить неоднорідність патофізіологічних основ
розвитку повторних бронхітів у дітей та вимагає диференційованого
підходу до їх вивчення з метою можливого прогнозування рецидиву чи
хронізації процесу. Поодинокі праці, присвячені цьому питанню,
репрезентують досить суперечливі дані (Коваленко Н.Б., 2001). Тому
дослідження порушень стану імунної системи, антиоксидантного захисту,
активності киснезалежних і гліколітичних метаболічних процесів у дітей
молодшого шкільного віку як чинників ризику розвитку РБ і ХБ є одним з
найактуальніших питань сучасної педіатрії та патологічної фізіології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом наукової тематики відділення
захворювань органів дихання та екологічних проблем здоров’я у дітей
Державної установи ”Інститут ПАГ АМН України” у 2001 – 2005 рр.:
“Вивчення механізмів розвитку пневмосклеротичних та репаративних змін
при ендобронхіті, розробка критеріїв їх ранньої діагностики, методів
лікування і профілактики при рецидивному і хронічному бронхіті у дітей“
(державний реєстраційний номер 01.02U001063) та відділу з вивчення
гіпоксичних станів Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України
у 2001 – 2004 рр.: ”Роль перебудови структурно-функціональних
взаємовідношень у газотранспортних системах організму в розвитку
гіпоксичних станів при екзо- та ендогенних впливах” (державний
реєстраційний номер 01.01U002634), а також є фрагментом комплексної теми
науково-дослідної роботи відділення проблем здорової дитини ДУ ”ІПАГ АМН
України”: “Профілактика та лікування рестриктивних змін легень у дітей з
неспецифічними захворюваннями органів дихання”, виконаної

у 1999 – 2001 рр. (державний реєстраційний номер 01.99U000314).

Мета роботи. Дослідити роль порушень імунної системи,
прооксидантно-антиоксидантного балансу та енергетичного метаболізму
імунокомпетентних клітин у ризику розвитку рецидивуючого бронхіту та
його хронізації у дітей молодшого шкільного віку.

Завдання дослідження:

Вивчити особливості стану імунної системи у дітей молодшого шкільного
віку – здорових і хворих на РБ і ХБ – за визначенням кількості
лімфоцитів крові з антигенними детермінантами СD3+ (загальні
Т-лімфоцити), СD19+ (загальні В-лімфоцити), субпопуляцій Т-лімфоцитів –
СD4+ (Т-хелпери-індуктори), СD8+ (Т-супресори). Функціональну
активність нейтрофілів крові оцініти за допомогою реакції відновлення
нітросинього тетразолію – спонтанний НСТ-тест.

Вивчити активність процесів ПОЛ у даного контингенту дітей за
визначенням вмісту в сироватці крові малонового діальдегіду (МДА); стан
АОЗ визначити за активністю загальної пероксидації (ЗПА), активністю
антиоксидантних ферментів – супероксиддисмутази (СОД) і каталази (КАТ).

Дослідити процеси енергетичного метаболізму імунокомпетентних клітин у
здорових дітей молодшого шкільного віку і у дітей, хворих на РБ і ХБ, за
визначенням активності ферментів енергетичного обміну –
сукцинатдегідрогенази (СДГ), лактатдегідрогенази (ЛДГ),
гліцерофосфатдегідрогенази (ГФДГ).

Оцінити стан лізосомального апарату в лімфоцитах і нейтрофілах
периферичної крові у даного контингенту дітей за активністю кислої
фосфатази (КФ).

Виділити із контингенту здорових дітей групу ризику щодо розвитку РБ, а
в групі дітей з рецидивуючим бронхітом – групу ризику переходу хвороби в
хронічний стан.

Дати оцінку характеру та міри порушень імунологічної та неспецифічної
резистентності у дітей молодшого шкільного віку з метою прогнозування
характеру перебігу бронхолегеневих захворювань.

Об’єкт дослідження: механізми виникнення та переходу в хронічний стан
рецидивуючого бронхіту у дітей молодшого шкільного віку.

Предмет дослідження: дані медико-біологічного анамнезу, імунного стану,
прооксидантно-антиоксидантного балансу та енергетичного метаболізму
імунокомпетентних клітин у здорових дітей та дітей з РБ і ХБ молодшого
шкільного віку.

Методи дослідження: функціональні, клініко-лабораторні, імунологічні,
біохімічні, цитологічні, цитохімічні, аналітико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі комплексного
дослідження імунологічної резистентності, прооксидантно-антиоксидантного
балансу та енергетичного метаболізму імунокомпетентних клітин висвітлені
патофізіологічні механізми ризику рецидивування та хронізації бронхіту у
дітей молодшого шкільного віку.

Вперше встановлено особливості механізмів формування індивідуальних
типів адаптаційних можливостей організму за станом імунної системи,
антигіпоксичного та антиоксидантного захисту у здорових дітей та у дітей
з РБ і ХБ.

Вперше встановлено, що у частини практично здорових дітей молодшого
шкільного віку виявляється характерне поєднання факторів ризику розвитку
РБ та міри їх вираженості. Цей преморбідний фон складається із незначних
і помірних порушень імунного статусу, які стосуються клітинної або
гуморальної ланок імунітету, дисбалансу активності антиоксидантних
ферментів, стимуляції анаеробного гліколізу в комплексі з
функціональними розладами зовнішнього дихання.

Вперше показано, що ХБ у дітей молодшого шкільного віку виникає на фоні
характерного поєднання і значної вираженості таких чинників, як набутий
імунодефіцитний стан, зумовлений дефектом як В-, так і Т-ланок імунної
системи, посилення вільнорадикальних процесів із розвитком оксидативного
стресу та зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту,
значне зниження активності окиснювальних ферментів, різка активація
ферментів анаеробного гліколізу та лізосомальних ферментів.

Встановлено, що значні порушення імунного захисту, енергетичного
метаболізму імунокомпетентних клітин і прооксидантно-антиоксидантного
балансу у дітей молодшого шкільного віку при ХБ супроводжуються
глибокими розладами зовнішнього дихання та кровообігу в легенях.

Теоретичне та практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що
порушення імунного статусу, прооксидантно-антиоксидантного балансу та
енергетичного метаболізму імунокомпетентних клітин є патофізіологічними
механізмами ризику рецидивування та хронізації бронхітів у дітей.
Результати роботи сприяють більш повному розумінню адаптаційних
можливостей здорових і хворих дітей молодшого шкільного віку за
показниками клітинного та гуморального імунітету, антиоксидантного
захисту, енергетичного стану імунокомпетентних клітин.

Проведено оцінку стану імунної системи, прооксидантно-антиоксидантної
системи та енергетичного метаболізму імунокомпетентних клітин у здорових
дітей і дітей з РБ і ХБ, що дозволить клініцистам впроваджувати
корекційні заходи для своєчасного передбачення характеру перебігу
бронхолегеневого процесу. Це може підвищити ефективність ранньої
діагностики РБ і ХБ у дітей молодшого шкільного віку, запобігти
трансформації захворювань у більш тяжкі та хронічні форми, сприяти
зменшенню рівня захворюваності та інвалідизації дітей.

Отримані результати можуть бути використані у навчальному процесі при
викладанні патологічної фізіології та педіатрії у медичних
університетах, а також впроваджені у практичну діяльність дитячих
медичних закладів.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено
інформаційно-патентний пошук та аналіз наукової літератури з проблеми,
що вивчалася, а також при участі наукових керівників сформульовано мету
та основні задачі роботи. Самостійно виконано загальноклінічні,
імунологічні та цитохімічні дослідження, статистичну обробку
результатів. Дисертантом проведено аналіз та узагальнення результатів,
сформульовано усі положення та висновки, проведено підготовку наукових
результатів до публікацій та виступів на конференціях, конгресах. Окремі
дослідження було виконано за участю співавторів публікацій, які були
співвиконавцями розділів науково-дослідних тем.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися на 9-му Національному конгресі із хвороб органів дихання
(Москва, 1999), ІV Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2003), науково-практичній
конференції “Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх
вирішення” (Київ, 2003), науково-практичній конференції Інституту
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (2005), на сумісному
засіданні сектора вісцеральних систем Інституту фізіології ім.
О.О.Богомольця НАН України та фахівців Державної установи „Інститут
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України” (Київ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 статей у фахових
виданнях та 8 тез доповідей на наукових конференціях, одержано 1
деклараційний патент на корисну модель “Спосіб прогнозування
адаптаційних можливостей дитини”.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках
друкованого тексту та ілюстрована 29 таблицями, 20 рисунками,
складається із вступу, огляду літератури, розділу опису матеріалів і
методів дослідження, 4 розділів результатів власних досліджень, розділу
аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку
використаної літератури, який включає 230 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота грунтується на результатах
обстеження 316 дітей молодшого шкільного віку (7–10 років) обох статей,
з них 84 дитини з рецидивуючим бронхітом, 72 дитини з хронічним
бронхітом, а також 160 практично здорових дітей I-II груп здоров’я за
класифікацією ВООЗ (з них 25 дітей склали контрольну групу). Обстеження
здорових дітей, які були відібрані в загальноосвітніх школах м. Києва
після проведеного скринінгового клініко-лабораторного огляду,
проводилося в міжепідемічний період – не раніше, ніж через місяць після
перенесеного ГРЗ, і при повному клінічному благополуччі. Обстеження
дітей, хворих на РБ і ХБ, проводили під час стаціонарного лікування у
відділенні захворювань органів дихання та екологічних проблем здоров’я у
дітей Інституту ПАГ АМН України. Крім того, ми провели також аналіз
статистичного масиву даних обстеження 224 дітей обох статей у віці від
3 до 14 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в тому самому
відділенні. Клінічне обстеження хворих ми проводили разом з лікарями
відділення, воно включало вивчення анамнезу, клінічної симптоматики та
інструментальні дослідження (електрокардіографія, рентгенографія органів
грудної клітки, спірографія, реопульмонографія, бронхоскопія) з
подальшим аналізом особливостей перебігу хвороби, які відображали її
характер і тяжкість.

Вивчення вентиляційної функції легень у дітей проводили натще методом
спірографії та пікфлоуметрії з використанням комп’ютеризованого апарата
“Spirosift 2000” (Японія). Визначали об’ємні, швидкісні характеристики і
показники легеневої вентиляції: життєву ємність легень (VC), об’єм
форсованого видиху за одну секунду (FЕV1), пікову об’ємну швидкість
видиху (PEF). Оцінку варіантів вентиляційних порушень здійснювали за
Рачинським С.В., Таточенко В.К. (1989). Зниження показників функції
зовнішньго дихання (ФЗД) на 20 – 40 % від нормальних значень відносили
до I ступеня вентиляційної недостатності (ВН); на 40 – 60 % – II ступеня
ВН; більше 60 % – III ступеня ВН. Показники регіонального кровообігу
легень визначали за методом реопульмонографії (Ронкін М.А., Іванов
Л.Б., 1997).

Матеріалом для імунологічних і біохімічних досліджень була периферична
кров. Об’єктом імунологічних досліджень були мононуклеари, виділені з
периферичної крові з додаванням ЕДТА (50 ммоль/ 5 мл) при
центрифугуванні у шарі фікола-верографіну (“Loba Feinchemie”, Австрія)
щільністю 1,077. Клітини двічі відмивали та суспензували в
фосфатно-сольовому буфері (рН 7,2, “Flow Labs”, Великобританія).
Життєздатність клітин становила 95–98 %. Визначення кількості лімфоцитів
з антигенними детермінантами СD3+ (загальні Т-лімфоцити), СD19+
(загальні В-лімфоцити), СD4+ (Т-хелпери-індуктори), СD8+ (Т-супресори)
проводили за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ) імуноферментним
методом з використанням пероксидазного кон’югату НВЦ „Мед Биоспектр”,
Москва (Карминская Н.М. и др., 1986, Лебедева И.В. и др., 1994).

Для аналізу дисбалансу субпопуляцій лімфоцитів застосовували
імунорегуляторний індекс (ІРІ), який являє собою співвідношення CD4+ до
CD8+, та індекс кооперації Т-, В-лімфоцитів (CD3+ до CD19+).
Функціональну активність нейтрофілів крові оцінювали за допомогою
реакції відновлення нітросинього тетразолію (НСТ) в нерозчинний
формазан за методом Нестерової І.В. (1980). ПОЛ оцінювали за вмістом у
сироватці крові МДА, який визначали за методикою Стальної І.Д.,
Гарішвілі М.Г. (1977). АОЗ вивчали за активністю загальної пероксидації
(ЗПА), активністю СОД і КАТ. ЗПА вивчали за методом Попова Т.,
Нейковської Л. (1994). Активність СОД визначали за методом Чеварі С. та
ін. (1985), активність КАТ – за методом Королюк М.А. та ін. (1988).
Показники енергетичного метаболізму в лімфоцитах та нейтрофілах крові
оцінювали за активністю СДГ, ЛДГ і ГФДГ цитохімічним методом Нарциссова
Р.П. (1969). Активність КФ в лімфоцитах і нейтрофілах крові визначали
за методом Goldberg A.F., Barka T. (1983).

Результати досліджень обробляли статистично, використовуючи критерій t
Стьюдента. Розподіл дітей за рівнем адаптаційних можливостей проводили
на підставі статистичного дослідження з використанням методу головних
компонент факторного аналізу (Гублер Е.В., 1990).

Виходячи з класичної шкали інтегральної оцінки показників імунної
системи і шкали оцінки імунної дисфункції (Harrington E., 1965),
одержані результати наведено як в абсолютних величинах, так і у
відсотках відносно контрольних значень, що дало змогу виявити вірогідні
зміни середніх значень, які не визначаються без нормування первинних
даних. За норму вважали величини, які знаходилися у діапазоні від 80 до
120 % відносно контрольних значень, за 100 % позначали „абсолютну” норму
– середні значення контрольних показників. Такий розподіл дозволяє,
користуючись відносними величинами, стандартизувати оцінку
функціонування імунної системи, ПОЛ–АОЗ і енергетичного метаболізму
імунокомпетентних клітин у обстежених дітей.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Стан імунної системи, прооксидантно-антиоксидантного балансу та
енергетичного метаболізму імунокомпетентних клітин у здорових дітей
молодшого шкільного віку

У дослідженнях стану імунної системи у дітей молодшого шкільного віку ми
використовували таку кількісну шкалу оцінки імунодисфункції. Ступінь
відхилень від нормальних показників імунної системи був визначений як: у
межах норми (міра коливань показників 0–20 %), незначний (21–40 %),
помірний (41–65 %), значний (66–85 %).

У здорових дітей молодшого шкільного віку залежно від показників стану
імунної системи нами виділено 2 основні групи. І – без відхилень
показників імунної системи – 57,8 % дітей, ІІ – з незначними
відхиленнями від нормальних значень, які стосуються гуморальної ланки
імунітету зі зниженням або підвищенням вмісту В-лімфоцитів периферичної
крові – 42,2 % дітей.

У дітей І групи було зареєстровано нормальну кількість Т- і В-лімфоцитів
і нормальне співвідношення між субпопуляціями Т-лімфоцитів (табл. 1).
Показники НСТ-тесту, які характеризують кисневозалежну та бактерицидну
активність, не були зниженими. Показники “норми” узгоджувалися з даними
інших авторів (Понякина И.Д. и др., 2001; Захарова Д.А., 2002).

У дітей ІІ групи зміни показників імунної системи відбувалися за двома
напрямками (варіантами) (див. табл. 1).

1-й варіант (18,6 % обстежених здорових дітей) характеризувався
зменшенням кількості В-лімфоцитів та змінами кооперації Т-В-лімфоцитів.

В субпопуляції Т-лімфоцитів переважав Т-хелперний тип регуляції,
імунорегуляторний індекс був підвищений за рахунок Т-хелперів

(див.табл. 1). Зменшення кількості В-лімфоцитів у дітей цієї підгрупи
може бути негативною ознакою, так як саме В-лімфоцити є ефекторами
гуморального імунітету та попередниками антитілоутворювальних
плазматичних клітин. Водночас підвищення ІРІ вказує на напруження
механізмів регуляції імунного гомеостазису в даному випадку. Показники
НСТ-тесту були в межах норми. 2-й варіант змін в імунній системі (23,6
% обстежених дітей) характеризувався збільшенням кількості В-лімфоцитів
і зниженням коефіцієнта кооперації Т-В-лімфоцитів (див.табл.1).
Кількість Т-лімфоцитів була в межах норми. Збільшення кількості В-клітин
у дітей молодшого шкільного віку пов’язано з посиленням процесів
антитілоутворення, які забезпечують надійний імунний захист як
адаптивну реакцію на контакт з антигенами навколишнього середовища
(Прохорова Н.М. и др., 2004). Таким чином, нами було виявлено значні
діапазони показників імунограми у здорових дітей одного віку, які
включають не лише відмінності онтогенетичного, статевого,
середовищно-детермінованого характеру, але й різні варіанти
“нормального” імунного статусу.

За результатами проведених досліджень у здорових дітей молодшого
шкільного віку було виявлено варіабельність показників не тільки в
системі імунного захисту, але й стану ПОЛ–АОЗ. У дітей І групи було
визначено підгрупи дітей з показниками ПОЛ–АОЗ, які або не відрізнялися
від контрольних значень, або відрізнялися від контролю лише за
активністю СОД: її підвищенням (177,7±16,72) %, (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020