Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

Іваночко

Наталія Ярославівна

УДК:616-092+616-07+616-08+616.366-002+577.175.1

Особливості підходу до хірургічного лікування гострого калькульозного
холециститу у людей похилого та старечого віку

14.01.03- Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті
МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гончар Михайло Григорович – завідувач
кафедри хірургії стоматфакультету з курсом нових медичних технологій,
Івано-Франківський державний медичний університет

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук,
професор Шевчук Михайло Григорович, професор кафедри шпитальної хірургії
Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Бойко Ніна Іванівна — професор кафедри
факультетської хірургії Львівського національного медичного університету
ім.Данила Галицького МОЗ України

Провідна установа:

Інститут хірургії і трансплантології ім. О. Шалімова АМН України, м.Київ

Захист відбудеться 11 травня 2007 року о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.35.600.01 у Львівському національному
медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м.
Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Львівського
національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України
(79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 9 квітня 2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування гострого калькульозного холециститу у людей
похилого та старечого віку є однією із найбільш складних та актуальних
проблем сьогодення. Вказана патологія спричинює ускладнені форми у 80%
пацієнтів (Тимчук І.М., 1996; Галлінгер Ю.У. і співавт., 1998; Захараш
Ю.М., 1999).

Серед хірургів не припиняється дискусія з приводу раціонального
хірургічного лікування хворих на гострий холецистит, використовуючи
алгоритм якого, лікар був би взмозі вирішити питання оптимальних
термінів, в які слід виконувати операційні втручання з максимальною
користю для хворого (Ничитайло М.Ю. і співавт., 2003). Вирішальним у
цьому питанні має бути час з моменту початку захворювання, характер його
перебігу, наявність супровідної патології, ускладнень, а також
морфологічна форма гострого холециститу на етапі передопераційного
приготування та лікування. У своїй основі саме ці чинники є домінуючими
у виборі методу та терміну операційного втручання. Різні автори
трактують показання до операцій досить індивідуально, через що
хірургічна активність при гострому холециститі у хворих похилого і
старечого віку становить 30%, у середньому.

Регуляція захисних сил організму реалізується, передовсім, через
мобілізацію процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного
захисту у відповідь на пошкоджувальну дію синдрому ендогенної
інтоксикації на фоні пригнічення функції гепатоцитів.

Із огляду на викладене, є потреба у нових, більш ефективних та
вірогідних методах діагностики перебігу запального процесу при гострому
калькульозному холециститі, оскільки в умовах поєднання його зі
супровідними захворюваннями, стандартні діагностичні критерії не завжди
є достатньо інформаційні.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом комплексної теми кафедри факультетської хірургії
Івано-Франківського державного медичного університету “Комплексне
хірургічне лікування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній
хірургії і при діабетичній стопі”(державна реєстрація №0104U005477).

Мета і завдання дослідження: підвищення ефективності хірургічного
лікування хворих похилого та старечого віку на гострий калькульозний
холецистит шляхом визначення перебігу запального процесу в жовчному
міхурі та термінів операційного втручання.

Для досягнення мети поставлено наступні завдання:

1. Вивчити клінічні особливості перебігу та ефективність комплексного
лікування хворих на гострий калькульозний холецистит у похилому і
старечому віці за матеріалами клініки за останні п’ять років.

2. Встановити прогностичне значення та інформаційність окремих
загальноприйнятих клінічних, функціональних і лабораторних показників
для визначення стадії запального процесу в жовчному міхурі у хворих
похилого віку.

3. З’ясувати стан ендогенної інтоксикації організму за рівнем
лейкоцитного індексу інтоксикації та рівнем лейкоцитозу, а також стан
окремих факторів системи зсідання крові у цієї категорії хворих.

4. Оцінити ферментний спектр сироватки крові хворих з метою дослідження
функціонального стану печінки.

5. Дослідити прогностичну цінність порушення процесів перекисного
окислення ліпідів та зв’язаної з ним системи антиоксидантного захисту
організму, як індикаторних критеріїв, що свідчать про перебіг запального
процесу в жовчному міхурі.

6. Вивчити гістологічні зміни, що відбуваються у печінці хворих на
гострий калькульозний холецистит у похилому та старечому віці .

7. Виробити критерії показань до оптимальних термінів операційного
лікування хворих на гострий калькульозний холецистит у похилому і
старечому віці.

Об’єкт дослідження- хворі на гострий і хронічний калькульозний
холецистит.

Предмет дослідження – вміст у сироватці крові показників АОЗ:
насиченість трансферину залізом, рівень активності каталази, вміст
церулоплазміну, рівень показників системи ПОЛ: малонового альдегіду,
дієнових кон’югатів; визначення АсАТ, АлАТ, білірубіну, ферментного
спектра крові за рівнем аргінази, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази,
холінестерази, сорбітолдегідрогенази, стан зсідальної та протизсідальної
системи крові — фібриноген, протромбіновий індекс, тромботест,
гістологічне дослідження біоптатів печінки у залежності від стану
запального процесу в жовчному міхурі та віку пацієнтів; визначення
термінів оптимального операційного втручання; вибір методу лікування
хворих на ГКХ.

Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, ультрасонографія,
ФГДС; ЕРПХГ, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше встановлено
наявність значного порушення процесів перекисного окислення ліпідів та,
зв’язаної з цим, системи антиоксидантного захисту організму в осіб
похилого та старечого віку, хворих на гострий калькульозний холецистит.
Доведено, що ступінь вияву цих порушень прямопропорційно корелює з
важкістю перебігу патологічного процесу і є одним з індикаторних
критеріїв, що відображають стан морфофункціональних змін у стінці
жовчного міхура та вираженість деструкційних змін у ньому. Вивчено
особливості морфогістологічних змін печінки при гострому та хронічному
калькульозному холециститі у хворих похилого і старечого віку, у
порівнянні із аналогічним захворюванням пацієнтів молодої вікової
категорії. Розпрацьовано оптимальні терміни операційного лікування
хворих похилого і старечого віку на гострий калькульозний холецистит на
Ґрунті визначення перебігу запального процесу в жовчному міхурі.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено доцільність вивчення
порушення процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного
захисту для визначення стадії запального процесу в жовчному міхурі та
ступеня ендогенної інтоксикації організму. Встановлено, що у хворих
старших вікових груп на фоні ендотоксемії, яка має пошкоджувальну
гепатоцелюлярну дію, визначається мішаний реактивний гепатит, при якому
відбуваються поєднані запальні зміни всередині часточок й у портальних
трактах. Доведено, що у зв’язку з перерахованими змінами, операційне
лікування жовчнокам’яної хвороби, як одна з ланок комплексного
лікування, повинно виконуватися після затихання запального процесу і
корекції функцій всіх органів і систем. Отримані результати впроваджено
у лікувальний процес у хірургічному відділенні центральної міської
клінічної лікарні. Вони застосовуються в педагогічному процесі при
проведенні клінічних занять і лекцій на кафедрах Івано-Франківського
державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Здобувач самостійно розпрацювала основні
напрями роботи. Провела інформаційно- патентний пошук, сформулювала мету
і завдання роботи.

Самостійно провела обстеження усіх хворих та лікування 90% пацієнтів,
провела 30% холецистектомій, як асистентка – 70%. Здобувач провела
систематизацію та аналіз отриманих результатів, зіставила їх із
результатами вітчизняних та зарубіжних дослідників. Зроблено висновки та
практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Дисертаційна робота апробована на
спільному засіданні хірургічних кафедр факультетської, шпитальної та
кафедри хірургії стоматологічного факультету Івано-Франківського
державного медичного університету.Основні теоретичні та практичні
положення дисертації викладено на: засіданнях Івано-Франківського
осередку асоціації хірургів України (2004-2006 роках) ; 75 науковій
міжвузівській конференції молодих вчених, м.Івано-Франківськ, 2006 р;
Х-му конгресі світової федерації українських лікарських товариств,
м.Чернівці – Чикаго — Київ; 2004 р., науково-практичній конференції з
міжнародною участю „Актуальні питання обдомінальної та судинної
хірургії, м.Київ, 2006р.; ІІ-й науково-практичній конференції з
міжнародною участю „Сучасні підходи в діагностиці та лікуванні
ускладнень гострої патології органів черевної порожнини”, 2006 р., м.
Чернівці.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, із
них – 3 статті у фахових наукових виданнях,рекомендованих ВАК України і
3 – у тезах доповідей науково-практичних конференцій. Видана одна
рацпропозиція .

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 152
сторінках тексту і складається із вступу, огляду літератури, трьох
розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел
літератури, який містить 385 найменувань. Праця ілюстрована 20
таблицями, 13 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. При надходженні хворих у стаціонар
проводили загальний аналіз крові та сечі за загальноприйнятими методами
із 3-х разовим контролем, а саме: перед-та після операційного лікування
(3-5, 7-10 доба). Для з’ясування адекватності застосованого лікування
проводили кількісне визначення індексу інтоксикації, використовуючи
лейкоцитний індекс інтоксикації (ЛІІ) Я.Я.Кальф – Каліфа. Активність
церулоплазміну в сироватці крові визначали за Н.Равіном (1956) у
модифікації Г.О.Бабенка (1962). Визначали насиченість трансферину
плазми крові залізом- метод С.Ільча., І.Додич, З.Іванович(1961), у
модифікації Г.О.Бабенка(1965); активність каталази, що в нормі становить
12,11±0,30 мгН2О2/мл за А.Н.Бахом і С.Зубковою; аргінази (норма 0,29 ±
0,01 мк/0,1мл) проводили за методом Cniharo у модифікації В.А. Храмова і
Г.Г. Листопад (1972); лужної фосфатази (норма 1180 ± 14,63 нмоль/сл)
визначали з допомогою ФЕКу; лактатдегідрогенази (норма 1,75 ± 0,04
мккат/л) проводили за методом Babson A.L (1984); сорбітолдегідрогенази
(норма 0,457 ± 0,012 до 1од/мл ) (СДГ) – методом за оптичним тестом
Berymeyer H.U. (1974). Вміст холінестерази (норма 84,4 ± 1,99 млмоль/л)
– метод зі субстратом бутирилтіохоліну йодиду Knedel M., Bottger R.,
(1967). Використовували тест з тіобарбітуровою кислотою в модифікації
Є.Н.Коробейникова. У нормі рівень малонового альдегіду 3,507 ± 0,006
нмоль/мл. Стан системи зсідання крові визначали за часом рекальцифікації
(норма 98,2 ± 2,12с) плазми за методом H.D.Bergerhot (1974); характер
зсідання фібрину в розчині хлориду кальцію (тромботест) (норма 4,2 ±
0,02ст) за М.А.Котовщиковою (1961).Фібринолітичну активність (норма 5,45
± 1,2ст) і справжню ретракцію згустка крові визначали за методом
М.А.Котовщикової і В.І.Кузика (1961); концентрацію фібриногену (норма
4,2 ± 0,004 г/л) визначали калориметричним методом за Е.Гачевим (1958).
Досліджували біохімічні зміни крові: активність амінотрансфераз
сироватки крові оцінювали за уніфікованим динітрофенілгідразиновим
методом Райтмана– Френкеля (1956). Білірубін крові визначали методом
Ендрассіка–Грофа (1972). Проводили УСГ обстеження на апараті SDU-500С,
SHIMADZU (Японія). Для уточнення стану шлунка і пасажу жовчі — проводили
езофагогастродуоденоскопію з використанням оптичної техніки,
фіброендоскопом фірми „ OLYMPUS GIF XQ 30” (Японія). У деяких випадках
для оцінки стану жовчовивідних шляхів проводили пряме контрастування їх
шляхом ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії (ЕРХПГ) з
допомогою апарату „OLYMPUS JF 1T 10”. Для гістологічного
дослідження матеріал забирали інтраопераційно біопсійним затискачем з
одноментною діатермокоагуляцією. Всього проведено 30 біопсій (по 10 з
кожної клінічної групи). Біопсійний матеріал фіксували у 10%
нейтральному розчині формаліну, виготовляли парафінові блоки та тонкі
зрізи, забарвлювали їх гематоксилін-еозином і вивчали під світловим
мікроскопом при збільшенні у 160 – 300 разів.

Статистичне обчислення отриманих результатів проводили з допомогою
персонального комп’ютера ІВМ586 та прикладної програми для роботи з
електронними таблицями Microsoft Exel. Статистичне обчислення матеріалу
здійснювали методом парної статистики, а також, використовуючи метод
відмінності, з використанням t–критерію Ст’юдента, кореляційного та
дисперсного аналізу з допомогою пакету „statistica”. При статистичному
обчисленні виводили середню арифметичну величину (М) , істотність
різниць результатів дослідження (Р). Результати вважалися вірогідними у
випадку , коли коефіцієнт вірогідності був менший або дорівнював 0,05.

В основу клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень покладено
аналіз результатів лікування 104 хворих на гострий та 50 хворих на
хронічний калькульозний холецистит. Серед обстежених 154 хворих,
чоловіків було 27 (17,53%), жінок – 127 (82,47%). У групу хворих
похилого віку віднесли осіб 64-74 років, у групу старечого віку- осіб
75років і старших. Особи молодого віку мали 19- 45 років.

Обстеження та лікування вказаних груп хворих у період 2002-2006 років
відбувалося на базі хірургічного відділення центральної міської
клінічної лікарні м. Івано-Франківська.

Усіх хворих поділено на наступні клінічні групи: І група – 54 хворих
похилого і старечого віку на гострий калькульозний холецистит;

ІІ група – 50 хворих похилого і старечого віку на хронічний
калькульозний холецистит;

ІІІ група – 50 хворих осіб молодого віку на гострий калькульозний
холецистит.

Найбільшу частину хворих на калькульозний холецистит становили пацієнти
похилого та старечого віку (67,5%). Тривалість захворювання на
жовчнокам’яну хворобу становила від 1 до 10 років і більше. Переважна
кількість хворих (80,3%) лікувалася не систематично. Серед групи осіб
старше 60 років вперше захворіли лише 2%, у інших „камененосійство”
тривало від 1 до 10 років (98,7%). У 65,4% хворих приступи гострого
холециститу виникали протягом 5-10 років, вони неодноразово знаходилися
на стаціонарному лікуванні.

Серед супровідної патології найчастіше спостерігали ішемічну хворобу
серця у (65,58%) хворих, дифузний міокардіосклероз (63,64%),
гіпертонічну хворобу (29,87%), ожиріння ( 8,18%), варикозну хворобу
нижніх кінцівок (20,13%), захворювання шлунково-кишкового тракту (11,2%)
хворих. Госпіталізовано 83,3% після 24 годин, і лише 16,66% доправлено
до 24 годин з моменту захворювання. При надходженні у стаціонар всім
хворим призначали консервативну терапію, спрямовану на ліквідацію
запального процесу, лікування супровідної патології. Операції проводили
шляхом виконання лапароскопічної та відкритої (конверсія)
холецистектомії. У групі хворих похилого та старечого віку екстрено
прооперовано 7,4% осіб; терміново – 14,8%; невідкладно – 20,4%; вимушено
– 12,9%; планово – 44,4% осіб і загалом до 72 годин прооперовано 55,6%
пацієнтів.

У ІІ клінічній групі всі пацієнти були прооперовані планово (100%), тому
що надійшли у стаціонар хірургічного відділення в стані повної клінічної
ремісії для запланованого хірургічного оздоровлення.

У ІІІ клінічній групі: екстрено прооперовано 16,0% осіб; терміново –
30,0%; невідкладно – 20,0%; вимушено – 16,0%; планово – 18,0% пацієнтів.
Загалом, до 72 годин прооперовано 82% хворих.

При проведенні операційного втручання у пацієнтів першої клінічної групи
виявлено флегмонозний холецистит у 46,3% хворих, гангренозний у 53,7%.

У ІІІ клінічній групі флегмонозний холецистит відзначено у 18,0% осіб;
гангренозний- у 16,0%; катаральний – у 66,0% хворих.

Результати й обговорення. Як показали дослідження показників загального
аналізу крові у хворих старшої вікової групи (І група) кількість
лейкоцитів периферійної крові до операційного лікуванням становила 12,2
± 0,24х109/л, у другій групі-10,1 ± 0,30х109/л; у третій групі-12,7 ±
0,23х109/л, що відповідно перевищувало норму на 48,78%; на 23,17% та на
54,88%. У першій та другій групах кількість лейкоцитів периферійної
крові внаслідок проведеного операційного лікування на 3-5 добу
зменшилася на 7,38% та 8,91%, а в третій групі-на 25,98%. У цей період
їх кількість перевищувала норму на 37,8%; 12,19% та 14,63%. Надалі після
операційного лікування на 7-10 добу, рівень їх зменшився від вихідного
на 25,41% у І групі; у ІІ групі-на 12,87%; у ІІІ групі-на 33,86%.Отже,
у всіх групах хворих у результаті обстеження, виявили збільшення
кількості лейкоцитів периферійної крові, але найбільше – в ІІІ групі
(12,7 ± 0,23х109/л).

Вихідний лейкоцитний індекс інтоксикації (ЛІІ) у першій групі хворих
похилого та старечого віку становив 3,97 ± 0,14 і був підвищеним у
порівнянні з нормою у 4,5 раза. На 3-5 день після операційного лікування
ЛІІ зменшився і становив 3,63 ± 0,18, на час виписки знизився до 2,62 ±
0,22 і залишався більшим за норму у 2,9 раза. У другій групі хворих
показник ЛІІ при шпиталізації становив 2,41 ± 0,16 – перевищував норму у
2,8 раза і на 7-10 добу -1,62 ± 0,25, тобто залишався вищим від норми
лише в 1,8 раза . У третій групі ЛІІ був вищим від норми перед
операційним лікуванням у 3,8 раза, на 7-10 добу після лікування
залишався більшим від норми у 2,7 раза.

У пацієнтів І клінічної групи, у порівнянні з контролем, рівень АлАТ та
АсАТ при шпиталізації перевищував норму у 2,9 раза та на 81,82%,
відповідно; в ІІ та ІІІ клінічній групах зростав у 2,4 раза та на 50% і
2,1 раза та на 31,8%. Внаслідок проведеного операційного лікування на
3-5 добу у пацієнтів всіх трьох клінічних груп, особливо І-ї, відзначено
підвищення ферментної активності, як відповідь на операційну травму. На
7-10 добу відзначено тенденцію показників до регресії у відношенні до
вихідного рівня, де у І групі показники залишилися вищими в 1,5 раза і в
1,6 раза, а в ІІ та ІІІ відповідно: в 1,4 раза і 1,1 раза та 1,5 раза й
1,3 раза. У відношенні до показників норми на 7-10 добу рівень АлАТ
перевищував норму в І групі ще в 1,9 раза, в ІІ групі- в 1,8 раза, а в
ІІІ групі – в1,4 раза. Стосовно АсАТ, на 7-10 добу показник її був
більшим від норми, відповідно, в 1,1 раза, 1,3 раза; 1,0 раза. Рівень
білірубіну перед операцією є незначно підвищений у всіх групах і
становить у І – 23,8 мкмоль/г*мл, у ІІ – 23,4 мкмоль/г*мл, у ІІІ –
21,6 мкмоль/г*мл у порівнянні з максимально-допустимою верхньою межею
норми. На 3-5 добу величина його вмісту практично майже рівна вихідному
в І та ІІ клінічній групах, але в ІІІ має тенденцію до зменшення у
відношенні до такого у контрольній групі і становить 17,9 мкмоль/г*мл.
Значне наближення цього показника до величини його у контрольній групі
відзначено на 7-10 добу, де у І клінічній групі він дорівнює 17,4±1,2
мкмоль/л, в ІІ – 14,3±0,5 мкмоль/л, а в ІІІ – 14,2±0,5 мкмоль/л. Таким
чином, протягом післяопераційного періоду відбувалося чітке зниження
концентрації білірубіну: у І групі – від 23,8±1,4 до 17,4±1,2 мкмоль/л;
у ІІ групі – від 23,4±1,6 до 14,3±0,5 мкмоль/л; у ІІІ групі – від
21,6±1,3 до 14,2±0,5 мкмоль/л.

Результати досліджень зсідальної та протизсідальної систем крові у
обстежуваних групах хворих на гострий і хронічний калькульозний
холецистит, свідчать про те, що перед операцією відбуваються значні
порушення цих систем, спрямованих у бік гіперкоагуляції. У процесі
проведеного операційного лікування на 3-5 добу кількість фібриногену
знизилася у І клінічній групі — на 13,24% , у ІІ — на 7,94%, та у ІІІ —
на 1,72% від вихідного рівня. На 7-10 добу вміст фібриногену зменшився
від такого при надходженні у першій групі — на 17,64% ; у другій — на
15,87%; у третій — на 24,14%; це було вище верхньої межі норми,
відповідно, у І групі — на 33,3%, у ІІ – на 26,19% третій групі — на
4,76%.

Зростання коагуляційної активності відобразилося і на величині ступеня
тромботесту. У першій групі (перед лікуванням) він становив 5,7 ± 0,01,
що перевищує норму на 28,57%, у другій групі – 5,3 ± 0,01, що більше
норми на 26,19% та в третій – 4,8 ± 0,01, що більше на 14,28%. У процесі
лікування стверджено позитивну динаміку в усіх групах. Отож, на 3-5 добу
ступінь тромботесту знизився у першій групі на 5,26%, у другій -на
3,77%; у третій групі-на 4,16%. На 7-10 добу у порівнянні з вихідним
рівнем, він зменшився у першій групі на 15,79%; у другій-на 9,43%, у
третій-на 10,42%.

Накопичення продуктів ліпопероксидації у пацієнтів І клінічної групи
було максимальним, про що свідчило збільшення дієнових кон”югатів і
малонового альдегіду. Рівень МА перед операційним лікуванням становив, у
середньому, 5,72 ± 0,13 нмоль/мл, що перевищувало норму на 62,96%, а
дієнових кон’югатів 2,05 ± 0,1 у.о.в/1мл, що також перевищувало норму на
41,37%. Після проведеного операційного лікування показники мали
тенденцію до зменшення і на 3-5 добу з моменту проведеної операції
знизилися відповідно на 33,4% та 20,48%. На 7-10 добу рівень малонового
альдегіду перевищував норму лише на 4,65% , а дієнові кон’югати-на
7,59%. Отже, рівень дієнових кон’югатів мав тенденцію до зростання разом
з малоновим альдегідом перед операційним лікуванням, та зменшення після
операції. При дослідженні ІІ клінічної групи, виявлено незначну
активацію стану перекисного окислення ліпідів у вигляді наростання МА та
ДК. При надходженні хворих рівень малонового альдегіду та дієнових
кон’югатів перевищував норму на 13,48% і на 25,52 %. Після проведеного
операційного лікування на 7-10 добу рівень малонового альдегіду
зменшився на 11,81%, дієнових кон’югатів- на 19,78%. У третій клінічній
групі рівень малонового альдегіду та дієнових кон’югатів становив перед
операційним втручанням 4,002 ± 0,008 нмоль/мл та 2,076 ± 0,04 у.о в/1 мл
.

u

«  

E

J

o

u

« ?

?

 

E

D•&F??oooooc*E************E**

iiiiiiiaiiiiiiiiiiiiiiiiii

% і на 31,57%; тут показники зменшувалися у всіх групах, і рівень езиму
на 7-10 добу лише на 1,69% перевищував норму у І групі, а у ІІ — на
8,47%, у ІІІ – практично дорівнював нормі. Висока інформаційність цього
ензимологічного тесту підтверджується тим, що рівень ферменту був
підвищений найбільше у пацієнтів І та ІІІ клінічних груп перед
лікуванням — на 35,76% та 47,12% і менше у ІІ клінічній групі – 35,51%,
що вказує на те, що у пацієнтів, хворих на гостре запалення жовчного
міхура, зсув ферментної активності є вищим, ніж у пацієнтів при
хронічному його запаленні.

Для визначення функціонального стану печінки та її білоксинтезувальної
функції вивчали активність холінестерази у сироватці крові. Визначено,
що у пацієнтів І та ІІ клінічних груп перед операційним лікуванням є
істотне зменшення активності ензиму. Перед лікуванням у І клінічній
групі рівень холінестерази був нижчим від норми на 31,16%; у ІІ
клінічній групі – нижчий на 27,369%, й у ІІІ клінічній групі практично
істотно не змінювався. Після операційного лікування на 3-5 добу рівень у
І клінічній групі збільшився від 58,1 ± 3,4 до 71,7 ± 2,9 мккат/л, або
на 23,41%, але був нижчим за фізіологічну норму на 15,05%. У ІІ
клінічній групі на 3-5 добу лікування рівень холінестерази теж
збільшився від вихідного з 61,3 ± 3,2 до 72,6 ± 2,6 мккат/л або на
18,43%, але був нижчим від показника норми на 13,98%. Інша тенденція
настала у пацієнтів ІІІ клінічної групи, у якій показник холінестерази
зростає на 3-5 добу у порівнянні з вихідним рівнем, що майже тотожний
фізіологічній нормі та збільшується від 85,7 ± 1,96 до 101,71,82 мккат/л
або на 18,67 %. Вже на 7-10 добу після операційного втручання в ІІІ
клінічній групі рівень холінестерази зменшується від 85,7 ± 1,96 до 96,2
± 1,94 мккат/л, маючи тенденцію до подальшого зменшення відповідно
норми. В осіб І та ІІ клінічних груп на 7-10 добу лікування рівень
холінестерази збільшився, по відношенню до вихідного, на 44,9% та 34,09%
.Серед обстежених 54 пацієнтів першої клінічної групи виявлено, що у 35
осіб (64,8%) за вислідом УСГ-скенування, об’єм жовчного міхура коливався
від 55-75 см3, й у 19 осіб (35,19%) – від 85 см3 і більше. У цій групі
виявлено конкременти, локалізовані у шийці жовчного міхура. Потовщення
стінки жовчного міхура було від 0,8 до 1,2 см., з нерівними та нечіткими
контурами – у 17 пацієнтів (31,48%). Потовщення стінок до 0,6 – 0,75 см,
з наявним „подвійним контуром”, установлено у 32 (59,26%) осіб. У п’яти
(9,2%) пацієнтів товщина стінок жовчного міхура була 0,5 см.
Конкременти у жовчному міхурі вдалося виявити у 48 (88,9%) хворих; у
решти 6 (11,1%) пацієнтів огляд був значно утруднений через наявний
метеоризм. У пацієнтів другої клінічної групи (50 чоловік) при
УСГ-скенуванні виявлено у 100% наявність конкрементів у жовчному міхурі.
У 10 (20%) пацієнтів, настало його збільшення від 90 – 180 см3 з
фіксованим конкрементом у шийці жовчного міхура (від 2,3 до 3,4 см). У
43 (86%) пацієнтів зафіксовано деформацію жовчного міхура та набряк
навколоміхурової клітковини, підвищення ехогенності печінки в цій зоні
було у 39 (78%) осіб. В інших 40 (80%) пацієнтів жовчний міхур був
об’ємом до 40 см3, стінки його ущільнені до 4 мм, що характеризує
хронічний запальний процес. При аналізі пацієнтів ІІІ клінічної групи
(50 осіб), виявлено, що при катаральному запаленні жовчного міхура його
об’єм був у межах 45 – 55 см3, а товщина стінки не перевищувала 3,5 мм .
При флегмонозній та гангренозній формах холециститу у 17 (34%) пацієнтів
об’єм жовчного міхура був у межах 60 – 130 см3, стінки потовщені до 0,5
– 0,6 см. Фіксовані конкременти в шийці жовчного міхура знайдено у
8(16%) пацієнтів.

У печінці осіб похилого і старечого віку (1-ша клінічна група), хворих
на гострий калькульозний холецистит, виявлено патогістологічні зміни,
які є характерними для картини неспецифічного реактивного гепатиту. У
печінковій долі печінкові клітини дезорганізовані, розміщені між
печінковими пластинками синусоїдні гемокапіляри зі значно розширеним
просвітом. Гепатоцити мають різні розміри – від великих до дрібних та
різне забарвлення – від світлого (майже прозорі клітини) до темного з
базофільними гранулами. Найчастіше в гепатоцитах міститься одне ядро.
Привертає увагу значна кількість гепатоцитів із великими, поліплоїдними
ядрами Цитоплазма гепатоцитів набрякла. Для більшості із них
визначальними є картини жирової і дрібнокрапельної дистрофії. У
гепатоцитах може визначатися або одна велика жирова крапля, яка
відтісняє ядро до периферії, або численні дрібні прозорі вакуолі, які
надають цитоплазмі гепатоцитів чарункової будови. Подекуди трапляються
вогнищеві лобулярні некрози. На всьому полі печінкової часточки
розкидана помірна інтралобулярна інфільтрація лімфоцитами і макрофагами.
Морфологічна картина портальних трактів характеризується помірним
набряком сполучної тканини, повнокрів’ям кровоносних судин цих ділянок,
збільшеним вмістом колагенових волокон у вигляді товстих пучків в
оточенні судин печінкової тріади. Для портальних трактів типовою є
лімфо-макрофагальна інфільтрація. Її особливості полягають у тому, що
подекуди гепатоцити периферійних (І зона) часточок некротизовані. У
печінці хворих похилого і старечого віку, які були оперовані з приводу
хронічного калькульозного холециститу (ІІ-а клінічна група),
морфологічна картина тканин паренхіми і строми нагадує таку ж при
гострому холециститі. В одній і тій самій печінковій балці містяться
гепатоцити великих і малих розмірів. Привертає увагу наявність великої
кількості гепатоцитів із поліплоїдними ядрами. У цитоплазмі гепатоцитів
є наявні ознаки, переважно, дрібновакуольної дистрофії. У клітинному
складі інтралобулярних гранульом перевагу мають макрофаги, натомість
зменшуються вияви лімфо-макрофагальної дифузної інфільтрації паренхіми
печінкових часточок. Повнокрів’я характерне лише для венозних судин
портальних трактів. У ІІІ-й групі хворих (молодий вік) на гострий
холецистит при гістологічному дослідженні також встановлено ознаки
неспецифічного реактивного гепатиту. На тлі порушення архітектоніки
печінкових балок визначаються гепатоцити різних розмірів. Переважають
гепатоцити з одним ядром, багатоядерні гепатоцити трапляються рідко.
Натомість багато поліплоїдних клітин, у нормі які не є типовими для осіб
молодого віку.

Хворі похилого та старечого віку на хронічний калькульозний
холецистит, які надходили у хірургічний стаціонар, прооперовані
лапароскопічно в день доправлення або наступного дня. Незважаючи на
повний обсяг обстеження і корекцію супровідної патології, одна пацієнтка
у віці 76 років, вагою 118 кг, померла на 4 добу після операції від
тромбоемболії великих гілок легеневої артерії.

У першій групі четверо хворих з явищами гострого калькульознго
холециститу і розлитого перитоніту були прооперовані за екстреними
показаннями у першу добу надходження після 3-х годинного
передопераційного приготування. Один хворий помер на 16 день після
доправлення. Він терпів на сирингомієлію і звернувся через 5 діб після
початку захворювання. Під час лапароскопічної діагностики встановлено
перфорацію жовчного міхура, розлитий жовчний фіброзно-гнійний перитоніт.
Конверсія. Холецистектомія. Санація та дренування черевної порожнини.

Прооперовано10 пацієнтів за терміновими показаннями на 3-тю добу після
надходження у стаціонар. ЛІІ, показники ПОЛ і АОЗ трималися відповідно
на високих цифрах (перевищували: ЛІІ – 3,41 ± 0,16 у.о., показники ПОЛ:
малоновий альдегід – 4,002 ± 0,008 нмоль/мл., дієнові кон’югати – 2,076
± 0,04 у.о./в 1 мл і АОЗ: церулоплазмін – 42,23 ±1,26 у.о.; трансферин –
0,290 ± 0,0115 у.о.; каталаза – 10,01 ± 0,32 мгН2О2/мл) і не мали
тенденції до зниження.

Усі інші- 36 хворих, прооперовані на 10-14 добу після надходження у
стаціонар при значному зниженні або нормалізації лейкоцитозу, ЛІІ,
показників ПОЛ і АОЗ. Їм виконали лапороскопічну холецистектомію. Таким
чином, летальність у цій групі пацієнтів становила 2%. Результати
гістологічного післяопераційного дослідження жовчних міхурів показали,
що у 31 пацієнта констатовано катаральні зміни, у 12 – флегмонозні і у 7
– гангренозні. Стан хворих з катаральним холециститом оцінювали як
задовільний. Основними скаргами при шпиталізації були: біль у правому
підребер”ї з іррадіацією у підлопаткову зону, нудота, блювання,
затруднене відходження газів. Симптоми Ортнера і Щоткіна-Блюмберга були
позитивними у 94% пацієнтів. Послаблена перистальтика кишок визначалася
у 19 хворих, нудота і блювання – у 42 пацієнтів.

При надходженні в цій групі хворих основними ознаками УСГ були:
збільшення розмірів жовчного міхура (у 49%), потовщення стінки міхура до
5 мм (38% пацієнтів), метеоризм (38%), наявність конкрементів у шийці
жовчного міхура (25,92%), а заклинення – у 14,81%. Конкременти у
жовчному міхурі виявлено у 48 (88,9%); а у 9 (16,66%) – огляд був
нечіткий через метеоризм. Натомість, діагностична інформативність
ультрасонографії у всіх групах пацієнтів становила 92,7%.
Загальноклінічні дослідження крові дозволили виявити на час шпиталізації
збільшення кількості лейкоцитів периферійної крові у всіх пацієнтів в
межах 12,7 ± 0,23* 10-9/л, ЛІІ – 3,41 ± 0,16 у.о., показники ПОЛ:
малоновий альдегід – 4,002 ± 0,008 нмоль/мл., дієнові кон’югати – 2,076
± 0,04 у.о./в 1 мл. і АОЗ: церулоплазмін – 42,23 ±1,26 у.о., трансферин
– 0,290 ± 0,0115 у.о. каталаза – 10,01 ± 0,32 мгН2О2/мл.

Рівень білірубіну при надходженні в стаціонар у пацієнтів з катаральним
калькульозним холециститом був незначно підвищений і становив 21,6 ± 1,3
мкмоль/г*мл. Незначні цифри підвищення білірубіну є малоінформаційні.

Гострий катаральний холецистит супроводжувало зростання АсАТ та лужної
фосфатази на момент надходження хворих у стаціонар: середні показники
цих величин у цій групі становили: 1,16 ± 0,08 мкмоль/г*мл та 1736 ±
23,24 нмоль/сл.

Адекватна інфузійна детоксикаційна та антибактерійна терапія у хворих на
гострий катаральний холецистит виявилася ефективною у 36 (72%) із 50
пацієнтів.

Хворі зверталися за кваліфікованою медичною допомогою у більшості
випадків пізніше 12 годин від початку захворювання (77,78%), а до 24
годин –22,2%.

У час надходження у 38 пацієнтів загальний стан оцінювали як середньої
тяжкості. У 5 хворих були явища місцевого перитоніту. На нудоту
скаржилися 52 хворих з 54, на блювання – 20 пацієнтів. Здуття живота
відзначало 46 хворих. Симптоми подразнення очеревини у час надходження
були позитивні у 27 (50%) пацієнтів. Дефанс визначено тільки у 11 %
хворих. Ультрасонографічна картина в цій групі хворих найчастіше
характеризувалася потовщенням стінки жовчного міхура до 6 мм і більше,
об’єм його інколи сягав 85 см3, стінки міхура були нечіткі, або з
подвійним контуром та гіпоехогенним внутрішнім шаром. Наявність випоту в
паравезикальній зоні на момент шпиталізації діагностовано у 28
пацієнтів, а у 11,1% — рідину у вільній черевній порожнині. У 3-х хворих
на час надходження при ультрасонографії жовчний міхур не вдалося
візуалізувати внаслідок вираженого метеоризму. Під час шпиталізації
констатовано збільшення кількості лейкоцитів периферійної крові до 12,2
± 0,24 *109/л, високі цифри ЛІІ–3,97 ± 0,14 у.о.

В цій групі хворих активність амінотрансфераз була найбільшою: АлАТ
перевищував норму при госпіталізації у 2,9 раза, а АсАТ – 1,8 раза.
Потерпає білоксинтезувальна функція гепатоцитів. Активність аргінази при
надходженні становила 0,61±0,003 мкмоль/0,1мл, що перевищувало норму у
2,1 раза. Із 54 хворих похилого та старечого віку в екстреному порядку
прооперовано 6 пацієнтів з явищами розлитого перитоніту. Із них одна
померла внаслідок гострої серцево-судинної недостатності на фоні тяжкої
форми цукрового діабету і інтоксикації. Летальність становила 1,9%. У
терміновому порядку прооперовано 4-х пацієнтів з явищами місцевого
перитоніту на ґрунті гострого калькульозного холециститу. У 2-х хворих у
віці 76 і 82 років діагностовано первинний гангренозний холецистит. У
плановому порядку прооперовано 44 пацієнти на 10-14 добу після затихання
гострого запального процесу. Всі операції починали з лапороскопічної
діагностики. У 6 пацієнтів з розлитим перитонітом і 1 хворому з
гангренозним холециститом проведено конверсію для адекватної санації
органів черевної порожнини. Середня летальність дорівнювала 1,3%.

Проаналізувавши результати лікування хворих на гострий калькульзний
холецистит, можна зробити наступні висновки:

1. Лікування гострого калькульозного холециститу необхідно починати з
консервативної терапії:

а. голод ;

б. спазмолітична терапія (атропін, платифілін, но-шпа, баралгін);

в. адекватне знеболення: ненаркотичні аналгетики (аналгін, баралгін,
трамадол-М, кетанов);

г. антибактерійна терапія: пацієнтам при гострому калькульозному
холециститі обов’язково призначали антибіотики (фторхінолони або
цефалоспорини у поєднанні з метронідазолом) протягом 5-7 днів; у тих
випадках, коли запальний процес у жовчному міхурі продовжувався,
антибіотики замінювали на інші;

ґ. детоксикаційна інтенсивна терапія, яка спрямована на відновлення
об’єму циркуляційної крові, регідратацію, корекцію дизелектримій і
порушень кислотно-основної рівноваги, підтримку оптимального рівня
надходження кисню в організм хворого проводили кардіотонізувальною
терапією; для інфузійної терапії найчастіше використовували колоїдні
розчини (Реополіглюкін, Рефортан) і розчини кристалоїдів (ізотонічний
розчин натрію хлориду, розчин 5% глюкози, розчин Рінгера, Дисоль,
Трисоль); при помірно вираженому запальному процесі у жовчному міхурі,
коли ЛІІ не перевищував 3,97 ± 0,14 у.од, хворим переливали переважно
кристалоїдні розчини, а при тяжкому перебігу (ЛІІ перевищував норму у
2,5 раза) обов’язковим компонентом були колоїдні розчини у поєднанні з
кристалоїдними (співвідношення 1:4 аб 1:3);

д. пригнічення секреційної функції шлунка (Н2-блокатори) і підшлункової
залози (інгібітори протеаз – контрікал, трасілол); висока кислотність і
секреція підшлункової залози стимулюють гепатобіліарну систему, що є
небажаним фактором на фоні запального процесу у жовчному міхурі;

е. корекція супровідної патології;

2. При наявності гострого калькульозного холециститу з ознаками
розлитого або дифузного перитоніту, після короткого передопераційного
приготування (до трьох годин) — проводити екстрені операційні втручання,
незалежно від ступеня тяжкості наявної супровідної патології.

3. При негативній динаміці, незважаючи на комплексну консервативну
терапію протягом доби, при триваючому больовому синдромі, клінічних
виявах ендогенної інтоксикації, необхідно провести термінове операційне
втручання. Методом вибору повинна бути лапароскопічна холецистектомія.

4. У пацієнтів старше 60 років з позитивною динамікою від застосованної
консервативної терапії, зменшенні клінічних ознак гострого процесу, у
яких наявні супровідні захворювання, що потребують корекції функцій
органів і систем, рекомендовано проводити лапороскопічну холецистектомію
на 10-14 добу.

5. В осіб старшого і похилого віку, хворих на гострий калькульозний
холецистит, клінічна картина не відповідає морфологічним змінам у
жовчному міхурі, про що свідчать показники МА, ДК, активності аргінази і
церулоплазміну.

6. Визначення термінів операційного лікування необхідно проводити під
контролем перебігу запального процесу у жовчному міхурі. Підвищення
рівня МА – на 62,96%, ДК – на 41,37%, церулоплазміну – на 42,05%, та
активації ферментного спектра крові у вигляді: зростання активності
аргінази у2,1 раза, ЛФ – на 35,76%, АлАТ у 2,9 раза, а АсАТ у – 1,8
раза, вказує на тривалий запальний процес і проводити операційне
лікування у цей період недоцільно.

7. Запальні процеси у жовчному міхурі, операційна травма, викликають
реактивно-запальні зміни у гепатоцитах печінки, що вимагає адекватної
терапії, як у перед– так і у післяопераційному періодах.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено новий підхід у визначенні перебігу запального
процесу у жовчному міхурі в осіб похилого і старечого віку, хворих на
гострий калькульозний холецистит з допомогою визначення показників
перекисного окислення ліпідів, активності системи антиоксидантного
захисту організму, ферментного спектра сироватки крові та лейкоцитного
індексу інтоксикації. На цій підставі запропонована індивідуалізована
лікувальна тактика :

1. Клініка гострого калькульозного холециститу у хворих похилого та
старечого віку на тлі супровідної патології характеризується малою
вираженістю симптомів, в’ялим перебігом, неманіфесністю скарг,
вираженими ознаками ендоінтоксикації і більш частими, у порівнянні з
пацієнтами молодої вікової групи, деструкційними формами
захворювання,що вимагає їх комплексного обстеження в доопераційному
періоді з метою встановлення клінічного діагнозу і виявлення та корекції
супровідної патології. Кількість хворих цієї категорії становить 67,5%
всіх доправлених у клініку за останні 5 років.

2. Перебіг гострого калькульозного холециститу у пацієнтів похилого та
старечого віку супроводжується збільшенням лейкоцитного індексу
інтоксикації у 4,5 раза, підвищенням лейкоцитозу – у 1,5 раза,
активацією системи зсідання крові у вигляді зростання концентрації
фібриногену сироватки крові на 61,9%, та величини ступеня тромботесту –
на 28,57%.

3. У хворих на гострий калькульозний холецистит похилого і старечого
віку настає значна активація процесів перекисного окислення ліпідів, що
супроводжується зростанням у крові концентрації продуктів
ліпопероксидації –рівень концентрації малонового альдегіду перевищує
норму на 62,96% (5,72 ± 0,13 нмоль/мл), а дієнових кон’югатів – на
41,37% (2,05 ± 0,1 у.о в /1мл.) та пов’язаною з ним системою
антиоксидантного захисту організму у вигляді зростання активності
каталази до 17,2 ± 0,40 мг Н2О2/мл (перевищує норму 60,25%) та
збільшення активності церулоплазміну до 47,9 ± 1,7 у.о. (перевищує норму
на 42,05%), що є прогностично несприятливим критерієм і вказує на
тривалий запальний процес у жовчному міхурі.

4. У хворих похилого та старечого віку віку процеси
гіперліпопероксидації сприяють цитопатичній гіпоксії гепатоцитів, що
викликає порушення цілості і проникності їх мембран. У крові зростає
активність аргінази у 2,1 раза та лужної фосфатази на 35,76%. Поширення
запального процесу з жовчного міхура на печінку викликає в ній значні
морфо-функціоналні зміни, що відображаються у порушенні її
енергозабезпечувальної функції – зростає активність лактатдегідрогенази
на 46,86% та сорбітолдегідрогенази – на 61,93%, також відзначено
регресивну тенденцію відносно її білоксинтезувальної фунції –
зменшується активність холінестерази на 31,16%. Наявні ознаки
внутрішньо-печінкового синдрому холестазу і цитолізу, про що свідчить
збільшення активності АлАТ у 2,9 раза та АсАТ – у 1,8 раза відносно
показників норми.

5. Гістологічні дослідження біоптатів печінки в осіб похилого і
старечого віку, хворих на гострий калькульозний холецистит, показали
ознаки мішаного реактивного гепатозу, гепатиту, при якому відбуваються
поєднані зміни в середині часточок і в портальних трактах, а в осіб
молодої вікової групи, хворих на гострий калькульозний холецистит –
ознаки переважно лобулярного неспецифічного гепатиту та наявність
великої кількості клітин з поліплоїдними ядрами в гепатоцитах. Для
усунення вказаних порушень у післяопераційному періоді доцільно
застосовувати препарати гепатопротекторної дії.

6. Вивчення активації процесів ПОЛ та системи АОЗ організму показали, що
у хворих похилого та старечого віку, навіть при зникненні клінічної
картини гострого калькульозного холециститу на фоні адекватної
консервативної терапії, запальний процес триває протягом 8-10 діб. У
зв’язку з цим, операційне втручання необхідно виконувати у них на 10-14
добу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гончар М.Г., Іваночко Н.Я. Хірургічна тактика при гострому
калькульозному холециститі у пацієнтів старших вікових груп //
Буковинський медичний вісник.- 2006. – Том 10, № 1. – С. 127-128.

2. Іваночко Н.Я., Клименко А.О., Гончар М.Г. Значення показників
перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у встановленні
перебігу запального процесу у хворих з гострим калькульозним
холециститом в старших вікових групах // Галицький лікарський вісник. —
2006. – Т.13, № 2. – С. 25-27.

3. Гончар М.Г., Дєльцова О.І., Іваночко Н.Я. Морфологічні зміни печінки
при гострому і хронічному калькульозному холециститі у хворих похилого і
старечого віку // Галицький лікарський вісник. – 2006. – Т.13, № 3. –
С. 22-23.

4. Гончар М.Г., Іваночко Н.Я. Сучасні методи лікування жовчнокам’яної
хвороби, ускладненої обтураційною жовтяницею // Клінічна хірургія. –
2006. — № 4-5. – С. 31

5. Гончар М.Г., Мельник І.В., Іваночко Н.Я. Перебіг гострого
калькульозного холециститу у осіб похилого віку // Х конгрес світової
федерації українських лікарських товариств, Чернівці – Київ – Чикаго,
2004 (26-18 серпня). – С. 473.

6. Іваночко Н.Я. Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної
системи захисту у хворих старших вікових груп з гострим калькульозним
холециститом // 75 міжвузівська наукова конференція молодих вчених і
студентів. – м. Івано-Франківськ. — 19-21 квітня, 2006р. – с. 20.

АНОТАЦІЯ

Іваночко Н.Я. Особливості підходу до хірургічного лікування гострого
калькульозного холециститу у людей похилого і старечого віку. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03. – хірургія. Львівський національний медичний
університет ім. Данила Галицького, Львів,2007.

Робота ґрунтується на обстеженні та хірургічному лікуванні 104 хворих
на гострий та 50 хворих на хронічний калькульозний холецистит. Хворих
поділено на три групи: І група- 54 хворих похилого та старечого віку на
гострий калькульозний холецистит, ІІ група– 50 хворих похилого та
старечого віку на хронічний калькульозний холецистит, ІІІ група- особи
молодого віку, хворі на гострий калькульозний холецистит (50 чоловік).
Оцінювали вміст показників оксидативного стресу та цитопатичної
гіпоксії. Зростає АлАТ у 2,9 раза та АсАТ у 1,9 раза, лужна фосфатаза –
на 35,76%, аргіназа – у 2,1раза. Виявлено значне порушення процесів ПОЛ
у пацієнтів І групи. Підвищений рівень МА на 62,96% та ДК- на 41,37% у
хворих старше 60 років є прогностично несприятливим критерієм і
індикатором тривалого запального процесу у жовчному міхурі. У І групі,
перед операційним лікуванням, зростає рівень активності церулоплазміну
на 60,25% та каталази – на 42,05%, зменшується насиченість трансферину
залізом. Доведено, що затихання цих процесів у жовчному міхурі у
пацієнтів похилого віку відбувається після 10 доби. Тому оперувати їх зі
застосуванням відеолапароскопічної техніки, яка є менш травматичною,
необхідно на 10-14 добу.

Ключові слова: гострий калькульозний холецистит, особи похилого і
старечого віку, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантний захист
організму, біопсія печінки.

АННОТАЦИЯ

Иваночко Н.Я. Особенности подхода к хирургическому лечению острого
калькулезного холецистита у людей преклонного и старческого возраста. –
Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских
наук по специальности 14.01.03. – хирургия. Львовский национальный
медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, 2007.

Работа основывается на комплексном обследовании и результатах
хирургического лечения 104 больных с острым и 50 больных с хроническим
калькулезным холециститом.

Для изучения эффективности определенных нами показателей, как
индикаторных и прогностических признаков протекания заболевания у
исследуемых лиц, последние были разделены на три группы: 54 – пациенты
первой группы, куда входили лица преклонного и старческого возраста с
острым калькулезным, в ІІ – 50 больных с хроническим калькулезным
холециститом, ІІІ — лица молодого возраста с острым калькулезным
холециститом (50 человек). Показатели сравнивали с данными практически
здоровых людей.

Всем больным проводили общеклиническое обследование, биохимические
анализы, определяли состояние системы ПОЛ и АОЗ. Выполнялось
ультрасонографическое обследование органов брюшной полости, ФГДС, ЕРПХГ,
проводили исследование биоптатов печени взятых интраоперационно.
Выраженность проявлений воспалительно-диструктивных изменений в желчном
пузыре и ход острого калькулезного холецистита на дооперационном и в
послеоперационном периодах у пациентов оценивали на основе содержания
показателей окседативного стресса та цитопатической гипоксии. Они
выступали, как прогностические признаки протекания заболевания. На
длительность имеющегося острого процесса в желчном пузыре указывают, у
лиц преклонного и старческого возраста, гепатоспецифические ферменты –
растет АлАТ в 2,9 раза и АсАТ в 1,9 раза, щелочная фосфатаза – на
35,76%, аргиназа – в 2,1 раза.

У пациентов при поступлении уровень сорбитолдегидрогеназы превышал норму
в І клинической группе на 61,93%, а в ІІ и ІІІ на 29,54% и 38,29%. В
процессе лечения на 3-5 сутки её уровень упал относительно исходного в І
клинической группе на 18,11%; в ІІ и ІІІ соответственно-на 10,81% и
17,56%, что превышало показатель нормы в эти дни в І группе-на 32,60%; в
ІІ-на 15,54%; в ІІ-на 14,00%. В ІІ клинической группе показатели на 3-5
сутки по отношению к исходящему уровню не были существенными, а
выравнивались на 7-10 сутки. На 7-10 сутки лечения уровень фермента
уменьшился в І клинической группе по отношению к исходному с 0,740 ±
0,023 к 0,504 ± 0,01, или на 31,89% и плавно приближается к норме,
превышая её на 10,28%. В ІІ и ІІІ клинических группах на 7-10 сутки
показатель уменшился с 0,592 ± 0,031 к 0,454 ± 0,011 1 од/мл, что
составляет 22,80% и с 0,632 ± 0,031 к 0,460 ± 0,010 1 од/мл, что
составляет 27,22% и практически приближается к норме. У пациентов
старшей возрастной группы с острым калькулёзным холециститом более
выражены признаки повреждения печени и энергообеспечения в сравнении с
ІІ и ІІІ клиническими группами.При исследовании цитозольного фермента
лактатдегидрогеназы, которая отображает процесс энергообеспечения
гепатоцитов в условиях гипоксии: в І клинической группе (до лечения)
уровень её был выше нормы на 46,86%, во ІІ-на 34,86%, в ІІІ-на 42,28%.
В процессе лечения в І группе уровень лактатдегидрогеназы на 3-5 сутки
уменьшился относительно исходного на 22,57%; во ІІ клинической группе-на
17,79%; в ІІІ группе-на 21,29%. На 7-10 сутки в І группе уровень
лактатдегидрогеназы относительно к исходному уменьшился от 2,57 ± 0,029
к 1,86 ± 0,034 мккат/л, что составляет 27,63%; во ІІ от 2,36 ± 0,028 к
1,32 ± 0,034 мккат/л. В ІІІ клинической группе от 2,49 ± 0,031 к 1,76 ±
0,041 мккат/л, что составляет 29,32%.

Установлено значительное нарушение процессов ПОЛ у пациентов второй
группы, где на изменение показателей в значительной степени влияют форма
и степень воспалительных изменений в желчном пузыре и длительность
заболевания. Повышенный уровень МА и 62,96% та ДК на 41,37% у больных
старше 60 лет является прогностически неблагоприятным критерием и
индикатором длящегося воспалительного процесса в желчном пузыре.

Во ІІ группе больных активация процессов ПОЛ была менее выраженной, где
к лечению уровень МА превышал норму на 13,48%, а ДК – на 22,52%.

Мембранотоксическое влияние продуктов ПОЛ способствует активации
системы АОЗ: в второй группе до лечения увеличивается уровень активности
церулоплазмина на 60,25% и каталазы – на 42,05% на фоне уменьшения
насыщенности трансферина железом. Такая общая интеграция систем ПОЛ и
АОЗ в данной группе свидетельствует о длящемся воспалительном процессе в
желчном пузыре и оперативные вмешательства в данный период проводить
нецелесообразно.

Установлено, что утихание данных процессов в желчном пузыре пациентов
пожилого возраста происходит после 10 суток. Поэтому оперировать их с
применением видеолапароскопической техники, которая является менее
травматичной, необходимо на 10-14 сутки. Примененная схема лечения
позволила прооперировать лапорскопически в І группе исследуемых 47
пациентов. Средняя летальность в данной группе составила 1,9%.

Морфогистологическое исследование биоптатов печени, взятых
интраоперационно, позволило выявить реактивный гепатоз и гепатит у
пациентов старше 60 лет, степень выраженности которых связана с
воспалительными изменениями в желчном пузыре. Реализованная программа
комплексного лечения является эффективной и адекватной.

Ключевые слова: острый калькулезный холецистит, лица преклонного и
старческого возраста, перекисное окисление липидов, антиоксидантная
защита организма, биопсия печени.

SUMMARY

Ivanochko N.Y. Peculiarities of strategy to surgical treatment of acute
calculosis cholecystitis in old and elderly people.- Manuscript.

Dissertation on receiving of scientific degree of candidate of
medicine on speciality 14.01.03. — surgery. Lviv National Medical
University named Danilo Halytsky, Lviv, 2007.

Work is based on inspection and surgical treatment of 154 patients,
suffering from calculosis cholecystitis.

Patients are devided on three groups: the first group, 54 patients of
old and elderly age suffering from acute calculosis cholecystitis; the
2-nd group, 50 patients with chronic calculosis cholecystitis; the 3-d
group, 50 patients of young age with acute calculosis cholecystitis .
Contents of indexes of oxidative stress and cytopathic hypoxia were
valued.

АlАТ is increased in 2,9 times and АsАТ in 1,9 times, alkaline
phosphatathe – by 35,76%, arginathe – by 2,1.

Considerable disturbances of peroxide lipid oxidation were detected in
the patients of the 1-st groups. Increased level of МА by 62,96% and
DC- by 41,37% in patients older 60 years of age is prognostically
unfavourage criteria and indicator of long inflammatory process in the
gall-bladder.

In the 1-st group, before treatment, the level of ceruloplazmin grows by
60,25% and catalaze – by 42,05%, saturation of transferyn with iron is
descreased. It is proved that remission of there process in the
gall-bladder in the patients of elderly age take place afte 10 days.
Therefore performing operations with the usage of videolaparoskopic
technique, which is less traumatic, it is necessary on 10-14 days.

Key words: acute calculosis cholecystitis, old and elderly people,
peroxyde lipids oxidation, antioxidative protection of organism, biopsy
of liver.

PAGE 21

Похожие записи