.

Особливості стану гастродуоденальної та гепатобіліарної систем, метаболічних порушень у хворих із хронічною серцевою недостатністю і патогенетичні спо

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2766
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК: 616.33/.342+616.36/.361]-06:616.12:577.1-08

Волошина Лариса Олександрівна

ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ТА ГЕПАТО-БІЛІАРНОЇ СИСТЕМ, МЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ ІЗ ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ І ПАТОГЕНЕТИЧНІ СПОСОБИ ЇХ КОРЕКЦІЇ

14.01.02. – внутрішні хвороби

А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 1999

Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Тащук Віктор Корнійович,
Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри госпітальної терапії №2

Офіційні опоненти:
 доктор медичних наук, професор Нейко Василь Євгенович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
 доктор медичних наук, професор Рудик Борис Іванович, Тернопільська державна медична академія, професор кафедри післядипломної освіти

Провідна установа:
Національний медичний університет ім. академіка О.О.Богомольця (м.Київ), кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1, МОЗ України

Захист відбудеться “16” квітня 1999 року об_1100_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківської державної медичної академії (284000, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька, 2)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії (284000, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька, 7)

Автореферат розісланий “15”_березня 1999 року

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Оринчак М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми
Хронічна серцева недостатність (ХСН) є найбільш частим і загрозливим ускладненням захворювань серцево-судинної системи (Малая Л.Т. и соавт., 1994; Денисюк В.И., 1995; Бобров В.О. і співавт., 1997; Нетяженко В.З., 1997; Воронков Л.Г. і співавт., 1998), що призводить до стійкої втрати працездатності та значного скорочення життя пацієнтів (Чаттерджи К., 1996). Частота ХСН за останні десятиліття більш ніж подвоїлась, що пов’язано із вдосконаленням діагностики її ранніх стадій, збільшенням середньої тривалості життя населення в цивілізованих країнах, а в Україні – ще й з різноплановою дією розмаїття негативних екологічних чинників, переважно чорнобильського походження (Мальцев В.І., 1996; Сердюк А.М., 1997).
Складними та недостатньо вивченими залишаються багатогранні патогенетичні механізми ХСН при різних формах ІХС, гіпертонічної хвороби, ревматичних вадах серця, ураженнях міокарду запального, дистрофічного та іншого походження (Амосова Е.Н. и соавт., 1990; Малая Л.Т. и соавт., 1994; P.Pool-Wilson, 1997). Помітний прогрес в напрямку поглибленого вивчення особливостей патогенезу ХСН різного походження та пошук спільних загальних патогенетичних ланок призвів в останні роки до перегляду технології лікування ХСН у світовій кардіології (Амосова Е.Н., 1997; Воронков Л.Г. і співавт., 1998; багатоцентрові дослідження CHF STAT, 1992-1996 pp, SOLVD 1990-1995 pp).
На цій основі загальноприйнятими ключовими засобами першої лінії терапії ХСН є застосування діуретичних засобів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, серцевих глікозидів. Другорядними, що забезпечують вищу ефективність ключових методів лікування ХСН, є різнопланова група препаратів (периферичні вазодилятатори, бета-адрено-блокатори, антагоністи кальцію, антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ тощо), вибір яких здійснюється переважно в залежності від походження ХСН (Чазов Е.И., 1993; Яновский Г.В. и соавт., 1994; Мареев В.Ю., 1997; Воронков Л.Г. и соавт., 1998; Кушаковский М.С., 1998; Chatterjee K., 1996).
Третьорядними препаратами лікування ХСН є засоби загальнометаболічної дії для усунення первинних і, переважно, вторинних метаболічно-гемодинамічних порушень в різних органах і тканинах, прогресування яких стає однією з причин резистентності ХСН до дії ліків першої та другої лінії і погіршує перебіг та негативні наслідки ХСН [Денисюк В.И., Серкова В.К., 1998]. Це ще більша група, що включає активатори метаболізму, вітаміно-мікроелементні комплекси, гаму
антиоксидантів тощо (Ланкин В.З. и соавт., 1987; Люсов В.А. и соавт., 1992). Широта, м’якість та малопомітність дії, формування поліпрагмазії та можливість виникнення різних форм медикаментозної хвороби призводять до того, що на цю допоміжну групу більшість клініцистів звертає мало уваги. В сучасних монографіях і авторитетних посібниках це питання освітлюється неповно (Малая Л.Т. и соавт., 1994; Денисюк В.И., 1995; Амосова Е.Н., 1997).
Зовсім недостатня увага придається висвітленню вторинних чи супутніх і усугублюваних засобами терапії ХСН уражень органів травлення, що згодом обмежують вибір і шляхи застосування медикаментів для лікування ХСН та вимагають додаткового призначення гастро-, гепато-, ентеропротективних чи інших лікарських засобів, значно ускладнюють та здорожують процес лікування.
Недостатня ефективність існуючих методів лікування ХСН, особливо фонового (ад’ювантного) забезпечення, первинної та вторинної профілактики вторинних уражень системи травлення гемодинамічно-гіпоксичного та медикаментозного походження потребує пошуку нових та вдосконалення існуючих методів і технологій лікування таких хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Виконана робота є складовою частиною планових НДР кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Буковинської державної медичної академії “Вивчення нових сторін механізму терапевтичної дії деяких лікарських рослин (чистотілу великого, перстачу прямостоячого, арніки гірської), пилку квіткового та обгрунтування їх використання в реабілітаційно-етапному лікуванні хворих на первинні та вторинні гастродуоденіти і холецистити, цукровий діабет” (реєстраційний номер – 01.97.V041.960) та кафедри госпітальної терапії №2 цього ж вузу “Створення регістру гострого інфаркту міокарда північної Буковини з визначенням циркадіанних ритмів та клініко-функціональних предикторів перебігу гострої стадії” (реєстраційний номер -01.97.V015.111).

Мета дослідження
На основі вивчення ролі процесів окислювальної модифікації білків (ОМБ) та пероксидного окислення ліпідів (ПОЛ), активності антиоксидантних систем крові хворих із ХСН ішемічного та ревматичного походження, а також функціонально-морфологічного стану гастродуоденальної (ГДС) і гепатобіліарної (ГБС) систем у таких хворих розробити спосіб і технологію корекції виявлених змін за допомогою пилку квіткового (бджолиної обніжки) (ПК).

Завдання дослідження
1. Вивчити особливості функціонально-морфологічного стану ГДС та ГБС у хворих з ХСН різних стадій і походження.
2. Дослідити стан ОМБ у сироватці крові хворих з ХСН різних стадій і походження. Вивчити особливості порушення ПОЛ, стану глутатіонової антиоксидантної системи (ГАОС) крові та співставити їх з параметрами ОМБ у досліджуваного контингенту хворих.
3. Вивчити вплив одноразової дози ПК на кислотоутворюючу функцію шлунка та моторику жовчного міхура в “гострому” парафармакологічному тесті.
4. Дослідити вплив добової дози ПК на функціональний стан нирок за 12-годинним кліренс-методом та за пробою С.С.Зимницького.
5. Розробити, обгрунтувати і апробувати методику застосування ПК у комплексному лікуванні хворих із ХСН і дослідити її ефективність на стаціонарному (першому) етапі лікування пацієнтів із ХСН.
6. Оцінити віддалені результати лікування хворих з ХСН на першому етапі, обгрунтувати і апробувати технологію подальшого застосування ПК в комплексному лікуванні хворих із ХСН і вивчити її медико-соціальну ефективність.

Наукова новизна отриманих результатів
Вперше:
1. Досліджені особливості розвитку уражень ГДС і ГБС у хворих з різними стадіями ХСН ревматичного і ішемічного походження.
2. Вивчені особливості ОМБ та співставлені зі станом оксидантних і антиоксидантних систем сироватки крові у хворих із ХСН, досліджено вплив на виявлені зміни курсового застосування ПК в комплексній терапії.
3. Досліджено вплив та стимулюючу дію разових доз ПК на кислотоутворюючу функцію шлунка і моторику жовчного міхура у хворих із ХСН різних стадій.
4. Вивчено вплив пилку квіткового на функціональний стан нирок у хворих із ХСН різних стадій, доказана його м’яка діуретична дія.
5. Розроблено, обгрунтовано та апробовано методику і технологію тривалого і повторного застосування ПК у хворих із ХСН, показана її терапевтична ефективність.

Практичне значення отриманих результатів
1. Доведено, що в патогенезі ХСН різного походження грають певну роль прогресуючі порушення ПОЛ, ОМБ сироватки крові.
2. Виявлено зв’язок між порушенням ОМБ, станом оксидантних та антиоксидантних систем сироватки крові в ІІ стадії ХСН, що може складати одну з важливих метаболічних основ розвитку, прогресування та формування резистентності ХСН до лікування, а також може бути одним із критеріїв важкості перебігу та ефективності терапії.
3. Встановлено стимулюючий вплив ПК на знижене в різних стадіях ХСН шлункове кислотоутворення, гіпокінетично-гіпотонічні стани жовчного міхура та м’який його діуретичний ефект.
4. Доведено корегуючий вплив курсового застосування ПК на порушення ПОЛ та ОМБ, антиоксидантні системи сироватки крові, функціонально-морфологічний стан ГДС і ГБС.
5. Розроблена і запропонована методика і технологія тривалого застосування ПК в комплексній терапії хворих із ХСН, доказана її медична ефективність.

Впровадження результатів дослідження в практику охорони здоров’я
Результати дослідження впроваджені в клінічну практику міської клінічної лікарні №3 м.Чернівців, обласної клінічної лікарні м. Чернівці, Чернівецького обласного кардіодиспансеру, Сторожинецької, Кіцманської ЦРЛ, Чернівецької області, Косівської ЦРЛ Івано-Франківської області. Одержані теоретичні та практичні дані використовуються в педагогічному процесі кафедр терапевтичного профілю Буковинської державної медичної академії.

Декларація особистого внеску в розробку наукових результатів
Представлені у роботі матеріали та фактичні дані є самостійним внеском дисертанта в розроблену тему. Автор самостійно зробила патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної проблеми, здійснювала підбір та провела клініко-інструментальне, біохімічне обстеження хворих, статистичну обробку та аналіз даних. Підготувала до друку статті, оформила дисертаційну роботу і автореферат.

Апробація результатів дисертації
Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні терапевтичних кафедр, наукової комісії Буковинської державної медичної академії, Чернівецького обласного наукового товариства терапевтів.
Основні положення дисертаційної роботи доповідались на VII Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998), ІІІ українській науково-практичній конференції з народної і нетрадиційної медицини (м.Київ, 1998), ІІ українській науково-практичній конференції з клінічної фармакології (м.Вінниця, 1998), підсумкових науково-прак

тичних конференціях Буковинської державної медичної академії (1997, 1998), засіданнях обласного наукового товариства (1997, 1998), апробовані на XIV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998).

Публікації
За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, в т.ч. 4 статті у фахових журналах, визнаних ВАК України і 2 глави монографії “Пилок квітковий (бджолина обніжка) в клінічній і експериментальній медицині” (1998), шість – у матеріалах з’їздів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації
Матеріали дисертації викладені українською мовою на 124 сторінках текстового матеріалу, складаються зі вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 26 таблицями та 8 малюнками. Бібліографічний покажчик містить 391 джерело, з них 278 кирилицею та 113 латиною.

ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження
Діагноз хронічної серцевої недостатності та її походження (ревматизм, ІХС) виставляли за допомогою комплексного клініко-лабораторного та інструментального дослідження враховуючи скарги, відомості анамнезу, а також дані об’єктивного обстеження.
Детальне обстеження проводили за розробленою схемою, діагноз ХСН виставляли згідно рекомендацій провідних вітчизняних і зарубіжних кардіологів за останні роки. Стадії ХСН визначали за класифікацією М.Д.Стражеска, В.Х.Василенка (1936) та доповненнями до неї, викладеними в матеріалах Пленума кардіологів України в 1996 році.
У роботі наведені результати клініко-лабораторно-інструментального дослідження 119 хворих із ХСН, яка у 36 (30,25%) з них була ревматичного (ревматичні вади серця) та у 83 (69,75%) – ішемічного (атеросклеротичний кардіосклероз без та зі стенокардією, різними порушеннями серцевого ритму) походження. Вік хворих коливався від 19 до 74 років (39, 40±4,21), середні величини якого у хворих із ХСН ревматичного походження складав 33,20±3,82, ішемічного – 47,60±2,90 років.
Серед досліджуваних пацієнтів ХСН І стадії встановлена у 34 (28,57%) хворих, ХСН ІІА стадії – у 57 (47,90%), ХСН ІІБ стадії – у 28 (23,53%). Хворих з ХСН ІІІ стадії в дослідження не брали. При поступленні в стаціонар і після курсу лікування пацієнтам проводилося інструментальне та біохімічне дослідження серцево-судинної системи: ЕКГ, ЕхоКГ, велоергометрія, іоно-, протеїнограма; гастродуоденальної: гастродуоденоскопія з біопсією слизової оболонки або рентгенологічне дослідження (у хворих із ХСН ІІБ ст.), мікрозондова топографічна інтрагастральна рН-метрія за В.М.Чорнобровим (1989); гепатобіліарної системи: ультрасонографія на апараті “Алока-280”, вивчення активності амінотрансфераз за Т.С.Пасхіною (1969), рівня білірубіну та його фракцій, осадових проб. Визначення показників ПОЛ (сполуки з ізольованими подвійними зв’язками – ІПЗ, дієнові кон’югати – ДК, кетодієни і спряжені трієни – КД і СТ) за методикою І.А.Волчегорського і співавт. (1989), малонового діальдегіду (МДА) – за методикою Ю.А.Владимирова і О.І.Арчакова (1972). Для вивчення стану ГАОС організму у хворих визначали рівень відновленого глутатіону (ВГ) титраційним методом за О.В.Травіною (1955) в модифікації І.Ф.Мещишена та І.В.Петрової (1983), глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази (Г-6-ФДГ) – за методом Корнберга і Хорекера (1955), глутатіон-S-трансферази (ГТ) – за методом Habig H.W. (1974), рівня церулоплазмину (ЦП) – за методикою В.Г.Колб, В.С.Камышникова (1982). Дослідження ОМБ сироватки крові здійснювали за методикою І.Ф.Мещишена (1998). Функціональний стан нирок досліджували за допомогою кліренс-методу оцінки судинно-клубочкового і канальцевого відділів нефрону в умовах спонтанного 12-годинного діурезу (О.Шюк, 1981), концен трацію калію і натрію в сечі та плазмі визначали методом фотометрії на апараті “ФПЛ-1”, креатиніну – за реакцією з пікриновою кислотою (Берхин Е.Б., Иванов Ю.И., 1972) з реєстрацією показників екстинкції на спектрофотометрі “СФ-46”. Окрім названого в крові вивчалися показники холестерину, тригліцеридів, креатиніну, активність лактатдегідрогенази, гамаглутамілтранспептидази, лужної фосфатази на біохімічному аналізаторі “Kone Ultra” (Фінляндія).
Статистична обробка бази даних проведена методами варіаційної статистики за спеціальними програмами з застосуванням t-критерія вірогідності різниці Ст’юдента (Минцер О.П. и соавт., 1982).

Результати дослідження та їх обговорення
Встановлено, що частота та інтенсивність клінічних ознак ураження ГДС у пацієнтів із ХСН ревматичного генезу в початкових стадіях ,
переважає над такими у хворих із ХСН ішемічного походження (відповідно 63,64% і 39,13%). Однак за даними ендоскопічного дослідження частота різних форм ураження ГДС, зростаючи з ХСН ІІА стадії, в ХСН ІІБ стадії є майже однаковою (100%). Співставляючи давність основної хвороби, особливо з початком проявів ХСН, та виявлені ендоскопічні зміни знайдено, що, починаючи з ХСН ІІА стадії ревматичного генезу, майже у всіх хворих мають місце різні ендоскопічні ознаки ураження гастродуоденальної слизової оболонки. Частота глибоких змін (ерозії, виразки, значний запальний набряк) залежали не стільки від стадії ХСН, скільки від інтенсивності та тривалості застосування препаратів з гастротоксичною дією, переважно нестероїдних протизапальних засобів.
Дослідження кислотоутворюючої функції шлунка за допомогою мікрозондової рН-метрії показало, що вона залежала від вираженості ураження ГДС, стадії ХСН і, менше, віку хворих. Встановлено, що при нетривалій (до 5 років) давності клінічних проявів з боку ГДС при ХСН І стадії та у пацієнтів зрілого віку шлункове кислотоутворення проявляється в межах нормальних величин. При тривалості ураження ГДС більше 10 років, з ХСН від ІІА до ІІБ стадії, збільшенні віку хворих, особливо в похилому віці, кислотоутворююча функція шлунка була помірно або різко зниженою.
Вивчення стану ГБС у загальної сукупності хворих показало, що різні скарги, переважно “м’якого” характеру, з боку цієї системи пред’являють лише 27,73% хворих, здебільшого по типу холецистопатій. Однак у хворих із ХСН ішемічного походження ця частота виявилася вищою – 39,13%, а за даними об’єктивного дослідження – ще більш значною – 69,87%. Якщо при початковій стадії ХСН з боку ГБС домінували холецистопатії, то з прогресуванням ХСН до ІІБ стадії зростали гепатомегалія, порушення функціонального стану печінки, а у 3,36% хворих відмічалася жовтяничність шкірних покривів.
За даними ультразвукового дослідження частота холециститу у пацієнтів із ХСН ішемічного генезу сягала 83,13%, ревматичного – 69,44%, причому, починаючи з ХСН ІІА стадії у всіх хворих знаходили ті чи інші, переважно малосимптомні, ознаки ураження ГБС. У пацієнтів із ХСН від ІІА до ІІБ стадії прогресивно підвищувалася ехогенність паренхіми печінки, зростала її зернистість, у частини хворих відмічалося розширення внутріпечінкових жовчних протоків та потовщення їх стінок. У окремих з таких пацієнтів (19,44%) з відхиленням функціональних проб печінки чи м’якими проявами цитолітичного синдрому, що трактувалися як прояви персистуючого або малоактивного гепатиту, відмічалася торпідність перебігу ХСН та певна резистентність до загальноприйнятих медикаментозних засобів.
Сумарне співставлення загальних ознак ураження ГДС і ГБС у залежності від походження ХСН показало, що при ревматичному генезі ХСН раніше і частіше розвиваються гастропатії, при ішемічному – майже з тією закономірністю холецистогепатопатії. Встановлено та-кож, що у 66,23% хворих із ХСН ішемічного генезу та 33,33% ревматичного генезу ураження ГДС чи ГБС мали місце ще до розвитку основної хвороби та ХСН. Однак із формуванням останніх залежність проявів гастроентерологічних уражень від основної хвороби та вживаних у зв’язку з нею ліків ставала домінуючою.
Дослідження показників первинних, проміжних та кінцевих продуктів ПОЛ в крові показало, що вони прогресивно зростали відповідно до стадії ХСН та, менше, до віку хворих. Залежності від походження ХСН, у т.ч. активності ревматичного процесу, не знайдено. Встановлено, що показники ПОЛ у хворих із ХСН порівняно зі здоровими були вірогідно підвищені, більш значно у пацієнтів із ХСН ІІ стадії, причому вірогідної різниці між досліджуваними параметрами у хворих з ХСН ІІА та ІІБ стадії не встановлено. Відмічено, що супутні цукровий діабет чи обструктивний бронхіт, есенціальна гіпертензія посилюють процеси ПОЛ незалежно від стадії ХСН. Найбільш наочними були зміни величин ДК та МДА.
Вивчення показників ГАОС в крові показало різні зміни її параметрів у залежності від стадії ХСН. Так у пацієнтів з ХСН І стадії відмічалось лише вірогідне зниження рівня ВГ; активність Г-6-ФДГ та ГТ мала тенденцію до підвищення (р>0,05). У хворих із ХСН ІІА стадії спостерігалося більш значне зниження рівня ВГ (p0,05), ГТ – вірогідного підвищення (p0,05), починаючи з ХСН ІІА стадії збільшення його величини порівняно зі здоровими було вірогідним (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020