ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

ім. М.М.АМОСОВА АМН УКРАЇНИ

ТРЕМБОВЕЦЬКА ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА

УДК: 616.12-007.2-053.2-06-089.168

Оцінка віддалених результатів анатомічної корекції транспозиції
магістральних судин (операції артеріального переключення) у світлі
ехокардіографічних показників

14.01.04 – серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова
АМН України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

академік АМН України

КНИШОВ Геннадій Васильович,

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, директор
інституту.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ЛАЗОРИШИНЕЦЬ Василь Васильович,

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України,
завідувач відділення хірургії вроджених вад серця у дітей молодшого
віку.

доктор медичних наук, професор

ВІТОВСЬКИЙ Ростислав Мирославович,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупіка МОЗ України

професор кафедри хірургії серця і магістральних судин;

Провідна установа Інститут хірургії та трансплантології АМН України м.
Київ

Захист відбудеться ” 16 ” травня 2006 р. о 14.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті
серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03110,
м. Київ, вул. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03110,
м. Київ, вул. Амосова, 6.

Автореферат розісланий ” 7 ” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
А.В.Руденко

Актуальність теми

Повна транспозиція магістральних артерій (ТМА) відноситься до найважчих
і поширених вроджених вад серця. Єдиним видом допомоги хворим з цим
захворюванням є невідкладна хірургічна корекція. Серед різних варіантів
цих операцій найефективнішим є артеріальне переключення (операція,
запропонована Жатене в 1975 році), яка є одним з найскладніших
кардіохірургічних втручань, виконуваних лише в провідних клініках світу.
Полягає вона в перетині в умовах штучного кровообігу магістральних судин
серця вище за клапани і переміщенні їх до відповідних шлуночків
[Castaneda A.R. et al., 1989; Toker A. et al., 2000; Brown J.W. et
al., 2001]. Перевага даної операції в порівнянні з гемодинамічною
корекцією ТМА полягає в поверненні системи кровообігу прооперованих
дітей до нормальних анатомічних умов.

Особливості анатомо-гемодинамічних порушень при ТМА, що супроводяться
ранньою дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), вимагають здійснення цих
втручань в ранні терміни, до зниження функціональних можливостей
(детренованості) ЛШ – в перші 2-3 тижні життя [Kirklin J.W. et al.,1992;
Lacour-Gayet F. et al., 20001].

Не дивлячись на придбаний більш ніж за 20 років досвід, багато питань
проведення цих операцій залишаються недостатньо вивченими. Зокрема,
недостатньо вивчені і освітлені вплив термінів проведення артеріального
переключення на віддалений післяопераційний період, роль супутніх
компенсаторних вад у віддалених результатах цього втручання. Враховуючи
ранній вік проведення операції Жатене, особливе значення набуває
вивчення подальшого зростання і розвитку серця, магістральних судин,
коронарних артерій, місць анастомозів і цілого ряду інших питань по
анатомії і гемодинаміці після перенесення хворими операції артеріального
переключення.

Слід зазначити недостатнє освітлення в літературі інформативних
можливостей такого важливого і, одночасно, безпечного дослідження, яким
є комплексна ехокардіографія (ЕхоКГ). Частковому рішенню вище
перелічених актуальних проблемних питань і присвячена дана робота.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт
Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України і є
фрагментом комплексної теми відділень хірургічних методів лікування
вроджених вад серця “Розробити методи діагностики та надання
невідкладної кардiохiрургiчної допомоги немовлятам з критичними вадами
серця”, яка виконувалася з 2002 р. по 2004 р. включно (шифр: ГК.02.01.97
№ державної реєстрації: 0102U002444).

Мета і задачі дослідження

Метою даної роботи є порівняльна оцінка анатомічних і гемодинамічних
змін серця, якості корекції вади в найближчі і віддалені терміни після
операції артеріального переключення ТМА на основі комплексної ЕхоКГ і
оцінка фізичного розвитку, необхідні для вибору самих оптимальних
термінів і методів хірургічного лікування.

Задачі дослідження:

вивчити особливості ехокардіографічного обстеження пацієнтів з
транспозицією магістральних артерій, порівняти її можливості з
інвазивними дослідженнями;

досліджувати зміни гемодинаміки при ТМА до і в різні терміни після
операції артеріального переключення ехокардіографічним методом залежно
від віку хворого до моменту корекції вади;

досліджувати зміни гемодинаміки за допомогою ехокардіографії при ТМА до
і в різні терміни після операції артеріального переключення залежно від
наявності супутніх компенсаторних вад;

вивчити ехокардіографічну динаміку розвитку порожнин серця і масу
міокарду лівого шлуночка у віддалені терміни після анатомічної корекції
залежно від початкового стану (вік, супутні компенсаторні вади і ін.);

досліджувати динаміку зростання і розвитку магістральних судин, місць їх
анастомозів у віддаленому періоді після операції артеріального
переключення при ТМА за допомогою комплексного ехокардіографічного
дослідження;

досліджувати зростання гирл коронарних судин після операції
артеріального переключення ТМА ультразвуковим методом;

оцінити функцію клапанів серця у дітей у віддалені терміни після
операції артеріального переключення ТМА;

досліджувати фізичний розвиток дітей, як показник ефективного
відновлення гемодинаміки після операції артеріального переключення ТМА
(порівняно з популяцією здорових ровесників).

Об’єкт дослідження — хворі з ТМА, яким виконана операції артеріального
переключення.

Предмет дослідження — вивчення шляхів поліпшення діагностики і
хірургічного лікування хворих з ТМА.

Методи дослідження. Оцінка анатомо-гемодинамічних особливостей ТМА, а
також клінічного стану і стану кровообігу перед, після і у віддалені
терміни після операції артеріального переключення проводилася з
використанням комплексної ехокардіографії, що включає: одно-, двомірну
ехокардіографію, безперервно-хвильову і імпульсну доплерехокардіографію
і колірне доплерівське картування. Також проводились катетеризація
порожнин серця з ангіокардіографією, загально клінічні методи
дослідження, ЕКГ, ФКГ.

Наукова новизна отриманих результатів

Дисертація є першою в Україні роботою, в якій представлений комплекс
вирішених задач по вдосконаленню діагностики і хірургічного лікування
ТМА, що базуються на застосуванні комплексної ЕхоКГ. Перевага даного
методу полягає в його точності, в порівнянні з агресивними методами,
безпекою, практичністю і можливістю багатократного повторення.

В приведеному дослідженні вперше детально розроблена програма
ехокардіографічного обстеження при ТМА.

Вперше проведена комплексна оцінка ЕхоКГ показників функціонального
стану серця в ранньому і віддаленому післяопераційних періодах після
радикальної анатомічної корекції вади. Детально проаналізовані функція
лівого і правого шлуночків серця, стан клапанів серця і магістральних
артерій, а також співвідношення їх діаметрів в доопераційному періоді, а
також в найближчі і віддалені терміни. Була оцінена анатомія відходження
коронарних артерій.

Детально проаналізовано зростання і розвиток магістральних артерій і
співвідношення їх діаметрів, зростання і розвиток магістральних артерій
в місцях анастомозів і розвиток гирл коронарних артерій у віддаленому
періоді після анатомічної корекції ТМА.

Показаний негативний вплив пізніх термінів виконання анатомічної
корекції ТМА на перебіг раннього післяопераційного періоду і нівеляцію
виявлених негативних наслідків у віддаленому періоді після операції.

Вперше був досліджений фізичний розвиток дітей, що перенесли анатомічну
корекцію ТМА, порівняно з популяцією здорових ровесників, на основі
застосування методу “центилі”.

Практичне значення отриманих результатів

Оцінка анатомо-гемодинамічних параметрів серця при такій складній і
важкій вродженій ваді, як транспозиція магістральних артерій, є одним з
нових напрямів у сучасній кардіології і кардіохірургії. На сьогоднішній
день ехокардіографія – основний метод дослідження
структурно-функціональних параметрів серця, що дозволяє не тільки
оцінити їх стан, але і прогнозувати перебіг вади і результати
оперативного втручання.

У результаті проведених досліджень у роботі розв’язана найважливіша
задача кардіології і кардіохірургії – з`ясування ролі
анатомо-гемодинамічних параметрів серця у визначенні критеріїв відбору
хворих раннього віку з ТМА для операції. Отримані дані дозволяють
застосувати диференційний підхід до вибору тактики хірургічного
лікування, визначення термінів і етапності корекції, прогнозуванню
переносимості операції і оцінка її ефективності. У роботі представлена
програма дослідження ехокардіографії у хворих з різними варіантами ТМА
із указанням критеріїв, що необхідні для визначення свідчень до
хірургічної корекції, а також необхідних для диспансерного контролю в
післяопераційному і віддаленому періодах після анатомічної корекції ТМА.

При оцінці анатомо-гемодинамічних особливостей ТМА була виявлена висока
інформативність комплексної ЕхоКГ, яка не поступається ангіокардіографії
та дозволяє значно скоротити застосування інвазивних досліджень у
практиці обстеження і лікування хворих ТМА у практичних лікувальних
установах.

Впровадження у клінічну практику оцінки фізичного розвитку дітей з ТМА
на основі застосування запропонованого для цього автором методу
“центилі”, відкрило нові можливості для об’єктивної кількісної оцінки
фізичного розвитку дітей після хірургічного лікування ТМА.

Розроблена програма ехокардіографічного дослідження при ТМА до і в різні
терміни після корекції вади, може бути впровадженою у практичну охорону
здоров’я і бути використаною не тільки у спеціалізованих
кардіохірургічних центрах, а також у кардіологічних і педіатричних
відділеннях, пологових будинках та відділеннях функціональної
діагностики.

Впровадження результатів дослідження. Результати виконаного дослідження,
наукові положення, висновки і рекомендації знайшли широке застосування у
повсякденній роботі Інституту серцево-судинної хірургії АМН України ім.
М.М. Амосова, в Інституті загальної і невідкладної хірургії АМН
України у відділенні кардіохірургії м. Харкова, в Обласному
кардиодиспансере м. Черкаси, в Інституті педіатрії, акушерства і
гінекології АМН України у відділенні функціональної діагностики, у
Науково – практичному медичному центрі дитячої кардіології і
кардіохірургії МОЗ України у відділенні ультразвукової діагностики.
Положення дисертації використовуються у лекційних курсах кафедри
серцево-судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача

Здобувачем власноручно була проведена більшість ехокардіографічних
обстежень хворих з ТМА у перед і в ранньому післяопераційному періоді та
всіх хворих у віддаленому періоді після операції артеріального
переключення. Був проведений детальний аналіз результатів обстеження та
розроблені протокольні програми на всіх етапах обстеження хворих.
Самостійно проведений статистичний аналіз результатів дослідження і
написані всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації доповідалися і обговорювалися на XI
науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ,
2003г.), на Десятому Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів
(Москва, 2004г.), на XIII науковій конференції Асоціації
серцево-судинних хірургів України (Львів, 2005г.), на Науково-практичній
конференції молодих вчених (Харків, 2005г.). Матеріали дисертації
апробовані на сумісному засіданні відділень хірургічних методів
лікування вроджених вад серця, фахівців лікувально-діагностичних
відділень Інституту серцево-судинної хірургії АМН України ім. М.М.
Амосова.

Публікації

По темі дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них 6 у
спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України.

Об’їм і структура дисертації. Дисертація написана по класичному типу і
складається зі вступу, 5 розділів, заключення, висновків, практичних
рекомендацій і списку літератури. Висловлена на 192 сторінках
машинописного тексту. Робота ілюстрована 27 таблицями і 77 малюнками.
Список використаних літературних джерел включає 190 найменувань: 67
вітчизняних і 123 зарубіжних робіт.

Місце виконання роботи. Дисертація виконувалася на базі відділення
ультразвукової діагностики і клінічних відділень Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України.

Основній зміст

Дослідження базується на вивченні віддалених результатів артеріального
переключення ТМА у 72 пацієнтів, прооперованих з січня 1992года – по
січень 2004 року, що складає 96% виписаних хворих, які перенесли
операцію в цей період. Вік обстежених хворих до моменту операції був від
8 днів до 360 днів, у тому числі: до 21 дня — у 53 хворих (73,6%), від
22 дня до 3 місяців – у 11 хворих (15,4%), від 3 – до 6 місяців – у 4
хворих (5,5%), від 6 – до 12 місяців – у 4 хворих (5,5%). Такий розподіл
хворих по віку відкрив можливості поглибленої оцінки цього показника в
безпосередніх і віддалених результатах артеріального переключення у
хворих з ТМА.

Залежно від віку на момент операції хворі були розділені на 2 групи:

І група – 53 (73,6%) дітей, вік яких коливався від 8 днів до 21 дня, в
середньому – 12,8 ( 2,6 дні;

ІІ група – 19 (26,4%) дітей, вік яких коливався від 22 днів до 360 днів,
в середньому — 106,2 ( 71,9 дні.

Серед обстежених хворих превалювали хлопчики – 44 (61,1%), а дівчаток
було 28 (38,9%). Ці показники відповідають літературним даним стосовно
найбільшої частоти виявлення даної вади серед хлопчиків.

Анатомічні порушення, що притаманні ТМА, є несумісними з життям при
умові відсутності додаткових компенсаторних вад, які забезпечують
зв’язок великого і малого кола кровообігу[16,23,88,176]. Супутні
компенсаторні вроджені вади серця у хворих з ТМА під час дослідження
спостерігалися у всіх випадках. При цьому, ДМШП був виявлений у 26
випадках (36,1%), ДОПШ у 5 пацієнтів (6,9%), ДМПП у 60 хворих (83,3%),
ОАП у 32 хворих (44,4%). Згідно розрахунків, у середньому, на кожного
хворого приходилось 1,7 шунтів між великим і малим колами кровообігу.

Крім компенсаторних супутніх вад у 4 хворих була коарктація аорти.

Залежно від анатомічних варіантів ТМА, всі хворі були розділені на 2
групи.

Група «А»– 46 (63,9%) хворих з ТМА + ІМШП, або min ДМШП, або ТМА + КоА.
Вік коливався від 8 днів до 20 днів, у середньому 12,2 ( 2,1 дні.

Група – «Б» 26 (36,1%) хворих з ТМА + ДМШП і ДОПШ, або ТМА + ДМШП + КоА.
Вік коливався від 12 днів до 360 днів, у середньому 82,2 ( 65,9 днів.

Всім обстеженим хворим була проведена операція артеріального
переключення (анатомічна корекція). У двох випадках проводилася
анатомічна корекція у два етапи. В одному з них при поєднанні ТМА з КоА
анатомічна корекція проводилася після усунення КоА і звуження легеневої
артерії. У другого хворого при поєднанні ТМА з ДМШП і ДОПШ, анатомічна
корекція проводилася після звуження легеневої артерії.

У всіх 72 хворих були вивчені віддалені результати операції із строком
спостереження від 3 місяців до 11 років (у середньому 5,2 ( 2,4 роки),
що забезпечило виконання запланованої задачі.

Під час виконання роботи використовувались загальноклінічні дослідження
і інструментальні методи (ЕКГ, ФКГ, рентген). Для оцінки фізичного
розвитку дітей був використаний центильний метод, перевагою якого є
можливість комплексної оцінки рівня фізичного розвитку, оскільки його
показники (маса тіла і зріст) представлені у взаємозв`язку [Воронцов
І.М. і ін. 1980].

Комплексне ЕхоКГ-дослідження виконували за стандартною методикою на
апаратах Toshiba-SSH-60A, Toshiba-SSA-380A, Aloka-5500, Philips-En
Visor-C датчиками частотою 3,5- та 5,0 -MHz.

При проведенні даного дослідження були розраховані: об’єм ЛШ (КДІ) по
формулі Teichholz, його скоротність — ФВ, товщина МШП і ЗС ЛШ у
діастолу, індекс маси міокарду (ІММ), а також кінцево-діастолічний
діаметр (КДР) правого і лівого шлуночків і їх співвідношення. Крім того,
у роботі були розраховані відносна товщина стінки ЛШ
(ОТС=(МШП+ЗС)/КДРлш), а також відношення ІММ/КДІ; визначалися градієнти
систолічного тиску (ГСТ) між аортою і ЛШ, у низхідній Ао, між легеневою
артерією і правим шлуночком; виявлялася наявність регургітації на
мітральному і аортальному клапанах.

Інвазивні дослідження у передопераційному періоді були проведені у всіх
72 хворих, істотних розбіжностей у діагнозі між даними ангіокардіографії
і комплексної ЕхоКГ виявлено не було. Лише в одному випадку була
уточнена наявність помірної гіпоплазії перешийка аорти, яка нечітко
контурувалась при ЕхоКГ. Легенева гіпертензія складала у середньому
84,3(5,3% від системного тиску.

Математична обробка включала наступні методи:

1. Розрахунок первинних статистичних показників;

2. Виявлення відмінностей між групами по статистичних критеріях;

3. Встановлення взаємозв’язку між змінними за допомогою кореляційного
аналізу;

4. Встановлення виду залежності шляхом регресійного аналізу

5. Розрахунок і побудова актуарної залежності.

Діти поступали для хірургічного лікування у важкому стані із значним
відставанням у фізичному розвитку. Відставання ваги хлопчиків склало
25,7%, дівчаток — 33%. При цьому слід зазначити, що до моменту
народження діти не відставали у фізичному розвитку, а виникле
відставання виявлялося у ранньому періоді після народження унаслідок
важких гемодинамічних порушень. Фізичний розвиток відповідав нормальним
показникам (від 25 центилі і вище) у 51 пацієнта (70,8%). У 13 хворих
(18,1%) було виявлено помірне відставання фізичного розвитку (від 10 до
25 центилі), а значне відставання фізичного розвитку (нижче 10 центилі)
відмічалось у 8 дітей (11,1%).

У всіх хворих клінічні прояви виражалися у тотальному ціанозі шкірних
покровів. Інтенсивність ціанозу була різною. Найважчий ціаноз був
виявленим у 41 пацієнта (56,9%) за умовою наявності однієї комунікації
на рівні овального отвору. Разом із загальним ціанозом у більшості
дітей була задишка і тахікардія.

По класифікації NYHA, адаптованої до немовлят [Ross R.D. et al., 1992],
хворих I функціонального класу не було, II класу – було 4 (5,6%), III–
12 (16,7%) хворих, IV– 56 (77,7%).

При ЕКГ у всіх хворих був синусовий ритм, відхилення електричної осі
серця управо, ознаки гіпертрофії правих відділів серця (передсердя і
шлуночка).

Рентгенологічна картина характеризувалася помірним посиленням легеневого
малюнку по артеріальному руслу, особливо у хворих, у яких ТМА
поєднувалася з ДМШП і ОАП. Серце формою нагадувало “яйце, що лежить на
боку” з вузьким судинним пучком і збільшенням правих відділів. У 48
хворих (66,7%) кардіоторакальний індекс (КТІ) був помірно збільшений і
відповідав II ступеню (0,58 ( 0,02), у решти 24 хворих КТІ відповідав
III ступеню збільшення (0,62 ( 0,01).

Всі пацієнти досліджувалися ехокардіографічно за спеціальною програмою,
що включає вивчення функції шлуночків серця, маси міокарду, клапанів
серця, магістральних артерій і їх співвідношень та розташування
коронарних артерій. За допомогою комплексної ехокардіографії у всіх
хворих був визначений точний топічниий діагноз ТМА по переходу стінки
лівого шлуночка у легеневу артерію, а правого шлуночка — в аорту. У 67
хворих була виявлена ТМА, а у 5 – вона поєднувалася з ТМА ДМШП і ДОПШ.

У результаті проведеного комплексного ЕхоКГ дослідження були виявлені
чіткі порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки, яка типова для ТМА.
Серед них самими вираженими і достовірними у порівнянні з нормою
виявилося зниження КДІ — на 18,6%, ІММ — на 24,8%, КДРлш — на 16,6%, ММ%
від норми – 24,8% і зростання показника КДРпш/КДРлш — на 221,2%.

При цьому відносні показники товщини міокарду (ОТС, ІММ/КДІ) відповідали
нормальним показникам, що виразно свідчило про те, що маса міокарду у
даних пацієнтів була достатньою для даного об’єму лівого шлуночка, і
можна було розраховувати, що він буде у взмозі витримати навантаження
великого кола кровообігу після анатомічної корекції вади.

При дослідженні правого шлуночка у хворих з ТМА було виявлено, що його
розміри і співвідношення КДРпш/КДРлш були достовірно збільшені. Це
пов’язано з підвищеним навантаженням правого шлуночка на подолання
загальнопереферичного опору при даній ваді.

ЕхоКГ показники стану магістральних судин при ТМА істотно не
відрізнялися від вікових норм, лише можна було відзначити тенденцію до
збільшення розмірів легеневої артерії на 18,2% (р>0,5), яка після
анатомічної корекції ставала розширеною аортою.

У двох хворих у якості першого етапу хірургічного лікування до
артеріального переключення було проведене звуження легеневої артерії,
внаслідок чого градієнт на “тесьомці” був 58,6±9,3 мм рт. ст.

Градієнт систолічного тиску у низхідній аорті у 4 хворих, у яких ТМА
поєднувалася з коарктацією аорти, був достовірно збільшений (р<0,001) і складав у середньому 53,3 ( 3,4мм рт.ст. У решти 68 пацієнтів ГСД НИС АО достовірно не відрізнявся від норми і у середньому складав 6,9 ( 1,5мм рт.ст. Наявність аортальної недостатності була виявлена тільки у одного пацієнта (1,4%), проте вона була невеликою (не перевищувала 1+). Недостатність клапана ЛА визначалася у 19 хворих (26,4%) і також не перевищувала 1+. Невелика недостатність митри була виявлена в 12 випадках (16,7%). Невелика трикуспидальная недостатність визначалася у 24 хворих (33,3%), а помірна – у 2 пацієнтів (2,8%). Враховуючи важливість проблем вибору оптимального строку проведення артеріального переключення ТМА, особлива увага приділялась порівнянню особливостей анатомо-гемодинамічних порушень до моменту операції у хворих I (у віці до 3 тижнів) і II груп (вік від 3 тижнів до 1 року). Порівняння стану фізичного розвитку немовлят з ТМА двох вказаних груп у передопераційному періоді виявили наступне: у I групі нормальну величину фізичного розвитку (25-75 центилі) у 51 хворого (96,2%) і помірне зниження фізичного розвитку (10-25 центилі) лише у 2 хворих (3,8%). Значно гіршими виявилися показники у II групи, серед яких, хворих з нормальним рівнем фізичного розвитку не було, з помірним зниженням фізичного розвитку було 11 хворих (57,9%) і значним зниженням (менше 10 центилі) – у 8 випадках (42,1%). Приведені дані наочно свідчили про прогресивне погіршення з віком фізичного стану у дітей з ТМА через важкі геодинамічні порушення. Комплексне ЕхоКГ-дослідження на фоні раніш приведених даних щодо передопераційного порушення гемодинаміки у хворих з ТМА, виявило прогресивне погіршення цих показників у хворих II вікової групи, у порівнянні з I. Особливо слід виділити зниження показників відносної товщини міокарду: ОТС на 27,2% і ІММ/КДІ на 30,9%. Ці кількісні показники чітко відображають прогресуюче зниження з віком маси міокарду ЛШ – найважливішого чинника функціонально стану лівого шлуночка, що визначає переносність операції артеріального переключення. Вже наводилися дані про роль компенсаторних супутніх вад, без яких ТМА не сумісна із життям. У зв'язку з цим нами проведено зіставлення анатомо-гемодинамічних особливостей у хворих з ТМА залежно від наявності і величини найважливішої компенсаторної вади - ДМШП. У результаті порівняльного аналізу у групі ”Б” (з наявністю ДМШП) розміри лівого шлуночка не відрізнялися від нормальних значень, тоді як, у групі ”А” (без ДМШП) цей показник був достовірно значно знижений (КДІ склав 41,6 ( 4,1 мл/м2, а КДРлш – 1,88 ( 0,07 см). Така відмінність обумовлена тим, що гемодинамічно значущий ДМШП створював гіперволемію малого кола кровообігу, тим самим, підвищуючи тиск у ЛА, а значить і зберігаючи високий тиск у ЛШ, близький до системного. І все це приводило до більш тривалого збереження потенційних можливостей системної функції ЛШ. Показники скоротності ЛШ знаходилися у межах норми. Проте, показники відносної товщини міокарду ЛШ (ОТС, ІММ/КДІ) і ІММ у даній групі виявилися достовірно нижче за нормальні значення, що відображало недолік маси міокарду для даного об'єму ЛШ, який прогресує з віком. У цілому, приведені дані на основі комплексного ЕхоКГ-дослідження виявили глибокі порушення гемодинаміки у хворих з ТМА перед операцією артеріального переключення. При цьому, дослідження у віковому аспекті виявили швидке зростання негативних гемодинамічних чинників у ранні терміни після народження дитини і кращі компенсаторні можливості у хворих з супутнім ДМШП. Операція артеріального переключення при ТМА є складним травматичним втручанням, яке приводить до суттєвої зміни гемодинаміки правих і лівих відділів серця[76,77,99,101,172]. Це пред'являє високі вимоги до їх функції у ранньому післяопераційному періоді. Виявлене погіршення показників, що прогресують з віком, а також роль супутніх компенсаторних вад (ДМШП) у забезпеченні життя хворих, знайшли віддзеркалення в особливостях перебігу раннього післяопераційного періоду і безпосередніх результатах артеріального переключення ТМА. Порівняльні дослідження показали, що у хворих старшої вікової групи (II) у порівнянні з I, післяопераційний період протікає важче і супроводиться більш вираженими гемодинамічними порушеннями. При ЕхоКГ-дослідженні велика вираженість гемодинамічних порушень у післяопераційному періоді у хворих II групи, у порівнянні з I проявилась у вигляді зниження фракції викиду на 23,3% і 10,4% відповідно. Інші гемодинамічні показники також мали деяку тенденцію до зниження в II групі, у порівнянні з I. Проте, ці дані статистично недостовірні. Приведена тенденція характерна і при порівняльному дослідженні стану гемодинаміки у ранньому післяопераційному періоді у хворих з компенсаторним ДМШП (група ”Б”) і без нього (група ”А”). У групі ”Б” зниження фракції викиду склало 22,7%, у групі ”А” – 6,4%. Артеріальне переключення (анатомічна корекція) ТМА – операція, яка повністю відновлює внутрішньосерцеві і фізіологічні зв'язки і відкриває нові можливості у лікуванні цієї вади[14,15,25,56,117, 118,122,141,142,185]. Проте, лише накопичення великого досвіду і, особливо, ретельне вивчення віддалених результатів, дозволить повною мірою визначити місце операції артеріального переключення у лікуванні ТМА. У віддаленому періоді операції артеріального переключення показники анатомо-функціонального стану шлуночків серця у різних категорій хворих практично не вивчалися. Також мало приділялося уваги розвитку пересаджених коронарних артерій і зростанню магістральних артерій, особливо у місцях анастомозу. У віддаленому післяопераційному періоді померло 4 хворих. У зв’язку з цим, при порівняльному аналізі клінічного і ехокардіографічного дослідження у віддаленому періоді обраховувалися показники лише у 68 хворих, що вижили. Внаслідок того, що дані пацієнти – це діти дошкільного і раннього шкільного віку, особлива увага була зосереджена на вивченні фізичного розвитку і його відповідності до зросту. До моменту операції у 70,8% спостерігався гарний фізичний розвиток (25-75 центилі). Помірне відставання фізичного розвитку (<10-25 центилі) зафіксовано у 18,1% хворих. Значне відставання (<10 центилі) зафіксовано у 11,1% випадках. У віддалені терміни після хірургічної корекції вади виявлена суттєва позитивна динаміка, при якій добрий фізичний розвиток виявлений у 97,1%, помірний – у 2,9%, а значного відставання не виявлено. При порівняльному ЕхоКГ дослідженні показників гемодинаміки у хворих ТМА перед операцією артеріального переключення і у віддалені строки був виявлений цілий ряд позитивних зсувів. Розміри лівого шлуночка до операції були нижчими за нормальні значення – КДІ = 47,4 ( 9,1 мл/м2 при віковій нормі 58,3 ( 3,2 мл/м2 (р<0,01). У віддаленому періоді його розміри достовірно збільшилися і практично повернулися до норми (65,2 ( 8,4 мл/м2). Скоротлива здатність ЛШ у хворих ТМА, як до артеріального переключення була нормальною (ФВ = 72,8 ( 6,9%), так і у віддаленому періоді залишалася в межах норми (68,5 ( 5,2%). До операції ІММ складав у середньому 45,7 ( 4,9 г/м2 (75,2% від норми), що було достовірно нижчим за нормальні значення (р<0,01). У віддаленому періоді ці показники достовірно збільшилися (р<0,001) і повернулися до нормальних значень - 77,3 ( 8,9 г/м2. Відносні показники товщини міокарду ЛШ (ОТС, ІММ/КДІ) на доопераційному етапі суттєво не відрізнялися від нормальних значень, відповідно – 0,41(0,06, 1,02(0,16г/мл (р>0,05). Це свідчило про те, що маса міокарду
у таких пацієнтів до операції була достатня для даного об’єму лівого
шлуночка. Це дозволило ЛШ витримати навантаження великого кола
кровообігу після радикальної корекції вади, що і підтвердилося даними,
які були отримані у віддаленому періоді: КДІ, ІММ нормалізувалися, а ОТС
і ІММ/КДІ ЛШ утрималися на нормальному рівні (0,41(0,05, 0,98(0,14 г/мл
відповідно).

При оцінці розмірів правого шлуночка і співвідношення КДРпш/КДРлш у
доопераційному періоді, їх середні величини у всіх хворих були
достовірно збільшені у порівнянні з нормою: КДРпш/КДРлш = 1,06(0,21 при
нормі 0,33(0,01 (р<0,01). Це зв'язано з тим, що до проведення радикальної корекції вади, ПШ нагнітаючи кров в аорту працював в умовах гіперфункції, яка направлена на подолання периферичного судинного опору, що у результаті приводило до його дилятації і гіпертрофії, особливо у дітей, де ТМА поєднувалася із коарктацією аорти. Проте, у віддаленому періоді після операції артеріального переключення, при відновленні нормальних структурно-функціональних зв'язків шлуночків і магістральних судин, розміри ПШ достовірно зменшилися (р<0,01), і практично наближалися до норми (КДРпш/КДРлш = 0,36(0,04). При ЕхоКГ дослідженні магістральних судин серця у хворих у віддаленому післяопераційному періоді були визначені розміри аорти: діаметр клапанного кільця (Ат), діаметр синусу Вальсальви (АОсин), діаметр місця анастомозу (АОш), відношення діаметру анастомозу до діаметру аорти (АОш/АО). Також вимірювалися розміри легеневої артерії: діаметр клапанного кільця (ЛА), діаметр місця анастомозу (ЛАш), відношення діаметру анастомозу до діаметру легеневої артерії (ЛАш/ЛА) і співвідношення діаметрів аорти і легеневої артерії (Ао/ЛА, АОсин/ЛА). Визначалися градієнти систол на клапанах Ао і ЛА (ГСДАО, ГСДла), у місцях анастомозів (ГСД Ао ш, ГСД ЛА ш), градієнт систоли в низхідній (ГСД НИС Ао) наявність недостатності клапанів аорти і легеневої артерії. Проте, порівняння цих показників у віддаленому періоді з передопераційними даними не представляється можливим через різні їх величини у різних вікових групах. Тому ми проводили їх порівняння з віковою нормою. N R j < ` E ? ¬ O $ $ - N P R j – ? < ` ? E ? ?? ???????????????????? ¬ O Oe0° ° ?? ????l $ H* H* ???????ий стеноз легеневої артерії). До 2% випадків [78,98,115,166,190] рестенози легеневої артерії вимагають хірургічного лікування у віддаленому періоді. По ступеню вираженості стенозу легеневої артерії виділяють [139,144] наступні стадії: незначний стеноз – градієнт тиску систоли ЛА менше 25 мм рт.ст.; помірний стеноз - градієнт тиску систоли ЛА складає 25 - 49 мм рт.ст.; виражений стеноз - градієнт тиску систоли ЛА складає 50 - 79 мм рт.ст.; різкий стеноз - градієнт тиску систоли ЛА складає 80 і більше мм рт.ст. За нашими даними у 43 хворих у віддаленому періоді практично не було звуження у місці судинного шва ЛА (ГСД ЛА Ш був менше 10 мм рт.ст). У 21 (30,9%) спостерігалося незначне звуження стовбура легеневої артерії у місці судинного шва: ГСД ЛА ш у середньому склав 15,7(1,9 мм рт. ст., а співвідношення ЛАш/ЛА було 0,83 ( 0,05. Помірне надклапане звуження ЛА було виявлено у 3 хворих (4,4%): ГСД ЛАш у середньому склав 31,7 ( 6,2 мм рт.ст., співвідношення ЛАш/ЛА - 0,57 ( 0,05. І лише у однієї дитини (1,5%) був визначений виражений стеноз легеневої артерії у місці судинного шва, ГСД ЛА Ш був 68 мм рт.ст., а співвідношення ЛАш/ЛА – 0,37. Була відзначена зворотно пропорційна залежність ГСДЛАш від співвідношення ЛАш/ЛА: чим менше співвідношення ЛАш/ЛА, тим вище ГСДЛАш. Хворим з незначним і помірним стенозом ЛА у місці судинного шва буде необхідне надалі ехокардіографічне спостереження у динаміці. Пацієнту із значним надклапаним стенозом ЛА була проведена катетеризація порожнин серця і ангіокардіографія і був також виявлений стеноз стовбура ЛА у місці судинного шва і був визначений ГСД ЛАш, який практично відповідав ГСД ЛАш, визначеним при ЕхоКГ. Даному пацієнту надалі буде необхідне проведення повторного хірургічного втручання (пластика стовбура ЛА). Легенева гіпертензія не виявлена у жодного пацієнта, тиск у легеневій артерії у середньому склав 25,2(4,5мм рт.ст. При вивченні віддаленого періоду після операції артеріального переключення звуження аорти у місці судинного шва зустрічалося досить рідко, лише у деяких публікаціях було відзначено відставання зростання аорти у місці анастомозу [108,161]. У нашому матеріалі ми не спостерігали звуження у місці судинного шва аорти. ГСД Аош склав у середньому 6,5 ( 1,4 мм рт.ст., що достовірно не відрізняється від норми - 5,8 ( 0,5 мм рт.ст.. Відсутність цього ускладнення можна пояснити позитивним впливом високого тиску на зростання аорти у місці анастомозу. Дотепер відкритим залишається питання про долю клапана легеневої артерії, який після операції артеріального переключення стає клапаном “нової аорти”. Чи може морфологічно клапан легеневої артерії тривалий час виконувати роботу морфологічно аортального клапана? Стулки клапана ЛА гістологічно відрізняються від аортального товщиною і кількістю колагенових волокон. Тому, у віддаленому періоді було відзначено збільшення кількості хворих з аортальною недостатністю у порівнянні з доопераційними даними. Аортальна недостатність у віддаленому періоді була виявлена у 27 пацієнтів, що склало 39,7%, а у доопераційному періоді вона була виявлена тільки у одного пацієнта (1,4%). Проте, вона була розцінена як невелика, що не перевищує 1+ і значно не впливаюча на гемодинаміку. При аналізі градієнта тиску систоли на аортальному клапані, було виявлене, що у всіх випадках він достовірно не відрізнявся від норми і у середньому склав 6,3 ( 1,1 мм рт.ст.. Середній діаметр кореня аорти склав 1,62 ( 0,3 см, що достовірно не перевищувало норму. Середній діаметр синуса Вальсальви склав 2,13 ( 0,4 см, що достовірно перевищувало норму на 42% (р<0,05). Те, що діаметр кореня аорти достовірно не розширився у віддаленому періоді може пояснюватися тим, що клапан аорти є частиною фіброзного кільця серця, яке достатньо міцно утримує корінь аорти і стримує його від значної дилатації. Проте, стінки “нової аорти” гістологічно більш тонкі і містять меншу кількість колагенових волокон. І ми вважаємо, що саме тому спостерігається достовірне розширення синуса Вальсальви у віддаленому періоді у порівнянні з нормою. Це підтверджується тим, що у віддаленому періоді відношення АОсин/ЛА достовірно перевищувало норму на 40%. Для успішного виконання операції артеріального переключення має надзвичайно велике значення співвідношення діаметрів аорти і легеневої артерії (АО/ЛА), оскільки для хірурга дуже важливо виконати транслокацію магістральних судин (з пересадкою коронарних артерій) без обструкції, перегинів і звужень при різних їх діаметрах. Найсприятливішим є те співвідношення АО/ЛА, при якому діаметри аорти і легеневої артерії повинні бути приблизно рівними і діаметр ЛА не повинен значно перевищувати діаметр АО. За нашими даними, при доопераційному обстеженні хворих було виявлене, що співвідношення АО/ЛА було в межах одиниці у 40 хворих (55,6%) і більшеодиниці – у 32 хворих, чим можна пояснити виявлення у віддалені строки після операції зростання коефіцієнта АОсин/ ЛА в середньому на 40%. Мітральна недостатність була виявлена у одного пацієнта, та була обумовлена розщепленням передньої стулки мі трального клапану, яке не було діагностовано на доопераційному етапі (можливо, за рахунок малої порожнини ЛШ). Даному пацієнту буде необхідне проведення повторного хірургічного втручання. Обидва гирла коронарних артерій, що відходять від відповідних синусів, чітко візуалізувалися при ЕхоКГ у 61 хворого (89,7%). Видимих їх звужень, перегинів, аневризматичних розширень не визначалося. Середній діаметр гирл коронарних артерій складав 3,6(0,9мм. Приведений аналіз результатів ЕхоКГ-дослідження хворих у віддалені строки після операції артеріального переключення ТМА порівняно з передопераційними показниками, виявив явну позитивну динаміку післяопераційного стану кровообігу оперованих хворих. Ехокардіографія показала великі можливості чіткої кількісної оцінки функціонального стану хворих, які були досягнуті за допомогою операції. Для цього не було потрібним застосування додаткових інвазивних досліджень. Дані аналізу залишкових анатомічних змін у віддалені строки після операції артеріального переключення ТМА свідчать про їх важливу роль у стані гемодинаміки оперованих хворих. Вони є не рідкісною причиною ускладнень післяопераційного періоду, які погіршують функціональні результати хірургічних втручань. Тому профілактика ряду пізніх ускладнень повинна базуватися на ретельній корекції вади з урахуванням анатомічних варіантів. При оцінці віддалених результатів артеріального переключення ТМА ми виділи добрий, задовільний і незадовільний результати. Крім того, враховувалася пізня летальність. У цілому, серед обстежених нами 72 хворих добрі віддалені результати операції виявлені у 58 (80,5%), задовільні – у 10 (13,9%), померло 4 хворих (5,6%). Причиною зниження оцінки віддаленого післяопераційного результату до задовільного стало виявлення помірного стенозу ЛА у 3 хворих, вираженого надклапанного стенозу ЛА у 1 хворого, мінімальне решунтування ДМШП у 3 хворих, міокардиальна недостатність, що вимагала додаткового лікування у 2 хворих і мітральна недостатність, за рахунок розщеплення передньої стулки мітрального клапана у 1 хворого. Серед 4 хворих, які померли у віддалені строки після операції, один був з безсимптомним перебігом віддаленого періоду і помер через 2,5 роки після операції від нападу бронхіальної астми. В іншому випадку дитина померла через 2,5 місяці після операції у результаті суттєвого решунтування ДМШП. Вона була доставлена у клініку у термінальному стані і реанімаційні заходи були безуспішними. При патологоанатомічному дослідженні було виявлене решунтування ДМШП як результат відриву латки. Третій хворий поступив у клініку через 1 місяць після операції на фоні важкої двосторонньої пневмонії. При дослідженні був запідозрений інфекційний ендокардит (наявність дрібних вегетацій на клапані легеневої артерії). Лікування виявилося безуспішним. Розтин не проводилося. Четверта дитина померла удома у віці одного року. Причина смерті не встановлена. З приведених даних на рис.1 видно, що кількість тих, хто вижив серед оперованих хворих склала 93,2%, а стабільність добрих результатів в ті ж строки склала 77,3%. Сумарна оцінка функціонального стану хворих у віддалені строки після операції артеріального переключення ТМА базувалося на найважливіших показниках функціональних класів Ньюйорськой асоціації кардіологів (NYНA) [155]. Перед операцією хворих I функціонального класу не було, II - 4 (5,6%), III - 12 (16,7%) і переважна більшість хворих -56 (77,7%) по рівню свого функціонального стану були віднесені до IV функціонального класу. ref SHAPE \* MERGEFORMAT Рис.1. Актуарна крива виживання виписаних хворих і стабільності добрих результатів у віддаленому період після операції артеріального переключення ТМА (n=72) У віддалені строки після операції наступило значне поліпшення функціонального стану хворих, що виявилося вираженою позитивною динамікою розподілу хворих по функціональних класах NYHA. Так, наступило превалювання хворих I функціонального класу 53 (73,6%). Зросла з 5,6% до 16,7% кількість хворих II функціонального класу. В результаті операції знизилася кількість хворих III функціонального класу з 16,7% до 4,1%, а хворих IV функціонального класу виявлено не було. Окрім перерахованої динаміки слід зазначити, що у віддалені терміни післяопераційного спостереження померли 4 (5,6%) хворих. Вибір оптимального терміну є найважливішою проблемою проведення операції артеріального переключення при ТМА. Більшість кардіохірургів дотримується поглядів про необхідність проведення цієї операції у перші три тижні життя хворого, так, як з часом, в результаті детренування лівого шлуночка, значно погіршується його насосна функція. Практично проблема забезпечення ранніх термінів проведення артеріального переключення ТМА не можна вважати вирішеною, оскільки в реальних умовах далеко не всі хворі можуть пройти своєчасне діагностичне обстеження і вчасно поступити у кардіохірургічну клініку. Про це свідчить сам факт того, що 26,4% досліджених нами хворих оперовані в значно більш пізні терміни (у віці до 1 року). В зв'язку з цим особливу актуальність представляє порівняльне вивчення віддалених результатів хірургічного лікування ТМА, проведеного у різних вікових групах, для оцінки впливу негативних наслідків пізніх операцій на віддалені їх результати. При ЕхоКГ-дослідженні змін показників анатомо-функціонального стану ЛШ після операції у хворих залежно від віку до моменту хірургічного втручання були отримані наступні дані: у I групі розміри лівого шлуночка (КДІ, КДР ЛШ) до операції були нижчими за нормальні значення (р<0,01), при цьому ІММ складав в середньому 77,1% від норми (р<0,01). Відносні показники товщини міокарду ЛШ (ОТС, ІММ/КДІ) істотно не відрізнялися від нормальних значень (р>0,05). Це свідчило про те, що маса міокарду у
таких пацієнтів до операції була достатня для даного об’єму лівого
шлуночка. Він виявився здатним витримати навантаження великого кола
кровообігу після радикальної корекції вади, що і підтвердилося даними,
отриманими у віддаленому періоді: КДІ, КДР ЛШ, ІММ нормалізувалися. А
ОТС, ІММ/КДІ і фракція викиду ЛШ зберігалися на нормальному рівні
(р>0,05).

У II групі (середній вік пацієнтів до операції 106,2 ( 71,9 днів)
розміри ЛШ за даними КДРлш і КДІ у доопераційному періоді не були
змінені (р>0,05) у порівнянні з віковою нормою, а відносні показники
товщини міокарду ЛШ, а саме ОТС і ІММ/КДІ, були достовірно нижчими за
нормальні значення: 0,32(0,04; 0,76(0,11г/мл (р<0,01) і також нижче, ніж в I групі до операції (р<0,01). Це свідчить про те, що після 21 дня життя дитини знизився легенево-судинний опір і, відповідно, тиск в ЛШ. Це привело до його детренованості і зниженню маси його міокарду у доопераційному періоді. У даних пацієнтів індекс маси міокарду до операції був 42,4 ( 6,5г/м2, що складало 69,7% від норми (вікова норма ІММ до операції складала 60,8 ( 1,2г/м2). За літературними даними критичним показником маси міокарду ЛШ при ТМА є 60% від норми [178]. Як показав аналіз показників анатомо-функціонального стану ЛШ, у II групі хворих у віддаленому післяопераційному періоді (не дивлячись на низькі початкові величини ІММ ЛШ і індекси відносної товщини міокарду) лівий шлуночок ще не втратив здатність адекватно працювати проти високого тиску у великому колі кровообігу: практично усі показники ЛШ у віддаленому післяопераційному періоді повернулися до нормальних значень. Скоротлива здатність ЛШ у II групі на доопераційному етапі і у віддаленому періоді була у нормі. У віддаленому періоді у II групі значно і достовірно (р<0,01) підвищився ОТС (0,38 ( 0,04) у порівнянні із дооперацийнними даними (0,32 ( 0,04), проте не повністю повернувся до норми. При оцінці розмірів правого шлуночка і співвідношення КДРпш/ КДРлш у доопераційному періоді їх середні величини у всіх хворих у даних групах були достовірно збільшені в порівнянні з нормою (р<0,01). Проте, у віддаленому періоді після операції артеріального переключення, при відновленні нормальних структурно-функціональних зв'язків шлуночків і магістральних судин, розміри ПШ достовірно зменшилися (р<0,01), і нормалізувалися. Динаміка зміни ЕхоКГ показників у віддаленому післяопераційному періоді, порівняно з передопераційними даними, суттєво не відрізнялася в I і II вікових групах, за винятком показника ОТС, який в I групі знизився на 9,5%, а в II групі зріс на18,8%, і ІММ/КДІ, який в I групі збільшився на 9,1%, а в II групі зріс на 44,7%. Це можна пояснити тим, що в II групі передопераційне зменшення маси міокарду поповнилося у віддаленому післяопераційному періоду, що забезпечило більш адекватну функцію серцево-судинної системи. Таким чином, можна відзначити, що у віддаленому післяопераційному періоді суттєво нівелювалися виражені порушення функції міокарду, що виникли до моменту більш пізній операції (II група). Це дозволяє прогнозувати сприятливий результат хірургічного лікування навіть у хворих з вираженими патологічними змінами серцевого м'яза, що наступили в результаті гемодинамічних порушень в доопераційному періоді, і які благополучно перенесли підвищені навантаження раннього післяопераційного періоду. Наявність компенсаторних супутніх вад є чинником, що визначає життєздатність новонароджених з ТМА. Враховуючи важливість цього показника, ми провели порівняльне ЕхоКГ-дослідження впливу даного показника на віддалені результати артеріального переключення ТМА (група “А”, де ТМА не поєднувалася з ДМШП, і група “Б”, де ТМА поєднувалася з ДМШП). В групі “А” розміри ЛШ (КДІ, КДРлш) і ІММ до операції були достовірно низькими в порівнянні з нормою (р<0,01). Це може поясняться тим, що при ТМА без ДМШП або в поєднанні з min ДМШП ЛШ функціонує в умовах низького легеневого судинного опору, що веде до зменшення порожнини ЛШ і детренованности його міокарду. Проте показники відносної товщини міокарду (ОТС) і ІММ/КДІ були в доопераційному періоді в межах норми (р>0,05), що свідчило про відповідність товщини міокарду даним розмірам
ЛШ. Після радикальної корекції вади середні величини всіх показників
анатомо-функціонального стану ЛШ у пацієнтів даних груп нормалізувалися,
що до певної міри, ймовірно, пов’язано з раннім виконанням операції.

В групі “Б” в доопераційному періоді середні величини ОТС і ІММ/КДІ ЛШ
були достовірно нижчими за нормальні значення (р<0,01), що відображало дефіцит ММ для даного об'єму ЛШ. Проте, розміри КДІ і КДРлш істотно не відрізнялися від нормальних значень (р>0,05), що було обумовлене
наявністю гемодинамічно значущого ДМШП. У віддаленому післяопераційному
періоді практично всі середні величини показників
анатомо-функціонального стану ЛШ відповідали (ІММ/КДІ, ФВ) або
наближалися (ОТС) до нормальних значень (р>0,05).

При оцінці КДРпш і співвідношення КДРпш/ КДРлш в доопераційному періоді
їх середні величини у хворих всіх виділених груп були достовірно
збільшені в порівнянні з нормою (р<0,01). Це зв'язано з тим, що до радикальної корекції вади, ПШ, нагнітаючи кров в аорту, працював в умовах гіперфункції, яка була направлена на подолання периферичного судинного опору, що приводило до його дилятації і гіпертрофії. Проте, у віддаленому періоді після операції артеріального переключення, при відновленні нормальних структурно-функціональних зв'язків шлуночків і магістральних судин, розміри ПШ достовірно зменшилися (р<0,01) і практично повністю нормалізувалися. У віддаленому післяопераційному періоді показники гемодинаміки в “А” і “Б” групах суттєво не різнилися, тоді як в ранньому післяопераційному періоді наголошувалася істотна відмінність ФВ і КДРпш/КДРлш. Така динаміка може бути зв'язаний з тим, що у хворих групи “Б” з гемодинамічно значущим компенсаторним ДМШП загальний стан дозволяв проводити операції в більш пізні терміни, ніж в групі “А”, коли хірургічне втручання практично носило ургентний характер. Виявлені відмінності гемодинаміки практично повністю нівелювалися в пізні віддалені строки після операції. В цілому, проведене комплексне ЕхоКГ-дослідження, показало високу інформативність даного методу для оцінки анатомо-гемодинамічних особливостей ТМА, цілком порівнянне з інформативністю інвазивних досліджень. Виявлений цілий ряд значущих показників стану гемодинаміки, які впливають на перебіг захворювання, ранні і віддалені результати хірургічних втручань. Їх облік сприяє уточненню показань до хірургічного лікування, вибору оптимальної його методики, профілактики цілого ряду післяопераційних ускладнень. В результаті проведеної роботи, отримані нові дані про роль своєчасності хірургічного лікування ТМА і впливу наявність супутніх і компенсаторних вад на віддалені результати артеріального переключення ТМА. Ці дані показали перспективність відновлення анатомо-гемодинамічних порушень для хворих у віддаленому періоді після операції артеріального переключення, навіть оперованих у відносно більш пізні строки. Отримані результати повинні знайти своє місце в практичних рекомендаціях для органів охорони здоров'я. ВИСНОВКИ Основним методом діагностики ТМА є комплексна ЕхоКГ, по інформативності не поступлива інвазивним дослідженням. ЕхоКГ показники є інформативними критеріями для вибору тактики хірургічного лікування і оптимальних термінів його проведення; У результаті важких гемодинамічних порушень у новонароджених і немовлят з ТМА виникає швидке прогресуюче порушення фізичного стану, що виявляється зниженням маси тіла після 21 дня життя у дівчаток на 33% і у хлопчиків на 25,7% при нормальних показниках до моменту народження. У віддаленому періоді після операції артеріального перемикання виявлена істотна позитивна динаміка, при якій добрий фізичний розвиток виявлений у 97,1% дітей, а помірне його відставання – лише у 2,9%; Найсприятливішим періодом виконання операції артеріального перемикання є перші три тижні життя до виникнення дизфункції лівого шлуночка, обумовленої його детренірованістю. Проте, при індексі маси міокарду 69,7% від норми і в більш пізні терміни проведення цих операцій, забезпечує відновлення гемодинаміки у віддаленому післяопераційному періоді, непоступливе показникам своєчасно оперованих хворих. Зокрема, у хворих, оперованих в більш пізні терміни, при початкових низьких показниках ОТС = 0,32 ( 0,04, ІММ/КДІ = 0,76 ( 0,11г/мл, у віддаленому післяопераційному періоді вони зросли до нормальних величин і відповідно склали: ОТС - 0,38 ( 0,04, ІММ/КДІ - 1,1 ( 0,08г/мл, при цьому тиск в легеневій артерії повністю нормалізувався у всіх групах і наступив суттєве поліпшення функціонального стану хворих (73,6% хворих в I функціональному класі NYHA); При вивченні віддалених результатів операції артеріального перемикання ТМА у 72 хворих (96% виписаних), при середньому терміні спостережень 5,2 ( 2,4 роки, добрий віддалений результат зафіксований у 80,5%, задовільний – у 13,9%. Пізня летальність склала 5,6% (4 хворих); Основними причинами погіршення віддалених результатів з'явилися стеноз легеневої артерії (в місці судинного шва) у 4 хворих (5,6%), решунтування ДМШП у 4 (5,6%), міокардиальна недостатність – 2 (2,8%), недостатність митри – 1 (1,4%), інфекційний ендокардит – 1 (1,4%), несерцева патологія - 1 (1,4%). Істотних порушень гемодинаміки, обумовлених невідповідністю розмірів “нових магістральних артерій”, не виявлено; У віддаленому післяопераційному періоді аортальна недостатність, не перевищуюча 1+, з'явилася у 39,7% (27 хворих). Помірне розширення синуса Вальсальви, істотно не впливаючи на гемодинаміку, з'явилося у 58,8% хворих. Гирла коронарних артерій відповідали нормі; При актуарному аналізі у терміні до 6 років спостережень після операції артеріального перемикання ТМА було визначено, що відсоток виписаних хворих склав 93,2%, а стабільність добрих результатів цієї операції - 77,3%; Приведені дані свідчать про високу ефективність оцінки ехокардіографії оперативного втручання і дає можливість безпечно і багато разів простежувати анатомічні і гемодинамічное зміни в процесі зростання організму. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Роль современной эхокардиографии в кардиохирургии // Серцево-судинна хірургія. – 2003. - №11. - С. 66-68. (соавт.: Бешляга В.М., Коноплева Ю.Л., Єршова Е.Б., Мазур А.А., Соколова О.А.). 2. Оценка эхокардиографических параметров сердца в отдаленном послеоперационном периоде при анатомической коррекции транспозиции магистральных сосудов // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева "Сердечно-сосудистые заболевания". – Том 5.- М.: НЦССХ . – 2004. - № 11. – С. -18. (соавт.: Емец И.Н., Руденко Н.Н., Кнышов Г.В.). 3. Оцінка ехокардіохірургічних параметрів серця у віддаленому періоді після операції артеріального переключення транспозиції магістральних судин// Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених "Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини". – Харків: ХМАПО. - 2005. – С. 100 – 102. 4. Эхокардиографическая диагностика транспозиции магистральных сосудов у детей раннего возраста // Международный медицинский журнал. – 2004. - Т.10, №3. – С. 56-59. (Соавт.: Кнышов Г.В.). 5. Анатомическая коррекция транспозиции магистральных сосудов. Эхокардиографическая оценка параметров сердца до и в ближайшем периоде после операции // Клінічна хірургія. – 2005. - №1. – С. 42-46. 6. Операция артериального переключения транспозиции магистральных сосудов сердца. Эхокардиографическая оценка параметров сердца в отдаленном периоде // Серцево-судинна хірургія. – 2005. - №13. - С. 366-371. (соавт.: Емец И.Н., Руденко Н.Н., Кнышов Г.В.). 7. Оценка физического развития детей до и в отдаленном периоде после операции артериального переключения транспозиции магистральных сосудов сердца // Международный медицинский журнал. – 2005. - Т.11, №1. – С.10-11. 8. Эхокардиографическая оценка отдаленных результатов операции артериального переключения транспозиции магистральных сосудов сердца // Серце і судини. – 2005. - 1(9). – С. 53-59. (соавт.: Емец И.Н., Руденко Н.Н., Кнышов Г.В.). анотація трембовецька О.М. Оцінка віддалених результатів анатомічної корекції транспозиції магістральних судин (операції артеріального переключення) у світлі ехокардіографічних показників. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04. – серцево-судинна хірургія. – Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, Київ, 2006. Дисертація присвячена актуальним питанням вивчення оцінки анатомічних і гемодинамічних змін серця, якості корекції вади у найближчі і віддалені терміни після операції артеріального переключення ТМА на основі комплексної ЕхоКГ. У роботі проводилась оцінка фізичного розвитку хворих дітей, яка необхідна для вибору оптимальних строків і методів хірургічного лікування ТМА. У результаті дослідження, що базується на вивченні віддалених результатів артеріального переключення ТМА, у 72 прооперованих в ІССХ ім. М.М.Амосова АМН України пацієнтів за період з 1992 р. по 2004 рр. (96% виписаних), визначені особливості ехокардіографічного обстеження пацієнтів з ТМА, вивчені зміни гемодинаміки при ТМА до і в різні терміни після операції у залежності від віку хворого до моменту корекції та наявності супутніх компенсаторних вад. Вивчена ехокардіографічна динаміка росту і розвитку порожнин серця, маси міокарду ЛШ, магістральних судин, місць їх анастомозів, гирл коронарних судин і оцінена функція клапанів серця у дітей у віддалені терміни після операції артеріального переключення ТМА. Досліджений фізичний розвиток дітей порівняно з популяцією здорових ровесників. Добрий віддалений результат зафіксований у 80,5%, задовільний – у 13,9%. Пізня летальність склала 5,6% (4 хворих). Основними причинами погіршення віддалених результатів були стеноз легеневої артерії, решунтування ДМШП, міокардиальна та мітральна недостатність, інфекційний ендокардит. Ключові слова: транспозиція магістральних артерій, ехокардіографія, операція артеріального переключення, віддалені результати. аннотация Трембовецкая Е.М. Оценка отдаленных результатов анатомической коррекции магистральных сосудов (операции артериального переключения) в свете эхокардиографических показателей. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 – сердечно-сосудистая хирургия. – Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова АМН Украины, Киев, 2006. Диссертация посвящена актуальным вопросам изучения оценки анатомических и Гемодинамічних изменений сердца, качества коррекции порока в ближайшие и отдаленные сроки после операции артериального переключения ТМА на основе комплексной ЭхоКГ и оценка физического развития, необходимые для выбора наиболее оптимальных сроков и методов хирургического лечения ТМА. Исследование базируется на изучении отдаленных результатов артериального переключения ТМА у 72 пациентов, прооперированных с января 1992года – по январь 2004 года, что составляет 96% выписанных больных, перенесших операцию в этот период. В результате исследования изучены особенности эхокардиографического обследования пациентов с ТМА, исследованы изменения гемодинамики при ТМА до и в разные сроки после операции артериального переключения в зависимости от возраста больного к моменту коррекции и от наличия сопутствующих компенсаторных пороков. Изучена динамика роста и развития полостей сердца, массы миокарда ЛШ, магистральных сосудов, мест их анастомозов, устьев коронарных сосудов и оценена функция клапанов сердца у детей в отдаленном периоде после операции артериального переключения ТМА с помощью комплексного эхокардиографического метода. Исследовано физическое развитие детей в сравнении с популяцией здоровых ровесников. К основным ЭхоКГ критериям определения наличия и выраженности анатомо-Гемодинамічних нарушений, свойственных ТМА следует отнести снижение КДІ, ІММ, ММ% от нормы, ОТС, ІММ/КДІ, увеличение КДРпш/КДРлш. ЭхоКГ показатели являются информативными критериями для тактики хирургического лечения и выбора оптимальных сроков его проведения. В результате тяжелых Гемодинамічних нарушений у новорожденных и младенцев с ТМА возникает быстрое прогрессирующее нарушение физического состояния, проявляющееся снижением массы тела к 21 дню жизни у девочек на 33% и у мальчиков на 25,7% при нормальных показателях к моменту рождения. Показания к операции артериального переключения наступают в ранний период жизни до возникновения дисфункции левого желудочка, обусловленное его детренированностью – в среднем первые три недели жизни. Однако, при индексе массы миокарда 69,7% от нормы и в более поздние сроки проведение этих операций, обеспечивает восстановление гемодинамики в отдаленном послеоперационном периоде, не уступающее показателям своевременно оперированных больных. Операция артериального переключения при ТМА, проведенная в более поздние сроки, сопровождается более высоким риском и худшими гемодинамічноми показателями в послеоперационном периоде у выживших больных. У детей, оперированных в возрасте до трех недель (средний возраст 12,8 ( 2,6 дней) ФВ составила 65,8 ( 3,9%, а оперированных позже (средний возраст 106,2 ( 71,9 дней) - 54,6 ( 3,6%. Аналогичная тенденция наблюдалась и в ряде других показателей. При сравнительном анализе в отдаленные сроки после операции артериального переключения ТМА у больных, оперированных в возрасте свыше трех недель, несмотря на худшие Гемодинамічні показатели в доопераційному и раннем послеоперационном периодах, в отдаленные сроки они не отличались от анатомических показателей у больных, оперированных в возрасте до трех недель. В частности, у своевременно оперированных больных в доопераційному периоде относительные показатели толщины миокарда были в пределах нормы (ОТС = 0,44 ( 0,04, ІММ/КДІ = 1,1 ( 0,1г/мл) и в отдаленном послеоперационном периоде они оставались прежними (0,42 ( 0,03, 1,2 ( 0,1г/мл соответственно). У больных, оперированных в более поздние сроки, при исходных низких показателях ОТС = 0,32 ( 0,04, ІММ/КДІ = 0,76 ( 0,11г/мл, в отдаленном послеоперационном периоде они возросли до нормальных величин и соответственно составили: ОТС - 0,38 ( 0,04, ІММ/КДІ - 1,1 ( 0,08г/мл. При изучении отдаленных результатов операции артериального переключения ТМА у 72 больных (96% выписанных), при среднем сроке наблюдений 5,2 ( 2,4 года, хороший отдаленный исход зафиксирован у 80,5%, удовлетворительный – у 13,9%. Поздняя летальность составила 5,6% (4 больных). Основными причинами ухудшения отдаленных результатов явились стеноз легочной артерии (в месте сосудистого шва) у 4 больных (5,6%), решунтирование ДМШП у 4 (5,6%), миокардиальная недостаточность – 2 (2,8%), митральная недостаточность – 1 (1,4%), инфекционный эндокардит – 1 (1,4%), несердечная патология - 1 (1,4%). Существенных нарушений гемодинамики, обусловленных несоответствием размеров “новых” магистральных артерий, не выявлено. При актуарном анализе в сроке до 6 лет наблюдений после операции артериального переключения ТМА было определено, что выживаемость выписанных больных составила 93,2%, а стабильность хороших результатов этой операции - 77,3%. Приведенные данные свидетельствуют о высокой и стойкой эффективности операции артериального переключения и обуславливает ведущее ее место в системе хирургического лечения ТМА. Ключевые слова: транспозиция магистральных артерий, эхокардиография, операция артериального переключения, отдаленные результаты. ? % 100 90 80 70 0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 93,9 88,6 84,0 77,3 77,3 77,3 97,2 95,7 95,7 93,2 93,2 93,2 93,2 Виживання Стабільність добрих результатів ? % 100 90 80 70 0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 93,9 88,6 84,0 77,3 77,3 77,3 97,2 95,7 95,7 93,2 93,2 93,2 93,2

Похожие записи