ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО

ОНИЩЕНКО ОЛЕКСІЙ ВАЛЕРІЙОВИЧ

УДК: 612.13: 616.124.2]+616.126.422-036.1

Особливості структурно-функціональних змін лівого шлуночка і показників
гемодинаміки у хворих з хронічною мітральною недостатністю

14.01.12 – ревматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім. М. Горького Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дядик Олександр Іванович, Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри
внутрішніх хвороб і загальної практики – сімейної медицини факультету
післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ілляш Марія Григорівна, Інститут
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (м. Київ), завідувач
відділу фармакотерапії і функціональної діагностики

доктор медичних наук, професор Ватутін Микола Тихонович, Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри
госпітальної терапії

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра госпітальної терапії
№1 та профпатології МОЗ України

Захист дисертації відбудеться 16 грудня 2005 року об 11:00 на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 11.600.02 при Донецькому державному
медичному університеті ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча,
16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча,
16).

Автореферат розісланий 15 листопада 2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Г.А. Ігнатенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на істотний прогрес, досягнутий в
діагностиці й лікуванні захворювань серцево-судинної системи, ураження
клапанного апарату серця залишаються актуальною проблемою сучасної
кардіології, що обумовлено їх поширеністю та частою необхідністю
застосування інвазивних методів лікування (Книшов Г.В., 2001; Iung B.,
2003).

Хронічна мітральна недостатність (ХМН), за даними крупних популяційних
досліджень (CARDIA, Cardiovascular Health Study, Framingham Heart
Study), є однією з найчастіших клапанних вад, мінімальний ступінь якої
виявляється у 8,9 – 28,1 %, а помірний та тяжкий – у 2,4 – 11,2 %
населення (Reid C.L., 1994; Reid C.L., 1997; Singh J.P., 1999). Питома
вага хірургічних втручань, що виконуються з метою корекції ХМН, займає
одне з провідних місць серед усіх операцій у хворих з набутими
клапанними вадами серця (Iung B., 2003). Тяжка ХМН характеризується
високим ризиком розвитку і прогресування порушень внутрішньосерцевої
гемодинаміки й структурно-функціональних змін лівих відділів серця, які
ведуть до формування хронічної серцевої недостатності (ХСН) та
виникненню життєвонебезпечних порушень ритму (Книшов Г.В., 1997;
Carabello B.A., 1999; Grigioni F., 1999; Otto C.M., 1999; Fauchier J.P.,
2000). Найважливішими чинниками, що визначають тактику ведення і прогноз
у пацієнтів з ХМН, є ступінь мітральної регургітації (МР) та
функціональний стан лівого шлуночка (ЛШ) (Дземешкевич С.Л., 2000;
Alpert J.S., 2000; Carabello B.A., 2001; Enriquez-Sarano M., 2002).

Разом з тим, відсутні єдині підходи щодо вибору методів визначення
ступеня МР, не встановлено критерії диференційованого використання
напівкількісних і кількісних ехокардіографічних параметрів регургітації.
Не розроблено підходи до ехокардіографічної оцінки систолічної та
діастолічної функції ЛШ у пацієнтів з ХМН. Потребують уточнення критерії
діагностики прихованої систолічної дисфункції ЛШ. Дані, що стосуються
прогностичної значущості структурних змін мітрального клапана (МК),
напівкількісних й кількісних показників МР, структурно-функціональних
параметрів ЛШ у безсимптомних пацієнтів з ХМН, оцінюються як
неоднозначні. Потребують встановлення критерії прогнозування
несприятливого перебігу ХМН.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалася в рамках планової науково-дослідницької роботи
кафедри терапії факультету післядипломної освіти Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького “Вивчити особливості
інтракардіальних порушень у хворих із клапанними вадами серця і
кардіоміопатіями різного характеру, розробити оптимальні підходи до
прогнозування і лікувальної тактики”, № державної реєстрації
0103 U 0007866, шифр УН 04.02.24. Автор є співвиконавцем зазначеної
теми.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало поліпшення діагностики
мітральної регургітації і оцінки функціонального стану лівого шлуночка,
а також прогнозування несприятливого перебігу хронічної мітральної
недостатності.

Відповідно до цього було поставлено наступні задачі. У хворих з ХМН:

За допомогою трансторакальної і трансезофагеальної ехокадіографії
вивчити особливості структури МК, провести порівняльний аналіз
напівкількісних і кількісних методів оцінки ступеня МР, розробити
підходи до їх диференційованого використання.

Вивчити характер змін геометрії ЛШ залежно від ступеня МР.

Вивчити стан систолічної функції ЛШ за допомогою ехокардіографії,
зокрема з використанням тканинної доплерографії, у спокої і стресової
ехокардіографії при навантаженні. Встановити критерії діагностики
прихованої систолічної дисфункції ЛШ.

Вивчити стан діастолічної функції ЛШ за допомогою ехокардіографії, у
тому числі тканинної та одномірної кольорової доплерографії.

В ході проспективного спостереження оцінити характер прогресування МР і
структурно-функціональних змін ЛШ. Розробити критерії прогнозування
несприятливого перебігу ХМН.

Об’єкт дослідження: хворі з хронічною мітральною недостатністю.

Предмет дослідження: ехокардіографічні особливості структури і функції
МК і ЛШ, їх динаміка в ході проспективного спостереження і зв’язок з
клінічними проявами у хворих з ХМН.

Методи дослідження: загальноклінічні, трансторакальна ехокардіографія
(ЕхоКГ) з тканинною й одномірною кольоровою доплерографією,
трансезофагеальна ЕхоКГ, стресова ЕхоКГ з черезстравохідною стимуляцією
передсердь, електрокардіографія, Холтерівське моніторування
електрокардіограми, статистичні (однофакторний дисперсійний аналіз,
одно- та багатофакторний логістичний регресійний аналіз, регресійний
аналіз за методом Кокса).

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі даних
трансторакальної і трансезофагеальної ЕхоКГ вперше проведено
порівняльний аналіз напівкількісних та кількісних методів оцінки ступеня
МР, продемонстровано прогностичну значущість кількісних її параметрів.
Вперше показано можливість використання тканинної доплерографії в
діагностиці прихованої систолічної дисфункції ЛШ у безсимптомних
пацієнтів з ХМН. Вперше на підставі даних тканинної й одномірної
кольорової доплерографії розроблено підходи до оцінки діастолічної
функції ЛШ у хворих з ХМН. Оцінено характер прогресування МР і
структурно-функціональних порушень ЛШ у хворих з ХМН в проспективному
спостереженні.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано доцільність і
розроблено критерії диференційованого використання напівкількісних і
кількісних ехокардіографічних методів оцінки ступеня МР. Визначено низку
ехокардіографічних параметрів, що дозволяють діагностувати приховану
систолічну дисфункцію ЛШ у безсимптомних пацієнтів з ХМН. Доведено
доцільність оцінки наявності й типу діастолічної дисфункції ЛШ за
допомогою тканинної й одномірної кольорової доплерографії. Розроблено
критерії прогнозування несприятливого перебігу ХМН.

Впровадження результатів дослідження в практику. Отримані результати
використовуються в роботі кардіологічного й терапевтичного відділень
центральної міської клінічної лікарні №1 м. Донецька, ревматологічного
відділення міської лікарні №5 м. Донецька, Кримського республіканського
кардіологічного клінічного диспансеру (м. Сімферополь), кардіологічного
відділення Запорізької обласної клінічної лікарні, що підтверджено
актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі наукові матеріали є
внеском здобувача в тему, що розробляється. Особистий внесок дисертанта
є основним і полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку,
аналізі літературних джерел, клінічному обстеженні й спостереженні
хворих. Автором самостійно освоєно методики й розроблено протоколи
ехокардіографічного обстеження, проведено трактування одержаних
результатів, оформлено карти спостереження пацієнтів, виконано
статистичну обробку матеріалу. Здобувачем особисто сформульовано основні
положення дисертації, висновки, практичні рекомендації, а також
проведено впровадження отриманих результатів в практичну роботу. Автор
самостійно оформив дисертаційну роботу і автореферат, підготував статті
й тези доповідей до друку. У публікаціях, виконаних в співавторстві (9
статей та 5 тез) автор забезпечив підбір, клінічне й інструментальне
обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу, літературне
оформлення. Запозичень ідей і розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на
спільному засіданні кафедр терапії факультету післядипломної освіти,
пропедевтичної терапії і клінічної кардіології Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького та відділу функціональних
досліджень Донецького обласного клінічного територіального медичного
об’єднання (жовтень, 2004). Основні положення дисертації представлено на
III Національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001),
Всеукраїнській конференції молодих вчених “Актуальні питання
невідкладної і відновної медицини” (Ялта, 2002), XV з’їзді терапевтів
України (Київ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики
серцево-судинних захворювань” (Донецьк, 2004), Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Нові технології в діагностиці і
лікуванні внутрішніх хвороб” (Харків, 2004), Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної медицини та
післядипломної освіти” (Ялта, 2004), Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики
системних захворювань сполучної тканини” (Донецьк, 2004), VIII Щорічному
Мітингу Європейської Асоціації Ехокардіографії (Афіни, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 наукових робіт,
зокрема 9 статей в виданнях, що рекомендовані ВАК України, 3 статті і 6
тез в збірках матеріалів наукових конгресів і з’їздів, а також 2
деклараційних патенти України на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 193 сторінках
друкарського тексту (142 сторінки тексту дисертації, 29 сторінок
рисунків і таблиць, що займають окрему сторінку та 22 сторінки списку
літератури). Дисертація складається зі вступу, 4 розділів (зокрема
огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 2 розділів власних
досліджень), аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 200 найменувань
(15 кирилицею і 185 латиницею). Роботу ілюстровано 41 таблицею і 29
рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика хворих і методів дослідження. За період з 1999 по
2004 рр. обстежено 204 хворих з ізольованою ХМН (101 чоловік і 103
жінки) у віці від 16 до 69 років (середній вік склав 40,7 ± 13,5 років),
а також 45 здорових осіб. Причинами ХМН у 145 хворих був ревматизм, у 54
– пролапс мітрального клапана (ПМК). Діагноз ревматизму встановлювали
відповідно до рекомендацій Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я
(2003) і Асоціації Ревматологів України (Коваленко В.М., 2002).
Наявність і ступінь ХСН визначали згідно з рекомендаціями Українського
наукового товариства кардіологів, виділяючи її клінічну стадію та
функціональний клас (ФК) (Коваленко В.М., 2003).

Разом з клінічною оцінкою всім пацієнтам проведено трансторакальну ЕхоКГ
на апаратах “Ultramark 9” (ATL, США) і “HDI 5000” (Philips, Німеччина)
відповідно до рекомендацій Американської Асоціації Ехокардіографії
(1997, 2002). Структуру МК оцінювали, визначаючи довжину, товщину,
ехогенність й величину пролабування його стулок, розміри й ехогенність
кільця МК. Напівкількісна оцінка ступеня МР включала визначення глибини
локації МР і розрахунок відношення площі МР до площі лівого передсердя
(ЛП) методом кольорової доплерографії. Кількісна оцінка ґрунтувалася на
визначенні об’єму регургітації (ОР), фракції регургітації (ФР) і площі
регургітаційного отвору (ПРО) за допомогою волюметричного методу і
методу проксимальної конвергенції потоку. Ступінь МР (мінімальний,
помірний і тяжкий) встановлювали відповідно до критеріїв
M. Enriquez-Sarano et al. (1997) і Американської Асоціації
Ехокардіографії (2003) за даними волюметричного методу.

Для уточнення структурно-функціональних особливостей МК 34 пацієнтам
проведено трансезофагеальну ЕхоКГ на апараті “EnVisor С” (Philips,
Німеччина), з використанням мультипланового датчика частотою 5,0 МГц
згідно з рекомендаціями Європейської Робочої Групи з Ехокардіографії
(2001).

Геометрію ЛШ оцінювали на підставі його індексу маси міокарду, відносної
товщини стінки, індексу кінцево-діастолічного розміру й виділяли
нормальну геометрію, ексцентричну гіпертрофію без дилатації та з
дилатацією ЛШ (Yuda S., 2002).

Систолічну функцію ЛШ оцінювали як нормальну при фракції вигнання
(ФВ) > 50 % і швидкості зростання систолічного тиску у ЛШ
(dP/dt) > 1300 мм рт.ст./с. При рівнях ФВ ? 50 % та
dP/dt ? 1300 мм рт.ст./с діагностували “явну” систолічну дисфункцію ЛШ.
При ФВ > 50 % та dP/dt ? 1300 мм рт.ст./с пацієнтам проводили стресову
ЕхоКГ для верифікації прихованої систолічної дисфункції ЛШ (Otto C.M.,
2000; McGowan J.H., 2003; Nazli С., 2003). Стресову ЕхоКГ виконано 38
пацієнтам на апараті “HDI 5000” (Philips, Німеччина) з використанням
черезстравохідної електричної стимуляції передсердь, що проводилася за
традиційною методикою (Чирейкин Л.В., 1999). При зниженні ФВ або її
збільшенні менш, ніж на 5 % під час навантаження діагностували приховану
систолічну дисфункцію ЛШ (Haluska B.A., 2003). Визначали також показник
глобальної функції ЛШ – індекс Тея (Tei С., 1997).

Діастолічну функцію ЛШ оцінювали за допомогою імпульсної доплерографії
трансмітрального діастолічного потоку й кровообігу в легеневих венах
згідно з рекомендаціями Канадського консенсусу (1996). Крім того, 150
пацієнтам з ХМН оцінку діастолічної функції ЛШ проводили, застосовуючи
одномірну кольорову доплерографію та визначаючи швидкість поширення
хвилі раннього діастолічного наповнення (Vp) (Garcia M.J., 1999).

З метою поглибленого вивчення стану систолічної та діастолічної функції
ЛШ 128 пацієнтам з ХМН проведено тканинну доплерографію в імпульсному
режимі з реєстрацією швидкостей хвиль систолічного (Sm), раннього (Em)
та пізнього (Am) діастолічного руху міокарду латеральної стінки ЛШ на
рівні кільця МК (Waggoner A.D., 2001).

В групу проспективного спостереження увійшли 171 пацієнт з ХМН без
клінічних симптомів ХСН і ФВ ЛШ > 50 %. Термін спостереження варіював
від 10 до 60 місяців (в середньому склав 42,2 ± 14,3 місяці). З метою
виявлення предикторів несприятливого перебігу ХМН було встановлено
наступні критерії: поява клінічних симптомів ХСН I ФК II і більше;
зниження ФВ ЛШ ? 50 %, виникнення порушень ритму
(фібриляції / тріпотіння передсердь, пароксизмальних форм надшлуночкової
тахікардії, шлуночкових аритмій “високих градацій” за класифікацією
R. Myerburg (2001)).

Оцінку отриманих даних проводили за допомогою електронних таблиць
MS Excel 2000 (Microsoft Corporation), статистичних програм
STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc.) і NCSS 2004. При обробці матеріалу
використовували методи параметричної і непараметричної статистики.
Оцінку взаємовідносин між ознаками виконували за допомогою одно- і
багатофакторного логістичного регресійного аналізу. Аналіз чинників, що
впливають на перебіг ХМН, оцінювали за допомогою регресійного аналізу за
методом Кокса. Оцінку вірогідності розвитку подій виконували методом
Каплана-Мейєра. Діагностичну точність методу визначали за допомогою
побудови характеристичних кривих з розрахунком площі під кривою.

Результати дослідження. За даними трансторакальної і трансезофагеальної
ЕхоКГ структурні зміни МК виявлено у 202 (98,6 %) хворих з ХМН. У
пацієнтів з ревматизмом вони характеризувалися в 93,8 % випадків
осередковим підвищенням ехогенності, в 20,0 % – локальним потовщенням, в
21,4 % і 5,5 % – ознаками кальцинозу стулок і кільця МК відповідно. У
хворих з ПМК осередкове підвищення ехогенності стулок виявлялося рідше –
в 72,9 % випадків, а в 8,5 % – відмічене її зниження (?2 = 14,6;
р < 0,001); значимо частіше визначалося потовщення стулок МК (49,2 %), причому в 37,3 % випадках – дифузного характеру (?2 = 25,1; р < 0,001). Ознаки кальцинозу стулок МК у хворих з ПМК мали місце суттєво рідше (у 6,8 % випадків) і були мінімальні (?2 = 5,3; р < 0,02). Збільшення довжини і товщини стулок МК, а також величина їх пролабування, були найбільшими при “класичному” варіанті ПМК. У пацієнтів з ревматизмом розміри стулок істотно не відрізнялися від таких у здорових осіб. Мінімальну МР діагностовано у 58 (28,4 %), помірну – у 61 (29,9 %) і тяжку – у 85 (41,7 %) пацієнтів. Порівняльний аналіз результатів оцінки ступеня МР продемонстрував невідповідність ступеня регургітації, який встановлювався на підставі напівкількісних параметрів, кількісній оцінці при визначенні глибини локації МР в 49,5 % випадків і при розрахунку відношення площі МР до площі ЛП – в 36,3 %. На точність напівкількісної оцінки ступеня МР впливав напрямок потоку МР, так в 98,3 % випадків переоцінки його ступеня мав місце центральний, а в 76,3 % недооцінки – ексцентричний потік. Істотним недоліком напівкількісної оцінки ступеня МР з’явилася її низька діагностична точність у розмежуванні помірної / тяжкої МР. Водночас з цим, кількісні показники методу проксимальної конвергенції потоку мали високу діагностичну точність при розмежуванні як мінімальної / помірної, так і помірної / тяжкої МР. Зміни геометрії ЛШ було виявлено у 97 (47,5 %) хворих з ХМН. Вони характеризувалися розвитком у 30 (14,7 %) пацієнтів ексцентричної гіпертрофії без дилатації, а у 67 (32,8  %) – з дилатацією ЛШ. На рис. 1 представлено характеристику геометрії ЛШ у хворих з мінімальною, помірною і тяжкою МР. Рис. 1. Характеристика геометрії ЛШ у хворих з мінімальною, помірною і тяжкою МР При зростанні ступеня МР спостерігалося достовірне збільшення питомої ваги ексцентричної гіпертрофії з дилатацією ЛШ (?2 = 84,2; р < 0,001). Частота порушень геометрії ЛШ мала тісний кореляційний зв'язок зі ступенем МР (? = 0,61; р < 0,001) і не залежала від етіології ХМН (? = 0,09; р = 0,19). Згідно з результатами багатофакторного логістичного регресійного аналізу незалежними чинниками ризику розвитку порушень геометрії ЛШ у пацієнтів з ХМН з’явилися ОР ? 45 мл (чутливість – 81 %, специфічність – 75 %) і вік ? 45 років (чутливість – 71 %, специфічність – 52 %). Порушення систолічної функції ЛШ було виявлено у 46 (22,5 %) пацієнтів з ХМН, у 33 (16,2 %) – діагностовано явну систолічну дисфункцію ЛШ, яка супроводжувалася клінічними симптомами ХСН. При проведенні стресової ЕхоКГ 38 хворим з ФВ > 50 % та dP/dt ? 1300 мм рт.ст./с у 13 з них
діагностовано приховану систолічну дисфункцію ЛШ. Хворі з прихованою
систолічною дисфункцією ЛШ не відрізнялися від пацієнтів без наявності
останньої за статтю, віком та етіологією ХМН. Один пацієнт мав помірну і
12 – тяжку МР, у всіх хворих мала місце ексцентрична гіпертрофія з
дилатацією ЛШ. Згідно даним таблиці 1, хворі з прихованою систолічною
дисфункцією ЛШ мали більші ПРО, індекси кінцево-діастолічного розміру і
маси міокарду ЛШ. При однакових рівнях ФВ пацієнти з прихованою
систолічною дисфункцією ЛШ мали статистично значущо вищі рівні індексу
Тея і нижчі – dP/dt та Sm ЛШ. За даними однофакторного логістичного
регресійного аналізу, маркерами прихованої систолічної дисфункції ЛШ у
спокої з’явилися: Sm ? 10,0 см/с (чутливість – 91 %, специфічність –
91 %), dP/dt ? 1250 мм рт.ст./с (чутливість – 83 %, специфічність –
97 %) і індекс Тея ? 0,45 (чутливість – 87 %, специфічність – 57 %).

Таблиця 1

Характеристика основних параметрів МР, структури й функції ЛШ у хворих з
ХМН з наявністю та відсутністю прихованої систолічної дисфункції ЛШ за
даними стресової ЕхоКГ (медіана [інтерквартильний розмах])

Параметри Прихована систолічна дисфункція ЛШ

відсутня (n = 25)

присутня (n = 13)

р

ПРО (см2) 0,42 [0,39 ; 0,51] 0,52 [0,46 ; 0,63] 0,03

ІКДР ЛШ (см/м2) 3,1 [3,0 ; 3,4] 3,5 [3,3 ; 4,0] 0,001

ІММ ЛШ (г/м2) 121,4 [108,0 ; 141,1] 168,8 [139,4 ; 176,9] 0,004

ФВ ЛШ (%) 65,7 [63,8 ; 73,4] 68,3 [63,0 ; 72,1] 0,97

Індекс Тея 0,40 [0,38 ; 0,42] 0,44 [0,38 ; 0,49] 0,03

dP/dt ЛШ (мм рт.ст./с) 1280 [1200 ; 1435] 1050 [1010 ; 1265] 0,02

Sm ЛШ (см/с) 10,3 [9,4 ; 11,0] 8,4 [8,0 ; 10,2] 0,02

Примітки:

ІКДР – індекс кінцево-діастолічного розміру;

ІММ – індекс маси міокарду.

Порушення діастолічної функції ЛШ мало місце у 70 (34,3 %) обстежених з
ХМН і було представлено у 33 (16,2 %) діастолічною дисфункцією за типом
“порушення релаксації”, у 26 (12,7 %) – “псевдонормальним” і у 11
(5,4 %) – “рестриктивним” типами.

На рис. 2 надано характеристику стану діастолічної функції ЛШ у хворих з
мінімальною, помірною і тяжкою МР.

Діастолічну дисфункцію ЛШ діагностовано у 2 (3,5 %) пацієнтів з
мінімальною, 15 (24,6 %) – з помірною і 53 (62,3 %) – з тяжкою МР
(?2 = 70,0; р < 0,001), серед яких 8 (7,5 %) хворих мали нормальну геометрію, 13 (43,3 %) – ексцентричну гіпертрофію без дилатації і 49 (73,1 %) – з дилатацією ЛШ (?2 = 100,0; р < 0,001). Окрім того, серед пацієнтів з тяжкою МР, а також з ексцентричною гіпертрофією з дилатацією ЛШ, відмічено збільшення питомої ваги “псевдонормального” і “рестриктивного” типів діастолічної дисфункції. Рис. 2. Характеристика стану діастолічної функції ЛШ у хворих з мінімальною, помірною і тяжкою МР L L N dh @ @ @ @ @ @ @ ??????. Впродовж 5-річного проспективного спостереження серед 171 безсимптомного хворого з ХМН та початково нормальною систолічною функцією ЛШ прогресування МР спостерігалося у 22 (12,9 %) пацієнтів. Згідно з результатами кількісних ехокардіографічних методів, збільшення ОР в середньому складало 3,5 мл/рік, ФР – 2,9 %/рік, ПРО – 0,03 см2/рік. За даними методу Каплана-Мейєра, вірогідність прогресування МР за 5-річний період склала 2,2 %, 17,7 % і 62,7 % серед пацієнтів з мінімальною, помірною і тяжкою МР відповідно (р < 0,001). Згідно даним регресійного аналізу за методом Кокса, чинниками ризику прогресування МР з'явилися збільшення діаметру кільця МК ? 0,6 см/рік (чутливість – 95 %, специфічність – 91 %) і початкова ПРО ? 0,40 см2 (чутливість – 72 %, специфічність – 77 %). В ході проспективного спостереження прогресування порушень геометрії ЛШ відмічено у 19 (11,1 %), погіршення систолічної – у 18 (10,5 %) і діастолічної функції ЛШ – у 18 (10,5 %) хворих. За даними метода Каплана-Мейєра, вірогідність прогресування порушень геометрії й функції ЛШ була достовірно більшою у хворих з тяжкою МР (таблиця 2). Таблиця 2 Вірогідність прогресування порушень геометрії й функції ЛШ у хворих з різним ступенем МР за 5-річний період проспективного спостереження (метод Каплана-Мейєра) Прогресування порушень ЛШ Вірогідність прогресування в групах хворих з МР (%) мінімальною помірною тяжкою р геометрії – 21,7 52,3 0,002 систолічної функції – 5,9 73,6 0,001 діастолічної функції 2,5 10,9 47,9 < 0,001 Хворі з прогресуючим перебігом ХМН достовірно частіше мали початково тяжку МР, ексцентричну гіпертрофію з дилатацією ЛШ і приховану систолічну дисфункцію ЛШ у порівнянні з пацієнтами без прогресування ХМН. Несприятливий перебіг ХМН було відмічено у 19 пацієнтів: у 8 з них діагностовано фібриляцію передсердь (у 5 – пароксизмальну і у 3 – постійну форми), у 15 – появу клінічних симптомів ХСН (у 12 – ХСН I ФК II, у 2 – ХСН IIа ФК II і у 1 – ХСН IIа ФК III), у 2 – зниження ФВ ЛШ ? 50 %. У 14 пацієнтів з несприятливим перебігом ХМН на початку мала місце тяжка, у 5 – помірна МР, у 12 – ексцентрична гіпертрофія з дилатацією ЛШ, у 13 – прихована систолічна, а у 15 – діастолічна дисфункція ЛШ. Прогресування МР спостерігалося у 12 хворих, порушень геометрії ЛШ – у 10, систолічної та діастолічної функції ЛШ – у 8 і 10 хворих відповідно. Вірогідність несприятливого перебігу ХМН за 5-річний період проспективного спостереження, згідно з результатами аналізу за методом Каплана-Мейєра, була достовірно вищою у пацієнтів з тяжкою МР і складала 48,1 % в порівнянні з 18,8 % в групі пацієнтів з помірною МР (р = 0,002). Згідно даним регресійного аналізу за методом Кокса, незалежними предикторами несприятливого перебігу ХМН були: тяжка МР (ПРО ? 0,40 см2) (чутливість – 90 %, специфічність – 89 %), прихована систолічна дисфункція ЛШ (Sm ? 10,0 см/с), (чутливість – 93 %, специфічність – 67 %), діастолічна дисфункція ЛШ за “псевдонормальним” або “рестриктивним” типами (чутливість – 85 %, специфічність – 74 %) і вік пацієнтів ? 55 років (чутливість – 83 %, специфічність – 37 %). ВИСНОВКИ В дисертаційній роботі досягнуто нове рішення наукових задач – встановлено особливості структурно-функціональних змін МК і ЛШ у хворих з ХМН, розроблено підходи до діагностики ступеня МР, прихованої систолічної дисфункції ЛШ, наявності та типів діастолічної дисфункції ЛШ, оцінено характер прогресування МР та структурно-функціональних порушень ЛШ, розроблено предиктори несприятливого перебігу ХМН. Структурні зміни МК у більшості хворих з ХМН ревматичного ґенеза характеризувалися осередковим підвищенням ехогенності й потовщенням стулок без істотної зміни їх довжини. При ПМК осередкове підвищення ехогенності поєднувалося з дифузним потовщенням і подовженням стулок МК. Кальциноз стулок і кільця МК частіше спостерігався у пацієнтів з ревматичною ХМН. Кількісні показники МР, отримані методом проксимальної конвергенції потоку, в порівнянні з напівкількісними продемонстрували високу діагностичну точність у визначенні ступеня регургітації. Порушення геометрії ЛШ у пацієнтів з ХМН характеризувалися розвитком в 43,1 % випадків ексцентричної гіпертрофії, частота якої достовірно збільшувалася зі зростанням ступеня МР. У групі хворих з тяжкою МР домінував варіант ексцентричної гіпертрофії з дилатацією ЛШ. Наявність прихованої систолічної дисфункції ЛШ, виявлена методом стресової ЕхоКГ у 7,6 % безсимптомних пацієнтів з ХМН, асоціювалася з тяжкою МР і ексцентричним варіантом гіпертрофії з дилатацією ЛШ. Маркерами прихованої систолічної дисфункції ЛШ з’явилися ехокардіографічні показники у спокої: швидкість хвилі систолічного руху міокарду латеральної стінки ЛШ ? 10,0 см/с (тканинна доплерографія), швидкість зростання систолічного тиску в ЛШ ? 1250 мм рт.ст./с та показник глобальної функції ЛШ (індекс Тея) ? 0,45. Діастолічну дисфункцію ЛШ виявлено у 34,3 % хворих, її частота зростала зі збільшенням ступеня МР і порушень геометрії ЛШ. У хворих з тяжкою МР і ексцентричною гіпертрофією з дилатацією ЛШ відмічено достовірне збільшення питомої ваги “псевдонормального” і “рестриктивного” типів діастолічної дисфункції ЛШ. Високу точність у визначенні наявності діастолічної дисфункції ЛШ мали показники тканинної доплерографії. Одномірна кольорова доплерографія була високоінформативною у встановленні типів діастолічної дисфункції ЛШ. Вірогідність прогресування МР і структурно-функціональних порушень ЛШ асоціювалася зі ступенем МР і, за даними 5-річного проспективного спостереження, складала 17,7 % і 24,3 % у пацієнтів з помірною та 62,7 % і 67,2 % – з тяжкою МР відповідно. Предикторами несприятливого перебігу ХМН з’явилися наявність тяжкої МР (з площею регургітаційного отвору ? 0,40 см2), прихованої систолічної дисфункції ЛШ, діастолічної дисфункції ЛШ за “псевдонормальним” або “рестриктивним” типами, вік ? 55 років. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ У роботі спеціалізованих ревматологічних і кардіологічних відділень, кабінетів функціональної діагностики з метою поліпшення діагностики і прогнозування структурно-функціональних порушень МК і ЛШ у безсимптомних пацієнтів з ХМН рекомендується проведення ЕхоКГ, яка включає кількісну оцінку ступеня МР, а також тканинну й одномірну кольорову доплерографію. Початкову оцінку ступеня МР слід проводити напівкількісним методом кольорової доплерографії з визначенням відношення площі МР до площі ЛП і напрямку потоку регургітації. За наявності помірної або тяжкої МР, а також у випадках ексцентричного напрямку потоку регургітації, рекомендується виконувати кількісну оцінку ступеня МР методом проксимальної конвергенції потоку, а у разі неадекватної візуалізації потоку МР – волюметричним методом. У безсимптомних пацієнтів з тяжкою МР і нормальними рівнями ФВ необхідно проводити діагностику прихованої систолічної дисфункції ЛШ, маркерами якої є: швидкість хвилі систолічного руху міокарду латеральної стінки ЛШ ? 10,0 см/с (тканинна доплерографія), швидкість зростання систолічного тиску в ЛШ ? 1250 мм рт.ст./с і показник глобальної функції ЛШ (індекс Тея) ? 0,45. Хворим з помірною і тяжкою МР доцільно виконувати одномірну кольорову доплерографію з визначенням показника швидкості поширення хвилі раннього діастолічного наповнення, значення якого в межах 45,0 – 35,0 см/с свідчать про наявність “псевдонормального”, а < 35,0 см/с – “рестриктивного” типів діастолічної дисфункції ЛШ. Безсимптомні хворі з тяжкою МР, наявністю прихованої систолічної дисфункції ЛШ, “псевдонормальним” або “рестриктивним” типами діастолічної дисфункції ЛШ, у віці 55 років і старше мають високий ризик несприятливого перебігу ХМН і потребують невідкладного рішення питання про проведення хірургічної корекції. ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Левитан А.М., Самойлова О.В., Гришин Д.В., Онищенко А.В., Холопов Л.С. Стресс-эхокардиография: современные возможности и перспективы развития (часть 1) // Укр. кардіол. журн. – 2001. – №6. – С.94-99 (автор забезпечив літературний пошук, формулювання висновків). Онищенко А.В. Характеристика структуры и функции левого желудочка у больных с митральной регургитацией // Вісн. невідклад. відновн. мед. – 2002. – Т.3, №3. – С.444-446 (роботу виконано самостійно). Дядык А.И., Багрий А.Э., Онищенко А.В., Самойлова О.В., Гришин Д.В., Севастьянова Н.Е. Особенности гемодинамики у больных хронической недостаточностью митрального клапана // Експ. клін. мед. – 2002. – №1. – С.85-88 (автор забезпечив відбір хворих, статистичну обробку матеріалу). Онищенко А.В. Особенности геометрии левого желудочка у пациентов с хронической митральной недостаточностью по данным трансторакального эхокардиографического исследования // Пит. експ. клін. мед.: Зб. статей Донецьк. мед. ун-ту. – Вип.7, Т.1, Донецьк: ДонДМУ, 2003. – С.40-45 (роботу виконано самостійно). Дядык А.И., Багрий А.Э., Онищенко А.В., Самойлова О.В., Зборовский С.Р., Гришин Д.В. Оценка степени тяжести хронической митральной недостаточности с помощью эхокардиографического метода проксимальной конвергенции потока на митральном клапане // Архив клин. эксп. мед. – 2004. – Т.13, №1. – С.37-43 (автор забезпечив розробку методів обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу, літературне оформлення статті). Дядык А.И., Багрий А.Э., Гришин Д.В., Самойлова О.В., Щукина Е.В., Хоменко М.В., Онищенко А.В. Характеристика структуры и функции левого желудочка у пациентов с пролапсом митрального клапана // Вісн. невідклад. віднов. мед. – 2004. – Т.5, №1. – С.97-100 (автор забезпечив літературний пошук, статистичну обробку матеріалу). Онищенко А.В. Использование индекса Тея для оценки функции левого желудочка у пациентов с хронической митральной недостаточностью // Таврич. мед.-биол. вестн. – 2004. – Т.7, №2. – С.121-124 (роботу виконано самостійно). Дядык А.И., Багрий А.Э., Гришин Д.В., Самойлова О.В., Тюркян К.Р., Гайдуков В.О., Онищенко А.В., Зборовский С.Р. Пролапс митрального клапана: современные представления о номенклатуре, эпидемиологии, диагностике, прогнозе и тактике ведения. Обзор литературы и собственные данные. Сообщение 1 // Укр. терапевт. журн. – 2004. – №3. – С.98-102 (автор забезпечив ехокардіографічне обстеження хворих, огляд літератури, статистичну обробку матеріалу). Дядык А.И., Багрий А.Э., Гришин Д.В., Самойлова О.В., Тюркян К.Р., Гайдуков В.О., Онищенко А.В., Зборовский С.Р. Пролапс митрального клапана: современные представления о номенклатуре, эпидемиологии, диагностике, прогнозе и тактике ведения. Обзор литературы и собственные данные. Сообщение 2 // Укр. терапевт. журн. – 2004. – №4. – С.63-69 (автор забезпечив ехокардіографічне обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків). Дядик О.І., Багрій А.Е., Левітан А.М., Гайдуков В.О., Онищенко О.В., Холопов Л.С. Патент 64663А Україна, 7 А61N1/362, A61H31/00 №2003119986 “Пристрій для проведення черезстравохідної електрокардіостимуляції”. – Заявл. 05.11.2003; Опубл. 16.02.2004. Бюл. №2 (автор забезпечив виготовлення та тестування пристрою). Дядик О.І., Гайдуков В.О., Багрій А.Е., Левітан А.М., Онищенко О.В., Холопов Л.С., Христуленко А.Л., Гайдуков Є.В. Патент 2694 Україна, 7 А61B8/12 №2004021093 “Спосіб черезстравохідної ехокардіографії”. – Заявл. 16.02.2004; Опубл. 15.07.2004. Бюл. №7 (автор забезпечив формулювання опису корисної моделі). Онищенко А.В., Самойлова О.В., Гайдуков В.О., Гришин Д.В. Использование тканевой допплерографии в диагностике систолической дисфункции левого желудочка при бессимптомной хронической митральной недостаточности // Матер. XV з’їзду терапевтів України. – К., 2004. – С.228-229 (автор забезпечив аналіз літературних джерел, аналіз результатів, формулювання висновків). Гайдуков В.О., Самойлова О.В., Онищенко А.В., Холопов Л.С., Зборовский С.Р. Современные методы диагностики в кардиологии: чреспищеводная эхокардиография // Матер. наук.-практ. конф. “Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики серцево-судинних захворювань”. – Донецьк, 2004. – С.34-38 (автор забезпечив аналіз отриманих результатів). Онищенко А.В., Гайдуков В.О., Самойлова О.В. Особенности эхокардиографических показателей диастолического наполнения левого желудочка у пациентов с изолированной хронической митральной недостаточностью // Матер. наук.-практ. конф. “Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики серцево-судинних захворювань”. – Донецьк, 2004. – С.57-62 (автор забезпечив огляд літератури, формулювання цілей, завдань, висновків). Цыба И.Н., Литвинова И.А., Онищенко А.В., Холопов Л.С., Вишнивецкий И.И., Галаева Я.Ю. Особенности поражения клапанного аппарата сердца при митральной недостаточности ревматического генеза // Матер. III нац. конгр. ревматол. України: Тез. наук. доп. – Дніпропетровськ, 2001. – Укр. ревматол. журн. – 2001. – Додаток. – С.18 (автор забезпечив літературне оформлення тез, ехокардіографічне дослідження, формулювання висновків). Онищенко А.В. Особенности геометрии и функции левого желудочка у больных с митральной регургитацией ревматического генеза // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт асоціації радіологів України. – Матер. наук.-практ. конф. “Діагностична та інтервенційна радіологія”. – Донецьк–Слов’яногірськ, 2002. – Вип.13. – С.179-180 (роботу виконано самостійно). Онищенко А.В., Самойлова О.В., Гайдуков В.О., Зборовский С.Р., Гришин Д.В. Оценка тяжести хронической ревматической митральной недостаточности методом чреспищеводной допплеровской эхокардиографии // Матер. XV з’їзду терапевтів України. – К., 2004. – С.75 (автор забезпечив літературний пошук, статистичну обробку матеріалу, оформлення тез). Онищенко А.В., Самойлова О.В., Гайдуков В.О. Характеристика нарушений сердечного ритма и его вариабельности у пациентов с хронической ревматической недостаточностью митрального клапана // Тези допов. наук.-практ. конф. “Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти”. – Ялта, 2004. – С.52 (автор забезпечив обстеження хворих, обробку результатів, статистичну обробку). Онищенко А.В., Гайдуков В.О., Самойлова О.В. Оценка диастолической функции левого желудочка у пациентов с ревматической митральной недостаточностью методом одномерной цветовой допплерэхокардиографии // Матер. наук.-практ. конф. “Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики системних захворювань сполучної тканини”. – Донецьк, 2004, – С.58 (автор забезпечив огляд літератури, оцінку результатів, формулювання висновків). Onyshchenko O., Samoylova O. Evaluation of color M-mode Doppler flow propagation velocity in patients with isolated chronic mitral regurgitation // EUROECHO 8. The Eighth Annual Meeting Eur. Assoc. Echocardiogr. – Eur. J. Echocardiogr. – 2004. – Vol.5.(Suppl.1). – P.S43 (автор забезпечив літературний пошук, ехокардіографічне дослідження, формулювання висновків, оформлення матеріалу). АНОТАЦІЯ Онищенко О.В. Особливості структурно-функціональних змін лівого шлуночка і показників гемодинаміки у хворих з хронічною мітральною недостатністю. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 – ревматологія. – Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, 2005. Дисертація присвячена вивченню структурно-функціональних порушень мітрального клапана і лівого шлуночка та оцінці їх прогресування в ході проспективного спостереження у 204 пацієнтів з ізольованою хронічною мітральною недостатністю, обумовленою ревматизмом і пролапсом мітрального клапана. На підставі даних трансторакальної і трансезофагеальної ехокардіографії вивчено структурні зміни мітрального клапана у хворих з хронічною мітральною недостатністю. При проведенні порівняльного аналізу напівкількісних і кількісних ехокардіографічних показників ступеня мітральної регургитації показано перевагу кількісних методів оцінки. Надано характеристику змінам геометрії лівого шлуночка залежно від ступеня мітральної регургітації. Визначено маркери прихованої систолічної дисфункції лівого шлуночка. Показано значущість тканинної і одномірної кольорової доплерографії в оцінці діастолічної функції лівого шлуночка. На підставі даних 5-річного проспективного спостереження оцінено вірогідність прогресування мітральної регургітації і порушень структури та функції лівого шлуночка, визначено предиктори несприятливого перебігу хронічної мітральної недостатності. Ключові слова: хронічна мітральна недостатність, мітральна регургітація, ехокардіографія, діагностика. АННОТАЦИЯ Онищенко А.В. Особенности структурно-функциональных изменений левого желудочка и показателей гемодинамики у больных с хронической митральной недостаточностью. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 – ревматология. – Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2005. Диссертация посвящена изучению структурно-функциональных нарушений митрального клапана и левого желудочка и оценке их прогрессирования в ходе проспективного наблюдения у 204 пациентов с изолированной хронической митральной недостаточностью, обусловленной ревматизмом и пролапсом митрального клапана. По данным трансторакальной и трансэзофагеальной эхокардиографии структурные изменения митрального клапана у большинства больных с ревматизмом характеризовались очаговым повышением эхогенности и утолщением створок без значимого изменения их длины. При пролапсе митрального клапана очаговое повышение эхогенности сочеталось с диффузным утолщением и удлинением его створок. Использование полуколичественных параметров регургитации у 49,5 % пациентов не обеспечивало достаточной точности диагностики по сравнению с ее количественной оценкой. Высокую диагностическую точность в определении количественных параметров митральной регургитации продемонстрировал метод проксимальной конвергенции потока. Изменения геометрии левого желудочка, выявленные у 47,5 % больных, характеризовались развитием у 14,7 % – эксцентрической гипертрофии без дилатации, а у 32,8 % – с дилатацией левого желудочка. Исходно нарушение систолической функции левого желудочка имело место у 46 пациентов, причем у 33 – диагностирована явная, а у 13 – скрытая систолическая дисфункция (по данным стрессовой эхокардиографии), маркерами которой в покое явились: систолическая скорость движения миокарда латеральной стенки левого желудочка, определяемая методом тканевой допплерографии ? 10,0 см/с, скорость нарастания систолического давления в левом желудочке ? 1250 мм рт.ст./с и показатель глобальной функции левого желудочка ? 0,45. Диастолическая дисфункция левого желудочка определялась у 34,3 % обследованных и была представлена в 16,2 % случаев “нарушением расслабления”, в 12,7 % – “псевдонормальным” и в 5,4 % – “рестриктивным” ее типами. Параметры диастолической функции левого желудочка, определяемые методом тканевой допплерографии, показали высокую диагностическую точность в диагностике наличия диастолической дисфункции, а одномерной цветовой допплерографии – в установлении ее типов. Независимыми факторами риска диастолической дисфункции левого желудочка явились: эксцентрическая гипертрофия с дилатацией, явная систолическая дисфункция левого желудочка и возраст ? 45 лет. По данным 5-летнего проспективного наблюдения за 171 бессимптомным пациентом с хронической митральной недостаточностью прогрессирование митральной регургитации выявлено у 22 больных, нарушений геометрии – у 19, систолической функции – у 18 и диастолической функции левого желудочка – 18. Вероятность прогрессирования указанных нарушений оказалась достоверно более высокой у пациентов с исходно тяжелой митральной регургитацией. Неблагоприятное течение хронической митральной недостаточности с развитием симптомов хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, снижением фракции изгнания левого желудочка менее 50 % было отмечено у 19 пациентов. Вероятность неблагоприятного течения хронической митральной недостаточности была достоверно выше у пациентов с тяжелой митральной регургитацией и составила 48,1 %. Согласно результатам регрессионного анализа, независимыми предикторами неблагоприятного течения хронической митральной недостаточности явились: тяжелая митральная регургитация (площадь регургитационного отверстия ? 0,40 см2), скрытая систолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая дисфункция по “псевдонормальному” или “рестриктивному” типам и возраст пациентов ? 55 лет. Ключевые слова: хроническая митральная недостаточность, митральная регургитация, эхокардиография, диагностика. ANNOTATION Onyshchenko O.V. Assessment of left ventricular structure and function, hemodynamic parameters in patients with chronic mitral regurgitation. – Manuscript. Thesis for candidate of medical sciences degree in speciality 14.01.12 – rheumatology. – Donetsk state medical university named after M. Gorkiy, Donetsk, 2005. The manuscript is devoted to prospective investigation the structure and function of mitral valve and left ventricle in 204 patients with chronic isolated mitral regurgitation due to rheumatism and mitral valve prolapse. Mitral valve changes were studied using transthoracic and transesophageal echocardiography. Qualitative and quantitative echocardiographic assessment of mitral regurgitation severity were performed. Quantitative evaluation of mitral regurgitation represents more informative and accurate tool compared to qualitative measurement. Left ventricular geometry in patients with mild, moderate and severe mitral regurgitation was described. The markers of subclinical left ventricular systolic dysfunction were determined; they include the tissue Doppler imaging parameter of systolic function – systolic myocardial motion of left ventricular lateral wall at the mitral annulus level ? 10,0 cm/s, velocity of increase left ventricular systolic pressure ? 1250 mmHg/s and Tei-index ? 0,45. The importance of tissue Doppler echocardiography and M-mode color Doppler echocardiography in assessment of left ventricular diastolic function was showed. On the base of prospective follow-up study the probability of mitral regurgitation progression and left ventricular structure and function abnormalities progression were determined. They depended on mitral regurgitation severity and were most significant in patients with severe regurgitation. The predictors of unfavorable course of asymptomatic chronic mitral regurgitation were found, among them were latent left ventricular systolic dysfunction, pseudonormal and restrictive types of left ventricular diastolic dysfunction, age ? 55 years. Key words: chronic mitral regurgitation, echocardiography, diagnostic. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ЕхоКГ – ехокардіографія ЛП – ліве передсердя ЛШ – лівий шлуночок МК – мітральний клапан МР – мітральна регургітація ОР – об’єм регургітації ПМК – пролапс мітрального клапана ПРО – площа регургітаційного отвору ФВ – фракція вигнання ФК – функціональний клас ФР – фракція регургітації ХМН – хронічна мітральна недостатність ХСН – хронічна серцева недостатність PAGE \* Arabic 22

Похожие записи