ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф. Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ЛУЦИШИН ТАРАС ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.24-06:66.61]-002.5:612.015.3

Особливості перебігу та діагностики поєднаного туберкульозу легень і
нирок

14.01.26 – фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті

ім. Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Сахелашвілі Манана Іванівна,

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Мельник Василь Михайлович,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України,

завідувач відділу епідеміологічних та організаційних проблем
фтизіопульмонології

доктор медичних наук, професор

Панасюк Олексій Варфоломійович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини,

професор кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології

Провідна установа

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця

МОЗ України, кафедра фтизіатрії з курсом пульмонології

Захист відбудеться » 23 » квітня 2007 р. о 14 год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті
фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України (03680,

м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту
фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України (Київ,
вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий » 22 » березня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради
Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. З початку 90-х років ХХ сторіччя зафіксована
несприятлива тенденція епідеміологічної ситуації з туберкульозу в світі
і в Україні (Ю.І.Фещенко і співавт., 2005; В.М.Мельник і співавт., 2005;
D.A. Michael Isemann, 2000; K.K. Oursler et. аl., 2002; M.C. Raviglione
et. аl., 2002.). Туберкульоз легень набуває все більшого розповсюдження
і супроводжується реверсією важких деструктивних та генералізованих форм
специфічного процесу (В.М.Мельник і співавт., 2005; Ю.І. Фещенко і
співавт., 2006). Серед померлих від інфекційних захворювань він займає
перше місце і становить 63,3 % від загальної кількості аутопсій з
приводу інфекційних недуг (Д.Д. Зербіно і співавт., 2004; P.J. Dolin
et. аl., 1994). За даними різних авторів, поєднання туберкульозного
процесу у легенях та нирках зустрічається в 8,0 % – 34,2 % випадках
(А.А. Довлатян, 1997; Г.К. Гусейнов, 2000; В.Н.Ткачук, 2000).

В умовах патоморфозу специфічного процесу виникають значні
труднощі в діагностиці туберкульозу легень та нирок і, нерідко,
несвоєчасне його розпізнавання та відсутність відповідної
протитуберкульозної терапії закінчується смертю або діагностується лише
на аутопсії (Л.И.Дворецкий, 2000; В.А.Соколов и соавт., 2001).

Збільшення частоти діагностичних помилок при верифікації
поєднаного туберкульозу легень та нирок вимагає постійного удосконалення
комплексу лабораторно-інструментальних методів дослідження (А.Панасюк,
В. Панасюк, 1999; Э.В. Беллендир, 2001; Е.В. Кульчавеня, 2003; W.
Hellpach, 1992). Водночас, у літературі відсутні роботи, присвячені
особливостям перебігу та діагностики поєднаного туберкульозу легень і
нирок.

В останні роки з’явилось багато робіт, присвячених діагностичній
ролі рентгеноконтрастної урографії та ультразвукового сканування у
верифікації туберкульозу нирок (А.А. Фазылов и соавт., 1999; Ю.Н.
Левашев, А.Е. Гарбуз, 2001; В.Н. Ткачук, 2004; М.С. Камыш, А.Н. Мамс,
2005). Водночас, у медичній літературі відсутні дані порівняльної оцінки
цих методів і їх діагностичної значущості у хворих на поєднаний
туберкульоз легень та нирок.

Незважаючи на те, що інформативність імунобіохімічних методів
діагностики туберкульозу вивчалась багатьма авторами (Э.Н. Беллендир,
2000; В.Казмірчук і співавт., 2004; Е.В.Корж і співавт., 2004;
Е.Ф.Чернушенко, О.Р. Панасюкова, 2004; A.M. Dannenberg, 1990; U.
Demrow, 1995; А.Райт і співавт., 2003), особливості цих процесів у
хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок і їх діагностична
цінність у верифікації цієї недуги ще недостатньо вивчені.

Відомо, що проба Коха допомагає виявити приховану активність
туберкульозного процесу і визначити етіологію захворювання, особливо,
коли пробу Коха поєднують з біохімічними, імунологічними та іншими
методами дослідження (М.С.Беленький, 1994; Б.В.Соловей, Т.П.Соловей,
1995; А.Г.Хоменко, 1996; І.Д.Крижановський, 2003). Проте, недостатньо
вивчена діагностична цінність дворазового визначення показників Т- і
В-систем імунітету та термографії до і після проби Коха з 20 ТО ППД-Л у
верифікації поєднаного туберкульозу легень та нирок. У медичній
літературі немає алгоритму діагностики поєднаного ураження туберкульозом
легень та нирок.

Таким чином, стрімке зростання занедбаних та генералізованих форм
туберкульозу з поєднаним ураженням легень і нирок спричиняє значні
труднощі в своєчасній діагностиці цієї недуги, а відсутність у медичній
літературі алгоритму діагностики поєднаного туберкульозу легень і нирок
свідчить про необхідність розробки такого діагностичного мінімуму. Тому
опрацювання алгоритму лікарської тактики з метою вдосконалення
верифікації поєднаного туберкульозу легень і нирок з використанням
мікробіологічного дослідження харкотиння та сечі, рентгенотомографічного
обстеження легень, рентгено-контрастної урографії і ультразвукового
сканування нирок, імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проби
Коха, імунологічних та біохімічних методів обстеження легень і нирок є
мало вивченим і актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами.
Вибраний напрямок даних досліджень пов’язаний з науково-дослідною
роботою Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького “Вивчити особливості клінічного перебігу, діагностики,
лікування туберкульозу органів дихання залежно від його генезу” шифр
Н-З-99, № держреєстрації 0199U000151.

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики і виявити
особливості перебігу поєднаного туберкульозу легень та нирок.

Задачі дослідження:

1. Виявити особливості клініко-рентгенологічного перебігу
поєднаного туберкульозу легень та нирок.

2. Провести порівняльну оцінку діагностичної значущості
оглядової рентгенографії, рентгеноконтрастної урографії і
ультразвукового сканування в діагностиці туберкульозу нирок при його
поєднанні з туберкульозом легень.

3. Визначити стан Т- і В-систем імунітету та туберкулінову
алергію у хворих з поєднаним туберкульозним ураженням легень та нирок і
встановити їх інформативність.

4. Провести порівняльну оцінку діагностичної цінності
імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проби Коха з 20 ТО
ППД-Л.

5. Охарактеризувати рівень метаболічних процесів на підставі
визначення протеолітичної активності крові, гаптоглобіну, трансферину,
церулоплазміну, креатиніну, сечовини та залишкового азоту в хворих при
поєднаному ураженні легень та нирок.

6. Визначити діагностичний мінімум та розробити алгоритм
верифікації поєднаного туберкульозу легень і нирок.

Об’єкт дослідження: поєднаний туберкульоз легень та нирок.

Предмет дослідження: особливості перебігу та діагностики
поєднаного ураження туберкульозом легень і нирок.

Методи дослідження: Комплексне обстеження хворих на поєднаний
туберкульоз легень та нирок, складалося із обов’язкового мінімуму
діагностичних обстежень (анамнестичних, загальних клінічних та
лабораторних, рентгенологічних, мікробіологічних методів обстеження та
туберкуліно-діагностики) і додаткових методів дослідження (проби:
Зимницького та Нечипоренка, фібробронхоскопії, рентгенотомографічного
обстеження легень, оглядової рентгенограми нирок, ультразвукової
діагностики та рентгеноконтрастної урографії нирок, вивчення стану Т-
і В-клітинного імунітету і туберкулінової алергії, імунопровокаційної та
туберкуліно-термографічної проб з 20 ТО ППД-Л, визначення протеолітичної
активності сироватки крові, гаптоглобіну, церулоплазміну, трансферину,
креатиніну в крові, залишкового азоту та сечовини, печінкових проб) в
динаміці через кожних 2 місяці в процесі лікування хворих.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено вивчення
особливостей перебігу поєднаного туберкульозу легень та нирок і
встановлено, що поступовий початок специфічного процесу в них
спостерігався в 2,0 рази частіше, ніж гострий. У час поступлення в
стаціонар більшість хворих (76,9 %) мали стан середньої важкості за
рахунок симптомів туберкульозної інтоксикації та ураження легень і в 1,8
раза рідше – симптомів ураження нирок.

Вперше вивчалась рентгенологічна симптоматика поєднаного
туберкульозного ураження легень та нирок. Доведено, що в легенях у цих
хворих найчастіше виявляли інфільтративну, фіброзно-кавернозну або
дисеміновану форми туберкульозу, рідше ? вогнищеву. Одночасно у них у
8,6 раза частіше спостерігали паренхіматозну форму туберкульозу нирок,
ніж кавернозну і в 5,5 раза частіше, ніж
фіброзно-кавернозну форму. У 35,7 % хворих розвинувся
фіброзно-кавернозний туберкульоз як в легенях, так і в нирках. Порожнини
розпаду в легенях спостерігались в 1,8 раза частіше, ніж у нирках. У
44,7 % випадків у харкотинні виявляли МБТ, і, водночас, у 34,3 % хворих
паралельно спостерігалась мікобактеріурія.

Вперше проведено порівняльну оцінку діагностичної значущості
оглядової рентгенографії, рентгеноконтрастної урографії та
ультразвукового сканування в діагностиці туберкульозу нирок при його
поєднанні з туберкульозом легень і встановлено, що найбільшу
діагностичну цінність має рентгеноконтрастна урографія у верифікації
змін у нирках.

Вперше визначено стан Т- і В-клітинного імунітету при поєднаному
туберкульозі легень та нирок. Комплексне імунологічне обстеження виявило
більш виражений дефіцит Т-клітинного імунітету та значну активацію
показників туберкулінової алергії у хворих на поєднаний туберкульоз
легень та нирок, ніж у контрольних групах. Проба Коха з 20 ТО ППД-Л
викликала вірогідну активацію І-РУК і пригнічення РБТЛ з ППД і Еа-РУК,
а також наростання ДТ вище 1,2? С при термографії у хворих на активний
туберкульоз легень та нирок.

Вперше вивчали стан метаболічних процесів у хворих з поєднаним
процесом і встановлена виражена активація протеолітичної активності
крові та “гострофазних” білків (гаптоглобіну, трансферину,
церулоплазміну) у порівнянні з контрольними групами.

На підставі вивчення діагностичної значущості окремих методів
дослідження вперше розроблено низку діагностичних заходів для
верифікації поєднаного туберкульозу легень та нирок з врахуванням їх
інформативності і послідовності застосування в умовах
протитуберкульозних установ.

Проведене дослідження вирішує актуальну задачу фтизіатрії (
підвищення ефективності діагностики поєднаного туберкульозу легень та
нирок.

Практичне значення одержаних результатів. Дослідження показали,
що 56,7 % хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок скеровувались
на стаціонарне лікування в протитуберкульозні установи через рік і
пізніше, тому в умовах епідемії туберкульозу необхідно акцентувати увагу
на можливість виникнення розповсюджених форм з поєднаним ураженням цих
органів. Доведено, що загальні клініко-рентгенологічні та лабораторні
методи дослідження давали можливість діагностувати активність
туберкульозу легень при його поєднанні з туберкульозом нирок у 42,5 %
хворих. Проте, долучення до загальних клінічних методів дослідження
рентгенотомографії легень, рентгено-контрастної урографії та
ультразвукового сканування нирок, а також мікробіологічного обстеження
харкотиння та сечі на МБТ сприяло підвищенню діагностики в 1,57 раза
(з 42,5 % до 67,1 %).

Долучення імунологічних досліджень до загальних обов’язкових
клінічних методів обстеження підвищило частоту визначення активності
специфічного процесу в легенях в 1,9 раза (з 67,1 % до 81,4 %).
Одночасна оцінка імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проби
Коха з 20 ТО ППД-Л дала можливість в 1,37 раза частіше діагностувати
активність специфічного процесу в легенях і нирках (з 67,1 % до 96,0 %).
Визначення гаптоглобіну (Нр), церулоплазміну (ЦП) і трансферину (Тф)
сприяло в 1,3 раза частіше встановленню активності поєднаного
туберкульозу легень та нирок (з 67,1 % до 87,5 %).

Впровадження розробленого алгоритму поетапної лікарської
тактики діагностики з використанням клініко-рентгенологічних,
мікробіологічних, імунологічних та біохімічних методів дослідження
сприятиме підвищенню ефективності діагностики поєднаного туберкульозу
легень і нирок на 27,0 % (з 68,5 % до 95,5 %).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним
науковим дослідженням автора. Автор проаналізував літературні джерела з
1990 до 2005 років, спланував та розробив комплекс обстежень клінічної
і лабораторної частини роботи. Відбір хворих для дослідження, аналіз
клінічних спостережень проведений особисто, що лягло в основу
дисертаційної роботи. Самостійно проводив вивчення результатів
імунологічних та метаболічних методів обстеження. Статистичний аналіз
одержаних результатів дослідження при поєднаному туберкульозі легень і
нирок, проведено автором самостійно. Аналіз та узагальнення результатів,
оформлення дисертаційної роботи здійснено дисертантом самостійно.

Автор висловлює подяку колективу лабораторії імунології (зав. –
к. біол. н. Платонова І.Л.) Львівського науково-дослідного інституту
епідеміології та гігієни МОЗ України (директор – к. мед. н. Тарасюк
О.О.) за сприяння у виконанні імунологічних досліджень.

Апробація роботи. Основні положення роботи висвітлені й
доповідались на У і УІ міжнародних медичних конгресах студентів та
молодих вчених (Тернопіль, 2001; 2002); УІ і УІІІ з’їздах
Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001;
Івано-Франківськ, 2005); ІІ міжнародному науковому медичному конгресі
студентів та молодих вчених (Львів, 2001); ІХ і Х конгресах Світової
Федерації українських лікарських товариств (Луганськ ? Київ ? Чікаго,
2002; Чернівці – Київ – Чікаго, 2004); 65-й загальноуніверситетській
студентській науковій конференції (2004); науково-практичній
конференції “Актуальні питання контролю за особливо небезпечними та
керованими інфекціями в Україні” (Львів, 2004); науково-практичній
конференції “Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни”
(Львів, 2004); науково-практичній конференції “Інфекційні хвороби,
туберкульоз та сучасний стан довкілля. Епідеміологія, мікробіологія,
діагностика” (Львів, 2005); міжнародній науково-практичній конференції
молодих вчених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2004); ХІУ з’їзді
українського медичного товариства мікробіологів, епідеміологів та
паразитологів України (Полтава, 2004); науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Від фундаментальних досліджень ? до прогресу в
медицині” (Харків, 2005); науково-методичній конференції з міжнародною
участю “Імунологічні аспекти туберкульозу і неспецифічних захворювань
органів дихання” (Київ, 2005); науковому симпозіумі “Актуальні проблеми
фтизіатрії і пульмонології” (Тернопіль, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових
праць, серед них 8 статей у провідних фахових виданнях, 5 публікацій у
вигляді тез доповідей на конференціях і симпозіумах, в матеріалах
з’їздів.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 168 сторінках
друкованого тексту, ілюстрована 44 таблицями і 7 рисунками, складається
зі вступу, 7 розділів (огляду літератури, розділу матеріали і методи
досліджень та 5 розділів власних спостережень) аналізу і обговорення
результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних
джерел. Список використаних джерел нараховує 260 найменувань, в тому
числі 67 англомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об’єкт і методи дослідження. З метою визначення особливостей
клініки та діагностики поєднаного туберкульозу легень і нирок проведено
комплексне обстеження 302 (100,0 %) хворих, з них: у 134 (44,3 %)
пацієнтів виявлено поєднаний туберкульоз легень та нирок (основна
група), у 103 (34,1 %) – активний туберкульоз легень (контрольна група
1) та у 65 (21,6 %) – активний туберкульоз нирок (контрольна група 2). У
всіх обстежених групах в 2,33 раза переважали чоловіки (Р < 0,01). Пік захворювання у основній групі спостерігався у середньому в (43,3 ± 2,8) роки, у контрольній групі 1 – в (32,5 ± 2,1) і в контрольній групі 2 в (61,5 ± 2,4), Р < 0,05 – 0,01. В основній групі у (73,1 %) і в контрольній групі 2 у (92,3 %) переважали хворі, які не працювали (в тому числі і пенсіонери), а в контрольній групі 1 з таким соціальним станом було лише ? 25,2 % осіб. Контакт з хворими на туберкульоз легень встановлений у 32,1 % хворих основної групи, у 18,4 % – контрольної групи 1 і у 12,3 % – контрольної групи 2. У більшості (81,3 %) пацієнтів основної групи зміни в легенях були виявлені при звертанні до лікаря загальної мережі. Хворі основної групи та контрольної групи 2 значно пізніше (на 5,4 1 ± 1,3) міс., (Р < 0,01) скеровувались на стаціонарне лікування в протитуберкульозні установи, ніж пацієнти контрольної групи 1. Комплексне обстеження 302 (100,0 %) хворих складалося із обов’язкового діагностичного мінімуму і спеціальних методів дослідження кожних 2 місяці (табл.1). До клінічного дослідження було залучено 302 (100,0 %) хворих, з них 134 (100,0 %) особи основної групи, 103 (100,0 %) – контрольної групи 1 і 65 (100,0 %) – контрольної групи 2. У них вивчали частоту та характер скарг, анамнез, об'єктивний та суб'єктивний стан, частоту змін об’єктивних методів дослідження (пальпації, перкусії, аускультації). Загальні лабораторні методи обстеження (загальний аналіз крові і сечі) були проведені у всіх хворих основної та контрольних груп. У всіх хворих мікроскопічним і культуральним методом визначали мікобактерії туберкульозу (МБТ) у харкотинні та в сечі шляхом 3-разової прямої бактеріоскопії та посіву матеріалу на середовище Левенштейна-Йєнсена і Фінна-2 до лікування з повторенням цих досліджень кожних два місяці в процесі терапії згідно “Інструкції з бактеріологічної діагностики туберкульозної інфекції” (2003). Пробу Нечипоренка (за методикою Е.А. Кост, 1975) проводили у 35 (26,1 %) хворих основної групи і у 23 (35,4 %) – контрольної групи 2. З метою оцінки концентраційної властивості нирок ставили пробу Зимницького (Е.А. Кост, 1975). У всіх хворих проводили рентгенотомографічне обстеження легень рентгенодіагностичним комплексом РУМ-20М до і через два місяці в процесі лікування. Оглядову рентгенографію нирок здійснювали у 37 (34,3 %) хворих основної групи, у 32 (49,2 %) – контрольної групи 2 за методикою, наведеною в монографії В.Н.Ткачук (2000). Рентгеноконтрастна урографія була проведена у 37 (27,6 %) хворих основної групи та у 51 (78,5 %) – контрольної групи 2 за методикою, наведено в монографії Т.П.Мочаловой (1993). Структурні зміни в нирках виявляли ультразвуковим скануванням нирок на апараті Аloka – SSD-202, Combison 320-5, Logiq-400 MD, HDI 1500, “Siemens Sonoline Siena” датчиками: з частотою 3,5-5 МГц у 56 (41,7 %) хворих основної групи і у 12 (18,5 %) – контрольної групи 2 за методикою Є.А.Квятковського (2003). Таблиця 1 Кількісна характеристика клініко-лабораторних та інструментальних методів досліджень Методи обстеження Основна група (n=134) Контрольна група 1 (n=103) Контрольна група 2 (n=65) абс. % абс. % абс. % Обов’язковий мінімум діагностичних обстежень Загальні клінічні 134 100,0 103 100,0 65 100,0 Рентгенологічні 134 100,0 103 100,0 65 100,0 Загальні лабораторні 134 100,0 103 100,0 65 100,0 Мікробіологічне обстеження харкотиння 134 100,0 103 100,0 - - Мікробіологічне обстеження сечі 134 100,0 - - 65 100,0 Спеціальні методи обстеження Туберкулінодіагностика 103 76,8 77 74,7 42 64,6 Томографічне обстеження легень 134 100,0 103 100,0 - - Проба Зимницького 42 31,3* - - 45 69,2 Проба Нечипоренка 35 26,1 23 35,4 Фібробронхоскопія 46 34,3 37 35,9 - - Оглядова рентгенографія нирок 37 27,6* - - 32 49,2 Рентгеноконтрастна урографія 37 27,6* - - 51 78,5 Ультразвукове дослідження 56 41,7* - - 12 18,5 Імунологічні тести на: – Т- клітинний імунітет – В- клітинний імунітет – туберкулінову алергію 61 41 45 103 45,2 36,6 33,6 76,8 44 44 33 77 42,7 42,7 32,0 74,7 29 29 27 42 44,6 44,6 41,5 64,6 Імунопровокаційна проба з 20 ТО ППД-Л 25 18,7* 20 19,4 22 33,8 Туберкуліно-термографічна проба з 20 ТО ППД-Л 25 18,7* 20 19,4 22 33,8 Біохімічні: – рівень “гострофазних” білків – протеолітична активність 77 35 23 57,5* 26,1* 17,2 49 30 22 47,5 29,1 21,4 24 32 19 36,9 49,2 29,2 Примітки: n – число спостережень; * – різниця вірогідна відносно контрольної групи 2, (Р < 0,05 – 0,001). У 46 (34,3 %) хворих основної групи і у 37 (35,9 %) – контрольної групи 2 проводили фібробронхоскопію. Стан Т-системи імунітету визначали за реакцією Е-РУК за методикою M. Jondal et. аl. (1972), реакцією активного розеткоутворення клітин (Еа-РУК), яку ставили за методикою J.Wibran, H.H. Fudenberg (1995), а також РБТЛ з ФГА за J.Bach, K.Hirschhorn (1964) у модифікації М.П.Григорьевой та И.И.Копелян (1972). В-систему імунітету вивчали за показниками ЕАС-РУК, рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та рівнів Ig A, Ig M, Ig G. Реакцію ЕАС-РУК здійснювали за методикою N.Mendes et. аl. (1973). Рівень ЦІК визначали за модифікацією К.А.Максимович, В.В.Желтвай (1985), Ig A, Ig M, Ig G за методикою простої радіальної імунодифузії G.Mancini (1965). З метою визначення інтенсивності туберкулінової алергії, в обстежених групах проводили пробу Манту з 2 ТО ППД-Л згідно “Інструкції по застосуванню туберкулінових проб” (1994). Реакцію імунного розеткоутворення (I-РУК) здійснювали за методикою Г.А.Вахидовой (1991), реакцію РБТЛ з ППД за мікрометодикою М.П.Григорьевой та И.И.Копелян (1972). Для визначення прихованої активності процесу, поряд з клініко-рентгенологічними та лабораторними дослідженнями, вивчали показники імунологічної реактивності до і після проби Коха з 20 ТО ППД-Л за методикою, наведеною в монографії А.Г.Хоменко (1996). Туберкуліно-термографічну пробу проводили в 25 (18,7 %) хворих основної групи, у 20 (19,4 %) – контрольно групи 1 і у 22 (33,8 %) – контрольної групи 2. Порівняльну оцінку показників термографії здійснювали на симетричних зонах легень та нирок до і після підшкірного введення 20 ТО ППД-Л, як додатковий критерій оцінки вогнищевої реакції. Дистанційна термографія базувалась на безконтактному дистанційному реєструванні інфрачервоного випромінювання з поверхні тіла пацієнта на термографі “Радуга-2М” за методикою Л.Г.Розенфельд, Н.Н.Колотилова (1985). Якщо при дистанційній інфрачервоній термографії після підшкірного введення 20 ТО ППД-Л виявлялось зростання ДТ менш, ніж на 1?С, туберкуліно-термографічну пробу вважали негативною, при зростанні показника на 1,0-1,2? С – сумнівною, при ДТ вище 1,2? С – позитивною згідно даних І. Д. Крижановського (2003). Комплексне біохімічне обстеження (визначення протеолітичної активності, гаптоглобіну, трансферину, церулоплазміну, креатиніну, сечовини та залишкового азоту) проведено у 77 (57,5 %) хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок (основна група), у 49 (47,5 %) ? на туберкульоз легень (контрольна група 1), у 24 (36,9 %) ? (контрольна група 2), а також у 25 практично здорових донорів. Визначення загальної протеолітичної активності (ПА) сироватки крові проводили за методикою К.Н.Веремеенко, Л.М.Погореловой (1973). Серед “гострофазних” білків визначали рівень гаптоглобіну (Нр) за методом З.Я.Прохуровської, Б.Л.Мошович (1972, 1998), рівень трансферину (Тф) ? за методикою Ю.О.Ільк і співавт. (1998), кількість церулоплазміну (ЦП) ? за модифікованим методом N.A.Rawin (1998). Функцію нирок досліджували за допомогою визначення креатиніну, сечовини і залишкового азоту в крові у 98 (73,1 %) хворих основної групи і у 60 (92,3 %) ? контрольної групи 2. Креатинін, сечовину та залишковий азот у сироватці крові визначали за методиками, наведеними в монографії А.М.Горячковського (1998). Функцію печінки вивчали за допомогою тимолової і сулемової проби, реакції Вельтмана та визначення загального білірубіну, активності аланінаміно-трансферази (АлАТ) і аспартатаміно-трансферази (АсАТ) за методиками, наведеними в монографії В.Н.Ореховича (1977). Статистична обробка матеріалу включала визначення середньо-арифметичного, середньо-квадратичного відхилення, середньої помилки, показника вірогідності різниці вірогідності за таблицею Ст’юдента, наведеною в монографії С.Н.Лапач і співавт. (2000). Результати досліджень оброблялися за параметричними та непараметричними методами варіаційної статистики, Уілконсона-Уітні за допомогою ліцензійних програмних продуктів, які входять в пакет Microsoft Office Professional 2000 (Exel), ліцензія Russian Academic OPEN No Level № 17016297. Нами застосована також рангова кореляція за Спірманом, яка наведена в монографії А.Бююл, П.Цефель (2002). Таким чином, комплексне клініко-рентгенологічне, мікробіологічне, імунологічне, біохімічне обстеження при поєднаному туберкульозі легень та нирок буде сприяти вдосконаленню діагностики цієї недуги. ¤ ¦ i R ? Oe U - ’ ? o i i R ” ’ ” ]„y ” ? o ? ? th iaaNIIIIIiCaaaa3/4?°¤ „yy]„yy dh]„yy dh]„yya$ ???? ???? ???? oaYoIoA±±±±±±±±?? Oльозу нирок у 1,7 раза частіше зустрічалася при дисемінованому (15,3 %), ніж при вогнищевому (9,1 %) та фіброзно-кавернозному туберкульозі легень (9,5 %), (Р < 0,05). У 31 (23,1 %) випадку поєднаного туберкульозу легень та нирок при оглядовій рентгенографії в нирках спостерігали порожнини розпаду, а у контрольній групі 2, у – 3,1 раза частіше (70,8 %). На підставі оглядової рентгенографії нирок діагноз туберкульозу був підтверджений у 31 (23,1 %) хворого основної групи, рентгеноконтрастна урографія нирок збільшила частоту виявлення специфічного процесу в 2,8 раза (64,2 % проти 23,1 %, Р < 0,01), а ультразвукове сканування ? в 2,3 раза (52,2 % проти 23,1 %, Р < 0,01). Проведені дослідження показали, що рентгеноконтрастна урографія була найбільш чутливою і специфічною в діагностиці туберкульозу нирок при його поєднанні з туберкульозом легень. За допомогою проби Нечипоренка у 14 (40,0 %) обстежених хворих основної групи було встановлено мікролейкоцитурію і у 11 (60,0 %) – мікрогематурію, а в контрольній групі 2 подібні зміни спостерігали у 14 (60,8 %) та у 23 (86,9 %) обстежених відповідно, Р < 0,05. Проба Зимницького довела, що у основній групі в 3,0 рази рідше, ніж у контрольній групі 2, визначали зміни у видільній функції нирок (40,5 % проти 22,2 %, Р < 0,05). Мікробіологічне обстеження мокротиння та сечі на МБТ давало можливість встановити етіологію процесу при поєднаному туберкульозі легень і нирок у 60 (44,7 %) і при туберкульозі нирок – у 46 (34,3 %) хворих. Інтенсивність мікобактеріоурії та бактеріовиділення в харкотинні залежала від клінічних форм туберкульозу легень і нирок. При паренхіматозній формі туберкульозу нирок в 1,5 раза рідше, ніж при кавернозній, спостерігали мікобактеріоурію (28,9 % проти 43,9 %, Р < 0,05). Застосування комплексу загальних клініко-лабораторних, рентгенологічних і мікробіологічних методів дало можливість діагностувати поєднаний туберкульоз легень та нирок у 90 (67,1 %) хворих. У 81,4 % хворих основної групи виявили помірний дефіцит Т-лімфоцитів та зниження їх проліферативної активності на ФГА. Подібні зміни спостерігали у 52,2 % хворих контрольної групи 1 і у 40,2 % – контрольної групи 2, (Р < 0,05). Інтенсивність цих змін залежала від вираженості туберкульозної інтоксикації (r = – 0,66; Р < 0,001) і від розповсюдженості специфічного процесу (r = – 0,73; Р < 0,001). Активація В-системи імунітету в хворих основної групи проявлялася підвищенням рівня циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові у 2,3 раза, збільшенням кількості В-лімфоцитів в 1,7 раза, наростанням рівня Ig M та Ig G у 1,9 раза порівняно з показниками здорових осіб та хворих контрольних груп 1 і 2, (Р < 0,05). Серед показників Т-клітинного імунітету найбільш чутливими тестами у визначенні активності процесу були: РБТЛ з ФГА (73,1 %) та Еа-РУК (71,9 %), а серед показників В-системи імунітету – ЦІК (84,4 % – основної групи, 81,8 % – контрольної 1 і 82,7 % – контрольної 2). На підставі результатів проб Манту з 2 ТО ППД-Л можна було думати про наявність активного процесу в 26 (25,3 %) хворих основної групи, у 9 (11,7 %) ? контрольної групи 1 і у 8 (19,0 %) – контрольної групи 2. При активному туберкульозі легень та нирок у 29 (74,4 %) хворих в 1,6 раза збільшилась кількість І-РУК та в 2,2 раза – кількість РБТЛ з ППД, а в контрольній групі 1 – в 1,3 раза і в 1,8 раза, в контрольній групі 2 – в 1,2 раза і 1,7 раза відповідно (Р < 0,05). Комплексне імунологічне обстеження з використанням тестів, які характеризували стан Т- і В-клітинного імунітету, а також туберкулінову алергію, підвищило діагностику поєднаного туберкульозу легень та нирок з 67,1 % (90 хв.) до 83,6 % (112 хв.). Динаміку показників імунної системи та термографії до і через 72 години після проби Коха з 20 ТО ППД-Л (імунопровокаційна проба) вивчали у 25 (18,7 %) хворих основної групи, у 20 (19,4 %) – контрольної групи 1 і у 22 (33,8 %) – контрольної групи 2. У хворих на поєднаний активний туберкульоз легень та нирок, підшкірне введення 20 ТО ППД-Л викликало вірогідну активацію І-РУК, пригнічення РБТЛ з ППД і Еа-РУК. Застосування імунопровокаційної проби Коха у хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок підвищило діагностичну інформативність цих методів з 67,1 % до 92,0 %, (Р < 0,05 ). У хворих на поєднаний активний туберкульоз легень та нирок, підшкірне введення 20 ТО ППД-Л викликало вірогідне наростання ДТ вище 1,2? С при термографії. У основній групі позитивну туберкуліно-термографічну пробу спостерігали в 21,0 раз частіше, ніж негативну (84,0 % проти 4,0 %, Р < 0,001) і в 7,0 разів частіше, ніж сумнівну (84,0 % проти 12,0 %, Р < 0,001). На підставі одночасної оцінки імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проби туберкульоз був підтверджений у 24 (96,0 %) хворих основної групи, у 18 (90,0 %) – контрольної групи 1 і у 20 (90,9 %) – контрольної групи 2. Поєднана оцінка результатів імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проб з 20 ТО ППД-Л характеризувалася високою чутливістю (96,0 %) і специфічністю (93,3 %). У хворих основної групи визначали збільшення в 1,5 раза рівня ПА сироватки крові. Подібну закономірність спостерігали і в контрольних групах 1 і 2. Зокрема, протеолітична активність (ПА) в сироватці крові в контрольній групі 1, порівняно зі здоровими донорами, збільшилась у 1,3 раза, в контрольній групі 2 – у 1,28 раза. Отже, найбільше зростання ПА сироватки крові констатовано в основній групі. У хворих на поєднаний процес, також констатовано вірогідне збільшення рівня “гострофазних” білків порівняно зі здоровими донорами. При цьому вміст Нр у сироватці крові основної групи був підвищеним у 1,7 раза, Тф – в 1,5 раза, ЦП – у 1,5 раза в порівнянні зі здоровими особами, (Р < 0,001). У контрольних групах 1 та 2 констатовані аналогічні зміни. Проте, ці зміни були вірогідно більш виражені у хворих основної групи, ніж у контрольних. Між частотою, інтенсивністю змін ПА, рівнем “гострофазних” білків і фазами специфічного процесу в обстежених групах встановлено прямий кореляційний зв’язок (r = 0,78; Р < 0,01). На підставі клінічних і лабораторних даних (рівень креатиніну, сечовини, залишкового азоту) ниркова недостатність підтверджена у 31 (23,1 %) хворого основної групи і у 46 (70,7 %) – контрольної групи 1. Застосування комплексу біохімічних обстежень, які включали Нр, ЦП, Тф і ПА збільшило частоту визначення активності процесу в 1,3 раза з 90 (67,1 %) хворих (на основі клініко-рентгенологічних даних) до 117 (87,5 %) – при застосуванні вищеназваних тестів (Р < 0,05). З метою підвищення ефективності діагностики поєднаного процесу в легенях та нирках, був розроблений алгоритм поетапної діагностики цієї недуги, базою якого стало вивчення інформативності окремих методів обстеження (рис 1). На підставі досліджень було встановлено, що при поєднаному туберкульозі легень і нирок туберкуліно-термографічна та імунопровокаційна проби з 20 ТО ППД-Л показали високу діагностичну інформативність (чутливість ? 96,0 %, специфічність ? 93,2 %). Зокрема, застосування біохімічних методів обстеження виявило чутливість у 87,5 % випадків, специфічність ? у 89,6 %, імунологічної діагностики ? у 81,4 % і 90,2 %, рентгенотомографічного обстеження ? у 67,1 % і 78,2 %, рентгеноконтрастної урографії нирок ? у 64,2 % і 88,2 % і ультразвукової діагностики ? у 52,2 % і 89,5 % випадків відповідно. Інформативна цінність інших методів верифікації діагнозу була істотно нижчою. Зокрема, при мікробіологічному обстеженні харкотиння, виявили чутливість ? у 44,7 %, специфічність ? у 89,0 %, мікробіологічному обстеженні сечі ? у 34,8 % і 89,2 % та оглядовій рентгенографії нирок ? у 23,1 % і 70,2 % випадків відповідно. Алгоритм опрацьований на 134 (44,4 %) хворих. На підставі алгоритму діагноз був підтверджений у 128 (95,5 %) хворих і не підтверджений – у 6 хворих (4,5 %), що свідчить про його високу чутливість (95,5 %) та специфічність (86,6 %) (див.рис.1). Впровадження цього алгоритму сприяло підвищенню ефективності діагностики поєднаного ураження туберкульозом легень та нирок, на 27,0 % (від 68,5 % до 95,5 %, Р < 0,01). ВИСНОВКИ У дисертації наведено нове рішення наукової задачі сучасної фтизіатрії – підвищення ефективності діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок із застосуванням комплексного клініко-рентгенологічного, рентгеноконтрастного, ультразвукового, мікробіологічного, імунологічного та біохімічного обстеження, визначення діагностичного їх мінімуму і встановлення особливостей перебігу туберкульозу легень. 1. Поступовий початок специфічного процесу при поєднаному туберкульозі легень та нирок спостерігався в 2,0 рази частіше, ніж гострий. На час поступлення в стаціонар більшість пацієнтів (76,9 %) мали стан середньої важкості за рахунок симптомів туберкульозної інтоксикації та ураження легень і в 1,8 раза рідше – симптомів ураження нирок. Туберкульоз легень проявлявся інфільтративною, фіброзно-кавернозною або дисемінованою формами і в 3,9 раза рідше – вогнищевою (8,6 %). Одночасно в них у 8,6 раза частіше виявляли паренхіматозну форму туберкульозу нирок, ніж кавернозну і в 5,5 раза частіше, ніж фіброзно-кавернозну форми. У 35,7 % хворих розвинувся фіброзно-кавернозний туберкульоз як в легенях, так і в нирках. Деструктивні зміни у легенях виявляли у 1,8 раза частіше, ніж у нирках. 2. Застосування рентгеноконтрастної урографії або ультразвукового сканування, в порівнянні з оглядовою рентгенографією нирок, підвищило частоту верифікації процесу в нирках в 1,6 раза. При поєднаному туберкульозі легень та нирок 44,7 % хворих виділяли МБТ в харкотинні, а 34,3 % – в сечі. Помірне бактеріовиділення в 1,5 раза частіше констатовано у харкотинні, ніж масивне, а в сечі переважало масивне бактеріовиділення. Загальні клініко-рентгено-томографічні, рентгеноконтрастні, ультразвукові і лабораторні методи обстеження сприяли верифікації поєднаного туберкульозу легень та нирок у 67,1 % хворих. 3. Поєднане ураження туберкульозом легень та нирок в 81,4 % випадків супроводжувалося зниженням кількості та пригніченням функціональної активності Т-лімфоцитів, активацією В-системи імунітету та Т-лімфоцитів, сенсибілізованих до туберкуліну. 4. Застосування комплексу імунологічних досліджень підвищило ефективність діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок на 13,3 % (з 67,1 % до 81,4 %). Дворазове визначення показників імунної системи і термографії до і після проби Коха з 20 ТО ППД-Л підвищило діагностичну інформативність цих методів на 24,9 % (з 67,1 % до 96,0 %). 5. У більшості хворих (87,5 %) на поєднаний туберкульоз легень та нирок виявляли підвищення рівня протеолітичної активності та “гострофазних” білків у сироватці крові (гаптоглобіну, трансферину, церулоплазміну). Інформативність комплексу клініко-рентгенологічних та біохімічних досліджень становила 87,5 %. 6. Впровадження опрацьованого алгоритму поетапної діагностики з використанням клініко-рентгенологічних, мікробіологічних, імунологічних та біохімічних методів дослідження сприяло підвищенню ефективності верифікації поєднаного туберкульозу легень і нирок на 27,0 % (з 68,5 % до 95,5 %). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ На етапі первинної лікарської ланки у поліклініках загальної мережі необхідно виділити групу хворих, що кашляють понад три тижні, мають тривалу субфебрильну температуру, скаржаться на болі в грудній клітці, задишку, загальну слабість та дизуричні явища. Цим хворим доцільно проводити флюорографію або оглядову рентгенографію легень, загальний аналіз крові і сечі, аналіз сечі за Нечипоренком і Зимницьким, 3-разову мікроскопію харкотиння та сечі на МБТ, а також ультразвукове сканування нирок. Усіх пацієнтів, у яких запідозрено поєднаний туберкульоз легень та нирок, слід скеровувати на дообстеження в протитуберкульозні установи. На етапі спеціалізованої медичної допомоги доцільно провести реакцію Манту з 2 ТО ППД-Л, бронхоскопію, 3-разовий посів харкотиння та сечі на МБТ, а також рентгенотомографічне дообстеження легень та нирок (рентгенографію у двох взаємно перпендикулярних проекціях та томографію легень, рентгеноконтрастну урографію нирок). Хворим з підтвердженим діагнозом призначають лікування антимікобактеріальними препаратами. При сумнівній активності туберкульозу легень та нирок, необхідно визначити рівень “гострофазних” білків (Нр, Тф, ЦП) та стан Т- і В-систем імунітету. При підтвердженні активності туберкульозних змін в легенях та нирках (збільшення рівня “гострофазних” білків, пригнічення Т-клітинного імунітету та активація туберкулінової алергії), призначають специфічну хіміотерапію. При наявності сумнівів у активності специфічного процесу в легенях та нирках, доцільно провести імунопровокаційну і туберкуліно-термографічну пробу Коха з 20 ТО ППД-Л, а також тест-терапію антимікобактеріальними препаратами. При отриманні позитивних результатів (активація Т-системи лімфоцитів сенсибілізованих до туберкуліну та ДТ вище 1,2? С над проекціями уражень у легенях і нирках, а також позитивна клініко-рентгенологічна динаміка на фоні тест-терапії) пацієнти повинні продовжувати лікування в протитуберкульозних установах, а при не підтвердженому туберкульозі вони скеровуються до лікарів інших спеціальностей. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Луцишин Т. В. Деякі епідеміологічні та клінічні аспекти туберкульозу органів дихання в поєднанні з сечостатевим туберкульозом // Укр. пульмон. журнал. – 2003. – № 3 (41). – С. 14 – 16. 2. Сахелашвілі М. І., Луцишин Т. В. Поєднання клінічних форм легеневого та позалегеневого туберкульозу // Лікарська справа. Врачебное дело. – 2004. – № 2. – С. 58 – 61. Автором виконано: збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, висновки, написання статті. Сахелашвілі М.І. належить консультативна допомога. 3. Сахелашвілі М. І., Луцишин Т. В. Клініка і діагностика поєднаного туберкульозу легень та нирок // Практична медицина. – 2005. – № 2 (том ХІ). – С. 6 – 9. Автором виконано:збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, висновки, написання статті. Сахелашвілі М.І. належить консультативна допомога. 4. Особливості епідеміології та перебігу туберкульозу в західному регіоні України / Ільницький І.Г., Костик О.П., Сахелашвілі М.І., Павленко М.Л., Чуловська У.Б., Мельничук Я.В., Городенчук Г.Я., Ткач О.А., Ільницька Л.І., Луцишин Т.В., Вівчар І.С., Пурська М.Б. // Укр. пульмон. журнал. – 2005. – № 1 (47). – С. 8 – 11. Автором виконано: збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, висновки, написання статті. Ільницькому І.Г., Костик О.П.,Сахелашвілі М.І. Павленко М.Л., Чуловській У.Б. належить консультативна допомога. Мельничук Я.В., Городенчук Г.Я., Ткач О.А., Ільницька Л.І., Вівчар І.С., Пурська М.Б. здійснювали курацію частини хворих. 5. Характеристика метаболічних процесів у хворих з поєднаним туберкульозом легень та сечових шляхів / Сахелашвілі М.І., Ільницький І.Г., Платонова І.Л., Костик О.П., Луцишин Т.В., Павленко М.Л. // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2005. – № 3 (31). – С. 68 – 72. Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, написання статті. Сахелашвілі М.І, Ільницькому І.Г належить ідея дослідження; Платоновій І.Л., Костик О.П., Павленко М.Л. – консультативна допомога. 6. Імунологічні особливості туберкульозу органів дихання у фтизіоурологічних хворих / Сахелашвілі М.І., Луцишин Т.В., Платонова І.Л., Костик О.П., Павленко М.Л. // Практична медицина. – 2005. – № 3 (том ХІ). – С. 3 – 6. Автором виконано: збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, висновки, написання статті. Сахелашвілі М.І, Платоновій І.Л., Костик О.П., Павленко М.Л. належить ідея дослідження, консультативна допомога. 7. Луцишин Т.В. Поетапна лікарська тактика діагностики поєднаного туберкульозу легень і нирок // Практична медицина. – 2006. – № 4 (том ХІІ). – С. 49 – 54. 8. Матвіїв Я.І., Сахелашвілі М.І., Луцишин Т.В. Актуальні питання туберкульозу органів дихання у хворих фтизіоурологічного профілю // Укр. пульмон. журнал. – 2003. – № 2 (40). – С. 255. Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, написання тез. Матвіїву Я.І., Сахелашвілі М.І належить консультативна допомога. 9. Луцишин Т.В. Позалегеневий туберкульоз у фтизіопульмонологічних хворих // Матеріали Х Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. Чернівці - Київ - Чікаго, 2004. – С. 255 – 256. 10. Луцишин Т.В. Туберкульоз сечостатевих органів // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених “Вчені майбутнього”. Одеса, 2004. – С. 70 – 71. 11. Туберкульоз в західному регіоні України: основні проблеми, особливості епідеміології та перебігу / Ільницький І.Г., Костик О.П., Сахелашвілі М.І., Павленко М.Л., Ільницька Л.І., Луцишин Т.В., Вівчар І.С., Пурська М.Б. // Наукові записки. Академія наук вищої школи України (випуск сьомий). – Київ. – 2005. – С. 102 – 110. Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, висновки, написання статті. Ільницькому І.Г., Костик О.П., Сахелашвілі М.І. належить ідея дослідження. Павленко М.Л., Ільницькій Л.І., Вівчар І.С, Пурській М.Б. – консультативна допомога. 12. Сахелашвілі М.І., Платонова І.Л., Луцишин Т.В. Показники імунної системи при туберкульозі органів дихання у фтизіоурологічних хворих // Матеріали наукового симпозіуму “Актуальні проблеми фтизіатрії і пульмонології”. Тернопіль, 2005. – С. 46 – 47. Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, висновки, написання тез. Сахелашвілі М.І, Платоновій І.Л. належить консультативна допомога. 13. Сахелашвілі М.І., Ільницький І.Г., Луцишин Т.В. Особливості патоморфозу туберкульозу легеневої та позалегеневої локалізації // Матеріали ювілейного УІІІ з'їзду ВУЛТ. Івано-Франківськ, 2005. – С.113. Автором виконано: курація хворих, збирання матеріалу, аналіз та обробка матеріалу, написання тез. Сахелашвілі М.І, Ільницькому І.Г. належить ідея дослідження, консультативна допомога. АНОТАЦІЯ Луцишин Т. В. Особливості перебігу та діагностики поєднаного туберкульозу легень і нирок. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.26 – фтизіатрія. – Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2007. Дисертація присвячена підвищенню ефективності діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок. У роботі представлено результати комплексного клінічного, рентгенотомографічого обстеження легень, рентгеноконтрастної урографії та ультразвукового сканування нирок, мікробіологічних, імунологічних, біохімічних, імунопровокаційних та туберкуліно-термографічних методів дослідження з визначенням їх діагностичної інформативності. На підставі одержаних даних розроблено алгоритм поетапної лікарської тактики діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок. Впровадження розробленого алгоритму з використанням клініко-рентгенологічних, мікробіологічних, імунологічних, біохімічних, імунопровокаційних та туберкуліно-термографічних методів дослідження сприяло підвищенню ефективності діагностики поєднаного ураження туберкульозом легень і нирок на 27,0 % (з 68,5 % до 95,5 %). Ключові слова: поєднаний туберкульоз легень та нирок, клініка, діагностика, мікробіологія, рентгенологія, імунологія і біохімія. ABSTRACT Lutsyshyn T.V. Peculiarities of the сourse and diagnosis of combined pulmonary and renal tuberculosis. – Manuscript. Thesis for conferring the scientific degree of Candidate of Medical Science in speciality 14.01.26 - phthisiology. - Institute of phthisiology and pulmonology named by F.G.Yanovsky Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2007. The dissertation promote the efficacy of diagnosis of combined pulmonary and renal tuberculosis in epidemic conditions. Complex of clinical, microbiological, roentgentomographical examinations of the lungs, the results of ren roentgencontrast tomography, ren ultrasound scanning, immunological, immunoprovocative, tuberculin-thermographical and biochemical methods were used and studied to define their diagnostic and informative value. According to estimated data diagnostic algorithm for stages of medical tactics in diagnosis of combined pulmonary and renal tuberculosis was elaborated. It should be noted, that algorithm applying clinical, roentgenological, microbiological, immunological, immunoprovocative, tuberculin-thermographical and biochemical methods of examination increase the efficacy of diagnosis of combined pulmonary and renal tuberculosis on 27,0 % (from 68,5 % up to 95,5 %). Key words: Combined pulmonary and renal tuberculosis, clinic, diagnosis, microbiology, roentgenology, immunology, biochemistry. АННОТАЦИЯ Луцишин Т.В. Особенности течения и диагностики сочетанного туберкулёза лёгких и почек. - Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.26 – фтизиатрия. – Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Киев, 2007. Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности диагностики сочетанного поражения туберкулёзом лёгких и почек. В работе изучены особенности течения сочетанного туберкулёза лёгких и почек. Установлено, что острое течение специфического процесса у больных с сочетанным поражением лёгких и почек встречается в 2,0 раза реже, чем торпидное. При поступлении в стационар у большинства больных (76,9 %) наблюдалось состояние средней тяжести за счёт симптомов туберкулёзной интоксикации и поражений лёгких и в 1,8 раза реже – симптомов поражения почек. Рентгенологически при сочетанном поражении легких и почек, туберкулёз лёгких, чаще всего, проявлялся инфильтративной, фиброзно-кавернозной или диссеминированной формами специфического процесса (26,1 %, 31,4 % и 34,3 % соответственно) и в 3,9 раза реже – очаговой (8,6 %). Одновременно у этих больных в 8,6 раза чаще диагностировали паренхиматозную (76,9 %) форму туберкулёза почек, чем кавернозную (8,9 %) и в 5,5 раза – фиброзно-кавернозную (14,1 %). У 35,7 % больных развился фиброзно-кавернозный туберкулёз как в лёгких, так и в почках. Полости распада в лёгких отмечались в 1,8 раза чаще, чем в почках. При сочетанном туберкулезе лёгких и почек в 44,7 % случаев выявляли микобактерии туберкулёза в мокроте, а в 34,3 % ? в моче. Умеренное бактериовыделение в мокроте констатировано в 1,5 раза чаще, чем массивное (40,0 % против 60,0 %), а в моче, напротив, в 1,3 раза чаще констатировано массивное бактериовыделение (56,5 % против 43,5 %). Общие клинико-рентгенологические и лабораторные методы обследования давали возможность диагностировать активность туберкулёза лёгких и почек у 42,5 % случаев, а дополнение этих методов обследования рентгенотомографией лёгких, рентгеноконтрастной урографией и ультразвуковым сканированием почек, а также микробиологическим исследованием мокроты и мочи на наличие МБТ, способствовали повышению диагностики в 1,6 раза (с 42,5 % до 67,1 %). Сочетанное поражение туберкулёзом лёгких и почек в 81,4 % случаев сопровождалось снижением количества и угнетением функциональной активности Т-клеток, активацией В-системы иммунитета и Т-лимфоцитов, сенсибили-зированных к туберкулину. Использование комплекса иммунологических исследований повышало частоту определения активности специфического процесса в 1,9 раза (с 67,1 % до 81,4 %). Подкожное введение 20 ТЕ ППД-Л вызывало активацию Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к туберкулину, угнетение их функциональной активности и уменьшение количества активных субпопуляций Т-розеткообразующих клеток, а также нарастание ДТ больше чем 1,2? С при термографии у больных сочетанным активным туберкулёзом лёгких и почек. Одновременная оценка иммуно-провокационной и туберкулино-термографической проб Коха до и после введения 20 ТЕ ППД-Л давала возможность повысить диагностику активности специфического процесса при туберкулёзном поражении лёгких и почек в 1,5 раза (с 67,1 % до 96,0 %). При сочетанном поражении лёгких и почек отмечалась выраженная активация протеолитической активности крови (ПА) и “острофазных” белков: гаптоглобина (Нр), церулоплазмина (ЦП), трансферина (Тф) в сравнении с контрольными группами 1 и 2. Определение содержания Нр, ЦП, Тф способствовало повышению диагностики активности туберкулёзных изменений в лёгких и почках в 1,3 раза (з 67,1 % до 87,5 %). С целью повышения эффективности диагностики сочетанного поражения туберкулёзом лёгких и почек был разработан алгоритм поэтапной врачебной тактики диагностики этого заболевания, основанием которого стало изучение информативности отдельных методов обследования (клинических, обще-лабораторных, рентгенологических, микробиологических, иммунологических, иммунопровокационных, туберкулино-термографических и биохимических). При сочетанном поражении лёгких и почек высокая чувствительность и специфичность были выявлены при использовании туберкулино-термографической пробы с 20 ТЕ ППД-Л (96,0 %), иммунопровокационной пробы с 20 ТЕ ППД-Л (92,0 %), биохимических методов исследования (87,5 %), иммунологической диагностики (81,4 %), рентгенотомографического обследования (67,1 %), рентгеноконтрастной урографии почек (64,2 %) и ультразвуковой диагностики почек (52,2 %). Вместе с тем, информационное значение других методов верификации диагноза было существенно меньшим. При микробиологическом обследовании мокроты диагноз был подтвержден в 44,7 %, а мочи – в 34,8 % случаев. Обзорная рентгенограмма почек свидетельствовала о наличии туберкулёза почек лишь в 23,7 % случаев. Алгоритм был отработан при обследовании 134 больных сочетанным туберкулёзом лёгких и почек, что дало возможность верифицировать диагноз у 128 (95,5 %) обследованных. Внедрение разработанного алгоритма с использованием клинико-рентгенологических, микробиологических, иммунологических, иммуно-провокационных, туберкулино-термографических и биохимических методов обследования будет способствовать повышению эффективности диагностики сочетанного поражения туберкулёзом лёгких и почек на 27,0 % (с 68,5 % до 95,5 %). Ключевые слова: сочетанный туберкулёз лёгких и почек, клиника, диагностика, микробиология, рентгенология, иммунология и биохимия. PAGE 21 Клінічне і рентгенотомографічне обстеження легень, реакція Манту з 2 ТО ППД-Л Загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренко і Зимницьким 3-разово мікроскопія і посів харкотиння на МБТ МБТ (+) в харкотинні, характерні клініко-рентгенологічні ознаки туберкульозу ? Діагноз туберкульозу легень підтверджений Хворі, які скаржаться на тривалий кашель, задишку або кровохаркання, дизуричні явища, на тлі тривалої терапії АБП широкого спектру Збільшення рівня Нр, ЦП, Тф ? Діагноз туберкульозу легень підтверджений МБТ (–) в харкотинні, клініко-рентгенологічні дані недостатні ? Підозра на туберкульоз легень Протеїнурія, лейкоцитурія, гематурія, порушення функції нирок ? Підозра на туберкульоз нирок Характерні клініко-рентге-нологічні ознаки туберку-льозу нирок і МБТ (+) в сечі ? Діагноз туберкульозу нирок підтверджений 3-разова мікроскопія і посів сечі на МБТ Контури чашок розширені, деформовані, не чіткі, роз-миті, чашечко-мискова сис-тема деформована, наявність деструкції ? Діагноз тубер-кульозу нирок підтвердже-ний Біохімічне обстеження крові : Нр, ЦП, Тф Наростання І-РУК, при-гнічення РБТЛ з ППД-Л, Еа-РУК і ДТ вище 1,2? С над зонами ураження в легенях – Діагноз і актив-ність туберкульозу легень підтверджені Показники в межах норми ? Підозра на туберкульоз легень Визначення Т-клітинного імунітету, імунопровокаційна та туберкуліно -термографічна проба з 20 ТО ППД-Л Показники імунітету та термографії в межах норми ? Підозра на тубер-кульоз легень Рентгеноконтрастна урогафія або УЗД нирок Біохімічне обстеження крові : Нр, ЦП, Тф, тести на визначення функції нирок Імунопровокаційна та туберкуліно-термографічна проба з 20 ТО ППД-Л Діагноз туберкульозу легень та нирок підтверджений Збільшення рівня Нр, ЦП, Тф, креатиніну, сечовини, залишкового азоту ? Діагноз туберкульозу легень підтверджений Наростання І-РУК, пригні-чення РБТЛ з ППД, Еа-РУК і ДТ вище 1,2? С над зонами ураження в нирках ? Діагноз і активність туберкульозу нирок підтверджені Рис. 1. Алгоритм діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок І етап ІІ етап Флюорографія або рентгенографія легень Тест – терапія 3-4 спе-цифічними АБП протя- гом 2 - 3 місяців Зміни в нирках недостатньо інформативні ? Підозра на туберкульоз нирок Біохімічні показники в межах норми ? Підозра на туберкульоз нирок

Похожие записи