академія медичних наук україни

інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака

герасименко євген олександрович

УДК: 616.366–022–036.11–036.17–06–089.81

Оцінка ефективності застосування малотравматичних втручань у
хірургічному лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими формами
гострого холециститу

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кондратенко Петро
Геннадійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького
МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії та ендоскопії

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Гюльмамедов Фарман Ібрагімович, Донецький державний медичний університет
ім. М. Горького, завідувач кафедри загальної хірургії №1

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут
хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, заступник
директора з наукової роботи, керівник відділу лапароскопічної хірургії і
холелітіазу

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України, м. Харків

Захист відбудеться 20.06.2007 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.11.559.01 в Інституті невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк,
Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ІНВХ АМН України (83045,
м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий 18.05. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Штутін О.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий холецистит – одне з найпоширеніших
хірургічних захворювань. Захворюваність на цю патологію в Україні
становить 6,27 на 10.000 населення. За цим показником гострий холецистит
посідає третє місце в структурі гострих хірургічних захворювань органів
черевної порожнини, уступаючи лише гострому апендициту й гострому
панкреатиту. Однак і дотепер проблема лікування цих хворих є актуальною
й не до кінця вирішеною. Особливо це стосується хворих з ускладненими й
деструктивними формами гострого холециститу (Шалимов А.А. и соавт.,
1993; Башилов В.П. и соавт., 2005; Татиков В.З. и соавт., 2005; Кустро
В.И., 2006).

Значною мірою складність лікування хворих на гострий холецистит
зумовлена об’єктивними труднощами: 60-80% хворих – це пацієнти літнього
й старечого віку (Мамчич В.И. и соавт., 1998; Тоткало И.В. и соавт.,
1998; Татиков В.З. и соавт., 2005), більше 60% – з деструктивними й
ускладненими формами захворювання (Меджидов Р.Т. и соавт., 1992;
Кондратенко П.Г. и соавт., 1999; Горобец Р.М., 2004; Li JC. et al.,
2004), 40-60% – мають супутню патологію, нерідко в стадії суб- і
декомпенсації, більше 30% – госпіталізуються у пізні строки від початку
захворювання (Шніцер P.I., 2001; Wang YC et al., 2006).

Все це позначається на результатах лікування: летальність у хворих з
деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу може досягати
8-10%, а в групі хворих літнього й старечого віку – 40% (Борисов А.И. и
соавт., 1998; Шуркалин Б.К. и соавт., 2000; MсGee J.M. et al., 1997;
Eldar S., 1998).

Протягом останніх років завдяки впровадженню в клінічну практику
об’єктивних методів діагностики та малотравматичних втручань досягнуто
певного поліпшення результатів лікування гострого холециститу.
Поліпшення діагностики цього захворювання, а також виявлення його
деструктивних форм, ускладнень, можливість контролю ефективності
лікування зумовлене, насамперед, впровадженням у широку практику
ультразвукового дослідження (Конькова М.В., 2005). Крім того, виконання
черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії під ультразвуковим
контролем (ЧЧМХС) дозволяє купірувать запальний процес у жовчному міхурі
та урятувати життя вкрай тяжким хворим (Башилов В.П. и соавт., 2005;
Tazawa J et al., 2005). Значну роль у поліпшенні результатів
хірургічного лікування хворих на гострий холецистит відіграло
впровадження в широку практику лапароскопічної холецистостомії й
особливо лапароскопічної холецистектомії (Иванов В.А. и соавт., 1991;
Бударин В.Н., 2005; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2005).

Разом з тим, ще не до кінця вирішені питання показань і строків
виконання операції, а також вибору способу й обсягу її. Необхідно
визначити роль та місце ультразвукового дослідження у визначенні
лікувальної тактики, особливо у хворих з ускладненими й деструктивними
формами гострого холециститу. Не до кінця вирішені питання, що
стосуються доцільності застосування малотравматичних операцій у хворих з
деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу, а також
послідовності їхнього застосування. Все викладене свідчить про наявність
багатьох невирішених проблем лікування означених хворих, що диктує
необхідність виконання подальшого дослідження цієї проблеми.

Таким чином, вдосконалення методів діагностики, лікувальної тактики,
показань, строків та етапності застосування мініінвазивних хірургічних
втручань, які дозволили б знизити летальність і число післяопераційних
ускладнень, поліпшити найближчі й віддалені результати у хворих з
деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу, є актуальним
завданням і має велике практичне значення.

Зв’язок роботи з науковими програмами та темами. Дисертаційна робота
виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом НДР
кафедри госпітальної хірургії та ендоскопії “Обґрунтування показань,
обсягу й строків виконання малотравматичних втручань у хворих з гострою
хірургічною патологією органів черевної порожнини” (державний
реєстраційний номер 0105U008695, шифр роботи УН 06.04.07).

Тема дисертації рекомендована до планування проблемною комісією
“Хірургія” МОЗ України й затверджена на засіданні Вченої ради Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького, протокол №6 від
30.08.2005 р.

Мета роботи: Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з
деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу шляхом
розробки патогенетично обґрунтованої лікувальної тактики, методів
ранньої діагностики та етапного застосування мініінвазивних хірургічних
втручань.

Завдання дослідження:

Дослідити й обґрунтувати ультразвукову семіотику різних форм гострого
холециститу шляхом співставлення сонографічних даних і даних
ультразвукової допплерографії з результатами морфологічного дослідження.

Дослідити результати гемодинамічних змін у печінці за допомогою
ультразвукової допплерографії у хворих на гострий холецистит.

Дослідити морфологічні зміни в печінці до та після виконання
малотравматичних декомпресивних хірургічних втручань при різних формах і
ускладненнях гострого холециститу.

Визначити й обґрунтувати показання і строки виконання операцій у хворих
з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу.

Опрацювати показання до вибору способу та об’єму операції, а також
етапність застосування мініінвазивних хірургічних втручань.

Опрацювати показання до застосування та особливості виконання
холецистоскопічної мукоклази у хворих на гострий деструктивний
холецистит з високим ступенем операційного ризику.

Об’єкт дослідження – деструктивні й ускладнені форми гострого
холециститу.

Предмет дослідження – лікувальна тактика у хворих з деструктивними й
ускладненими формами гострого холециститу (показання, строки й етапність
виконання оперативних втручань, а також вибір способу й обсягу
хірургічного втручання).

Методи дослідження: клінічні та лабораторні обстеження для визначення
загального стану хворого; ультразвукове дослідження та допплерографія –
з метою визначення ступеня виразності запалення стінки жовчного міхура
та для виявлення змін у кровопостачанні печінки; морфологічне
дослідження стінки жовчного міхура й печінки – для виявлення ступеня
виразності деструктивних змін у стінці жовчного міхура та змін у
паренхімі печінки, а також для оцінки ефективності виконання різний
видів хірургічних втручань. Отримані результати досліджень підлягали
статистичній обробці загальноприйнятими методами варіаційної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше співставлені
ультразвукові ознаки гострого деструктивного холециститу, дані
ультразвукової допплерографії й морфологічних досліджень, що дозволило
виявити додаткові гемодинамічні критерії змін реґіонарного кровотоку в
стінці жовчного міхура й підвищити точність діагностики форм гострого
холециститу.

Уперше досліджені гемодинамічні допплерографічні показники
кровопостачання печінки при гострому холециститі. З’ясовано, що у
випадках деструктивних форм гострого холециститу спостерігається
зменшення загальної печіночної перфузії, а також збільшення
артеріалізації печінки.

Уперше отримане морфологічне підтвердження можливості й доцільності
виконання ЧЧМХС під ультразвуковим контролем у хворих з деструктивними
формами гострого холециститу, що виражається в зменшенні набряку стінки
жовчного міхура і кровонаповнення його судин, щільності лейкоцитарної
інфільтрації стінки. Ці зміни найвиразніші на 7-9-у добу після
втручання.

З’ясовано, що більш ніж у 60% хворих з гострим деструктивним
холециститом у печінці відзначаються ознаки крупноклітинної дисплазії,
що є проявом гепатиту з тенденцією до розвитку цирозу.

З’ясовано, що деструктивні форми гострого холециститу супроводжуються
дистрофічними змінами в гепатоцитах, рідше ознаками холестазу й гнійного
холангіту. Виразність цих змін корелює зі ступенем деструктивних змін у
стінці жовчного міхура. При цьому як холецистектомія, так і
холецистостомія сприяють поліпшенню морфо-функціонального стану
паренхіми печінки, зменшенню паравезикального запального процесу і явищ
холангіту.

Розроблено й обґрунтовано показання, строки виконання радикальних
операцій у хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого
холециститу, а також тактика етапного оперативного лікування цих
пацієнтів.

Опрацьовані показання до застосування та особливості виконання
холецистоскопічної мукоклази у хворих на гострий деструктивний
холецистит з високим ступенем операційного ризику.

Практична значимість одержаних результатів. За допомогою кольорового
допплерівського дослідження визначені додаткові критерії, що дозволяють
підвищити точність діагностики деструктивних форм гострого холециститу
до 96,5%.

Розроблено показання й строки виконання радикальних операцій у пацієнтів
з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу, а також
етапність тактики лікування цієї категорії хворих.

Розроблено показання й методику холецистоскопічної мукоклази жовчного
міхура у хворих з деструктивними формами гострого холециститу та занадто
високим ступенем операційного ризику.

Застосування вдосконаленої лікувальної тактики дозволило поліпшити
результати хірургічного лікування хворих з деструктивними й ускладненими
формами гострого холециститу: знизити післяопераційну летальність з
1,95% до 0,6%, число післяопераційних ускладнень з 9,1% до 4,4%, а також
конверсій з лапароскопічної холецистектомії на відкриту з 7,3%до 3,6%.

Отримані морфологічні дані про наявність у хворих з деструктивними й
ускладненими формами гострого холециститу проявів хронічного гепатиту
свідчать про необхідність у післяопераційному періоді диспансерного
спостереження за цими пацієнтами та проведення спеціального лікування.

Результати роботи використовуються в практичній роботі та в навчальному
процесі клініки госпітальної хірургії та ендоскопії Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького на базі центральної
міської лікарні №16 м. Донецька, міської клінічної лікарні №1 м.
Макіївки, міської лікарні №2 м. Маріуполя, Донецького обласного
клінічного територіального медичного об’єднання.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі результати дослідження
отримані автором особисто. Автор проаналізував дані наукової літератури
із зазначеного питання, зібрав клінічний матеріал, узагальнив результати
клінічних даних, проаналізував можливості та доцільність використання
різних методів діагностики й лікування хворих на гострий деструктивний
холецистит.

Дисертант разом з науковим керівником здійснив вибір теми, розробив
теоретичні й практичні положення роботи, визначив мету й завдання
дослідження, провів аналіз і статистичну обробку отриманих даних.

Автор безпосередньо брав участь в обстеженні, визначенні тактики й у
лікуванні хворих на гострий деструктивний холецистит, брав участь у
виконанні хірургічних втручань.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи
доповідалися та обговорювалися на засіданні Донецького обласного
наукового товариства хірургів (2005); науково-практичній конференції
“Нове в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2003); 5-му Українському семінарі
“Мініінвазійні технології в хірургії” (Славсько, 2004);
науково-практичній конференції “Актуальні питання геріатричної хірургії”
(Тернопіль, 2004); міжнародній науково-практичній конференції
“Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та перспективи” (Тернопіль,
2004); 6-му Українському семінарі “Мініінвазійні технології в хірургії”
(Славсько, 2005); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми
малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2005); 12-му Міжнародному конгресі
Європейської асоціації ендоскопічних хірургів (Барселона, Іспанія,
2005); науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та
лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини”
(Донецьк, 2005); 7-му Українському семінарі “Мініінвазійні технології в
хірургії” (Славсько, 2006); науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 8
– у провідних виданнях, затверджених ВАК України, 4 – у матеріалах і
тезах доповідей конгресів і науково-практичних конференцій різного
рівня.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках та
включає 40 малюнків і 10 таблиць. Робота складається із вступу, шести
розділів, висновків, практичних рекомендацій та бібліографічного
покажчика, що містить 245 літературних джерел (192 кирилицею та 53
латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи. Відповідно до поставленої мети та визначених завдань,
матеріалом для дослідження слугували історії хвороби 624 пацієнтів на
гострий деструктивний холецистит, які перебували на стаціонарному
лікуванні в клініці госпітальної хірургії й ендоскопії Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького на базі центральної
міської клінічної лікарні № 16 м. Донецька на протязі 1998-2005 рр.
Додатково обстежено 40 хворих: з гострим катаральним холециститом (20
хворих) і хронічним калькульозним холециститом (20 хворих), для
порівняльної оцінки гістологічного дослідження біоптатів печінки й
стінки жовчного міхура з даними сонографічного дослідження та
ультразвукової допплерографії.

Серед хворих з гострим деструктивним холециститом (624 пацієнта)
чоловіків було 135 (21,7%), жінок – 489 (78,3%). Співвідношення
чоловіків і жінок склало 1:3,6. Вік хворих був від 19 до 93 років,
середній вік склав 59,9±13,2 років.

За віковими категоріями хворі розподілилися в такий спосіб: хворі віком
до 50 років – 146 (23,5%), віком 51-60 років – 124 (19,8%) хворих, 61-70
років – 169 (27,2%) пацієнта та хворих 71 рік і старше було 185 (29,5%).
Супутню патологію мали 397 (63,6%) хворих. Давнина захворювання
коливалася від однієї до 30 діб. Протягом першої доби від початку
захворювання госпіталізовано 228 (36,6%) осіб, через 2-4 доби – 201
(32,3%); через 5-7 діб – 107 (17,0%); пізніше 7 доби від початку
захворювання надійшли 88 (14,1%) пацієнтів.

Флегмонозна форма запалення виявлена в 452 (72,4%) пацієнтів,
гангренозна – в 172 (27,6%). У всіх пацієнтів з гострим холециститом у
жовчному міхурі були виявлені конкременти. Ускладнення гострого
деструктивного холециститу виявлені в 479 (76,8%) пацієнтів:
паравезикальний інфільтрат – у 367 (58,7%) хворих, паравезикальний
абсцес – у 39 (6,3%), перитоніт різної виразності й поширеності – в 49
(7,9%) і ознаки холангіту під час операції діагностовано в 24 (3,9%)
пацієнтів. Неускладнений перебіг гострий деструктивний холецистит мав у
145 пацієнтів, що склало 23,2%.

Залежно від лікувальної тактики, що застосовувалася, всі пацієнти було
поділено на 2 групи. До першої (контрольної) групи віднесено 308
пацієнтів, які перебували на лікуванні в клініці на протязі 1998-2001
рр. У цій групі жінок було 236 (76,6%), чоловіків – 72 (23,4%), середній
вік цих пацієнтів склав 59,3±12,9 років. За віковими групами пацієнти
розподіляються в такий спосіб: до 50 років – 76 (24,7%) пацієнтів; від
51 до 60 років – 59 (19,1%); від 61 до 70 років – 84 (27,3%) і старше 70
років – 89 (28,9%). Пацієнтів, госпіталізованих протягом першої доби від
початку захворювання, було 125 (40,6%). У строк від 2 до 4 доби
захворювання – 87 (28,2%); від 5 до 7 доби – 58 (18,8%); пізніше 7 доби
– 38 (12,4%).

Флегмонозне запалення жовчного міхура виявлене в 217 (70,4%) хворих
першої групи, а гангренозне – в 91 (29,6%). Ускладнений перебіг гострий
холецистит мав у 231 (75,0%) хворого, неускладнений – у 77 (25,0%).

Другу (основну) групу склали 316 хворих, що перебували на лікуванні в
клініці з приводу гострого деструктивного холециститу на протязі
2002-2005 рр. Жінок у цій групі було 254 (80,5%), а чоловіків – 62
(19,5%). Вік хворих коливався від 23 до 90 років і в середньому склав
61,3±13,2 роки. Розподіл пацієнтів за віковими групами був наступним: до
50 років – 67 (21,2%) хворих; 51-60 років – 68 (21,5%); 61-70 років – 85
(26,9%) і хворих старше 70 років було 96 (30,4%).

Протягом першої доби від початку захворювання госпіталізовано 103
(32,8%) пацієнта другої групи. У строк від 2 до 4 доби – 114 (36,1%)
особи, від 5 до 7 доби – 49 (15,4%) і пізніше 7 доби від початку
захворювання – 50 (15,7%).

Флегмонозна форма запалення жовчного міхура виявлена в 235 (74,4%)
пацієнтів другої групи, гострий гангренозний холецистит – в 81 (25,6%).
Ускладнений перебіг гострий деструктивний холецистит мав у 248 (78,5%)
хворих, а неускладнений – в 68 (21,5%).

Усі хворі, що були госпіталізовані з підозрою на гострий холецистит,
проходили комплексне обстеження, метою якого було підтвердження
наявності запалення в жовчному міхурі й визначення ступеня його
виразності.

До комплексного обстеження було включено клінічне обстеження хворого,
лабораторні та інструментальні дослідження: сонографію органів черевної
порожнини, електрокардіографію, а також рентгенографічне дослідження
органів грудної клітки, рентгенографічне дослідження органів черевної
порожнини, ендоскопію травного каналу у разі необхідності. Виконувалося
гістологічне дослідження біопсійного та операційного матеріалу.

Сонографічне дослідження органів черевної порожнини виконувалося на
апараті ультразвукової діагностики “SonoAce-6000 CMT” виробництва фірми
Medison (Корея), з використанням мультичастотного датчика, у реальному
масштабі часу з кольоровим допплерівським картуванням і енергетичним
допплерівським дослідженням.

Матеріалом для патоморфологічного мікроскопічного дослідження слугувала
біопсійна тканина печінки та жовчного міхура, яка забиралася під час
виконання ЧЧМХС і під час виконання холецистектомії. Гістологічні
препарати готувалися за стандартною методикою (Саркисов Д.С., Перова
Ю.Л., 1996) з фарбуванням їх гематоксиліном і еозином, за методом
Ван-Гізона й проводилася ШЙК-реакція. У печінці оцінювали наявність:
перипортальних і мостоподібних некрозів; дистрофічні й некротичні зміни
гепатоцитів; виразність лейкоцитарної інфільтрації строми; ступінь
фіброзу портальних трактів. У стінці жовчного міхура оцінювався стан її
шарів, характер лейкоцитарного інфільтрату, виразність некротичного
процесу.

Усі результати досліджень компанувалися в базу даних, створену в додатку
Microsoft Excel. Статистична обробка даних виконувалася за допомогою
програмних пакетів Microsoft Excel і Statistica 5.5А.

Результати дослідження. Для поліпшення діагностики деструктивних і
ускладнених форм гострого холециститу нами були проаналізовані й
виділені найбільш значимі сонографічні ознаки. Крім цього, для
підвищення точності ультразвукового дослідження, нами була
проаналізована діагностична цінність ультразвукової допплерографії з
кольоровим допплерівським картуванням.

У ході дослідження було виявлено, що основними ознаками, які дозволяють
діагностувати деструктивну форму запалення в жовчному міхурі є:
збільшення його розмірів, потовщення стінки, нерівність контуру, його
нечіткість або роздвоєність, інфільтрація стінки, наявність
гіперехогенного вмісту (детриту) у його порожнині.

Для пацієнтів з гострим флегмонозним холециститом були характерні
наступні сонографічні ознаки. Більш ніж у половини цих хворих (245
хворих – 54,2%) довжина жовчного міхура була в межах від 105 до 120 мм,
середній показник склав 106,4±4,2 мм. У 61,5% (278 випадків) хворих
ширина жовчного міхура була від 30 до 44 мм і в середньому склала
38,1±2,8 мм. Товщина стінки жовчного міхура у хворих з гострим
флегмонозним холециститом у середньому дорівнює 8,4±1,3 мм. Нечіткість
контуру жовчного міхура виявлене нами в 63,7% пацієнтів з підтвердженою
флегмонозною формою запалення. Сонографічні ознаки інфільтрації стінки
жовчного міхура нами виявлені в 403 (89,1%) хворих, а багатошаровість
стінки у хворих з гострим флегмонозним холециститом шляхом
ультразвукового дослідження була виявлена в 347 (76,8%) хворих.

У хворих же з гангренозним холециститом довжина жовчного міхура
найчастіше була в межах від 110 до 124 мм (95 хворих – 55,2%) і в
середньому складає 114,3±5,4 мм. Ширина жовчного міхура в більшості
випадків (112 хворих – 65,1%) була в межах від 35 до 49 мм і в
середньому склала 42,1±3,1 мм. Товщина стінки жовчного міхура у випадках
гострого гангренозного запалення була в середньому 9,9±1,7 мм.
Нечіткість контуру жовчного міхура виявлена в 83,6% пацієнтів з гострим
гангренозним холециститом, тоді як сонографічні ознаки інфільтрації
стінки жовчного міхура нами виявлені лише в 73 (42,4%) хворих.
Багатошаровість стінки була більш характерною для хворих з гострим
гангренозним холециститом – 162 (92,4%) випадки, окрім того, в них
практично у всіх випадках (163 хворих – 93,8%) була виявлена наявність
гіперехогенної суспензії (детриту) у порожнині жовчного міхура.

За нашим даними чутливість, специфічність і точність цього методу
склала: у хворих з гострим флегмонозним холециститом – 90%, 87% і 89%
відповідно, а у випадках гострого гангренозного холециститу – 91%, 86% і
90%. Також виявилася високою точність сонографії в діагностиці
паравезикального інфільтрату й абсцесу. Вона склала 86,4% у пацієнтів з
паравезикальним інфільтратом і 97,5% у хворих з паравезикальним
абсцесом.

Дані сонографічного дослідження були підтверджені результатами
гістологічного дослідження стінки жовчного міхура у хворих з гострим
деструктивним холециститом. Гострий флегмонозний холецистит
супроводжувався: деструкцією слизової оболонки – відсутністю на певних
ділянках епітеліального покриву, повнокров’ям кровоносних судин і
виразною лейкоцитарною інфільтрацією практично всіх шарів стінки аж до
серозної оболонки, зі збереженням загальної структури тканини, в
інфільтраті переважали сегментоядерні лейкоцити. У випадку гострого
гангренозного холециститу структура стінки жовчного міхура була дещо
дискомплексованою – не спостерігалося чіткого розподілу шарів стінки,
мали місце ознаки некрозу слизової оболонки, підслизового й м’язового
шарів з виразною лейкоцитарною (нейтрофільною) інфільтрацією всіх шарів
з переходом на серозну оболонку.

Характерною рисою саме деструктивного запалення в стінці жовчного міхура
було виразне повнокров’я його судин з діапедезними крововиливами та
виразний набряк стінки. Саме ці ознаки дозволяє досить точно виявити
ультразвукове кольорове допплерівське картування.

Аналіз результатів кольорового допплерівського дослідження, одержаних
нами при обстеженні хворих з гострим деструктивним холециститом,
свідчить, що в 75,8% випадків у разі флегмонозної форми запалення в
жовчному міхурі спостерігалися судинні сигнали не тільки в 1 і 2
сегментах жовчного міхура (про що повідомляє Митьков В.В., 2006), але й
множинні судинні сигнали в 3 сегменті. У 89,4% хворих з гострим
гангренозним холециститом у стінці жовчного міхура спостерігаються
множинні судинні сигнали у всіх сегментах жовчного міхура, включаючи 3 і
4. Для порівняння ми проаналізували дані кольорового допплерівського
дослідження жовчного міхура у хворих з хронічним холециститом і у хворих
з гострим катаральним холециститом. У всіх цих пацієнтів 1-2 судинних
сигнали в стінці жовчного міхура спостерігалися лише в першому сегменті.
Інших змін виявлено не було.

Виконаний нами аналіз засвідчив, що чутливість, специфічність і точність
ультразвукового дослідження в поєднанні з кольоровим допплерівським
картуванням при гострому флегмонозному холециститі склали – 93%, 90% і
94% відповідно, а при гострому гангренозному холециститі – 95%, 91% і
96,5%.

Для оцінки ефективності застосування черезшкірної черезпечінкової
мікрохолецистостомії під ультразвуковим контролем нами було порівняно
морфологічні зміни в стінці жовчного міхура на висоті нападу запалення
та через 7-10 діб після пункційного втручання. Нами з’ясовано, що до
7-10-ї доби після втручання значно зменшувався набряк стінки жовчного
міхура, нормалізувалося кровонаповнення її судин. Також зменшувалася
щільність лейкоцитарного інфільтрату і його нейтрофільний компонент.
Окрім цього, були виявлені ознаки початку склеротичних процесів у стінці
жовчного міхура у вигляді проліферації волокнистої сполучної тканини.
Все це підтверджує можливість і ефективність застосування черезшкірної
черезпечінкової мікрохолецистостомії під ультразвуковим контролем у
хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу.

Гостре запалення жовчного міхура викликає різні патологічні зміни на
реґіонарному і системному рівні, що в свою чергу спричиняє розлад
кровообігу в спланхнічному басейні. Внаслідок цього деструктивні зміни в
жовчному міхурі не можуть не позначитися на стані й функції печінки. Для
уточнення процесів, що відбуваються в печінці у хворих з гострим
деструктивним холециститом, нами було досліджено дані ультразвукової
допплерографії печінки та її морфологічні зміни. Для порівняння
аналогічні показники нами також були досліджені у хворих з хронічним
холециститом.

Отримані нами дані засвідчили, що у хворих з гострим деструктивним
холециститом відбувається зменшення кровотоку по верхній брижовій
артерії (з 341±17 мл/хв до 302±14 мл/хв) і ворітній вені (з 852±25 мл/хв
до 621±17 мл/хв). Внаслідок цього відбувається компенсаторне посилення
кровотоку по черевному стовбуру (з 540±22 мл/хв до 971±39 мл/хв) і
печінковій артерії (з 250±21 мл/хв до 423±20 мл/хв). Виникає так званий
феномен “артеріалізації” печінки. Однак це не здатне компенсувати
зменшення об’ємного кровотоку по ворітній вені, що призводить до
зменшення обсягу загального печіночного кровотоку з 1102±24 мл/хв до
1044±25 мл/хв. Всі ці процеси можуть призвести до значного порушення
функції печінки.

Для виявлення змін у паренхімі печінки було досліджено морфологічні
зміни в печінці у хворих з гострим деструктивним холециститом до
виконання черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії під
ультразвуковим контролем і через 7-10 діб після її виконання. Для цього
в 38 хворих ми порівняли дані гістологічного дослідження біоптатів
печінки, отриманих шляхом трепанбіопсії її (виконаної під час ЧЧМХС), та
біоптатів печінки забраних під час холецистектомії у цих же хворих через
7-10 діб.

В абсолютній більшості випадків у біоптатах печінки, забраних під час
виконання ЧЧМХС на висоті нападу запалення в жовчному міхурі,
спостерігалися морфологічні зміни різного ступеня виразності. У 23,7%
випадків гепатоцити не мали виразних змін, а в інших спостереженнях
(76,3%) мали місце дистрофічні зміни різного ступеня виразності. При
цьому найчастіше різні види дистрофії спостерігалися одночасно –
гіаліново-крапельна та дрібновакуольна (34,2%), дрібновакуольна й
крупновакуольна (13,1%), а іноді й некроз гепатоцитів (15,8%). Звертає
на себе увагу те, що в більшості випадків (71,1%) при проведенні
ШЙК-реакції кількість глікогену в гепатоцитах була значно нижчою за
норму. Це є показником значних порушень функції гепатоцитів.

У певній кількості спостережень були виявлені зміни в стромі печінки. У
36,8% випадках кількість волокнистої сполучної тканини в зоні тріад була
збільшеною, іноді значно. При цьому в 15,7% випадків була помітною
активація фібробластів. Ці зміни свідчать про активацію фібропластичного
процесу. Важливими, на наш погляд, були зміни виявлені в паравезикальній
зоні печінки. В гострому періоді у випадку флегмонозного або
гангренозного холециститу у всіх хворих спостерігалася виразна
лейкоцитарна інфільтрація в паравезикальній зоні печінки. Іноді тут були
ділянки деструкції печіночної тканини, заповнені нейтрофільними
лейкоцитами – паравезикальні абсцеси.

Шляхом дослідження біоптатів печінки, отриманих у цих же пацієнтів при
ЛХЕ, яка виконувалася через 7-10 діб після ЧЧМХС, були виявлені
позитивні морфологічні зміни: у паравезикальній зоні паренхіми печінки
виразність запального процесу була значно меншою або мала мінімальні
прояви, ніж при первинній біопсії. Поряд зі зменшенням виразності
нейтрофільної інфільтрації з’явилися ознаки активації фібробластів.

У хворих, у яких під час першої біопсії були виявлені дистрофічні зміни
гепатоцитів, при повторній біопсії їх стан змінився у бік зменшення
виразності мутного набрякання цитоплазми, зменшення ознак вакуолізації
цитоплазми. Також проявом поліпшення морфо-функціонального стану
гепатоцитів можна вважати збільшення відносної кількості глікогену в
гепатоцитах (в 26 випадках – 68,4%). Разом з тим, ознаки виразних
проліферативних процесів у стромі в зоні тріад з активною лімфоцитарною
реакцією зберігалися без істотних змін.

Таким чином, нами було з’ясовано, що гострий деструктивний холецистит
супроводжується виразними морфологічними змінами в печінці в переважній
більшості випадків. При цьому мають місце ознаки виразних дистрофічних
змін гепатоцитів, наявність ознак виразних проліферативних процесів у
стромі в зоні тріад з активною лімфоцитарною реакцією. Виконання ж
холецистостомії з декомпресією жовчного міхура й санацією його порожнини
призводить до поліпшення морфо-функціонального стану паренхіми печінки.
Зменшується паравезикальний запальний процес у паренхімі печінки,
регресують явища холангіту. У хворих також регресують дистрофічні зміни
гепатоцитів, збільшується відносна кількість глікогену в гепатоцитах.

Разом з тим, практично без зміни залишаються запально-проліферативні
процеси в стромі печінки й у зоні тріад. Оскільки ці процеси
найімовірніше є проявом хронічного гепатиту, дана категорія хворих у
післяопераційному періоді вимагає подальшого обстеження з метою
уточнення характеру гепатиту й виконання відповідного лікування.

Лікування хворих першої групи виконувалося нами за наступною тактикою.
Оперативне втручання в ургентному порядку (у перші 2-4 години від
моменту надходження хворого до стаціонару) виконувалося лише пацієнтам з
гострим деструктивним холециститом, ускладненим розлитим перитонітом.

T

&

V

X

Z

\

\

^

`

b

?

°

?

6 ////iiiissiiOOOiiiiiiiiii

&

w6w1/4|?~?‚ooccccccoooooooooooccUccc

E\EaNFOeAeU?ss^a‚e¶iInoooooooooooooooooooooooooooo

`„Aa$

ому порядку (пізніше 72 годин від моменту надходження) були прооперовані
хворі з гострим катаральним холециститом. Операцією вибору вважали
радикальне хірургічне втручання – лапароскопічну холецистектомію. У
хворих літнього й старечого віку (60 років і старше) у разі виявлення
супутньої патології в стадії суб- і декомпенсації виконувалася
холецистостомія.

Лапароскопічна холецистектомія виконана 204 (66,2%) пацієнтам першої
групи. Відрита холецистектомія зроблена 34 (11,1%) хворим. Таким чином,
радикальне оперативне втручання виконане 238 (77,3%) хворим. Паліативні
хірургічні втручання зроблені 70 (22,7%) пацієнтам: відкрита
холецистостомія – 27 (8,7%) хворим, черезшкірна черезпечінкова
мікрохолецистостомія під ультразвуковим контролем – 31 (10,1%)
пацієнтові та лапароскопічна холецистостомія – 12 (3,9%) пацієнтам.

Виконаний нами аналіз результатів лікування хворих першої групи
засвідчив, що 259 (84,1%) пацієнтів прооперовані протягом 1-2 доби від
моменту надходження до стаціонару на висоті нападу гострого запалення в
жовчному міхурі. У переважній більшості цим хворим виконана радикальна
операція. Оскільки більше 30% хворих з деструктивними й ускладненими
формами гострого холециститу госпіталізується в пізні строки від початку
захворювання, 57% хворих – це пацієнти літнього й старечого віку, а в
64% пацієнтів відзначена супутня патологія, нерідко в стадії суб- і
декомпенсації, оперативне втручання в таких хворих нам довелося
виконувати в “найневигідніших” умовах. Все це не могло не позначитися на
результатах лікування хворих даної групи (табл. 1).

В цілому в першій групі хворих ранні післяопераційні ускладнення виникли
в 28 (9,1%) пацієнтів. З них найчастіше мали місце гнійні ускладнення –
12 (3,9%) хворих, пневмонія – в 3 (1,0%) хворих, формування гематоми або
біломи ложа вилученого жовчного міхура – в 7 (2,3%) хворих,
тромбоемболічні ускладнення – в 2 (0,65%) пацієнтів.

Конверсія з лапароскопічної холецистектомії на відкриту операцію
здійснена в 16 (7,3%) хворих першої групи. Найчастіше причиною конверсії
була наявність щільного паравезикального інфільтрату (9 випадків) і
кровотеча з ложа вилученого жовчного міхура (4 випадки).

Таблиця 1

Аналіз результатів лікування пацієнтів першої групи

Кількість

операцій Ускладнення Летальність Тривалість операції (хв)

Інтраопера-ційні Післяопераційні

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Флегмона Гангрена

ЛХЕ 204 66,2 36 16,4 19 9,3 1 0,5 82,7 96,0

ВХЕ 34 11,1 — — 6 17,5 1 2,9 99,4 104,1

ЧЧМХС 31 10,1 — — 3 9,6 1 3,2 — —

ВХС 27 8,7 — — — — 3 11,1 — —

ЛХС 12 3,9 — — — — — — — —

Усього 308 100 36 11,7 28 9,1 6 1,95 — —

У першій групі хворих померло 6 пацієнтів. Післяопераційна летальність у
цілому по групі склала 1,95%. У 4 випадках причиною смерті була
декомпенсація супутньої серцево-судинної патології, в 1 випадку –
тромбоемболія легеневої артерії, а в 1 хворого – розвиток гострої
серцево-судинної недостатності.

Аналіз результатів лікування хворих першої групи вимагав зміни тактики
лікування хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого
холециститу: скорочення строків від моменту госпіталізації хворого до
виконання оперативного втручання; застосування диференційованого підходу
до вибору способу й обсягу хірургічного втручання; етапного виконання
малотравматичних втручань. Поряд з клінічними даними для верифікації
форми запалення жовчного міхура та його ускладнень широко
застосовувалося ультразвукове дослідження в поєднанні з кольоровим
допплерівським картуванням. Для зменшення числа “тяжких” операцій, а
також для збільшення кількості радикально прооперованих хворих при
лікуванні хворих другої групи нами активно використовувалася етапна
тактика застосування хірургічних втручань.

При лікуванні хворих другої групи нами застосована вдосконалена
лікувальна тактика, в основу якої покладено диференційований підхід до
вибору, строків, способу й обсягу операції, а також активна профілактика
інтра- та післяопераційних ускладнень:

Екстрену операцію (у перші 2-4 години від моменту госпіталізації)
виконували хворим з поширеним перитонітом.

Виявлення гострого деструктивного холециститу вважали показанням до
виконання хірургічного втручання в найближчі 5-24 години від моменту
госпіталізації хворого.

Лише у хворих з гострим флегмонозним холециститом, у разі необхідності
дообстеження хворого, оперативне втручання виконувалося протягом 48
годин після госпіталізації.

Пізніше 48 годин від моменту надходження оперували хворих з гострим
катаральним холециститом.

Вибір способу оперативного втручання здійснювали в такий спосіб:

У хворих без супутньої патології або за наявності такої в стадії
компенсації виконували лапароскопічну холецистектомію під
ендотрахеальним наркозом.

У пацієнтів з супутньою патологією в стадії субкомпенсації (насамперед
кардіальної) також виконували лапароскопічну холецистектомію. Але
проводили дане втручання під перидуральною анестезією.

Якщо у хворих із супутньою патологією в стадії незворотної нестабільної
субкомпенсації (не більше 1-2 захворювань), яка обумовлена інтоксикацією
у зв’язку з гострим деструктивним холециститом, при ультразвуковому
дослідженні виявлено щільний паравезикальний інфільтрат або
паравезикальний абсцес, а також давнина захворювання становить 5 та
більше діб, то застосовували двохетапну методику лікування. На першому
етапі виконували черезшкірну черезпечінкову мікрохолецистостомію під
ультразвуковим контролем, а потім, через 7-10 діб – радикальну операцію.

У разі наявності в хворого сполучення двох і більше супутніх захворювань
у стадії нестабільної субкомпенсації перевагу віддавали етапному
лікуванню, де на першому етапі виконували відкриту холецистостомію, на
другому – холецистоскопічну мукоклазу.

Хворим з гострим деструктивним холециститом, що мали супутню патологію в
стадії декомпенсації, вважали виправданим виконання найменш травматичної
операції – ЧЧМХС під ультразвуковим контролем у зв’язку з
непереносимістю будь-якого іншого хірургічного втручання

Лапароскопічна холецистектомія виконана 265 (83,8%) пацієнтам другої
групи. З них в 206 хворих вона була першим і єдиним етапом хірургічного
лікування, а в 59 пацієнтів лапароскопічна холецистектомія була виконана
другим етапом після ЧЧМХС. Відкрита холецистектомія зроблена 26 (8,3%)
хворим, у тому числі 10 хворим, яким виконано перехід від
лапароскопічної холецистектомії до відкритого оперативного втручання.
Таким чином, радикальні хірургічні втручання виконані 291 (92,1%)
пацієнтові другої групи.

З 69 (21,8%) хворих, яким виконувалася ЧЧМХС під ультразвуковим
контролем, 61 (19,3%) пацієнтові після зменшення запалення в жовчному
міхурі була виконана радикальна операція. У 59 (18,6%) – лапароскопічна
холецистектомія та в 2 (0,6%) – відкрита холецистектомія. Радикальна
операція виконувалася на 7-10 добу після ЧЧМХС. Аналіз даних
гістологічного дослідження показав, що на цей час значно зменшуються
запальні зміни в стінці жовчного міхура й у паренхімі печінки.

Застосування на першому етапі хірургічного лікування ЧЧМХС під УЗ
контролем дозволило купірувать напад гострого деструктивного
холециститу, уникнути виконання травматичної радикальної операції в
непідготовленого хворого і тим самим урятувати життя пацієнтові. Крім
цього, виконання ЧЧМХС дає час на дообстеження й лікування пацієнта, а
також створює сприятливі умови для виконання радикальної операції
(зменшується виразність запалення в стінці жовчного міхура й щільність
паравезикального інфільтрату, поліпшується морфо-функціональний стан
паренхіми печінки).

У 17 (5,4%) пацієнтів другої групи при ультразвуковому дослідженні був
виявлений паравезикальний абсцес. Цим хворим одномоментно виконано
черезшкірну черезпечінкову пункцію та дренування абсцесу, а потім, не
змінюючи напрямку голки, ЧЧМХС під контролем ультразвуку. Застосування
такої методики одномоментної пункції паравезикального абсцесу й жовчного
міхура під час виконання ЧЧМХС дозволило санувати порожнину абсцесу й
значно зменшити його розміри, що полегшує виконання наступного
радикального хірургічного втручання. Ранніх післяопераційних ускладнень
і летальних наслідків у пацієнтів, пролікованих із застосуванням
двохетапної тактики, відзначено не було.

Як засвідчив аналіз лікування хворих першої групи, у деяких пацієнтів
після відкритої холецистостомії в майбутньому (після видалення
холецистостоми) знову виникають напади гострого холециститу. На жаль,
через наявність тяжких супутніх захворювань, виконати радикальну
операцію цим хворим неможливо. Саме тому нами розроблена і впроваджена
методика виконання холецистоскопічної (черезфістульної)
електрокоагуляційної мукоклази, що полягає в огляді порожнини жовчного
міхура твердим холецистоскопом, відключенні жовчного міхура шляхом
прицільної електрокоагуляції устя міхурової протоки й наступної
електрокоагуляції слизової оболонки жовчного міхура. У 11 хворих другої
групи після відкритої холецистостомії виконана холецистоскопічна
мукоклаза, яку можна умовно назвати “радикальною операцією”. У 7
пацієнтів необхідно було виконати 2 сеанси мукоклази, після чого
відбулося повне відторгнення слизової оболонки жовчного міхура й
облітерація його порожнини через 3 тижні за даними контрольного
ультразвукового дослідження. У 4 пацієнтів виконано 3 сеанси мукоклази,
також з позитивним результатом. Інтраопераційних і післяопераційних
ускладнень нами зареєстровано не було.

Для зменшення числа післяопераційних ускладнень нами запропоновано ряд
профілактичних заходів. Оскільки основною причиною виникнення в
післяопераційному періоді гематоми або біломи ложа вилученого жовчного
міхура є недостатня ефективність його монополярної коагуляції на фоні
запальних і дистрофічних змін у печінці, у пацієнтів другої групи ми
активно застосовували аргоноплазмову коагуляцію. Основні її переваги –
це безконтактність впливу й швидкість коагуляції. Її застосування
дозволило скоротити частоту виникнення білом і гематом у зоні вилученого
жовчного міхура з 3,4% до 1,9%, а також вдалося знизити частоту
конверсій при виконанні ЛХЕ з 7,3% до 3,6%.

При лікуванні хворих другої групи нами була змінена тактика застосування
антибіотиків. У хворим з гострим флегмонозним холециститом перед
операцією вводили уназин 1,5 г або зинацеф 1,5 г в/в у поєднанні з
орнідазолом або метронідазолом і продовжували антибіотикотерапію
протягом першої післяопераційної доби. У пацієнтів з гострим
гангренозним холециститом, паравезикальним абсцесом або перитонітом до
операції вводили цефобід 1,0 г або медоцеф 1,0 г в/в у поєднанні з
мератином або метронідазолом, а потім продовжували антибіотикотерапію
цими препаратами протягом 2-3 діб після операції. Це дозволило знизити
частоту виникнення післяопераційних гнійних ускладнень із 4,9% до 2,2%.

Широке застосування перидуральної анестезії в поєднанні зі зниженням
тиску пневмоперитонеума до 6-8 мм рт. ст. у хворих літнього й старечого
віку, а також у пацієнтів із супутньою патологією, дозволило збільшити
число радикально прооперованих хворих з 77,3% до 95,6%. Але головне,
диференційований підхід до вибору виду знеболювання, дозволив у другій
групі хворих уникнути виникнення ускладнень з боку серцево-судинної
системи й летальних наслідків після радикальної операції.

У разі наявності у хворого високого ризику тромбоутворення активне
застосування еластичного бинтування ніг під час операції та в ранньому
післяопераційному періоді, рання активізація хворого після операції, а
також застосування медикаментозної профілактики (фраксипарин 0,3 мл,
клексан 20 мг або фрагмін 2500 МЕ) дозволили знизити кількість
тромбоемболічних ускладнень з 0,65% у хворих першої групи до 0% у другій
групі.

Аналізуючи в цілому результат лікування пацієнтів другої групи можна
відзначити значне поліпшення всіх показників у порівнянні з хворими
першої групи (табл. 2). Застосування вдосконаленої тактики лікування
дозволило зменшити кількість “тяжких” операцій, внаслідок чого
скоротилася середня тривалість виконання ЛХЕ з 89,1±15,4 хв. до
77,6±12,2 хв., середня тривалість стаціонарного лікування після
лапароскопічної холецистектомії зменшилася з 7,6±3,8 доби у хворих
першої групи до 4,7±2,5 доби в пацієнтів другої групи, тобто в 1,8 раз.
Кількість хворих, яким виконане радикальне хірургічне втручання
збільшилося з 238 (77,3%) до 302 (95,6%) пацієнтів.

Таблиця 2

Порівняльна оцінка результатів лікування хворих першої й другої групи

Операції 1 група 2 група

Кількість Післяопераційні ускладнення Летальність Кількість
Післяопераційні ускладнення Летальність

Абс %. Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

ЛХЕ 204 66,2 19 9,3 1 0,5 265 83,8 11 4,2 0 0

ВХЕ 34 11,1 6 17,5 1 2,9 26 8,3 3 11,5 0 0

ЧЧМХС 31 10,1 3 9,6 1 3,2 69 21,8 0 0 1 1,5

ВХС 27 8,7 0 0 3 11,1 17 5,4 0 0 1 5,9

ЛХС 12 3,9 0 0 0 0 – – – – – –

Радикал. 238 77,3 25 10,5 2 0,8 302* 95,6 14 4,6 0 0

Паліат. 70 22,7 3 4,3 4 5,7 14 4,4 0 0 2 14,3

Усього 308 100 28 9,1 6 1,95 316 100 14 4,4 2 0,6

* — радикальні операції з урахуванням двохетапної тактики лікування.

Завдяки застосуванню вдосконаленої хірургічної тактики, нам вдалося
зменшилася кількість конверсій під час виконання ЛХЕ з 7,3% до 3,6%.
Частота післяопераційних ускладнень знизилася з 9,1% до 4,4%, а
післяопераційна летальність із 1,95% до 0,6%.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової задачі,
що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з деструктивними
та ускладненими формами гострого холециститу, шляхом розробки
патогенетично обґрунтованої лікувальної тактики, методів ранньої
діагностики, диференційованого підходу до вибору способу й обсягу
оперативного лікування й профілактики ускладнень.

З’ясовано, що основними сонографічними й допплерографічними ознаками
гострого деструктивного холециститу є: збільшення розмірів жовчного
міхура, потовщення його стінки, нерівність контуру жовчного міхура та
його нечіткість або роздвоєність, інфільтрація стінки, наявність
гіперехогенного вмісту (детриту) у його порожнині, наявність множинних
судинних сигналів у всіх сегментах жовчного міхура, включаючи 3-й та
4-й. Одночасне застосування ультразвукового дослідження й
ультразвукового кольорового допплерівського картування дозволило більше
ніж у 95% хворих точно діагностувати форму запалення в жовчному міхурі,
а також його ускладнення (паравезикальний інфільтрат і абсцес).

З’ясовано, що у випадках гострого деструктивного холециститу має місце
посилення кровотоку по загальній печіночній артерії та його зменшення по
ворітній вені, а також зменшення загального об’єму печіночної перфузії,
що узгоджується з даними морфологічного дослідження, при якому в
більшості хворих спостерігаються ознаки хронічного гепатиту з тенденцією
до розвитку цирозу. Це диктує необхідність динамічного спостереження за
такими хворими в післяопераційному періоді й проведення спеціального
лікування.

З’ясовано, що деструктивні форми гострого холециститу супроводжуються
дистрофічними змінами в гепатоцитах, рідше ознаками холестазу й гнійного
холангіту. Виразність цих змін корелює зі ступенем деструкції стінці
жовчного міхура. При цьому холецистостомія сприяє поліпшенню
морфо-функціонального стану паренхіми печінки, зменшенню
паравезикального запального процесу і явищ холангіту.

Уперше за допомогою морфологічного дослідження доведена можливість та
доцільність виконання черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії
під ультразвуковим контролем у хворих з деструктивними й ускладненими
формами гострого холециститу, яка підтверджена зменшенням набряку стінки
жовчного міхура й кровонаповнення його судин, зниженням щільності
лейкоцитарної інфільтрації стінки, що найвиразніше проявляється на 7-10
добу після втручання.

У хворих з гострим деструктивним і ускладненим холециститом хірургічне
втручання найдоцільніше виконувати протягом першої доби від моменту
госпіталізації до стаціонару. Операцією вибору є лапароскопічна
холецистектомія. У пацієнтів з супутньою патологією в стадії зворотної
нестабільної субкомпенсації, а також з тривалістю захворювання більше
5-ти діб, перевагу варто віддавати етапному лікуванню (черезшкірна
черезпечінкова мікрохолецистостомя з наступною лапароскопічною
холецистектомією).

За наявності у хворого поєднання більше двох супутніх захворювань у
стадії нестабільної субкомпенсації перевагу варто віддавати етапному
лікуванню: перший етап – відкрита холецистостомія, другий етап –
холецистоскопічна мукоклаза. У хворих з супутньою патологією в стадії
декомпенсації варто обмежитися застосуванням лише черезшкірної
черезпечінкової мікрохолецистостомії під ультразвуковим контролем у
зв’язку з неможливістю перенести будь-яке інше хірургічне втручання.

Опрацьована методика та строки виконання холецистоскопічної мукоклази у
хворих на гострий деструктивний холецистит з високим ступенем
операційного ризику.

Лікувальна тактика, в основу якої покладені сонографічна діагностика із
застосуванням допплерівського картування для виявлення деструктивних і
ускладнених форм гострого холециститу, диференційований підхід до вибору
показань, строків, способу, обсягу й етапності виконання хірургічних
втручань, а також заходи, спрямовані на зниження числа ранніх
післяопераційних ускладнень, дозволила збільшити число радикально
прооперованих хворих з 77,3% до 95,6%, знизити частоту конверсій з ЛХЕ
на ВХЕ з 7,3 % до 3,6%, ранніх післяопераційних ускладнень з 9,1% до
4,4%, а летальність зменшити з 1,95% до 0,6%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати дослідження дають підставу рекомендувати для практичного
застосування у випадках захворювання на гострий деструктивний
ускладнений холецистит наступне:

Сонографічну діагностику із застосуванням допплерівського картування, що
дозволяє в 95% хворих до операції визначити наявність деструктивної та
ускладненої форми гострого холециститу.

Екстрене хірургічне втручання у випадку гострого деструктивного
холециститу показане у разі наявності в хворого ознак розлитого
перитоніту після короткочасної передопераційної підготовки протягом
2-4-х годин. В інших хворих операцію варто виконувати в термін 5-24-х
годин від моменту госпіталізації до стаціонару.

Операцією вибору у випадку гострого деструктивного холециститу є ЛХЕ. За
наявності у хворого супутньої патології (насамперед кардіальної) в
стадії субкомпенсації, доцільніше виконувати ЛХЕ під перидуральною
анестезією.

У разі наявності в хворого супутньої патології в стадії зворотної
нестабільної субкомпенсації, а також у пацієнтів з тривалістю
захворювання більше 5-ти діб перевагу варто надавати етапному лікуванню:
перший етап – ЧЧМХС під ультразвуковим контролем, другий етап – ЛХЕ.

У випадку поєднання у хворого більше ніж двох супутніх захворювань у
стадії нестабільної субкомпенсації на першому етапі хірургічного
лікування варто виконувати відкриту холецистостомію з літоекстракцією, а
потім холецистоскопічну мукоклазу.

У разі наявності в хворого супутньої патології в стадії декомпенсації
доцільно обмежитися застосуванням лише ЧЧМХС під ультразвуковим
контролем.

Для профілактики гнійних ускладнень необхідно використати до й після
операції антибіотики широкого спектра дії, тривалість застосування яких
у післяопераційному періоді залежить від ступеня деструктивних змін у
жовчному міхурі й ускладнень хвороби. Для профілактики утворення біломи
або гематоми в підпечінковому просторі під час операції доцільно
використовувати аргоно-плазмову коагуляцію. Для профілактики
тромбоемболічних ускладнень необхідно поряд з ранньою активізацією
хворого використовувати еластичне бинтування кінцівок у поєднанні з
застосуванням низькомолекулярних гепаринів.

Після операції з приводу деструктивного й ускладненого гострого
холециститу хворі повинні перебувати на диспансерному нагляді й
одержувати спеціальну терапію, спрямовану на лікування хронічного
гепатиту.

Список рОбІт, опублІкованИх ЗА темОЮ дисертацІЇ

Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Элин А.Ф., Конькова М.В., Герасименко
Е.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите //
Одеський медичній журнал. – 2002. – №5 (73). – С. 48-50

Кондратенко П.Г., Васильєв О.О., Герасименко Є.О. Сучасна тактика
хірургічного лікування гострого холециститу // Хірургія України. – 2003.
– № 4. – С. 65-68

Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О. Ускладнення лапароскопічної
холецистектомії у хворих на гострий холецистит // Львівський медичний
часопис – 2004. –№2. –С. 77-79

Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О., Бєлозєрцев О.О Лапароскопічна
холецистектомія при гострому холециститі: причини ускладнень і переходів
// Шпитальна хірургія. – 2004. – №2. – С. 70-75

Кондратенко П.Г., Герасименко Е.А. Хирургическая тактика при остром
холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хірургія
України. – 2005. –№2. –С. 77-80

Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О. Застосування аргоно-плазмової
коагуляції при виконанні лапароскопічної холецистектомії хворим на
гострий холецистит // Шпитальна хірургія. – 2005. –№2. –С. 126-129

Кондратенко П.Г., Герасименко Е.А. Малотравматичные вмешательства у
больных с деструктивними и осложненными формами острого холецистита //
Харківська хірургічна школа. – 2005. –№1. –С. 106-108

Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О. Тактика застосування паліативних
хірургічних втручань у лікуванні гострого холециститу // Шпитальна
хірургія. –2006. –№4. –С. 53-57.

Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Герасименко Є.О. Стандарт хірургічного
лікування гострого холециститу. // Актуальні проблеми стандартизації у
невідкладній абдомінальній хірургії. Збірник матеріалів першої
всеукраїнської науково-практичної конференції. – Львів. –2004. –С.
151-152

Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Герасименко Є.О. Застосування
малоінвазивних втручань у хірургічному лікуванні гострого холециститу у
хворих похилого і старечого віку // Актуальні питання геріатричної
хірургії. Збірник матеріалів міжнародної науково-практичної конференції.
– Тернопіль. –2004. –С. 122-124

Kondratenko P.G., Konkova M.V., Gerasimenko E.A., Kondratenko D.P.
Forms, complications and dangers in case of implementation the
laparoscopic cholecystectomy at patients with acute cholecystitis //
12th international congress of the European association for endoscopic
surgery, – Barcelona, – 2004. Р.141

Кондратенко П.Г., Герасименко Е.А. Профилактика тромбоэмболических
ослонений при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Проблеми
сучасної торакальної хірургії / Труди та тези доповідей
науково-практичної конференції. – Семеїз-Кривий Ріг, 2005. –С.213-215

АНОТАЦІЯ

Герасименко Є.О. Оцінка ефективності застосування малотравматичних
втручань у хірургічному лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими
формами гострого холециститу. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
фахом 14.01.03 – хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії
ім. В.К. Гусака, Донецьк, 2007 рік.

Дисертаційна робота присвячена дослідженню ефективності, показань і
строків виконання малотравматичних втручань, а також методів діагностики
й профілактики виникнення післяопераційних ускладнень у хірургічному
лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого
холециститу.

Матеріалом дисертаційної роботи є результати обстеження й лікування 624
пацієнтів з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу.

У роботі проаналізовані дані морфологічних змін, а також ультразвукової
допплерографії печінки та стінки жовчного міхура при різних формах і
ускладненнях гострого деструктивного холециститу.

Усі хворі, залежно від застосованої тактики були розділені на дві групи:
контрольна група – 308 хворих, основна група – 316 пацієнтів. Лікування
хворих основної групи проведено за вдосконаленою лікувальною тактикою, в
основу якої покладені сонографічна діагностика з застосуванням
кольорового допплерівського картування, диференційований підхід до
вибору показань і строків, способу, обсягу й етапності виконання
хірургічних втручань, а також профілактичні заходи, спрямовані на
зниження кількості ранніх післяопераційних ускладнень.

Розроблена тактика дозволила зменшити кількість післяопераційних
ускладнень з 9,1% до 4,4%, частоту конверсій з 7,3% до 3,6%, а
післяопераційну летальність із 1,95% до 0,6%.

Ключові слова: гострий деструктивний холецистит, ускладнення гострого
холециститу, ультразвукова допплерографія, малотравматичні хірургічні
втручання, тактика лікування.

АнНотация

Герасименко Е.А. Оценка эффективности применения малотравматичных
вмешательств в хирургическом лечении больных с деструктивными и
осложненными формами острого холецистита. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. Институт неотложной и
восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, Донецк, 2007 год.

Диссертационная работа посвящена изучению эффективности, показаний и
сроков выполнения малотравматичных вмешательств, а также методов
диагностики и профилактики возникновения послеоперационных осложнений в
хирургическом лечении больных с деструктивными и осложненными формами
острого холецистита.

Материалом диссертационной работы стали результаты обследования и
лечения 624 пациентов с деструктивными и осложненными формами острого
холецистита.

В комплекс исследований было включено клиническое обследование больных,
лабораторные и инструментальные исследования, патоморфологическое
исследование биопсийного и операционного материала. Во время проведения
анализа результатов исследования использовались методы статистической
обработки полученных данных.

Флегмонозная форма острого холецистита выявлена у 452 (72,4%) пациентов,
гангренозная у 172 (27,6%) пациентов. Осложнения острого деструктивного
холецистита диагностированы у 479 (76,8%) пациентов. Наиболее частым
осложнением было формирование паравезикального инфильтрата 367 (58,7%)
больных. Больных пожилого и старческого возраста было 354 (56,7%)
человек, а сопутствующую патологию имели 397 (63,6%) больных. 195
(31,1%) пациентов поступили через 5 суток и более от начала заболевания.

Установлено, что наиболее информативным для диагностики формы воспаления
в желчном пузыре и его осложнений является сочетанное применение
ультразвукового исследования и цветного допплеровского картирования.
Применение этих методов позволяет диагностировать форму острого
деструктивного холецистита у более 95% больных.

Выявлено, что основными сонографическими признаками острого
деструктивного холецистита являются: увеличение размеров желчного
пузыря, утолщение его стенки, неровность контура желчного пузыря,
инфильтрация стенки, наличие гиперэхогенного содержимого (детрита) в его
просвете. А при цветном допплеровском картировании: появление сосудистых
сигналов в 3 и 4 сегментах желчного пузыря.

Изучение данных ультразвуковой допплерографии печени выявило уменьшение
кровотока по воротной вене и его компенсаторное усиление по печеночной
артерии, а также уменьшение объема общего печеночного кровотока. При
морфологическом исследовании паренхимы печени выявлено, что у больных с
острым деструктивным холециститом наблюдаются дистрофические изменения
гепатоцитов, значительное уменьшение количества гликогена в гепатоцитах,
увеличенное количество волокнистой соединительной ткани в зоне триад и
выраженная лейкоцитарная инфильтрация паравезикальной зоны печени.

В зависимости от применяемой лечебной тактики все пациенты были
разделены на 2 группы. В первую группу (контрольную) вошли 308 больных.
Лечебная тактика у них предусматривала выполнение оперативного
вмешательства в первые 24 часа после госпитализации лишь при выявлении
разлитого перитонита, гангренозного холецистита, паравезикального
абсцесса. Остальные больные с острым деструктивным холециститом были
оперированы в течение 72 часов после госпитализации.

Основную группу составили 316 больных. При их лечении использована
усовершенствованная тактика, основанная на дифференцированном подходе к
выбору сроков, способа и объема операции в зависимости от формы острого
холецистита, наличия его осложнений, а также тяжести сопутствующей
соматической патологии. Всех больных второй группы, при выявлении
острого деструктивного холецистита, оперировали в ближайшие 24 часа
после госпитализации, лишь у больных с острым флегмонозным холециститом,
при необходимости дообследования, операцию откладывали до 48 часов.
Выбор способа операции и метода обезболивания осуществляли в зависимости
от наличия сопутствующей патологии, степени ее компенсации, давности
заболевания, а также выявленных осложнений острого холецистита.

У больных второй группы активно применялась двухэтапная тактика
хирургического лечения. При выявлении сопутствующей патологией в стадии
обратимой нестабильной субкомпенсации, плотного паравезикального
инфильтрата или абсцесса, а также при давности заболевания более 5 суток
на первом этапе выполняли чрезкожную чрезпеченочную микрохолецистостомию
под ультразвуковым контролем, а затем, через 7-10 суток, радикальную
операцию. При наличии у больного сочетания двух и более сопутствующих
заболеваний в стадии нестабильной субкомпенсации на первом этапе
выполняли открытую холецистостомию, на втором холецистоскопическую
мукоклазу.

Применение этапной тактики хирургического лечения позволило уменьшить
число “трудных” операций, а также для увеличения количество радикально
прооперированных больных с 77,3% до 95,6%. Кроме этого, применение
усовершенствованной тактики позволило сократить среднюю длительность
выполнения лапароскопической холецистэктомии с 89,1±15,4 до 77,6±12,2
минут, а также продолжительность стационарного лечения после этой
операции с 7,6 до 4,7 суток. Количество послеоперационных осложнений
уменьшилось с 9,1% до 4,4%. Частота конверсий снизилась с 7,3% до 3,6%,
а послеоперационная летальность уменьшилась с 1,95% до 0,6%.

Ключевые слова: острый деструктивный холецистит, осложнения острого
холецистита, ультразвуковая допплерография, малотравматичные
хирургические вмешательства, тактика лечения.

summary

Gerasimenko E.A. The evaluation of efficiency of the miniinvasive
interventions in surgical treatment of patients with the destructive and
complicated forms of acute cholecystitis. – Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of candidate of medical
science by specialty 14.01.03 – surgery. Institute of Urgent and
Reconstructive Surgery AMS of Ukraine, Donetsk, 2007.

Dissertation is dedicated to the researching of indications for
miniinvasive interventions, terms and efficiency of surgical procedures.
The methods of diagnostics and prophylaxis of postoperative
complications in surgical treatment of patients with the destructive and
complicated forms of acute cholecystitis also were studied.

The materials of dissertation were the results of examination and
treatment of 624 patients with destructive and complicated forms of
acute cholecystitis.

Findings of ultrasonic Doppler and histological studies of liver and
gall-bladder wall at the different forms and complications of acute
destructive cholecystitis were researched.

All of the patients due to the treatment tactic were partitioned in two
groups: control group — 308 patients, basic group — 316 patients. The
treatment of patients of the basic group were carried with using of
improved medical tactic. The basis of improved tactic were sonographic
diagnostics with the using of color Doppler ultrasound and
differentiated approach to the choosing of indications, terms, method,
volume and stages of surgical interventions. The measures for decline of
number of early postoperative complications were determined.

The developed tactic allowed to reduce number of postoperative
complications from 9,1% to 4,4%, frequency of conversions of
laparoscopic cholecystectomy from 7,3% to 3,6%, and postoperative
lethality from 1,95% to 0,6%.

Key words: acute destructive cholecystitis, complications of acute
cholecystitis, sonographic dopplerografy, miniinvasive surgical
interferences, treatment tactic.

PAGE 5

Похожие записи