.

Особливості структурно-функціональних змін жовчного міхура і підшлункової залози у хворих з хронічною серцевою недостатністю та диференційований підх

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3072
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Заіка Аліна Вітольдівна

УДК: 616.366-002+616.37-002]:616.12-07-08

Особливості структурно-функціональних змін жовчного міхура і
підшлункової залози у хворих з хронічною серцевою недостатністю та
диференційований підхід до їх лікування

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя – 2005

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Кошля
Володимир Іванович, Запорізька медична академія

післядипломної
освіти, завідувач кафедри сімейної медицини.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кривенко Віталій Іванович, завідувач
кафедри сімейної медицини та терапії Запорізького державного медичного
університету МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, завідувач
кафедри гастроентерології та терапії Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України, кафедра сімейної медицини, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “_02_”_листолпада_2005 р. о_16__годині на
засіданні

спеціалізованої вченої ради Д17.600.02 при Запорізькому державному
медичному університеті МОЗ України (69095, м. Запоріжжя, пр.
Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного
медичного університету МОЗ України (69095, м. Запоріжжя, пр.
Маяковського, 26).

Автореферат розісланий “_28_”_вересня_2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д17.600.02

доктор медичних наук, професор
Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність є одним з
найбільш частих і важких ускладнень захворювань серцево-судинної системи
(Дзяк Г.В. та співавт., 2000; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000), з
яким приходиться мати справу практичному лікарю, так як вона обумовлює
передчасну втрату працездатності, ранню інвалідизацію, значне зменшення
тривалості життя хворих та високий рівень летальності (Беленков Ю.Н.,
Агеев Ф.Т., 2000; Визир В.А., Березин А.Е., 2000, Воронков Л.Г., 2001;
Koller-Strametz J. et all.,1997). Разом з циркуляторними розладами у
пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю практичному лікареві
приходиться мати справу з ураженням інших органів і систем, в тому числі
і з патологією органів черевної порожнини. Незважаючи на досягнуті
успіхи сучасної гастроентерології, проблема ураження органів
шлунково-кишкового тракту не втрачає своєї актуальності з огляду на те,
що в структурі загальної захворюваності вони складають до 9,3% та
істотно погіршують якість життя (Голубчиков М.В., 2000; Іванченко Р.А.
та співавт., 2000). Поєднана кардіологічна та гастроентерологічна
патологія цілком логічно пояснюється тісними анатомічними і
функціональними зв?язками (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996; Філіпов
Ю.О., Шмігель З.М., 2003).

Зважаючи на те, що в останнє десятиріччя концептуальна модель
хронічної серцевої недостатності зазнала значні зміни (Дзяк Г.В. та
співавт., 1999, 2001; Лутай М.И., 2001; Zannad F., 1998), головна увага
дослідників перемістилась з гемодинамічної на нейроендокринну модель
(Амосова Е.Н., 1997; Дзяк Г.В. та співавт., 2001; Lusher T.F., 1997).
Останні багатоцентрові рандомізовані дослідження (Remme W.J., 1997)
показали, що вже на ранніх етапах розвитку дисфункції лівого шлуночка
виникають не тільки гемодинамічні розлади, а й активація
нейрогуморальної системи (Беленков Ю.Н., 2000; Pitt B. et al. 1999; R.
Ferrari еt al.,1998; Monge J.C., 1998). Відповідно до концепції
нейроендокринної моделі провідними механізмами дисфункції серця є
активація ренін-ангіотензинової систем (Амосова Е.Н., 1997; Корж
А.Н.,1997; Визир В.А., Березин А.Е., 2000; Jeserich M. et al., 1995), а
також судинних ендотеліальних факторів (Vanhoutte P.M., 1998), що
призводять до порушення нейроендокринної регуляції в тому числі й
органів шлунково-кишкового тракту. Довготривале існування циркуляторних
змін (Трибрат Т.А. та співавт.,1998; Терещенко С.Н. та співавт., 2000;
Bonaduce D. et al.,1999) та підвищеної активності нейрогуморальних і
ендотеліальних чинників (Сидоренко Б.А.,1998; Cowburn P.J., 1997;
Britten M.B. et al., 1999) може призводити до прямої пошкоджуючої дії на
підшлункову залозу, систему жовчовиділення, які сприяють запуску
генетичної програми загибелі клітин (Передерий В.Г. та співавт., 2001)
та формують порочне коло, без розриву якого неможливе усунення
дисфункцій підшлункової залози і жовчного міхура та попередження
несприятливого віддаленого прогнозу (Кузнецова Л.Ф.,1997; Лыховский
О.И., 1998).

Обтяження структурно-функціональних розладів у шлунково-кишковому
тракті і, перш за все, у підшлунковій залозі та в жовчному міхурі, у
пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю може бути зумовлене
набряковим синдромом.

У ряді випадків структурно-функціональні зміни в жовчному міхурі та
підшлунковій залозі є наслідком проведення вазоактивної та інотропної
терапії хворих з хронічною серцевою недостатністю (Проценко Н.М., 1998;
Передерий В.Г.та співавт. 2001; Кривенко В.І. та співавт. 2001;
Решетілов Ю.І., Безбородько Б.М., 2003). У зв?язку з цим виникає
проблема не тільки проведення ефективної терапії та пошуку нових
підходів і нових лікарських засобів, а також розробка найбільш
раціональних схем їх застосування не лише для досягнення проміжної мети
– запобігання гемодинамічних розладів, але і кінцевої мети –
попередження розвитку ураження органів – мішенів в тому числі
підшлункової залози та жовчного міхура і, в кінцевому результаті,
збільшення тривалості життя, що і послугувало для вибору мети та задач
даного дослідження.

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Запорізької
медичної академії післядипломної освіти МОЗ України і є окремою
науково-дослідною роботою (номер державної реєстрації 0103U001158). У
рамках зазначеної теми автором проведене вивчення
структурно-функціональних змін підшлункової залози та жовчного міхура у
хворих з хронічною серцевою недостатністю і розроблені методи їх
корекції.

Мета дослідження: дати наукове обґрунтування доцільності
діагностики та лікування вторинних змін жовчного міхура та підшлункової
залози у хворих з хронічною серцевою недостатністю і розробити методи їх
диференційованої терапії.

Задачі дослідження:

Вивчити структурні зміни підшлункової залози та жовчного міхура за
даними ультразвукових досліджень у хворих з хронічною серцевою
недостатністю з урахуванням її стадії.

Встановити особливості змін функції жовчовиділення, виділення
панкреатичних ферментів та зміни біохімічного складу жовчі у хворих з
хронічною серцевою недостатністю.

Уточнити медикаментозно-залежні зміни функціональних розладів жовчного
міхура та підшлункової залози, що виникають у процесі лікування хворих з
хронічною серцевою недостатністю.

Розробити диференційований підхід до лікування структурно-функціональних
розладів жовчного міхура та підшлункової залози, обумовлених як
гемодинамічними розладами, так і застосуванням периферичних
вазодилататорів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого фермента та
серцевих глікозидів у хворих з хронічною серцевою недостатністю.

Об?єкт дослідження. Серцево-судинна система, підшлункова залоза,
жовчний міхур.

Предмет дослідження. Стан центрального кровообігу, стан кровообігу
в черевній порожнині, зовнішньосекреторна функція підшлункової залози,
моторна активність жовчного міхура, активність
ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і фактора Віллебранда.

Методи дослідження. Ультразвукове дослідження жовчного міхура та
підшлункової залози, тетраполярна торакоабдомінальна реоплетизмографія
черевної порожнини та ехокардіографія серця для визначення системної
гемодинаміки, дуоденальне зондування для одержання жовчі та соку
підшлункової залози, біохімічні методи дослідження жовчі та ферментів
панкреатичного соку та активності фактора Віллебранда, радіоімунні
методи визначення рівня реніну та альдостерону.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше встановлені особливості змін геометрії підшлункової залози
та жовчного міхура, ступінь їх функціональних змін в залежності від
стадії хронічної серцевої недостатності, а також дана комплексна оцінка
динаміки рівня амілази, ліпази та трипсину як в дуоденальному вмісті,
так і в сироватці крові.

Вперше проведена оцінка впливу ренін-ангіотензиновї системи,
альдостерону та фактора Віллебранда на функціональну активність жовчного
міхура і підшлункової залози у хворих з хронічною серцевою недостатністю
та розроблені методи їх корекції.

Вперше показані особливості впливу різних варіантів лікування
хронічної серцевої недостатності на підшлункову залозу та жовчний міхур
і розроблені методи корекції несприятливого впливу лікарських засобів на
структурно-функціональні зміни в підшлунковій залозі та жовчному міхурі.

Практичне значення одержаних результатів.

Результати проведених досліджень свідчать, що комплексна оцінка
змін підшлункової залози, ремоделювання жовчного міхура, активності
медіаторів нейрогуморальної системи, а також розладів системної
гемодинаміки має істотне значення при виборі диференційованої терапії та
дозволяє нормалізувати моторну активність жовчного міхура і
функціональний стан підшлункової залози, скоротити строки лікування
хворих з хронічною серцевою недостатністю, зменшити можливість
виникнення ускладнень.

За матеріалами дисертаційної роботи виданий інформаційний листок
МОЗ України: ?Особливості діагностики та лікування функціональних
розладів жовчного міхура у хворих із застійною серцевою недостатністю”
(№13-2002, Київ-2002) та нововведення „Сучасна технологія діагностики та
лікування “застійної” підшлункової залози” (Реєстр галузевих нововведень
МОЗ України. – №16-17. – 2002). Практичні рекомендації по корекції
зрушень моторної активності жовчного міхура, функціонального стану
підшлункової залози, корекції структурно-функціональних розладів,
викликаних застосуванням вазоактивної терапії та дігоксину впроваджені в
науковий і навчальний процес на кафедрах госпітальної терапії №2 і
факультетської терапії в Запорізькому державному медичному університеті,
на кафедрах сімейної медицини і терапії в Запорізькій медичній академії
післядипломної освіти, а також у лікувальний процес терапевтичного
відділення 9-ї міської клінічної лікарні м. Запоріжжя, Приазовської та
Михайлівської ЦРЛ Запорізької області, у міській поліклініці м.
Первомайськ Миколаївської області, в обласному кардіологічному
диспансері Херсонської області та в терапевтичному відділенні 1-ї
міської лікарні м. Севастополь АР Крим.

Особистий внесок здобувача.

Автором виконано інформаційний пошук, сформульовані мета і задачі
дослідження, проведене клінічне обстеження хворих, виконані
інструментальні та лабораторні дослідження, лікування хворих і контроль
за його ефективністю. Проведена математична обробка, аналіз і
узагальнення результатів дослідження, сформульовані висновки і практичні
рекомендації, написана дисертація.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації доповідались на конференції молодих
вчених “Актуальні проблеми сучасної медицини” в 1997 р. у м. Запоріжжі;
на 58, 59 і 61 підсумкових науково-практичних конференціях Запорізького
державного інституту удосконалення лікарів у м.
Запоріжжі в 1997, 1998 і 2001 роках; на IV Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Новое в клинической фармакотерапии
заболеваний внутренних органов” у м. Харкові в 2002 р.; на XLVII
підсумковій науково-практичній конференції, присвяченій 150-річчю з дня
народження академіка І.Я. Горбачевського в м. Тернополі в 2004 р.; на
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Использование
природных и преформированых факторов в восстановительном лечении и
реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями” в м.
Запоріжжі в 2004 р.; на XV-му з?їзді терапевтів України в 2004 р. у м.
Києві; VII національному конгресі кардіологів України у м.
Дніпропетровську в 2004 р. Апробація дисертації проведена 15 грудня 2004
р. на спільному засіданні співробітників кафедр сімейної медицини,
кардіології, терапії І, терапії ІІ і гастроентерології Запорізької
медичної академії післядипломної освіти.

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 20 робіт, серед яких 5
статей у фахових виданнях ВАК України та 9 статей без співавторів.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках
машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису
матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень,
обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій.
Робота ілюстрована 21 малюнком, містить 17 таблиць, що у загальному
займають 45 сторінок.. Список літератури містить 294 джерела, з них 190
– кирилицею і 104 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи досліджень. Під наглядом
знаходилось 166 хворих, з яких у 81 пацієнта була ХСН І стадії і у 85 –
ХСН ІІА стадії, обумовлена ІХС. Обстежені пацієнти ХСН були розподілені
в залежності від наявності систолічної (СН І стадії: ФВ – 43,3?2,0%,
відношення ЛП/КДР – 0,56?0,07, ТЗСЛШ – 0,9?4,3 см, кардіоторакальний
індекс – 56,8?4,3%; СН ІІА стадії: ФВ – 37,9?1,3%, відношення ЛП/КДР –
0,48?0,12, ТЗСЛШ – 0,82 ? 0,06см, кардіоторакальний індекс – 67,2?5,0%)
чи діастолічної дисфункції лівого шлуночка (СН І стадії – ФВ –
53,8?2,1%, відношення ЛП/КДР 0,81?0,06, ТЗСЛШ – 1,2?0,05 см,
кардіоторакальний індекс 46,1?1,2%; СН ІІА стадії: ФВ – 47,9?1,8%,
відношення ЛП/КДР – 0,89?0,04, ТЗСЛШ – 1,5?0,08см, кардіоторакальний
індекс – 42,4?3,1%). З метою контролю було обстежено 30 здорових людей,
28 хворих з хронічним панкреатитом без СН в фазі ремісії та 25 хворих з
хронічним некалькульозним холециститом відповідної статі та віку.
Обстежені хворі були в найбільш працездатному віці – 30 –39 (17,5%),
40-49 (24,7%), 50-59 (38,6%) та 60 і старіше (19,3%) років. Серед
обстеженої групи пацієнтів 56,6% були чоловіки і 43,4? – жінки.

Наявність СН діагностувалась шляхом застосування комплексу
інструментально-клінічних та рентгенологічних методів діагностики у
відповідності до вимог класифікації СН, рекомендованої об?єднаним
пленумом кардіологів та кардіохірургів 6-8 жовтня 1999р. та прийнятою VI
конгресом кардіологів України, 2000р. Виділення форм ІХС проводилось на
основі клінічної класифікації ІХС ВООЗ та рекомендацій об?єднаного
пленуму кардіологів та кардіохірургів (6-8 жовтня 1999р.). У всіх
обстежених хворих СН була обумовлена дифузним кардіосклерозом.

Згідно до мети та задач дослідження для вивчення впливу корінфару,
нітросорбіду, периндоприлу та дігоксину на структурно-функціональний
стан підшлункової залози і жовчного міхура були проведені фармакологічні
тести з вказаними препаратами, а курсове лікування включало призначення
корінфару в добовій дозі 30-60 мг при хронічній СН І стадії,
нітросорбіду – 60-90 мг при СН ІІ А стадії; периндоприлу – 4-8 мг та
дігоксину – від 0,5 мг до 1,25 мг на добу при хронічній СН І та СН ІІА
стадії.

Методи дослідження. В роботі використані методи, які дозволяють
проводити комплексне дослідження стану жовчного міхура, підшлункової
залози, центральної та регіонарної гемодинаміки, проводити фракційне
дослідження дуоденального вмісту, а також визначати ефективність
лікарських засобів. Провідне місце належало таким неінвазивним методам
як ультразвукове сканування жовчного міхура, підшлункової залози,
ехокардіографія, торакоабдомінальна тетраполярна реоплетизмографія,
зондовим методам фракційного дослідження, а також біохімічним методам
вивчення стану жовчі та соку підшлунковї залози, фактору Віллебранда.

При обстеженні хворих з СН проводився також комплекс обов?язкових
досліджень системної гемодинаміки методами ехокардіографії та
тетраполярної торакоабдомінальної реоплетизмографії.

Ехокардіографічне дослідження проводилось за загальноприйнятими
методиками, що відпові-дають рекомендаціям Європейської асоціації
кардіологів. Загальний периферійний судинний опір (ЗПСО) розраховувся за
формулою Хікема.

Тетраполярна торакоабдомінальна реоплетизмографія проводилась
згідно з прийнятими методиками з реєстрацією реоплетизмограм черевної
порожнини. Для визначення вираженості застійних явищ за даними
реоплетизмограм розраховувались показники питомих об’ємів крові
(рідини). Розрахунок цих показників проводився по методу Є.А. Лужнікова
та співавт. в модифікації Н.А.Єлізарової та співавт. (1982) з
визначенням питомих об’ємів крові (рідини) в черевній порожнині.

Вміст реніну і альдостерону визначався радіоімунним методом за
допомогою наборів для радіоімунологічного дослідження виробництва фірми
“ІМУНОТЕХ” (Чехія), а активність фактора Віллебранда визначалась за
методом Поліводи С.М і співавт. (патент Україна 35204 А МПК 6 G01N33|00,
1999).

Дані досліджень оброблені на персональному комп’ютері ІВМ Pentium
III методами варіа-ційного та корелятивного аналізу за стандартними
програмами SAS.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати аналізу
структурно-функціонального стану підшлункової залози у хворих з
хронічною серцевою недостатністю наведені в таблиці 1. Як свідчать
проведені дослідження з прогресуванням ХСН відмічається прогресуюче
зростання ехогенності підшлункової залози. При цьому у частини хворих
відмічався незначний біль при пальпації в зоні локації (проекції)
пішлункової залози та нерівномірність її контура. Визначення
ехографічних розмірів підшлункової залози показало наявність
достовірного збільшення в обох групах розмірів голівки, тіла і хвоста,
яке у пацієнтів з СН ІІА стадії було найбільш істотним і складало,
відповідно, до здорових + 50,2% (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020