ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ДЕМІХОВА НАДІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.12-008.46-036.1:[613.25 + 616.379-008.64 + 616.12-008.331.1]

Особливості розвитку хронічної серцевої недостатності при метаболічному
синдромі

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Власенко Михайло Антонович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідувач кафедри терапії та нефрології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

професор Костюк Інна Федорівна,

Харківський державний медичний університет МОЗ
України, завідувач кафедри внутрішніх та професійних
хвороб;

доктор медичних наук, професор

Топчій Іван Іванович,

Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України,

м. Харків, завідувач відділу нефрології.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика МОЗ України,

кафедра кардіології та
функціональної діагностики.

Захист відбудеться 20.10. 2006 року о 1000 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04. при Харківському державному
медичному університеті (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий 19.09.2006 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Т.В. Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцева недостатність є наслідком багатьох
серцево-судинних захворювань, причиною порушення працездатності та
зменшення тривалості життя населення (К.М. Амосова 1998; Л.Т. Мала, Ю.Г.
Горб, 2003; Г.В. Дзяк і співавт., 1999). Актуальність проблеми серцевої
недостатності, механізмів її розвитку, прогресування та лікування
обумовлена відносно високою частотою серед населення, що в цілому
складає в популяції 1-2%, і прогресуючим її збільшенням (М.А. Гуревич,
А.М. Григорьєва, 2002, Ю.Н. Бєлєнков, 2003). Провідним етіологічним
фактором хронічної серцевої недостатності (ХСН) є ішемічна хвороба серця
(ІХС), яка зустрічається у 50-70% випадків ХСН (Л.Г. Воронков, 2003).
Хворі з клінічними проявами ХСН мають невтішний прогноз. За даними
різних дослідників, смертність серед таких пацієнтів протягом 1 року
становить 15-25% (Ю.Н. Бєлєнков, 2003). Одним із чинників ХСН та ІХС
серед населення є метаболічний синдром. Він тісно пов’язаний з високим
ризиком розвитку серцево-судинної патології. В індустріально розвинених
країнах серед населення старше 30 років розповсюдженість МС складає
приблизно 10-20%.

За даними літератури, серед хворих з МС смертність від ІХС у 2-3 рази
вище, ніж у загальній популяції. Тому рання діагностика МС означає у
першу чергу профілактику, попередження або відстрочку маніфестації ЦД ІІ
типу і атеросклеротичних судинних захворювань. Профілактичні або
лікувальні заходи повинні бути направленими на сукупність факторів, які
визначають сумарний ризик прогресування клінічних проявів, що є основним
принципом стратегії первинної та вторинної профілактики.

Останнім часом спостерігається тенденція щодо поглибленого вивчення
стану серцево-судинної системи при метаболічному синдромі. Зокрема,
результати добового моніторінгу ЕКГ свідчать, що у хворих з МС частіше
виникають епізоди ішемії міокарду, ніж при есенціальних гіпертензіях
(Целуйко В.Й., Прихода І.В., Ягенський А.В., 2002) та хронічна серцева
недостатність і аритмії.

У наш час важливе місце у діагностиці функціонального стану серця
посідає ехокардіографія. Дослідження діастолічної функції міокарду при
ІХС свідчать про велику інформативність метода імпульсної
допплерехокардіографії, який дозволяє користуватися ним для виявлення
ранніх ознак ураження міокарду (В.І.Новиков і співавт., 1996;
К.М.Амосова, Л.А.Ткаченко, В.Е. Казаков, А.К.Дуза, 1999;
M.A.Garcia-Fernandez et al., 1999; Sharpe N., Doughty R.N., 1998).
Цілеспрямовані дослідження свідчать про домінуючу роль метаболічного
синдрому та ЦД ІІ типу у зниженні коронарного резерву у хворих на ІХС та
ХСН таких чинників, як дисфункція судинного ендотелію, діабетична
мікроангіопатія коронарних артерій, вираженість коронарного
атеросклерозу, діабетична вегетативна нейропатія (Л.К.Соколова, 2002).

У походженні цих порушень, а загалом і в основі патогенезу ХСН, велика
роль належить імунозапальним механізмам, опосередкованим прозапальними
(інтерлейкін-1(, ІЛ-6, ІЛ-8, фактор некрозу пухлин-() та антизапальними
(ІЛ-4, ІЛ-10) цитокінами (Целуйко В.Й., 2001, 2003; Ольбінська Л.І. і
співавт. 2001). Потребує більш детального розгляду питання про значення
цих медіаторів при ХСН та метаболічному синдромі, тим більше що до
теперішнього часу не досягнуто єдиної думки щодо характерних механізмів
розвитку серцевої недостатності. Отже, актуальним аспектом наукового
дослідження є детальне вивчення проблеми впливу цукрового діабету ІІ
типу та інших компонентів метаболічного синдрому на механізми розвитку
ХСН шляхом оцінки функціонального стану міокарда, структури змін стану
міокарду та значення цитокінових механізмів у походженні
структурно-функціональних змін міокарду.

Деякі джерела наголошують, що в плазмі крові хворих на ХСН, незалежно
від її етіології, має місце підвищення вмісту прозапальних цитокінів, до
яких належать ФНП-(, інтерлейкіни-1в, -8 (J. Walston, M. Seibert, C. Yen
et al., 1999; McTiernan C.F., Feldman A.M., 2000; G. Torre-Amione, S.
Kapadia, C. Benedict, 1996). Продемонстровано негативний інотропний
ефект ФНП-( і ІЛ-в (Meldrum D.R., 1998). Встановлено, що концентрація
ФНП-( у більшості хворих з ХСН І-П ФК значно перевищує таку у здорових
осіб та підвищується з більш тяжкою стадією ХСН (Kan H., Finkel M.S.,
2001). Виявлено пряму кореляцію між рівнями ІЛ-в і ФНП-( в крові хворих
з дисфункцією лівого шлуночка і з виживанням хворих з ХСН ІІІ-ІV ФК
(Волков В.І., Саламех Х.Н., 2002). Цитокіни беруть участь у формуванні
синдрому ХСН, а дисфункція ЛШ може індукувати елевацію рівня цитокінів
плазми. У зв’язку з цим представляє інтерес з’ясувати взаємозв`язки між
рівнем імунозапальних медіаторів при дисфункції лівого шлуночка у хворих
з метаболічним синдромом.

Таким чином, велика роль у патогенезі ХСН імунозапальної активації
обумовлює потребу більш детального розгляду питання про значення
цитокінів при ХСН у хворих на ІХС при метаболічному синдромі.

ХСН є частим ускладненням перебігу серцево-судинних захворювань, таких
як ІХС і артеріальна гіпертензія. Згідно існуючих стандартів лікування
ХСН серед препаратів першого плану рекомендовано застосування
інгібіторів АПФ. В умовах метаболічних розладів обмежується вживання
певних ліків, які широко використовуються у практиці лікарів. Існує брак
інформації про сучасні підходи до використання інгібіторів АПФ в
лікуванні ХСН у хворих на ІХС в поєднанні з метаболічними розладами, які
у свою чергу прискорюють прогресування атеросклеротичного процесу,
підвищуючи ризик фатальних серцево-судинних подій.

Доцільно використовувати поєднану гіпотензивну, гіполіпідемічну терапію
та корекцію рівня глікемії при вираженому підвищенні сумарного
коронарного ризику, пов’язаному з метаболічним синдромом. Таким чином,
вивчення особливостей розвитку ХСН при метаболічному синдромі та впливу
терапії на функціональний стан міокарду, вміст інтерлейкінів є досить
важливим напрямком у вивченні проблеми.

З урахуванням сказаного вище зацікавленість представляє оцінка впливу
інгібіторів АПФ, статинів, метформіну на вуглеводний і ліпідний обмін,
морфо-функціональні показники лівого шлуночку міокарда, стан
прозапальних цитокінів у хворих на ішемічну хворобу серця, ускладнену
ХСН, з метаболічним синдромом.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію
виконано відповідно до тематики наукових досліджень з проблеми „Стан
морфо-функціональних характеристик, нейрогуморальних систем та ліпідного
обміну у хворих на серцеву недостатність та методи їх корекції” (№
державної реєстрації 0102U002553), що є складовою частиною наукової теми
кафедри терапії та нефрології Харківської медичної академії
післядипломної освіти. Автор дисертаційної роботи розробила програму
обстеження хворих на метаболічний синдром та супутню ХСН, проводила
клініко-інструментальне обстеження хворих, оцінювала його результати.

Мета роботи. Удосконалення лікування хворих на ішемічну хворобу серця з
ХСН при метаболічному синдромі на основі вивчення
структурно-функціональних показників стану міокарда, запальних
механізмів (ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8), показників ліпідного та вуглеводного
обміну, впливу на їх рівень інгібіторів АПФ (лізіноприл, еналаприл),
статинів (ловастатин).

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні
завдання:

1. Визначити взаємозв’язок клінічного перебігу, порушень вуглеводного
та ліпідного обміну, показників функціонального стану лівого шлуночка у
хворих на метаболічний синдром з хронічною серцевою недостатністю, а
також з урахуванням наявності окремих компонентів МС, а саме цукрового
діабету ІІ типу або порушеної толерантності до глюкози.

2. Вивчити структурно-функціональні особливості, показники систолічної
та діастолічної функції міокарду лівого шлуночка у хворих на МС, які
мають хронічну серцеву недостатність, в тому числі під впливом терапії.

3. Дослідити участь прозапальних цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8) у
хворих на ХСН з метаболічним синдромом відповідно до ФК ХСН та
метаболічних показників.

4. Встановити зв’язок між активністю прозапальних цитокінів та
показниками функціонального стану лівого шлуночка та метаболічними
показниками у хворих на ХСН з метаболічним синдромом.

5. Оцінити вплив лікування інгібіторами АПФ (лізіноприл, еналаприл) на
функціональний стан міокарда лівого шлуночка, метаболічні показники та
рівень прозапальних цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8), ефективність
корекції ліпідного обміну (ловастатин) і вуглеводного обміну (метформін,
глібенкламід) у хворих на ХСН з метаболічним синдромом.

Об’єкт дослідження. Метаболічний синдром та хронічна серцева
недостатність, обумовлена ішемічною хворобою серця.

Предмет дослідження. Структурно-функціональний стан міокарда лівого
шлуночка, показники ліпідного і вуглеводного обміну, стан запальних
цитокінових механізмів (рівень ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8) у хворих на хронічну
серцеву недостатність з метаболічним синдромом.

Методи дослідження. Загально клінічні, антропометричні, інструментальні,
імунорадіометричні, імуноферментні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено, що
структурно-функціональні зміни міокарда ЛШ у хворих на ХСН при
метаболічному синдромі проявляються його ремоделюванням, яке
супроводжується ранньою появою діастолічної дисфункції міокарда, а саме
порушенням релаксації у 42,59% та „псевдонормальним” типом у 57,41%
хворих, що створює умови до подальшого прогресування ХСН. Доведено
достовірну різницю показників КДО, ФВ, ТЗСЛШ у хворих на ХСН з МС та
групи без МС, що свідчить про внесок МС у порушення систолічної функції
ЛШ. По мірі прогресування ХСН спостерігається тенденція до збільшення
КСО і КДО, а також зменшується ФВ ЛШ, p<0,05. Встановлено достовірну різницю КСО, ФВ та ІММЛШ (p<0,05) у хворих на ХСН з МС залежно від ступеня порушення вуглеводного обміну. Показано, що розвиток ХСН у хворих на МС відбувається за участю прозапальних цитокінів. Концентрації цитокінів ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8 достовірно вищі від групи з ХСН без МС. Виявлено позитивний зв’язок між їх вмістом і ФК ХСН, а також залежність від ступеня порушення вуглеводного обміну. При ЦД ІІ типу концентрація цих цитокінів є достовірно вищою, ніж при порушенні толерантності до глюкози. Визначено, що фармакодинамічні ефекти препаратів проявляються у відновленні скоротливої функції ЛШ, а саме у зменшенні КСО та КДО, а також підвищенні ФВ. Зміни діастолічної функції проявляються у збільшенні потоку раннього діастолічного наповнення і співвідношення Е/А, а також нормалізації часу ізоволюмічного розслаблення міокарду ЛШ, що говорить на користь такої терапії. Доведено ефективність комплексного застосування інгібіторів АПФ (еналаприлу, лізіноприлу), статинів (ловастатин), метформіну та глібенкламіду на функціональний стан міокарду, на активність цитокінової ланки (зниження ФНП-б на 36,57 %, ІЛ-1в на 39,95%, ІЛ-8 на 45,22%, р<0,05), показників ліпідного та вуглеводного обміну при ХСН та метаболічному синдромі. Практичне значення отриманих результатів. Проведене дослідження показує важливість вивчення стану цитокінів поряд з показниками вуглеводного і ліпідного обміну для своєчасної та якісної діагностики у хворих на ХСН у поєднанні з метаболічним синдромом, що має велике значення для профілактики атеросклерозу і розвитку ускладнень. Результати проведеного дослідження сприяють адекватному цілеспрямованому використанню комбінації деяких медикаментозних засобів з метою покращення функціонального стану міокарда у хворих на ХСН з МС. На основі проведеного аналізу результатів дослідження вуглеводного і ліпідного обміну, функціонального стану лівого шлуночка міокарду і системи цитокінів, запропоновано підходи, які дозволяють удосконалити схему лікування хворих на ІХС, ускладнену ХСН, з метаболічним синдромом, і знизити риск подальшого прогресування ХСН. Результати дослідження впроваджені у практику роботи терапевтичних і кардіологічних відділень Сумського обласного клінічного госпіталю для інвалідів війни, Сумської міської клінічної лікарні №1, Сумської обласної клінічної лікарні, Сумського обласного диспансеру радіаційного захисту населення, Тростянецької центральної районної лікарні, Краснопільської центральної районної лікарні, Харківської міської клінічної лікарні №27, а також у навчальний процес на кафедрі внутрішніх хвороб медичного факультету Сумського державного університету. За матеріалами дисертації підготовлено інформаційний лист №41, 2005р. (випуск 3, „Терапія”) „Застосування препарату „Ловастатин” в комплексному лікуванні хворих похилого віку з ішемічною хворобою серця при метаболічному синдромі”. Отримано деклараційний патент на корисну модель № 9755 України, МПК А61Р9/00, А61К31/00 „Спосіб диференційованого лікування хворих на ішемічну хворобу серця з метаболічним синдромом” від 17.10.2005. Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводила відбір тематичних хворих, їх детальне обстеження, лікування і динамічне спостереження за станом їхнього здоров`я, розробила карти обстеження хворих. Автор проводила інструментальне дослідження внутрішньосерцевої гемодинаміки, проаналізувала стан систолічної та діастолічної функції ЛШ у хворих на МС та виявила фактори, які впливають на неї. Брала участь у визначенні рівня цитокінів ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8, інсуліну у сироватці крові імунорадіометричним методом in vitro. Проводила аналіз отриманих результатів, їх статистичну обробку, підготувала результати до публікації. Підготувала матеріали до отримання деклараційного патенту. Автор встановила, що структурно-функціональні зміни міокарда ЛШ у хворих на ХСН при МС проявляються його ремоделюванням, яке супроводжується ранньою появою порушення релаксації та „псевдонормальним” типом діастолічної дисфункції міокарда. Автором виявлено позитивний зв’язок між вмістом цитокінів ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8 і ФК ХСН, а також залежність від ступеня порушення вуглеводного обміну, вивчено взаємозв’язок порушень функції міокарду ЛШ, цитокінів та показників ліпідного та вуглеводного обміну при ХСН та МС. Автором доведена терапевтична ефективність комплексного застосування інгібіторів АПФ та статинів для більш суттєвого покращення структурно- функціонального стану міокарду, показників цитокінової ланки та ліпідного обміну при ХСН та метаболічному синдромі. Апробація результатів дисертації. Результати дослідження обговорені на засіданнях кафедри терапії та нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти (2006р.), основні положення дисертації представлені на міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених „Вчені майбутнього” (Одеса, 2004), науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 350-річчю міста Харкова (Харків, 2004), науковій конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка В.В. Фролькіса „Актуальні проблеми старіння” (Київ, 2005), І-му Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ, 2005), ІV-му Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005), науково-практичній конференції „Сучасні проблеми терапії – від гіпотез до фактів” (Вінниця, 2005), конференції молодих вчених і спеціалістів „Від фундаментальних досліджень до медичної практики” (Харків, 2005), конференції молодих учених „Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2006), міжнародному конгресі кардіологів „Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней” (Санкт-Петербург, 2005), Х-му конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004), науково-практичній конференції „Артеріальна гіпертензія і вік залежна патологія” (Київ, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Діагностика і лікування ураження серця та нирок при артеріальній гіпертензії” (Харків, 2004), науково-практичній конференції, присвяченій пам’яті академіка Л.Т. Малої „Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб” (Харків, 2005), ІХ-му міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005). Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 21 наукову працю, із них: 6 статей у наукових фахових виданнях (4 з них - без співавторів), рекомендованих ВАК України, 14 тез доповідей на науково-практичних конференціях, 1 деклараційний патент України на корисну модель. Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 177 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 32 таблицями та 7 рисунками. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, п`яти розділів власних досліджень, загального обговорення і підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 291 джерело, з яких кирилицею 122 і латиною 169, що складає 32 сторінки. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріали і методи дослідження. Обстежено 136 хворих на ІХС, ускладнену хронічною серцевою недостатністю І-Ш ФК, які знаходились на стаціонарному лікуванні у кардіологічному відділенні Сумського обласного клінічного госпіталю для інвалідів Великої Вітчизняної війни. Середній вік обстежених склав (73,54±0,56) років, серед них 81 чоловіків (59,56%) і 55 жінок (40,44%). З них до основної групи ввійшло 104 хворих на метаболічний синдром. Групу порівняння склали 32 хворих на ІХС з ХСН без метаболічних порушень. Контрольну групу склали 25 практично здорових осіб, середній вік яких склав 53,31±1,39 років. В ході дослідження проводили первинне обстеження, розподіл хворих на основну (104 хворих) та порівняльну (32 хворих) групи та повторне обстеження через 3 місяці. Діагноз метаболічного синдрому встановлювався на підставі анамнестичного, клінічного, лабораторного та інструментального методів дослідження при виявленні основних критеріїв синдрому: абдомінального ожиріння (АО), якщо ІМТ(25 кг/м2 і відношення ОТ/ОС(0,9; дисліпопротеінеміі (рівень ТГ(1,65 ммоль/л, загального ХС(5,2 ммоль/л), артеріальної гіпертензії, ЦД ІІ типу або порушення толерантності до глюкози. Артеріальну гіпертензію у осіб з МС діагностували при виявленні АТ>130/80 мм рт.ст.

Верифікацію ІХС проводили на основі анамнезу хвороби (наявність
перенесеного інфаркту міокарда), тесту толерантності до фізичного
навантаження (депресія сегмента ST при фізичному навантаженні) або
доплерографічного підтвердження атеросклерозу сонних артерій (наявність
атеросклеротичних бляшок або потовщення комплексу інтіма-медіа). У
дослідження були включені пацієнти зі стабільною стенокардією ІІ і III
функціональних класів.

Функціональний клас ХСН визначали згідно класифікації Нью-Йоркської
асоціації серця NYHA (1964). Відповідно до цього І ФК ХСН був
встановлений у 4 (2,95%) хворих, ІІ ФК – у 97 (71,32%), ІІІ ФК — у 35
(25,73%), ІV ФК – 0. Також використовували показники тесту 6-хвилинної
ходьби.

У дослідження не включали хворих з фракцією викиду менше 45 %, вадами
серця, резистентною артеріальною гіпертензією, при підвищенні АТ більше
ніж 180/100 мм рт.ст., хронічних запальних захворювань внутрішніх
органів, гострих порушеннях мозкового кровообігу та інфаркті міокарда
давністю менш ніж за 6 місяців до обстеження, стійких порушення ритму та
провідності.

Ехокардіографічне дослідження проводилось на апараті Envisor фірми
Phillips з секторним, широкополосним датчиком з частотою 3-8 МГц в „В” і
„М” режимах.

Пацієнтам проводили антропометричне обстеження: визначали масу тіла (М,
кг), ріст (Р, м), окружність талії (ОТ, см), окружність стегон (ОС, см).
ІМТ (кг/м2) визначали за формулою: М/Р2. Проводили реєстрацію АТ і
частоти серцевих скорочень вранці, натщесерце, у спокої. Визначали
рівень глюкозильованого гемоглобіну HbA геміглобінцианідним методом,
рівень глюкози крові глюкозооксидазним методом з використанням наборів
реактивів АТ „РЕАГЕНТ” (Дніпропетровськ). У сироватці крові визначали
загальний ХС за методом Златкіс-Зака з використанням наборів
науково-виробничої фірми „SIMKO Ltd” (Львів), ТГ – за методом M.J.
Fletcher (1968) за допомогою наборів ТОВ НВП „Філісіт-Діагностика”
(Дніпропетровськ), інсулін у сироватці крові імунорадіометричним методом
in vitro за допомогою набору “Инсулин-ИРМА” (Чехія), інтерлейкіни ФНП-б,
ІЛ-1в, ІЛ-8 імуноферментним методом за допомогою набору „Укрмедсервіс”
(Донецьк).

Оцінка показників, що характеризують рівень прозапальних цитокінів під
впливом лікування, проводилась до призначення препаратів та через 3
місяці як в основній, так і у групі порівняння. Через відсутність
достовірних розбіжностей показників у порівняльній групі відповідно до
основної при первинному та вторинному обстеженнях достовірність змін
аналізувалась у порівнянні з даними, одержаними при початковому
обстеженні.

Лікування хворих на МС з ІХС, ускладненою ХСН, проводилось з
призначенням інгібітору АПФ (еналаприлу малеат, або лізіноприлу
дигідрат, препарат „Діротон” фірми „Гедеон Ріхтер”) 20 мг на добу
внутрішньо у два прийоми. З метою корекції ліпідного обміну пацієнти
приймали ловастатин (препарат „Ловастатин-КМП”, Київ) 20 мг на добу
внутрішньо один раз ввечері під час їжі.

Хворі на МС та ХСН були рандомізовані на 2 групи за ступенем порушення
вуглеводного обміну: 1-ша – 49 пацієнтів з маніфестованим ЦД ІІ типу,
2-га – 55 пацієнтів з порушенням толерантності до глюкози. Основна
група, у свою чергу, розподілялась на підгрупи в залежності від способу
лікування, а саме корекції вуглеводного обміну. Сіофор (метформіну
гідрохлорид) („Берлін-Хемі АГ Менаріні Груп”, Німеччина) приймали 27
хворих 1-ї групи по 500 мг тричі на добу та 31 хворий 2-ї групи по 500
мг один раз на добу; глібенкламід приймали 22 хворих 1-ї групи по 5 мг
тричі на добу та 24 хворих 2-ї групи по 5 мг один раз на добу.

Кожного хворого обстежили при надходженні до стаціонару, після 3 тижнів
лікування, а також через 3 місяці після виписки.

Статистичну обробку проводили методами варіаційної статистики (критерій
Стьюдента) з використанням пакету комп’ютерних прикладних програм
“Statistica”. Дослідження взаємозв’язків між ознаками здійснювали за
допомогою кореляційного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати дослідження виявили
значну поширеність серед хворих систолічної та діастолічної дисфункції
лівого шлуночка. У хворих на ІХС, ускладнену ХСН, з метаболічним
синдромом напрям змін функціонального стану лівого шлуночка був
аналогічним до показників у хворих без метаболічного синдрому з ХСН і
відрізнявся лише інтенсивністю. У пацієнтів основної групи достовірно
відрізнялись показники КДО, КСО, ТЗС ЛШ, ТМШП (p<0,05) та ФВ, ЛП, ІММЛШ (p<0,01) від показників контрольної групи. У хворих основної групи достовірно різнилися показники від групи порівняння КДО – на 15,2% (148,82 ( 6,50 та 126,18 ( 9,25 мл, p<0,05), ФВ – на 11,7% (50,34(1,64 та 57,02 ( 2,33 %, p<0,05), ТЗСЛШ – на 11,8% (1,27 ( 0,04 та 1,12 ( 0,06 см, p<0,05). Тобто у пацієнтів з МС та ХСН показники КДО, ФВ, ТЗСЛШ достовірно різняться від групи без МС, що свідчить про внесок МС у порушення систолічної функції ЛШ. Знайдено достовірну різницю показників у пацієнтів основної групи та контролю: Е – на 18,6% (54,82 ( 2,93 і 67,37 ± 4,43 мм/с, p<0,05), А – на 17,5% (52,31 ( 2,84 і 43,12 ± 3,59 мм/с, p<0,05), IVRT – на 28,2% (105,61 ( 5,42 і 75,82 ± 8,89 мс, p<0,05), DТ – на 12,9% (219,87 ( 8,02 і 191,32 ± 11,43 мс, p<0,05), Е/А – на 33,3% (1,04 ( 0,05 і 1,56 ± 0,12 од., p<0,05). По мірі прогресування ХСН спостерігали тенденцію до збільшення КСО і КДО, а також достовірно зменшувалася ФВ ЛШ, p<0,05. Так, у хворих з ХСН І-ІІ ФК ФВ склала 53,45 ( 2,02 %, при ІІІ ФК ХСН - 46,38 ( 2,86 %, що також достовірно різнилося від групи порівняння відповідно на 6,26% та 18,7% (p<0,05). Показник КДО при ІІІ ФК ХСН з метаболічним синдромом достовірно відрізнявся від групи порівняння на 18,38% (154,61(10,34 та 126,18 ( 9,25 мл, p<0,05). Серед порушень діастолічної функції у хворих на ІХС, ускладнену ХСН, з метаболічним синдромом виділено у 42,59% (23 хворих) порушення релаксації та у 57,41% (31 хворих) – „псевдонормальний” тип. Проаналізовано морфо-функціональні показники ЛШ в залежності від ступеня порушення вуглеводного обміну. Показано достовірну різницю (р<0,05) показників КСО, ФВ та ІММЛШ у хворих на ХСН у поєднанні з ЦД ІІ типу від показників у групі хворих на ХСН з порушенням толерантності до глюкози. Так, у групі з ХСН та ЦД ІІ типу КСО склав 68,97 ( 4,78 мл, у хворих з ХСН та порушенням толерантності до глюкози - 55,43 ( 4,76 мл, р<0,05 (відрізняються на 19,63%); відповідно ФВ - 48,16 ( 2,27 і 54,62 ( 2,26%, р<0,05 (відрізняються на 11,83%), ІММЛШ - 161,32(11,34 і 129,11 ( 11,47 г/м2, р<0,05 (відрізняються на 19,97%). Таким чином, функціональний стан ЛШ залежить від ступеня порушення вуглеводного обміну. При вивченні показників жирового обміну в пацієнтів з ХСН та метаболічним синдромом виявлено достовірне підвищення вмісту загального ХС у 1,13 разів порівняно з хворими на ХСН без МС (6,35(0,13 порівняно з 5,61(0,35 ммоль/л, р < 0,05); рівень ТГ також підвищений, але різниця недостовірна (2,12(0,05 порівняно з 1,82(0,17 ммоль/л, p>0,05).

A

o

¬

O

A

A

P ? AE ¬

®

„J

`„J

„J

`„J

h?w?;пах хворих на ХСН в поєднанні з ЦД ІІ типу та з ХСН і порушенням
толерантності до глюкози знайдено достовірну різницю. Так, рівень
загального ХС у хворих на ЦД ІІ типу у 1,1 разів вищий, ніж при
порушенні толерантності до глюкози (6,78(0,23 і 6,13(0,22 ммоль/л, р < 0,05). Рівень тригліцеридів у хворих на ЦД ІІ типу у 1,19 разів вищий, ніж при порушенні толерантності до глюкози (2,23(0,11 і 1,86(0,13 ммоль/л, р < 0,05). У хворих на ХСН з МС на відміну від показників групи порівняння глюкоза крові натщесерце збільшена у 1,48 разів (7,24(0,21 і 4,87(0,52 ммоль/л, р<0,001), постпрандіальний рівень глюкози – у 1,57 разів (11,42(0,47 і 7,23(0,68, ммоль/л р<0,001), інсулін – у 2,34 разів (26,74(1,53 і 11,42(0,47 мкМО/мл, р<0,001), глюкозильований гемоглобін Hb A – у 2,68 разів (10,23(1,96 і 3,81(2,43 мкмоль фруктози / г Hb, р<0,05). Аналіз вмісту цитокінів у плазмі крові хворих на ІХС, ускладнену ХСН, з МС показав, що концентрації прозапальних цитокінів ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8 були достовірно вищими від результатів як групи контролю, так і групи порівняння. Виявлено збільшення вмісту ФНП-б в 6,6 рази, ІЛ-1в в 7,4 рази та ІЛ-8 в 3,9 рази у порівнянні з контрольною групою (р<0,001). В залежності від ФК ХСН необхідно відмітити суттєве збільшення вмісту ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8, починаючи з І ФК ХСН до ІІІ ФК. У пацієнтів з ІІІ ФК ХСН концентрація ФНП-( перевищувала таку у хворих з ІІ ФК у 1,6 разів (252,1(31,4 пг/мл і 172,6(28,2 пг/мл, р<0,05). Аналізуючи показники концентрації цитокінів ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8, слід звернути увагу на достатньо чіткий позитивний взаємозв’язок між їх вмістом і ФК ХСН. При чому зберігається достовірна різниця цих показників у хворих на ХСН з супутнім МС порівняно без МС. При аналізі змін цитокінів ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8, слід звернути увагу на більш високу їх концентрацію у хворих на ЦД ІІ типу, ніж при порушенні толерантності до глюкози. Вміст ФНП-б та ІЛ-1в був достовірно підвищений відповідно у 1,42 та 1,57 разів у хворих на ЦД ІІ типу у порівнянні з групою з порушенням толерантності до глюкози (р<0,05). Аналізуючи зміни вмісту цитокінів у залежності від типу ремоделювання лівого шлуночка, необхідно відмітити достовірне збільшення у пацієнтів з концентричною і ексцентричною гіпертрофією ЛШ порівняно до групи з нормальною геометрією ЛШ і концентричним ремоделюванням вмісту ФНП-б у 1,56 разів, ІЛ-1в – у 1,95 разів, ІЛ-8 – у 1,42 разів (р<0,05). Знайдено достовірну зворотну кореляційну залежність між зниженням ФВ ЛШ і підвищенням рівня ФНП-( у сироватці крові у хворих з ХСН ІІІ ФК (r=-0,45, р<0,05); достовірну зворотну кореляційну залежність між зниженням ФВ ЛШ і підвищенням рівня ФНП-( у сироватці крові у хворих на ХСН з цукровим діабетом ІІ типу (r=-0,42, р<0,05). Рівні загального ХС та тригліцеридів збільшуються зі збільшенням концентрації ФНП-б, тобто знайдено пряму кореляційну залежність, r=0,27, р<0,05. Протягом 3 тижнів терапії з включенням ловастатину у дозі 0,02 г один раз на добу та інгібіторів АПФ (еналаприлу або лізіноприлу у дозі 20 мг на добу у два прийоми) у пацієнтів виявлено покращення клінічного стану, визначено зменшення ФК ХСН за класифікацією NYHA з ІІ до І у 9 осіб, що складає 8,65% (з І ФК - 2 (1,92%) - до лікування, 11 (10,57%) - після лікування), з ІІІ до ІІ – у 8 осіб, що складає 7,68% (з ІІІ ФК - 21 (20,19%) до лікування, 13 (12,51%) – після лікування). Зміни морфо-функціональних показників лівого шлуночка серця під впливом терапії з використанням інгібіторів АПФ та статинів виявилися у зменшенні КДО ЛШ на 12,76% (з 148,82 ( 6,50 до 129,83 ( 6,57 мл, р<0,05), КСО – на 17,86% (з 67,18 ( 4,29 до 55,08 ( 4,38 мл, р<0,05), що призвело до збільшення ФВ на 9,03% (з 50,34(1,64 до 55,34 ( 1,72 %, р<0,05). Разом з тим зменшилися розміри ЛП на 6,5% (від 3,23 ( 0,07 до 3,02 ( 0,07 см, р<0,05), ТЗСЛШ на 9,44% (від 1,27 ( 0,04 до 1,15 ( 0,04 см, р<0,05), ВТС ЛШ на 9,52% (від 0,42 ( 0,013 до 0,38 ( 0,014, р<0,05), відзначено тенденцію до зменшення ТМШП (від 1,16 ( 0,03 до 1,10 ( 0,03 см, р>0,05), що призвело до зменшення індексу маси міокарда ЛШ на 17,23%
(від 141,09 ( 8,56 до 116,78 ( 8,57 г/м2, р<0,05). Зміни діастолічної функції ЛШ під впливом терапії з використанням інгібіторів АПФ та статинів характеризуються збільшенням Е на 14,86% (від 54,82 ( 2,93 до 64,39 ± 3,23 мм/с, р<0,05), зростанням А на 18,53% (від 52,31 ( 2,84 до 64,21 ± 2,87 мм/с, р<0,01), зменшенням часу IVRT на 7,01% (від 105,61 ( 5,42 до 90,18 ± 5,47 мс, р<0,05). Таким чином, фармакодинамічні ефекти інгібіторів АПФ проявляються головним чином у відновленні скоротливої функції ЛШ, а саме у зменшенні КСО та КДО, а також підвищенні ФВ. Зміни діастолічної функції проявляються у збільшенні потоку раннього діастолічного наповнення і співвідношення Е/А, а також нормалізації часу ізоволюмічного розслаблення міокарду ЛШ. У хворих з порушеною релаксацією зміни показників діастолічної функції лівого шлуночку характеризувалися підвищенням потоку раннього діастолічного наповнення Е на 18,94% (від 50,87 ( 4,13 до 62,76 ( 4,19 мм/с, р<0,05) та коефіцієнту Е/А на 18,26% (від 0,85 ± 0,06 до 1,04 ( 0,07 од., р<0,05), зменшенням часу ізоволюмічного розслаблення IVRT на 16,33% (від 118,61(7,15 до 99,24 ( 6,38 мс, р<0,05) та часу уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення DT – на 11,88% (від 221,14 ( 9,13 до 194,86 ( 8,67 мс, р<0,05). У хворих з „псевдонормальним” типом порушення діастолічної функції лівого шлуночку відмічено збільшення Е на 18,46% (від 54,92 ± 4,09 до 67,36 ( 4,67 мм/с, р<0,05), А – на 20,71% (від 54,37 ± 3,83 до 68,83 ( 4,71 мм/с, р<0,05). Таким чином, нормалізація змін діастолічної функції при типі порушеної релаксації відбувалася головним чином за рахунок покращення релаксації міокарду лівого шлуночку при незначному збільшенні в діастолі внеску передсердя, у той час як при „псевдонормальному” типі порушення діастолічної функції відбувалося як покращення релаксації, так і збільшення внеску лівого передсердя у процес діастолічного наповнення. Курс лікування з застосуванням ловастатину протягом 3 місяців у хворих на ІХС, ускладнену ХСН, у поєднанні з МС супроводжується достовірним зниженням рівня загального холестерину (на 6,61%) і тригліцеридів крові (на 9,9%). Ефект ловастатину у пацієнтів з ХСН у поєднанні з МС обумовлений безпосереднім впливом на стан ліпідного обміну, а також ендотелійпротекторною дією. Достовірної різниці показників вуглеводного обміну у групах, що приймали метформін та глібенкламід, не знайдено. Під впливом проведеного лікування (метформін, глібенкламід) протягом 3 тижнів у хворих з ІХС, ускладненою ХСН, та МС рівень глюкози крові натщесерце знизився на 8,28% (7,24(0,21 і 6,64(0,20 ммоль/л, р<0,05), постпрандіальний рівень глюкози – на 11,2% (11,42(0,47 і 10,14(0,43, ммоль/л р<0,05), інсулін – на 15,22% (26,74(1,53 і 22,67(1,13 мкМО/мл, р<0,05), глюкозильований гемоглобін Hb A – на 39% (10,23(1,96 і 6,24(1,91 мкмоль фруктози / г Hb, р<0,05), рівень глюкозурії – на 53,76% (11,83(2,34 і 5,47(2,06 г/л, р<0,05). Аналогічною була тенденція показників у групах з ЦД ІІ типу та з порушенням толерантності до глюкози. На фоні лікування спостерігали суттєве зниження ФНП-б до 107,5(18,2 пг/мл, тобто на 36,57 % від його вихідного рівня (р<0,05). Під впливом лікування вміст ІЛ-1в зменшився на 39,95% і склав 108,2(15,6 пг/мл, р<0,05, ІЛ-8 - на 45,22% від вихідного показника (р<0,05). Таким чином, під впливом лікування інгібіторами АПФ (еналаприлом і лізіноприлом) суттєво зменшився вміст у крові прозапальних цитокінів, що підтверджує роль системи цитокінів у патогенезі прогресування ХСН у хворих на МС і вказує на ефективність застосування інгібіторів АПФ як модулятора нейрогуморальної та імунної активності. Оцінка динаміки прозапальних цитокінів свідчить, що у хворих на ЦД ІІ типу на фоні лікування спостерігали зниження ФНП-б на 29,34% (від 204,8(22,9 до 144,7(18,3 пг/мл, р<0,05), ІЛ-1в – на 31,21% (від 219,8(30,4 до 151,2(14,3 пг/мл, р<0,05). У хворих з порушенням толерантності до глюкози після лікування спостерігали зниження ФНП-б на 34,33% (від 143,6(20,1 до 94,3(13,4 пг/мл, р<0,05), ІЛ-1в – на 40,87% (від 139,2(25,2 до 82,3(11,8 пг/мл, р<0,05), ІЛ-8 – на 41,26% (від 109,3(19,6 до 64,2(10,1 пг/мл, р<0,05). Таким чином, проведена терапія сприяє нормалізації низки параметрів функції лівого шлуночка у хворих на ХСН з МС. Отже, вплив терапії з включенням еналаприлу або лізіноприлу на функціональний стан серця у хворих реалізується через покращення геометрії ЛШ, гемодинамічне розвантаження серця за рахунок збалансованого зменшення перед- і післянавантаження на серце, регресії гіпертрофії ЛШ та зменшення проявів як діастолічної, так і систолічної дисфункції серця. Під впливом проведеного лікування суттєво зменшився вміст у крові прозапальних цитокінів ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8, що підкреслює роль системи цитокінів у патогенезі прогресування ХСН у хворих на МС і вказує на ефективність застосування інгібіторів АПФ як модулятора нейрогуморальної та імунної активності. ВИСНОВКИ 1. ХСН у хворих на метаболічний синдром характеризується ремоделюванням ЛШ серця і супроводжується порушенням діастолічної і систолічної функції міокарда, підвищеною активацією цитокінової ланки. 2. Для хворих на метаболічний синдром з ІХС, ускладненою ХСН, характерні гіпертригліцеридемія з гіперхолестеринемією, що є особливістю дисліпідемії при МС. Разом з тим показники загального ХС і ТГ при ЦД ІІ типу достовірно збільшені порівняно з групою з порушенням толерантності до глюкози. 3. При метаболічному синдромі та ЦД ІІ типу відзначено більш значне погіршення показників як систолічної, так і діастолічної функції ЛШ, ніж при порушенні толерантності до глюкози. Основним варіантом розвитку ХСН у хворих на метаболічний синдром є діастолічна дисфункція ЛШ. Характерним порушенням діастолічної функції у хворих на ІХС, ускладнену ХСН, з супутнім МС є порушення релаксації (42,59%) та „псевдонормальний” тип (57,41%). 4. Характерною являється пряма залежність рівня прозапальних цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8) від ФК ХСН у хворих на МС. Зміни цитокінів свідчать про фазовість їх включення в патологічний процес розвитку ХСН при МС та переважаючу активацію ФНП-б у хворих ІІІ ФК ХСН. 5. Зворотна кореляційна залежність між ФВ ЛШ і рівнем ФНП-( у хворих на МС з ЦД ІІ типу (r=-0,42, р<0,05) підкреслює роль дисфункції міокарду та цитокінів у розвитку та прогресуванні ХСН. 6. У хворих на ХСН з МС лікування інгібіторами АПФ (лізіноприл, еналаприл) та статинами (ловастатин) супроводжується покращенням функціонального стану міокарда ЛШ, зниженням рівня прозапальних цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8), покращенням показників ліпідного обміну. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Рекомендовано для виявлення раннього розвитку ХСН і оцінки гемодинамічних можливостей міокарда у хворих на метаболічний синдром оцінювати стан діастолічної функції міокарда ЛШ. 2. У хворих на ХСН з супутнім МС є доцільним визначення вмісту прозапальних цитокінів для оцінки важкості ХСН. 3. З метою регресії патологічного ремоделювання міокарда, корекції цитокінової ланки ХСН у хворих на метаболічний синдром рекомендується використання інгібітору АПФ (еналаприлу, лізіноприлу). 4. Рекомендовано з метою корекції ліпідного та вуглеводного обміну у хворих на ХСН з метаболічним синдромом застосування ловастатину та метформіну або глібенкламіду. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Демихова Н.В. Эффективность ловастатина при метаболическом синдроме // Вісник Сумського державного університету. – 2004. - №11 (70). – С. 110-116. 2. Демихова Н.В. Определение фактора некроза опухолей и клинико-функциональные особенности хронической сердечной недостаточности при метаболическом синдроме // Вісник Сумського державного університету. – 2005. - №3 (75). - С. 120-125. 3. Демихова Н.В. Эффективность лизиноприла при хронической сердечной недостаточности и метаболическом синдроме // Досягнення біології та медицини. - 2005. - №2 (6). - С. 59-61. 4. Деміхова Н.В. Особливості ремоделювання лівого шлуночка при хронічній серцевій недостатності та метаболічному синдромі у хворих на цукровий діабет ІІ типу та з порушенням толерантності до глюкози // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина. – 2005. - №25. - С. 69-72. 5. Власенко М.А., Демихова Н.В. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка у больных сахарным диабетом // Проблеми медичної науки та освіти. – 2003. - №4. – С. 64-66. 6. Рачинський І.Д., Деміхова Н.В. Деякі аспекти антигіпертензивної терапії при метаболічному синдромі // Галицький лікарський вісник - 2005.- Том 12, №3. - С. 79-81. Автор приймала участь у підборі та аналізі клінічного матеріалу, проводила статистичну обробку отриманих результатів, підготувала статтю до друку. 7. Деклараційний патент на корисну модель № 9755 України, МПК А61Р9/00, А61К31/00. Спосіб диференційованого лікування хворих на ішемічну хворобу серця з метаболічним синдромом / М.А. Власенко, Н.В. Деміхова, О.О. Власенко, І.Д. Рачинський, Т.А. Лозова, А.Ф. Кравець (Україна), Сід Ахмед Мохамед Хасан Мохамед (Судан). - № u 200502809; Заявл. 28.03.2005; Опубл. 17.10.2005, Бюл. №10. Автор забезпечила обстеження хворих, проводила статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, працювала з патентами. 8. Деміхова Н.В. Дисфункція міокарда лівого шлуночка при хронічній серцевій недостатності та метаболічному синдромі // Вчені майбутнього: Матеріали міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених – Одеса, 14-16 жовтня 2004. – С.49. 9. Деміхова Н.В. Вплив ловастатину на ліпідний обмін та якість життя у осіб з ішемічною хворобою серця та метаболічним синдромом // Науково-практична конференція молодих вчених, присвячена 350-річчю міста Харкова: Матеріали конференції – Харків, 23 листопада 2004. – С.26. 10. Деміхова Н.В. Вміст фактора некрозу пухлин-б та ефект еналаприла малеата у літніх хворих з хронічною серцевою недостатністю // Актуальні проблеми старіння: Матеріали наукової конференції молодих вчених, присвяченої пам’яті академіка В.В. Фролькіса – Київ, 28 січня 2005. – С.43-44. 11. Деміхова Н.В. Особливості імунологічного статусу хворих на ішемічну хворобу серця при метаболічному синдромі // І Національний конгрес лікарів внутрішньої медицини: Матеріали конгресу – Київ, 19-21 травня 2005. – С.41. 12. Деміхова Н.В. Роль фактора некрозу пухлин-б у клінічному перебігу хронічної серцевої недостатності при метаболічному синдромі у хворих літнього та старечого віку // ІV Національний конгрес геронтологів і геріатрів України: Матеріали конгресу – Київ, 11-13 жовтня 2005. – С. 103-104. 13. Деміхова Н.В. Деякі інтерлейкіни у хворих похилого віку з ішемічною хворобою серця при метаболічному синдромі // Сучасні проблеми терапії – від гіпотез до фактів: Матеріали науково-практичної конференції – Вінниця, 10-11 листопада 2005. - С. 350. 14. Демихова Н.В. Оценка функционального состояния левого желудочка и иммунная активность при ишемической болезни сердца и метаболическом синдроме // Від фундаментальних досліджень до медичної практики: Матеріали конференції молодих вчених і спеціалістів – Харків, 16 листопада 2005. – С. 49. 15. Деміхова Н.В. Лікування метформіном при метаболічному синдромі // Медицина третього тисячоліття: Матеріали конференції молодих учених – Харків, 17-18 січня 2006. – С. 54-55. 16. Demikhova N.V., Klimanska N.V., Lozova T.A., Sid Ahmed M. Efficacy of treatment in patients with arterial hypertension and metabolic syndrome // Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней: Материалы международного конгресса кардиологов – Санкт-Петербург, 15-17 сентября 2005. – С. 27. Автором здійснено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення отриманих результатів. 17. Рачинський І.Д., Власенко М.А., Деміхова Н.В., Кравець А.Ф. Деякі питання патогенезу і лікування хронічної серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця і цукровий діабет // Х Конгрес світової федерації українських лікарських товариств: Матеріали конгресу – Чернівці, 26-28 серпня 2004. - С. 230. Автор забезпечила обстеження хворих, проводила статистичну обробку та аналіз отриманих результатів. 18. Рачинский И.Д., Демихова Н.В., Кравець А.Ф., Собчишин Н.П. Клинические аспекты гипертонической болезни у лиц пожилого возраста // Артеріальна гіпертензія і вік залежна патологія: Матеріали науково-практичної конференції – Київ, 14-15 жовтня 2004. – С. 29-31. Автором проаналізовані результати дослідження. 19. Рачинський И.Д., Демихова Н.В., Власенко М.А. Поражение сердца при артериальной гипертензии: современные клинические вопросы // Діагностика і лікування ураження серця та нирок при артеріальній гіпертензії: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю – Харків, 9-10 листопада 2004. – С. 81. Автор здійснила набір клінічного матеріалу, статистичну обробку та аналіз отриманих даних. 20. Рачинський І.Д., Деміхова Н.В. Фактор некрозу пухлин-б при хронічній серцевій недостатності та метаболічному синдромі // Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб: Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої пам’яті академіка Л.Т. Малої - Харків, 21-22 квітня 2005. - С. 191. Автор приймала участь у проведенні лабораторних досліджень, провела клінічне обстеження хворих та статистичну обробку отриманих результатів. 21. Деміхова Н., Лозова Т. Оцінка якості життя хворих на ішемічну хворобу серця, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, з метаболічним синдромом // ІХ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених: Матеріали конгресу – Тернопіль, 21-22 квітня 2005. – С. 12. Автор забезпечила обстеження хворих, провела обробку та аналіз клінічного матеріалу. АНОТАЦІЯ Деміхова Н.В. Особливості розвитку хронічної серцевої недостатності при метаболічному синдромі. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2006. Дисертацію присвячено дослідженню систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка серця, цитокінів, ліпідного та вуглеводного обміну, їх взаємозв’язку в розвитку та прогресуванні хронічної серцевої недостатності у хворих на метаболічний синдром, а також оцінки впливу на ці показники терапії інгібіторами АПФ та статинами. Встановлено, що у хворих на метаболічний синдром з ІХС, ускладненою ХСН, гіпертригліцеридемія з гіперхолестеринемією значно виражені при ЦД ІІ типу порівняно з групою з порушенням толерантності до глюкози. Основним варіантом розвитку ХСН у хворих на метаболічний синдром є діастолічна дисфункція ЛШ, а саме порушення релаксації та „псевдонормальний” тип. Характерною являється пряма залежність рівня прозапальних цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8) від ФК ХСН у хворих на МС. Виявлено зворотну кореляційну залежність між ФВ ЛШ і рівнем ФНП-( у хворих на МС з ЦД ІІ типу. Комбінована терапія інгібіторами АПФ (лізіноприл, еналаприл) та статинами (ловастатин) покращує функціональний стан міокарда ЛШ, сприяє зниженню рівня прозапальних цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-8) та покращенню показників ліпідного обміну. Ключові слова: хронічна серцева недостатність, метаболічний синдром, систолічна, діастолічна функція лівого шлуночка, цитокіни, еналаприл, лізіноприл, ловастатин. АННОТАЦИЯ Демихова Н.В. Особенности развития хронической сердечной недостаточности при метаболическом синдроме. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. – Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2006. Диссертация посвящена исследованию систолической и диастолической функции левого желудочка сердца, цитокинов, липидного и углеводного обмена, их взаимосвязи в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных с метаболическим синдромом, а также оценке влияния на эти показатели терапии ингибиторами АПФ и статинами. Обследовано 136 больных с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью в среднем возрасте 73,54±0,56 лет и 25 практически здоровых лиц контрольной группы. Больные были разделены на группы согласно степени нарушения углеводного обмена: с сахарным диабетом ІІ типа, с нарушением толерантности к глюкозе. С целью изучения эффективности коррекции углеводного обмена каждую группу разделили на две подгруппы в зависимости от применения метформина гидрохлорида и глибенкламида. У пациентов выполнено ультразвуковое исследование сердца, проведен тест толерантности к глюкозе, определены показатели липидного обмена, цитокинов ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-8 иммуноферментным методом, инсулина иммунорадиометрическим методом in vitro. Выявлено, что для больных с ХСН и метаболическом синдроме характерен повышенный уровень общего холестерина и триглицеридов, что является особенностью дислипидемии при этом синдроме, однако вместе с тем эти показатели достоверно увеличены при сахарном диабете ІІ типа по сравнению с группой с нарушением толерантности к глюкозе. Исследованием установлено, что ХСН у больных с метаболическим синдромом характеризуется ремоделированием левого желудочка сердца и сопровождается нарушением диастолической и систолической функции миокарда, повышенной активацией цитокинового звена. При метаболическом синдроме и сахарном диабете ІІ типа виявлено более значительное ухудшение показателей как систолической, так и диастолической функции левого желудочка, чем при нарушении толерантности к глюкозе. Основным вариантом развития ХСН при метаболическом синдроме является диастолическая дисфункция левого желудочка, а именно нарушение релаксации (42,59%) и „псевдонормальный” тип (57,41%). При изучении цитокинового звена обнаружено, что характерной для больных с метаболическом синдроме является прямая зависимость уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-8) и ФК ХСН. Изменения цитокинов свидетельствуют о фазовости их включения в патологический процесс развития ХСН при метаболическом синдроме и преимущественную активацию ФНО-б у больных с ІІІ ФК ХСН. Выявленная в исследовании обратная корреляционная зависимость между фракцией выброса левого желудочка и уровнем ФНО-( у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом ІІ типа (r=-0,42, р<0,05) подчеркивает роль нарушения функции миокарда и цитокинов в развитии и прогрессировании ХСН. Применение в комплексном лечении больных с ХСН и метаболическим синдромом ингибиторов АПФ (лизиноприл, эналаприл) и статинов (ловастатин) сопровождается улучшением функционального состояния миокарда левого желудочка, снижением уровня провоспалительных цитокинов, улучшением показателей липидного обмена. Влияние терапии с включением эналаприла или лизиноприла на функциональное состояние сердца у больных реализуется через улучшение геометрии левого желудочка, гемодинамическую разгрузку сердца за счет сбалансированного уменьшения пред- и постнагрузки на сердце, регрессии гипертрофии левого желудочка и уменьшения проявлений как диастолической, так и систолической дисфункции сердца. Под влиянием лечения существенно снизился уровень ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-8, что подчеркивает роль системы цитокинов в развитии и прогрессировании ХСН у больных с метаболическим синдромом и указывает на эффективность применения ингибиторов АПФ как модулятора нейрогуморальной и иммунной активности. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, метаболический синдром, систолическая, диастолическая функция левого желудочка, цитокины, эналаприл, лизиноприл, ловастатин. SUMMARY Demikhova N.V. Specificities of development of chronic heart failure at metabolic syndrome. – The manuscript. The dissertation in search of a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on the specialty 14.01.02 – internal diseases. – Kharkiv State Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2006. The thesis is devoted to the study of systolic and diastolic function of left ventricle, cytokines, metabolism of lipids and glucose, their connection in development and progressing of chronic heart failure in patients with metabolic syndrome, and effectiveness of ACE-inhibitors and statins. It fixed, that high levels of cholesterol and triglycerides in patient with type ІІ diabetes are more than in patients with abnormal glucose tolerance. Diastolic dysfunction of left ventricle (abnormal relaxation and “pseudonormal” type) is frequent type of development of chronic heart failure in patients with metabolic syndrome. The connection of cytokines levels (TNF-б, IL-1в, IL-8) and functional class of chronic heart failure is the typical characteristic in patients with metabolic syndrome. There is negative correlation between eject fraction and TNF-б level in patient with metabolic syndrome and type ІІ diabetes. Influence of ACE-inhibitors (enalapril, lisinopril) and statins (lovastatin) resulted in decreased cytokines` level (TNF-б, IL-1в, IL-8). This treatment improved function of left ventricle and indexes of lipid metabolism in patients with chronic heart failure and metabolic syndrome. Key words: chronic heart failure, metabolic syndrome, systolic, diastolic function of left ventricle, cytokines, enalapril, lisinopril, lovastatin. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ - артеріальна гіпертензія АПФ - ангіотензинперетворюючий фермент АТ - артеріальний тиск ІЛ - інтерлейкін ІМТ - індекс маси тіла ІРІ - імунорадіоактивний інсулін ІХС - ішемічна хвороба серця КДО - кінцевий діастолічний об`єм КСО - кінцевий систолічний об`єм ЛШ - лівий шлуночок ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка МС - метаболічний синдром МШП - міжшлуночкова перетинка ОС - об`єм стегон ОТ - об`єм талії ТГ - тригліцериди ТЗСЛШ - товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу ТМШП - товщина міжшлуночкової перетинки в діастолу ФВ - фракція викиду ФК - функціональний клас ФНП-б - фактор некроза пухлин-б ХС - холестерин ХСН - хронічна серцева недостатність ЦД - цукровий діабет HbA - глюкозильований гемоглобін А - швидкість потоку в систолу передсердя DT - deceleration time- час уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення Е - швидкість кровотоку у фазу швидкого наповнення IVRT - isovolumic relaxation time- час ізоволюмічного розслаблення міокарда PAGE 3

Похожие записи