АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

ГОНЧАРОВ Ян Петрович

УДК: 616.155.191-006-036.17-085.811.1:615.384.015.45

Особливості впливу кровопускань та еритроцитаферезу на клінічний перебіг
справжньої поліцитемії в еритремічній стадії

14.01.31 — гематологія і трансфузіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Гусєва Світлана

Анатолівна, Національна медична академія

післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика

МОЗ України, професор кафедри гематології та

трансфузіології

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук, професор Романова Алла

Федорівна, Інститут гематології та трансфузіології

АМН України, головний науковий співробітник

відділення захворювань системи крові;

– доктор медичних наук, професор Масляк

Звенислава Володимирівна, Інститут патології

крові та трансфузійної медицини АМН України,

завідувач відділення гематології

Провідна установа – Науковий центр радіаційної медицини АМН України, м.
Київ

Захист відбудеться „ 6 ”_______червня____ 2006 р. о_1600_ год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Інституті
гематології та трансфузіології АМН України (04060, м. Київ, вул. М.
Берлинського, 12)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту гематології та
трансфузіології АМН України (04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12)

Автореферат розісланий “__5__”____травня__________2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Гащук Г. П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На даний час основними методами лікування пацієнтів
із справжньою поліцитемією (СП) в еритремічній стадії є кровопускання
(Демидова А. В., 2001; Besa Е. С., 2001), терапія цитостатичними
препаратами (Michiels J. J., 1999) та рекомбінантними інтерферонами
(Lengfelder E., 2000; Radian A. I., 2003). Кровопускання значно
зменшують клінічні прояви плеторичного синдрому, поліпшують самопочуття
пацієнтів та зумовлюють зменшення частоти тромбогеморагічних ускладнень
(Tefferi A., 2000). За даними R. Hoffman (1995) та Т. С. Pearson (1997),
зменшення частоти цих ускладнень пов’язане головним чином зі зниженням
гематокриту. Для підвищення ефективності лікування було розроблено
методику еритроцитаферезу, яка полягає в переважному видаленні
циркулюючих еритроцитів і збереженні плазми пацієнта, на відміну від
кровопускань (Grima K. M., 2000; Valbonesi M., 2000). За даними C. С.
Бессмельцева (1995) та R. Centurioni (1996), еритроцитаферез більш
сприятливо впливає на клінічний перебіг СП, ніж кровопускання. В той же
час не вивчено особливостей впливу кровопускань та еритроцитаферезу на
клінічні симптоми, периферичну кров і частоту тромбогеморагічних
ускладнень. До цього часу не розроблено показання до різних видів
ексфузії крові з урахуванням показників периферичної крові.

Підвищений ризик виникнення тромбогеморагічних ускладнень при СП в
еритремічній стадії більшість дослідників (Spivak J. L., 1998; Hachulla
E., 2000) пов’язують не тільки зі збільшенням маси циркулюючих
еритроцитів, а і з наявністю тромбоцитозу та лейкоцитозу і порушенням
адгезивно-агрегаційної здатності тромбоцитів. Кровопускання хоча й
зменшують імовірність виникнення тромбогеморагічних ускладнень, але
повністю не запобігають їх виникненню (Демидова A. B., 2003; Tsutsumi
H., 1999). Подібні ускладнення виникають у 35 % пацієнтів із СП протягом
перших 3-х років після початку лікування (Мichiels J. J., 2000).
Кровопускання при СП сприяють виникненню реактивного тромбоцитозу, що
підвищує ризик розвитку тромботичних ускладнень (Fruchtman S. M., 1997;
Rain J. D., 2001). Особливості впливу еритроцитаферезу на кількість
тромбоцитів у периферичній крові та їх функціональний стан залишаються
не вивченими.

Пошук ефективних і доступних для клінічної практики методів
профілактики виникнення тромботичних ускладнень при СП є одним із
актуальних завдань клінічної гематології (Barbui T., 1997; Gilbert H.
S., 2001). У консенсусі Європейського кардіологічного товариства з
антитромбоцитарної терапії (2004) основними засобами профілактики
судинних ускладнень визнано аспірин (ацетилсаліцилову кислоту) і
тієнопіридини. В лікуванні пацієнтів із СП ацетилсаліцилова кислота
застосовується вже давно, і механізм її дії та побічні ефекти є
загальновідомими (Шитикова A. C., 2000; Barbui T., 1997). В доступній
літературі відсутні дані про використання тиклопідину та інших
препаратів цієї групи під час проведення ексфузій крові.

При СП серцево-судинна патологія зустрічається у значної частини
пацієнтів (Saif M. W., 1999; Brodmann S., 2000). У 37 % пацієнтів
артеріальні та венозні тромбози або серцева недостатність призводять до
смерті (Barbui Т., 1995). Артеріальна гіпертензія є найбільш частим
проявом серцево-судинної патології при СП і виявляється у 35 – 75 %
пацієнтів (Курная И. В., 2001; Matsuoka H., 2000). Особливості
клінічного перебігу СП у пацієнтів із артеріальною гіпертензією
залишаються недостатньо висвітленими в літературі. Практично немає
досліджень щодо зв’язку між показниками периферичної крові й
вірогідністю розвитку артеріальної гіпертензії, рівнем артеріального
тиску та функціональним станом міокарда у пацієнтів. На даний час не
розроблено критеріїв призначення різних видів ексфузії крові, які
враховували б рівень артеріального тиску. Особливості впливу різних
видів ексфузії крові на серцеву недостатність у пацієнтів із СП
залишаються майже не дослідженими. Є лише повідомлення С. С.
Бессмельцева (1995, 1997) про вплив сеансів еритроцитаферезу на
гемодинаміку та систолічну функцію лівого шлуночка.

Таким чином, необхідність вивчення особливостей впливу різних видів
ексфузії крові на клінічний перебіг СП в еритремічній стадії
продиктована інтересами клінічної гематології. Оцінка впливу різних
видів ексфузії крові на плеторичний синдром, судинно-тромбоцитарний
гемостаз та серцево-судинну патологію при СП є актуальною проблемою,
вирішення якої дасть можливість зменшити частоту тромбогеморагічних
ускладнень та підвищити ефективність лікування цього захворювання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації
є фрагментом науково-дослідної роботи “Вивчення особливостей перебігу
клініко-гематологічних рис та фенотипу субстратних клітин у пацієнтів з
мієло- та лімфопроліферативними захворюваннями”, яка виконується на
кафедрі гематології і трансфузіології Національної медичної академії
післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (№ держ. реєстрації
0193U040741). Здобувач є співвиконавцем теми.

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування справжньої поліцитемії та
зменшити частоту тромбогеморагічних ускладнень, пов’язаних з плеторичним
синдромом та порушеннями судинно-тромбоцитарного гемостазу, на основі
вивчення особливостей впливу кровопускань та еритроцитаферезу на
клінічний перебіг захворювання в еритремічній стадії.

Завдання дослідження:

Виявити особливості впливу еритроцитаферезу і кровопускань на клінічні
прояви плеторичного синдрому та показники периферичної крові у пацієнтів
із справжньою поліцитемією в еритремічній стадії.

Визначити вплив різних видів ексфузії крові на судинно-тромбоцитарний
гемостаз та проаналізувати частоту тромбогеморагічних ускладнень у
пацієнтів із справжньою поліцитемією в еритремічній стадії. З’ясувати
особливості впливу тиклопідину на адгезивно-агрегаційну здатність
тромбоцитів під час проведення кровопускань та еритроцитаферезу.

Дослідити зв’язки між наявністю плетори та серцево-судинною патологією у
пацієнтів із справжньою поліцитемією в еритремічній стадії.

Визначити вплив кровопускань та еритроцитаферезу на серцево-судинну
патологію, пов’язану з плеторичним синдромом.

Оцінити переваги різних видів ексфузії крові при справжній поліцитемії,
побічні ефекти при їх застосуванні та теоретично обґрунтувати показання
до еритроцитаферезу та кровопускань.

Об’єкт дослідження: пацієнти із справжньою поліцитемією в еритремічній
стадії та особи контрольної групи без захворювань системи крові.

Предмет дослідження: кров пацієнтів із справжньою поліцитемією та осіб
контрольної групи; кістковий мозок пацієнтів із справжньою поліцитемією.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, коагулологічні
дослідження; гістологічні та цитоморфологічні дослідження
кістково-мозкового пунктату; інструментальні методи дослідження
серцево-судинної системи; статистичні методи аналізу отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено високу частоту
серцево-судинної патології при СП в еритремічній стадії, яка
проявляється переважно у вигляді гіпертонічної хвороби, плеторичної
артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця та серцевої
недостатності. Вперше виявлено залежність розвитку артеріальної
гіпертензії від величини гематокриту та середнього об’єму еритроцитів
при СП в еритремічній стадії. Вперше показано, що серцева недостатність
у пацієнтів із СП в еритремічній стадії переважно проявляється у вигляді
діастолічної дисфункції лівого шлуночка за типом порушеного
розслаблення.

Виявлено особливості впливу різних видів ексфузії крові на клінічні
прояви плеторичного синдрому. Вперше показано, що після еритроцитаферезу
та кровопускань знижується рівень та покращується добовий профіль
артеріального тиску. Вперше доведено доцільність застосування різних
видів ексфузії крові залежно від підвищення артеріального тиску.

Вперше встановлено, що при проведенні еритроцитаферезу нормалізація
показників периферичної крові відзначається у більшої частини пацієнтів,
ніж при застосуванні кровопускань. Визначено, що після еритроцитаферезу
зниження величини гематокриту до нормативних значень відбувається
раніше, ніж після кровопускань. Доведено наявність залежності між
вмістом заліза в сироватці крові і тривалістю збереження гематокриту в
межах норми. Показано, що тривалість збереження гематокриту в межах
норми у пацієнтів, яким проводили сеанси еритроцитаферезу, довша, ніж у
пацієнтів, яким виконували кровопускання. Вперше обґрунтовано
доцільність використання різних видів ексфузії крові залежно від
величини гематокриту, концентрації гемоглобіну та кількості еритроцитів
у периферичній крові.

Виявлено особливості впливу еритроцитаферезу та кровопускань на
тромбоцити та їх функціональний стан при СП: при проведенні
еритроцитаферезу не змінюється кількість тромбоцитів у периферичній
крові, але відзначається зменшення середнього об’єму тромбоцитів. Вперше
показано, що після кровопускань і сеансів еритроцитаферезу
спостерігається зниження адгезивних і агрегаційних властивостей
тромбоцитів. Вперше виявлено зниження концентрації фібриногену в крові
після кровопускань та еритроцитаферезу. Вперше доведено переваги
використання тиклопідину під час проведення ексфузій крові, які
проявляються більш суттєвим зниженням аденозиндифосфат-залежної
агрегації тромбоцитів без підвищення ризику виникнення геморагічних
ускладнень.

Вперше визначено, що після еритроцитаферезу та кровопускань покращується
функціональний стан міокарда у пацієнтів із СП, які мають діастолічну
дисфункцію лівого шлуночка. Вперше доведено переваги застосування
еритроцитаферезу у пацієнтів, які мають артеріальну гіпертензію та
діастолічну серцеву недостатність.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені показання до
еритроцитаферезу та кровопускань залежно від величини гематокриту,
концентрації гемоглобіну та кількості еритроцитів у периферичній крові.
Визначено особливості застосування ацетилсаліцилової кислоти і
тиклопідину залежно від порушень функціонального стану тромбоцитів.
Впроваджено в гематологічну практику використання тиклопідину під час
проведення ексфузій крові у пацієнтів із СП. Розроблено і захищено
патентом “Математичний спосіб визначення розведення кров’ю
кістково-мозкового пунктату у хворих на справжню поліцитемію в
еритремічній стадії” (Пат. 63622 А, МКІ G01N33/49, Гончаров Я. П.,
Петруша О. О., Гусєва С. А., Волкова Т. Г., Скрипець О. В., Україна.-№
2003054362; Заявл. 15.05.2003; Опубл.15.01.2004; Бюл. № 1.-3 с.), на
підставі якого встановлено обмежену можливість використання результатів
дослідження кістково-мозкових пунктатів у діагностиці СП в еритремічній
стадії. Розроблено математичну модель визначення імовірності розвитку
артеріальної гіпертензії при СП в еритремічній стадії залежно від
величини гематокриту та середнього об’єму еритроцитів. Встановлено і
впроваджено в гематологічну практику показання до різних видів ексфузії
крові у пацієнтів із СП залежно від підвищення артеріального тиску.

Результати дисертації впроваджені в роботу клінік та відділень
гематології Інституту патології крові та трансфузійної медицини АМН
України, Наукового центру радіаційної медицини АМН України, Головного
військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України,
Київського обласного онкологічного диспансеру, міської лікарні № 1 ім.
М.І. Пирогова (м. Севастополь), Центрального госпіталю ВМУ (ГМЦ) Служби
Безпеки України, а також у педагогічний процес на кафедрі гематології і
трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти
імені П. Л. Шупика МОЗ України.

Власний внесок здобувача. Автором самостійно визначено актуальність
вивчення проблеми і проведено патентний пошук, обрано і освоєно методики
досліджень периферичної крові та кісткового мозку, добового моніторингу
артеріального тиску та функціональної здатності міокарда. Мета й
завдання роботи сформульовані дисертантом особисто. Здобувач самостійно
проводив обстеження та лікування пацієнтів із СП і здійснював
представлені в дисертації дослідження. Визначення функціонального стану
тромбоцитів периферичної крові автор проводив разом із кандидатом
медичних наук В. П. Вознюком (відділення гемофілій та інших коагулопатій
відділу хірургічної гематології, завідувач відділу – доктор мед. наук М.
В. Суховій). Сеанси еритроцитаферезу проводили разом із
лікарем-трансфузіологом В. В. Бондаренком (Головний військовий клінічний
госпіталь Міністерства оборони України). Здобувачем самостійно проведено
статистичний аналіз отриманих результатів досліджень та оформлення
дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені
та обговорені на Ювілейній Російській науково-практичній конференції
“Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 18
– 20 июня 2002 г.), Міжнародному симпозіумі “Гемостаз — проблеми та
перспективи” (Київ, 5 – 6 листопада 2002 р.), V з’їзді гематологів і
трансфузіологів Республіки Білорусь “Актуальные проблемы гематологии и
трансфузиологии” (Минск, 16 – 17 июня 2003 г.), Третій міжнародній
науково-практичній школі-семінарі з гематології та трансфузіології
“Актуальні питання в гематології та трансфузіології” (Київ, 14 – 15
травня 2004 р.), Російській науково-практичній конференції “Актуальные
вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 8 – 10 июня
2004 г.), Науковому симпозіумі “Сучасні питання гематології та
трансфузіології” (четверта міжнародна науково-практична школа-семінар з
гематології та трансфузіології) (Київ, 16 – 17 червня 2005 р.),
Підсумковій науково-практичній конференції лікарів ГВКГ “Сучасні медичні
технології, їх клінічна та економічна ефективність” (Київ, 22 грудня
2004 р.), Міжнародній науково-практичій конференції “Гематологія та
трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання” (Київ, 13-14
жовтня 2005 р.).

Апробація дисертаційної роботи відбулася на розширеному засіданні
кафедри гематології і трансфузіології Національної медичної академії
післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України 23 грудня 2004
року (протокол № 1).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць, із
них – 10 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, та один
деклараційний патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації.. Робота викладена на 201 сторінці
машинописного тексту, ілюстрована 15 таблицями і 36 малюнками і
представлена оглядом літератури, трьома розділами власних досліджень,
аналізом та обговоренням результатів досліджень, висновками, практичними
рекомендаціями й списком літератури. Список літератури включає 259
джерел, із них 66 робіт вітчизняних і 193 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В огляді літератури наведені дані щодо особливостей клінічного перебігу
та патогенезу розвитку тромбогеморагічних ускладнень при СП в
еритремічній стадії. Особливу увагу звернуто на вплив підвищеної
кількості еритроцитів та збільшеної ригідності їх мембран на реологічні
властивості крові, виникнення внутрішньосудинної активації тромбоцитів
та дисфункції ендотелію внаслідок реологічних порушень крові. Наведені
дані міжнародних досліджень щодо впливу кровопускань та еритроцитаферезу
на клінічний перебіг СП. Основну увагу приділено впливу ексфузій крові
на частоту виникнення тромбогеморагічних ускладнень. Констатовано, що до
цього часу не розроблені показання до різних видів ексфузії крові
залежно від показників периферичної крові та наявності артеріальної
гіпертензії. Обговорено доцільність даної розробки.

Матеріали і методи дослідження. Матеріалом для дослідження були
результати клініко-гематологічних обстежень 90 пацієнтів із СП в
еритремічній стадії: 16 жінок та 74 чоловіків. Військовослужбовці та
пенсіонери МО України становили істотну частку обстежених пацієнтів із
СП. Контрольну групу склали 30 пацієнтів без захворювань системи крові.
Діагноз СП базувався на підставі клінічної картини, наявності
еритроцитозу, гістологічного дослідження кісткового мозку і згідно з
критеріями категорії А і В Європейської робочої групи з
мієлопроліферативних захворювань (European Working Group on
Myeloproliferative Disorders – EMG.MDP) (Мichiels J. J., 2000).

Вплив ексфузій крові на перебіг СП в еритремічній стадії вивчали у 40
пацієнтів, яким проводили сеанси еритроцитаферезу (1 група), і у 50
пацієнтів, яким проводили кровопускання (2 група). Еритроцитаферез
проводили на аферезис-системі COBE-Spectra (США) за
безперервно-потоковою методикою (Kaboth U., 1997; Thiele J., 2001). У 15
пацієнтів 1 групи провели по одному сеансу, у 22 – по 2 сеанси, у 4 – по
3 сеанси еритроцитаферезу. Протягом лікування у кожного пацієнта
видаляли в середньому по 1536,5(89,6 мл еритроконцентрату, який містив
12,31(0,75(1012 еритроцитів та 316,5(18,1 г гемоглобіну. У пацієнтів 2
групи в середньому проводили по 4 кровопускання за загальноприйнятою
методикою (Козинец Г. И., 1997). За весь курс лікування у одного
пацієнта видаляли в середньому по 1900,0(67,0 мл крові, яка містила
11,99(0,39(1012 еритроцитів та 334,4(12,1 г гемоглобіну.

Для профілактики тромботичних ускладнень напередодні ексфузій крові і
протягом 2 тижнів після їх закінчення призначали терапію дезагрегантами.
В 1-й групі 22 пацієнти отримували ацетилсаліцилову кислоту по 500 мг у
день кровопускання та в подальшому по 100 мг 1 раз на добу і 18
пацієнтів приймали тиклопідин (Іпатон, Егіс, Угорщина) по 250 мг 2 рази
на добу. В 2-й групі 31 пацієнт отримував ацетилсаліцилову кислоту та 19
пацієнтів – тиклопідин.

Ексфузії крові проводили до зниження гематокриту нижче 45 %, зменшення
кількості еритроцитів нижче 6(1012/л та зниження концентрації
гемоглобіну нижче 160 г/л. Основним критерієм вважали досягнуту величину
гематокриту.

В осіб контрольної групи та пацієнтів із СП враховували скарги, дані
об’єктивного статусу, проводили клінічне дослідження крові, визначали
концентрацію фібриногену в крові та адгезивно-агрегаційну здатність
тромбоцитів, проводили добовий моніторинг артеріального тиску та
ехокардіографічне дослідження серця до початку лікування та протягом 3-х
днів після останньої ексфузії крові.

Кількість еритроцитів та їх середній об’єм визначали кондуктометричним
методом з використанням гемоаналізатора SERONO – 190 plus (США).
Концентрацію гемоглобіну досліджували спектрофотометрично
ціанметгемоглобіновим методом. Середній вміст гемоглобіну в еритроциті
(MCH) розраховували як відношення концентрації гемоглобіну до кількості
еритроцитів, середню концентрацію гемоглобіну в еритроциті – як
відношення концентрації гемоглобіну до гематокриту. Гематокрит визначали
як добуток середнього об’єму еритроцитів на їх кількість. Кількість
лейкоцитів, тромбоцитів і середній об’єм тромбоцитів визначали
кондуктометричним методом (Козинец Г. И., 1997). Підрахунок лейкограми
проводили в мазках крові, які готували загальноприйнятим способом
(Шиффман Ф. Д., 2000). Дослідження проводили з використанням світлової
мікроскопії під масляною імерсією зі збільшенням 90(7.

У 30 пацієнтів контрольної групи та 63 пацієнтів із СП досліджували
концентрацію фібриногену в крові та адгезивно-агрегаційні властивості
тромбоцитів. Концентрацію фібриногену визначали гравіметричним методом
за Р. А. Рутбергом (1961). Адгезивність тромбоцитів досліджували за
методом Т. А. Одеської (1971). Агрегаційну активність тромбоцитів
оцінювали кількісним методом у багатій тромбоцитами плазмі із
застосуванням агрегометра “Тромлайт” (Польща – Росія) за G. V. R. Born
(Козинец Г. И., 1997; Баркаган З. С., 2001). Як індуктори агрегації
використовували розчин адреналіну, аденозиндифосфат (АДФ), ристоцетин,
колаген і фактор Віллебранда (НПО “Ренам”) та арахідонову кислоту (фірма
“Sigma”).

Добовий моніторинг артеріального тиску проводили у 30 осіб контрольної
групи та у 81 пацієнта із СП за допомогою апарата ABPM-02 (Meditech,
Угорщина). Відповідно до загальновизнаних методик (Горбунов В. М., 1997;
Сіренко Ю. М., 2002), визначали середньодобовий систолічний,
діастолічний, пульсовий і середньогемодинамічний артеріальні тиски,
частоту серцевих скорочень (ЧСС), частку підвищеного за добу
систолічного і діастолічного тисків, добовий індекс систолічного і
діастолічного тисків. Артеріальну гіпертензію діагностували при
наявності середньодобового артеріального тиску понад 135/80 мм рт. ст.
(Горбунов В. М., 1997), частки підвищеного систолічного артеріального
тиску понад 40 % удень і 25 % уночі, частки підвищеного діастолічного
артеріального тиску понад 30 % удень і 10 % уночі (Маколкин В. И.,
1997).

Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки оцінювали у 30 пацієнтів
контрольної групи та у 68 пацієнтів із СП при проведенні ультразвукового
дослідження серця за допомогою апарата LOGIQ 500 (GE, США) із датчиком
частотою 2,5 Мгц. Визначали параметри систолічної та діастолічної
функцій лівого шлуночка і показники потоку крові на клапанах аорти й
легеневої артерії за загальноприйнятою методикою (Фейгенбаум Х., 1999).
Для визначення наявності діастолічної дисфункції лівого шлуночка
використовували критерії Європейської групи з вивчення діастолічної
серцевої недостатності (Paulus W., 1998). Для зменшення впливу частоти
серцевих скорочень на тривалість фаз серцевого циклу визначали
нормалізовані значення тривалості фаз, для цього вираховували їх
відношення до квадратного кореня тривалості серцевого циклу.

Результати проведених досліджень оброблені методами варіаційної
статистики. Для кількісних величин розраховували середню арифметичну (M)
та її статистичну помилку (m), вірогідність розходження між групами (р)
визначали з використанням критеріїв Стьюдента й Фішера. Для якісних
ознак визначали середню частоту та її помилку, оцінку зв’язку між цими
ознаками оцінювали при обчисленні критерію (2 (Yates corrected
Chi-square). У роботі використані методи кореляційного, регресійного,
дисперсійного і дискримінантного аналізів та обчислення часових рядів за
Капланом–Мейером з використанням пакета статистичної обробки STATISTIKA
5.5 (США) (Боровиков В., 2001).

Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі результатів
дослідження виявлено зменшення загальної слабкості та підвищеної
стомлюваності у 53 % пацієнтів, еритромелалгії – у 28 %, головного болю
– у 51 %, запаморочень – у 23 %, гіперемії шкіри і слизових оболонок – у
69 %, розмірів селезінки – у 23 % та печінки – у 22 % пацієнтів із СП.
Встановлено, що після еритроцитаферезу головний біль зникав частіше (р < 0,05), ніж після кровопускань (відповідно у 70,6 % та 42,9 %). При аналізі отриманих даних встановлено, що ексфузії крові приводили до зменшення кількості еритроцитів, концентрації гемоглобіну та величини гематокриту у пацієнтів із СП: відповідно на 21,9 %, 24,9 % та 22,4 % після сеансів еритроцитаферезу і на 9,9 % , 12,1 % та 10,8 % після кровопускань щодо даних до лікування. Після сеансів еритроцитаферезу кількість еритроцитів, концентрація гемоглобіну та величина гематокриту зменшились більш істотно (р < 0,01), ніж після кровопускань. Не виявлено достовірних змін MCV, MCH і MCHC, середньої кількості лейкоцитів і тромбоцитів в перші 3 дні після ексфузій крові. Встановлене достовірне (р < 0,01) зменшення середнього розміру тромбоцитів на 9,5 % після сеансів еритроцитаферезу. У групі пацієнтів, яким проводили кровопускання, достовірної зміни середнього розміру тромбоцитів після лікування не виявлено. Оцінка ефективності кровопускань та еритроцитаферезу встановила, що сеанси еритроцитаферезу пацієнти переносили краще, ніж кровопускання. Під час та після проведення сеансів еритроцитаферезу побічні ефекти: головний біль, шум в голові, запаморочення, парестезії в кінчиках пальців, нудота та значне зниження артеріального тиску – відмічали у 6 пацієнтів. При кровопусканнях побічні ефекти виникли у 15 пацієнтів. Під час проведення кровопускань, крім вищевказаних побічних ефектів, спостерігали виникнення виражених гематом в місцях пункцій вен, значне підвищення артеріального тиску, почастішання приступів стенокардії, збільшення симптомів серцевої недостатності, появу негативної динаміки на електрокардіограмі та виникнення реактивного тромбоцитозу. В зв’язку з виникненням побічних ефектів ексфузії крові припинили при величині гематокриту вище 45 % у 15 пацієнтів 2-ї групи, що в 6 разів частіше (р < 0,01), ніж в 1-й групі (у 2 пацієнтів). Показано, що після сеансів еритроцитаферезу повний (зникнення симптомів захворювання, зменшення гематокриту нижче 45%, концентрації гемоглобіну, кількості еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів відповідно менше 160 г/л, 6(1012/л, 400(109/л та 9(109/л) та неповний (істотне зменшення клінічних проявів плеторичного синдрому, зниження гематокриту нижче 45 % при збереженні лейкоцитозу та/або тромбоцитозу) ефект лікування загалом відзначали у 36 із 40 пацієнтів (у 90,0(4,7 %), що частіше (р < 0,01), ніж після кровопускань у 32 із 50 пацієнтів (у 64,0(6,8 %). Встановлено, що термін, потрібний для зменшення величини гематокриту нижче 45 % при проведенні сеансів еритроцитаферезу (медіана 5 діб), був істотно меншим (F-критерій Коксу = 2,58, р < 0,001), ніж при проведенні кровопускань (медіана 14 діб). 2 4 6 8 > f ¤ Ue j

r

?

?

o

$

»

$

&

(

*

B

r

n

I

o

?

?????

?????????

?

???

???????????

AE

„?`„?

ph8роцитаферез має перевагу над кровопусканнями, яка характеризувалася
більш частою (р < 0,05) нормалізацією величини гематокриту після лікування. Проведено порівняльний аналіз за Капланом–Мейером тривалості досягнутого після сеансів еритроцитаферезу і кровопускань ефекту лікування. Встановлено, що після проведення сеансів еритроцитаферезу величина гематокриту зберігається в межах нормативних значень достовірно (p < 0,05) довше, ніж після кровопускань (відповідно 192 та 102 доби) (рис. 1). Рис. 1: Тривалість збереження величини гематокриту в межах нормативних значень після різних видів ексфузії крові. Проведено дослідження впливу кровопускань та еритроцитаферезу на функціональний стан тромбоцитів та концентрацію фібриногену в крові. У обстежених пацієнтів виявили достовірне (р < 0,001) зниження після сеансів еритроцитаферезу й прийому дезагрегантних препаратів адгезивних властивостей тромбоцитів на 33,6 %, агрегації з АДФ – на 33,5 %, з адреналіном – на 47,6 %, з арахідоновою кислотою – на 28,4 %, з колагеном – на 25,4 %, з ристоміцином – на 21,5%, а після кровопускань – відповідно на 26,7 %, 34,9 %, 46,7 %, 29,2 %, 19,7 % та 16,8 %. За нашими даними, функціональна здатність тромбоцитів у пацієнтів із СП після еритроцитаферезу та кровопускань достовірно не відрізнялась. У пацієнтів обох груп спостерігали достовірне (р < 0,001) зниження концентрації фібриногену після кровопускань і сеансів еритроцитаферезу. У пацієнтів із СП 1-ї групи після сеансів еритроцитаферезу концентрація фібриногену знизилась на 36,6 % (р < 0,05), а у пацієнтів 2-ї групи – на 34,3 % (р < 0,05). При проведенні еритроцитаферезу та кровопускань з використанням тиклопідину агрегаційна здатність тромбоцитів з АДФ зменшувалась більш істотно (на 49,0 % і 44,9 % відповідно), ніж при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти (на 16,2 % та 21,3 % відповідно). Аналіз частоти тромбогеморагічних ускладнень показав, що після кровопускань вони виникали в 7 разів частіше (р < 0,05), ніж після еритроцитаферезу (у 9 із 50 пацієнтів 2-ї групи та у 1 із 40 пацієнтів 1-ї групи). Встановлено високу частоту серцево-судинної патології при СП в еритремічній стадії, яка проявляється переважно гіпертонічною хворобою (у 56,7 %), плеторичною артеріальною гіпертензією (у 18,9 %), ішемічною хворобою серця (у 38,9 %) та серцевою недостатністю (у 35,6 %). Визначено достовірний кореляційний зв’язок між наявністю артеріальної гіпертензії та концентрацією гемоглобіну (r = 0,4; р < 0,001), величиною гематокриту (r = 0,5; р < 0,001) і середнім об’ємом еритроцитів (r = 0,4; р < 0,001). Показано, що частка пацієнтів із артеріальною гіпертензією зростає при підвищенні гематокриту і збільшенні середнього об’єму еритроцитів. У пацієнтів із середнім об’ємом еритроцитів від 75 до 95 фл і гематокритом від 45 до 50 % частка пацієнтів із артеріальною гіпертензією була в межах від 0,7 до 0,9; а із гематокритом понад 50 % – більше 0,9. При зниженні гематокриту нижче 45 % та середнього об’єму еритроцитів нижче 75 фл частка пацієнтів із артеріальною гіпертензією становить менше 0,7. У пацієнтів із СП після проведення ексфузій крові виявили достовірне (р < 0,05) зниження систолічного, діастолічного, середньогемодинамічного та пульсового артеріального тисків: систолічний та діастолічний артеріальний тиск знизились в 1-й групі в середньому на 9,6 %, середньогемодинамічний – на 9,7 %, пульсовий –на 9,3 %, а в 2-й групі відповідно на 4,9 %, 4,7 %, 4,8 % та 5,1 %. Встановлено достовірне зниження частки підвищених за добу систолічного та діастолічного тисків. При порівнянні показників добового моніторингу артеріального тиску після проведення сеансів еритроцитаферезу і кровопускань виявлено більш істотне (р ( 0,01) зниження систолічного, діастолічного, середньогемодинамічного та пульсового артеріальних тисків у пацієнтів 1-ї групи в порівнянні з результатами в пацієнтів 2-ї групи. При аналізі отриманих даних установлено, що артеріальний тиск зменшувався не тільки у пацієнтів із плеторичною артеріальною гіпертензією, а й у пацієнтів із гіпертонічною хворобою. Проаналізовано зниження показників добового моніторингу артеріального тиску залежно від виду ексфузії крові і встановлено показання до еритроцитаферезу та кровопускань. Встановлено, що проведення еритроцитаферезу показане пацієнтам із гематокритом понад 45 %, середньодобовим діастолічним артеріальним тиском понад 84 мм рт. ст., частці підвищеного систолічного артеріального тиску понад 52 % удень і 39 % уночі, частці підвищеного діастолічного артеріального тиску понад 39 % удень і 22 % уночі. При такому рівні артеріальної гіпертензії нормалізація артеріального тиску після еритроцитаферезу більш імовірна (р < 0,05), ніж після кровопускань: відповідно у 81,3 % та у 42,1 % пацієнтів. При наявності гематокриту понад 45 %, середньодобового діастолічного артеріального тиску менше 84 мм рт. ст., частки підвищеного систолічного артеріального тиску менше 52 % удень і 39 % уночі, частки підвищеного діастолічного артеріального тиску менше 39 % удень і 22 % уночі можуть бути проведені як кровопускання, так і сеанси еритроцитаферезу. Частота нормалізації артеріального тиску при таких показниках достовірно не відрізняється при різних видах ексфузії крові. При аналізі даних ехокардіографічних досліджень у пацієнтів із СП з артеріальною гіпертензією не виявлено достовірної зміни розмірів порожнин серця та аорти, товщини міжшлуночкової перетинки і товщини задньої стінки лівого шлуночка після ексфузій крові. Встановлено, що для пацієнтів із артеріальною гіпертензією була характерна діастолічна дисфункція лівого шлуночка за типом порушеного розслаблення. Про це свідчило зменшення співвідношення максимальних швидкостей трансмітрального кровотоку у фазу швидкого наповнення й у систолу передсердь на 26,3 % і на 23,3 %, подовження нормалізованого часу ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка на 29,2 % і 27,5 % та збільшення відношення часу уповільнення до всієї фази швидкого наповнення відповідно у пацієнтів 1-ї і 2-ї груп у порівнянні з контрольною групою (р < 0,05). Встановлено, що кровопускання та сеанси еритроцитаферезу сприяють зникненню гіперкінетичного типу гемодинаміки та покращенню функціонального стану міокарда, яке проявляється зменшенням хвилинного об’єму кровообігу відповідно на 6,6 % та 10,8 %, серцевого індексу на 6,7 % та 11,1 %, збільшенням максимальної швидкості аортального потоку на 10,4 % та 16,5 %, скороченням часу ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка на 7,2 % та 19,4 % й часу уповільнення в фазу швидкого наповнення лівого шлуночка на 7,1 % та 14,9 %. Не виявлено достовірного впливу сеансів еритроцитаферезу та кровопускань на середню фракцію викиду у пацієнтів із СП. Встановлено, що після еритроцитаферезу зниження часу ізоволюмічного розслаблення та уповільнення в фазу швидкого наповнення лівого шлуночка було більш істотним, ніж після кровопускань (р ( 0,001), що свідчить про більш позитивний вплив еритроцитаферезу на діастолічну функцію лівого шлуночка. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення наукової проблеми, яка полягає у підвищенні ефективності лікування справжньої поліцитемії і зменшенні частоти тромбогеморагічних ускладнень, пов’язаних з плеторичним синдромом та порушеннями судинно-тромбоцитарного гемостазу. На підставі вивчення клініко-гематологічних особливостей перебігу справжньої поліцитемії в еритремічній стадії теоретично обґрунтовано застосування різних видів ексфузії крові. Ексфузії крові зумовлюють зникнення плеторичного синдрому і пов’язаних з ним тромбогеморагічних ускладнень. Після еритроцитаферезу та кровопускань покращується самопочуття пацієнтів, зменшуються: гіперемія шкіри та слизових оболонок, головний біль, запаморочення, розміри печінки та селезінки. Після еритроцитаферезу кількість еритроцитів знижується на 21,9 %, концентрація гемоглобіну – на 24,9 %, величина гематокриту – на 22,4 %, а після кровопускань відповідно на 9,9 %, 12,1 % та 10,8 %. Проведення ексфузій крові при справжній поліцитемії з використанням дезагрегантів сприяє зниженню адгезивної та агрегаційної здатності тромбоцитів (з АДФ, адреналіном, арахідоновою кислотою, колагеном, ристоміцином) і концентрації фібриногену в крові, що приводить до зменшення тромбогенного ризику в еритремічній стадії захворювання. Застосування тиклопідину під час проведення еритроцитаферезу та кровопускань має переваги над використанням ацетилсаліцилової кислоти, що проявляється більш істотним зниженням АДФ-залежної агрегації тромбоцитів без підвищення ризику виникнення геморагічних ускладнень. При проведенні еритроцитаферезу та кровопускань з використанням тиклопідину агрегаційна здатність тромбоцитів з АДФ зменшується на 49,0 % і 44,9 % відповідно, а при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти – на 16,2 % та 21,3 % відповідно. Для справжньої поліцитемії в еритремічній стадії характерна висока частота серцево-судинної патології, яка проявляється переважно гіпертонічною хворобою (у 56,7 %), плеторичною артеріальною гіпертензією (у 18,9 %), ішемічною хворобою серця (у 38,9 %) та серцевою недостатністю (у 35,6 %). Артеріальна гіпертензія та діастолічна серцева недостатність при справжній поліцитемії мають залежність від величини гематокриту периферичної крові. Ексфузії крові сприяють зменшенню серцево-судинних проявів справжньої поліцитемії, пов’язаних з плеторичним синдромом. Після еритроцитаферезу та кровопускань зникає гіперкінетичний тип гемодинаміки, знижується рівень та покращується добовий профіль артеріального тиску, збільшується максимальна швидкість аортального потоку, скорочуються час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка та час уповільнення в фазу швидкого наповнення лівого шлуночка. Еритроцитаферез має переваги над кровопусканнями, що полягає у можливості нормалізувати показники периферичної крові у більшої кількості пацієнтів із СП, скороченні часу, необхідного для нормалізації гематокриту (на 9 діб) та подовженні тривалості досягнутого ефекту лікування (на 90 діб), що зумовлює зменшення частоти тромбогеморагічних ускладнень. Практичні рекомендації Для зменшення ризику тромбогеморагічних ускладнень у пацієнтів із справжньою поліцитемією в еритремічній стадії, які мають збільшення величини гематокриту понад 51 %, концентрації гемоглобіну понад 180 г/л, кількості еритроцитів понад 6,5(1012/л, рекомендується проводити еритроцитаферез. Кровопускання рекомендується виконувати при наявності плеторичного синдрому, величині гематокриту в межах від 45 % до 51 %, концентрації гемоглобіну від 160 г/л до 180 г/л, кількості еритроцитів від 6(1012/л до 6,5(1012/л. Для термінового зменшення клінічних проявів плеторичного синдрому у пацієнтів із справжньою поліцитемією рекомендується використовувати еритроцитаферез, який дозволяє нормалізувати величину гематокриту у половини пацієнтів уже на 5 добу від початку лікування. Для профілактики виникнення тромбогеморагічних ускладнень під час проведення ексфузій крові пацієнтам із справжньою поліцитемією рекомендується застосовувати тиклопідин по 250 мг два рази на добу. Прийом тиклопідину рекомендується починати за три доби до першої ексфузії крові і закінчувати через два тижня після останнього кровопускання або еритроцитаферезу. Пацієнтам із справжньою поліцитемією, які мають гематокрит понад 50 % та середній об’єм еритроцитів більший за 75 фл, рекомендується проводити добовий моніторинг артеріального тиску та ехокардіографічне дослідження з метою раннього виявлення та профілактики артеріальної гіпертензії. У пацієнтів із справжньою поліцитемією та артеріальною гіпертензією при наявності плеторичного синдрому, підвищенні середнього за добу діастолічного артеріального тиску понад 84 мм.рт.ст., збільшенні частки підвищеного систолічного артеріального тиску понад 52 % удень та 40 % уночі, а діастолічного, відповідно, понад 38 % та 22 % рекомендується застосовувати еритроцитаферез. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Клинические особенности язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с истинной полицитемией / О. А. Петруша, Я. П. Гончаров, С. А. Гусева, В. А. Бышук // Український журнал гематології та трансфузіології. – 2002. – № 4. – С.44 – 47. Дисертант беспосередньо брав участь в клінічному обстеженні та лікуванні пацієнтів, проводив статистичний аналіз. Дисфункция эндотелия – как фактор развития тромбогеморрагических осложнений при истинной полицитемии / Я. П. Гончаров, А. О. Петруша, В. П. Вознюк, С. А. Гусева // Матеріали міжнародного симпозіуму “Гемостаз – проблеми та перспективи”. Гематологія і переливання крові. Міжвідомчий збірник, випуск 31. – К.–2002. – С. 13 - 17. Дисертантом проаналізовано відомості вітчизняної та зарубіжної літератури та оформлено роботу. Особенности костно-мозгового кроветворения при истинной полицитемии в эритремической стадии / Гончаров Я. П., Гусева С. А., Скрипец О. В., Касич М. И., Николаева С. М. // Український журнал гематології та трансфузіології. – 2003 .–№ 4. – С. 14 – 19. Дисертантом проаналізовано відомості вітчизняної та зарубіжної літератури, виконано лабораторні дослідження, проведено статистичний аналіз, зроблено висновки та оформлено роботу. Гусева С. А., Вознюк В. П., Гончаров Я. П. Дисфункция эндотелия и гемостатические нарушения как факторы развития сосудистых осложнений при истинной полицитемии // Український журнал гематології та трансфузіології. – 2004 . – № 2. – С. 24 – 28. Дисертант безпосередньо брав участь в обстеженні пацієнтів та оформленні роботи. Гончаров Я. П., Гусева С. А., Вознюк В. П. Адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов у больных истиной полицитемией при проведении кровопусканий и эритроцитаферезов // Український журнал гематології та трансфузіології. – 2004 . – № 3. – С. 27 – 31. Дисертантом проаналізовано відомості вітчизняної та зарубіжної літератури, виконано клініко-лабораторні дослідження, проведено статистичний аналіз, зроблено висновки, оформлено роботу. Гончаров Я. П., Гусева С. А., Вознюк В. П. Влияние аспирина и ипатона на функциональное состояние тромбоцитов у больных истинной полицитемией при проведении эксфузий крови // Український журнал гематології та трансфузіології. – 2004 . – № 5. – С. 35 – 41. Дисертантом проаналізовано відомості літератури, виконано клініко-лабораторні дослідження, проведено статистичний аналіз, зроблено висновки та оформлено роботу. Гончаров Я. П. Показания к проведению кровопусканий и эритроцитафереза у больных истинной полицитемией // Український журнал гематології та трансфузіології. – 2005. – № 3. – С. 24 – 28. Гончаров Я. П., Гусева С. А. Сравнительная эффективность кровопусканий и эритроцитафереза у больных истинной полицитемией в эритремической стадии // Вестник гематологии. – 2005 . – №3 . – С. 26 – 29. Дисертантом проаналізовано відомості літератури, виконано клініко-лабораторні дослідження, проведено статистичний аналіз, зроблено висновки та оформлено роботу. Гончаров Я. П., Гусева С. А. Прогнозирование артериальной гипертензии у больных истинной полицитемией в эритремической стадии // Український журнал гематології та трансфузіології. – 2005 . – № 4. – С. 32 – 36. Дисертантом проаналізовано відомості літератури, виконано клініко-лабораторні дослідження, проведено статистичний аналіз, зроблено висновки та оформлено роботу. Гончаров Я. П., Гусева С. А., Бондаренко В. В. Влияние интенсивного изоволемического эритроцитафереза на гипертензивный синдром у больных истинной полицитемией по данным суточного мониторирования артериального давления // Сборник научных трудов к 70-летию НИИ гематологии и переливания крови “Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии”. – Том 2. – Минск: НПООО “Стринко”. – 2003. – С. 341 – 344. Дисертантом проаналізовано відомості літератури, виконано клініко-лабораторні дослідження, проведено статистичний аналіз, зроблено висновки та оформлено роботу. Гончаров Я. П., Гусева С. А. Влияние гемоэксфузий на уровень артериального давления у больных истинной полицитемией по данным суточного мониторирования // Сучасні аспекти військової медицини: Зб.наук.пр. Вип. 9. – К.: Головний військовий клінічний госпіталь. – 2004. – С. 241 – 248. Дисертантом проаналізовано відомості літератури, виконано клініко-лабораторні дослідження, проведено статистичний аналіз, зроблено висновки та оформлено роботу. Гончаров Я. П., Софієнко С. В. Вплив ексфузій крові на функціональний стан міокарда у пацієнтів зі СП в еритремічній стадії з артеріальною гіпертензією // Сучасні аспекти військової медицини: Зб.наук.пр. Випуск 10. – К.: Головний військовий клінічний госпіталь МО України. – 2005. – С. 262 – 265. Дисертантом проаналізовано відомості літератури, виконано клініко-лабораторні дослідження, проведено статистичний аналіз, зроблено висновки та оформлено роботу. Гусева С. А., Гончаров Я. П., Петруша А. О. Интерферонотерапия при истинной полицитемии: проблемы и достижения // Український журнал гематології та трансфузіології. – 2005 . – №5. – С. 16 – 22. Дисертантом проаналізовано відомості літератури, проведено лікування пацієнтів, виконано клініко-лабораторні дослідження, проведено статистичний аналіз, зроблено висновки та оформлено роботу. Спосіб визначення розведення кров’ю кістково-мозкового пунктату у хворих на справжню поліцитемію в еритремічній стадії. Патент № 63622А, Україна, G01N33/49 / Гончаров Я.П., Петруша О.О., Гусєва С.А., Волкова Т.Г., Скрипець О.В. (Україна). Заявл. від 15.05.2003; опубл. 15.01.2004. – Бюл. № 1 – 3 с. Дисертантом проаналізовано відомості вітчизняної та зарубіжної літератури, виконано клініко-лабораторні дослідження, проведено статистичний аналіз, зроблено висновки та оформлено роботу. Сердечно-сосудистая патология у больных истинной полицитемией в эритремической стадии / Я. П. Гончаров, С. А. Гусева, А. О. Петруша, В. А. Бышук // Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, 18-20 июня 2002 года “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии”. – Санкт-Петербург. – 2002. – С. 106. Гончаров Я. П., Гусева С. А. Влияние гемоэксфузий на сердечно-сосудистую патологию у больных истинной полицитемией // Материалы Российской научно-практической конференции “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии”. – Санкт-Петербург: Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии. – 2004. – С. 22 – 23. Гончаров Я. П. Показання до проведення кровопускань та еритроцитаферезу у хворих на справжню поліцитемію із артеріальною гіпертензією за даними добового моніторингу артеріального тиску // Матеріали науково-практичної конференції “Гематологія і трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання”. – Київ: Логос. – 2005. – С. 34 – 35. АНОТАЦІЯ Гончаров Я. П. Особливості впливу кровопускань та еритроцитаферезу на клінічний перебіг справжньої поліцитемії в еритремічній стадії. – Рукопис. Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.31 – гематологія та трансфузіологія, Інститут гематології та трансфузіології АМН України, Київ, 2006. Вивчались особливості впливу кровопускань та сеансів еритроцитаферезу на частоту скарг, дані об’єктивного статусу, периферичну кров, артеріальний тиск та функціональний стан міокарда у пацієнтів із справжньою поліцитемією (СП) в еритремічній стадії. Встановлено високу частоту серцево-судинної патології при СП в еритремічній стадії, яка проявлялась переважно гіпертонічною хворобою, плеторичною артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця та серцевою недостатністю. Визначено, що ексфузії крові поліпшують клінічну симптоматику СП в еритремічній стадії: зменшується загальна слабкість, стомлюваність, головний біль, запаморочення, гіперемія шкіри та слизових оболонок, розміри селезінки та печінки. Виявлено і математично доведено, що при проведенні еритроцитаферезу зниження гематокриту до нормативних значень відбувається на 9 діб раніше і триває на 90 днів довше, ніж при використанні кровопускань. Констатовано зменшення адгезивної та агрегаційної здатності тромбоцитів та концентрації фібриногену в крові як після кровопускань, так і після еритроцитаферезу. Виявлено, що при проведенні ексфузій крові з використанням тиклопідину агрегаційна здатність тромбоцитів з аденозиндифосфатом зменшується більш істотно, ніж при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти. Отримані дані свідчать про те, що ексфузії крові позитивно впливають на клінічний перебіг СП в еритремічній стадії. Еритроцитаферез більш ефективно знижує кількість еритроцитів, концентрацію гемоглобіну, величину гематокриту, артеріальний тиск та більш суттєво поліпшує функціональний стан міокарда у пацієнтів із СП, ніж кровопускання. Частота тромбогеморагічних ускладнень при його застосуванні зменшується в 7 разів, а побічні ефекти виникають в 6 разів рідше, ніж під час кровопускань. На підставі результатів дослідження розроблені показання до проведення кровопускань та еритроцитаферезу у пацієнтів із СП в залежності від величини гематокриту, концентрації гемоглобіну та кількості еритроцитів у периферичній крові та наявності артеріальної гіпертензії. Ключові слова: справжня поліцитемія, кровопускання, еритроцитаферез, кров, еритроцити, тромбоцити, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність. АННОТАЦИЯ Гончаров Я.П. Особенности влияния кровопусканий и эритроцитафереза на клиническое течение истинной полицитемии в эритремической стадии. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.31 – гематология и трансфузиология; Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины; Киев, 2006. Изучались особенности влияния кровопусканий и эритроцитафереза на частоту жалоб, данные объективного статуса, периферическую кровь, артериальное давление и функциональное состояние миокарда у пациентов с истинной полицитемией (ИП) в эритремической стадии. Отмечена высокая частота сердечно-сосудистой патологии в этой стадии ИП, которая проявляется преимущественно гипертонической болезнью, плеторической артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Выявлено, что эксфузии крови улучшают клиническую симптоматику ИП в эритремической стадии: уменьшается общая слабость, утомляемость, головная боль, головокружения, гиперемия кожи и слизистых оболочек, размеры селезёнки и печени. Выявлено и математически доказано, что при проведении эритроцитафереза снижение величины гематокрита до нормативных значений происходит на 9 дней раньше и длится на 90 суток дольше, чем при использовании кровопусканий. Констатировано уменьшение адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов и концентрации фибриногена в плазме как после кровопусканий, так и после эритроцитафереза. Выявлено, что при проведении эритроцитафереза с использованием тиклопидина агрегационная способность тромбоцитов с аденозиндифосфатом уменьшается более существенно, чем при применении ацетилсалициловой кислоты. Впервые выявлена зависимость частоты развития артериальной гипертензии от величины гематокрита и среднего объёма эритроцитов у пациентов с ИП в эритремической стадии. Установлено, что после эксфузий крови артериальное давление снижается не только у пациентов с плеторической артериальной гипертензией, но и у пациентов с гипертонической болезнью. У пациентов с ИП и артериальной гипертензией впервые выявлена высокая частота сердечной недостаточности. Полученные данные свидетельствуют о том, что эксфузии крови положительно влияют на клиническое течение ИП в эритремической стадии. Эритроцитаферез более эффективно снижает количество эритроцитов, концентрацию гемоглобина, величину гематокрита, артериальное давление и более существенно улучшает функциональное состояние миокарда у пациентов с ИП, чем кровопускания. Частота тромбогеморагических осложнений при его применении уменьшается в 7 раз, а побочные эффекты возникают в 6 раз реже, чем во время кровопусканий. На основании результатов исследования разработаны показания к проведению кровопусканий и эритроцитафереза у пациентов с ИП в зависимости от величины гематокрита, концентрации гемоглобина, количества эритроцитов в периферической крови и наличия артериальной гипертензии. Ключевые слова: истинная полицитемия, кровопускания, эритроцитаферез, кровь, эритроциты, тромбоциты, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность. SUMMARY Ya. P. Goncharov. Specific effects of bloodletting and erythrocytapheresis on the clinical course of Polycythemia Vera in the erythremic stage. – Manuscript. Thesis for the academic degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.31, Hematology and Transfusiology; Institute of Hematology and Transfusiology, AMS of Ukraine; Kyiv, 2006. This thesis includes studies of the effects the bloodletting and erythrocytapheresis have on the frequency of complaints, objective status data, peripheral blood, arterial pressure and the functional status of myocard in patients with Polycythemia Vera (PV) in the erythremic stage. This study identifies high frequency of cardiovascular pathology in cases of PV in the erythremic stage, primarily showing through hypertension disease, plethoric arterial hypertension, Ischemic Heart Disease and cardiac insufficiency. It has been identified that blood exfusion improves the clinical symptoms of PV in the erythremic stage reducing general weakness, fatigability, headache, faintness, dermahemia and mucous tunic hyperemia, spleen and liver size. It has been identified and mathematically proven that erythrocytapheresis reduces hematocrit to standard values at 9 days earlier and its effect lasts 90 days longer than the effect of bloodletting. It has indicated a decrease of platelet adhesive and aggregation properties, and fibrinogen concentration both after bloodletting and after erythrocytapheresis. It was identified that blood exfusion using ticlopidine reduces adenosinediphosphate-induced platelet aggregation properties more significantly than the use of aspirin. The obtained data shows that erythrocytapheresis decreases the count of erythrocytes, concentration of hemoglobin, value of hematocrit and arterial pressure more effectively, and improves the functional status of myocard in patients with PV more effectively than bloodletting. It reduces the frequency of thrombohemorrhagic complications by 7 times, and side effects occurrences are 6 times less frequent than those related to bloodletting. The results of this study allowed to develop indications for performing bloodletting and erythrocytapheresis in patients with PV based on hematocrit value, concentration of hemoglobin and erythrocyte count in peripheral blood and existence of arterial hypertension. Key definitions: Polycythemia Vera, bloodletting, erythrocytapheresis, blood, erythrocytes, platelets, arterial hypertension, cardiac insufficiency.

Похожие записи