ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

КРИВОБОК Олександр Григорович

УДК 616.62-007.271-017.1-092

Патофізіологічна інтерпретація імунного статусу хворих на стриктури
уретри

14.03.04 – патологічна фізіологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гузенко Валерій Миколайович, Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри
урології та оперативної нефрології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Казимірко Ніла Казимирівна,

Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри
патологічної фізіології

доктор медичних наук, професор Клименко Микола Олексійович,

Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри
патологічної фізіології

Провідна установа:

Інститут фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України, відділ імунології
та цитотоксичних сироваток ( м. Київ)

Захист відбудеться 4 лютого 2005 року об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11. 600.02 при Донецькому державному
медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького

(83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий 30 грудня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Г.А. Ігнатенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Стриктури уретри (СУ) найбільш часто виникають у
результаті травматичних ушкоджень – 82%, запальних процесів – 15% і
уроджених аномалій розвитку (Русаков В.І., 1997). Причиною розвитку СУ є
процес взаємодії систем гомеостазу (у тому числі імунної) з
надзвичайними подразниками навколишнього середовища (травма,
мікроорганізми, неправильне лікування, психо-емоційний стрес) (Лопаткін
Н.А. та ін., 2002; Люлько О.В. та ін., 2002; Гузенко В.М. та ін., 2003).
У результаті такої взаємодії виникають патофізіологічні реакції, здатні
викликати морфологічні і функціональні зміни у відповідних клітинах,
органах та організмі в цілому (Кохан І., 1994; Клименко М.О., 1999).

Розвиток СУ супроводжується збільшенням інтенсивності проліферації
сполучнотканинних елементів, склерозуванням судин, некрозом і утворенням
рубців, що призводять до виникнення різних ускладнень: пієлонефрити
(22%), уретральні нориці (20%), простатити (18%), сечокам(яна хвороба
(17%), імпотенція (10%), гнійні порожнини (6%), орхіти (2%), нетримання
сечі (2%) тощо (Карпенко В.С., 1994; Кудрявцев Л.А.. 1996; Меленевський
Д.А., 1998; Балицький В.В., 2003). Вище перераховані патологічні процеси
призводять до порушень імунологічних механізмів гомеостазу (Фрейлін
І.С., 1998), що вивчені недостатньо у хворих на СУ (Русаков В.І., 1997).
Тому визначення імунного статусу, правильна патофізіологічна
інтерпретація імунних показників є необхідними умовами подальшого
розвитку уявлення про СУ, що дозволить лікареві здійснити діагностику
патологічного процесу на початкових етапах його розвитку, прогнозувати
результат захворювання, ефективно використовувати фармакологічні й інші
методи лікування.

Лікування пацієнтів зі СУ різної етіології і локалізації є важливою
задачею в урології як у хірургічному відношенні (у 50-70% випадків
післяопераційний період супроводжується гнійно — запальними
ускладненнями, що закінчуються рецидивами хвороб), так і в застосуванні
лікарських засобів, здатних коригувати порушення в імунній системі
(Дудар І.А., 1999; Гузенко В.М. та ін., 2004). Тож, СУ створюють багато
проблем соціального і медичного характеру (Возіанов О.Ф. та ін.,1997;
Гузенко В.М. та ін., 2003).

Усе вищезазначене обумовило актуальність виконання даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами.
Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт
Донецького державного медичного університету і є фрагментом комплексної
теми “Удосконалення методів ранньої діагностики і лікування
онкоурологічних захворювань” (№ держреєстрації 0101U007975). Дисертант є
співвиконавцем даної теми.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи — визначити роль імунного статусу
у патогенезі неускладнених (НСУ) і ускладнених (УСУ) стриктур уретри,
підвищити ефективність лікувальних заходів у таких хворих з урахуванням
імунних та імуноцитогенетичних особливостей, що супроводжують розвиток
патологічного процесу. Відповідно до цього було поставлено задачі:

1. Оцінити стан імунного статусу у пацієнтів з НСУ й УСУ, провести
аналіз виявлених змін в імунних та імуноцитогенетичних показниках.

2. Вивчити взаємозв’язок кількості імунологічних порушень зі ступенем
тяжкості патологічного процесу, визначити критерій переходу НСУ в УСУ й
обґрунтувати призначення імуномодулюючої терапії.

Виявити імунологічні зміни у пацієнтів зі СУ при стандартному методі
лікування.

Розробити новий комплексний метод терапії пацієнтів зі СУ з
застосуванням імуномодулятора ІРС-19 і удосконаленої техніки
оперативного впливу, спрямований на зниження частоти післяопераційних
гнійно — запальних ускладнень.

Оцінити ефективність розробленого комплексного методу лікування
пацієнтів зі СУ на підставі імунологічних та імуноцитогенетичних даних.

Об’єкт дослідження: пацієнти зі стриктурами уретри.

Предмет дослідження: імунні та цитогенетичні показники у пацієнтів зі
НСУ й УСУ на тлі стандартного й комплексного лікування.

Методи дослідження: Клінічні (розпитування, фізикальне обстеження);
імунологічні (виявлення кількісних і функціональних показників Т- і В-
систем імунітету, а також активність фагоцитозу нейтрофілів);
імуноцитогенетичні (виявлення in vivo активності класів лімфоцитів з
різним числом асоціацій акроцентричних хромосом (ААХ), визначення
частоти активованих і неактивованих лімфоцитів у периферичній крові
пацієнтів; статистичні (оцінка вірогідності імунних змін і виявлення
кореляційних зв’язків між отриманими показниками).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведено роль імунних
порушень при розвитку НСУ і УСУ. Вперше виявлено особливості реагування
імунної системи (ІС) у пацієнтів із СУ на різних етапах перебігу
патологічного процесу. Встановлено, що стриктури уретри супроводжуються
імунологічними зрушеннями у двох напрямках: нормо-і гіпоергічному типах
імунної відповіді. Вперше виявлено, що в міру збільшення тяжкості
захворювання від неускладнених до ускладнених стриктур уретри
відбувається порушення гомеостазу організму з розвитком вторинного
імунодефіцитного стану переважно за Т-клітинним типом, а виразність
порушень в імунному статусі пацієнтів із СУ тісно пов’язана зі ступенем
тяжкості захворювання. Вперше доведено, що у хворих на СУ існує зворотна
залежність між частотою активованих лімфоцитів без і з двома ААХ у
периферичній крові і ступенем тяжкості патологічного процесу. Вперше
визначено прогностичний критерій переходу НСУ в УСУ, науково
обґрунтовано комплексне лікування пацієнтів із СУ з використанням
імуномодулятора ІРС-19 і удосконаленої техніки оперативного впливу, за
рахунок пристрою для видалення СУ та сечовивідного катетера оригінальної
конструкції.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених
досліджень розроблено і впроваджено в практику ефективний метод
комплексного лікування хворих із СУ з застосуванням імуномодулятора
ІРС-19 і модифікованих нами способів хірургічного впливу, що
забезпечують відновлення порушених імунних показників, а також зниження
частоти післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. Розроблено
імунологічний критерій призначення імуномодулюючої терапії.

Результати дослідження впроваджено а практику Донецького клінічного
територіального медичного об’єднання. Положення дисертації
використовуються на лекціях і практичних заняттях кафедр патологічної
фізіології та урології Донецького, Луганського, Запорізького,
Харківського, Кримського медичних університетів та Української
стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно складено і виконано план
дисертаційних досліджень, проведено аналіз даних літератури і зроблено
необхідні висновки. Дисертантом самостійно здійснено добір і підготовку
матеріалу для клінічних, імунологічних та імуноцитогенетичних
досліджень. Значна частина лабораторних досліджень виконувалась за
особистої участі здобувача. Автор власноруч обстежував пацієнтів і
проводив їх лікування. Дисертантові належать ідеї розробки комплексного
методу лікуву з використанням імуномодулятора ІРС-19 та хірургічного
впливання, задекларованого в патентах на винаходи.

Кількісна, статистична обробка й аналіз отриманих даних і написання всіх
розділів дисертації здійснені автором. Дисертантом не були використані
результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
оприлюднені й обговорювалися на Всеукраїнській конференції з міжнародною
участю “Теоретичні і клінічні аспекти травматичної хвороби” (Донецьк,
2003), Всеукраїнській науковій конференції “Стрес, шок, термінальні
стани” (Донецьк, 2003), науково-практичній конференції студентів і
молодих учених-медиків, присвяченій 60-річниці Буковинської державної
медичної академії (Чернівці, 2003), IV Національному конгресі
патофізіологів України з міжнародною участю (Чернівці, 2004), III
Всеукраїнської науково-практичній конференції “Сучасні проблеми
клінічної і теоретичної медицини” (Суми, 2004), Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної,
експериментальної, профілактичної медицини і стоматології” (Донецьк,
2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць,
серед яких 5 статей у журналах, визнаних ВАК України, з них 2 роботи у
спеціалізованих виданнях ВАК України, виконаних здобувачем самостійно,
отримано 5 патентів на винаходи, опубліковано 7 тез у збірниках
конгресів, конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
173 сторінках і складається із вступу, 4 розділів (у тому числі огляду
літератури, матеріалів і методів, двох розділів власних досліджень),
аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних літературних джерел, що містить 174
найменування (120 кирилицею і 54 латиницею), розташованих на 19
сторінках. Робота проілюстрована 69 таблицями, з яких 2 містяться на 4
окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено і проліковано 124 пацієнта у
віці від 17 до 78 років, тривалість захворювання яких склала від 6 міс
до 10 років і більше.

За етіологічним фактором розвитку СУ пацієнти розподілилися в такий
спосіб: післятравматичні – 42 %, післязапальні – 18,5 %, післяопераційні
– 39,5 % випадків. Ендоскопічне обстеження пацієнтів виявило: стриктури
мембранозного відділу склали – 15,3 %, простатичного – 67,7 %,
мембранозно-простатичного відділу уретри – 17 % випадків.

Пацієнтів розподілили на 2 групи: із НСУ (64 чоловіків) і з УСУ (60
чоловік). У хворих із НСУ відзначали короткі СУ, утруднене
сечовипускання і дискомфорт в промежиній ділянці. При УСУ реєструвалися
стриктури різної довжини й ускладнення (пієлонефрити, цистити,
епідидимоорхіти, уретрити, простатовезикуліти, уретральні нориці,
імпотенція).

Вивчали ефективність розробленого комплексного методу лікування в
порівнянні зі стандартним підходом. Для цього пацієнтів було розбито на
4 відносно рівнозначні групи за віком, тривалістю захворювання і
характером ускладнень: 1 група – пацієнти з НСУ, яким призначали
стандартну, загальноприйняту терапію (34 чоловік); 2 група – пацієнти з
НСУ, що одержували комплексне, розроблене нами лікування (30 чоловік); 3
група – пацієнти з УСУ, відносно яких застосовували стандартну терапію
(30 чоловік); 4 група – пацієнти з УСУ, котрі одержували комплексне
лікування (30 чоловік).

Стандартний метод лікування включав при НСУ внутрішню оптичну
уретротомію під епідуральною анестезією. Антибіотики цефалоспоринового
(цефазолін, цефтріаксон) або фторхінолонового (ципрофлоксоцин,
офлоксоцин) рядів призначали за добу до розсічення СУ і надалі
застосовували протягом 10 – 20 діб. Використовували гемостатичні
(етамзілат натрію), протизапальні (ібупрофен, диклофенак) засоби. При
УСУ стандартний метод лікування додатково включав накладання троакарної
епіцистостоми. У післяопераційному періоді поряд з вищевказаними
препаратами додатково призначали інфузійну терапію (фізіологічний
розчин).

Запропонований нами комплексний метод лікування передбачав при НСУ
внутрішню оптичну уретротомію, висічення рубцевої тканини (декл. пат. №
53540 А. Україна, МПК А61В17/32; декл. пат. № 55886 А. Україна, МПК
А61В17/32), обколювання ранової поверхні інтраопераційно
протисклеротичним (лідаза 64 УО – 1 мл), протизапальним (диклофенак
натрію 2,5 % — 1 мл) препаратами. Далі витягається уретроскоп,
здійснюється інстиляція уретри імуномодулятором ІРС-19, встановлюється
розроблений нами уретральний катетер (декл. пат. № 53543 А. Україна, МПК
А61М25/00) відповідно до діаметра уретри. До і в післяопераційному
періоді призначали антибіотики, гемостатичні і протизапальні препарати
(див. вище). Проводили інстиляцію уретри ІРС-19 3 рази на добу впродовж
5 діб і надалі 1 раз на добу близько 20 днів, діоксидін 1 % 30 мл 1 раз
на добу протягом 5 діб, диклофенак натрію 2,5 % 15 мл 2 рази на добу і
лідаза 64 УО 15 мл 1 раз на добу протягом 5 діб. Лікування УСУ
комплексним методом додатково включало накладання троакарної
епіцистостоми. У післяопераційному періоді призначали антибіотики,
гемостатичні і протизапальні засоби (див. вище). Проводилася інстиляція
уретри ІРС-19 тричі на добу впродовж 5 діб і надалі 1 раз на добу
протягом 30 днів, діоксидін 1 % 30 мл 1 раз на добу, диклофенак натрію
2,5 % 15 мл двічі на добу і лідаза 64 УО 15 мл 1 раз на добу протягом 5
діб.

Імуномодулятор ІРС-19 фірми “Солвей Фарма”, Франція, призначали з метою
підвищення природного специфічного і неспецифічного імунітету в хворих.
ІРС-19 містить антигенні детермінанти 19 штамів мікроорганізмів (див.
інструкцію до застосування препарату), більшість з яких виділяли в
післяопераційному періоді у 13-66% пацієнтів зі СУ, пролікованих
комплексним і стандартним методами.

Після усунення ускладнень (порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів,
пієлонефриту, циститу, уретриту, простатовезикуліту, епідидиміту)
видаляється епіцистостома і вставляється катетер (шкідливий вплив сечі
відсутній завдяки конструкції нашого катетера). Уретра гоїться на
катетері, за рахунок чого знижується можливість звуження уретри, а
проведення її інстиляцій ІРС –19 (див. вище) дозволяє знизити активність
запалення в сечівнику і поліпшити загоєння рани.

Контрольну групу склали 30 здорових чоловіків віком від 18 до 40 років.
Критерієм добору стала відсутність гострих і хронічних захворювань, у
тому числі сечостатевої системи.

Усі пацієнти обстежені клініко-лабораторними методами у динаміці до,
через 15 і 30 діб після початку лікування. Дослідження імунного статусу
включало оцінку кількісних і функціональних показників Т- і В-систем
імунітету, а також неспецифічної резистентності організму хворих
відповідно до рекомендацій Р.В. Петрова та ін. (1997). Постановку всіх
імунологічних та імуноцитогенетичних тестів здійснювали на матеріалі,
отриманому з крові кубітальної вени хворих і донорів.

Активність Т-лімфоцитів in vivo визначалася за допомогою
імуноцитогенетичного методу (Фролов О.К., 1993). Даний метод базується
на обліку ААХ у Т-лімфоцитах і дозволяє оцінювати їх функціональну
активність in vivo. Усього імуноцитогенетичним методом обстежено 61
пацієнта із СУ.

Вміст цитокінів у крові досліджували імуноферментним методом з
використанням стандартного комерційного набору реактивів “Perkin Elmer
life sciences” (Фінляндія), відповідно до доданої інструкції. Облік
реакції проводили на фотометрі “Multiskan” (Фінляндія). Результати
виражали в пг/мл. У крові визначалися ІЛ-1(, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6 і ФНП(.

Кількісний склад лімфоцитів з фенотипами CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ і CD22+
визначали за допомогою моноклональних антитіл фірми “Becton Dickinnson
Monoclonal Center INC” (США) відповідно до доданої інструкції.
Використовувався метод непрямої люмінесцентної мікроскопії за допомогою
мікроскопа “Люмам І-3” (Росія).

За допомогою реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) вивчали
функціональну активність Т-лімфоцитів in vitro з фітогемаглютиніном
(ФГА) фірми “Дифко-Р” (США) – 40 мкг/мл, Т-супресорів/регуляторних і
цитотоксичних з конканаваліном А (КонА) фірми “Сигма” (США) – 60 мкг/мл,
Т-хелперів/індукторів антитілогенеза з мітогеном лаконоса (МЛ) фірми
“Сигма” (США) – 2 мкг/мл і В-клітин з ліпополіцукридом (ЛПЦ) фірми
”Сигма” (США) — 60мкг/мл.

Визначали: вміст імуноглобулінів M, G, A у сироватці крові методом
радіальної імунодифузії з моноспецифічними діагностичними сироватками
(Росія), рівень секреторного імуноглобуліна А (S-IgA) у сечі методом
радіальної імунодифузії з моноспецифічною сироваткою „Serotec”
(Великобританія), відповідно до доданої інструкції; рівень загальних
циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), оцінювали фагоцитарну активність
нейтрофілів з Staphylococcus aureus (штам 209). Постановку зазначених
тестів здійснювали відповідно до рекомендацій В.Г. Передерія та ін.
(1995) і Р.М. Хаітова та ін. (1995).

Статистичну обробку цифрових результатів, отриманих у ході досліджень,
виконано за допомогою стандартного пакету прикладних ліцензійних програм
“Office Professional 97” фірми “Microsoft Corporation”. При
цитогенетичних дослідженнях статистичною одиницею є метафазна пластинка,
у кожній з яких досліджувалося 46(1 хромосома (Фролов О.К. та ін.,
1993).

Результати власних досліджень та їх обговорення. У результаті проведених
досліджень виявлено, що у пацієнтів із НСУ до лікування середні
показники спонтанної бласттрансформаційної здатності in vitro
Т-лімфоцитів, а також індукованої РБТЛ Т-лімфоцитів,
Т-хелперів/індукторів антитілогенеза, Т-супресорів/регуляторних і
цитотоксичних, В-клітин, субпопуляційний склад лімфоцитів з фенотипами
СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, СD22+ в периферичній крові, активність
фагоцитозу нейтрофілів (фагоцитарний показник, фагоцитарний індекс),
вміст імуноглобулінів класів M, G, A, загальних ЦІК в сироватці крові,
та секреторного IgA в сечі коливалися в межах величин, зафіксованих у
здорових осіб. Імунорегуляторний індекс (CD4/CD8) не зазнав суттєвих
порушень. У хворих він реєструвався на рівні 1,55±0,08, а у контролі —
1,69±0,07 (Р>0,05).

Але у периферичній крові пацієнтів з НСУ до лікування реєструвалося
збільшення відсотка активованих лімфоцитів (КЛ 0+2 у хворих —
38,6±2,26%; у здорових осіб — 29,6±1,90%; Р<0,05) зі зниженим середнім числом ААХ на клітину (середнє число ААХ на клітину у хворих було 3,2±0,16; у здорових осіб - 3,7±0,12 одиниць ), що вказує на підвищення інтенсивності проліферативних процесів у периферичних лімфатичних вузлах обстежених пацієнтів. У крові хворих на НСУ відзначалося збільшення в 1,5-2 рази рівнів прозапальних (ІЛ-1(, ІЛ-6, ФНП( ) і в 3 рази - протизапальних (ІЛ-2, ІЛ-4) цитокінів. Відношення суми показників прозапальних до суми показників протизапальних цитокінів (цитокіновий індекс) було в два рази зниженим у порівнянні з контролем (відповідно 0,9±0,10 та 1,8±0,12одиниць; Р(0,01) за рахунок більш значного підвищення рівнів ІЛ-2 і ІЛ-4. До лікування у пацієнтів із НСУ рівні ІЛ-4 та ІЛ-8 реєструвалися відповідно 38,27±2,14 та 96,24±2,95 пг/мл (Р<0,01). У хворих відзначався підвищений фагоцитарний індекс нейтрофілів в порівнянні з показником у здорових осіб (відповідно 11,8±2,03 та 6,2±1,90 одиниць; Р(0,05). У 64,7% пацієнтів з НСУ коливання імунних показників відбувалися в параметрах, відзначених у контрольній групі (здорові особи), що розцінювалося нами як нормоергічна реакція ІС. У 35,3% осіб з НСУ зафіксовано по три і більше достовірних відхилень від норми імунних показників Т- і В-систем. Це слугувало несприятливою прогностичною ознакою в розвитку захворювання. Зокрема, у таких хворих частота гнійно – запальних післяопераційних ускладнень реєструвалася в 2,6 рази вище в порівнянні з показником в інших пацієнтів з НСУ (83,3±10,7 і 32,0±9,9%; Р<0,05). В анамнезі пацієнтів хворих на НСУ, що мали достовірні відхилення імунних показників від норми, значився тривалий перебіг патологічного процесу (1-3 роки), кількаразове лікування. Надалі (термін спостереження 2 роки) у 50% таких хворих виникли ускладнені форми захворювання. При УСУ в периферичній крові пацієнтів до лікування відзначалися більш значні зміни в імунному статусі в порівнянні з показниками у пацієнтів з НСУ і здорових осіб (контроль). Вірогідно, по відношенню до контролю, знижувався відсоток активованих лімфоцитів (відповідно 29,6±1,9 та 19,7±3,2%; Р<0,01), а також по відношенню до показника у пацієнтів з НСУ (відповідно 38,6±2,26 та 19,7±3,2%; Р<0,001). Частота неактивованих лімфоцитів із 3 і більше ААХ (КЛ 3+10) значно збільшилася в порівнянні з показником у здорових осіб (відповідно 80,3±3,6 та 70,4±3,3%; Р<0,05) та у хворих з НСУ(відповідно 80,3±3,6 та 61,4±3,93%; Р<0,01). В Т-лімфоцитах підвищувалось середнє число ААХ на клітину (у пацієнтів із УСУ-4,5±0,13%; у здорових осіб – 3,7±0,12%, Р<0,05; у хворих із НСУ – 3,2±0,16%, Р<0,001), що вказує на значне зниження їх проліферативної активності in vivo. Установлено зворотну вірогідну залежність частоти КЛ 0+2 в периферичній крові від ступеню тяжкості патологічного процесу (r = - 0,59). ¶ a - V 8 ` ? O ¶ ? a 8 : ` O & `„th /л; 0,71±0,07·109/л, Р(0,01; 0,66±0,08·109/л, Р<0,01), CD16+ (відповідно 0,14±0,06·109/л; 0,30±0,05·109/л, Р(0,05; 0,34±0,06·109/л, Р<0,01). У пацієнтів підвищувалася активність Т-супресорів/регуляторних у РБТЛ in vitro (у пацієнтів з УСУ РБТЛ - 52,8±2,90%; у хворих з НСУ - 40,1±4,56%, Р(0,05) та пригнічувалася РБТЛ на ФГА (відповідно 51,3±7,2% і 65,4±7,08%, Р(0,05), на МЛ (відповідно 26,4±3,10% і 39,8±3,50%, Р(0,05) та на ЛПЦ (відповідно 13,1±2,2% і 21,2±2,37%, Р(0,01). Фагоцитарний показник та завершеність фагоцитозу нейтрофілів були значно нижчими по відношенню до показників у пацієнтів з НСУ (відповідно 39,8±3,7%; 0,6±0,07 одиниць та 59,6+3,4%;0,9±0,06; Р(0,05). У пацієнтів з УСУ відзначався дисбаланс про- і протизапальних цитокінів зі збільшенням у 4 рази цитокінового індексу (Р(0,05). Зміна співвідношення цитокінів відбувається за рахунок збільшення рівня прозапальних (ІЛ-1(, ФНП() та пригнічення синтезу протизапальних (ІЛ-2, ІЛ-4) цитокінів, що відрізняється від динаміки даних показників, зареєстрованих у хворих з НСУ. Так до лікування у пацієнтів з УСУ вміст в крові ІЛ-1(, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ФНП( відповідно відзначався на рівні 105,7±8,24; 8,0±1,35; 21,4±2,8; 12,88±2,71; 112,3±11,8 пг/мл, а у хворих з НСУ - 48,3±3,2 (Р<0,001); 38,2±2,1 (Р<0,001); 96,2±2,9 (Р<0,001); 37,3±2,7 (Р<0,001); 45,3±5,7 пг/мл (Р<0,001). У сироватці крові відзначався підвищений рівень загальних ЦІК по відношенню до показників у пацієнтів з НСУ (97,1±8,3 та 75,2±5,9 од. опт. щіл.; Р<0,05) та здорових осіб (97,1±8,3 та 59,4±6,1 од. опт. щіл.). В сечі пацієнтів відзначалось зниження рівня S-IgA вірогідно як до показника у хворих з НСУ (0,14±0,07 та 0,41±0,03г/л; Р<0,01), так і до показника у здорових осіб (0,14±0,07 та 0,34±0,05г/л; Р<0,05). Виявлена динаміка імунних показників у пацієнтів з УСУ вказує на формування в більшості з них (80%) імунодефіцитних станів переважно за Т-клітинним типом з порушенням вироблення S-IgA у сечостатевій системі. При цьому кількість достовірно змінених показників імунного статусу тісно пов'язана зі ступенем тяжкості патологічного процесу (r=0,68). При УСУ реєструється пригнічення основних показників імунітету, що з загальнопатологічних позицій розцінюється як ознака гіпоергічної реакції. Це вимагає корекції виявлених порушень. У наших дослідженнях динаміка імунних показників у процесі стандартного і комплексного лікування у хворих з НСУ й УСУ залежала від вихідного (до лікування) стану ІС, стадії і тяжкості захворювання і використаних методів терапії. Стандартний метод лікування не здатний нормалізувати змінені показники імунного статусу у 30,2% пацієнтів з неускладненими і 53,3% - з ускладненими стриктурами уретри на 30 добу післяопераційного періоду. У пацієнтів з НСУ залишаються вірогідно підвищеними рівні ІЛ-1(, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-8 і ФНП(, спонтанна РБТЛ і РБТЛ на ЛПЦ, вміст загальних ЦІК у сироватці крові по відношенню до показників у контролі. При УСУ на 30 добу післяопераційного періоду реєструються вірогідно порушеними співвідношення про- і протизапальних цитокінів (у хворих - 0,9±0,10; у здорових осіб - 1,8±0,10; Р<0,01), а також імунорегуляторний індекс (у хворих - 0,84±0,11; у здорових осіб - 1,69±0,07; Р<0,01), у периферичній крові відзначається низька питома вага активованих лімфоцитів з 0 + 2 асоціюючими акроцентричними хромосомами (Р<0,05), вочевидь знижений абсолютний вміст клітин з фенотипами СД3+ (Р<0,05), СД4+ (Р<0,05), пригнічена їх проліферативна здатність на тлі підвищення функціональної активності Т-супресорів/регуляторних (Р<0,05). Такий стан імунологічних показників у процесі стандартного лікування впливав і на клінічний перебіг післяопераційного періоду. У пацієнтів з НСУ гнійно-запальні ускладнення на 15 добу після операційного впливу реєструвалися у 35,3±8,2% , а на 30 добу – у 17,6±6,5% випадках. У хворих з УСУ цей показник виявлявся відповідно у 66,7±8,6% (Р<0,05) та 49,9±9,1% (Р<0,05) випадках. При УСУ частота гнійно-запальних ускладнень відзначалася вдвічі вище стосовно показника у пацієнтів з НСУ. Найбільш оптимальні результати в динаміці імунологічних показників і клінічному плині післяопераційного періоду у обстежених ми одержали в результаті застосування розробленого нами комплексного лікування, що включає удосконалений спосіб хірургічного впливання і корекцію змінених показників неспецифічної і специфічної імунологічної реактивності імуномодулятором ІРС-19. У пацієнтів з НСУ відбувалося зниження рівня прозапальних цитокінів і частоти активованих лімфоцитів у периферичній крові на 15 добу комплексного лікування відносно вихідного (до лікування) рівня і показників у осіб, що одержували стандартну терапію. На 30 добу від початку лікування імунологічні показники (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, імунорегуляторний індекс, РБТЛ спонтанна, на ФГА, МЛ, КонА, ЛПЦ, показники фагоцитозу, середнє число ААХ на клітину, КЛ 0+2, КЛ 3+10, ІЛ-1(, -4, -6, і ФНП(, цитокіновий індекс, Ig A, Ig M, Ig G, ЦІК, S-IgA) в більшості обстежених (96,3%) із НСУ знаходилися в межах норми. У них також відзначалося зниження частоти післяопераційних ускладнень у 5,3 рази відносно показника в пацієнтів, які приймали стандартне лікування (відповідно 3,3±3,2 та 17,6±6,5%; Р<0,05). Пропонований нами метод лікування показав добрі результати й у пацієнтів з УСУ. Уже на 15 добу лікування в більшості обстежених відзначалася виражена тенденція до виходу з імунодефіцитних станів, а на 30 добу – імунні та клінічні показники нормалізувалися в 92,3% осіб. Частота гнійно-запальних ускладнень зменшилася в 2,1 рази в порівнянні з показником у пацієнтів з УСУ, що використовували стандартне лікування (відповідно 23,2±7,7 та 49,9±9,1%; Р<0,05). ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі, що полягає в інтерпретації показників імунного статусу пацієнтів зі стриктурами уретри і розробці ефективного комплексного їх лікування, спрямованого на зниження частоти післяопераційних ускладнень з урахуванням імунологічних, імуноцитогенетичних змін на різних стадіях патологічного процесу. 1. Стриктури уретри супроводжуються імунологічними зрушеннями в двох напрямках: нормо-і гіпоергічного типу імунної відповіді. Перший тип реагування характерний для коротких, неускладнених стриктур, другий – для важких, ускладнених (пієлонефрит, цистит, уретрит, простатовезикуліт, епідидиміт, імпотенція) форм захворювання. В міру збільшення тяжкості захворювання від неускладнених до ускладнених стриктур уретри виникає вторинний імунодефіцитний стан переважно за Т-клітинним типом, що виявляється: виникненням дисбалансу про- (ІЛ-1(, ФНП(, ІЛ-6) і протизапальних (ІЛ-2, ІЛ-4) цитокінів; зменшенням частоти активованих лімфоцитів з 0+2 асоціаціями акроцентричних хромосом; пригніченням бласттрансформаційної активності лімфоцитів in vitro на мітогени фітогемаглютинін, лаканоса і ліпополіцукрид; зниженням абсолютної кількості клітин з фенотипами CD3+, CD4+, CD16+, CD22+; збільшенням у сироватці крові рівня загальних циркулюючих імунних комплексів. 2. Ступінь тяжкості патологічного процесу тісно пов'язаний з кількістю порушень показників імунного статусу. Найбільш значущим прогностичним критерієм переходу патологічного процесу від неускладненої до ускладненої форми захворювання є достовірне відхилення від норми трьох і більше імунних показників за Т- і В- системами імунітету у пацієнтів зі стриктурами уретри, що припускає корекцію виявлених порушень. 3. Стандартний метод лікування не здатний нормалізувати змінені показники імунного статусу у 30,2±7,8% пацієнтів з неускладненими і 53,3±9,1% - з ускладненими стриктурами уретри на 30 добу післяопераційного періоду. У пацієнтів залишається порушеним співвідношення про- і протизапальних цитокінів, у периферичній крові реєструється низька питома вага активованих лімфоцитів з 0+2 асоціюючими акроцентричними хромосомами, знижений абсолютний вміст клітин з фенотипами СD3+, СD4+, пригнічена їх проліферативна здатність на тлі підвищення функціональної активності Т-супресорів/регуляторних. Частота гнійно-запальних післяопераційних ускладнень залишається високою як у осіб з неускладненими (17,6±6,5%), так і ускладненими (49,9±9,1%) стриктурами уретри, що вимагає включення імуномодулюючих засобів до комплексу патогенетичної терапії. 4. Комплексний метод лікування, що включає патогенетичну терапію з використанням імуномодулятора ІРС-19 та удосконалений хірургічний вплив забезпечує нормалізацію порушених імунних показників у 96,3±3,4% пацієнтів з неускладненими й 92,3±4,8% з ускладненими стриктурами уретри на 30 добу від початку лікування. 5. Практичне використання розробленого комплексного лікування забезпечує зниження післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у 5,3 рази при неускладнених і в 2,1 рази при ускладнених стриктурах уретри в порівнянні з показниками у пацієнтів, які одержували стандартне лікування. Клінічне одужання на 30 добу від початку комплексного лікування реєструється у 96,7+3,2( з неускладненими і 76,8+7,7( - з ускладненими стриктурами уретри. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. При лікуванні неускладнених стриктур уретри достовірне відхилення від норми трьох і більше імунних показників за Т- і В- системами імунітету слід вважати несприятливою прогностичною ознакою в подальшому розвитку захворювання. Додатково до загальноприйнятої терапії ускладнених стриктур уретри необхідно вводити імуномодулятор ІРС – 19, що сприяє поверненню до норми імунних показників у пацієнтів з неускладненими стриктурами уретри і з ускладненими стриктурами уретри на 30-у добу спостереження, та зниженню післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Гузенко В.Н., Кобец В.Г. Кривобок А.Г. Травма мочеиспускательного канала и образование стриктур // Травма. – 2003. – Т. 4, № 4. – С. 384-386. (Здобувачем самостійно проводилося обстеження пацієнтів). Гузенко В.Н., Кобец В.Г., Кривобок А.Г. Оценка иммунного статуса больных неосложненными стриктурами мембранозно-простатического отдела уретры// Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2003. – Т. 12 , № 2. – С. 195-199. (Здобувачем самостійно проводилося обстеження пацієнтів і вивчення їх імунного статусу). Гузенко В.Н., Кобец В.Г. Кривобок А.Г. Патогенез иммунных реакций у больных с неосложненными и осложненными стриктурами мочеиспускательного канала (сравнительная характеристика) // Укр. медичний альманах. – 2004. – Т. 7, № 3. – С. 31-34. (Здобувачем самостійно проведено порівняльну характеристику імунних показників у пацієнтів з неускладненими й ускладненими стриктурами уретри). Кривобок А.Г. Патогенез иммунных реакций у больных с осложненными стриктурами уретры // Клінічна та експериментальна патологія. – 2004. – Т. 3, № 2. – С. 411-412. Кривобок А.Г. Динамика иммунопатологических показателей в процессе комплексного лечения больных с осложненными стриктурами уретры // Вест. неотл. и восстановит. медицины. - 2004. – Т. 5, № 3. – С. 422-425. Декл. пат. № 53540 А. Украина, МПК А61В17/32. Пристрій для висічення стриктури уретри / Гузенко В.Н., Кривобок О.Г. (Україна). - № 2002075877; Заявл. 16.07. 2002; Опубл. 15.01.2003, Бюл. №1. – 3 с. (Здобувачеві належить ідея винаходу й оформлення заявки на винахід). Декл. пат. № 53541 А. Украина, МПК А61В17/00. Спосіб лікування стриктури уретри при внутрішній уретротомії / Гузенко В.Н., Єльський В.М., Кривобок О.Г. (Україна). - № 2002075878; Заявл. 16.07.2002; Опубл. 15.01.2003, Бюл. №1. – 2 с. (Здобувачеві належить ідея винаходу і проведення клініко-експериментального дослідження). Декл. пат. № 53543 А. Украина, МПК А61М25/00. Катетер / Гузенко В.Н., Кривобок О..Г. (Україна). - № 2002075883; Заявл. 16.07.2002; Опубл. 15.01.2003, Бюл. №1.– 2 с. (Здобувачеві належить ідея винаходу і проведення патентного пошуку). Декл. пат. № 55886 А. Украина, МПК А61В17/32. Різальний інструмент / Гузенко В.Н., Кривобок О.Г. (Україна). - № 2002075871; Заявл. 16.07.2002; Опубл. 15.04.2003, Бюл. №4. – 2 с. (Здобувачеві належить ідея винаходу й оформлення заявки на винахід). Декл. пат. № 69260. Украина, МПК А61В17/00. Спосіб лікування стриктури уретри / Гузенко В.Н., Кривобок О.Г. (Україна). - № 20031212243; Заявл. 24.12.2003; Опубл. 15.08.2004, Бюл. №. – 3 с. (Здобувачеві належить ідея винаходу, проведення патентного пошуку і клініко-експериментального дослідження). Кривобок А.Г. Предупреждение рецидивов коротких стриктур при внутренней оптической уретротомии // Материали конференции “Новые подходы в медицинской реабилитации”. – Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2003. – Т. 12, № 2 (приложение). – С. 86-86. Гузенко В.Н., Кобец В.Г. Кривобок А.Г. Травма мочеиспускательного канала и образование стриктур // Тез. докладов Всеукр. конф. с международным участием “Теоретические и клинические аспекты травматической болезни”. – Донецк. – 2003. – С. 33-33. (Самостійно здобувачем проводився аналіз складу структур уретри за етіологією). Кривобок А.Г. Защита раневой поверхности мочеиспускательного канала от патогенного действия мочи при хирургическом лечении стриктур уретры // Тез. докладов 77 итоговой научной конференции студентов и молодых ученых медиков, посвященной 60-летию Буковинской госмед. академии. – Хист. – 2003. – Вып.4. – С.25-25 Кривобок А.Г. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови больных после хирургического лечения стриктур уретры // Матер. Всеукр. науч.-практ. конф. “Актуальные вопросы урологии”. – Черновцы: БГМА. – 2003. – С. 76-78. Кривобок А.Г. Иммунологические сдвиги в периферической крови больных после хирургического лечения стриктур мочеиспускательного канала // Тезисы докладов Всеукр. науч. конф. студентов, аспирантов, клин. ординаторов “Стресс, шок и неотложные состояния”. – Донецк, ДонГМУ. - 2003. – С. 20-20. Кривобок А.Г. Состояния и эффективность коррекции иммунного статуса больных при лечении стриктур уретры // Матер. Всеукр. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых “Актуальные проблемы клинической, экспериментальной, профилактической медицины и стоматологии”. – Донецк, ДонГМУ. – 2004. – С. 16-16. Кривобок А.Г. Патофизиологическая оценка местного и общего иммунитета больных стриктурами уретры // Матер. III Всеукр. науч.-практ. конф. преподавателей, студентов и молодых ученых “Современные проблемы клинической и теоретической медицины”. – Сумы, СумГУ. – 2004. – С. 181-181. АНОТАЦІЯ Кривобок О.Г. Патофізіологічна інтерпретація імунного статусу у хворих на стриктури уретри. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.04 – патологічна фізіологія. – Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2005. Дисертацію присвячено вивченню показників імунного статусу та їх патофізіологічній інтерпретації у пацієнтів зі стриктурами уретри у 124 чоловіків. Вперше встановлено, що розвиток стриктур уретри, а також їх ускладнень відбувається за двома напрямками. Неускладненні стриктури уретри характеризуються нормоергічним, а ускладненні – гіпоергічним типом реакції імунної системи. З ускладненням патологічного процесу виникає вторинний Т-клітинний імунодефіцит. Практичне використання розробленого методу лікування дозволило нормалізувати на 30-й день лікування імунологічні показники в 96,3 % пацієнтів з неускладненими стриктурами уретри та 92,3 % - з ускладненими стриктурами уретри. Відповідно зменшувалась частота гнійно-запальних післяопераційних ускладнень у 5,3 та 2,1 рази в порівнянні з показниками за традиційного лікування хворих на стриктури уретри. Ключові слова: стриктура уретри, імунний статус, імуноцитогенетика, комплексне лікування. АННОТАЦИЯ Кривобок А.Г. Патофизиологическая интерпретация иммунного статуса больных со стриктурами уретры. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.04 – патологическая физиология. – Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2005. Диссертация посвящена изучению показателей иммунного статуса и их патофизиологической интерпретации в динамике развития неосложненных (НСУ) и осложненных (ОСУ) стриктур уретры (СУ) у 124 мужчин, а также разработке комплексного лечения с учетом выявленных иммунологических нарушений. Среди обследованных пациентов было выявлено 42% послетравматических, 18,5% послевоспалительных и 39,5% послеоперационных СУ. У 15,3% пациентов определялись стриктуры мембранозного, у 67,7% - простатического, у 17% - мембранозно-простатического отделов уретры. Впервые установлено, что клиническая картина, течение и прогноз заболевания обусловлены балансом нормо- и гипоергических реакций систем иммунитета. Первый тип реагирования характерен для НСУ. У этих больных отмечаются до лечения изменения средних показателей иммунного статуса в пределах региональных физиологических норм. Для ОСУ характерен второй тип реагирования – гипоергический. У пациентов с ОСУ до лечения регистрируется: дисбаланс про- (ИЛ-1?, ИЛ-6, ФНО?) и противовоспалительных (ИЛ-2,ИЛ-4) цитокинов; угнетение пролиферативной активности лимфоцитов в периферических лимфатических узлах; способности к бласттрансформации in vitro клеток на фитогемагглютинин, митоген лаканоса и фагоцитарной активности нейтрофилов; в сыворотке крови наблюдается уменьшение абсолютного количества лимфоцитов с фенотипами CD3+, CD4+, CD16+, CD22+; увеличение содержания общих ЦИК. Число нарушений показателей иммунного статуса тесно связано со степенью тяжести патологического процесса. Иммуноцитогенетический метод позволил установить обратную зависимость между частотой активированных лимфоцитов без и двумя ассоциирующими акроцентрическими хромосомами в периферической крови и степенью тяжести патологического процесса. Стандартное лечение пациентов с НСУ и ОСУ не нормализует основные иммунные показатели ни к 15, ни к 30 суткам после хирургического воздействия. К 30 суткам стандартного лечения у пациентов с НСУ остаются достоверно повышенными следующие показатели: уровни про- и противовоспалительных цитокинов в крови, спонтанная и индуцированная РБТЛ in vitro, число Т-хелперов/индукторов антителогенеза и В-клеток; содержание общих ЦИК в сыворотке крови; уменьшается процентное соотношение активированных клеток с 0+2 ассоциациями акроцентрических хромосом в сравнении с показателями до лечения (Р<0,05). У пациентов с ОСУ к 30 суткам после начала стандартного лечения остаются нарушенным соотношение про- и противовоспалительных цитокинов, в периферической крови регистрируется низкий удельный вес лимфоцитов (КЛ 0+2), абсолютное содержание клеток с фенотипами CD3+, CD4+ было сниженным по сравнению с контролем, а их функциональная активность in vitro угнетена на фоне повышения активности Т-супрессоров/регуляторных. Показатели завершенности фагоцитоза нейтрофилов оставались на достоверно низком уровне. Разработан комплексный метод лечения больных со стриктурами уретры, с использованием иммуномодулятора ИРС-19 и усовершенствованной техники оперативного воздействия, который обеспечивал восстановление нарушенных иммунных показателей у 96,3 % пациентов с НСУ и 92,3% лиц с ОСУ на 30 сутки после начала лечения. Метод снижал частоту гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений соответственно 5,3 и 2,1 раза в сравнении с показателями, выявленными после стандартного лечения. Ключевые слова: стриктура уретры, иммунный статус, иммуноцитогенетика, комплексное лечение. ABSTRACT Krivobok A.G. Pathophysiological interpretation of immune status of patients with strictures of urethra – Manuscript. Thesis for the degree of candidate of medical sciences by speciality 14.03.04 – pathological physiology. – Donetsk State Medical University named after M. Gorky, Donetsk, 2005. The dissertation is devoted to studying of parameters of the immune status and their pathophysiological interpretation of the patients with strictures of urethra non-complicated and complicated at 124 men. It is established, that development of urethral strictures and their complications occurs on two directions. Non-complicated strictures are characterized by normergic, and complicated ones - by hypoergic types of immune reactions. Occurrence of heavy forms of disease is accompanied by development of the Т-cellular immunodeficiency. Complex method of treatment allow to normalize immune changes at 96.3 % of patients with non-complicated strictures and 92.3 % - with complicated strictures by 30 day after its beginning and also to decrease of suppurative complications accordingly in 5.3 and 2.1 times. Key words: strictures of urethra, immune status, immunocytogenetics, complex treatment. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ААХ асоціації акроцентричних хромосом Іg імуноглобулін ІЛ інтерлейкін ІС імунна система ІФА імуноферментний аналіз КЛ 0+2 клітини без і з двома асоційованими хромосомами КЛ 3+10 клітини з трьома і більше асоційованими хромосомами КонА конканавалін А ЛПЦ ліпополіцукрид МКА моноклональні антитіла МЛ мітоген лаконоса НСУ неускладнені стриктури уретри УСУ ускладнені стриктури уретри РБТЛ реакція бластної трансформації лімфоцитів СУ стриктури уретри ФГА фітогемаглютинін ФНП фактор некрозу пухлин ЦІК циркулюючі імунні комплекси СD3+ маркери Т - лімфоцитів СD4+ маркери Т – хелперів/індукторів СD8+ маркери Т – супресорів/регуляторних та цитотоксичних СD16+ маркери натуральних кілерів СD22+ В-лімфоцити S-IgA секреторний імуноглобулін А

Похожие записи