МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. С.І.Георгієвського

СОКОЛОВА КАТЕРИНА МИКОЛАЇВНА

УДК.616.12-008.331.1+616-008.9+616.12-008.331+616.172.2+616-08

Особливості показників добового моніторування артеріального тиску та
варіабельності серцевого ритму у хворих на гіпертонічну хворобу,
асоційовану з метаболічним синдромом

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук,
професор Кубишкін

Володимир Федорович,
Кримський державний

медичний університет ім.
С.І. Георгієвського

МОЗ України, завідувач
кафедри госпітальної

терапії № 1.

Офіційні опоненти:

-доктор медичних наук, професор Сюрін Олексій Авраамович, Кримський
державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,
професор кафедри госпітальної терапії №2;

-доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, Національний
медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри
факультетської терапії №2.

Провідна установа: Науково-дослідний інститут кардіології ім. акад.
М.Д. Стражеска, АМН України, відділ гіпертонічної хвороби, м. Київ.

Захист відбудеться“ 27 ” лютого 2004 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д52.600.01 при Кримському державному
медичному університеті ім.С.І.Георгієвського МОЗ України (95006,
м.Сімферополь, бул.Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, бул. Леніна,5/7).

Автореферат розісланий “ 24 ” січня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої

ради, доцент
А.Д.Сахалтуєв.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гіпертонічної хвороби (ГХ) за
розповсюдженістю і соціальною значимістю вийшла на одне із перших місць
в світі. Захворюваність на гіпертонічну хворобу досягає 15-30% серед
дорослого населення (Коваленко В.М. та співавт., 2002). В Україні
артеріальною гіпертнензією страждає біля 6 млн. осіб (Коваленко В.М.
та співат.,1999) і кількість їх щорічно поповнюється на 300-400 тис.
Більше того, за прогнозами ВООЗ, в колишніх соцкраїнах очікується нова
хвиля епідемії серцево-судинних захворювань. Гострота проблеми
підсилюється низькою ефективністю лікування хворих на ГХ, що зумовлено
як соціальними причинами, так і консерватизмом лікарів при виборі
антигіпертензивних препаратів (АГП) в зв’язку з недостатньою їх
обізнаністю про сучасні принципи лікування. Зокрема, не враховуються
добові ритми артеріального тиску (АТ) та особливості перебігу ГХ,
асоційованої з метаболічним синдромом (МС) (Ивлева А.Я. та
співавт.,1999). В той же час з метою підвищення ефективності лікування
хворих на ГХ є можливість використати дані про стан метаболічних
процесів та нові високочутливі методи дослідження показників добового
моніторування АТ (ДМАТ) і варіабельності серцевого ритму (ВСР), причому
в біофункціональному їх варіанті при синхронній реєстрації. Така
методика дозволяє отримати не тільки додаткові
диференційно-діагностичні дані, але і дає можливість індивідуального
підбору доз препаратів і вирішення питань хронотерапії.

До одного із компонентів МС відноситься інсулінорезистентність (ІР), а
різноманітні впливи, які має інсулін на організм людини, змушують
припустити наявність особливостей у патогенезі і клінічному перебігу
ГХ, яка формується на тлі МС (Зимин Ю.В.,1996; Бутрова С.А.,2001).
Важливо підкреслити, що ІР та інші складові МС здатні викликати
активізацію симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС)
(Нетяженко В.З., Батушкін В.В.,1998; Бутрова С.А., 2001) і тим самим
включатися в регуляцію вегетативного гомеостазу при ГХ, що складає одну
із ланок патогенезу артеріальної гіпертензії (АГ).

У науковій літературі є інформація про вивчення показників ДМАТ у
хворих на ГХ (Поливода С.Н. та співавт.,2003; Леонова М.В. та
співавт.,1997; Андриевская С.А. та співавт.,1998), динаміку цих
характеристик під впливом АГТ. Однак, робіт, присвячених вивченню
динаміки ДМАТ під впливом тривалої АГТ у хворих на ГХ, особливо в
поєднанні з МС, явно недостатньо, а наявні дані відрізняються
суперечністю (Оганов Р.Г., Метелица В.И.,1999; Зимин Ю.В., Родоманченко
Т.В.,1998; Дзяк Г.В. та співавт.,1999).

Відомі факти щодо провідної ролі ВНС в регуляції АТ та у формуванні АГ
свідчать про патогенетичний зв’язок порушень вегетативного гомеостазу
із ВСР (Провоторов В.М. та співавт.,2000). Простежується логічний
взаємозв’язок цих фізіологічних характеристик і стає виразною
важливість їх вивчення особливо з урахуванням того факту, що
порушення добової циркадності АТ та ВСР високо корелює з частотою
серцево-судинних ускладнень у хворих на ГХ (Genova G. et al., 2001).
Однак, до цього часу особливості ВСР у хворих на ГХ недостатньо
досліджені (Сиренко Ю.М. та співавт.,2003; Рябыкина Г.В. та
співавт.,1997; Поливода С.Н. та співавт.,2003), відсутня інформація про
особливості ВСР у хворих на ГХ, асоційовану з МС. Залишаються
відкритими питання кореляційних взаємозв’язків між показниками ДМАТ і
ВСР, відповіді на які можуть допомогти в установленні ряду
патогенетичних зв’язків регуляції АТ зі станом вегетативного гомеостазу,
зокрема, при тривалій АГТ хворих на ГХ.

Дослідження в рамках проблеми, зазначеної в дисертаційній роботі, та їх
практичне значення визначається вимогами основних положень
“Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії
в Україні”, затвердженої Указом Президента України.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертація
виконана у відповідності з планами науково-дослідницької роботи
кафедри госпітальної терапії №1 Кримського державного медичного
університету ім. С.І.Георгієвського “Нові підходи до діагностики і
лікування серцево–судинних захворювань і синдромів ішемічного і
некоронарогенного генезу” (№ держреєстрації 0197U016039).

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на
гіпертонічну хворобу на основі вивчення параметрів метаболічного
синдрому, добового моніторування артеріального тиску і варіабельності
серцевого ритму та їх динаміки в умовах тривалої антигіпертензивної
терапії.

Задачі дослідження:

Виявити особливості клінічного перебігу гіпертонічної хвороби,
асоційованої з метаболічним синдромом.

Вивчити особливості добового профілю артеріального тиску та
варіабельності серцевого ритму у хворих на гіпертонічну хворобу з
метаболічним синдромом і без метаболічних порушень.

Проаналізувати кореляційні взаємозв’язки показників добового
моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму при
їхній синхронній реєстрації у хворих на гіпертонічну хворобу, сочетану
з метаболічним синдромом та без такого сочетання.

Оптимізувати лікування хворих на гіпертонічну хворобу на підставі
хронотерапії і підбору антигіпертензивних препаратів.

Виявити можливі предиктори недостатньої ефективності антигіпертензивних
засобів і намітити шляхи підвищення ефективності лікування хворих на
гіпертонічну хворобу.

Провести порівняльне вивчення ефективності антигіпертензивної терапії
при тривалому лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу, асоційовану з
метаболічним синдромом і без метаболічних порушень.

Об’єкт дослідження: хворі на гіпертонічну хворобу II стадії,
асоційовану з метаболічним синдромом та без симптомів метаболічних
порушень.

Предмет досліджень: показники метаболічного синдрому, добового
моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму у
хворих на гіпертонічну хворобу, оцінка ефективності антигіпертензивної
терапії в умовах тривалого спостереження.

Методи дослідження: загальноклінічні, антропометричні, біохімічні,
інструментальні (добове моніторування артеріального тиску та аналіз
варіабельності серцевого ритму).

Наукова новизна. На основі синхронного вивчення показників ДМАТ і ВСР у
хворих на ГХ, асоційовану з МС і без метаболічних порушень, вперше
показано відмінності між параметрами вивчаємих характеристик у хворих
цих груп. Асоціація ГХ з МС призводить до істотних змін показників
ДМАТ і ВСР зі збільшенням навантаження тиском на органи-мішени,
патологічної перебудови добових ритмів, підвищенням варіабельності
артеріального тиску та дисбалансом вегетативного гомеостазу.

Виявлено кореляційні взаємозв’язки між показниками ДМАТ і ВСР в
залежності від наявності чи відсутності симптомів МС, що свідчать про
більш глибокі порушення вегетативної регуляції серцево-судинної
діяльності у хворих на ГХ, асоційовану із МС.

Проведене зіставлення ефективності тривалої АГТ у хворих із МС і без
симптомів метаболічних порушень показало, що за наявності МС
ефективність лікування знижується, що проявляється в меншій вираженості
позитивної динаміки характеристик ДМАТ і ВСР. Це вимагає
диференційованого підходу до вибору АГП з урахуванням їх можливого
негативного впливу на метаболізм вуглеводів і ліпідів.

Виділено прогностичні критерії можливої недостатньої ефективності АГТ у
хворих на ГХ, асоційовану з МС.

Практичне значення роботи. В результаті синхронного дослідження
показників ДМАТ і ВСР у хворих на ГХ II стадії м’якого і помірного
ступеня тяжкості, асоційовану з МС і без симптомів метаболічних
порушень, виявлені більш виражені порушення характеристик
артеріального тиску, його добового профілю та параметрів, що
відображають навантаження тиском на органи-мішені при МС. Доведено, що
приєднання метаболічних порушень призводить до пригнічення
варіабельності серцевого ритму і в більшій мірі порушує циркадність
вегетативних характеристик, які відображають дисрегуляторні порушення
вегетативної регуляції діяльності серця. Показано, що менша ефективність
АГТ у хворих із МС пов’язана з більш глибокими порушеннями
вегетативного гомеостазу.

Предикторами можливої недостатньої ефективності антигіпертензивної
терапії можуть бути наявність комплексу метаболічних порушень, виражене
пригнічення сумарної ВСР і парасимпатичного тонусу та виявлення
night-peaker варіанта добового профілю АТ, недостатнє зниження АТ в
перші 7-10 днів лікування. В цих випадках потрібний додатковий
моніторинг АТ і ВСР з метою корекції доз АГП та вирішення питань
хронотерапії.

При використанні показників ДМАТ і ВСР для підбору лікарських засобів
ефективність антигіпертензивного лікування зростає до 84,2% у хворих на
ГХ із МС і до 95,8% у хворих на ГХ без симптомів метаболічних порушень.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати
проведеного дослідження впроваджені в практику терапевтичного
відділення Відділкової клінічної лікарні станції Сімферополь та
відділень Кримського республіканського кардіологічного диспансеру.

Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі
на кафедрах госпітальної терапії №1 і №2 Кримського державного
медичного університету ім. С.І.Георгієвського.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом самостійно проведено патентний
пошук і проаналізована наукова інформація з вивчаємої проблеми,
обгрунтована актуальність проведення даного дослідження, сформульовані
мета і задачі, установлені методи та об’єм досліджень. Автор самостійно
проводила відбір, клінічне обстеження та лікування хворих. Дисертантом
самостійно проведена статистична обробка та науковий аналіз одержаних
результатів, в повному об’ємі написані всі розділи дисертації та
забезпечено впровадження результатів досліджень в клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та
результати роботи були представлені на: підсумковій науково-практичній
конференції, присвяченій 70-річчю КДМУ (Сімферополь, 2001); відкритій
науково-практичній конференції II-го медичного факультету КДМУ
(Сімферополь, 2002); Українській науково-практичній конференції
“Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках
реалізації національної програми” (Київ,2002); “Школі по клінічній
електрокардіографії” (Феодосія, 2002); VI-й міжнародній
науково-практичній конференції “Наука та освiта 2003”
(Дніпропетровськ-Одеса-Харків, 2003) та науково-практичній конференції
“Метаболічний синдром Х” (Київ,2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, в
тому числі 5 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України. Сукупність
матеріалів, що містяться в публікаціях, відображає основні положення і
висновки дисертаційної роботи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 180
сторінках друкованого тексту, ілюстрована 15 таблицями, 20 рисунками,
складається зі вступу, розділів огляду літератури, матеріалів і методів
дослідження, трьох розділів власних досліджень, висновків і практичних
рекомендацій. Список використаних джерел містить 300 праць, із них –
156 вітчизняних і 144 зарубіжних, що складає 30 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічний матеріал, методи дослідження і статистичної обробки. Для
вирішення поставлених задач нами обстежено 176 пацієнтів, із яких 136
страждали на ГХ ІІ стадії м’якого та помірного ступеня і 40 здорових.
Дослідження проводились на базі Відділкової клінічної лікарні ст.
Сімферополь і Кримського республіканського кардіологічного диспансеру.
Середній вік обстежених склав 55,2 ( 0,74 роки, чоловіків було 98,
жінок –78.

Діагноз ГХ установлювався після ретельного клініко-інструментального і
лабораторного обстеження у відповідності з рекомендаціями ВООЗ та VI
Конгресу кардіологів України. На основі цих даних була виключена
симптоматична АГ (Ганджа І.М.,2000). В дослідження не включались також
хворі на ГХ I і III стадій, хворі з ознаками ІХС, клапанних пороків, з
клінічними проявами хронічної серцевої недостатності та ендокринної
патології. В зв’язку з таким підходом в дослідження були включені
тільки хворі на ГХ II стадії з м’яким та помірним ступенем підвищення
АТ.

В залежності від наявності чи відсутності симптомів МС всі хворі на
ГХ були розподілені на дві групи. В 1-у групу ввійшли 78 хворих на ГХ
(57,4 %) без ознак МС. Серед хворих цієї групи чоловіків було 54 (69,2
%), жінок – 24 (30,8 %). Середній вік склав 56,1±1,3 роки. МС був
діагностований у 58 (42,6 %) хворих, які склали 2-у групу спостереження.
Серед хворих 2-ї групи чоловіків було 26 (44,8 %), жінок – 32 (55,2
%), середній вік у них склав 53,8 ± 0,8 роки. Як видно, серед хворих на
ГХ, асоційовану з МС, переважали особи жіночої статі, а серед хворих
без симптомів МС – чоловіки. За віковим складом істотних відмінностей
між хворими 1-ї і 2-ї груп не виявлено (р>0,05). Середня тривалість
захворювання у них також не відрізнялась і склала відповідно 12,3 ±
0,5 і 11,9 ± 0,8 років (p>0,05).

Аналіз анамнестичних та об’єктивних даних показав, що за відсутності
істотних відмінностей по більшості параметрів, серед хворих на ГХ із МС
переважали жінки, частіше зустрічалася спадкова схильність до АГ і
цукрового діабету, слабкість і швидка стомлюваність, підвищення маси
тіла та ознаки абдомінального ожиріння, приглушеність тонів серця на
верхівці, синусова тахікардія.

При порівнянні маси тіла, вираженості абдомінального ожиріння (АО) та
біохімічних показників МС у цієї категорії хворих відмічася істотне
підвищення загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїдів
низької щільності (ХС ЛПНЩ), тригліцеридів (ТГ) та підвищення
концентрації глюкози як натще, так і через 2 години після навантаження
глюкозою. Суттєво більш високими були індекс Кетле та відношення об’єма
талії до об’єму стеног (ВТ/ОС) (р<0,05). Контрольну групу склали 40 практично здорових пацієнтів у віці від 41 до 63 років (середній вік – 53,5 ( 1,25 роки) з нормальним та оптимальним рівнем АТ, серед яких чоловіків було 18 (40,0 %) і жінок 22 (60 %). Як бачимо, ні за віком (р>0,5), ні за статтю контрольна група не
відрізнялась від хворих на ГХ.

Всім обстеженим пацієнтам проводились загальноклінічні, біохімічні
дослідження, оцінка та аналіз клініко-анамнестичних та антропометричних
даних. Із інструментальних методів використовувались ЕКГ- дослідження,
рентгенографія органів грудної клітки. Всі обстежені були консультовані
окулістом і за необхідності невропатологом та ендокринологом.

Для діагностики МС були використані наступні критерії (Зимин
Ю.В.,1999): АГ (ДАТ>90 мм рт.ст. і/або САТ>140 мм.рт.ст.),
гіперліпідемія (загальний холестерин >5,2 ммоль/л і/або
тригліцериди>2,3 ммоль/л), індекс маси тіла (індекс Кетле) ? 26 кг/м2
при відношенні об’єма талії до об’єму стегон >0,90. Порушення
толерантності до глюкози, згідно критеріям ВООЗ по цукровому діабету,
реєстрували, якщо рівень глюкози в капілярній крові був > 120 мг/дл ,
але < 180 мг/дл через 2 години після навантаження 75 г глюкози за умови, що рівень глюкози натще не перевищував 120 мг/дл. Моніторування АТ і ВСР проводился синхронно протягом 24 годин з використанням монітора Cardio Tens (Угорщина). Аналізувались та оцінювались наступні показники ДМАТ : середньодобові значення САТ і ДАТ, а також за активний (з 6.00 до 22.00) і пасивний (з 22.00 до 6.00) періоди і в спеціальний період (з 4.00 до 10.00); навантаження тиском по показнику індекса площі (ІП), розраховане як площа під кривою підвищеного АТ; добові ритми АТ оцінювались за ступенем нічного зниження САТ і ДАТ (СНЗ), який визначався як різниця між середньоденними і середньонічними значеннями АТ, виражена в процентах до середньоденних показників; варіабельність АТ (ВАТ), як амплітуду коливань АТ на протязі доби та в окремі періоди доби як для САТ, так і для ДАТ, оцінювали за стандартним відхиленням вказаних вище величин від середніх значень. Межа порогового АТ вдень була 140/90 мм рт. ст., вночі – 120/70 мм рт.ст. (Ольбинская Л.И. та співавт., 1998). Показники ВСР розраховувались у відповідності з рекомендаціями Європейського Товариства Кардіологів (1996 р.). При реєстрації ВСР, яка визначалась синхронно з реєстрацією ДМАТ за допомогою системи аналізу ВСР “HRV”, аналізувались статистичні і спектральні характеристики ВСР. Із статистичних параметрів визначались: NN (мс) – середня тривалість RR – інтервалів синусового походження, SDNN (мс) – стандартне відхилення від середньої тривалості всіх синусових інтервалів RR, RMSSD (мс) – середня квадратична різниця між тривалістю сусідніх синусових інтервалів RR, SDANN – стандартне відхилення середніх значень ТТ- інтервалів, HRVti –відхилення загального числа NN-інтервалів до кількості інтервалів з тривалістю, яка найбільш часто зустрічається. Із спектральних характеристик аналізувались: потужність високочастотного діапазону HF (Higt Frequency power-mc2), потужність низькочастотного діапазону LF (Low Frequency power-mc2), вагальний індекс – як співвідношення LF/HF. Всім хворим за 1-2 дня до проведення моніторування АТ і ВСР відмінялись всі АГП та у відповідності з цим 95 хворим призначався еналаприл у вигляді монотерапії в дозі від 10 до 40 мг і 28 хворим в комбінації із салуретиками або бета-адреноблокаторами (13 хворих). Причому, добова доза АГП 98 хворим призначалась вранці в 1 прийом та у 38 – вранці і ввечері. Із сечогонних застосовувався фуросемід вранці натще в дозі 40 мг, із бета-адреноблокаторів – анаприлін в дозі 40-80 мг. Вибір сечогонних або бета-блокатора відповідно визначався рівнем ДАТ (вище 105 мм. рт. ст.) або наявністю тахікардії. У 9 хворих 1-ї групи (11,5 %) та у 19 хворих 2-ї групи (32,8 %) перед випискою із стаціонара або через 4-8 тижнів амбулаторного лікування проводилось контрольне моніторування АТ і ВСР для корекції доз АГП або вирішення питань хронотерапії в зв’язку з недостатньою ефективністю проводимої АГТ. Критеріями для контрольного моніторингу АТ і ВСР були виявляємий night-peaker варіант добового ритму АТ, виражене пригнічення сумарної ВСР, недостатнє (менше 10 %) зниження вихідних і контрольних офісних рівнів АТ, відсутність позитивної динаміки клінічних симптомів. Статистична обработка даних, одержаних в дослідженнях, проводилась з використанням варіаційної статистики на основі програми Statistica 5.0 for Windows, що включала визначення t-критерію Ст’юдента та кореляційного аналізу. Статистично достовірними вважались відмінності p<0,05. Результати дослідження та їх обговорення. В зв’язку з відсутністю загальноприйнятих значень для основних характеристик ВСР нами обстежена група із 40 здорових осіб, які були зіставлені за віком і статтю з хворими на ГХ. При ГХ в цілому по групі відмічено суттєве зниження сумарної ВСР (HRVti на 20,1 % (t=3,79) і SDNN на 9,2 % (t=1,42)). При індивідуальному аналізі (табл.1) виявилось, що в групі хворих на ГХ з МС дані порушення більш виражені, в порівнянні з групою хворих на ГХ без МС (HRVti в 1-й групі 34,0 ± 1,41 мс, у 2-й групі 28,6 ± 2,03 мс, р<0,05; SDNN 136,7 ± 12,8 мс і 102,9 ± 5,0 мс, р<0,05), що відображає рівень порушень вегетативного контролю за серцевою діяльністю і несприятливо для прогнозу. В літературі відносно маркерів симпатичної активності не існує єдиної думки, хоча ряд авторів вважають, що низькочастотні коливання (LF) та особливо відношення LF/HF відображають рівень симпатичної активності, інші дослідники віддають пріоритет тільки LF/HF. За нашим даними (табл.1), LF виявився підвищеною в активний період доби (в 1-й групі 647,8 ± 50,3 мс2, р<0,05, у 2-й групі 524,3 ± 26,3 мс2, р>0,05 ) і в
пасивний в групі хворих на ГХ без МС (817,3 ± 85,6 мс2, р<0,05). Стабільно високим у всі періоди доби був симпато-парасимпатичний коефіцієнт LF/HF (перевищення середньодобових контрольних значень на 39,4 % (t=3,17), в активний період – на 43,3 % (t=5,07) і в пасивний період – на 63,1 % (t=1,39)). Причому, така перебудова вегетативного гомеостазу була зумовлена не тільки підвищенням рівня LF, але і пригніченням HF спектра. Детальний аналіз показників ВСР в групах хворих на ГХ, асоційованої з МС та ГХ без симптомів МС показав, що виявлені порушення у вегетативному гомеостазі найбільш виражені в групі хворих на ГХ із МС (табл.1). Таким чином, у хворих на ГХ виявлені суттєві порушення вегетативного балансу, що проявляються пригніченням парасимпатичної активності та активізацією симпатичних впливів, які більш виражені при асоціації ГХ із МС. При аналізі показників ДМАТ у хворих на ГХ обох груп виявились істотно підвищеними середньодобові значення як САТ (в 1-й групі 141,3 ± 2,4 мм рт.ст., р<0,05, у 2-й групі 166,9 ± 3,5 мм рт. ст., р<0,001), так і ДАТ (83,9 ± 1,6 мм. рт.ст., р<0,001 і 95,7 ± 2,0 мм рт. ст., р<0,001 відповідно), в активний, пасивний і в спецперіоди, з більшим ступенем вираженості відмінностей при асоціації ГХ з МС (табл.2). У відповідності з класифікацією О’Вrien E. et Staessen J. (1997), серед хворих на ГХ середньодобові значення АТ відносились до можливо підвищеним у 12,5 % випадків і безперечно підвищеними в 87,5 %, при більш сприятливих значеннях вдень (відповідно в 32,4 % і 67,6 %), ніж вночі (11,2 % і 88,8 %). Серед хворих з МС рівень АТ у всі періоди доби можна віднести до безперечно підвищеному. Відомо, що порушення циркадності добових ритмів АТ, недостатній ступінь нічного зниження є незалежними факторами ризику розвитку гіпертрофії лівого шлуночка і серцево-судинних ускладнень. Найбільш критичною характеристикою добового ритму АТ є ДІ. Одержані дані (табл.2) виявили суттєві зниження ДІ як для САТ (в 1-й групі 7,76 ± 0,83%, р<0,001, у 2-й групі 5,18 ± 0,81%, р<0,001), так і для ДАТ (12,06 ± 0,95%, р<0,05 і 9,12 ± 0,90%, р<0,01 відповідно), в більшому ступені виражене у хворих із МС. В групі обстежених хворих нормальний добовий ритм коливань АТ (dipper) відмічався в 28,1 % випадків, non-dipper – в 39,7 % і night-peaker – в 31,6 %. Випадків з over-dipper, тобто з нічним зниженням АТ більше ніж на 20 %, серед наших хворих на ГХ не виявилось. Порівняння добових ритмів АТу хворих на ГХ без симптомів МС та асоційованої з МС показало, що при приблизно рівному представництві non-dipper варіантів, для хворих на ГХ із МС характерно переважання night-peaker варіанта (майже в два рази) та істотно менше число хворих (більше ніж в два рази) зі збереженим (dipper) ритмом коливань АТ. Із всіх показників ДМАТ найбільшої вираженості досягають зміни ІП, що є найбільш важливою характеристикою навантаження тиском на органи- мішени. За нашими даними (табл.2), середньодобові значення ІП для САТ (в 1-й групі 310 ( 42,4 мм рт. ст.·ч, р<0,001, у 2-й групі 704±55,8 мм рт. ст.·ч, р<0,001) і ДАТ (119 ± 20,0 мм рт. ст.·ч, р<0.001 і 252 ± 25,2 мм рт. ст.·ч, р<0,001 відповідно) у хворих на ГХ були вище рівня контрольної групи в 18,8 (t=12,6) раза і в 15,0 (t=9,5) раз. Такі ж співвідношення зберігались в активний і спецперіоди і були ще вище в пасивний період, коли ІП для САТ перевищував контрольні значення в 21,6 (t=14,6) рази і для ДАТ – в 36 (t=9,0) разів. Індивідуальний аналіз показав, що у всі періоди доби величина ІП у хворих на ГХ, асоційовану з МС, була в 2-2,5 (t=3,9) рази вище аналогічних показників у хворих на ГХ без МС. Артеріальному тиску і в фізіологічних умовах притаманна варіабельність, яка може бути визначена тільки при тривалій реєстрації АТ. До теперішнього часу ВАТ визнається високоінформативним фактором ризику серцево-судинних ускладнень, які незалежні від середньодобових значень АТ. У хворих на ГХ в цілому по групі середньодобові значення ВСАТ були підвищені на 36,6 % (t=8,82), в активний період – на 33,8 % (t=7,29), в пасивний – на 45,9 % (t=7,26) і в спецперіод – на 25,2 % (t=4,25). ВАТ для ДАТ (ВДАТ) була також підвищена у всі періоди доби на 26,9 % (t=8,82), 30,0 % (t=6,06), 40,7 % (t=6,35) і 26,2 % (t=3,75) відповідно. При порівнянні рівнів ВАТ в групах хворих на ГХ без симптомів МС і Таблиця 1 Спектральні і часові показники ВСР до і після амбулаторного лікування (M±m) Показники ВСР До лікування Після лікування р1 р2 р3 р4 р5 р6 Контроль (n=40) ГХ без МС (n=48) ГХ із МС (n=38) ГХ без МС (n=48) ГБ із МС (n=38) Доба гогогодин ггоддини часа LF(мс2) HF(мс2) LF/HF 532,3±39,0 281,0±19,6 1,88±0,16 655,1±97,3 277,0±41,4 2,35±0,12 548,7±38,7 213,4±21,8 2,61±0,23 594,7±48,1 308,4±26,2 1,94±0,13 567,0±58,7 250,3±31,6 2,24±0,19 >0,05

>0,05

<0,05 >0,05

>0,05

>0,05

>0,05

<0,05 <0,02 >0,05

>0,05

>0,05 >0,05

>0.05

>0,05 >0,05

>0.05

>0.05

День LF (мс2)

HF(мс2)

LF/HF 495,7±32,9

252,8±15,6

1,94±0,19 647,8±50,3

265,7±39,5

2,46±0,17

524,3±26,3

155,8±19,8

3,32±0,13

439,3±27,2

270,8±21,3

1,68±0,15 449,3±28,4

182,3±20,7

2,48±0,18 <0,05 >0,05

<0,05 >0,05

>0,05

>0,05

>0,05

<0,001 <0,001 >0,05

<0,05 <0.05 <0.05 <0.05 <0,001 >0.05

<0.02 <0.01 Ніч LF (мс2) HF(мс2) LF/HF 568,7±44,9 419,3±26,0 1,36±0,13 817,3±85,6 327,9±62,0 2,43±0,19 576,1±58,3 214,7±29,8 2,71±0,14 785,6±67,4 358,1±54,7 2,18±0,20 584,7±59,8 245,6±36,5 2,39±0,22 <0,05 >0,05

<0,001 <0,05 >0,05

<0,01 >0.05

<0,001 <0,001 >0,05

<0,001 <0,001 <0,05 >0.05

>0,05 <0,05 >0.05

>0.05

HRVti (мс)

SDNN(мс)

SDANN(мс)

RMSSD(мс) 40,6±1,87

150,0±6,3

146,7±7,0

49,6±2,2 34,0±1,41

136,7±12,8

159,8±15,1

31,4±5,1 28,6±2,03

102,9±5,0

163,7±8,9

26,7±2,5 36,9±1,06

160,3±8,3

154,4±12,3

32,6±3,1 33,5±1,87

141,3±8,2

148,0±11,6

27,3±2,0 <0,02 >0,5

>0,5

<0,05 >0,5

>0,5

>0,5

<0,01 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,01 >0,5

>0,5

<0,001 <0,05 <0,05 >0,5

>0,5 >0,5

<0,05 >0,5

— * ®

o ?

:

< >

@

????????#?† ¶ ? ? 1/4 3/4 A A Ae AE i ? o

¤

i

?

b

d

f

?

A

AE

f

h

z

?

?

?

ез МС з групою хворих на ГХ із МС до лікування; 6) р6 – те ж після
лікування.

Показники ДМАТ до і після амбулаторного лікування (М±m)
Таблиця 2

Показни-

ки До лікування Після лікування

р1

р2

р3

р4

р5

р6

Контроль

(n=40) ГХ без

МС(n=48) ГХ із МС

(n=38) ГХ без МС (n=48) ГХ із МС

(n=38)

САТср..

САТдн.

САТн..

САТспец..

ДАТср.

ДАТдн..

ДАТн.

ДАТспец.

ІПСАТср.

ІПСАТдн.

ІПСАТн.

ІПСАТспец.

ІПДАТср.

ІПДАТдн.

ІПДАТн.

ІПДАТспец.

ДІСАТ

ДІДАТ

ВСАТср.

ВСАТдн.

ВСАТн.

ВСАТспец.

ВДАТср.

ВДАТдн.

ВДАТн.

ВДАТспец. 110,8±2,4

114,8±1,8

98,0±1,7

107,4±1,6

67,9±1,4

70,8±1,4

59,6±1,1

67,0±1,2

23,0±2,65

19,9±4,1

24,8±5,6

75,5±8,5

10,7±2,5

17,2±3,8

4,2±1,65

21,5±5,5

14,52±0,94

15,38±1,26

13,6±0,43

13,3±0,47

9,8±0,53

13,5±0,66

10,8±0,41

10,0±0,45

7,25±0,36

10,3±0,63 141,3±2,4

145,7±2,9

134,4±2,9

143,8±3,1

83,9±1,6

86,4±1,7

73,3±1,6

85,3±1,5

310±42,4

248±42,5

401±48,2

531±50,3

119±20,0

119±20,9

116±20,0

207±26,1

7,76±0,83

12,06±0,95

17,6±0,54

16,9±0,57

14,4±0,63

16,4±0,76

13,0±0,44

12,5±0,41

9,7±0,43

12,9±0,74 166,9±3,5

168,7±3,4

159,9±3,3

161,5±2,5

95,7±2,0

98,7±2,0

89,3±2,1

94,0±1,5

704±55,8

619±59,0

834±15,1

976±53,9

252±25,2

232±23,6

227±28,2

374±31,0

5,18±0,81

9,12±0,90

20,0±0,72

19,8±0,72

16,4±0,68

17,8±0,75

14,4±0,36

14,2±0,52

11,1±0,41

13,3±0,68 119,6±2,0

123,3±1,5

112,4±2,2

121,1±2,2

71,8±1,0

75,5±1,0

65,5±1,5

73,6±1,3

67,5±12,9

47,9±7,0

103±24,5

203±28,7

23,7±4,9

27,6±4,6

17,1±2,3

75,3±14,0

8,84±1,12

14,24±0,83

15,6±0,37

14,5±0,40

12,4±0,70

15,2±0,54

11,9±0,35

11,2±0,41

8,1±0,43

11,3±0,37 143,3±3,7

144,9±3,8

138,8±3,7

144,4±3,1

84,8±2,4

87,7±2,5

79,3±2,4

87,1±2,2

189±22,2

183±29,5

306±30,2

640±52,5

104±13,9

104±20,3

104±25,0

230±35,9

5,59±0,72

9,68±0,87

16,8±0,51

16,3±0,57

15,3±0,72

16,0±0,88

13,1±0,42

12,5±0,42

8,3±0,63

13,1±0.79 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,02 <0,01 <0,001 <0,001 <0,02 >0,05

<0,001 <0,001 <0,001 >0,05

<0,001 <0,05 <0,01 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,02 <0,1 <0,001 <0,01 <0,001 >0,05

<0,001 >0,1

<0,01 <0,05 <0,05 <0,05 >0,5

>0,5

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0.001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0.001 <0.001 <0.001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0.05 <0.001 >0,5

<0.02 <0,01 >0,05

<0,02 >0,05

<0,05 >0,05

<0,05 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 <0,001 <0,05 <0,05 <0,05 <0,001 <0,05 >0.3

<0,02 <0,02 <0.05 >0,5 <0,01 <0,05 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 <0,001 <0,05 <0,001 >0.05

<0.02 <0,01 >0,5

<0,05 <0,05 >0.5

<0,05 Примітки таки ж самі, як і к таблиці 1. ГХ, асоційованої з МС, виявилось, (табл.2) що у останніх ВАТ у всі періоди доби була вище приблизно в 1,5 рази, що з урахуванням взаємозв’язків ВАТ з частотою серцево-судинних ускладнень, дає підставу віднести МС до додаткових факторів ризику цих ускладнень. Таким чином, вивчення показників ДМАТ у хворих на ГХ виявило істотне підвищення АТ, ВАТ та ІП у всі періоди доби і зниження ДІ з порушен- ням добових ритмів АТ. Найбільша вираженість порушень виявлялась в пасивний і спецперіод із істотним поглибленням відмічених порушень у осіб із МС. Одержані дані свідчать про існування кореляційних взаємозв’язків між рівнем АТ в окремі періоди доби і показниками ВСР. Так, середньодобові значення САТ мали високу позитивну кореляцію із середньодобовими величинами LF/HF (r=+0,72) і негативну високу з SDNN (r=-0,67), HRVti (r=-0,72) і RMSSD (r=-0,70). Для середньодобових значень ДАТ ці коефіцієнти при однаковій спрямованості мали дещо меншу вираженість: для LF HF r=+0,62, для SDNN r=-0,60, для HRVti r=-0,62 і для RMSSD r=-0,67. Такі ж взаємозв’язки виявлялись для показників САТ і ДАТ в активний і пасивний періоди. Таким чином, середні значення як для САТ, так і для ДАТ у всі періоди доби мають високий кореляційний зв’язок з показниками, що відображають сумарну ВСР (HRVti, SDNN), парасимпатичну активність (RMSSD) і симпато-парасимпатичний коефіцієнт (LF/HF). Підвищення АТ супроводжується пригніченням сумарної ВСР, парасимпатичної активності та порушеннями вегетативного балансу в сторону переважання симпатичних модуляцій. В цілому виявлені кореляційні зв’язки свідчать про зворотні взаємовідносини між показниками ВСР і АТ. Комплекс виявлених змін достатньо показовий для так називаємого десинхронозу, розвиток якого відображає порушення процесів гомеостазу, погіршуючи перебіг захворювань та змінюючи реакції організму на лікувальний вплив. Після проведеної тривалої АГТ в цілому по групі виявилось зниження у всі періоди доби САТ від 14,0 % до 15,9 % (t=7,61-11,15) і ДАТ від 11,5 % до 14,2 % (t=6,55-7,48). Дуже позитивним є факт рівномірного зниження АТ у всі періоди доби. Відмінний і хороший результат був досягнутий в 90,7 % і задовільний – в 9,3 % випадків і відповідав рівню, прийнятому для нормальних значень ДМАТ. Аналіз динаміки показників ДМАТ в залежності від наявності чи відсутності МС показав (табл.2), що якщо рівень зниження АТ у хворих без МС коливався від 15,4 % до 16,4 % при t=5,97-7,28 (САТср до лікування 141,3 ± 2,4 мм рт. ст., після лікування 119,6 ± 2,0 мм рт. ст., р2>0,05,
ДАТср.83,9 ± 1,6 мм рт. ст. і 71,8 ± 1,0 мм рт. ст., р2>0,05) , то у
хворих з МС ця динаміка була менш вираженою і складала від 10,6% до
14,1 % при t=4,25-4,51 (САТср 166,9 ± 3,5 мм. рт. ст. і 143, ± 3,7 мм.
рт. ст., р<0,001, ДАТср.95,7±2,0 мм рт. ст. і 84,8±2,4, р4<0,001 відповідно), причому з найменшими змінами в прогностично найбільш уразливий спецперіод. Якщо за ефективністю лікування відмінний і хороший результат у хворих без МС був досягнутий в 95,5 % випадків, то у хворих із МС тільки в 84,2 %. Така динаміка зниження АТ у всі періоди доби призвела і до істотного зниження навантаження тиском по показнику ІП у всі періоди доби як для САТ, так і для ДАТ (табл.2). При цьому можна зробити декілька зауважень. По-перше, ні в один із періодів доби не було досягнуто нормалізації ІП, по-друге, в більшій мірі зниження ІП стосувалось САТ і по-третє, найменше зниження ІП виявлялось в спецперіод. Порівняльний аналіз динаміки ІП у хворих на ГХ без МС та з МС показав (табл.2), що у останніх ефективність АГТ була менш вираженою, ніж у хворих на ГХ без симптомів МС у всі періоди доби і для САТ, і для ДАТ. Так, якщо в групі хворих без МС рівень зниження ІП для САТ коливався в залежності від періоду доби від 84,6 % до 61,6 % (t=4,64-4,24), то в групі хворих із МС ці коливання склали від 73,1% до 34,5% (t=7,40-10,60). Важливо також підкреслити, що в підсумку АГТ навантаження тиском на органи-мішени у хворих із МС залишалась в 3-4 рази вище, ніж у хворих на ГХ без симптомів МС. Із показників добового ритму АТ найбільш важливим вважається ДІ. Проведене дослідження показало, що ДІ є найбільш консервативним із всіх характеристик ДМАТ, оскільки вдалося досягти контрольних значень ДІ тільки для ДАТ в групі хворих без МС (14,24 ± 0,83%, р>0,05) (табл.2).
Проте в цілому по групі нормалізація циркадного ритму була відмічена у
20,9 % хворих за рахунок трансформації із night-peaker варіанта.
Причому, якщо у хворих без МС нормалізація добового ритму АТ (до рівня
dipper) була досягнута у 25 % хворих за рахунок трансформації із
non-dipper (10,5 %) або night-peaker (14,5 %) варіантів, то у хворих із
МС такий результат відмічений тільки у 15 % хворих.

Найважливішою детермінантою ураження органів-мішенів вважається ВАТ,
яка відображає всі коливання АТ протягом будь-якого проміжку часу. За
нашими даними, підвищена до лікування ВАТ як для САТ, так і для ДАТ під
впливом тривалої АГТ була істотно понижена, однак в цілому по групі ні
в один із періодів доби не досягла контрольних значень. При
індивідуальній оцінці нами виявлена велика ефективність лікування по
цьому показнику у хворих на ГХ без симптомів МС, у яких вдалося
нормалізувати ВАТ для ДАТ у всі періоди доби (ВДАТср.11,9 ± 0,35 мм рт.
ст., р2<0,05, ВДАТдн.11,2 ± 0,41 мм рт. ст., р2<0,05, ВДАТн.8,1 ± 0,43 мм рт. ст., р2>0,5), а також в активний і спецперіод для САТ
(ВСАТдн.14,5 ± 0,40 мм рт. ст., р2>0,1, ВСАТспец.15,2 ± 0,54 мм рт. ст.,
р2<0,05). У хворих на ГХ із МС ні в один із періодів доби ВАТ для САТ і для ДАТ при її суттєвому зниженні все ж не досягла рівня контрольних значень (табл.2). Таким чином, тривала АГТ з використанням прогностичних критеріїв недостатньої ефективності АГТ дозволила досягти хороших і відмінних результатів у 90,7 % випадків, в тому числі у хворих без МС – в 95,8 % та із МС – в 84,2 % випадків і сприяла позитивній перебудові основних характеристик ДМАТ. Відомі взаємозв’язки між коливаннями АТ та активністю ВСР припускають, що на тлі погіршення гемодинамічної ситуації під впливом АГТ відбудуться і позитивні зрушенян в показниках ВСР. За нашими даними, під впливом амбулаторного лікування в цілому по групі вдалось підвищити сумарну ВСР (HRVti на 12,3 % (t=2,39) і SDNN на 24,5 % (t=2,34)), причому рівень SDNN досяг нормальних величин. З другого боку, відсутність істотної динаміки SDANN і RMSSD свідчить про те, що як симпатична, так і парасимпатична активність зберігались на попередньому рівні. Більш виражена позитивна динаміка показників сумарної ВСР була відмічена в групі хворих із МС і перестала відрізнятися від показників ВСР у хворих без МС у всі періоди доби (табл.1). Відомо, що спектральні характеристики несуть більшу інформацію про вегетативний баланс, ніж часові показники ВСР. За нашими даними, показники спектральної потужності виявились більш рухливими під впливом АГТ. Особливо це відноситься до HF і LF/HF (табл.1). В цілому по групі тривала АГТ сприяла лише тенденції до зниження середньодобових значень LF і підвищенню HF, однак при різноспрямованості динаміки їх вектора і таких змін було достатньо для істотного зниження симпато-парасимпатичного коефіцієнта (LF/HF) аж до його нормалізації в групі хворих на ГХ в цілому. Потрібно відмітити, що нормалізація LF/HF в групах хворих із МС і без МС відбулася за рахунок динаміки різних складових. Так, якщо у хворих без МС середньодобовий коефіцієнт змінювався за рахунок динаміки LF і HF в рівній мірі, але різноспрямовано, то при асоціації ГХ із МС нормалізація відбулася за рахунок наростання HF модуляцій. В активний період симпато-парасимпатичний коефіцієнт нормалізувався у хворих на ГХ без МС (LF/HF 1,68 ± 0,15, р2>0,05) за рахунок більш
істотного зниженняя LF, ніж приросту HF. У хворих же з МС навіть при
великому прирості HF не удалось досягти нормальних величин коефіцієнта в
зв’язку з недостатнім пригніченням LF модуляцій (LF/HF 2,48 ± 0,18,
р4<0,05). В пасивний період недостатність позитивної перебудови вегетативного гомеостазу в обох групах в однаковій мірі була зумовлена неефективною перебудовою складових вегетативного балансу (табл.1). Таким чином, при аналізі динаміки часових і спектральних характеристик ВСР під впливом АГТ виявляється різноспрямованість змін LF і HF, в більшій мірі виражених у хворих на ГХ без МС, що сприяло нормалізації сумарної ВСР, середньодобових і денних рівнів симпато-парасимпатичного коефіцієнта. Механізм меншої ефективності лікувальних заходів у хворих на ГХ, асоційованої з МС, вимагає подальшого вивчення, оскільки збереження вегетативного дисбалансу у них прогностично небезпечно в плані ризику серцево-судинних ускладнень. ВИСНОВКИ В дисертації преставлено теоретичне та практичне обгрунтовання необхідності виявлення хворих на гіпертонічнк хворобу, сочетану з метаболічним синдромом, з метою оптимізації лікування. 1. У обстежених хворих на гіпертонічну хворобу II стадії м’якого та помірного ступеня тяжкості захворювання в 42,6 % випадків асоціювалось із метаболічним синдромом. Переважали жінкі із спадковою схильністю до артеріальної гіпертензії і цукровому діабету із вираженими ознаками ураження органів-мішенів. 2. У хворих на гіпертонічну хворобу, асоційовану з метаболічним синдромом та без метаболічних порушень, виявлени зміни показників добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму, з порушенням добового профілю, зниженням сумарної варіабельності серцевого ритму, пригніченням парасимпатичної активності та зміщенням вегетативного гомеостазу в бік симпатичних модуляцій. Дані зміни були більш вираженими (в 1,6-2,5 рази) у хворих на гіпертонічну хворобу, сочетану з метаболічним синдромом. 3. При гіпертонічній хворобі виявлено зворотний взаємозв’язок сумарної варіабельності серцевого ритму і парасимпатичної активності, рівня артеріального тиску, індекса площі та варіабельності артеріального тиску із симпатичною активністю у всі періоди доби, з максимумом в пасивний період. 4. Вихідні дані добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму, наряду з контрольними вимірами артеріального тиску традиційним способом, дозволяють виявити критерії для повторного моніторингу артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму з метою корекції доз антигіпертензивних препаратів, вирішенню питань хронотерапії і оптимізації лікування хворих на гіпертонічну хворобу. 5. Предикторами можливої недостатньої ефективності антигіпертензивної терапії можуть бути наявність комплексу метаболічних порушень, виражене пригнічення сумарної ВСР і парасимпатичного тонусу та виявлення night-peaker варіанта добового профілю артеріального тиску, недостатнє зниження артеріального тиску в перші 7-10 днів лікування. В цих випадках потрібний додатковий моніторинг артеріального тиску і варіабельності серцевого ритму з метою корекції доз АГП та вирішення питань хронотерапії. 6. Практичне використання прогностичних критеріїв недостатньої терапевтичної ефективності дозволило досягти хороших результатів в 90,7 % випадків і в 9,3 % задовільних, в тому числі в групі хворих на гіпертонічну хворобу без симптомів метаболічного синдрому в 95,8 % і 4,2 % і в групі хворих на гіпертонічну хворобу, асоційовану з метаболічним синдромом, в 84,2 % і 15,8 % випадків відповідно. 7. Тривала антигіпертензивна терапія сприяла позитивній перебудові добових ритмів артеріального тиску, індекса площі, варіабельності артеріального тиску, а також підвищувала сумарну варіабельність серцевого ритму, нормалізувала вегетативный баланс і знижувала прояви десинхронозу в більшій мірі у хворих на гіпертонічну хворобу без симптомів метаболічного синдрому. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. У хворих на гіпертонічну хворобу доцільно досліджувати рівень загального холестерина, тригліцеридів, ліпідограму, толерантність до вуглеводів, наряду з антропометричними даними (індекс маси тіла, відношення об’єму талії до об’єму стегон) з метою діагностики метаболічного синдрому, як фактора ризику, що ускладнює перебіг гіпертонічної хвороби і знижує ефективність антигіпертензивної терапії. 2. Синхронне дослідження показників добового моніторування артеріального тиску і варіабельності серцевого ритму рекомендується для виявлення у хворих на гіпертонічну хворобу характера і вираженості порушень добового ритму артеріального тиску, індекса площі, варіабельності артеріального тиску, порушень вегетативного гомеостазу, як прогностичних ознак високого ризику резистентності до терапії. 3. У хворих на гіпертонічну хворобу при виявленні добового ритму артеріального тиску типу dipper рекомендується призначення еналаприлу вранці 1 раз на добу , non-dipper – 2 рази на добу в рівних дозах вранці і ввечері і при night-peaker – 2 рази на добу вранці і ввечері при співвідношенні 1:2. Хворим з підвищеною симпатичною активністю додання в комплекс антигіпертензивних засобів бета-адреноблокаторів (анаприліну в дозі 40 мг), а при діастолічному артеріальному тиску вище 105 мм рт. ст. – фуросеміду вранці натще 40 мг, оптимізує терапевтичний ефект. 4. При виявленні предикторів недостатньої ефективності антигіпертензивої терапії через 1-2 тижні від початку лікування рекомендується проведення повторного моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму для корекції доз антигіпертензивних препаратів і/або вирішення питань хронотерапії. 5. Істотні відмінності в клініко-анамнестичних даних і показниках добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму, а також порівняно менша ефективність антигіпертензивної терапії у хворих на гіпертонічну хворобу, асоційовану з метаболічним синдромом, вимагає виділення цієї категорії хворих в групу осіб з підвищеним ризиком ураження органів-мішенів і серцево-судинних катастроф з проведенням відповідних лікувально-профілактичних заходів. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Соколова Е.Н. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом //Таврический медико-биологический вестник. –2002. –№2. –С.137-138. Соколова Е.Н. Клинико-биохимические особенности течения гипертонической болезни, ассоциированной с метаболическим синдромом //Таврический медико-биологический вестник. –2002. –№ 4. –С.69-72. Соколова Е.Н. Взаимоотношения показателей суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма при гипертонической болезни //Таврический медико-биологический вестник. –2003. –№ 2. –С.139-142. Соколова Е.Н., Кузнецов Н.С. Вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью //Матеріали 4-ї міжнар. наук.-практ. конф. „Наука і освіта 2003” (20-24 січня 2003р). –Дніпропетровськ – Одеса – Харків. –2003. –Том 5. –С.40-42. Соколова Е.Н., Кузнецов Н.С. О взаимосвязях показателей суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма при гипертонической болезни // Современные аспекты реабилитации больных в условиях Сакского центрального военного клинического санотория :Сб. науч.-практ. работ). –Саки. – Вып.3. –С.160-161. Соколова Е.Н. Эналаприл при длительном лечении гипертонической болезни, ассоциированной с метаболическим синдромом // Матеріали Української наук.-практ. конф. ”Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми”: Тези наук. доп. –К. –2002. –С.98. Соколова Е.Н. Мониторинг артериального давления при длительном лечении гипертонической болезни // Проблемы, достижения и перспективы развития медики-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. –Симферополь. – 2002. –Т.138, Ч. 2. –С.38-40. Соколова Е.Н., Кузнецов Н.С. Особенности суточных ритмов артериального давления и тактика антигипертензивной терапии при длительном наблюдении // Современные аспекты реабилитации больных в условиях Сакского центрального военного клинического санатория :Сб. научн.-практ. работ. –Саки. –Вып.3. –С.159-160. Анотація Соколова К.М. Особливості показників добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму у хворих на гіпертонічну хворобу, асоційовану з метаболічним синдромом. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь , 2003. Дисертацію присвячено вирішенню проблеми підвищення ефективності лікування хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) шляхом вивчення параметрів метаболічного синдрому (МС), добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ), варіабельності серцевого ритму (ВСР) та їх динаміки в умовах тривалої антигіпертензивної терапії (АГТ). Обстежено 136 хворих на ГХ, у 38 із них був діагностований МС. У хворих на ГХ в цілому були виявлені значні зміни показників ДМАТ і ВСР: підвищення артеріального тиску (АТ), варіабельності АТ (ВАТ) та індекса площі (ІП), зниження добового індекса (ДІ), сумарної ВСР, пригнічення парасимпатичної та активізація симпатичної активності. Найбільш вмражені дані зміни були в групі хворих на ГХ, асоційованої із МС. Після проведеної АГТ хороші результати були досягнуті в 90,7% випадків в цілому у хворих на ГХ, в групі хворих на ГХ без МС в 95,8 % та в групі хворих на ГХ із МС в 84,2 %. Установлено, що тривала АГТ сприяла позитивній динаміці ДІ, ІП, ВАТ, а також підвищувала сумарну ВСР (HRVti, SDNN), нормалізувала вегетативний баланс ( знижувала LF/HF і підвищувала HF і RMSSD), що зменшило прояви десинхронозу в більшій мірі у хворих на ГХ без симптомів МС. Ключові слова: гіпертонічна хвороба, метаболічний синдром, добове моніторування артеріального тиску, варіабельність серцевого ритму, антигіпертензивна терапія. Аннотация Соколова Е.Н. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МОЗ Украины, Симферополь, 2003. Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности лечения больных гипертонической болезнью (ГБ) на основе изучения параметров метаболического синдрома (МС), суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и вариабельности сердечного ритма (ВСР) и их динамики в условиях длительной антигипертензивной терапии (АГТ). Работа базируется на обследовании и динамическом наблюдении за 136 больными ГБ 2 стадии мягкой и умеренной степени (98 мужчин и 78 женщин). Средний возраст обследованных составил 55,2 ± 0,74 года. В 1-ю группу вошли 78 больных ГБ без признаков МС , 2-ю группу составили 58 больных ГБ, преимущественно женщины, у которых был диагностирован МС. Контрольная группа состояла из 40 практически здоровых человек. Диагностику и оценку тяжести ГБ проводили в соответствии с критериями ВОЗ. Кроме того, в план обследования включались методы диагностики МС, СМАД И ВСР. У больных 2-ой группы прослеживалась наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии и сахарному диабету, проявляющаяся слабостью, быстрой утомляемостью, приглушенностью сердечных тонов и синусовой тахикардией. У этой категории больных были выявлены более выраженные, по сравнению с больными 1-й группы, изменения показателей СМАД (повышение среднесуточных значений артериального давления (АД), вариабельности АД (ВАД), индекса площади (ИП) и снижение суточного индекса (СИ) с нарушением суточных ритмов АД), снижение суммарной ВСР (снижение HRVti и SDNN), угнетение парасимпатической активности (снижение RMSSD, HF) и преобладание симпатической регуляции сердечного ритма (нарастание SDANN и LF/HF). Эналаприл в виде монотерапии назначался 95 больным в суточной дозе от 5 до 40 мг, 28 больным – в комбинации с диуретиками и 13 – в комбинации с бета-адреноблокаторами. Повторное исследование СМАД и ВСР проводилось через 4-26 месяцев у 86 пациентов , а контрольное – у 28 через 2-6 недель с использованием прогностических критериев недостаточной терапевтической эффективности. После проведенной АГТ терапии хорошие результаты были достигнуты в 90,7 % случаев и удовлетворительные – в 9,3 %, в том числе в группе больных ГБ без симптомов МС в 95,8 % и 4,2 % и в группе больных ГБ, ассоциированной с МС, в 84,2 % и 15,8 % случаев соответственно. Длительная АГТ способствовала положительной перестройке суточных ритмов АД, ИП, ВАД, а также повышению суммарной ВСР (повышение HRVti и SDNN),нормализации вегетативного баланса (снижение LF/HF, повышение HF и RMSSD) и уменьшению проявлений десинхроноза в большей степени у больных ГБ без симптомов МС. Выявлено, что более благоприятным при проведении АГТ является dipper вариант суточных ритмов АД с минимальными вегетативными нарушениями, а менее – night-peaker вариант, который преобладал в группе больных ГБ, ассоциированной с МС, с низкими показателями СИ, высокими ИП и ВАД, особенно в пассивный и спецпериод, нарушениями вегетативного баланса с преобладанием симпатической и угнетением парасимпатической активности. Установлено, что под влиянием длительной АГТ наиболее подвижными характеристиками СМАД и ВСР оказались АД, ИП, ВАД, HRVti, SDNN, RMSSD и LF/HF, особенно в группе больных ГБ без симптомов МС. Проведенное исследование показало, что существенные различия в клинико-анамнестических данных, показателях СМАД и ВСР, а также сравнительно меньшая эффективность АГТ у больных ГБ, ассоциированной с МС, требуют выделения этой категории больных в группу лиц с повышенным риском поражения органов мишеней и сердечно-сосудистых катастроф с проведением соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. Ключевые слова: гипертоническая болезнь, метаболический синдром, суточное мониторирование артериального давления, вариабельность сердечного ритма, антигипертензивная терапия. Summary Sokolova E.N. The particularities of blood pressure daily monitoring and heart rate variability parameters of patients with hypertension disease, associated with metabolic syndrome. – Manuscript. The thesis to complete of the scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on Speciality 14.01.11. – cardiology. – The Crimean State Medical University named after S.I. Georgievsky MHP of Ukraine, Simferopol, 2003. The dissertation is devoted to the decision of a problem of increasing of effectiveness of treatment of the patients with hypertension disease (HD) by investigation of metabolic syndrome (MS), blood pressure daily monitoring (BPDM) and heart rate variability (HRV) parameters and there dynamics during prolonged antihypertensive therapy (AHT). 136 patients with HD have been observed, MS has been established in 38 cases. It is determined that there exist the following changes of parameters of HRV and BPDM in group of patients as a whole: increasing of blood pressure (BP), variability of BP (VBP) and index of area (IA), decreasing of daily index (DI), total HRV (Horvitz, SDNN), tone of parasympathetic system (HF, RMSSD) and activization of sympathetic system (LF/HF, SDANN). These changes were the most expressed in the group of patients with HD, associated with MS. After AHT good results have been achieved in 90,7% of cases, satisfactory – in 9,3%, including in group of patients with HD without MS - in 95,8% and 4,2% of cases and in group with HD, associated with MS, - in 84,2% and 15,8% of cases accordingly. It is detected, that AHT favours the positive dynamics of BPDM parameters (DI, IA, VBP), increases total HRV (HRVti, SDNN), and normalizes vegetative balance (HF, LF/HF, RMSSD) in the group of patients with HD without MS mainly. Key words: hypertension disease, metabolic syndrome, blood pressure daily monitoring, heart rate variability, antihypertensive therapy. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ – артеріальна гіпертензія АГП – антигіпертензивні препарати АГТ – антигіпертензивна терапія АТ – артеріальний тиск АТср – середньодобовий артеріальний тиск АТдн – АТ денний АТн - АТ нічний АТспец – АТ в спецперіод ВАТ – варіабельність артеріального тиску ВСАТ – варіабельність систолічного тиску ВДАТ – варіабельність діастолічного тиску ВНС – вегетативна нерова система ВСР – варіабельність серцевого ритма ГХ – гіпертонічна хвороба ДАТ – діастолічний АТ ДМАТ – добове моніторування АТ ІР - інсулінорезистентність МС – метаболічний синдром САТ – систолічний артеріальний тиск HF – високочастотна компонента спектра ВСР HVRti –відношення загального числа NN-інтервалів до кількості інтервалів з тривалістю, яка найбільш часто зустрічається LF – низькочастотна компонента спектра ВСР LF/HF – симпато-парасимпатичний коефіцієнт RMSSD – квадратний корінь із суми квадратів різниці величин послідовнизх нормальних пар інтервалів RR SDANN – стандартне відхилення середніх значень NN-інтервалів SDNN – середнє квадратичне величини RR за весь період PAGE 8

Похожие записи