.

Оцінка впливу базисної терапії на морфо-функційний стан суглобів у хворих на ревматоїдний артрит (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2555
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут кардіології ІМ. АКАД. М.Д. Стражеска

ГАРМІШ ОЛЕНА ОЛЕКСІЇВНА

УДК 616.72-002.77:615

Оцінка впливу базисної терапії на морфо-функційний стан суглобів у
хворих на ревматоїдний артрит

14.01.12 – ревматологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН
України,

м. Київ.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Коваленко Володимир Миколайович,

завідувач відділом некоронарогенних хвороб серця та клінічної
ревматології Інституту кардіології

ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України;

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бабиніна Лідія Яківна,

професор кафедри сімейної медицини Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

Яременко Олег Борисович,

професор кафедри госпітальної терапії № 1

Національного медичного університету

ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ

України, кафедра госпітальної терапії № 1 та

профпатології

Захист дисертації відбудеться 26.10. 2005 року о 10 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул.
Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту кардіології ім.
акад.

М.Д. Стражеска АМН України за адресою 03680, м. Київ, вул. Народного
ополчення, 5.

Автореферат розісланий 23.09.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д26.616.01
С.І. Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ревматоїдний артрит (РА) займає головне місце серед
захворювань суглобів, які приводять до тяжкої інвалідності осіб
працездатного віку (Насонова В.А., 1996). Його поширеність в популяції
складає 0,6 – 1,3%, наростає з віком та частіше зустрічається серед осіб
жіночої статі (Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988). В Україні
зареєстровано близько 140 тисяч хворих на РА (Коваленко В.М., 2002).

В більшості випадків РА має прогресуючий перебіг та впродовж перших двох
років приводить до утворення кісткових ерозій у 70% хворих (Sharp J.T.,
1991). Внаслідок цього близько 90% хворих втрачають працездатність через
20 років від початку захворювання (Вuckley C.D., 1997). Прогноз
захворювання та тривалість життя хворих на РА значною мірою залежать від
своєчасного та адекватного лікування (Wolf F., 1994, Gabrial S.E.,
1999). Доведено, що в останні роки, завдяки використанню стратегії
ранньої агресивної терапії та застосуванню більш ефективних та
специфічних для лікування РА препаратів, відмічається значне покращання
функціонального статусу пацієнтів порівняно з останнім десятиріччям
минулого століття (Emery P, 2002, Heiberg T, 2005). Проте фармакотерапія
РА залишається однією з найскладніших проблем сучасної ревматології
(Насонов Е.Л. 2002, Wluka A., 2002) у зв’язку з тим, що застосування
базисних противоревматичних засобів має істотні обмеження, пов’язані з
первинною і вторинною неефективністю цих препаратів, а також з розвитком
побічних реакцій (Emery P, 1995, Stucki G., 1997, Maetzel A., 2000).
Одним з нових препаратів, розроблених спеціально для лікування РА, є
лефлуномід (ЛФ), значною перевагою якого в порівнянні з іншими засобами
базисної терапії є швидкість настання клінічного ефекту і відсутність
вторинної неефективності препарату впродовж п’ятирічного періоду
спостереження (Strand V., 1999, Яременко О.Б. 2002). У нашій країні
арсенал лікарських засобів, що використовуються в якості препаратів
базисної терапії, істотно обмежений. Поки не знайшли широкого
застосування препарати біологічної терапії і обмежено використовується
ЛФ, протягом останніх 10 років майже не призначаються препарати золота і
в реальній медичній практиці препаратом вибору залишається метотрексат
(МТ).

Необхідно зазначити, що оптимізація застосування базисних препаратів при
лікуванні РА потребує удосконалення методів дослідження з метою
верифікації діагнозу на початкових стадіях хвороби та контролю
прогресування кістково-деструктивних змін (Backhaus M, 2002). Незворотні
зміни в суглобовому хрящі і підлеглій кістці відбуваються переважно
протягом перших 12 місяців хвороби, а рентгенологічно ці зміни
виявляються тільки через 2-3 роки (Van der Heijde D.M.F.M., 1995,
Коваленко В.Н., 2001). На сучасному етапі альтернативним методом для
оцінки уражень суглобів на початкових стадіях хвороби та контролю
ефективності терапії є магнітно-резонансна томографія (МРТ) (Wakerfield
RJ, 2000; Grassi W, 2001), яка дозволяє оцінити структуру хряща, м’яких
тканин та субхондральної кістки, а також виявити ерозивні зміни в
суглобах значно раніше порівняно із стандартною рентгенографією.

У вітчизняній і зарубіжній літературі є поодинокі повідомлення, що
стосуються застосування МРТ для моніторингу кісткових змін при лікуванні
ЛФ і МТ, а при лікуванні препаратами золота такі роботи взагалі
відсутні. Крім того, до теперішнього часу не проводилося прямого
порівняльного дослідження ефективності ЛФ і препаратів золота.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України і є фрагментом
комплексної теми відділу некоронарогенних захворювань серця і клінічної
ревматології „Вивчити взаємозв’язки між станом в системах імунітету,
ліпідів, клітинних мембран, системою гемостаза та клінічним перебігом
ревматоїдного артриту, розробити патогенетично орієнтовані підходи до
його лікування” (№ держреєстрації ОК.17.0000.124.99). Здобувач є
співвиконавцем вказаного дослідження.

Мета дослідження. Удосконалити тактику базисної терапії у хворих на РА
на основі порівняльної оцінки клінічного ефекту та темпів прогресування
ерозивних змін у суглобах, об’єктивізованих методом МРТ, при тривалому
лікуванні ЛФ, ауротіомалатом натрію (АН) і МТ.

Задачі дослідження.

Провести порівняльну оцінку клінічної ефективності ЛФ, АН та МТ за
інтегральними критеріями DAS і ACR впродовж дванадцятимісячного
лікування хворих на РА.

Оцінити вплив лікування ЛФ, АН і МТ на функціональний стан хворих за
динамікою індексу непрацездатності HAQ (Анкета Оцінки Здоров’я, Health
Assessment Questionnaire), з урахуванням початкового ступеня активності
хвороби та рентгенологічної стадії.

Вивчити динаміку змін добової потреби у глюкокортікоїдах (ГК) і
нестероїдних протизапальних засобах (НПЗЗ), а також частоту та спектр
побічних реакцій при тривалому застосуванні ЛФ, АН і МТ.

Провести порівняльну оцінку впливу терапії ЛФ, АН і МТ на швидкість
прогресування рентгенологічних змін в суглобах кистей та стоп.

Встановити діагностичну значущість методу МРТ суглобів кистей шляхом
порівняння з рентгенологічним методом при первинному обстеженні та в
динаміці лікування ЛФ, АН і МТ.

Розробити рекомендації щодо раціонального застосування вивчених базисних
препаратів та використання методу МРТ суглобів кистей для ранньої
верифікації діагнозу РА та контролю ефективності базисної терапії.

Об’єкт дослідження – морфо-фунційні зміни в суглобах у хворих на
ревматоїдний артрит.

Предмет дослідження – зміни клініко-лабораторних показників активності
РА, функціонального статусу пацієнтів та швидкості прогресування
ерозивних змін у суглобах за даними рентгенографії і МРТ під впливом
лікування ЛФ, АН та МТ.

Методи дослідження – клінічні (анамнез, об’єктивні методи дослідження
суглобового статусу, опитувальник HAQ) та лабораторні (загальноклінічні
та біохімічні) показники з розрахунком інтегральних індексів ACR
20/50/70 та DAS4, інструментальні (рентгенографія, магнітно-резонансна
томографія) методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено тривале
проспективне пряме порівняльне дослідження ефективності ЛФ, АН та МТ у
хворих на РА з використанням методу МРТ для оцінки прогресування
деструктивних змін у суглобах.

Вперше в прямому порівняльному дослідженні вивчено вплив ЛФ, АН та МТ на
функціональну здатність хворих на РА за опитувальником HAQ.

Показано переваги тривалої терапії ЛФ перед лікуванням МТ і АН в
уповільненні рентгенологічного прогресування хвороби.

Доведено переваги МРТ перед стандартною рентгенографією у ранній (до 12
місяців) діагностиці кісткових змін у хворих на РА та контролю
прогресування хвороби і ефективності терапії.

Практичне значення одержаних результатів.

Доведена доцільність призначення вивчених базисних препаратів на
початкових стадіях РА з метою попередження розвитку функціональної
недостатності суглобів.

Розроблені рекомендації згідно раціонального застосування ЛФ, АН і МТ у
хворих на РА с урахуванням початкового ступеню активності та
рентгенологічної стадії хвороби.

Продемонстрована висока терапевтична ефективність ЛФ на всіх стадіях РА,
а також його достатня безпечність та відсутність вторинної
неефективності протягом 12 місяців лікування.

Доведена доцільність використання МРТ для верифікації діагнозу на ранніх
стадіях РА та моніторингу кісткових змін на фоні застосування різних
програм фармакотерапії.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження
впроваджені в практику відділення некоронарогенних захворювань серця і
клінічної ревматології Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска
АМН України, відділення ревматології міської клінічної лікарні № 14, м.
Київ, ревматологічного відділення Кримської республіканської лікарні ім.
М.О. Семашко, м. Симферопіль, що підтверджено актами про впровадження.
Видано інформаційний лист “Застосування препарату “Тауредон”, як
базисного, для лікування хворих на ревматоїдний, ювенільний ревматоїдний
та псоріатичний артрити”.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею
здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література і
виконано патентно-інформативний пошук, сформульована мета і завдання
роботи, визначені об’єм та методи дослідження, проведене клінічне
обстеження всіх хворих на РА, вивчені клініко-лабораторні та
інструментальні показники. Автором створено базу даних та статистично
оброблено і узагальнено результати клінічних, лабораторних та
інструментальних досліджень, написано всі розділи дисертації,
сформульовано висновки і запропоновано практичні рекомендації.
Здобувачем не запозичувалися ідеї і розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені
на Всеросійському конгресі ревматологів (Саратов, 20-23 травня 2003 р.),
щорічному Конгресі Європейської Ліги ревматологів (Лісабон, 18-21 червня
2003 р.), об’єднаному Пленумі ревматологів і ортопедів-травматологів
України (Київ, 22-24 жовтня, 2003 р.), Пленумі ревматологів України
“Стан хрящової та кісткової тканини при ревматичних захворюваннях:
можливості профілактики та лікування” (Київ, 30 листопада-1 грудня, 2004
р.), науково-практичній конференції Асоціації радіологів України
“Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та
магнітно-резонансної томографії” (Кам’янець-Подільский, 19-21 травня,
2004 р.), щорічній підсумковій науковій сесії Інституту кардіології
пам’яті академіка М.Д. Стражеска (Київ, 24-25 лютого, 2005 р.),
щорічному Європейському Конгресі Радіологів (Відень, 4-8 березня, 2005
р.).

Апробація дисертації відбулася 28 лютого 2005 р. на спільному засіданні
відділів некоронарогенних захворювань серця і клінічної ревматології,
клінічної фармакології, а також відділу фармакотерапії та функціональної
діагностики Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, в
тому числі 7 статей у фахових виданнях рекомендованих ВАК України, 1
деклараційний патент та 4 тези, опублікованих у матеріалах наукових
конгресів та конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках
друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу
“матеріали і методи дослідження”, трьох розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій, переліку використаної літератури, що містить 189 джерел
(32 – кирилицею, 147 – латиницею). Робота ілюстрована 27 таблицями і 21
рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на результатах
комплексного обстеження 103 хворих на РА (85,44% жінок, 14,56%
чоловіків) в середньому віці 46,21±1,26 років, з середньою тривалістю
хвороби 56,63±5,21 місяців. 38 (36,89%) хворих були обстежені на ранніх
стадіях захворювання, з них 15,79% – до 6 місяців, 50% – до 12 місяців
і 34,21% – до 24 місяців. 62 (60,19%) пацієнти були серопозитивні за
ревматоїдним фактором. Хворі з І ступенем активності хвороби в
дослідження не включались, ІІ ступінь спостерігався у 63,12%, ІІІ – у
36,88%. 26 (25,24%) пацієнтів не мали ерозивних змін на рентгенограмах
кистей та стоп, у 42 (40,78%) було діагностовано ІІ рентгенологічну
стадію, у 35 (33,98%) – ІІІ.

У більшості хворих (53,4%) спостерігались позасуглобові прояви
захворювання, серед яких найбільш часто зустрічались анемія (51,07%),
ревматоїдні вузлики (30,1%), лихоманка (19,42%) та лімфаденопатія
(18,45%). В 72,73% випадках було виявлено одночасне поєднання декількох
позасуглобових проявів.

Діагноз РА встановлювали за критеріями ACR (Американська Колегія
Ревматологів) (Amett F.C. et al., 1988). Активність хвороби визначали
згідно класифікації прийнятої в Україні (Коваленко В.М., 2002),
рентгенологічну стадію – за класифікацією О. Steinbrocker (1949).
Контроль безпечності лікування здійснювали згідно рекомендацій ACR з
моніторингу терапії РА лікарськими засобами (Robert W. Simms, 1996).

В залежності від призначеної базисної терапії всіх хворих на РА було
розподілено на 3 групи, співставні за статтю, віком, тривалістю
захворювання, активністю хвороби і наявністю позасуглобових проявів. До
групи “ЛФ” увійшли 24 пацієнта, які одержували лефлуномід (арава,
“Авентис фарма”, Німеччина) в дозі 20 мг/добу після отримування
навантажувальної дози (по 100 мг/добу три дні підряд). Хворі групи “АН”
у складі 21 особи внутрішньом’язево отримували ауротіомалат натрія
(тауредон, “АЛТАНА Фарма АГ”, Німеччина) в дозі 50 мг/тиждень з
обов’язковим попереднім проведенням пробних ін’єкцій (10 мг у перший
тиждень і 20 мг у другій). У хворих групи “МТ” (n=58) використовували
метотрексат (метотрексат-ебеве, “Ебеве”, Австрія) в дозі 10 мг/тиждень в
поєднанні з фолиєвою кислотою 5 мг/тиждень. 100% хворих додатково
отримували НПЗЗ, 83,54% – таблетовані ГК в середній дозі 11,23±0,4
мг/добу за еквівалентом преднізолону. Зазначена терапія проводилася
протягом 12 місяців.

Протокол обстеження хворих на РА включав визначення кількості болючих
(КБС) та запалених (КЗС) суглобів (серед 66), індексів Річі,
інтенсивності болю за 10 см візуальною аналоговою шкалою ВАШ (Huskisson
E.C., 1982), тривалості ранкової скутості (РС) в хвилинах, а також
проведення загальноклінічних аналізів крові і сечі, біохімічного
дослідження крові та визначення РФ за допомогою латекс-тесту. Оцінку
функціонального стану хворих проводили за HAQ (Fries J.F. et al., 1980).

Моніторинг активності хвороби та оцінку ефективності терапії проводили
через 1, 3, 6 і 12 місяців за допомогою комбінованого індексу активності
DAS4 (Disease Activity Score), який розраховували за формулою DAS4 =
0,54 Ч ? суглобовий індекс Річі + 0,065ЧКЗС+0,33*ln(ШОЭ)+0,007*СЗП (СЗП
– стан здоров’я пацієнта за 10 см ВАШ) (Van Gestel A.M., 1996) та
критеріїв відповіді на лікування ACR 20/50/70 (Felson D.T., 1995).

Активність хвороби за індексом DAS4 згідно рекомендацій EULAR (Van
Gestel A.M, 1996, 1999) визначали наступним чином: DAS4 ? 2,4 – низька
активність ; 2,4 ? DAS4 ? 3,7 – помірна активність; DAS4 ? 3,7 – висока
активність. Значення DAS40,7). Між інтенсивністю болю за ВАШ і
індексом HAQ сильний зв’язок спостерігався у всіх трьох групах.

Інтегральний показник активності РА – індекс DAS4 вірогідно зменшувався
під впливом всіх трьох засобів базисної терапії, починаючи з першого
місяця лікування, але через 1 (р0,05). В групі “АН” не було
хворих, які відповідали критеріям ремісії за індексом DAS4 (р”? E ? ¬ ® O ?8???0??%? ?8???0??%? hqm? $ @ 1/2?? rkdc ???1/2?? @ @ @ @ @ @ @ hqm? @ Ff @ @ ??????????орих, в групі “МТ” – у 5,17%, у групі “АН” відмінити ГК не вдалося у жодного хворого. Зменшення добової потреби в НПЗЗ також зареєстровано у всіх трьох досліджуваних групах: у групі “ЛФ” вона знизилась з 131,25±9,43 мг/добу до 46,88±7,42 мг/добу (р0,05).

При індивідуальній оцінці впливу засобів базисної терапії на
рентгенологічні показники було виявлено, що під впливом ЛФ стабілізація
деструктивного процесу (? ерозій=0) відбулась у 37,5% хворих, під
впливом МТ – у 12,5% (р0,05). У групі “АН” не було
хворих, які відповідали критеріям ремісії за індексом DAS4 (р0,05). В группе
“АН” таковые больные отсутствовали (р0,05). В первые 10
лет болезни прирост количества эрозий при лечении ЛФ был достоверно
меньшим, чем при использовании АН и МТ. В группах “АН” и “МТ” скорость
прогрессирования эрозивных изменений не зависела от предшествующей
длительности заболевания.

Полученные результаты свидетельствуют о преимуществах длительного (12
месяцев) применения ЛФ перед терапией ФН и МТ в замедлении
рентгенологического прогрессирования, подтвержденного методом
магнитно-резонансной томографии (МРТ), восстановлении ФС пациентов и
повышении частоты развития ремиссии заболевания.

Побочные явления (ПЯ) при лечении ЛФ и МТ были в основном транзиторными
и требовали отмены препарата в 4,16% и 3,45% случаев. В период лечения
АН развитие ПЯ зарегистрировано у 42,86% больных и во всех случаях
требовало отмены препарата. Существенно отличался также и спектр ПЯ.
Так, при приеме ЛФ и МТ преобладало поражение желудочно-кишечного
тракта, несколько реже развивались аллопеция и лейкопения. При лечении
АН отмена препарата была произведена вследствие развития протеинурии
(23,8%), дерматита (9,52%), тажелого керато-конъюнктивита (4,76%) и
тромбоцитопении (4,76%).

В сравнительном исследовании с использованием количественной оценки
рентгенограмм и МР-томограмм доказано преимущество метода МРТ в ранней
(до 12 месяцев) диагностике костных эрозий при РА и контроле за
прогрессированием заболевания и эффективностью терапии. Выявлена
способность МРТ диагностировать наличие костных эрозий за 12 месяцев до
их появления на рентгенограммах.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, лефлуномид, ауротиомалат натрия,
метотрексат, магнитно-резонансная томография, функциональный статус.

SUMMARY

Garmish O.O. Assessment of influence of DMARDs therapy on the
morpho-functional condition of joints of patients with rheumatoid
arthritis. – Manuscript.

The thesis for scientific degree of candidate of medical sciences in
speciality 14.01.12 – rheumatology. – M.D. Strazhesko Institute of
сardiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005.

The problem of increase in efficacy and safety of leflunomide (LF),
sodium aurothiomalate (SA) and methotrexate (MTX) application in
rheumatoid arthritis (RA) treatment has been solved by the author of the
dissertation. The influence of the above mentioned medications on the
functional status of the patients as well as the rate of X-ray
progression of the disease have been studied in dynamics in the course
of one year. The results obtained testify to low term LF application
before SA and MTX treatment in terms of slowing the X-ray progression as
well as to renewal of functional ability and increased frequency of the
remission of the disease. The places of MRI in early (up to 12 months)
diagnosis of bone erosion in patients with RA, the disease progression
and the efficacy of treatment have been determined. The recommendations
for rational application of methods of DMARDs therapy and MRI in RA
cases have been offered.

Key words: rheumatoid arthritis, leflunomide, sodium aurothiomalate,
methotrexate, magnetic resonance imaging, functional status.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АН – ауротіомалат натрію

БІ – больовий індекс Річі

ВАШ – візуальна аналогова шкала

ЗІ – запальний індекс Річі

ГК – глюкокортикоїди

КА

контрастуючий агент

КБС – кількість болючих суглобів

КЗС – кількість запалених суглобів

ЛФ – лефлуномід

МТ – метотрексат

МРТ – магнітно-резонансна томографія

НПЗЗ – нестероїдні протизапальні засоби

ПЯ – побічні явища

СІ – суглобовий індекс

СЗП – стан здоров’я пацієнта

РА – ревматоїдний артрит

РС – ранкова скутість

ФС – функціональний статус

ФЗ – функціональна здатність

ACR – Американська Колегія Ревматологів (American College of
Rheumatology)

DAS – індекс активності хвороби (Disease Activity Score)

DMARDs – хворобо-модифікуючі препарати (Disease-Modifying Antirheumatic
Drugs)

HAQ – Анкета Оцінки Здоров’я (Health Assessment Questionnaire)

*

*

*

*

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020