МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Заіка Аліна Вітольдівна

УДК: 616.366-002+616.37-002]:616.12-07-08

Особливості структурно-функціональних змін жовчного міхура і
підшлункової залози у хворих з хронічною серцевою недостатністю та
диференційований підхід до їх лікування

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя — 2005

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Кошля
Володимир Іванович, Запорізька медична академія

післядипломної
освіти, завідувач кафедри сімейної медицини.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кривенко Віталій Іванович, завідувач
кафедри сімейної медицини та терапії Запорізького державного медичного
університету МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, завідувач
кафедри гастроентерології та терапії Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України, кафедра сімейної медицини, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться «_02_»_листолпада_2005 р. о_16__годині на
засіданні

спеціалізованої вченої ради Д17.600.02 при Запорізькому державному
медичному університеті МОЗ України (69095, м. Запоріжжя, пр.
Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного
медичного університету МОЗ України (69095, м. Запоріжжя, пр.
Маяковського, 26).

Автореферат розісланий «_28_»_вересня_2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д17.600.02

доктор медичних наук, професор
Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність є одним з
найбільш частих і важких ускладнень захворювань серцево-судинної системи
(Дзяк Г.В. та співавт., 2000; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000), з
яким приходиться мати справу практичному лікарю, так як вона обумовлює
передчасну втрату працездатності, ранню інвалідизацію, значне зменшення
тривалості життя хворих та високий рівень летальності (Беленков Ю.Н.,
Агеев Ф.Т., 2000; Визир В.А., Березин А.Е., 2000, Воронков Л.Г., 2001;
Koller-Strametz J. et all.,1997). Разом з циркуляторними розладами у
пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю практичному лікареві
приходиться мати справу з ураженням інших органів і систем, в тому числі
і з патологією органів черевної порожнини. Незважаючи на досягнуті
успіхи сучасної гастроентерології, проблема ураження органів
шлунково-кишкового тракту не втрачає своєї актуальності з огляду на те,
що в структурі загальної захворюваності вони складають до 9,3% та
істотно погіршують якість життя (Голубчиков М.В., 2000; Іванченко Р.А.
та співавт., 2000). Поєднана кардіологічна та гастроентерологічна
патологія цілком логічно пояснюється тісними анатомічними і
функціональними зв?язками (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996; Філіпов
Ю.О., Шмігель З.М., 2003).

Зважаючи на те, що в останнє десятиріччя концептуальна модель
хронічної серцевої недостатності зазнала значні зміни (Дзяк Г.В. та
співавт., 1999, 2001; Лутай М.И., 2001; Zannad F., 1998), головна увага
дослідників перемістилась з гемодинамічної на нейроендокринну модель
(Амосова Е.Н., 1997; Дзяк Г.В. та співавт., 2001; Lusher T.F., 1997).
Останні багатоцентрові рандомізовані дослідження (Remme W.J., 1997)
показали, що вже на ранніх етапах розвитку дисфункції лівого шлуночка
виникають не тільки гемодинамічні розлади, а й активація
нейрогуморальної системи (Беленков Ю.Н., 2000; Pitt B. et al. 1999; R.
Ferrari еt al.,1998; Monge J.C., 1998). Відповідно до концепції
нейроендокринної моделі провідними механізмами дисфункції серця є
активація ренін-ангіотензинової систем (Амосова Е.Н., 1997; Корж
А.Н.,1997; Визир В.А., Березин А.Е., 2000; Jeserich M. et al., 1995), а
також судинних ендотеліальних факторів (Vanhoutte P.M., 1998), що
призводять до порушення нейроендокринної регуляції в тому числі й
органів шлунково-кишкового тракту. Довготривале існування циркуляторних
змін (Трибрат Т.А. та співавт.,1998; Терещенко С.Н. та співавт., 2000;
Bonaduce D. et al.,1999) та підвищеної активності нейрогуморальних і
ендотеліальних чинників (Сидоренко Б.А.,1998; Cowburn P.J., 1997;
Britten M.B. et al., 1999) може призводити до прямої пошкоджуючої дії на
підшлункову залозу, систему жовчовиділення, які сприяють запуску
генетичної програми загибелі клітин (Передерий В.Г. та співавт., 2001)
та формують порочне коло, без розриву якого неможливе усунення
дисфункцій підшлункової залози і жовчного міхура та попередження
несприятливого віддаленого прогнозу (Кузнецова Л.Ф.,1997; Лыховский
О.И., 1998).

Обтяження структурно-функціональних розладів у шлунково-кишковому
тракті і, перш за все, у підшлунковій залозі та в жовчному міхурі, у
пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю може бути зумовлене
набряковим синдромом.

У ряді випадків структурно-функціональні зміни в жовчному міхурі та
підшлунковій залозі є наслідком проведення вазоактивної та інотропної
терапії хворих з хронічною серцевою недостатністю (Проценко Н.М., 1998;
Передерий В.Г.та співавт. 2001; Кривенко В.І. та співавт. 2001;
Решетілов Ю.І., Безбородько Б.М., 2003). У зв?язку з цим виникає
проблема не тільки проведення ефективної терапії та пошуку нових
підходів і нових лікарських засобів, а також розробка найбільш
раціональних схем їх застосування не лише для досягнення проміжної мети
– запобігання гемодинамічних розладів, але і кінцевої мети –
попередження розвитку ураження органів – мішенів в тому числі
підшлункової залози та жовчного міхура і, в кінцевому результаті,
збільшення тривалості життя, що і послугувало для вибору мети та задач
даного дослідження.

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Запорізької
медичної академії післядипломної освіти МОЗ України і є окремою
науково-дослідною роботою (номер державної реєстрації 0103U001158). У
рамках зазначеної теми автором проведене вивчення
структурно-функціональних змін підшлункової залози та жовчного міхура у
хворих з хронічною серцевою недостатністю і розроблені методи їх
корекції.

Мета дослідження: дати наукове обґрунтування доцільності
діагностики та лікування вторинних змін жовчного міхура та підшлункової
залози у хворих з хронічною серцевою недостатністю і розробити методи їх
диференційованої терапії.

Задачі дослідження:

Вивчити структурні зміни підшлункової залози та жовчного міхура за
даними ультразвукових досліджень у хворих з хронічною серцевою
недостатністю з урахуванням її стадії.

Встановити особливості змін функції жовчовиділення, виділення
панкреатичних ферментів та зміни біохімічного складу жовчі у хворих з
хронічною серцевою недостатністю.

Уточнити медикаментозно-залежні зміни функціональних розладів жовчного
міхура та підшлункової залози, що виникають у процесі лікування хворих з
хронічною серцевою недостатністю.

Розробити диференційований підхід до лікування структурно-функціональних
розладів жовчного міхура та підшлункової залози, обумовлених як
гемодинамічними розладами, так і застосуванням периферичних
вазодилататорів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого фермента та
серцевих глікозидів у хворих з хронічною серцевою недостатністю.

Об?єкт дослідження. Серцево-судинна система, підшлункова залоза,
жовчний міхур.

Предмет дослідження. Стан центрального кровообігу, стан кровообігу
в черевній порожнині, зовнішньосекреторна функція підшлункової залози,
моторна активність жовчного міхура, активність
ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і фактора Віллебранда.

Методи дослідження. Ультразвукове дослідження жовчного міхура та
підшлункової залози, тетраполярна торакоабдомінальна реоплетизмографія
черевної порожнини та ехокардіографія серця для визначення системної
гемодинаміки, дуоденальне зондування для одержання жовчі та соку
підшлункової залози, біохімічні методи дослідження жовчі та ферментів
панкреатичного соку та активності фактора Віллебранда, радіоімунні
методи визначення рівня реніну та альдостерону.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше встановлені особливості змін геометрії підшлункової залози
та жовчного міхура, ступінь їх функціональних змін в залежності від
стадії хронічної серцевої недостатності, а також дана комплексна оцінка
динаміки рівня амілази, ліпази та трипсину як в дуоденальному вмісті,
так і в сироватці крові.

Вперше проведена оцінка впливу ренін-ангіотензиновї системи,
альдостерону та фактора Віллебранда на функціональну активність жовчного
міхура і підшлункової залози у хворих з хронічною серцевою недостатністю
та розроблені методи їх корекції.

Вперше показані особливості впливу різних варіантів лікування
хронічної серцевої недостатності на підшлункову залозу та жовчний міхур
і розроблені методи корекції несприятливого впливу лікарських засобів на
структурно-функціональні зміни в підшлунковій залозі та жовчному міхурі.

Практичне значення одержаних результатів.

Результати проведених досліджень свідчать, що комплексна оцінка
змін підшлункової залози, ремоделювання жовчного міхура, активності
медіаторів нейрогуморальної системи, а також розладів системної
гемодинаміки має істотне значення при виборі диференційованої терапії та
дозволяє нормалізувати моторну активність жовчного міхура і
функціональний стан підшлункової залози, скоротити строки лікування
хворих з хронічною серцевою недостатністю, зменшити можливість
виникнення ускладнень.

За матеріалами дисертаційної роботи виданий інформаційний листок
МОЗ України: ?Особливості діагностики та лікування функціональних
розладів жовчного міхура у хворих із застійною серцевою недостатністю”
(№13-2002, Київ-2002) та нововведення „Сучасна технологія діагностики та
лікування «застійної» підшлункової залози” (Реєстр галузевих нововведень
МОЗ України. — №16-17. – 2002). Практичні рекомендації по корекції
зрушень моторної активності жовчного міхура, функціонального стану
підшлункової залози, корекції структурно-функціональних розладів,
викликаних застосуванням вазоактивної терапії та дігоксину впроваджені в
науковий і навчальний процес на кафедрах госпітальної терапії №2 і
факультетської терапії в Запорізькому державному медичному університеті,
на кафедрах сімейної медицини і терапії в Запорізькій медичній академії
післядипломної освіти, а також у лікувальний процес терапевтичного
відділення 9-ї міської клінічної лікарні м. Запоріжжя, Приазовської та
Михайлівської ЦРЛ Запорізької області, у міській поліклініці м.
Первомайськ Миколаївської області, в обласному кардіологічному
диспансері Херсонської області та в терапевтичному відділенні 1-ї
міської лікарні м. Севастополь АР Крим.

Особистий внесок здобувача.

Автором виконано інформаційний пошук, сформульовані мета і задачі
дослідження, проведене клінічне обстеження хворих, виконані
інструментальні та лабораторні дослідження, лікування хворих і контроль
за його ефективністю. Проведена математична обробка, аналіз і
узагальнення результатів дослідження, сформульовані висновки і практичні
рекомендації, написана дисертація.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації доповідались на конференції молодих
вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини» в 1997 р. у м. Запоріжжі;
на 58, 59 і 61 підсумкових науково-практичних конференціях Запорізького
державного інституту удосконалення лікарів у м.
Запоріжжі в 1997, 1998 і 2001 роках; на IV Всеукраїнській
науково-практичній конференції «Новое в клинической фармакотерапии
заболеваний внутренних органов» у м. Харкові в 2002 р.; на XLVII
підсумковій науково-практичній конференції, присвяченій 150-річчю з дня
народження академіка І.Я. Горбачевського в м. Тернополі в 2004 р.; на
науково-практичній конференції з міжнародною участю «Использование
природных и преформированых факторов в восстановительном лечении и
реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в м.
Запоріжжі в 2004 р.; на XV-му з?їзді терапевтів України в 2004 р. у м.
Києві; VII національному конгресі кардіологів України у м.
Дніпропетровську в 2004 р. Апробація дисертації проведена 15 грудня 2004
р. на спільному засіданні співробітників кафедр сімейної медицини,
кардіології, терапії І, терапії ІІ і гастроентерології Запорізької
медичної академії післядипломної освіти.

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 20 робіт, серед яких 5
статей у фахових виданнях ВАК України та 9 статей без співавторів.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках
машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису
матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень,
обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій.
Робота ілюстрована 21 малюнком, містить 17 таблиць, що у загальному
займають 45 сторінок.. Список літератури містить 294 джерела, з них 190
— кирилицею і 104 — латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи досліджень. Під наглядом
знаходилось 166 хворих, з яких у 81 пацієнта була ХСН І стадії і у 85 —
ХСН ІІА стадії, обумовлена ІХС. Обстежені пацієнти ХСН були розподілені
в залежності від наявності систолічної (СН І стадії: ФВ — 43,3?2,0%,
відношення ЛП/КДР – 0,56?0,07, ТЗСЛШ – 0,9?4,3 см, кардіоторакальний
індекс – 56,8?4,3%; СН ІІА стадії: ФВ – 37,9?1,3%, відношення ЛП/КДР –
0,48?0,12, ТЗСЛШ – 0,82 ? 0,06см, кардіоторакальний індекс – 67,2?5,0%)
чи діастолічної дисфункції лівого шлуночка (СН І стадії – ФВ —
53,8?2,1%, відношення ЛП/КДР 0,81?0,06, ТЗСЛШ – 1,2?0,05 см,
кардіоторакальний індекс 46,1?1,2%; СН ІІА стадії: ФВ – 47,9?1,8%,
відношення ЛП/КДР – 0,89?0,04, ТЗСЛШ – 1,5?0,08см, кардіоторакальний
індекс – 42,4?3,1%). З метою контролю було обстежено 30 здорових людей,
28 хворих з хронічним панкреатитом без СН в фазі ремісії та 25 хворих з
хронічним некалькульозним холециститом відповідної статі та віку.
Обстежені хворі були в найбільш працездатному віці – 30 –39 (17,5%),
40-49 (24,7%), 50-59 (38,6%) та 60 і старіше (19,3%) років. Серед
обстеженої групи пацієнтів 56,6% були чоловіки і 43,4? — жінки.

Наявність СН діагностувалась шляхом застосування комплексу
інструментально-клінічних та рентгенологічних методів діагностики у
відповідності до вимог класифікації СН, рекомендованої об?єднаним
пленумом кардіологів та кардіохірургів 6-8 жовтня 1999р. та прийнятою VI
конгресом кардіологів України, 2000р. Виділення форм ІХС проводилось на
основі клінічної класифікації ІХС ВООЗ та рекомендацій об?єднаного
пленуму кардіологів та кардіохірургів (6-8 жовтня 1999р.). У всіх
обстежених хворих СН була обумовлена дифузним кардіосклерозом.

Згідно до мети та задач дослідження для вивчення впливу корінфару,
нітросорбіду, периндоприлу та дігоксину на структурно-функціональний
стан підшлункової залози і жовчного міхура були проведені фармакологічні
тести з вказаними препаратами, а курсове лікування включало призначення
корінфару в добовій дозі 30-60 мг при хронічній СН І стадії,
нітросорбіду – 60-90 мг при СН ІІ А стадії; периндоприлу – 4-8 мг та
дігоксину – від 0,5 мг до 1,25 мг на добу при хронічній СН І та СН ІІА
стадії.

Методи дослідження. В роботі використані методи, які дозволяють
проводити комплексне дослідження стану жовчного міхура, підшлункової
залози, центральної та регіонарної гемодинаміки, проводити фракційне
дослідження дуоденального вмісту, а також визначати ефективність
лікарських засобів. Провідне місце належало таким неінвазивним методам
як ультразвукове сканування жовчного міхура, підшлункової залози,
ехокардіографія, торакоабдомінальна тетраполярна реоплетизмографія,
зондовим методам фракційного дослідження, а також біохімічним методам
вивчення стану жовчі та соку підшлунковї залози, фактору Віллебранда.

При обстеженні хворих з СН проводився також комплекс обов?язкових
досліджень системної гемодинаміки методами ехокардіографії та
тетраполярної торакоабдомінальної реоплетизмографії.

Ехокардіографічне дослідження проводилось за загальноприйнятими
методиками, що відпові-дають рекомендаціям Європейської асоціації
кардіологів. Загальний периферійний судинний опір (ЗПСО) розраховувся за
формулою Хікема.

Тетраполярна торакоабдомінальна реоплетизмографія проводилась
згідно з прийнятими методиками з реєстрацією реоплетизмограм черевної
порожнини. Для визначення вираженості застійних явищ за даними
реоплетизмограм розраховувались показники питомих об’ємів крові
(рідини). Розрахунок цих показників проводився по методу Є.А. Лужнікова
та співавт. в модифікації Н.А.Єлізарової та співавт. (1982) з
визначенням питомих об’ємів крові (рідини) в черевній порожнині.

Вміст реніну і альдостерону визначався радіоімунним методом за
допомогою наборів для радіоімунологічного дослідження виробництва фірми
«ІМУНОТЕХ» (Чехія), а активність фактора Віллебранда визначалась за
методом Поліводи С.М і співавт. (патент Україна 35204 А МПК 6 G01N33|00,
1999).

Дані досліджень оброблені на персональному комп’ютері ІВМ Pentium
III методами варіа-ційного та корелятивного аналізу за стандартними
програмами SAS.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати аналізу
структурно-функціонального стану підшлункової залози у хворих з
хронічною серцевою недостатністю наведені в таблиці 1. Як свідчать
проведені дослідження з прогресуванням ХСН відмічається прогресуюче
зростання ехогенності підшлункової залози. При цьому у частини хворих
відмічався незначний біль при пальпації в зоні локації (проекції)
пішлункової залози та нерівномірність її контура. Визначення
ехографічних розмірів підшлункової залози показало наявність
достовірного збільшення в обох групах розмірів голівки, тіла і хвоста,
яке у пацієнтів з СН ІІА стадії було найбільш істотним і складало,
відповідно, до здорових + 50,2% (р<0,001), на +60,2% (р<0,001) і на +44,3% (р<0,001) і до хворих з СН І стадії – на +18,1% (р<0,01), на +4,4% (р?0,05) і на +9,1% (р?0,05). Дослідження функціонального стану підшлункової залози за даними визначення вмісту ферментів амілази та трипсину в дуоденальному секреті та вмісту амілази і ліпази в сироватці крові показало, що вміст амілази та трипсину в дуоденальному секреті в обох групах обстежених з прогресуванням важкості СН мав тенденцію до зниження, що відносно контролю при СН І стадії становило в середньому на -2,1% (р?0,05), а при СН ІІ А стадії на -18,6% (р<0,05) і на - 4,5% (р?0,05). Водночас знижувався і вміст амілази та ліпази в сироватці крові (1-а група: амілаза на - 5,7%, (р?0,05), ліпаза на - 8,3%, (р?0,05); 2-а група на - 24,5%, (р<0,001) і на - 20,2%, (р<0,02)). Таким чином, розвиток ХСН супроводжується як збільшенням ультразвукових параметрів тіла, голівки та хвоста підшлункової залози, так і зниженням її зовнішньосекреторної функції, що може бути обумовлено застійними процесами в підшлунковій залозі та її набряком. Таблиця 1 Структурно-функціональний стан підшлункової залози у хворих з хронічною серцевою недостатністю Показники Контроль (n=30) СН І ст. (1-а група; n=81) СН ІІА ст. (2-а група; n=85) Показники ультразвукового дослідження підшлункової залози Ехогенність + + + + Контур рівн. рівн. нерівн. Розмір (мм): - голівка - тіло - хвіст 22,1?1,3 10,3?0,7 17,4?1,9 28,1?0,9* 15,8?1,0* 23,0?0,7* 33,2?1,3*,** 16,5?1,1* 25,1?1,2* Вірсунгова протока без змін розширена рівномірно нерівномірно розширена; спалася; невидима Біль при ехоскопічно контрольованій пальпації в зоні проекції залози відсутня відсутня Присутня або відсутня Показники зовнішньосекреторної функції підшлункової залози Амілаза (г/л) 9,7?0,6 9,5? 0,5 7,9? 0,6*,** Трипсин (мкмоль/л) 3,31?0,05 3,24?0,03 3,16?0,07 Вміст ферментів підшлункової залози в сироватці крові Амілаза (г/л) 24,5?0,9 23,1?0,7 18,5?0,6*,** Ліпаза (од/л) 97,3?5,8 89,2?7,1 77,6?5,3*,** Примітка: * - розбіжності достовірні (р?0,05-р?0,001) відносно групи здорових; ** - розбіжності достовірні (р?0,05-р?0,001) відносно групи хворих з ХСН І стадії. Як видно з представлених в табл.2 даних, у хворих з ХСН відмічалось достовірне збільшення об?єму жовчного міхура і товщини його стінки (СН І ст. - на +14,5% (р<0,001) і на +44,4% (р<0,001); СН ІІА ст. - на +38,0% (р<0,001) і на +94,4% (р<0,001)). При цьому відмічався прямий корелятивний зв?язок між товщиною стінки жовчного міхура та питомим об?ємом крові (рідини) в черевній порожнині (rСНІ ст. = + 0,403 (р?0,05); rСНІІА ст. = + 0, 448 (р?0,02)). Водночас ступінь зростання його об?єму при проведенні проби з дегідрохолевою кислотою свідчила про достовірне і прогресивне зменшення даного показника з наростанням важкості серцевої недостатності. Дані дослідження також показали наявність осадку в жовчному міхурі у хворих першої групи і більш істотну при СН ІІА стадії. Фракційне дуоденальне зондування у хворих з ХСН І і ІІА стадії показало, що з наростанням важкості декомпенсації відмічалась прогресуюча тенденція до збільшення часу жовчовиділення у всіх фазах та зменшення кількості жовчі, що в більшості випадків відносно здорових носило достовірний характер. При цьому найбільш істотні зміни спостерігались в четверту та п?яту фази. Як видно з представлених в табл.2 даних, перебіг ХСН накладав певні риси на зміни біохіміч-них показників жовчі в порції "В". Так з наростанням важкості СН в більшості випадків відміча-лось достовірне і прогресуюче збільшення щільності жовчі, зменшення її рН та в?язкості. Водночас було відмічене і прогресуюче зростання кількості лейкоцитів, кристалів холестерину і білірубінату кальцію, найбільш істотно виражене при СН ІІА стадії, а вміст жовчних кислот, фофоліпідів та холато-холестериновий коефіцієнт достовірно знижувались. Проведене поглиблене дослідження структурних змін жовчного міхура при ХСН дозволило ви- явити у більшості обстежених (110) наявність його дискінезії. При цьому у 46 хворих була діаг- ностована гіпермоторна дискінезія жовчного міхура, у 64 - гіпомоторна, а у 56 - симптомів дискі- Таблиця 2 Структурно-функціональний стан жовчного міхура у хворих з хронічною серцевою недос-татністю Показники Контроль (n=30) СН І ст. (1-а група; n=81) СН ІІА ст. (2-а група; n=86) Показники ультразвукового дослідження жовчного міхура Об?єм жовчного міхура (см3) 75,3?1,2 86,2?1,9 * 103,9?2,6 *,** Відсоток збільшення об?єму жовчного мі-хура при проведенні проби з дегідрохо-левою кислотою 45,0?1,4 36,8?2,0 * 23,7?1,3 *,** Товщина стінки жов-чного міхура (мм) 1,8?0,1 2,6?0,1 * 3,5?0,2 *,** Наявність осадку - + + + Показники жовчовиділення Швидкість виділення жовчі з жовчного міхура (мл/хв) 2,5?0,1 2,3?0,1 1,5?0,2 *,** Індекс евакуації (%) 29,7?0,6 22,4?0,8 * 15,9?1,3 *,** Ефективний викид жовчі печінкою (мл/хв) 1,5?0,2 1,2?0,1 0,7?0,2 *,** Індекс секреторного тиску печінки (%) 60,0?1,3 49,6?2,2 43,7?1,7 *,** Примітка: * - розбіжності достовірні (р?0,05-р?0,001) відносно групи здорових; ** - розбіжності достовірні (р?0,05-р?0,001) відносно групи хворих з ХСН І стадії. незії не спостерігалось. Особливості змін об?єму жовчного міхура у хворих з гіпермоторною дискінезією характеризувались достовірним зменшенням його об?єму відносно здорових у хворих з СН І стадії (на +18,7% (р?0,001)), а при СН ІІА стадії ці зміни були менш істотними і складали 6,8%. В групах хворих з гіпомоторною дискінезією спостерігалась протилежна тенденція, тобто об?єм жовчного міхура був достовірно збільшений (відповідно на +53,3% (р?0,001) і на +85,7% (р?0,001)). При цьому у останніх його показники достовірно перевищували і дані хворих з СН І стадії (на +21,1% (р?0,001)). У пацієнтів з СН, яка перебігала без дискінезії жовчного міхура, також відмічалось прогресуюче збільшення об?єму жовчного міхура відносно контролю (СН І ст. – на +9,8% (р?0,01); СНІІА ст. – на +34,8% (р?0,001)). Аналізуючи дані зміни, було встановлено, що збільшення об?єму жовчного міхура у всіх групах супроводжувалось і прогресуючим зростанням товщини його стінки, що, напевно, було обумовлено як циркуляторними розладами, так і латентним набряком стінки жовчного міхура і підтверджувалось збільшенням питомого об?єму крові (рідини) в судинному басейні черевної порожнини, а також застосуванням периферичних вазодилататорів. Найбільш істотно дана залежність проявлялась у хворих без дискінезії, а найбільш суттєвий ступінь зростання товщини стінки жовчного міхура відмічався при гіпермоторній дискінезії (відповідно – на +55,6% (р<0,001) і на +122,2% (р<0,001)). Враховуючи те, що розвиток ХСН (Афанасьев С.В., 2003; Визир В.А., Березин А.Е., 2000, 2003; Кошля В.І. та співавт., 2003) супроводжується активацією гуморальних та ендотеліальних систем регуляції нами було проведено вивченя вмісту реніну, альдостерону та активності фактора Вілле-бранда, які водночас можуть істотно впливати і на функціональний стан підшлункової залози. Дослідження стану ренін-ангіотензин-альдостеронової систем та активності фактора Віллебранда (табл.3) показало наявність їх підвищеної активації уже у хворих з СН І стадії. Так вміст реніну в сироватці крові у обстежених хворих з хронічною СН І та ІІА стадії істотно перевищував показники здорових (відповідно – на +17,9% (р<0,001) і на +30,4% (р<0,001)). Водночас відмічалось і прогресуюче з наростанням важкості СН підвищення вмісту альдостерону та активності фактора Віллебранда, яке у пацієнтів 1-ї групи, відповідно, становило 9,1% (р<0,001) і 12,0% (р<0,02), а в другій групі - 33,3% (р<0,001) і 24,4% (р<0,001). Проведені дослідження також дозволили встановити, що вміст реніну та альдостерону в сироватці крові тісно корелював з розмірами тіла підшлункової залози (ренін: r СНІ ст. = + 0,374 (p?0,05), r СНІІА ст. = + 0,419 (p?0,02); альдостерон: r СНІ ст = + 0,396 (p?0,05), r СНІІА ст. = + 0,432 (p?0,01)) та питомим об?ємом крові (рідини) в черевній порожнині (r СНІ ст. = + 0,442 (p?0,01), r СНІІА ст. = + 0,507 (p?0,001)), що свідчило про участь даних механізмів в розвитку набрякового синдрому, в тому числі і в підшлунковій залозі. Разом з тим, була виявлена достовірна зворотня кореляційна залежність між активністю фактора Віллебранда та вмістом амілази і ліпази в сироватці крові (амілаза: r СНІ ст. = - 0,405 (p?0,01), r СНІІА ст. = - 0,412 (p?0,01); ліпаза: r СНІ ст. = + 0, 349 (р?0,05); r СНІІА ст. = + 0,372 (р?0,05)), що свідчить про роль ендотеліальних механізмів і в тому числі фактора Віллебранда в генезі функціональних розладів в підшлунковій залозі та її зовнішньосекреторної недостатності. Як відомо (Амосова Е.Н. 1999; Бобров В.А., Жаринов О.И., Салам Саид, 2000), активація даних систем є однією з найважливіших ланок патогенезу СН, маркером її важкості і прогресування захворювання. Виявлені структурно-функціональні зміни підшлункової залози та жовчного міхура в співставленні з станом центральної і регіонарної гемодинаміки та активністю гуморальних факторів (ренін-ангіотензинової системи, рівня альдостерону і активності фактора Віллебранда) послугували базисом для розробки диференційованого підходу до лікування даних зрушень з включенням в комплекс терапії антагоністів кальцію, нітратів, блокаторів ангіотензинперетворюючого ферменту і серцевих глікозидів. Таблиця 3 Показники вмісту реніну, альдостерону та активності фактора Віллебранда у хворих з хронічною серцевою недостатністю Показники Контроль (n=30) СН І ст. (1-а група, n=81 ) СН ІІА ст. (2-а група, n=85) Ренін (в одиницях ангіотензину 1мкг /л/год) 5,6?0,1 6,6?0,2* 7,3?0,1*,** Альдостерон (нг/%) 163,3?8,1 289,6?13,2* 394,4?15,8*,** Фактор Віллебранда 106,2?3,4 118,9?3,9* 132,1? 3,1*,** Примітка: * - розбіжності достовірні (p<0,05-0,001) відносно здорових; ** - розбіжності достовірні (p<0,05-0,001) відносно хворих на СН І ст. В багатоцентровому дослідженні (PROGRESS, 1998 р. ) була показана спроможність даних засобів досягати не тільки клінічного ефекту, а і покращення та якості життя хворих та прогнозу. Разом з тим, вплив даних препаратів на функціональний стан підшлункової залози, моторну функцію жовчного міхура, біохімічні показники жовчі по даних літератури вивчений недостатньо. В зв?язку з цим до початку лікування хворих у 81 пацієнта з ХСН І стадії та у 85 пацієнтів з ХСН ІІА стадії нами були проведені фармакологічні тести. Проведення фармакологічних тестів заключалось в дослідженні структурно-функціонального стану жовчного міхура та підшлункової залози до та через 3 години (з врахуванням максимуму дії препаратів) після прийому разової терапевтичної дози корінфару 30 мг, нітросорбіду 30 мг, периндоприлу 4 мг і дігоксину 0,5 мг. Проведені дослідження показали, що під впливом корінфару у хворих з СН І та ІІА стадій від-мічалось збільшення розмірів голівки (відповідно на +7,1% (р<0,05) і на +2,8%), тіла (СН І стадії - на +2,5%; СН ІІА стадії - на +11,6% (р<0,05)) та хвоста (відповідно: на +3,5% і на +4,8%) підшлункової залози. На тлі проведення фармакологічних тестів з нітросорбідом відмічалась аналогічна тенденція в змінах даних показників, однак вона була виражена більш істотно, як в 1-й, так і 2-й групах. При цьому розмір головки підшлункової залози під впливом нітросорбіду в 1-й групі зростав на +8,2%, в 2-й - на +7,0%; розмір тіла, відповідно, на +2,5% і на +11,7% (р<0,05); розмір хвоста - на +8,4%(р<0,05) і на +10,8% (р<0,05). Аналіз змін ультразвукових показників підшлункової залози в фармакологічних тестах з периндоприлом та дігоксином свідчив, що через 3 години після прийому 4 мг периндоприлу та 0,5 мг дігоксину відмічалась тенденція до зменшення розмірів підшлункової залози. Так розмір головки підшлункової залози при СН І стадії зменшувався на -10,0% (р<0,02), а на фоні дігоксину – на -12,1% (р<0,001); при СН ІІА стадії - на -14,5% (р<0,001) і на -15,1% (р<0,001); розмір тіла, відповідно, на -8,1% (р<0,02) і на -16,3% (р<0,001) та на -9,7% (р<0,001) і на -10,4% (р<0,02); розмір хвоста - на -10,5% (р<0,001) і на -20,2% (р<0,001) та на -14,2% (р<0,001) і на -15,1% (р<0,001). B ? ? ph @ r t ??????t v x z | ~ ? ‚ „ † ? O ? O yyy ????). У хворих з СН ІІА стадії динаміка змін даних показників була аналогічною. Вказані зміни супроводжувались збільшенням товщини стінки жовчного міхура та зменшенням швидкості виділення жовчі. В фармакологічних тестах з периндоприлом та дігоксином відмічалась наявність протилежних (відносно корінфару та нітросорбіду) структурно-функціональних змін жовчного міхура. Так в фармакологічних тестах з периндоприлом при всіх варіантах дисфункції жовчного міхура відмічалось зменшення об?єму та товщини його стінки (1- група: гіпермоторна дискінезія – на -0,8% і на -3,8%, гіпомоторна дискінезія – на -3,6% і на -4,0%; у пацієнтів без дискінезії – на -2,2% і на -7,7%; 2-а група, відповідно: на -4,7% і на -5,0%; на -4,5% і на -6,1%; на -4,6% і на -5,9%), а швидкість виділення жовчі в усіх групах (за виключенням пацієнтів з СН І стадії при гіпермотоній дискінезії жовчного міхура) зростала. Під впливом дігоксину відмічалось більш істотне, порівняно з периндоприлом, зменшення об?єму жовчного міхура та товщини його стінки, що в 1-й групі пацієнтів при гіпермоторній дискінезії складало 1,0% і 10,7%, в 2-й - 5,1% і 8,9%; при гіпомоторній - 16,6% (р<0,001) і 11,1% та 17,0% (р<0,001) і 20,0% і у пацієнтів без дискінезії - 8,8% (р<0,05) і 15,4% та 14,3% (р<0,001) і 8,6%. Вказані зміни супроводжувались збільшенням швидкості виділення жовчі. Таким чином, проведені фармакологічні тести з корінфаром, нітросорбідом, периндоприлом та дігоксином свідчать про необхідність проведення диференційованого призначення даних препаратів при комплексному лікуванні ХСН з урахуванням їх впливу на структурно-функціональний стан підшлункової залози та жовчного міхура. Враховуючи дані проведених досліджень, корінфар та нітросорбід призначались у хворих з ХСН з переважаючою діастолічною недостатністю ЛШ, наявність якої підтверджувалась даними ехокардіографії. При цьому корінфар призначався пацієнтам з СН І стадії в добовій дозі 30 - 60 мг, а нітросорбід - пацієнтам з ХСН ІІА стадії по 60 - 90 мг на добу. Особливості впливу даних засобів на структурно-функціональний стан жовчного міхура свідчили, що найбільш доцільним було їх призначення при гіпермоторній дискінезії жовчного міхура. Однак наявність побічного ефекту даних препаратів, який був виявлений в фармакологічних тестах (виникнення набряку стінки жовчного міхура та підшлункової залози) свідчило про необхідність сполучення корінфару і нітросорбіду з сечогонними засобами, в зв?язку з чим в комплекс лікування пацієнтів додатково включався і тріампур (тріамтерен 25мг та дігідрохлортіазид 12,5 мг) в дозі 3 табл. один раз на тиждень при лікуванні корінфаром і два рази - при лікуванні нітросорбідом. Комплексне лікування хворих з ХСН, що перебігала з гіпермоторною дискінезією жовчного міхура, із застосуванням корінфару (при СН І ст.) та нітросорбіду (при СН ІІА ст.) характеризу-валось збільшенням об?єму жовчного міхура (відповідно, на +12,3% (р<0,001) та на +7,5% (р<0,05)), товщини його стінки та зменшенням швидкості виділення жовчі. При цьому розміри підшлункової залози мали тенденцію до нормалізації. Водночас відмічалось і покращення фізико-хімічних властивостей жовчі, зовнішньосекреторної функції підшлункової залози та вмісту її ферментів в сироватці крові. Так в обох групах спостерігалась тенденція до зростання щільності жовчі в порції "В" (відповідно - на +4,6% і на +5,0%), достовірне збільшення її рН (1-а група – на +25,5% (р<0,001); 2-а група – на +38,3% (р<0,001)), зменшення вмісту білірубіну (відповідно – на -0,7% і на -11,3% (р<0,01)), холестерину (на -2,9% і на -18,2% (р<0,05)) та жовчних кислот (на -1,4% і на -13,3% (р<0,001)). В обох групах спостерігалось і збільшення вмісту амілази та трипсину в дуоденальному секреті. Так вміст амілази під впливом корінфару в дуоденальному секреті зростав на +4,3%, триспсину - на +2,1%, а під впливом нітросорбіду - на +15,2% (р<0,05) і на +4,4%, а вміст амілази та ліпази в сироватці крові збільшувався в 1-й групі (відповідно) на +4,7% і на +8,2%; в 2-й – на +19,0% (р<0,001) і на +19,1% (р<0,05). Вказані зміни проходили на тлі позитивної динаміки системного кровообігу: збільшення УІ і СІ та УО і ХО кровообігу в черевній порожнині. Відмічалось і зниження питомого об?єму крові (рідини) в черевній порожнині, яке в 2-ій групі носило достовірний характер та достовірно зменшувались рівень реніну, альдостерону та активність фактора Віллебранда. Лікування периндоприлом було проведено у хворих з ХСН І та ІІА стадії, що перебігала з більш істотною активацією ренін-ангіотензинової системи. При цьому периндоприл був рекомендований хворим, у яких не відмічалось дискінезії жовчного міхура і згідно до рекомендацій призначався один раз на добу в дозі 4 мг. Вплив периндоприлу на ультразвукову динаміку об?єму жовчного міхура проявлявся достовірним зменшенням його об?єму (при СН ІІА стадії – на -5,5%) та достовірним зменшенням товщини стінки (відповідно: 1-а група – на -20,8% (р<0,05); 2-а – на -30,3% (р<0,001)). При цьому швидкість виділення жовчі з жовчного міхура змінювалась різнонаправлено. У хворих з СН І стадії відмічалась тенденція до її зниження (на -7,4%), а у хворих з СН ІІА стадії - до збільшення (на +8,7%). Водночас на тлі лікування периндоприлом відмічалось і зменшення щільності жовчі в порції "В" (1-а група - на -0,2%; 2-а група - на -0,5%), збільшення рН жовчі (відповідно – на +11,5% (р<0,01) і на +12,1%) та достовірне зниження вмісту білірубіну (на -8,6% (р<0,02) і на -13,7% (р<0,01)). Позитивні зміни відмічались і збоку рівня холестерину та жовчних кислот. Так рівень холестерину в 1-й групі знижувався на -11,1%; в 2-й - на -17,2%, (р<0,001), а рівень жовчних кислот мав тенденцію до збільшення (відповідно – на +0,6% і на +29,4%, р<0,001). Вплив комплексного лікування хворих з застосуванням периндоприлу на структурно-функціональний стан підшлункової залози у хворих з ХСН характеризувався достовірним зменшенням розмірів голівки та тіла підшлункової залози в обох групах (СН І стадії – на -18,3% (р<0,001) і на -29,1% (р<0,001); СН ІІА стадії – на -25,1% (р<0,001) і на -20,9% (р<0,001)), збільшенням вмісту амілази та трипсину в дуоденальному секреті (СН І ст.- на +1,0% і на +1,9% (р<0,01); СН ІІ А ст. - на +20,5% (р<0,01) і на +39,0% (р<0,05)) та амілази і ліпази - в сироватці крові (СН І ст.- на +7,4% і на +9,4% (р<0,02); СН ІІ А ст. - на +21,0% (р<0,05) і на +17,8% (р<0,05)). Зміни показників системної гемодинаміки на тлі лікування периндоприлом характеризувались достовірним в обох групах збільшенням УІ ЛШ (1-а група - на +10,8% (р<0,02); 2-а група - на +14,7% (р<0,01)), УО периферичного кровообігу в черевній порожнині (відповідно – на +4,6% (р<0,05) і на +14,8% (р<0,05)) та тенденцією до зростання СІ (1-а група - на +7,1%; 2-а група - на +7,4%) і ХО кровообігу в черевній порожнині (в 2-й групі) на тлі зниження питомого об?єму крові (рідини): 1-а група – на +3,2% і 2-а група - на +15,8% (р<0,01). Вміст реніну на тлі лікування периндоприлом при ХСН І стадії знижався на -13,2%, при ХСНІІА стадії - на -17,3% (р<0,01); альдостерону (відповідно) – на -23,1% (р<0,001) і на -18,1% (р<0,01); активність фактора Віллебранда - на -9,8% (р<0,02) і на -10,8%. Дослідження комплексного лікування з застосуванням дігоксину проводилось у пацієнтів на ХСН з переважанням систолічної недостатності при гіпомоторній дискінезії жовчного міхура. Дігоксин призначався хворим в дозі 0,5 мг всередину на добу (по 0,25 мг два рази на день). Вплив комплексного лікування хворих з хронічною СН з застосуванням дігоксину на структурно-функ-ціональний стан підшлункової залози і жовчного міхура характеризувався достовірним зменшен-ням об?єму жовчного міхура (1-а група – на -30,2% (р<0,001); 2-а група – на -38,8% (р<0,001)), товщини його стінки (відповідно – на -24,0% (р<0,01) і на -33,3% (р<0,01)) та зростанням швидкості виділення жовчі з жовчного міхура (СН І ст. – на +25,5% (р<0,05) і на +53,3% (р<0,01)). Разом з тим, відмічалось зменшення щільності жовчі, вмісту білірубіну та холестерину і збільшення жовчних кислот. Під впливом лікування дігоксином спостерігалось достовірне зменшення розмірів підшлункової залози в обох групах, яке супроводжувалось збільшенням вмісту амілази та трипсину в дуоденальному секреті та вмісту амілази і ліпази в сироватці крові (відповідно, 1-а група – на +7,0% і на +6,3%; 2-а група – на +24,9% (р<0,001) і на +20,2% (р<0,01)), яке перебігало на тлі істотного покращення системної гемодинаміки та зниження активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і активності фактора Віллебранда. Таким чином, як свідчать проведені дослідження, розроблене нами диференційоване лікування хворих з ХСН в усіх групах супроводжувалось позитивними змінами як збоку структурно-функ-ціональних змін жовчного міхура так і підшлункової залози, що напевно, було обумовлено як пря-мим впливом даних засобів на їх моторно-функціональну активність, так опосереднено, за рахунок покращення системного кровообігу, зменшення набрякового синдрому та активності гуморальних факторів. ВИСНОВКИ В дисертації на основі вивчення структурно-функціональних змін жовчного міхура і підшлункової залози, системної гемодинаміки і ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та фактора Віллебранда наведене наукове обґрунтування диференційної терапії і оцінка її ефективності в лікуванні вторинних змін в підшлунковій залозі і жовчному міхурі, які є факторами ризику хронічного панкреатиту та хронічного холециститу, що обумовлені безпосередньо хронічною серцевою недостатністю, так і застосуванням периферичних вазодилататорів. Дослідження ультразвукових змін підшлункової залози і жовчного міхура показало, що у хворих з хронічною серцевою недостатністю відмічається прогресуюче з наростанням важкості серцевої недостатності, збільшення розмірів голівки, тіла та хвоста підшлункової залози, а також стінки жовчного міхура, показники яких тісно корелюють з рівнем питомого об?єму крові (рідини) в черевній порожнині (rп.з.СН І ст. = + 0,379 (р?0,05); rпзСН ІІА ст. = + 0, 402 (р?0,05); rжм СН І ст. = + 0,403 (р?0,05); rжм СН ІІА ст. = + 0, 448 (р?0,02)), що є проявом латентного набрякового синдрому і формування "застійної" підшлункової залози та "застійного" жовчного міхура. Формування та прогресування хронічної серцевої недостатності супроводжується порушенням функціональних властивостей підшлункової залози. Це підтверджується як зниженням вмісту амілази та трипсину в дуоденальному секреті відповідно контрольної групи (при СН І стадії, відповідно, на -2,1% та на -2,4%; при СН ІІА стадії – на -18,6%, (р?0,05) та на -4,5%), так і зменшенням вмісту амілази та ліпази в сироватці крові при СН І стадії – на -5,7% (р?0,001) та на -8,3%; при СН ІІА стадії – на -24,5% (р?0,001) та на -20,2% (р?0,02)). У хворих з серцевою недостатністю І і ІІА стадії визначено збільшення часу жовчовиділення у всіх фазах, зменшення кількості жовчі, швидкості її виділення з жовчного міхура на тлі збільшення щільності жовчі в порції "В", зменшення її рН та в?язкості. У хворих з хронічною серцевою недостатністю вміст реніну і альдостерону в сироватці крові прогресує з наростанням важкості серцевої недостатності і достовірно корелює з розмірами тіла підшлункової залози (ренін: rСН І ст. = + 0,374 (p?0,05), rСН ІІА ст. = + 0,419 (p?0,02); альдостерон: rСН І ст. = + 0,396 (p?0,05), rСН ІІА ст. = + 0,432 (p?0,01)), а активність фактора Віллебранда з вмістом амілази і ліпази в сироватці крові (амілаза: rСН І ст. = - 0,405 (p?0,01), rСН ІІА ст. = - 0,412 (p?0,01); ліпаза: rСН І ст. = + 0, 349 (р?0,05); rСН ІІА ст. = + 0,372 (р?0,05)). Проведення фармакологічних тестів з корінфаром і нітросорбідом показало, що, незважаючи на позитивний гемодинамічний ефект, дані препарати зменшують моторну активність жовчного міхура та підсилюють латентний набряк даних структур, що супроводжується тенденцією до збільшення розмірів підшлункової залози, товщини стінки жовчного міхура та його об?єму. Вплив комплексного лікування з застосуванням периндоприлу на структурно-функціональний стан підшлункової залози у хворих з хронічною серцевою недостатністю призводить до нормалізації розмірів підшлункової залози, збільшення вмісту амілази та трипсину в дуоденальному секреті (СН І ст.- на +1,0% та на +1,9%; СН ІІ А ст. - на +20,5% (р?0,01) та на +2,8% (р?0,02)) та амілази та ліпази - в сироватці крові (СН І ст.- на +7,4% та на +9,4% (р?0,02); СН ІІ А ст. - на +21,0% (р?0,05) та на +17,8% (р?0,05)) на тлі зниження активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і активності фактора Віллебранда. Лікування дігоксином характеризувалось достовірним зменшенням об?єму жовчного міхура (СН І ст. – на -30,2% (р?0,001); СН ІІ А ст. – на -38,8% (р?0,05)), товщини його стінки (відповідно – на 24,0% (р?0,05) та на -33,3% (р?0,01)) та зростанням швидкості виділення жовчі з жовчного міхура на тлі зменшення її щільності, зростанням її рН, зменшення вмісту білірубіну та холестерину, концентрації і збільшення жовчних кислот в жовчі порції “В” (на +4,9% та на +11,8% (р?0,001)). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для диференційованого лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю необхідно враховувати структурно-функціональні зміни в підшлунковій залозі і жовчному міхурі і при переважанні систолічного варіанту серцевої недостатності та гіпомоторної дисфункції жовчного міхура в комплексі терапії перевага надається дігоксину. Корінфар (в добовій дозі 30 - 60 мг) і нітросорбід (в добовій дозі 60-90 мг) більш доцільно включати в комплексну терапію хворим з переважанням діастолічної дисфункції серцевої діяльності та при гіпермоторній дискінезії жовчного міхура, доповнюючи комплекс лікування тріампуром в дозі 3 таблетки один раз на тиждень при застосуванні корінфару і два рази - при застосуванні нітросорбіду. Периндоприл рекомендується призначати переважно хворим з хронічною серцевою недостатністю І і ІІ А стадії з переважаючою активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та фактора Віллебранда в дозі 4 -8 мг на добу на тлі додаткової терапії антацидами. СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Заіка А.В. Динамічний стан жовчного міхура та підшлункової залози в різні фази міжтравної моторики дванадцятипалої кишки // Лікарська справа. - 2000.- №1. - С.63-65. Заіка А.В. Зміни активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та фактора Віллебранда при хронічній серцевій недостатності, обтяженій структурно-функціональними змінами жовчного міхура та підшлункової залози // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наук. ст. - Запоріжжя. – Вид-во ЗДМУ, 2004. - Вип.XIII. - С.37-43. Диагностика хронического холецистита и пакреатита / Кошля В.И., Зеленская Л.М.,Заика А.В. и др. // Лікарська справа. - 1998. -№6. - С.96-98. Здобувачем здійснений підбір літератури, проведено обстеження частини хворих, проаналізовано отриманий матеріал. Інструментальні методи дослідження панкреатобіліарної системи / Кошля В.І. Зеленска Л.М., Заіка А.В. та ін. // Лікарська справа. - 1998. - №7. - С.95-97. Автор самостійно виконала клінічне і інструментальне обстеження хворих, статистичну обробку даних, готувала статтю до друку. Кошля В.І., Зеленська Л.М., Заіка А.В., Заіка І.В. Вплив периндоприлу на гемостаз та функціональний стан підшлункової залози у хворих на ішемічну хворобу серця // Лікарська справа. - 2004.- №7. - С.34-36. Автор особисто здійснювала дослідження впливу периндоприлу на гемостаз та функціональний стан підшлункової залози, проаналізувала отриманий матеріал, готувала статтю до друку. Заика А.В. Диагностика и лечение больных с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом с гипермоторной и гипомоторной дискинезией // Зб. наук. праць молодих вчених-медиків України "Актуальні проблеми сучасної медицини". - Запоріжжя. - 1997. - С.53. Заика А.В. Методы исследования при заболеваниях панкреато-билиарной системы // Сб. научн. тр. Запорожского гос. ин-та усовершенствования врачей: (по материалам 59 итоговой науч.-практ. конф.). – Запорожье, 1998. - С.28. Діагностичні критерії дослідження панкреатобіліарної системи / Кошля В.І., Зеленська Л.М., Заіка А.В.та ін. // Сб. науч. тр. Запорожского гос. ин-та усовершенствования врачей: (по материалам 58 итоговой науч.-практ. конф.). – Запорожье, 1998. - С.100-101. Здобувачем здійснений підбір літератури, проведено обстеження хворих, проаналізовано отриманий матеріал та підготовлено тези до друку. Заика А.В. Влияние нитросорбида на функциональное состояние желчного пузыря и поджелудочной железы у больных со стенокардией напряжения // Зб. наук. праць Запорізького держ. ін-ту удосконалення лікарів по матеріалам 61-ї підсумкової наук.-практ. конф. – Запоріжжя, 2000. - С.35. Заіка А.В. Діагностика та лікування функціональних порушень підшлункової залози у хворих із застійною серцевою недостатністю // IV Всеукр. наук.-практ. конф. "Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов" м. Харків, 30-31 травня 2002 г. – Х., 2002. - С.27-28. Заіка А.В. Особливості діагностики та лікування дискінезій жовчного міхура у хворих серцевою недостатністю // Интегративная медицина и здравоохранение. - Запорожье. - 2002. - С.119. Заіка А.В. Особливості функціональних розладів жовчного міхура у хворих із застійною серцевою недостатністю // IV Всеукр. наук.-практ. конф. "Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов" м. Харків, 30-31травня 2002 г. – Х., 2002. - С.28. Кошля В.І., Зеленская Л.М., Заіка А.В. Сучасна технологія діагностики та лікування "застійної" підшлункової залози // Реєстр галузевих нововведень. - 2002. - № 16-17. - С.129. Здобувачем здійснений підбір літератури, проведено обстеження хворих, проаналізовано отриманий матеріал та підготовлено матеріал до друку. Заіка А.В. Особливості структурно-функціонального стану підшлункової залози та моторної активності жовчного міхура у хворих хронічною серцевою недостатністю під впливом лікування дигоксином // Матеріали VII нац. конгресу кардіологів України, м. Дніпропетровськ, 21-24 вересня 2004 р. – Дн-ськ, 2004. - С.213. Кошля В.І., Заіка А.В. Динаміка активності фактора Віллебранда на тлі лікування периндоприлом хворих на хронічну серцеву недостатність, ускладнену дисфункцією підшлункової залози // Перша Укр. конф. "Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування", м. Київ, 27-28 травня, 2004 р. – К., 2004. - С.96-97. Автором здійснений підбір літератури, проведено обстеження хворих, проаналізовано отриманий матеріал, проведена статистична обробка та підготовлено тези до друку. Кошля В.І., Заіка А.В. Динаміка моторної активності жовчного міхура, фізико-хімічних показників жовчі порції "В" та структурно-функціональних змін підшлункової залози на фоні курсового лікування корінфаром хворих хронічною серцевою недостатністю // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю "Использование природных и преформированых факторов в восстановительном лечении и реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями". – Запорожье, 2004. - С.51. Автором самостійно вивчений вплив корінфару, здійснений підбір літератури, проведено обстеження хворих, проаналізовано отриманий матеріал. Кошля В.І., Заіка А.В. Динаміка структурно-функціональних змін жовчного міхура та підшлункової залози у хворих на хронічну серцеву недостатність на тлі лікування периндоприлом // Матеріали XLVII підсумкової наук.-практ. конф., присвяч. 150-річчю з дня народження І.Я. Горбачовського, м. Тернопіль, 3-4 червня 2004 р. – Т., 2004. - С.34-35. Здобувач здійснила самостійно дослідження впливу периндоприлу на структурно-функціональний стан жовчного міхура та підшлункової залози, провела підбір літератури, проаналізувала отриманий матеріал та підготувала тези до друку. Кошля В.І., Заіка А.В. Зміни за даними УЗ-дослідження жовчного міхура у хворих з серцевою недостатністю під впливом коринфару, нітросорбіду, периндоприлу та дигоксину // Матеріали XV з?їзду терапевтів України, 21-23 квітня 2004 р. – К., 2004. - С.58. Автор самостійно виконала клінічне та інструментальне дослідження, провела підбір літератури, проаналізувала отриманий матеріал та підготувала тези до друку. Кошля В.І., Заіка А.В. Особливості змін функціонального стану підшлункової залози у хворих на хронічну серцеву недостатність під впливом дігоксину // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. праць. – Запоріжжя, 2004.- Вип.65. - С.153-158. Автором вивчені зміни функціонального стану підшлункової залози у хворих на хронічну серцеву недостатність під впливом дігоксину, здійснений підбір літератури та проаналізовано отриманий матеріал. Кошля В.І., Заіка А.В., Кошля О.В., Заіка І.В. Особливості змін ультразвукових показників підшлункової залози у хворих з хронічною серцевою недостатністю під впливом коринфару, нітросорбіду, периндоприлу та дігоксину в гострих фармакологічних пробах // Матеріали XV з?їзду терапевтів України, 21-23 квітня 2004 р. – К., 2004. - С.193-195. Здобувачем здійснений підбір літератури, проведено обстеження частини хворих, проаналізовано отриманий матеріал та підготовлено до друку. Анотація Заіка А.В. Особливості структурно-функціональних змін жовчного міхура і підшлункової залози у хворих хронічною серцевою недостатністю та диференційований підхід до їх лікування. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. Запорізький державний медичний університет МОЗ України. Запоріжжя, 2005. Дисертація присвячена обґрунтуванню діагностики та лікування структурно-функціональних змін підшлункової залози та жовчного міхура у хворих з хронічною серцевою недостатністю, обумовлену ІХС. На основі даних ультразвукового дослідження підшлункової залози та жовчного міхура, дослідження вмісту амілази та трипсину в дуоденальному складовому і амілази та ліпази в сироватці крові, а також визначення даних фракційного дуоденального зондування та жовчовиділення і біохімічних показників жовчі порції "В" було показано, що у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю відмічається формуванням так званого "застійного жовчного міхура" та синдрому "застійної" підшлункової залози, яке зумовлене як гемодинамічними розладами зі зниженням ударного і серцевого індексів лівого шлуночка, ударного і хвилинного об?ємів кровообігу в черевній порожнині та підвищення питомого об?єму крові (рідини) в черевній порожнині і активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та фактора Віллебранда, так із побічною дією корінфару, нітросорбіду, периндоприлу. На основі проведених досліджень як в фармакологічних тестах, так і в процесі курсового лікування був розроблений диференційований підхід до лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю з урахуванням стану підшлункової залози і жовчного міхура, що характеризується позитивними змінами збоку структурно-функціонального стану жовчного міхура і підшлункової залози внаслідок прямого впливу препаратів на стан даних органів, а також за рахунок покращення системного кровообігу та зменшення набрякового синдрому. Ключові слова: хронічна серцева недостатність, підшлункова залоза, жовчний міхур, лікування. Аннотация Заика А.В. Особенности структурно-функциональных изменений поджелудочной железы и желчного пузыря у больных хронической сердечной недостаточностью и дифференцированный подход к их лечению. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Запорожский государственный медицинский университет МОЗ Украины. Запорожье, 2005. Диссертация посвящена обоснованию диагностики и лечения структурно-функциональных изменений поджелудочной железы и желчного пузыря у больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленная ИБС. С целью контроля было обследовано 30 здоровых людей, 28 больных с хроническим панкреатитом без СН в фазе ремиссии и 25 больных с хроническим некалькулезным холециститом без СН в фазе ремиссии соответствующего пола и возраста. Большинство обследованных были в наиболее трудоспособном возрасте 30-39 (17,5%), 40-49 (24,7%) и 50-59 (38,6%) лет и 60 и старше (19,3%) лет. Анализ структурно-функциональных изменений поджелудочной железы и желчного пузыря позволил установить, что развитие хронической сердечной недостаточности проявляется увеличением размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, увеличением объема желчного пузыря и толщины его стенки, что свидетельствует о наличии отечного синдрома в данных органах. Изучение динамики изменения объема желчного пузыря при проведении пробы с дегидрохолевой кислотой свидетельствовало о достоверном и прогрессирующем, с нарастанием тяжести сердечной недостаточности, увеличении этого показателя. Аналогичным образом изменялось и содержание ферментов амилазы и трипсина в дуоденальном содержимом и амилазы и липазы в сыворотке крови. Проведенное фракционное дуоденальное зондирование с учетом стадии сердечной недостаточности позволило выявить тенденцию к увеличению времени всех фаз выделения желчи и уменьшение ее количества, которое протекало на фоне снижения скорости выделения желчи, эффективного ее выброса и индекса секреторного давления. Одновременно в порции "В" желчи отмечалось увеличение плотности, снижение рН и увеличение вязкости. При этом содержание желчных кислот, фосфолипидов и холатохолестериновый индекс достоверно снижались. Проведенные углубленные исследования позволили выявить, что у большинства больных (38,6%) отмечалась гипомоторная дискинезия желчного пузыря, у 33,7% - не отмечалось его дискинезии и у 27,9% была диагостирована гипомоторная дискинезия. При исследовании показателей фракционного дуоденального зондирования и желчевыделения, а также изменения биохимического состава желчи у больных с хронической сердечной недостаточностью были выявлены разнонаправленные их изменения в зависимости от варианта дискинезии. Анализ системной гемодинамики и функционального состояния миокарда позволил выявить особенности нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка, которые характеризовались прогрессирующим, с нарастанием тяжести сердечной недостаточности, снижением ударного и сердечного индексов, фракции выброса на фоне повышения индекса конечного диастолического объема левого желудочка, конечного систолического меридионального стресса, давления в левом желудочке и общего периферического сосудистого сопротивления. Отмечалось снижение ударного и минутного объемов периферического кровообращения в брюшной полости и увеличение удельного объема крови (жидкости) в брюшной полости, что в итоге приводило к формированию синдромов "застойного" желчного пузыря и "застойной" поджелудочной железы. При сопоставлении показателей кровообращения с показателями внешнесекреторной функции поджелудочной железы было выявлено, что содержание ферментов амилазы и трипсина в дуоденальном содержимом коррелирует с ударным объемом кровообращения в брюшной полости, а содержание амилазы и липазы в сыворотке крови - с ударным индексом левого желудочка. Одновременно было отмечено, что гемодинамические расстройства существенно осложняются активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышением активности фактора Виллебранда. При этом удельный объем крови (жидкости) в брюшной полости тесно коррелировал с размерами тела поджелудочной железы, а содержание амилазы и липазы в сыворотке крови находилось в обратнопропорциональной зависимости с активностью фактора Виллебранда. В связи с тем, что выбор дифференцированного лечения хронической сердечной недостаточ-ности был обусловлен ее вариантом, в комплексе лечения использовались коринфар, ниросорбид, периндоприл и дигоксин для уточнения их влияния на функциональное состояние поджелудочной железы и желчного пузыря предварительно были проведены фармакологические тесты с данными препаратами. Проведенные исследования показали, что коринфар и ниросорбид вызывают снижение моторной функции желчного пузыря и способствуют возникновению латентного отека данных структур, в связи с чем в процессе курсового лечения терапия данными препаратами дополнялась назначением триампура, а периндоприл приводит к повышению рН желудочного содержимого, что опосредованно нарушает внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и потребовало дополнения терапии назначением антацидов. Курсовое лечение у больных с диастолическим вариантом сердечной недостаточности проводилось при гипермоторной дискинезии желчного пузыря коринфаром (при СН I ст.) и нитросорбидом (при СН IIA ст.), при систолическом варианте с гипомоторной дискинезией дигоксином и у больных с выраженной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и существенным повышением активности фактора Виллебранда - периндоприлом позволило сократить сроки лечения больных в стационаре на 2-3 дня. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, поджелудочная железа, желчный пузырь, лечение. Annotation Zaika A.V. Peculiarities of structure functional changes in pancreas and gastric air bubble in patients with chronic cardiac insufficiency and differentiated approach to their treatment. - Manuscript. The dissertation reseiving a scientific degree of the candidate medical sciens on a specility 14.01.02 - the internal diseases.- Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, 2005. This master thesis is devoted to the discussion of the diagnosis and treatment of the pancreatic and cholecystic structural- functional changes among the sickment with the chronical cardiac insufficiency. On the grounds of the pancreatic and cholecystic ultrasonic research data, the research of the amylase and trypsin in duodenal content and amylase or lipase in the blood serum, and also the determination of fractional- duodenal catheterization and biliferous, biochemical indicators data of bile in portion B (IV fraction) showed that the sickmen with the chronical cardiac insufficiency have the formational of the so-called “cholecystic congestion” and the “pancreatic congestion” syndrom, which are the result of the violations and the decrease of the stroke and cardiac index of the left ventricle of stroke and minute blood circulation volume and peritonium and the increase of the specific blood volume (fluid) in peritonium and the renin- hypertensinaldosterone system activation and Villebrand factor as well as the side effects of corinphar, isosorbide dinitrate, perindoprilum. The differential approach to the chronical cardiac insufficiency sickmen treatment taking into account the state of pancreatic and cholecystic was developed. It is characterized with the positive changes from the side of structural- functional state of cholecystic and pancreatic as a result of the direct influence of these preparations on the state of these organs and also due to the systematic, blood circulation improvement and the decrease of congestion syndrome. Key words: chronical cardiac insufficiency, pancreatic, cholecystic, treatment. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ АТ - артеріальний тиск ЕКГ - електрокардіограма ЗПСО - загальний периферічний судинний опір ІХС - ішемічна хвороба серця іКДО - індекс кінцевого діастолічного об?єму КДТ - кінцевий діастолічний тиск КСМС - кінцевий систолічний меридіональний стрес ЛШ - лівий шлуночок СІ - серцевий індекс СН - серцева недостатність УІ - ударний індекс УО - ударний об?єм ФВ - фракція викиду ТЗСЛШ – товщина задньої стінки лівого шлуночка ЛП/КДР – відношення лівого передсердя до кінцевого діастолічного розміру ХО - хвилинний об?єм ХСН - хронічна серцева недостатність ЧСС - частота серцевих скорочень PAGE \* Arabic 14

Похожие записи