.

Пароксизмальні надшлуночкові тахіаритмії: клінічні особливості та лікування: Автореф. дис… д-ра мед. наук / С.Л. Локшин, АМН України. Ін-т кардіолог

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4121
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМ. АКАД. М.Д. Стражеска

Локшин Сергій Леонідович

УДК 616.12:616.12-008.318.1]-073.7-085-089.819.1
Пароксизмальні надшлуночкові тахіаритмії: клінічні особливості та лікування
14.01.11 – кардіологія

Автореферат
дисертації на здобуття наукового
ступеня доктора медичних наук

Київ -1999

Дисертація є рукописом
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий консультант : доктор медичних наук , професор, академік АМН України Дзяк Георгій Вікторович, завідувач кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, член – кореспондент НАН та АМН України Бобров Володимир Олексійович завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики, Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка м. Київ
доктор медичних наук Пархоменко Олександр Миколайович –керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України м. Київ
доктор медичних наук, професор, Бендет Яков Абрамович головний науковий співробітник відділення хірургічного лікування набутих вад серця інституту серцево-судинної хірургії АМН України м. Київ
Провідна установа : Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України м. Київ

Захист відбудеться 16 листопада 1999 о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім акад. М.Д. Стражеска АМН України (03151 м. Київ , вул. Народного ополчення 5)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім акад. М.Д. Стражеска АМН України (03151 м. Київ , вул. Народного ополчення 5)

Автореферат розісланий 15 жовтня 1999

Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради Д 26.616.01 Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. НШТА постають однією з суттєвих проблем сучасної кардіології. Нові випадки пароксизмальних НШТ з’являються з частотою, щонайменше, 36 на 100000 осіб населення на рік, що відповідає частоті виявлення 0,225% (Orejarena et al.,1998). До того ж з частотою 1-2 випадки на 1000 осіб на рік з’являється постійна МА, яку мають 0,4% населення (Godtfredsen et al.,1983, Kannel et al.,1982). Щонайменше, втричі більшою є частота виявлення пароксизмальної МА (Kannel et al.,1992). Прості розрахунки засвідчують, що за цими ніби-то невеличкими відсотками лише у США налічується близько 2000000 пацієнтів з НШТА. До того ж, частота виявлення НШТА прогресивно зростає з віком, складаючи після 65 років 0,616% для пароксизмальних НШТ (Orejarena et al.,1988). та 5-17% для постійної МА (Krahn et al., 1995, Kannel et al.,1982). Але ж саме старша група є основним джерелом пацієнтів з кардіоваскулярною патологією. Наявність останньої значно підвищує ризик розвитку ускладнень НШТА. Це стосується не тільки тромбоемболій в осіб з МА (Coulshed et al., 1970, Benjamin et al.,1994, Wolf et al.,1991). Поява НШТА у ранньому постінфарктному періоді асоціюється з підвищеним ризиком кардіоваскулярних випадків у майбутньому майже такою ж мірою, як і наявність ШТА (DeCock et al.,1991). Постійні НШТА призводять до аритмогенної дилатації серця, яка іноді стає необоротною. Врешті, загрозливими можуть бути розлади центральної гемодинаміки під час пароксизму.
Навийзначнішою проблемою є МА, на долю якої припадає 7% госпіталізацій за невідкладними показаннями (Lip et al.,1995) та близько 40% госпіталізацій та звертань з приводу аритмій (Bialy et al.,1992; Кушаковский, 1992). Саме з МА пов’язують від 7 до 31% всіх гострих порушень мозкового кровообігу у пацієнтів старших за 60 років (Zipes, 1984), що тільки для США складає, щонайменше, 75000 нових випадків на рік (Singer, 1998). 50-70% з них обумовлюють смерть чи інвалідизацію (Cairms et al.,1991). Значення інших НШТА обумовлюється, головним чином, негативним впливом на якість життя чи загрозою, яку може нести сама антиаритмічна терапія. Патологічна чутливість до вагусних маневрів та аденозину може бути причиною тривалої асистолії, яка потребує реанімаційних заходів (Pennell et al., 1994; Slade et al.,1993). Досить відомими є аритмогенні ефекти блокаторів АВ вузлового проведення у пацієнтів з МА та маніфестним синдромом WPW. 13,8% немовлят з НШТА помирає чи має значні ускладнення внаслідок терапевтичних заходів, спрямованих на припинення пароксизму (Sreeram et al.,1990). Небезпечною є і профілактична ААТ НШТА. В літературі існують клінічні повідомлення про розвиток проаритмічних ефектів при застосуванні майже усіх ААП (Falk, 1992). Найвідомішим є мета-аналіз досліджень хінідіну у профілактиці МА, який продемонстрував значне підвищення летальності серед пацієнтів, що його отримували (Coplen, 1990). Не менш важливою, ніж проаритмії є проблема побічних ефектів ААП. Врешті, КА, яка в останнє десятиріччя стала майже основним методом лікування регулярних НШТА, хоч і вважається досить безпечною, принесла з собою новий перелік ускладнень, властивих як катетерним методам взагалі, так і власне КA (Chen et al.,1996).
Підходи до лікування НШТА відрізняються майже в кожному окремому закладі і грунтуються не стільки на наукових даних, скільки на власному досвідові того чи іншого лікаря, який більш чи менш обмежений особливостями технічного обладнання та матеріального постачання того чи іншого закладу. Алгоритми лікування МА з’явилися лише в останні роки (Pratt, 1998; Waldo et al.,1998). Проте й вони не можуть бути універсальними, бо континенти і навіть країни мають значні відмінності як у етіологічній структурі МА, так і в досвіді застосування тих чи інших ААП. Щодо нефармакологічних методик лікування МА, то чіткі показання до них ще не визначено. Відносно регулярних НШТ ситуація є більш ясною і КА стала вже стандартом лікування більшості з них. Проте, втілення цих методів в Україні, внаслідок певних економічних труднощів, яких вона зазнає протягом останніх років, відбувається надто повільно. Тому актуальною є оцінка власного досвіду в цій галузі. Ще однією проблемою є існування вторинних та супутніх НШТА, структура і частота зустрічання яких не вивчалися. Нез’ясованим є і вплив КА на прогноз пацієнтів, що мають такі, а одиничні дані з цього приводу суперечні (Johna et al.,1998; Wathen et al.,1993; Tai et al.,1997; Campbell, 1994).
Дефініцію рефрактерних до лікування аритмій, які по-перше були основним показанням до КА, не визначено. В залежності від мети дослідження в цю групу включають чи не включають пацієнтів, чутливих до аміодарону. До того, часто неясно нечутливість до якої дози аміодарону є критерієм рефрактерності.
Т.ч., незважаючи на значні успіхи сучасної кардіології, аритмії серця залишаються складною клінічною проблемою (Кушаковский, 1992; Campbell, 1994). Відповідно, подальше вивчення їх структури, перебігу, віддалених результатів тих чи інших лікувальних стратегій, що сьогодні застосовуються для їх лікування уявляється доцільним і актуальним., раціоналізація існуючих підходів до лікування НШТА необхідною, а прогрес у цій галузі обіцяє не тільки медичні, але й соціально-економічні вигоди.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової роботи № державної реєстрації 01960004716 кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії.
Мета і задачі дослідження. Метою роботи було визначення сучасних підходів до терапії НШТА на основі оцінки ефективності та безпечності різноманітних фармакологічних та нефармакологічних лікувальних стратегій . Для цього планувалося вирішити такі задачі:
1. Визначити структуру та клінічні особливості НШТА
2. Оцінити результати тривалої ААТ відносно пацієнтів з деякими поворотними НШТА.
3. Оцінити безпосередні та віддалені результати катетерної деструкції ДШП у пацієнтів з реципрокними НШТдшп, модифікації АВ проведення у пацієнтів з АВВТ, істмус-абляції у пацієнтів з ТП та деструкції ектопічних осередків у пацієнтів з автоматичними та тригерними НШТА.
4. Вивчити вплив КА АВ з’єднання на якість життя пацієнтів з МА.
5. Визначити якою мірою наявність МА/ТП у пацієнтів з АВТ та ПТ впливає на віддалені клінічні результати КА останніх.
6. Оцінити віддалені результати істмус-абляції у пацієнтів, які поряд з ТП мають МА, як другу аритмію.
Наукова новизна одержаних результатів. 1) Вперше вивчено особливості ураження коронарного русла у пацієнтів з ІХС та МА та не знайдено зв’язку останньої з передсердною ішемією. 2) Вперше продемонстрована ефективність низькоенергетичної внутрішньосерцевої КВ МА у пацієнтів з підвищеним трансторакальним імпедансом, в яких зовнішня КВ була неефективною. 3) Вперше проведено порівняльний аналіз результатів застосування для КВ МА середніх та високих доз аміодарону. 4) Вперше продемонстровані переваги профілактичної терапії МА з урахуванням її клініко-патогенетичного типу. 5) Вперше подано результати тривалої терапії аміодароном у підтримуючій дозі 300-400 мг\доб. в групі пацієнтів з поворотною МА. 6) Вперше проведено контролюєме дослідження ефективності КА АВ з’єднання в групі пацієнтів з резистентною до медикаментозної терапії МА. 7) Виявлено фактори, що обумовлюють появу МА після КА ТП. 8) Виявлено фактори ризику рецидивів АВВТ після модифікації АВ проведення у пацієнтів, в яких процедура визнана цілком успішною за сучасними критеріями.
Практичне значення одержаних результатів. 1) Запропоновано алгоритми лікування МА. 2) Продемонстровано недоцільність застосування високоенергетичної внутришньосерцевої КВ. 3) Показано високу ефективність і безпечність низькоенергетичної внутрішньосерцевої КВ в специфічних групах пацієнтів. 4) Підтверджено ефективність і безпечність навантаження 22 г аміодарону для КВ тривало персистуючої МА. 5) Запропоновано схеми лікування вагусної МА. 6) Продемонстровано ефективність і безпечність застосування КА для лікування НШТА. 7) Продемонстровано доцільність КА НШТА у пацієнтів, в яких, у зв’язку з наявністю в них серцево-судинної патології, необхідність постійної терапії бета-блокаторами чи антагоністами кальцію зберігається й після елімінації аритмії. 8) Вивчено частоту і структуру ускладнень КА. 9) Проведено порівняльний аналіз різноманітних методик модифікації АВ проведення в пацієнтів з АВВТ і запропоновано нову методику. 10) З’ясовано, що в основі резистентності МА до ААТ лежить існування активних запально-дистрофічних процесів в міокарді, патогенетична терапія яких є виправданішою за ААТ.
Результати роботи впроваджено в практику роботи Дніпропетровського обласного кардіологічного диспансеру, Дніпропетровського обласного діагностичного центру, Дніпропетровської державної медичної академії, Одеської міської лікарні швидкої допомоги. Отримано 2 патенти на винахід і 5 свідоцтв про раціоналізаторські пропозиції. Описання винаходів були включені до Галузевого Реєстру Нововведень 1998 р. Видано інформаційний листок.
Особистий внесок здобувача. Автор брав участь в усіх процедурах катетерної абляції та електричної кардіоверсії, особисто провів 1\4 процедур черезстравохідної стимуляції, більшість велоергометрій. Лікування пацієнтів з миготливою аритмією аміодароном та дизопирамидом також здійснювалося автором особисто. Ідеї патентованих відкрить, опублікованих у співавторстві, належать авторові. Аналіз, узагальнення, статистична обробка отриманих результатів та підготовка матеріалів до публікації автор проводив самостійно.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включено до дисертації, оприлюднені на Всесвітньому симпозіумі з електрофізіології та стимуляції серця в Берліні (1999), міжнародних конгресах Кардиостим’95 та Кардиостим’98 у Санкт-Петербурзі, 3-му Міжнародному симпозіумі “Aritmija Lietuva’96” у Клайпеді, 57-му конгресі Польського товариства кардіологів у Варшаві (1995), 2-му Конгресі кардіологів Центральної Азії у Алматі (1995), 16-ому з’їзді Міжнародного товариства гіпертензії в Глазго (1996), 17-ому конгресі Європейського товариства кардіологів у Бірмінгемі (1996), 6-ому Світовому конгресі по серцевій реабілітації у Буенос-Айресі, 6-ому конгресі Світової федерації українських лікарських товариств в Одесі (1996), 4-ому Світовому конгресі з серцевої недостатності у Єрусалимі (1996), 8 та 9-ому Європейських з’їздах по гіпертензії у Мілані (1997,1999), 13-ому Світовому конгресі кардіологів у Ріо-де-Жанейро (1998), 11-му з’їзді Середньоземноморської асоціації кардіології та серцевої хірургії у Мотпелье (1998), ювілейній конференції, присвяченій 100-річчю медичного університету ім. Павлова “Прогрес і лікування серцево-судинних захворювань” у Санкт-Петербурзі (1997), Науково-практичній конференції дніпропетровської медичної академії, присвяченій десятиріччю аварії на Чорнобильській АЕС (1996), 3-й міжнародній конференції “Франція та Україна, науково-практичний досвід у діалозі національних культур” у Дніпропетровську (1996), 2,3, 4 та 6-й конференціях Української асоціації серцево-судинних хірургів (1994,1995,1996,1998), Українській науково-практичній конференції з міжнарод-ною участю “Актуальные вопросы немедикаментозного лечения заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной системы” у Ялті (1996), 1 Національному з’їзді фармакологів України у Полтаві (1995), науково-практичній конференції Дніпропетровського медичного інституту (1993), 1 Українській кон-ференції з невідкладної допомоги у Одесі (1993), на засіданнях Дніпропетровського обласного товариства кардіологів (1996,1997), на міжкафедральному засіданні Дніпропетровської державної медичної академії (1999), передатестаційних курсах кардіологів (1997) та лікарів функціональної діагностики (1997).
Публікації. Результати дисертації опубліковані у 19 статтях у провідних наукових журналах, 5 статтях у інших наукових журналах та збірниках наукових праць,45 матеріалах і тезах конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 352 сторінках машинописного тексту та складається з вступу, історичної довідки, огляду літератури, матеріалів і методів, дефініцій, 21 розділу, присвяченого результатам роботи і їх обговоренню, висновків i практичних рекомендацій, має 53 таблиці і 21 рисунок. Перелік літератури містить 26 вітчизняних та 650 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріали дослідження. Популяцію дослідження склали 2028 пацієнтів з різноманітними НШТА. Їх характеристику подано у таблиці 1. До цієї популяції увійшло 1688 пацієнтів, які були обстежені у Дніпропетровському обласному діагностичному центрі, та 340 пацієнтів, які були обстежені у медичній клініці університету Ебергарда-Карла й пройшли інвазивне ЕФД з чи без КА у лабораторії катетеризації серця. Крім того, для аналізу частоти зустрічання різних локалізацій ДШП використано матеріал 142 КА, що були проведені в цьому закладі протягом 1995-1997 років, а для аналізу частоти зустрічання МА у пацієнтів з КАГ- документованим коронарним склерозом – результати КАГ 3220 пацієнтів, які пройшли це обстеження протягом 1997-1998 років. Для діагностики аритмій і
Таблиця 1.
Клінічна характеристика популяції дослідження
Показники\аритмія МА ТП ПТ АВВТ АВТдшп Всього
Кількість 413 596 55 365 310 2028
Доля чоловіків 272 (65,8%) 411 (72,2%) 22
(40%) 177 (48,5%) 195 (62,9%) 1077 (53,1%)
Вік (років) 6826 6419 4417 5316 3424 5731
Постійна аритмія (%) 90
(21,8%) 507 (85,1%) 7 (12,7%) 4
(1,1%) – 681 (33,6%)
Захворювання
ІХС 116 (28,1%) 119
(20%) 13 (23,6%) 39
(11%) 23
(7,4%) 310 (15,3%)
Ревматизм 29 (7%) 6 (1%) – – – 35 (1,7%)
Міокардит 4 (1%) – – – – 4 (0,1%)
Постміокардитичний кардіосклероз 9
(2,2%) 2
(0,3%) 1 (1,8%) 1
(0,3%) – 13
(0,6%)
ГКМП, РКМП 4 (1%) – – 1 (0,3%) 5 (0,2%)
ДКМП 24 (5,8%) 1 (0,2%) – 1(0,3%) 1 (0,3%) 27 (1,3%)
УВС та стани після їх корекції 2 (0,5%) 12 (2%) 3 (5,5%) 3 (0,8%) 1 (0,3%) 21 (1%)
АГ 183 (44,3%) 175 (29,4%) 12 (21,8%) 63 (17,3%) 44 (14,2%) 477 (23,6%)
Гіпертиреоз 8 (1,9%) 2 (0,3%) – – – 10 (0,5%)
Цукровий діабет 15 (3,6%) 19(3,2%) 1(1,8%) 5(1,4%) – 40 (2%)
Ожиріння 44 (10,7%) 63 (10,6%) 3 (5,5%) 20
(5,5%) 9 (2,9%) 139 (6,8%)
Зловживання алкоголем 45
(10,9%) 33 (5,5%) 1 (1,8%) 6 (1.6%) – 85 (4,2%)
Системні захворювання сполучної тканини 1 (0,2%) – – – – 1 (0,05%)
ХНЗЛ 12 (2,9%) 22 (3,7%) 3 (5,5%) 4 (1,1%) 2 (0,6%) 43 (2,1%)
Інші 6 (1,5%) 6 (1%) 1(1,8%) – – 13 (0,6%)
Нема 114
(27,6) 229 (38,4%) 27 (49,1%) 236 (64,7%) 269 (86,8%) 805 (39,7%)
станів, що з ними асоціювалися, використовувалися електрокардіографія, добове моніторування, велоергометрія, неінвазивне ЕФД серця методом ЧСЕС та інвазивне ЕФД, КАГ та вентрикулографія, ЕхоКГ, лабораторні тести. В лікуванні пацієнтів застосовували ААП, які призначалися емпірично чи на основі результатів електрофізіологічного тестування, електроімпульсну терапію, радіочастотну катетерну абляцію. Результати застосування лікувальних методик вивчалися в ретроспективних (пропафенон проти дизопирамиду в профілактиці МА, МА у пацієнтів з ІХС, структура НШТА), проспективних неконтрольованих (дизопирамид у пацієнтів з вагусною МА, результати ВСКВ МА та КА НШТА), змішаних (особливості перебігу НШТА), рандомізованих (фармакологічна КВ 12,6 г проти 22,4 г аміодарону, дизопирамид проти пропафенону в профілактиці нічної МА), відкритих контрольованих (КА АВ з’єднання проти фармакологічної терапії у пацієнтів з рефрактерною МА) дослідженнях. Аналіз ефективності ААТ проводився на основі intention-to- treat. Результати подано як середнє  стандартне відхилення чи частота виявлення у відсотках. Для уніваріантних порівнянь категорійних варіант застосовували тест Fisher, для значень – непарний тест Student. Для ідентифікації достовірних незалежних факторів ризику базальні клінічні та процедуральні варіанти були послідовно оцінені регресивним тестом Cox. Можливість виживання без аритмії та можливість її поворотів розраховували за методом Kaplan та Mayer. Достовірним вважали значення p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019