Міністерство охорони здоров’я України

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

ВІЛЬГЕЛЬМ АЛЛА АНДРІЇВНА

УДК: 618.15/16-007.62-089-036.82

Оцінка якості життя та реабілітація жінок, оперованих з приводу
генітального ендометріозу

14.01.01 — акушерства та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені
Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Пирогова Віра Іванівна

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету
післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Маляр Василь Андрійович

Ужгородський національний університет

МО і Н України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету

доктор медичних наук, професор

Жук Світлана Іванівна

Вінницький національний медичний університет

імені М. І. Пирогова МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа: Національний медичний університет

імені О. О. Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ.

Захист відбудеться “07“лютого 2004 р. о 12 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради К35.600.04 при Львівському національному
медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України за адресою
79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул.
Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий “05“ січня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук
Попович А. І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні генітальний ендометріоз залишається
надзвичайно актуальною проблемою гінекології. Згідно даних різних
авторів, ендометріоз зустрічається у 12 – 50% жінок репродуктивного
віку, при цьому частота його у різних категорій хворих може коливатися
від 2% до 80% (Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998; В.П.Баскаков і співавт.,
2002; Haney A.F., 1991; Chatman D.L., 1993; Shaw R.W., 1995; Vercellini
P. et al., 1996).

Незалежно від локалізації, генітальний ендометріоз справляє вплив не
тільки на функцію уражених та суміжних органів, але й організм у цілому.
Тривалий перебіг, зниження працездатності зумовлює соціальну
дезадаптацію хворих у віці їх потенційної громадської активності
(Л.В.Адамян, 1996; В.П.Баскаков і співавт., 2002). Накопичено достатньо
даних, які свідчать, що виражені прояви генітального ендометріозу,
особливо зі значним больовим синдромом, спричиняють психосоматичні
порушення, неврозоподібні стани, функціональні порушення стану печінки,
нирок, серцево-судинної системи тощо (Б.И.Железнов, А.Н. Стрижаков,
1985; Л.В.Адамян і співавт., 1995; А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов., 1996;
В.П. Баскаков і співавт., 2002; Fedel L. і співавт., 1992; Olive D.,
Schwanzl L., 1993; Pavlik R.M., 1995).

Незважаючи на зростання діагностичних можливостей і розширення арсеналу
лікувальних заходів, на сьогодні хірургічний метод складає основну
частину комбінованої терапії хворих на генітальний ендометріоз
(А.І.Іщенко, 1993; А.Н. Стрижаков, А.И.Давыдов., 1996; Л.В.Адамян,
В.И.Кулаков, 1998; Redwine D.B, 1993; Dmowski W.P, 1993; Shaw R.W.,
1995; Nicklin J.L. et al., 1997; A.E.Schindler et al., 1998). У США
генітальний ендометріоз є ведучою причиною госпіталізації та
гістеректомій у третини гінекологічних хворих. Питання щодо обсягу
хірургічного втручання при генітальному ендометріозі, особливо у хворих
перименопаузального віку, залишається дискутабельним (М.М.Дамиров, 1996;
В.К.Чайка, 1998; В.И.Кулаков, 2000; Л.В.Адамян, 2000; Hasson H.M., 1993;
Helstrom L. et al., 1995; Sutton S., 1997; Thakar R. et al., 1998),
однак з огляду на частоту та тяжкість синдрому хірургічної менопаузи,
зростає тенденція до проведення органозберігаючих операцій.

Зниження якості життя у 25 – 48% жінок у період перименопаузи значною
мірою зумовлене віковим зниженням функції яєчників (В.Е.Балан і
співавт., 1996; Е.М.Вихляева, 1997; Т.Ф.Татарчук, 1998; М.А.Репина,
1999; В.П.Сметник, 1999). У той же час, оперативні втручання, що
супроводжуються хірургічним виключенням функції яєчників, позбавляючи
пацієнтку від одних страждань та небезпеки, реалізуються вираженими
змінами гормональної саморегуляції, зсувами гомеостазу, глибокими,
нерідко прихованими, емоційними розладами, інколи не менш важливими від
передуючого захворювання, що призводить до зміни якості життя,
підвищення ризику розвитку серцево-судинної патології і остеопорозу
(В.И. Краснопольский, Т.И.Рубченко, 1998; С.И.Аскольская, Л.В.Адамян,
2001; Ю.Э. Доброхотова, О.В.Макаров, 2001; Т.І.Кваша і співавт., 2001;
Т.Ф.Татарчук і співавт., 2002). Тривалість і тяжкість
постоваріоектомічного синдрому можуть коливатися значною мірою
(В.И.Кулаков і співавт., 2000; С.І.Регеда і співавт., 2000).
Найважливішим результатом лікувального процесу є не стільки радикалізм
по відношенню до захворювання, скільки поліпшення стану загального
здоров’я та самопочуття хворої у всіх сферах її діяльності. Одним з
сучасних критеріїв оцінки ефективності надання медичної допомоги є
якість життя. Оцінка якості життя, як характеристики фізичного,
психологічного, емоційного та соціального функціонування, що ґрунтується
на суб’єктивному сприйнятті пацієнта, може не відповідати точці зору
лікаря, який узагальнює дані лабораторно-інструментальних досліджень
(В.А.Орлов, С.Р.Гиляревський, 1992; О.Л.Глазкова, 1996; В.А.Паукер,
1997; Т.И.Рубченко і співавт., 1999; Н.А.Мясоедова і співавт., 2002). У
той же час, роботи, присвячені вивченню стану здоров’я та якості життя
жінок після хірургічного втручання на статевих органах при генітальному
ендометріозі, як критерію адекватності реабілітаційних заходів,
малочисельні і неоднозначні (В.А.Паукер, 1997; В.И.Кулаков; Л.В. Адамян,
1999; Т.И.Рубченко і співавт., 1999; В.И.Коновалов, А.В.Воронцова,
2002), тоді як динамічна оцінка якості життя в реальній клінічній
практиці може бути одним із параметрів, що визначають обсяг та етапність
індивідуальної реабілітаційної терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно плану НДР Львівського національного медичного
університету імені Данила Галицького МОЗ України і є фрагментом
комплексної теми “Сучасні аспекти діагностики, профілактики і лікування
ендометріозу у жінок”, № держреєстрації 0194U000744.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було поліпшення якості
життя жінок, оперованих з приводу генітального ендометріозу в обсязі
гістеректомії, шляхом розробки комплексу реабілітаційних заходів на
основі комплексних клініко-лабораторних досліджень.

Для досягнення мети поставлені наступні задачі:

Провести ретроспективний аналіз діагностично-лікувальних та
реабілітаційних заходів у хворих на генітальний ендометріоз.

Вивчити якість життя жінок, оперованих з приводу ГЕ, у різні часові
інтервали після оперативного втручання.

Дослідити динаміку розвитку та перебігу постоваріоектомічного синдрому у
жінок, оперованих з приводу ГЕ.

Вивчити метаболічні та гормональні зміни у жінок, оперованих з приводу
ГЕ, залежно від тривалості захворювання, обсягу оперативного втручання.

Розробити на основі отриманих даних критерії обсягу та етапності
індивідуалізованої реабілітаційної терапії для поліпшення якості життя
жінок після гістеректомії з приводу ГЕ.

Апробувати та оцінити ефективність розроблених принципів реабілітації
жінок після оперативних втручань з приводу ГЕ та їх вплив на якість
життя.

Об’єкт дослідження: якість життя жінок, оперованих з приводу
генітального ендометріозу.

Предмет дослідження: постоваріоектомічний синдром, гормональний
гомеостаз, метаболічні процеси, психоемоційні, урогенітальні розлади у
жінок після гістеректомії з приводу генітального ендометріозу.

Методи дослідження: анкетні, клінічні, інструментальні, ультразвукові,
біохімічні, імуноферментні, морфологічні, цитологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена диференційована
оцінка стану здоров’я та якості життя жінок, оперованих з приводу ГЕ, на
основі співставлення даних самооцінки жінок та комплексних
клініко-лабораторних обстежень. Вивчено динаміку змін гормонального
балансу у динаміці післяопераційного періоду у жінок, яким проведена
гістеректомія різного обсягу, при проведенні різних видів
реабілітаційної терапії. Визначено кореляційний зв’язок між показниками
якості життя жінок, тяжкістю постоваріоектомічного синдрому (ПОЕС),
обсягом оперативного втручання, попереднім клінічним перебігом
ендометріоїдної хвороби, балансом гонадотропних і статевих стероїдних
гормонів. Уточнено значимість різних чинників, що впливають на якість
життя жінок після гістеректомії з приводу генітального ендометріозу.
Запропоновано диференційовані реабілітаційні заходи поліпшення якості
життя жінок та попередження рецидивів захворювання після гістеректомії з
приводу генітального ендометріозу. Розроблені критерії етапності,
обсягу, орієнтовної тривалості і оцінки ефективності диференційованої
реабілітаційної терапії після оперативних втручань з приводу ГЕ.

Практичне значення роботи. Розроблені принципи диференційованої
реабілітаційної терапії у жінок, хворих на генітальний ендометріоз, з
урахуванням індивідуальних особливостей перебігу захворювання та обсягу
оперативного втручання, дають можливість оптимізувати і покращити
спадкоємність у наданні лікувально-профілактичної допомоги цій категорії
пацієнток. Використання анкетного методу для вивчення стану здоров’я та
якості життя жінок після гістеректомії з приводу генітального
ендометріозу, удосконалює моніторинг ефективності лікування і дає змогу
обґрунтувати і своєчасно здійснити корекцію реабілітаційних заходів.

Запропоновані заходи ранньої післяопераційної реабілітаційної терапії
дають змогу попередити розвиток синдрому виснаження яєчників,
забезпечують нормалізацію метаболічних процесів та гормонального
гомеостазу, що зменшує частоту і тяжкість проявів ПОЕС і покращує якість
життя жінок після хірургічного лікування ГЕ. Принципи диференційованої
реабілітаційної терапії після оперативних втручань з приводу ГЕ,
критерії їх етапності, обсягу, орієнтовної тривалості і оцінки
ефективності впроваджені у роботу акушерсько-гінекологічних закладів м.
Львова і області, м. Житомира, м. Луцька, м. Тернополя. Основні
положення дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на
кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету
післядипломної освіти лікарів Львівського національного медичного
університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертанткою особисто проведено вивчення
стану проблеми, самостійно проведено анкетування жінок, ретроспективний
аналіз адекватності діагностично-лікувальних та реабілітаційних заходів
при ГЕ за архівними матеріалами акушерсько-гінекологічних закладів м.
Львова та області; клінічне обстеження пацієнток. Хірургічні втручання
проводились за участю здобувача. У заборі матеріалу, проведенні
морфологічних, біохімічних, імуноферментних досліджень дисертант
приймала безпосередню участь. Наукові положення та результати, що
виносяться на захист, отримані автором особисто. Автором самостійно
проведені узагальнення, аналіз, статистична обробка та викладення
отриманих результатів і формулювання висновків.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної
роботи викладено на засіданнях Львівської обласної асоціації
акушерів-гінекологів (1998, 2000); міжнародній науково-практичній
конференції студентів і молодих вчених (Львів, 1999); науково-практичній
конференції “Дивина, дивитрен, дивигель — препараты для гормональной
заместительной терапии климакса” (Львів, 2000); ІІІ Національному
конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000); 10 світовому
конгресі з менопаузи (Берлін, 2002); IV міжнародній медичній конференції
студентів і молодих вчених ”Медицина-здоров’я XXI сторіччя”
(Дніпропетровськ, 2002); міжнародному конгресі ”Менопауза та
репродуктивне здоров’я жінки” (Тернопіль, 2002); науково-практичній
конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з
них 5 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (3 самостійних), 9
— у матеріалах наукових конференцій, конгресів, з’їздів, 1 методичні
рекомендації.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 174
сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріали
і методи досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу та
узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій
та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 36 таблицями, 16
рисунками. Список літератури містить 239 найменувань, з них 133
вітчизняних та російськомовних і 106 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених завдань
робота виконувалась у три етапи. На першому етапі проведено
ретроспективний порівняльний аналіз адекватності реабілітаційних заходів
на всіх ланках надання допомоги хворим на ГЕ після оперативного
лікування. На другому етапі роботи з метою отримання даних про стан
здоров’я, якість життя до та після гістеректомії з приводу ГЕ для
обґрунтування диференційованих заходів реабілітаційної терапії,
здійснено анкетне опитування 600 жінок через 12 місяців після
перенесеної операції. На третьому етапі роботи обстежено 215 жінок,
оперованих з приводу ГЕ та доброякісних пухлинних процесів матки.
Основну групу спостереження склали 165 жінок з ГЕ, розподілені залежно
від обсягу оперативного втручання на 4 підгрупи: І підгрупа — 50 жінок,
оперованих в обсязі екстирпації матки з придатками; ІІ підгрупа – 72
пацієнтки після екстирпації матки без придатків або з одним; ІІІ
підгрупа – 22 пацієнтки, які перенесли операцію субтотальної
гістероваріоектомії; IV підгрупа – 21 пацієнтка після операції
субтотальної гістеректомії без придатків або з одним придатком. 50
пацієнток, оперованих з приводу міоми матки, склали групу порівняння, у
якій виділено дві підгрупи: І – 25 пацієнток, у яких оперативне
втручання проведено в обсязі екстирпації матки без придатків, ІІ – 25
жінок після операції в обсязі субтотальної гістеректомії без придатків.
Контрольну групу склали 25 практично здорових жінок у віці перименопаузи
та 16 жінок з тривалістю менопаузи 1,5 – 2 роки.

Для верифікації діагнозу, розробки та контролю ефективності лікувальних
та реабілітаційних заходів проводили комплексне обстеження, яке включало
вивчення гінекологічного, акушерського, соматичного анамнезу,
соціально-економічного стану, загальні клінічні і лабораторні методи
обстеження, бімануальне гінекологічне дослідження, клінічне обстеження
молочних залоз, цитологічне та кольпоскопове обстеження. Ультразвукове
обстеження органів малого тазу здійснювали на ультразвуковому апараті
«HITACHI — 405» (Японія) за стандартною методикою з використанням
трансабдомінального (3,5 МГц) і трансвагінального (5 – 7,5 МГц)
датчиків. Для ультразвукової верифікації внутрішнього та зовнішнього ГЕ
використовували загальноприйняті критерії (В.Н.Демидов, 1990; С.Г.
Хачкурузов, 1996, 1999).

Досліджували показники білкового, вуглеводного та ліпідного обміну. Стан
ліпідного обміну оцінювали за рівнем концентрації загальних ліпідів,
сироваткового холестерину, ліпопротеїдів високої і низької щільності (ХС
ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ), тригліцеридів (кров з ліктьової вени брали вранці натще
за умови 12-14-годинної перерви між прийомами їжі та отримання
негемолізованої сироватки). Співвідношення атерогенних і антиатерогенних
ліпопротеїдів оцінювали за холестериновим коефіцієнтом атерогенності за
Н.А. Клімовим – К = (ХСзаг. — ХС ЛПВЩ) / ХС ЛПВЩ, який у нормі
коливається в межах 3,0 — 4,0 для жінок старших за 45 років.

Рівні гонадотропних (ЛГ, ФСГ, пролактину) і стероїдних статевих
(естрадіолу, прогестерону) гормонів, онкомаркеру СА-125 у сироватці
крові визначали імуноферментним методом з використанням тест-систем для
імуноферментного аналізу “Вектор-Бест” (Росія) у динаміці обстеження та
лікування. До оперативного втручання визначення проводились на 5 – 7
добу менструального циклу, у післяопераційному періоді – на 7 добу та
через 1, 6 і 12 місяців після операції.

Виконували світлову мікроскопію нативних, фарбованих за Грамом і 1%
водним розчином метиленового синього мазків з піхви. Для морфологічного
дослідження операційний матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального
формаліну, після зневоднення у спиртах зростаючої концентрації проводили
ущільнення у рідкому парафіні. Зрізи товщиною 5 мкм фарбували
гематоксиліном і еозином, вивчали за допомогою світлової мікроскопії.

Оцінку больового синдрому у вигляді кількісного больового індексу
проводили за методом Mak Loverly C.M., Shaw D.W. (1995). Відсутність
болю оцінювали у 0 балів, слабкий біль — 1 бал, помірний — 2 бали,
сильний — 3 бали.

Для оцінки якості життя (ЯЖ) жінок в динаміці дослідження
використовували анкету–опитувальник (Л.В.Адамян і співавт., 1998) у
власній модифікації, за якою пацієнтки оцінювали свої фізичну
активність, психічний стан, соціальне та рольове функціонування,
сексуальну функцію, наявність скарг зі сторони інших органів та систем,
проводили суб’єктивну оцінку стану здоров’я. Компоненти якості життя
оцінювали окремо, сума бальної оцінки всіх питань визначала якість життя
(“добра” – 0-5 балів, “задовільна” від 6 до 35 балів, “незадовільна” –
більше 35 балів).

Оцінку перебігу ПОЕС проводили за модифікованим менопаузальним індексом
(ММІ). Вираженість психоемоційних розладів оцінювали за тестом
Ч.Спілбергера – Ю.Л.Ханіна, восьмикольоровим тестом Люшера.

Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали з використанням
сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм
статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Частота оперативних втручань з
приводу ГЕ серед загальної кількості операцій зросла з 2,9% (1993 р.) до
12,4% (2000 р.) Серед жінок, оперованих в об’ємі гістеректомії, частота
морфологічно верифікованого ГЕ склала у 2000 р. 22,6%. У той же час
ретроспективний аналіз реабілітаційних заходів, які здійснюються на
різних ланках надання допомоги хворим, оперованим з приводу ГЕ, показав,
що диспансерне спостереження за жінками, хворими на ГЕ, є абсолютно
недостатнім. Після хірургічного лікування в обсязі гістеректомії з
повним або частковим видаленням придатків матки на диспансерному
спостереженні знаходилося від 9,22% (1995 р.) до 17,74% (2000 р.)
загальної кількості пацієнток із ГЕ. З жінок, які після оперативного
лікування перебували на диспансерному спостереженні у 2000 р.,
періодичну симптоматичну терапію (нестероїдні протизапальні, седативні
препарати) отримували 18,1% жінок. Гормональна протирецидивна терапія
призначалась 5,71% хворих, замісну гормональну терапію (ЗГТ) з приводу
проявів ПОЕС отримувало 3,81% жінок. Отже, адекватна реабілітаційна
терапія практично не проводилась у 72,3% жінок, оперованих з приводу ГЕ,
внаслідок відсутності спадкоємності між різними ланками надання
акушерсько-гінекологічної допомоги.

Дані анкетного опитування 600 жінок були співставленні з тривалістю
захворювання, клінічними проявами та терапією, яку отримували пацієнтки
перед оперативним втручанням. Більшість жінок (82,5%), що прийняли
участь у опитуванні, була у віці найбільшої соціальної активності – від
38 до 45 років. Тривалість захворювання до оперативного лікування
коливалась від 2 до 15 років. Для аналізу анкети опитаних жінок були
розподілені на шість груп аналогічно підгрупам основної групи обстежених
жінок. До проведення оперативного лікування з 600 опитаних 65,0% жінок
оцінювали якість життя та свій стан здоров’я як незадовільні
(84,12±12,32 бали), 31,67% – як задовільні (24,25±6,23 бали), 3,33% як
добрі (2,57±0,34 бали), при цьому незадовільна оцінка стану здоров’я і
якості життя корелювала з тривалістю захворювання, вираженістю клінічних
проявів, ефективністю отриманого лікування. Незважаючи на значний
мозаіцизм у оцінці кожного компоненту ЯЖ, переважаючими у визначенні ЯЖ
виявились фізична активність, здатність здійснювати рольове та соціальне
функціонування.

Через рік після оперативного втручання на диспансерному спостереженні за
місцем проживання перебувало 35,33% опитаних жінок, 40,5% пацієнток
спостерігались лікарями, які проводили оперативне втручання, 24,17%
жінок під лікарським наглядом не перебували. У цей період 45,0% жінок
оцінили стан здоров’я та якість життя як задовільні, однак як “добрі” –
тільки 20% анкетованих жінок. Хоча кількість жінок, що були незадоволені
якістю життя та станом свого здоров’я, зменшилась майже вдвічі, на
особливу увагу заслуговує той факт, що через рік після оперативного
втручання не було реального покращення якості життя у 35,0% жінок.
Видалення яєчників не було визначальним у самооцінці ЯЖ, оскільки
найнижча оцінка якості життя після оперативного втручання дана
пацієнтками після тотальної гістеректомії (52,94% незадовільної оцінки
ЯЖ), а найбільш високо оцінили післяопераційну ЯЖ жінки, оперовані в
обсязі субтотальної гістероваріоектомії (15,0% незадовільної оцінки ЯЖ).

При оцінці стану здоров’я пацієнтками після операції зверталась увага на
наявність та характер больового синдрому. Диспареунія відмічена третиною
анкетованих жінок (31,67%), з них 36,33% жінок, які перенесли
екстирпацію матки (з або без оваріоектомії) і 27% жінок, оперованих у
обсязі субтотальної гістеректомії з або без придатків. Біль у ділянці
малого тазу, попереку, не пов’язаний зі статевим життям, відмічали 20,5%
всіх жінок, які прийняли участь у анкетуванні. Таким чином, навіть
радикальне хірургічне лікування без подальшої реабілітаційної терапії не
призводить до повного зникнення больового синдрому, що суттєво впливає
на показники якості життя.

Більшість пацієнток, які оцінили сексуальну функцію після операції як
незадовільну, відмічали страх перед статевим контактом, що реалізувалось
дисгармонією у сексуальних стосунках із партнером, у частини з’явилась
сексуальна пасивність, зниження лібідо. Однак необхідно відмітити, що
зміни сексуальної функції після операції залежали від багатьох чинників
– загального стану здоров’я, попереднього перебігу захворювання,
наявності больового синдрому, наявності урогенітальних розладів,
психоемоційного стану, стосунків зі статевим партнером, на що вказує і
низка інших авторів (Балан В.Е. і спів., 1996; Жерновая Я.С., 2002). У
той же час, за нашими даними, обсяг оперативного втручання справляє
виражений вплив на сексуальну функцію жінок – при інших рівних умовах
тільки 6,45±2,29% жінок після тотальної гістеректомії, у тому числі без
яєчників, оцінили сексуальну функцію як добру, тоді як після
субтотальної гістеректомії як з, так і без яєчників, як добру сексуальну
функцію оцінили 20,0 ± 3,50 % (Р<0,05), що аналогічно даним, отриманими іншими дослідниками (Kilkku Р., 1985; Helstroem L., 1995). Друге місце серед причин, які знижували ЯЖ після оперативного лікування, займали психоемоційні розлади (депресія, відчуття психічної втоми, тривожності, втрата відчуття цілісної особистості, сприйняття себе як жінки) та порушення сну. На основному етапі роботи під спостереженням перебувало 215 жінок, оперованих з приводу ГЕ та доброякісних пухлинних процесів матки і придатків. Жительок міста було 139 (64,6%), сільської місцевості – 76 (35,4%). Більшість обстежених жінок (89,43%) були у віці від 36 до 50 років. Середній вік, соціально-економічний стан жінок у групах достовірно не різнилися, однак у жінок основної групи робота у двічі частіше була пов’язана з впливом професійних шкідливостей, емоційними стресами, впливом несприятливих чинників зовнішнього середовища. Екстрагенітальна патологія мала місце у всіх пацієнток, але найвищі показники захворюваності відмічені у жінок основної групи. Гормональне та симптоматичне лікування з приводу ГЕ отримували до звернення у клініку 90,0% пацієнток основної групи, при відсутніх систематичності та адекватності вибору препаратів для гормональної терапії. Тривалий і виражений больовий синдром, маткові кровотечі, що спричиняли виражену анемізацію, небажання застосовувати гормональну терапію у подальшому або наявність протипоказань до неї, пухлинні процеси у яєчниках, значні розміри доброякісних пухлин матки тощо були показаннями для проведення хірургічного лікування. Особлива увага була приділена порівняльній оцінці до- та післяопераційного визначення стану шийки матки і яєчників, як одного з чинників, що визначає обсяг оперативного втручання у жінок з ГЕ та доброякісними пухлинами матки. У 40,0% пацієнток основної групи було клінічно діагностовано ендометріоз шийки матки, однак гістологічно ендометріоїдні гетеротопії у шийці матки виявлені тільки у 25,41% випадків, що свідчить про клінічну гіпердіагностику ендометріоїдного ураження шийки матки. Запальні та рубцеві зміни шийки матки, ретенційні кісти, дисплазія легкого ступеню спостерігалися у пацієнток всіх груп з різною частотою. Морфологічно незмінена структура шийки матки мала місце у 13,12% жінок основної групи і у 24,0% групи порівняння, при відсутності ретроцервікального ендометріозу або поширеності ГЕ на перешийок, що означає відсутність у цих випадках показань до проведення тотальної гістеректомії. У той же час, за даними літератури, після проведення субтотальної гістеректомії, патологічні зміни шийки матки у віддаленому періоді мають місце переважно у жінок, у яких до оперативного лікування не було діагностовано або взято до уваги фонові або передракові захворювання шийки матки (М.П.Баскаков і співав., 1991; В.И.Кулаков і співав., 1999; Storm H. і співав., 1992; Hasson H.M., 1993). Аналіз гістоструктури видалених яєчників показав, що при підозрі на наявність патологічних змін яєчників у 75,15% жінок основної групи, морфологічно підтверджено ендометріоз яєчників у 20,7% випадків, у 8,57% випадків яєчники були нормальної гістологічної структури, а у 20% випадків виявлені лише вікові склеротичні зміни без будь-якої іншої патології. Отже, у 28,57% випадків розширення обсягу операції до проведення оваріоектомії було проведено виключно з профілактичною метою, що призводить до збільшення кількості жінок з хірургічною менопаузою та ПОЕС, на що вказують і інші автори (В.И.Коновалов, А.В.Воронцова, 2002; М.Є.Яроцький, В.О.Товстановська, 2002). Клінічний моніторинг характеру і часу появи вазомоторних симптомів хірургічної менопаузи показав, що у 51,85% жінок після гістероваріоектомії, припливи жару, підвищена пітливість, нестабільність АТ, приступи або постійне відчуття серцебиття з’явились у період від першого до третього тижня після операції. Тривалість епізодів припливів та їх періодичність значно різнились, однак у жінок з появою вазомоторних проявів протягом першого тижня періодичність (кожну годину) і тривалість (5,12 ± 0,11 хв.) були вищими (Р < 0,05). Гістероваріоектомія у жінок перименопаузального віку призводила до виникнення виражених психоемоційних порушень. Порушення сну виникло у 7,40% жінок з 7-9 доби післяопераційного періоду, через 6 місяців мало місце у 51,85% жінок. У 59,26% пацієнток спостерігалися два і більше проявів порушення психоемоційного стану. У жінок, хворих на ГЕ, перебудова при хірургічній менопаузі відбувається на тлі попередніх змін гормональної функції яєчників і гіпоталамо-гіпофізарної системи та тривалої гормональної терапії. У жінок основної групи до оперативного втручання при поєднанні внутрішнього та зовнішнього ГЕ у першу фазу МЦ мало місце збільшення рівнів ЛГ і ФСГ у сироватці крові. Порушення стероїдогенезу у жінок основної групи характеризувалося підвищенням концентрації естрадіолу у ранню фолікулінову фазу циклу при збереженій у межах вікової норми концентрації прогестерону. Особливістю стероїдогенезу у яєчниках при зовнішньому ГЕ було зниження концентрації прогестерону. Обсяг оперативного втручання впродовж першого року після операції достовірно впливав на гормонального баланс. Різке припинення функції яєчників після гістероваріоектомії внаслідок виключення механізму від’ємного зворотного зв’язку проявлялося в перший тиждень після операції змінами гонадотропної функції гіпофізу, які корелювали з клінічними проявами синдрому хірургічної менопаузи. У жінок 1 і 3 підгруп основної групи на 7 добу після операції виявлялись достовірне підвищення рівня ЛГ і зниження рівня естрогенів у сироватці крові при недостовірних змінах усереднених показників інших досліджуваних гормонів. У 28% жінок 1-ої підгрупи і 18,18% 3-ої підгрупи основної групи гормональні зміни клінічно супроводжувались вираженими вегето-судинними проявами ПОЕС з перших діб після оперативного втручання. Через 1 місяць після гістероваріоектомії у 65,28% пацієнток рівні ФСГ та ЛГ достовірно не різнились від показників у жінок з природною менопаузою, а через 12 місяців рівень естрадіолу у сироватці крові був нижчим, ніж у жінок з природною менопаузою. Iniaeeao oaaao i?eaa?oathoue ci?ie a?iioaeaii-a?iio?ca?ii? ?aaoeyoe?? ? ai?iiiii?iaeoeoth/i? ooieoe?? y?/iee?a o ae?iie c? caa?aaeaieie o i?ioean? iia?aoeaiiai ao?o/aiiy y?/ieeaie. I?ioyaii ia?oeo i?nyoe?a i?ney iia?aoeaiiai ao?o/aiiy ona?aaeiai? ??ai? aiiaaeio?iiieo ai?iii?a a?iio?co a?aeiia?aeaee ??aiyi ai?iii?a o ae?iie i?ciueiai ?ai?iaeoeoeaiiai ia??iaeo. ??aaiue ano?aae?ieo o ne?iaaooe? e?ia? i?ioyaii ia?oiai oeaeiy i?ney iia?aoe?? a??ia?aeii ia ??cieany a?ae aeiiia?aoe?eiiai, a /a?ac i?nyoeue i?ney iia?aoe?? a?aeiia?aeaa oaeiio o ae?iie i?ciueiai ?ai?iaeoeoeaiiai ia??iaeo. *a?ac 6 i?nyoe?a i?ney iia?aoeaiiai ao?o/aiiy o 41,94% ae?iie 2 ? 4 i?aea?oi iaei i?noea c?inoaiiy ??aiy ONA o ne?iaaooe? e?ia? o 2,29 ?ace (ii??aiyii c 7 aeiaith i?ney iia?aoe??) ? cieaeaiiy ??aiy ano?aae?ieo o 20,43% iaoe??ioie. Oe? iaaaoeai? oaiaeaioe?? ia?inoaee o iiaeaeueoiio – /a?ac 12 i?nyoe?a i?ney iia?aoe?? ??aaiue ONA c??n o 2,82, EA - o 1,38 ?ace ii??aiyii c ia?oei i?nyoeai i?ney iia?aoe?? i?e ciaioaii? ni?aa?aeiioaiiy EA/ONA aei 0,7 (oaae.1). Iaea?eueoo o?eaiao aeeeeeaei i?ia?aneaia ciaioaiiy ??aiy ano?iaai?a o ne?iaaooe? e?ia? o aeeiai?oe? i?neyiia?aoe?eiiai ia??iaeo o 43,48% ae?iie 2 ? 4 i?aea?oi – /a?ac 12 i?nyoe?a i?ney iia?aoeaiiai ao?o/aiiy a?i aeinoia??ii ia ??cieany c aiaeia?/iei iieacieeii o iinoiaiiiaoc?, uо свідчить про розвиток дистрофічних змін у яєчниках, ймовірно, пов’язаних з порушенням кровопостачання внаслідок проведеного оперативного втручання, що узгоджується з даними літератури (Ю.Э.Доброхотова, 1999; Т.И.Рубченко, 1999). Io?eiai? iaie aeai? na?ae/aoue i?i ?icaeoie ii?ooaiue ai?iiiaeueiiai aiiainoaco o ae?iie ia o?eueee i?ney a?noa?iaa??iaeoii??, aea e i?e caa?aaeaii? o i?ioean? iia?aoeaiiai ao?o/aiiy iaeiiai aai iaio y?/iee?a, iniiaia ??cieoey iieyaa? o ??ci?e ?ioaineaiino? ? /aniaiio ?ioa?aae? ii/aoeo ?aae?caoe?? ii?ooaiue o aeeiai?oe? i?neyiia?aoe?eiiai ia??iaeo. Iaea?eueo ae?aaeai? ci?ie ??aiy ano?aae?ieo o ne?iaaooe? e?ia? iaee i?noea o ae?iie, ye? io?eioaaee o?eaaeo Таблиця 1 Рівні гонадотропних гормонів гіпофізу і стероїдних статевих гормонів у сироватці крові жінок після гістеректомії через 12 місяців після оперативного втручання Групи жінок / Гормони Основна Природна менопауза (n=16) I підгрупа (n=17) ІІ підгрупа (n=18) III підгрупа " ??????? " $ & R b ???" & R dh dh`„? ????? ????? ?????? ??? підгрупа (n=11) ФСГ (МО/л) 51,40±4,69 (39,2 – 60,7) ** 23,55±6,07* (14,8 – 32,3) 50,33±4,75 (38,7 – 56,7) ** 17,90±5,20* (11,9 – 25,6) 48,06±2,47 (39,6 – 58,5) ЛГ (МО/л) 44,27±2,89 (41,4 – 52,1) ** 16,42±3,00* (12,6 – 27,2) 43,51±3,84 (37,9 – 51,3) ** 19,16±4,80* (11,6 – 24,2) 40,45±3,29 (36,9 – 48,8) Пролактин (мМО/л) 270,47±8,91 (256 – 286) 268,67±9,96 (252 – 290) 288,67±9,50 (276 – 310) 254,64±6,76 (244 – 266) 280,75±37,03 (225 - 361) Естрадіол (пмоль/л) 76,00±12,12 (58 – 96) ** 155,00±22,78* (110 – 230) 98,42±12,06 (85 – 125) ** 185,73±18,71* (150– 225) 85,25±14,88 (62 - 110) Прогестерон (нмоль/л) 1,28±0,82 (1,2 – 1,4) 1,56±0,11 (1,4 – 1,8) 1,46±0,12 (1,2 – 1,7) 1,44±0,11 (1,3 – 1,6) 1,37±0,24 (1,1 – 1,8) Примітка: *- вірогідність різниці показників ІІ – IV підгруп основної групи відносно аналогічних показників при природній менопаузі (Р<0,05); ** - вірогідність різниці показників І і ІІІ підгруп основної групи відносно аналогічних показників ІІ – IV підгруп основної групи (Р<0,05). ai?iiiaeueio oa?ai?th ia?aae iia?aoeaiei ao?o/aiiyi ? o yeeo a i?ioean? iia?aoeaiiai ao?o/aiiy aoa caeeoaiee iaeei y?/iee. *a?ac 6 i?nyoe?a i?ney iia?aoe?? o ae?iie, iia?iaaieo o ianyc? a?noa?iaa??iaeoii??, aeyaeyeenue aoa?iaaii? cnoae o niaeo?? e?iii?ioa?ae?a. *a?ac 12 i?nyoe?a i?ney a?noa?iaa??iaeoii??, ??ai? ON, OA, ON EIIU aeinoia??ii ia?aaeuoaaee ??aaiue eiio?ieth oa aeaniee aei iia?aoeaiiai ao?o/aiiy i?e ia?aeaeueiiio cieaeaii? ??aiy o e?ia? ON EIAU ? c?inoaii? aiane?aeie oeueiai EA. При проведенні кореляційного аналізу рівнів ФСГ з вазомоторними та психоемоційними проявами ПОЕС, встановлено, що вегето-судинні, психоемоційні прояви ПОЕС виявляються при підвищенні рівня ФСГ понад 30 МО/л у сироватці крові та зниженні концентрації естрадіолу у сироватці крові нижче 200 пмоль/л (табл.1). У жінок після гістероваріоектомії паралельно зі зростанням рівня ФСГ у сироватці крові, наростала тяжкість проявів хірургічної менопаузи. При рівнях ФСГ 39–48 МО/л та естрадіолу 85–125 пмоль/л у сироватці крові 33,33% жінок мали тяжкий ступінь нейровегетативних розладів (медіана суми балів ММІ 38,5), а вже при рівнях ФСГ 39–61 МО/л та естрадіолу 58–96 пмоль/л - 48,15% (медіана суми балів ММІ 43,92). У жінок з тривалістю природної менопаузи 1,5 – 2 роки при майже аналогічних рівнях ФСГ (39–58 МО/л) і естрадіолу (62–110 пмоль/л) тяжкі прояви нейровегетативних порушень виявлялись у 25,0%, при цьому медіана суми балів ММІ була достовірно нижчою – 31,17 бали. Отримані дані дали підставу виділити чинники ризику виникнення синдрому виснаження яєчників після гістеректомії з залишенням придатків матки. Найбільш суттєвими чинниками ризику є тривалість захворювання на ГЕ, строки та тип гормональної доопераційної терапії, порушення менструальної функції в анамнезі (несвоєчасне менархе, мено-метрорагії). Одним зі шляхів реального забезпечення ЯЖ та профілактики змін, які виникають у організмі жінок внаслідок хірургічного виключення функції яєчників у репродуктивному та перименопаузальному періодах є проведення реабілітаційних заходів, які мають ґрунтуватися на моніторингу гормональних та метаболічних змін. Розробка системи реабілітаційних заходів ґрунтувалась на визначених організаційних принципах реабілітації: якомога ранній початок відновної терапії, послідовність її застосування, урахування адаптаційних і резервних можливостей пацієнтки, постійний контроль ефективності. Всім обстеженим жінкам проводився передопераційний психологічний тренінг, який включав надання пацієнтці на доступному рівні відомостей про анатомію і фізіологію жіночих статевих органів та зміни, що відбуваються у жінок при настанні природної менопаузи; окрема бесіда присвячувалась роз’ясненню післяопераційних змін та складанню примірного плану післяопераційного реабілітаційного лікування. E?eoa??yie ianyao e?eoaaeueii-?aaa?e?oaoe?eieo caoiae?a aeey iiia?aaeaeaiiy ?icaeoeo neiae?iio iinoa?noa?aeoii?? aoee a?e iaoe??ioie; ianya iia?aoeaiiai ao?o/aiiy; i?neyiia?aoe?eiee ee?i?ei-ii?oieia?/iee ae?aaiic; iioe?ai?noue aiaeiiao??i?aeiiai i?ioeano ? iiaiioa aeaeaeaiiy aiaeiiao??i?aeieo aaoa?ioii?e o i?ioean? iia?aoe??; iayai?noue aeno?aaai?oaeueii? iaoieia??; ineoiaiioe?ei? oa?aeoa?enoeee iniaenoino? ae?iee. C o?aooaaiiyi aeyaeaii? aeeiai?ee ai?iiiaeueieo oa iaoaaie?/ieo ci?i o ae?iie i?ney a?noa?aeoii?? aoee ?ic?iaeai? aeeoa?aioe?eiaai? eiiieaene ?aaa?e?oaoe?eieo caoiae?a, ye? ?icii/eiaeeny c ia?oiai oeaeiy i?neyiia?aoe?eiiai ia??iaeo. Ефективність реабілітаційної терапії оцінювали за динамікою ММІ через один, три і шість місяців після початку реабілітаційних заходів, паралельно з визначенням рівнів ЛГ, ФСГ, естрадіолу у сироватці крові та анкетуванням жінок. Eiiieaen ? 1 aeeth/aa i?aia?ao E?aoae ii 1 oaaeaooe? 3 ?ace ia aeiao i?ioyaii 4 oeaei?a, eiiieaeniee iie?i?ia?aeueii-a?oai?iiee eiiieaen “Maxamin forte” (Anglo-French Drugs) ii 1 oaaeaooe? ia aeiao, ye? i?ecia/aeenue c 3 aeiae i?neyiia?aoe?eiiai ia??iaeo. Caeaaeii a?ae aoaeoeaiino? eo?n ?aaa?e?oaoe?eii? oa?ai?? iiaoi?thaaany /a?ac 3 ? 6 i?nyoe?a aai cae?enithaaany ia?ao?ae aei ?aaa?e?oaoe?eieo eiiieaen?a ? 2 aai ? 3. Eiiieaen ? 2 aeeth/aa E?aoae ii 1 oaaeaooe? 3 ?ace ia aeiao, “Maxamin forte” ii 1 oaaeaooe? ia aeiao, Aeea?aaeue (Orion Corporation, O?ieyiae?y) oeyoii o?ainaea?iaeueiiai aaaaeaiiy ii 0,5 ia 1 ?ac ia aeiao i?ioyaii 21 aeiae ? ae?ae?iaanoa?ii i?ioyaii 10 ae?a ii 10 ia aea?/? ia aeiao (c 12 aeiae canoinoaaiiy Aeea?aaeth). Eiiieaen ? 3 aeeth/aa E?aoae ii 1 oaaeaooe? 3 ?ace ia aeiao, “Maxamin forte” ii 1 oaaeaooe? ia aeiao i?ioyaii 1 i?nyoey, Aeea?io (Orion Corporation, O?ieyiae?y) ii 1 oaaeaooe? ia aeiao i?ioyaii 21 aeiy o oeeee?/iiio ?aaeei?. Включення у комплекс реабілітації препарату Кратал, у склад якого входять таурин, густі екстракти глоду та кропиви собачої, патогенетично обґрунтовано його фармакологічними властивостями. Таурин виявляє багатогранний вплив на адренергічні структури: може зменшувати виділення медіаторів, прискорювати катаболізм, прискорює кровоток внаслідок антиагрегантної дії, має виражений судиннорозширюючий ефект завдяки збільшенню продукції простацикліну. Це особливо важливо, оскільки, за даними літератури, продукція судинного простацикліну зменшується з початком менопаузи, тобто з появою дефіциту естрогенів. Окрім того, таурин виявляє гіпохолестеринемічну (контроль холестерогенезу і прискорення елімінації холестерину) та нейропротекторну дії. Екстракти глоду містять флавоноїди, тритерпенові кислоти, ацетилхолін, фітостерини, що забезпечує їм широкий спектр впливу, в першу чергу антиоксидантний та нейротропний ефекти. Екстракт кропиви собачої, що містить алкалоїди, ефірні масла, сапоніни, дубильні речовини і інші фізіологічно активні речовини, забезпечує седативний ефект, який пояснюється посиленням процесів гальмування і зниженням збудливості ЦНС. У ранньому післяопераційному періоді всім оперованим жінкам проводили корекцію волемічних показників, профілактику запальних ускладнень, симптоматичну і загальнозміцнюючу терапію. Комплекс № 1 отримувало 55 жінок (1 група) після a?noa?aeoii?? aac i?eaeaoe?a ca oiiae ?aaeeeaeueiiai видалення вогнищ ендометріозу. Комплекс № 2 призначали 25 жінкам після тотальної або субтотальної гістероваріоектомії з візуально проведеним під час оперативного втручання контролем повноти видалення вогнищ ендометріоїдних гетеротопій (2 група). Комплекс № ІІІ отримували 20 жінок після тотальної або субтотальної гістероваріоектомії, з підозрою на наявність невидалених вогнищ ГЕ (3 група). Групу порівняння склали 27 жінок з тотальною чи субтотальною гістероваріоектомією (1 підгрупа) і 34 жінки після тотальної чи субтотальної гістеректомії aac aeaeaeaiiy i?eaeaoe?a (aai c iaeieie i?eaeaoeaie) (2 i?aea?oia), yeei i?iaiaeeeanue o?aaeeoe?eia i?neyiia?aoe?eia neiioiiaoe/ia oa?ai?y. Контроль ефективності реабілітаційної терапії через три місяці визначив необхідність зміни обсягу реабілітаційних заходів у частини жінок. У зв’язку з виникненням депресивного стану у 5 (20%) жінок 2 групи і 3 (15%) – 3 групи, після консультації психоневролога комплекс реабілітаційних заходів був доповнений антидепресивною терапією препаратом Золофт, який призначався по 50 мг 1 раз на добу протягом одного місяця. В процесі проведення реабілітаційної терапії проводилось вивчення емоціональної сфери особистості оперованих жінок. За тестом Люшера у жінок, які не отримували реабілітаційну терапію, виявлені підвищена психічна втомлюваність (48,15%), прихована психічна напруженість (81,48%), у той час у жінок 1 групи стан психологічної напруженості мав місце тільки у 27,27 %, при 8,0% і 5,0% у пацієнток 2 і 3 груп відповідно. Сексуальна дисфункція через 6 місяців після операції мала місце у 16,15% обстежених жінок, при цьому порушення виявлялись у 63,05% жінок після гістероваріоектомії, що у 3,58 раз частіше, ніж у жінок зі збереженими у процесі операції яєчниками. У 23,53% жінок, які отримували комплекс № 1 реабілітаційної терапії, через 12 місяців після операції відмічалось зниження лібідо, інші порушення сексуальної функції. Гормональний та клінічний моніторинг ефективності профілактики післяопераційного виснаження яєчників, показав, що застосування негормонального комплексу реабілітаційної терапії ефективно попереджує виникнення дисбалансу статевих та гонадотропних гормонів у 67,27% жінок. Лише у 2 (3,64%) жінок виникли скарги на появу вазомоторних симптомів і у 5 (9,09%) на незначні психоемоційні порушення у кінці періоду спостереження (через 12 місяців після операції), що не корелювало з їх гормональним балансом, а пусковим моментом виявився перенесений сильний негативний стрес. O ae?iie 2-? ? 3-? a?oi, ye? o eiiieaen? ?aaa?e?oaoe?eieo caoiae?a io?eioaaee CAO ? i?ioe?aoeeaeeaio oa?ai?th AA, i?e i?aeaeuaii? ??ai?a aiiaaeio?iiieo ai?iii?a o ne?iaaooe? e?ia? caa??aaeiny ii?iaeueia ni?aa?aeiioaiiy EA/ONA (>1), a na?aaei? ??ai? aiiaaeio?iiieo ai?iii?a
aoee aeinoia??ii ieae/eie ii??aiyii c ae?ieaie c o??o?a?/iith ? c
i?e?iaeiith iaiiiaocith. Canoinoaaiiy eiiieaen?a ?2 ? ?3
?aaa?e?oaoe?eii? oa?ai?? aeicaieeei i?aeo?eioaaoe ??ai? noa?i?aeieo
ai?iii?a y?/iee?a o ne?iaaooe? e?ia? ae?iie ia ??ai?, oa?aeoa?iiio aeey
?aiiuei? oie?eoe?iiai? oace ae?iie i?ciueiai ?ai?iaeoeoeaiiai ia??iaeo.

I?i aoaeoeai?noue ai?iiiaeueiiai eiiieaeno ?aaa?e?oaoe?eieo caoiae?a
na?ae/eoue iecuee?e ??aaiue aeieeiaiiy aaaaoi-noaeeiieo (5,0%, iaae?aia
noie aae?a II? 14,0), iai?iii-aiaeie?eiieo (5,0%, iaae?aia noie aae?a
II? 9,0) oa ineoiaiioe?eieo ii?ooaiue (na?aaei?o — 5,0%, iaae?aia noie
aae?a II? — 12,0 ? oyaeeeo – 12,5%, iaae?aia noie aae?a II? — 17,5),
ciaioaiiy /anoioe iiyae neiioii?a IIAN o 10 ?ac i?e i?aeoaa?aeaeai?e
iaeii??aeiino? a?oi niinoa?aaeaiiy. В поопераційному періоді, продовж
одного року спостереження незадовільний психічний стан, незважаючи на
проведення реабілітаційної терапії, відмічали майже 25,0% жінок. Крім
того, необхідно відмітити, що сексуальна функція навіть при проведенні
комплексу гормональної реабілітаційної терапії, страждає у 16,36%
жінок.

Вивчення стану здоров’я і якості життя у жінок через 12 місяців після
диференційованого застосування реабілітаційної терапії показало значну
позитивну динаміку оцінки складових, що визначають якість життя. Після
отримання негормонального комплексу №1 реабілітаційної терапії як
“добрі” оцінили стан здоров’я і якість життя 38,18% жінок (при
відсутності реабілітації – 29,63 %), при загальному покращенні ЯЖ у цій
групі у 58,18% жінок. Як “добрі” оцінили стан здоров’я і якість життя
52,0% пацієнток, яким призначався реабілітаційний комплекс №2, при
загальному зростанні ЯЖ у 68,0% жінок. Аналогічні результати отримані
нами у жінок, яким призначався реабілітаційний комплекс № 3. У цій групі
ЯЖ покращилась у 60% пацієнток.

Проведене дослідження показало, що якість життя та стан здоров’я жінок,
оперованих з приводу ГЕ, залежать від ряду чинників, кожен з яких у
сукупності може посилювати вплив іншого на стан здоров’я і якість життя:
клініка і тривалість захворювання до операції, обсяг оперативного
втручання, психологічна підготовка до оперативного лікування, вік
пацієнтки, екстрагенітальна і психосоматична патологія, радикальність
оперативного втручання і повнота видалення ендометріоїдних гетеротопій,
адекватність і своєчасність проведення диференційованої реабілітаційної
терапії, наявність контролю її ефективності, проведення за показаннями
корекції обсягу і тривалості реабілітаційних заходів.

Диференційований підхід до вибору обсягу реабілітаційної терапії,
індивідуальний підхід до призначення комплексів реабілітації,
впровадження психотерапії, ранній початок відновного лікування,
моніторинг ефективності протирецидивної і замісної гормональної терапії
в комплексі дозволили покращити стан здоров’я і якість життя в
середньому у 62,06% (58,18% — 1 група, 68% — 2 група, 60% — 3 група)
жінок з незадовільною якістю життя до оперативного втручання, у той час
як при аналогічних обсягах оперативного втручання і відповідності інших
характеристик груп обстежених жінок, при відсутності реабілітаційної
терапії стан здоров’я і якість життя покращилися після операції у 36,07%
жінок.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі, на основі комплексного клініко-лабораторного
обстеження жінок після гістеректомії з приводу генітального
ендометріозу, вирішено актуальне питання щодо покращення стану здоров’я
та якості життя шляхом розробки диференційованих комплексів
реабілітаційної терапії з визначенням етапності, обсягу, орієнтовної
тривалості і критеріїв контролю її ефективності.

У 64,67% жінок, яким проведена гістеректомія різного обсягу з приводу
генітального ендометріозу, на етапі первинної медико-санітарної допомоги
не проводиться реабілітаційна терапія, відсутня спадкоємність у
проведенні лікувально-профілактичних заходів між різними ланками надання
акушерсько-гінекологічної допомоги.

Оперативне лікування генітального ендометріозу, без проведення
післяопераційної реабілітаційної терапії призводить до поліпшення стану
здоров’я і якості життя у 36,07% пацієнток, при цьому самооцінка стану
здоров’я та якості життя як “незадовільної” визначається не тільки
обсягом оперативного втручання, але й залежить від попередніх тривалості
та перебігу захворювання, психоемоційних характеристик особистості
пацієнтки.

У третини жінок, оперованих з приводу генітального ендометріозу,
відсутнє клініко-морфологічне обґрунтування проведення тотальної
гістероваріоектомії, що підтверджується виявленням при морфологічному
дослідженні незміненої структури тканин шийки матки у 16,06% жінок,
нормальної гістоструктури яєчників у 8,57% випадків і вікових
склеротичних змін, без будь-якої іншої патології, у 20% випадків. У
28,57% випадків розширення обсягу операції (оваріоектомія) проводиться
виключно з профілактичною метою.

Вегето-судинні прояви ПОЕС розвиваються у 51,85% жінок після тотальної
гістероваріоектомії протягом першого місяця після операції, що корелює
зі змінами гормонального балансу. Проведення гістеректомії без видалення
яєчників не попереджує розвиток синдрому виснаження яєчників у 59,26%
жінок через 12 місяців після оперативного лікування генітального
ендометріозу.

O ae?iie c o??o?a?/iith ? i?e?iaeiith iaiiiaocith aeyaey?oueny
aeinoia??ia ??cieoey ae?aaeaiino? neiioii?a IIAN. I?e ??aiyo ONA 39–48
II/e oa ano?aae?ieo 85–120 iiieue/e o ne?iaaooe? e?ia? oyaeeee nooi?iue
iae?iaaaaoaoeaieo ?iceaae?a (iaae?aia noie aae?a II? 38,5) aeyaey?oueny
o 33,33% ae?iie c o??o?a?/iith iaiiiaocith, a i?e ??aiyo ONA 39–61 II/e
oa ano?aae?ieo 58–96 iiieue/e — a?aeiia?aeii o 48,15% (iaae?aia noie
aae?a II? 43,92). O ae?iie c o?eaae?noth i?e?iaeii? iaiiiaoce 1,5 – 2
?iee i?e iaeaea aiaeia?/ieo ??aiyo ONA (39 – 58 II/e) ? ano?aae?ieo
(62–110 iiieue/e) oyaee?noue iae?iaaaaoaoeaieo ii?ooaiue aeinoia??ii
ieae/a (iaae?aia noie aae?a II? 31,17).

I?e i?iaaaeaii? ?aaa?e?oaoe?eieo caoiae?a i?iyae iae?iaaaaoaoeaieo
(5,0%, iaae?aia noie aae?a 14,0), iai?iii-aiaeie?eiieo (5,0%, iaae?aia
noie aae?a II? 9,0) oa ineoiaiioe?eieo ii?ooaiue (na?aaei?o — 5,0%,
iaae?aia noie aae?a II? 12,0 ? oyaeeeo – 12,5%, iaae?aia noie aae?a II?
17,5) ? aeinoia??ii ieae/eie, i?ae o ae?iie aac i?iaaaeaiiy
?aaa?e?oaoe?eieo caoiae?a.

Ранній розвиток ПОЕС та зміни гормонального балансу у 51,85% жінок після
гістероваріоектомії обґрунтовують необхідність проведення
реабілітаційних заходів з першого тижня після операції.

Включення у комплекс реабілітації фіто-метаболічного препарату “Кратал”
дозволяє знизити частоту розвитку синдрому виснаження яєчників до 9,1%
(при 59,26% без реабілітаційних заходів).

Критеріями ефективності і адекватності обсягу реабілітаційних заходів у
жінок, оперованих з приводу генітального ендометріозу, є величина
співвідношення ЛГ/ФСГ та рівень естрадіолу (у межах рівнів ранньої
фолікулінової фази у жінок пізнього репродуктивного періоду), самооцінка
жінками стану здоров’я і якості життя.

Диференційований підхід до вибору обсягу реабілітаційної терапії,
індивідуальний підхід до призначення комплексів реабілітації,
впровадження психотерапії, ранній початок відновного лікування,
моніторинг ефективності протирецидивної і замісної гормональної терапії
в комплексі дозволяє покращити стан здоров’я і якість життя у 62,06 %
жінок з незадовільною якістю життя до оперативного втручання (без
проведення реабілітаційної терапії – у 36,07% жінок).

I?AEOE*I? ?AEIIAIAeAOe??

E?eoaaeueii-?aaa?e?oaoe?ei? caoiaee o ae?iie i?ney o??o?a?/iiai
e?eoaaiiy AA iathoue i?iaiaeeoenue c o?aooaaiiyi a?eo iaoe??ioee, ianyao
iia?aoeaiiai ao?o/aiiy, i?neyiia?aoe?eiiai ee?i?ei-ii?oieia?/iiai
ae?aaiico, iioe?aiino? aiaeiiao??i?aeiiai i?ioeano ? iiaiioe aeaeaeaiiy
aiaeiiao??i?aeieo aaoa?ioii?e o i?ioean? iia?aoe??, iayaiino?
aeno?aaai?oaeueii? iaoieia??, ineoiaiioe?eieo oa?aeoa?enoee iniaenoino?
c ia?oiai oeaeiy i?ney iia?aoe??.

Aeey i?io?eaeoeee ?icaeoeo neiae?iio aeniaaeaiiy y?/iee?a i?ney
проведення тотальної або субтотальної a?noa?aeoii?? aac aeaeaeaiiy
y?/iee?a (aai c iaeieie y?/ieeii), ca oiiae повного видалення вогнищ
ендометріозу і відсутності гормональних змін рекомендується призначення
реабілітаційного комплексу, який включає i?aia?ao E?aoae ?
iie?i?ia?aeueii-a?oai?iiee eiiieaen “Maxamin forte”.

Жінкам після тотальної або субтотальної гістероваріоектомії з візуально
проведеним під час оперативного втручання контролем повноти видалення
вогнищ ендометріоїдних гетеротопій рекомендується як один з варіантів
поєднання протирецидивної і замісної гормональної терапії призначення
препарату E?aoae E?aoae ? iie?i?ia?aeueii-a?oai?iiiai eiiieaeno “Maxamin
forte” o ii?aeiaii? c o?ainaea?iaeueiei aaaaeaiiyi Aeea?aaeth (0,5 ia 1
?ac ia aeiao) i?ioyaii 21 aeiae ? ae?ae?iaanoa?iio ii 10 ia aea?/? ia
aeaiue c 12 aeiae canoinoaaiiy Aeea?aaeth i?ioyaii 10 ae?a ia 10 – 12
i?nyoe?a.

Жінкам після тотальної або субтотальної гістероваріоектомії, з підозрою
на наявність не видалених вогнищ ендометріозу на очеревині малого тазу,
рекомендується призначення комплексу протирецидивної і замісної
гормональної терапії, що включає E?aoae, iie?i?ia?aeueii-a?oai?iiee
eiiieaen “Maxamin forte”, Aeea?io ii 1 oaaeaooe? ia aeiao i?ioyaii 21
aeiy o oeeee?/iiio ?aaeei? i?ioyaii 12 i?nyoe?a.

Контроль ефективності реабілітаційних заходів має проводитися через 3, 6
і 12 місяців після оперативного лікування з внесенням за показаннями
корекції на основі визначення рівнів ФСГ, ЛГ та їх співвідношення і
естрадіолу у сироватці крові, проведення оцінки стану здоров’я і якості
життя жінок. Критеріями ефективності і адекватності обсягу
реабілітаційних заходів у жінок, оперованих з приводу генітального
ендометріозу, є величина співвідношення ЛГ/ФСГ, рівень естрадіолу у
межах значень ранньої фолікулінової фази у жінок пізнього
репродуктивного періоду.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Созанський О.М., Томич М.В., Лобаненко А.Ф., Вільгельм А.А. Сучасний
погляд на аденоміоз у проблемі ендометріозу // Acta medica Leopoliensia.
– 1995.–№2-3. – C.55–58.

2.Вільгельм А.А. Аденоміоз матки: Особливості клінічної та
патоморфологічної діагностики // Актуальні проблеми медицини, біології,
ветеринарії і сільського господарства. – 1998. – 4 книга. – C.27–30.

3.Вільгельм А.А. Якість життя у жінок, оперованих з приводу генітального
ендометріозу // Галицький лікарський вісник. –1998. – Т.5. – C.3–24.

4.Пирогова В.І., Вільгельм А.А. Оцінка якості життя жінок після
гістеректомії з приводу генітального ендометріозу // Вісник наукових
досліджень. – 2002. – №3 (28) – C. 39–40.

5.Вільгельм А.А. Особливості перебігу постоваріоектомічного синдрому у
жінок з генітальним ендометріозом та масивною гормональною терапією в
анамнезі // Вісник наукових досліджень. – 2003. – №1(30). – С.120–121.

6.Пирогова В.І., Вільгельм А.А., Ліщук М.П., Ліщук Р.М. Реабілітаційна
фармакотерапія у жінок, оперованих з приводу генітального ендометріозу
// Фармакологічний вісник. – 2000. –№6. – С.25 –26.

7.Пирогова В.І., Вільгельм А.А., Голота Л.І. Профілактика і лікування
постоваріоектомічного синдрому. Оцінка якості життя жінок // Метод.
рекомендації для лікарів акушерів-гінекологів. – Львів, 2001. – 32с.

8.Созанский А.М., Томич Н.В., Попиль И.И., Лобаненко А.Ф., Вильгельм
А.А. Аденомиоз в проблеме ендометриоза // Материалы международного
конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. –Москва, 1996. –С.
143–145.

9.Созанський О.М., Томич М.В., Шрамкевич А.Ф., Вільгельм А.А. Основні
недоліки в організації надання допомоги жінкам при аденоміозі // Тези
доповідей Х з’їзду акушерів та гінекологів. –Одеса, 1996. –С. 11.

10.Лобаненко А.Ф., Поспішіль Ю.О., Созанський О.М., Вільгельм А.А.
Ендометріоз матки: частота, термінологія, особливості структури,
можливості верифікації // Матеріали 6 конгресу патологів України. –
Вінниця, 1998. –С.283–285.

11.Вильгельм А.А. Хирургическая реабилитация женщин, больных аденомиозом
матки // International Journal of Іmmunorеhabilitation. – 1998. – №8. –
С. 82.

12.Вільгельм А.А. Роль провокуючих факторів у розвитку ендометріозу
матки // Тези доповідей медичного конгресу студентів і молодих вчених. –
Тернопіль, 1999. – С. 197.

13.Пирогова В.І., Вільгельм А.А., Поспішіль Ю.О. Клініко-морфологічні
аспекти оперативного лікування ендометріозу матки // Зб. наук. праць
“Актуальные вопросы морфологии и клинической медицины”. –
Дніпропетровськ, 2000. – С.76 – 79.

14.Пирогова В.І., Вільгельм А.А. Реабілітація жінок, оперованих з
приводу генітального ендометріозу // Тези доповідей медичної конференції
студентів і молодих вчених. – Львів, 1999. – С.128.

15.Вільгельм А.А. Оцінка якості життя жінок після гістеректомії// Тези
доповідей III міжнародної медичної конференції “Медицина-здоров’я – XXI
століття”. –Дніпропетровськ, 2002. – С.158.

АНОТАЦІЯ

Вільгельм А.А. Оцінка якості життя та реабілітація жінок, оперованих з
приводу генітального ендометріозу. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. – Львівський
національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України,
Львів, 2004.

У роботі висвітлені особливості перебігу післяопераційного періоду у
жінок після гістеректомії з приводу генітального ендометріозу.
Встановлено, що оперативне лікування без проведення реабілітаційної
терапії призводить до поліпшення стану здоров’я і якості життя тільки у
третини жінок, що залежить від обсягу оперативного втручання,
тривалості, особливостей перебігу захворювання, психоемоційних
характеристик особистості. Розроблено критерії прогнозування синдрому
виснаження яєчників у жінок після гістеректомії зі збереженням яєчників
на основі вивчення клінічного перебігу, гормонального статусу та
метаболічних процесів.

Ia??oioiaaii, ?ic?iaeaii ? ai?iaiaaii диференційовані iaai?iiiaeuei? oa
ai?iiiaeuei? eiiieaene i?neyiia?aoe?eii? ?aaa?e?oaoe?? з визначенням
етапності, обсягу, орієнтовної тривалості і критеріїв контролю
ефективності у ae?iie c aai?oaeueiei aiaeiiao??icii.

Ключові слова: генітальний ендометріоз, якість життя, гістеректомія,
постоваріоектомічний синдром, хірургічна менопауза, реабілітація.

АННОТАЦИЯ

Вильгельм А.А. Оценка качества жизни и реабилитация женщин,
оперированных в связи с генитальным эндометриозом. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Львовский
национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины,
Львов, 2004.

В работе изучены особенности течения послеоперационного периода и
качества жизни у женщин после гистерэктомии при генитальном
эндометриозе. Aei iia?aoeaiiai ea/aiey 65,0% aeaiuei n aaieoaeueiui
yiaeiiao?eicii ioeaieaatho ea/anoai aeecie e ninoiyiea caei?iauey eae
iaoaeiaeaoai?eoaeueiua, iia?aoeaiia aiaoaoaeuenoai ia i?eaiaeeo e
?aaeueiiio oeo/oaieth ea/anoaa aeeciи у 35,0% женщин, /oi caaeneo io
iauaia iia?aoeaiiai aiaoaoaeuenoaa, i?iaeieaeeoaeueiinoe, iniaaiiinoae
oa/aiey aaieoaeueiiai yiaeiiao?eica, ineoiyiioeeiiaeueiuo oa?aeoa?enoee
ee/iinoe. Проведена дифференцированная оценка состояния здоровья и
качества жизни женщин, оперированных по поводу ГЕ, на основе
сопоставления данных самооценки женщин и комплексных
клинико-лабораторных обследований. У 28% женщин гормональные изменения
клинически сопровождаются выраженными вегето-сосудистыми проявлениями
ПОЕС с первых суток после оперативного вмешательства. Ii?aaeaeaia
ei??aeyoeeiiiay naycue iaaeaeo iieacaoaeyie ea/anoaa aeecie aeaiuei,
oyaeanoueth iinoiaa?eyeoiie/aneiai neiae?iia, iauaiii iia?aoeaiiai
aiaoaoaeuenoaa, i?aaeoanoaothuei eeeie/aneei oa/aieai yiaeiiao?eieaeiie
aieacie, aaeainii aiiaaeio?iiiuo e iieiauo noa?ieaeiuo ai?iiiia.

Полученные данные свидетельствуют о развитии метаболических нарушений и
гормонального баланса не только после гистеровариоэктомии, но и при
сохранении одного или обоих яичников, при разнице в интенсивности и
временном интервале начала реализации нарушений в динамике
послеоперационного периода. Наиболее выраженные изменения уровня
эстрадиола в сыворотке крови выявляются у женщин с сохраненным при
оперативном вмешательстве одном яичнике и продолжительной дооперационной
гормональной терапией.

Выделены группы риска по возникновению синдрома истощения яичников после
гистерэктомии. Наиболее существенными факторами риска являются
продолжительность эндометриоидной болезни, длительность и тип
гормональной дооперационной терапии, нарушение менструальной функции в
анамнезе. Предложены дифференцированные реабилитационные мероприятия
улучшения качества жизни женщин и предупреждения рецидивов заболевания
после гистерэктомии по поводу генитального эндометриоза на основе
негормонального комплекса с использованием фито-метаболического
препарата Кратал и витамино-минерального комплекса. Критериями объема
лечебно-реабилитационных мероприятий по предупреждению развития синдрома
постгистерэктомии являются возраст пациенток; объем оперативного
вмешательства; послеоперационный клинико-морфологический диагноз;
распространенность эндометриоидного процесса; полнота удаления
эндометриоидных гетеротопий; наличие экстрагенитальной патологии;
психоэмоциональные характеристики личности. Эффективность
реабилитационной терапии оценивали по динамике менопаузального индекса,
определению уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола в сыворотке крови и данных
анкетного опроса женщин через одни, три и шесть месяцев
реабилитационных мероприятий.

Об эффективности гормонального комплекса реабилитационных мероприятий
свидетельствует низкий уровень возникновения нейровегетативних (5,0%,
медиана суммы баллов ММИ 14,0), обменно-эндокринных (5,0%, медиана суммы
баллов ММИ 9,0) и психоэмоциональных нарушений (средних — 5,0%, медиана
суммы баллов ММИ — 12,0 и тяжелых – 12,5%, медиана суммы баллов ММИ —
17,5), уменьшение частоты появления симптомов ПОЕС в 10 раз при
однородности групп наблюдения.

Дифференцированный индивидуальный подход и раннее начало
реабилитационной терапии, мониторинг клинической эффективности
предложенных комплексов реабилитации позволили улучшить состояние
здоровья и качество жизни у 62,06% женщин с неудовлетворительным
качеством жизни до оперативного вмешательства, в то время как при
отсутствии реабилитационной терапии состояние здоровья и качество жизни
улучшились после операции только у 36,07% женщин.

Ключевые слова: генитальный эндометриоз, качество жизни, гистерэктомия,
постовариоэктомический синдром, хирургическая менопауза, реабилитация.

SUMMARY

Vilgelm A.A. The assessment of life quality and rehabilitation of women
with genital endometriosis surgery. – Manuscript.

Dissertation for competition on the scientific degree of the Candidate
of Medical Sciences in specialty 14.01.01 – obstetrics and gynecology. –
Danylo Galytsky Lviv National Medical University Ministry of Health Care
of Ukraine, Lviv 2004.

The research highlights the peculiarities of post-operative period in
women after hysterectomy because of the genital endometriosis. It was
determined that the operative treatment without administration of the
rehabilitation therapy results in the improvement of health and life
quality only in one third of women and that depends on the volume of the
operative intervention, duration, peculiarities of the disease process,
psychoemotional characteristics of the patient’s personality. The
criteria of the diagnostics for the syndrome of ovarian exhaustion in
women after hysterectomy with preservation of ovaries were developed on
the basis of studying the clinical process, hormonal status and
metabolic processes.

Differentiated non-hormonal and hormonal complexes of post-operative
rehabilitation with the detection of stages, volume, tentative duration
and criteria for efficiency control for women with genital endometriosis
were grounded, developed and approved.

Key words: genital endometriosis, life quality, hysterectomy,
postovaryectomic syndrome, surgical menopause, rehabilitation.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГЕ – генітальний ендометріоз

ЗГТ – замісна гормональна терапія

ЛГ – лютеїнізуючий гормон

ММІ – модифікований менопаузальний індекс

ПОЕС – постоваріоектомічний синдром

ФСГ – фолікулостимулюючий гормон

ХС ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності

ХС ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності

ЯЖ – якість життя

Підписано до друку 21.10.2003

Формат 60х90/16. Папір офсетний №1.

Умовних друк. арк. 0,9. Обл.вид. арк. 0,9.

Наклад 100 прим. Замовлення № 12/60.

ТзОВ „Простір М”

79000, м.Львів, вул..Чайковського, 27

тел.72-59-20

PAGE 11

PAGE 23

Похожие записи