МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

САВОЧКІНА Наталя Лук`янівна

УДК 616.71: 618.173]-07-085

Особливості перебігу первинного остеоартрозу у жінок в постменопаузі та
клініко -патогенетичне обгрунтування використання комбінації структурно
— модифікуючої терапії і препаратів кальцію

14.01.02 — внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті ім.
І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук,
професор СМІЯН Світлана Іванівна, Тернопільський державний
медичний університет ім. І.Я. Горбачовського МОЗ України, кафедра
внутрішньої медицини з клінічною імунологією і алергологією, професор
кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук КУЗНЄЦОВА Любов Пилипівна, Запорізький державна
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра терапії,
професор кафедри;

доктор медичних наук, професор ЯЦИШИН Роман Іванович, Івано-Франківський
державний медичний університет, кафедра факультетської терапії, професор
кафедри.

Провідна установа: Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України, відділ
пульмонології.

Захист відбудеться “ 5 ” липня 2006 р. о 13 00 годині на засіданні
спеціалізованої

вченої ради Д 17.600.02. Запорізького державного медичного університету
МОЗ України

(69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного
медичного університету за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр.
Маяковського, 26.

Автореферат розісланий “ 4 ” червня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Первинний остеоартроз (ОА) та остеопороз (ОП)
– хронічні прогресуючі захворювання, які розглядаються як одні із
найбільш поширених патологій як в Україні, так і у всьому світі
(Беневоленская Л.І., 1988; Насонова В.А., 2000; Поворознюк В.В., 2002;
Коваленко В.М., Борткевич О.П., 2003; Arden N.K., 1999; Nevitt M.C.,
1999). Думки вчених щодо поєднання ОА і ОП в одного хворого
розходяться: ряд дослідників вважають, що ОА є остеопротективним щодо
виникнення остеопорозу (Boonen S., 1996; Li B., 1997; Stewart A., 1999),
однак дані багатьох новітніх досліджень свідчать про те, що розвиток
остеодефіцитних Коваленко В.М., Борткевич О.П., 2003; змін часто
супроводжує перебіг ОА (Hochberg M.C., 1994; Jones G., 1995).

Відомо, що частота ОА, як і ОП, наростає у жінок в постменопаузі, що
свідчить про участь статевих гормонів у патогенетичних ланках розвитку
даних недуг. Рецептори до статевих стероїдних гормонів виявлені у
тканинах суглобів, міжхребцевих дисків та в кістковій тканині (КТ)
(McDonnell D.P. 2000; Sheridan P.J., 1985; Young P.C.M., 1982).

В останні десятиріччя проблеми ОА і ОП набули особливого значення
внаслідок двох тісно пов’язаних демографічних процесів: різкого
збільшення у популяції частки осіб літнього та старечого віку, та,
зокрема, жінок у постменопаузальному періоді життя, який
характеризується розвитком широкого спектру порушень в усіх органах і
системах організму. Серед них найбільш значущими є порушення
кальцій-фосфорного обміну, що призводять до прогресивного зниження
щільності КТ і розвитку постменопаузального ОП, а також деструктивні
процеси в хрящовій тканині, і, як наслідок, виникнення ОА. Якщо
наявність ОА знижує якість життя жінки, то наявність ОП та його грізних
ускладнень (патологічних переломів) – безпосередньо йому загрожують.

Тому ОА і ОП на сьогодні є особливою медико-соціальною проблемою.
Гостроти цій проблемі додає також відчутне «помолодіння» контингенту
жінок з хірургічною постменопаузою (ПМП) та ріст числа гінекологічних
захворювань (пухлини матки та її придатків, ендометріоз), які потребують
радикальних оперативних втручань (Жерновая Я.С., Мітряєва Н.А., 2001).

Відсутність чітких даних щодо стану мінеральної щільності (МЩ) КТ у
жінок в ПМП за умов первинного ОА зумовлює неадекватні підходи до
профілактики ОП у них, правильності трактування отриманих результатів
дослідження МЩ кістки і панування думки про взаємовиключення ОА і ОП.
Але ж від початку розвитку ОП до появи перших клінічних ознак минають
роки, тому важлива роль належить ранній діагностиці захворювання,
ідентифікації факторів ризику втрат кісткової маси і визначенню
оптимальної лікувальної тактики. Це зумовлює необхідність вивчення
клініко-патогенетичних змін КТ у жінок в постменопаузальному періоді,
хворих на первинний ОА, для розробки ефективних методів профілактики й
лікування порушень структурно-функціонального стану КТ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільського
державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського “Вдосконалення
методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” (№ Державної
реєстрації 0101U001318). Автор є виконавцем дослідження.

Мета роботи. Обгрунтувати доцільність профілактичних і лікувальних
заходів щодо остеодефіцитних станів за умов первинного остеоартрозу у
жінок в постменопаузальному періоді на підставі встановлення
особливостей змін мінеральної щільності кісткової тканини з урахуванням
клінічного перебігу остеоартрозу, гормонального статусу, показників
метаболізму сполучної та кісткової тканини і кальцій-фосфорного обміну
та оцінити ефективність в комплексній терапії первинного остеоартрозу
поєднаного застосування хондропротекторів і препаратів кальцію.

Задачі дослідження.

1. Дослідити особливості клінічної симптоматики первинного остеоартрозу
у жінок з фізіологічною та хірургічною постменопаузою.

2. З’ясувати стан кісткової тканини у жінок в постменопаузі з первинним
остеоартрозом залежно від типу, віку настання і тривалості
постменопаузи, функціональної спроможності пацієнтів, індексу маси тіла
, а також наявності чи відсутності переломів.

3. Вивчити особливості метаболізму сполучної та кісткової тканини і
кальцій-фосфорного обміну у жінок в постменопаузальному періоді з
первинним остеоартрозом, з урахуванням стану кісткової тканини.

4. З’ясувати особливості гормонального статусу у жінок з первинним
остеоартрозом залежно від типу і тривалості постменопаузи та оцінити
його вплив на виникнення і прогресування остеопорозу та остеопенічного
синдрому.

5. Оцінити ефективність базової терапії первинного остеоартрозу із
застосуванням хондропротекторів у жінок в постменопаузі з нормальною
кістковою тканиною за умов остеодефіцитних станів.

6. Довести ефективність поєднаного застосування хондропротекторів та
препаратів кальцію у жінок в постменопаузі з первинним остеоартрозом за
умов остеопенії чи остеопорозу.

Об’єкт дослідження – остеодефіцитні стани у жінок в постменопаузі з
остеоартрозом.

Предмет дослідження – механізми виникнення остеопенічних станів при
постменопаузі в поєднанні з остеоартрозом, їх діагностика і лікування.

Методи дослідження. Жінки в постменопаузі, хворі на остеоартроз
проходили стандартне клінічне обстеження. Оцінка
структурно-функціонального стану кісткової тканини проводилася за
допомогою двофотонної рентгенівської денситометрії. Кальцієво-фосфорний
обмін та метаболізм сполучної тканини вивчали за рівнем кальцію,
фосфору, оксипроліну, румалончутливих антитіл і загальної лужної
фосфатази в сироватці крові. Гормональний статус оцінювали за рівнем
естрадіолу і прогестерону в сироватці крові.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено особливості
клінічної симптоматики первинного ОА у жінок з різними типами ПМП та
визначені зміни МЩ кісткової тканини у жінок в постменопаузальному
періоді з первинним ОА методом двофотонної рентгенівської денситометрії.
Встановлено, що основними факторами, які впливають на виникнення ОП у
жінок в ПМП з первинним ОА, є тип і тривалість ПМП, вік настання
менопаузи, функціональна недостатність суглобів, індекс маси тіла .

Вперше встановлено, що рівень маркерів обміну сполучної тканини при
первинному ОА вірогідно зростає з поглибленням остеодефіциту. Доведено,
що визначення загального кальцію, неорганічного фосфору і лужної
фосфатази у сироватці крові не є важливим у діагностиці ОП і остеопеній
у жінок в ПМП з первинним ОА. Поглиблено уявлення про гормональний
статус у жінок в постменопаузальному періоді з первинним ОА. Визначено,
що формування ОП у жінок в ПМП з первинним ОА відбувається на фоні
естрогенної недостатності.

Патогенетично обгрунтувано застосування хондропротекторів у комплексному
лікуванні первинного ОА. Вперше доведено, що хондропротекторна терапія з
використанням алфлутопу виявляє остеопротекторну дію, запобігаючи втраті
кісткової маси у жінок в ПМП з первинним ОА і нормальною кістковою
тканиною. Обгрунтована доцільність проведення профілактики і лікування
остеодефіцитних станів у жінок в ПМП з первинним ОА шляхом приєднання до
базової терапії хондропротекторами препаратів кальцію. Вперше
встановлено, що поєднане застосування алфлутопу і остеїну попереджує
подальші втрати кісткової маси у жінок з ОП, а у жінок з остеопенією
сприяє значному підвищенню міцності кістки.

Практичне значення отриманих результатів. Практична цінність проведених
досліджень визначається тим, що на підставі комплексного аналізу стану
МЩ кісткової тканини у жінок з первинним ОА визначені чинники розвитку
остеодефіцитних станів, що повинно враховуватися лікарями при створенні
програм лікування ОА. Обгрунтована необхідність використання методу
двофотонної рентгенівської денситометрії, як з метою діагностики
остеодефіцитних станів, так і для оцінки ефективності лікувальних
заходів.

Науково обгрунтовані підстави для застосування курсу алфлутопу в
комплексному лікуванні первинного ОА у жінок в ПМП без порушень
структурно-функціонального стану КТ, та визначена його стабілізуюча дія
на мінеральний обмін КТ, що відкриває перспективу для застосування
алфлутопу як засобу для профілактики розвитку остеодефіцитних змін.
Доведена ефективність поєднаного застосування алфлутопу і остеїну щодо
нормалізації показників МЩ КТ у жінок в ПМП з первинним ОА та
остеопенією.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в лікувальну практику
Тернопільського університетського консультативно-лікувального центру,
терапевтичного відділення Тернопільської міської лікарні №1, Почаївської
номерної лікарні. Матеріали роботи впроваджено в навчальний процес
кафедр внутрішніх хвороб, пропедевтики внутрішніх хвороб Тернопільського
державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського, кафедри
пропедевтики внутрішніх хвороб Буковинського державного медичного
університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела патентний пошук,
аналіз літературних джерел, загально-клінічне обстеження хворих.
Дисертант приймала участь у проведенні денситометричного обстеження і
лабораторних досліджень. Автором сформована база даних, проведена
статистична обробка результатів дослідження, узагальнені результати,
оформлена дисертація. Висновки та практичні рекомендації на основі
виконаних досліджень сформульовані автором разом із науковим керівником.

Апробація результатів дослідження. Результати дослідження висвітлювались
на: науково-практичній конференції «Вторинний остеопороз: епідеміологія,
клініка, діагностика, профілактика та лікування» (Київ-Тернопіль, 19-21
березня 2003); VII З’їзді Всеукраїнського лікарського товариства
(Тернопіль, 16-17 травня 2003); І Всеукраїнській науково-практичній
конференції «Актуальні проблеми біомінералогії» (Луганськ, 5-7 травня
2004); VІІІ міжнародному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль,
10-12 травня 2004); Пленумі правління наукового товариства ревматологів
«Стан хрящової та кісткової тканини при ревматичних захворюваннях:
можливості профілактики та лікування» (Київ, 11-12 листопада 2004);
обласній науково-практичній конференції «Сучасні методи лікування
дегенеративних захворювань суглобів і хребта» (Тернопіль, 30 березня
2005); V Всеукраїнській науково-практичній конференції «Морфогенез і
патологія кісткової системи в умовах промислового регіону» (Луганськ,
11-13 квітня 2005); VIII З’їзді Всеукраїнського лікарського товариства
(Івано-Франківськ, 2005). Робота пройшла апробацію на спільному
засіданні кафедр шпитальної терапії №2, шпитальної терапії №1, терапії
ФПО, пропедевтики внутрішніх хвороб, поліклінічної справи та сімейної
медицини Тернопільського державного медичного університету.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць,
серед них – 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України,
одна праця — без співавторів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація написана українською мовою,
викладена на 164 сторінках машинописного тексту, містить 39 таблиць та
18 рисунків; складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів
та методів досліджень, двох розділів власних спостережень, аналізу і
обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій,
додатків. Список літератури включає 362 джерела, із них 150 написано
латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань були
обстежені 84 жінки в ПМП, хворі на первинний ОА, які лікувалися в
ревматологічному відділенні Тернопільської обласної клінічної лікарні та
в консультативно-лікувальному центрі Тернопільського державного
медичного університету. Контрольну групу склали 20 жінок з первинним ОА
зі збереженою менструальною функцією. У дослідження не включались хворі,
які використовували замісну гормональну чи системну
глюкокортикостероїдну терапію. Хворих з реактивним синовіїтом
обстежували після його ліквідації.

Діагноз ОА встановлювали на основі уніфікованих діагностичних критеріїв,
розроблених Американською асоціацією ревматологів (1983).
Рентгенологічну стадію ОА визначали на основі критеріїв за І.С.
Косинською (1961). Оцінку вираженості суглобового синдрому проводили за
такими клініко-функціональними тестами: візуально-аналогова шкала (ВАШ),
больовий індекс (БІ), суглобовий індекс (СІ). Визначення обмеження
амплітуди рухів у суглобах проводили гоніометром за методикою В.В.
Попова, яка базується на методі нейтрального нуля. Ступінь
функціональної недостатності суглобів (ФНС) визначали за такими
критеріями: 0 – збережена функціональна активність хворого; І –
збережена професійна здатність; ІІ – професійна здатність втрачена; ІІІ
– втрачена здатність до самообслуговування. Стан хворих оцінювався за
вказаними показниками до початку лікування і відразу після його
закінчення. Ефективність лікування оцінювалася лікарем і пацієнтом за
п’ятибальною шкалою: 4 – “значне покращання”, 3 – “покращання”, 2 –
“незначне покращання”, 1 – “без змін”, 0 – “погіршення”.

При огляді жінок проводили вимірювання їх маси і зросту та обчислення
ІМТ. Виділяли такі градації ІМТ: знижений ІМТ (до 20 ум. од.),
нормальний ІМТ (20-25 ум. од.), підвищений ІМТ (більше 25 ум.од.).

Структурно-функціональний стан КТ досліджували за допомогою двофотонного
рентгенівського денситометра DPX-А фірми „Lunar Corр.” (США). В основі
методу лежить порівняння показників, отриманих при дослідженні
конкретного хворого, із базою даних, створеною у процесі популяційних
досліджень статистично достатніх за об’ємом масивів практично здорових
людей різної раси (білої, негритянської, азіатської), статі, віку, маси
тіла та зросту. Вивчали такі параметри для поперекового відділу хребта:
BMD (г/см2), Young adult (%), Young adult (Т) – в абсолютному значенні
(Т – рахунок, од. станд. відх.). Ці показники розраховувались для перших
чотирьох поперекових хребців L1, L2, L3, L4 та ділянки L1-L4. Також
визначали МЩ КТ стегна (шийки стегнової кістки, трикутника Варда,
вертела) за перерахованими вище показниками та аналізували сумарні
показники перерахованих вище відділів стегна. Оцінку показників
проводили згідно з рекомендаціями Всесвітньої Організації охорони
здоров’я (WHO, Geneva, 1994): МЩКТ вище 1,2 г/см2 оцінюється як
остеосклероз; Т в межах від (-1,0) до (+1,0) – нормальний стан КТ; від
(-1,0) до (-2,5) – остеопенія; Т нижче (-2,5) – остеопороз.

Для дослідження порушень кальцій-фосфорного обміну визначали
концентрації загального кальцію і неорганічного фосфору в сироватці
крові. Проводили дослідження маркерів обміну сполучної та кісткової
тканини – зв’язаного оксипроліну, румалончутливих антитіл (РМАТ) і
загальної лужної фосфатази в сироватці крові. Дослідження концентрації
кальцію, фосфору та активності лужної фосфатази проводили за допомогою
наборів реактивів фірми “LACHEMA” (Чехія). Вміст оксипроліну у сироватці
крові визначали за В.В.Меньшиковим (1987), РМАТ – за С.В.Бененсоном та
співавт. (1992). Концентрацію естрадіолу і прогестерону в сироватці
крові визначали імуноферментним методом ELISA, користуючись наборами
реактивів для імуноферментного аналізу DRG Estradiol Elisa та DRG
Progesteron Elisa (США). Контрольні біохімічні та гормональні показники
визначали у 20 здорових жінок, які відповідали основній дослідній групі
за віком і менструальною функцією.

Кількісні показники, отримані при проведенні досліджень, оброблені
статистично на персональному комп’ютері Pentium-ІІ із використанням
пакету статистичних програм “Statistica 5.0 for Windows”; різниця
показників вважалася вірогідною при Р<0,05 за критерієм Стьюдента. Для з’ясування зв’язку між окремими показниками визначали коефіцієнт кореляції. Результати дослідження та їх обговорення. Відповідно до завдань дослідження серед осіб основної групи було сформовано дві підгрупи: 43 жінки з фізіологічною ПМП та 41 жінка з хірургічною ПМП. Тривалість ОА становила від 11 місяців до 28 років і вірогідно не різнилася у групах з фізіологічною та хірургічною ПМП. Середній вік настання менопаузи склав (49,34±0,42) років у жінок з фізіологічною ПМП, що збігається з даними літератури (Поворознюк В.В., Григор’єва Н.В., 2002, Татарчук Т.Ф. 2000), та був вірогідно меншим у жінок з хірургічною ПМП – (45,76±0,75) років. Підгрупи були репрезентативні за тривалістю ПМП. У 59 жінок (70,2 %) ОА дебютував у віці 45-51 років, проте в 14 пацієнток (16,7 %) ОА маніфестував типовими клінічними ознаками в більш ранньому віці. Співставлення часу виникнення ПМП і появи перших клінічних ознак ОА показало, що виникнення фізіологічної ПМП передувало клінічним проявам захворювання у третини осіб, а хірургічної – в кожної другої жінки. Найбільш частими чинниками, які сприяли виникненню захворювання, були переохолодження та фізичне перевантаження – у 46 жінок (54,8 %), спадкова схильність виявилася у 26 хворих (31,0 %). У кожної третьої жінки спостерігався певний зв’язок між виникненням ОА і гормональною перебудовою організму під час клімактеричного періоду. Фактором сприяння слід вважати і надлишкову масу тіла – ожиріння різного ступеня зустрічалася у 56 жінок (66,7%). За кількістю уражених суглобів переважав поліостеоартроз, при цьому ураження трьох і більше груп суглобів у ПМП спостерігалося в 2,3 раза частіше, а моно-олігоартроз – в 2,3 раза рідше, ніж у жінок до менопаузи. При аналізі рентгенологічного дослідження встановлено, що серед жінок у постменопаузальному періоді клініко-рентгенологічні зміни переважно відповідали ІІ стадії – у 88,1 % обстежуваних. Натомість у жінок зі збереженою менструальною функцією частіше зустрічалася І клініко-рентгенологічна стадія ОА – у 60,0 % випадків. Клінічна оцінка функції суглобів у жінок в ПМП виявила порушення у переважної більшості осіб. Функціональна недостатність суглобів 0 ступеня констатована у 5,9 %, І ступеня – у 64,3 %, та ІІ ступеня – у 29,8 % жінок в ПМП, у жінок до менопаузи ФНС 0 ступеня реєструвалася у 85,0 % та І ступеня – у 15,0 % випадків. В обох групах переважно уражалися колінні (90,5 % у жінок з ПМП і 60,0 % у жінок до менопаузи), кульшові суглоби (57,5 % і 25,0 %), суглоби кистей (53,6 % і 15,0 %) та хребет (54,8 % і 55,0 % відповідно). Усі кількісні показники вираженості суглобового синдрому у жінок у ПМП були вірогідно вищими, ніж у пацієнток без ПМП: вираженість болю за даними ВАШ – в 1,4 раза, БІ в спокої та при рухах – в 1,8 та 1,3 раза, СІ – в 2,1, а обмеження об’єму рухів – в 3,6 раза. Окрім того, встановлені істотні відмінності даних показників у жінок з різним типом ПМП. За нашими даними, в групі жінок з хірургічною ПМП оцінка болю за даними ВАШ була вірогідно вищою в 1,2 раза, БІ в спокої – в 1,8, при рухах – в 1,1, СІ – в 1,4, обмеження об’єму рухів – в 1,3 раза. Отримані дані дозволяють стверджувати, що за умов наявності ПМП, особливо хірургічної, спостерігається інтенсифікація клінічних симптомів ОА. Отримані результати перекликаються з результатами досліджень J.A.P. Da Silva та співавт., у яких відмічено, що оваріектомія збільшує швидкість деструктивних процесів у хрящі тварин. При проведенні денситометричного осбстеження виявлені значні порушення структурно-функціонального стану КТ у жінок в ПМП, вагомий відсоток яких формували пацієнтки з дефіцитом МЩ кістки. За даними денситометрії хребта, нормальна КТ зустрічалася у жінок в ПМП в 23,8 %, остеопенія – у 36,9 %, ОП – у 39,3 % випадків. У стегні майже з однаковою частотою реєстрували нормальну КТ (42,2 %) і остеопенію (37,3 %). Частка ОП була значно меншою, ніж в поперековому відділі хребта (20,5 %). У групі фертильних жінок у хребті та в стегні частіше зустрічалася нормальна КТ – у 85,0 %, остеопенічний стан реєстрували у 15,0 % хворих, а випадків явного ОП не відмічалося. Розподіл хворих за типом ПМП свідчив про переважання частоти остеодефіцитних змін серед жінок з хірургічною ПМП. Згідно із результатами нашого дослідження, серед жінок з фізіологічною ПМП, за даними денситометрії хребта, майже в половині випадків реєструвалася остеопенія – у 48,8 %, а ОП і нормальна КТ – у 27,9 % і 23,3 % відповідно. Ситуація змінювалася за умов хірургічної ПМП: більш як в половини жінок реєструвався ОП – у 51,2 %, а остеопенія і нормальна КТ зустрічалися одинаково часто – у 24,4 % випадків. Згідно з даними денситометрії проксимального відділу стегна, за наявності фізіологічної ПМП переважала нормальна КТ – у 55,8 %, остеопенія зустрічалася у 30,2 %, ОП – у 14,0 % жінок. За умов хірургічної ПМП одинаково часто зустрічалися ОП і нормальна КТ – у 27,5 %, а остеопенія реєструвалася у 45,0 % жінок. При аналізі денситограм у жінок в ПМП виявлені вірогідно нижчі показники, ніж у жінок у доменопаузальному періоді. У жінок в ПМП МЩ КТ у хребті була на 19,0 %, у стегні – на 15,5 % меншою, ніж у фертильних жінок, причому в шийці стегна – на 16,4 %, в зоні Варда – на 24,4 %, в трохантері – на 15,7 %. Найбільш істотні втрати КТ у порівнянні із жінками в доменопаузі реєструвалися у хребті і в зоні Варда, причому у ділянці Варда вони були в 1,3 раза більшими. За умов наявності хірургічної ПМП відзначалися найнижчі денситометричні показники, причому виявлялися вірогідні відмінності не лише із жінками в доменопаузі, але й з групою жінок з фізіологічною ПМП. Втрата кісткової маси в групі жінок з хірургічною ПМП в порівнянні з жінками з фізіологічною ПМП складала 11,3 % у хребті, 10,1 % – у стегні, зокрема, в шийці стегна – 9,2 %, в ділянці Варда – 12,3 %, в трохантері – 8,6 %. Результати подальшого аналізу структурно-функціонального стану КТ залежно від тривалості ПМП засвідчили, що із збільшенням віку ПМП (тривалість більше 5 років) зростає частка жінок, в яких виявляється ОП – в 5,2 раза як у хребті, так і у стегні, і суттєво зменшується число пацієнтів із нормальною КТ – в 5,6 раза у хребті та в 1,5 – у стегні. Найнижчі денситометричні показники реєструвалися у жінок із тривалістю ПМП більше 5 років, що загалом підтверджує літературні дані (Данильченко Л.І., 2002, Povoroznjuk V.V., Tatarchuk T.F., 2000). Найменша щільність КТ спостерігалася за тривалості ПМП більше 5 років у жінок після хірургічної кастрації. У групі жінок з фізіологічною ПМП у перше п’ятиріччя постменопаузи МЩ КТ знижується на 7,4 % в хребті і на 3,6 % – у стегні відносно жінок доменопаузального віку, однак Т знаходиться в межах (0,0), а при збільшенні її тривалості знижується, наближаючись до (-1,0) в хребті, та до (-0,5)-(-1,5) – у стегні, при тому, що МЩ КТ знижується на 11,0 % в хребті і на 12,7 % – у стегні проти її рівня у жінок з віком фізіологічної ПМП до 5 років. У групі жінок з хірургічною ПМП з тривалістю її до 5 років Т наближається до (-1,0) в хребті і до (-0,5)-(-1,0) – у стегні. Показники МЩ КТ відповідно зменшуються відносно рівня їх у жінок без ПМП на 15,2 % і 14,3 %. Надалі спостерігається тенденція до зменшення щільності КТ при зростанні тривалості хірургічної ПМП – показник Т знижується до (-1,5-(-2,5)), що відповідає стану вираженої остеопенії і навіть остеопорозу, МЩ КТ меншає на 21,0 % у хребті та на 14 % – у стегні відносно жінок з віком хірургічної ПМП до 5 років. Цікавим є той факт, що втрати кісткової маси в ділянці Варда значно перевищують такі у хребті, зокрема у жінок з фізіологічною ПМП втрати МЩ КТ у зоні Варда є більшими в 1,6 раза, ніж у хребті, як в перше п’ятиріччя ПМП, так і при збільшенні її тривалості, у жінок з хірургічною ПМП – в 1,4 раза у перші 5 років та в 1,1 раза – надалі. Цей відділ стегнової кістки більшою мірою характеризує стан губчастої КТ, яка переважає також і в зоні тіл хребців. Даний факт демонструє можливість виникнення артефактів на грунті основного захворювання з ураженням хребта (спондилоартроз), що нівелює картину саме ОП. Підсумовуючи вищенаведене, можна припустити, що рівень МЩ КТ поперекового відділу хребта у хворих на ОА не відображає істинної ситуації щодо МЩ кістки, що співпадає з результатами інших досліджень (Hochberg M.C., 1994, Jones G., 1996, Семенів І.П., 2003). Результати проведених досліджень стану КТ залежно від віку настання менопаузи свідчать, що показники структурно-функціонального стану КТ у жінок з ранньою менопаузою були вірогідно нижчими, ніж у жінок із групи, в яких вона настала вчасно: МЩ КТ знижувалась у хребті – на 13,5 %, у стегні – на 12,5 %, зокрема, в ділянці шийки – на 14,0 %, в вертлюзі – на 10,2 %. В зоні Варда МЩ КТ знижувалася на 10,0 %, а її показники в даних групах жінок вірогідно не різнилися. Результати нашого дослідження співпадають з висновками Lindsay R. та Riggs et Melton L.J., що визначають ранню менопаузу як чинник ризику розвитку постменопаузального ОП. Дані, отримані при проведенні порівняльного аналізу стану КТ у жінок з різним ступенем ФНС, засвідчують, що у переважної більшості хворих з остеопенією мала місце ФНС І ступеня (74,2 %). У жінок з діагностованим ОП функціональна спроможність не виявляла залежності від стану КТ: майже з однаковою частотою реєструвалася ФНС І ступеня (45,4 %) та ФНС ІІ ступеня (54,5 %). Хворі без порушень структурно-функціонального стану КТ мали переважно І ступінь ФНС (80,0 %). Усі показники МЩ КТ при ФНС ІІ ступеня були вірогідно меншими за такі при ФНС І ступеня. Так, МЩ КТ у хребті знижувалась на 16,5 %, в стегні – на 12,9 %, причому в шийці стегна – на 10,0 %, в зоні Варда – на 14,5 %, в вертлюзі – на 14,5 %. З іншого боку, навіть при мінімальному обмеженні функціональної активності (у хворих з ФНС І ступеня) МЩ кістки виявилася низькою. Показник Young Adult (T) наближався до (-1,0-(-1,5)), особливо в хребті та ділянці Варда. Проведені дослідження дозволяють стверджувати, що функціональний стан опорно-рухового апарату накладає суттєвий відбиток на структурно-функціональний стан КТ у жінок в ПМП з ОА, зумовлюючи більші втрати кісткової маси у пацієнток з вираженими порушеннями рухової активності. Наші висновки погоджуються з думкою ряду авторів про те, що гіподинамія у людей викликає швидку втрату кістки (Оганов В.С. 1998, Корж Н.А., Поворознюк В.В., 2002, Norimatsu H., 1997), а фізична активність супроводжується вищою кістковою масою. У жінок в постменопаузальному періоді з первинним ОА спостерігалася тенденція до зменшення МЩ КТ при зниженні ІМТ. При співставленні результатів денситометричних вимірів поперекової ділянки хребта встановлено, що втрати МЩ кістки були більш значні у пацієнток із зниженим ІМТ. У переважної більшості осіб даної групи виявлявся ОП – в 91,7 %, значно рідше – остеопенія – у 8,3 %, а випадків нормальної КТ не реєструвалося. Натомість, серед пацієнток з нормальним ІМТ більш як в половини осіб констатували остеопенію – у 62,5 %, ОП – у 31,3 %, а нормальна КТ зустрічалася у 6,2 % випадків. У жінок з підвищеним ІМТ частка остеопенії зменшувалася до 39,3 %, ОП – до 26,8 %, а частка нормальної КТ зростала до 33,9 %. При порівняльному аналізі МЩ КТ стегнової кістки спостерігали зміни, аналогічні виявленим у поперековому відділі хребта: в усіх пацієнток зі зниженим ІМТ відзначався дефіцит КТ: 66,7 % жінок мали ОП та 33,3 % – остеопенію. При збільшенні маси тіла до нормальної частота остеопенії зростала до 50,0 %, ОП – зменшувалась до 18,7 %, а нормальна КТ реєструвалася у 31,3 % жінок. У жінок з підвищеним ІМТ частка нормальної КТ зростала до 54,5 %, остеопенії – зменшувалася до 34,6 %, а ОП – до 10,9 %. Порівняльний аналіз денситометричних показників залежно від ІМТ показав, що у пацієнток з підвищеним і нормальним ІМТ денситометричні показники хребта і стегна були вірогідно вищими у порівнянні з жінками з низькою масою тіла. Одночасно у жінок з підвищеним ІМТ в хребті і вертлюзі стегнової кістки МЩ КТ вірогідно зростала в порівнянні з показниками жінок із нормальною масою тіла. Істотних відмінностей за показниками, що характеризують шийку стегнової кістки і ділянку Варда, між даними групами нами не виявлено. Це дозволяє припустити, що наявність остеофітів при ОА може бути артефактом, який ілюзорно підвищує МЩ КТ у різних ділянках скелета. Отримані дані підтверджують точку зору більшості науковців (Поворознюк В.В., 1998, Christiansen С., 1993, Felson D.Т., Zhang Y., 1993) про те, що знижений ІМТ у жінок в постменопаузальному періоді з первинним ОА є додатковим чинником ризику прискореної втрати кісткової маси, і, навпаки, зростання ІМТ забезпечує “остеопротекторний ефект”. Aloia J.F. та співавт. вважають, що підвищена маса тіла не запобігає втраті КТ. Проте, вони у своєму аналізі не відокремлювали жінок у постменопаузальному періоді від пременопаузальних жінок. Здорові жінки в доменопаузі схильні до того, щоб зазнати менших змін МЩ КТ при дії різних факторів ризику щодо втрати КТ, ніж жінки в ПМП, тому що ця група має певні “захисні” фактори, які перешкоджають втраті КТ, але відсутні в жінок у ПМП. Серед цих факторів можуть бути молодий вік, активна функція яєчників, більша фізична активність, повноцінне та збалансоване харчування, вища м’язова сила та вихідна МЩ КТ. При обстеженні жінок виявлено, що переломи різної локалізації, за даними анамнезу, мали 16 жінок – 19,0 % усього обстеженого контингенту, зокрема, переломи кісток передпліччя зустрічалися в 11 жінок, переломи хребців – у 2, переломи проксимального відділу стегна – у 3 жінок. У 14 жінок переломи виникали при тривалості ПМП більше 5 років. Серед пацієнток з переломами 7 жінок мали знижений ІМТ. Особливої уваги заслуговує той факт, що 6 жінок з переломами мали підвищений ІМТ. Серед жінок без переломів нормальна КТ реєструвалася у 27,9 % у хребті та в 52,2 % жінок – у стегні. ? ° ? a ? ¶ Ue ? 3/4 N ~ ? ‚ „ † ???????† ? ? ? ® ° ? ? a AE `„Ae ????? ????? ??? ????????????стегні 93,8 %, у хребті – 68,8 %, остеопенії – 6,3 % та 25,0 % відповідно. Серед жінок з переломами нормальна КТ спостерігалася тільки у хребті в 6,3 % випадків, тоді як в стегні її не реєстрували в жодному випадку. У жінок, що мали переломи в анамнезі, МЩ губчастого й компактного компонентів КТ була вірогідно нижчою від цих показників у жінок, що не мали переломів: у хребті – на 16,1 %, у стегні – на 25,1 %. Особливої уваги заслуговують показники МЩ КТ стегнової кістки пацієнтів з переломами. При порівняльному аналізі МЩ КТ поперекового відділу хребта і різних ділянок стегнової кістки виявлено, що в усіх зонах стегна у жінок з переломами реєструвалися істотно нижчі показники, ніж в осьовому скелеті, зокрема в шийці стегна вони були меншими на 19,7 %, в зоні Варда – на 42,5 %, в вертлюзі – на 30,1 %. Таким чином, вищі показники МЩ КТ у поперековому відділі хребта, ймовірно, не відтворюють картини існуючого ОП і не відповідають даним кісткової маси стегна. Тому, на наш погляд, у жінок у ПМП з первинним ОА доцільно проводити денситометричне обстеження переважно стегнової кістки. Окремо варто наголосити на існуванні у жінок в ПМП з первинним ОА значної гетерогенності структурно-функціональних порушень КТ, які не піддаються однозначному трактуванню. Тому в кожному конкретному випадку необхідно визначати комплекс чинників, що призводять до пришвидшення процесів рарефікації кістки, вагомість їх впливу з урахуванням клінічної ситуації та ступеня впливу на кісткову систему. У жінок в ПМП з первинним ОА відзначалися нормальні сироваткові показники концентрації загального кальцію, фосфору та активності лужної фосфатази. Не виявлено кореляції між вираженням остеопенії чи ОП і змінами цих маркерів, тому визначення останніх не має суттєвого значення в діагностиці порушень МЩ КТ. Дослідженні маркерів обміну сполучної тканини виявило вірогідне підвищення вмісту оксипроліну і РМАТ як при наявності ПМП, так і за її відсутності. Вміст оксипроліну у жінок в ПМП був на 60,3 % вищим за контроль, на 33,9 % – за показники у жінок без ПМП. За умов відсутності ПМП його рівень був також достатньо високим і на 40,9 % перевищував контрольні показники. Визначення рівня РМАТ дозволило з’ясувати значне зростання антигенспецифічної активації у присутності румалону – на 63,0 % проти показників здорових осіб, на 38,3 % – проти жінок без ПМП, в яких вміст РМАТ реєструвався також на високому рівні – на 40,0 % вищим за контроль. Проведення порівняльного аналізу показників обміну сполучної тканини у жінок з різними типами ПМП показало більш істотні порушення в системі колагеноутворення за умов наявності хірургічної ПМП. Так, у жінок з хірургічною ПМП вірогідно зростає рівень оксипроліну (на 15,9 %) порівняно з жінками з фізіологічною ПМП. Подібна тенденція спостерігалася і щодо РМАТ, рівень яких зростав на 12,2 % відносно даного показника у жінок з фізіологічною ПМП (Р > 0,05).

Отримані дані при аналізі маркерів дегенерації сполучної тканини в
групах жінок з різним станом КТ свідчать про те, що рівень показників
обміну сполучної тканини залежить від ступеня остеодефіциту та
демонструє найвищі їх показники у жінок з ОП. Рівень оксипроліну в жінок
з ОП був вірогідно вищим на 22,3 % порівняно з жінками з остеопенією, на
35,2 % – від осіб з нормальною КТ і на 67,5 % порівняно із здоровими
людьми. Така ж тенденція спостерігалася і при порівнянні вмісту РМАТ: в
групі з ОП визначали його підвищення на 17,8 % порівняно з жінками з
остеопенією, на 32,0 % – проти жінок з нормальною КТ і на 68,3 %
–порівняно із контролем. Отримані результати засвідчують, що з
поглибленням порушень структурно-функціонального стану КТ зростає рівень
оксипроліну і РМАТ. Найнижча концентрація оксипроліну і РМАТ зафіксована
у жінок з ОА і з нормальною КТ. Це свідчить про те, що оксипролін та
РМАТ є маркерами деструкції не тільки хрящової тканини, але й
показниками, що свідчать про певну втрату КТ. Проведений кореляційний
аналіз виявив тісний обернений кореляційний зв’язок між показниками
оксипроліну (r=-0,54; Р<0,05), РМАТ (r=-0,32; Р<0,05) в сироватці крові і МЩ КТ в L1-L4. Отже, оксипролін та РМАТ відображають процес ремоделювання КТ й можуть слугувати непрямими маркерами руйнування як хрящової, так і кісткової тканини у хворих на ОА. При дослідженні рівнів статевих гормонів встановлено, що у жінок з ОА за умов ПМП концентрації естрадіолу і прогестерону відповідають віковим нормам. Аналіз гормонального статусу жінок залежно від типу ПМП констатував, що при наявності хірургічної ПМП відзначалося зниження вмісту естрадіолу на 39,8 % порівняно із жінками з фізіологічною ПМП та на 44,9 % проти контролю, тоді як концентрація прогестерону суттєвих варіацій не зазнавала. При збільшенні тривалості ПМП знижується вміст обох гормонів, передусім – естрадіолу. У жінок з хірургічною ПМП тривалістю більше 5 років естрадіол нижчий, ніж у жінок з тривалістю ПМП до 5 років на 58,7 %, у жінок з фізіологічною ПМП – на 36,1 %. Встановлено істотне зниження рівня естрадіолу у жінок в ПМП з первинним ОА і супутнім ОП. У жінок з ОП відбувалося зниження рівня даного гормону на 44,0 % проти контролю і на 47,5 % – порівняно з рівнем у жінок з нормальною КТ. Вміст прогестерону залишався в межах норми й істотно не змінювався при погіршенні стану КТ. Проведення кореляційного аналізу свідчило, що у жінок в ПМП зниження концентрації естрадіолу призводило до вірогідного зменшення МЩ КТ (r=0,58, P<0,05). Таким чином, зміни СФС КТ у жінок в ПМП з первинним ОА міцно пов’язані з їх гормональним статусом. Найбільш тісно зі змінами структурно-функціонального стану КТ пов'язана концентрація естрадіолу: ступінь естрогенної недостатності поглиблюється синхронно із швидкістю рарефікації КТ. Потрібно зазначити, що аналіз кореляційних зв'язків естрадіолу виявив ще одну взаємозалежність – рівень естрадіолу позитивно корелював з величиною ІМТ обстежених жінок (r=0,46, P<0,05). Виявлені порушення структурно-функціонального стану КТ у жінок в ПМП з первинним ОА дозволили розробити нам систему профілактики і лікування остеодефіцитних станів та апробувати препарат остеотропної дії (препарат кальцію – остеїн). Застосування хондропротекторів, за думкою більшості ревматологів (Коваленко В.Н., Шуба Н.М., 2003, Яременко О.Б., 2003, Лила А.И., Карпов О.И., 2003, Насонова В.А., 2003), становить базисну терапію при ОА. Препаратом вибору з існуючих хондропротекторів був “Алфлутоп®” (ТО “Техно” АО Бухарест-Румунія). Алфлутоп – стерильний екстракт морських організмів, який містить амінокислоти, пептиди, глюциди і мікроелементи – іони натрію, калію, кальцію, магнію, заліза, міді і цинку. Алфлутоп вводився дом’язево по 1 мл через день в кількості 25 ін’єкцій. Частина хворих на ОА взагалі не отримувала базисного лікування. Ці пацієнтки приймали нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), найчастіше – індометацин, диклофенак, піроксикам, німесулід, ібупрофен тощо. Лікування ОА НПЗП проводилося диференційовано, загальна тривалість їх застосування не перевищувала 2-3 тижнів. В якості додаткової терапії частині жінок, що отримували базисну терапію хондропротектором, для попередження та корекції остеодефіциту, призначали остеїн по 1-й капсулі тричі на день протягом 3 місяців. Остеїн є новим вітчизняним продуктом, який вміщує достатньо високу кількість елементарного кальцію, має високий рівень біодоступності, активно впливає на кістковий обмін. У результаті проведених досліджень (Поворознюк В.В., Лузін В.І., 2001) встановлено, що лікувальні комплекси із включенням остеїну добре переносяться пацієнтами з постменопаузальним та сенільним ОП. Остеїн був створений співробітниками відділу клінічної фізіології і патології ОРА Інституту геронтології АМН України спільно із ЗАТ “Кергап” і у 2000-2001 роках пройшов експериментально-клінічне випробування (Povoroznyuk V., Grygoreva N., Luzin V., 2002). У жінок з ОА вивчена ефективність монотерапії алфлутопом, а за умов наявності супутніх остеопенії чи ОП – комбінованої терапії з використанням алфлутопу і остеїну. Групою порівняння були жінки, що приймали симптомомодифікуючу терапію. Клінічний огляд хворих і оцінка дієвості препаратів здійснювалася через 3 місяці після початку лікування. Ефективність різних методів лікування оцінювали за динамікою суглобового синдрому, змінами структурно-функціонального стану КТ, коливаннями показників кісткового і хрящового метаболізму та кальцій-фосфорного обміну. Хворі без порушень структурно-функціонального стану КТ були розділені на дві групи: І група отримувала симптомомодифікуючу терапію, ІІ група – алфлутоп. Дослідження стану локомоторного апарату виявило статистично вірогідну позитивну динаміку клінічних показників як при використанні НПЗП, так і за хондропротекторної терапії (ХТ). Інтенсивність болю за даними ВАШ в ІІ групі зменшувалась в 2,3 раза, у І – в 1,7, за БІ в спокої – у 3,7 та 2,2, при рухах – у 2,3 та 1,4, кількість балів за СІ – у 2,7 та 1,9, обмеження об’єму рухів – у 3,5 та 2,6 раза відповідно. Отже, використання структурно-модифікуючої терапії у жінок з ОА без порушень структурно – функціонального стану КТ має більшу клінічну ефективність у порівнянні із симптомомодифікуючою терапією. У жінок, які застосовували нестероїдні протизапальні препарати, мінеральна щільність кісткової тканини вірогідних змін не зазнавала, однак виявлялася тенденція до зниження мінеральної щільності кістки за всіма денситометричними показниками. Так, за отриманими даними, в І групі МЩ КТ в поперековому відділі хребта була нижчою за вихідні дані на 2,46 %, у стегні – на 2,12 % (Р > 0,05). Інша ситуація спостерігалася в
ІІ групі, де констатовані позитивні зрушення в усіх ділянках обстеження.
Встановлено, що приріст кісткової маси становив у хребті 1,52 %, в
стегні – 1,90 % (Р > 0,05). У результаті проведеного нами дослідження
встановлено, що використання хондропротекторів у жінок в ПМП з первинним
ОА без порушень СФС КТ шляхом призначення алфлутопу запобігає втраті
кісткової маси, тоді як відсутність даної терапії призводить до
подальшої втрати кісткової маси.

Дослідження основних метаболітів сполучної тканини з’ясувало, що в
системі колагеноутворення спостерігалась позитивна динаміка в обох
групах. У жінок І групи вміст оксипроліну зменшився на 18,9 % відносно
його рівня в обстежених хворих до початку лікування, РМАТ – на 11,0 %.
Натомість у жінок, які використовували ХТ, вміст оксипроліну та РМАТ
вірогідно зменшився на 25,9 % та 21,5 % відповідно.

Серед хворих з остеопенією були сформовані три групи: І група – жінки,
що отримували лише симптоматичну терапію НПЗП; ІІ групі до комплексного
лікування включали алфлутоп; ІІІ групі призначали алфлутоп і остеїн.
Аналіз результатів лікування загалом виявив позитивну клінічну динаміку
при застосуванні усіх терапевтичних схем. Проте об’єктивні клінічні
характеристики суглобового синдрому вказують на переважаючий позитивний
ефект терапії хондропротектором, доповненої препаратом кальцію.
Запропонована лікувальна схема дозволила істотно зменшити цифрові
значення кількісних показників артролгічного синдрому. В усіх групах на
фоні лікування відзначено статистично вірогідне зменшення болю в
уражених суглобах за ВАШ – у І групі – в 1,6 раз, в ІІ – в 2,1, в ІІІ –
в 2,4 рази. Після проведеного лікування встановлено вірогідне зменшення
кількості балів за БІ в спокої у І групі – в 1,3 рази, при рухах – в
1,3, в ІІ – в 2,7 і 1,7, в ІІІ – в 4,2 і 2,4, відповідно. В усіх групах
відзначали позитивну динаміку СІ: болючість суглобів під час пальпації
на фоні застосованого лікування вірогідно зменшилася в І групі в 1,5, в
ІІ – в 2,0, в ІІІ – в 2,5 рази. Динаміка змін об’єму рухів у всіх хворих
характеризувалася вірогідним зменшенням кількості балів: в І групі – в
1,9, в ІІ – в 2,8, у ІІІ – в 4,4 рази. Отримані дані констатують те, що
у жінок з остеопенією включення до комплексного лікування
хондропротектора, особливо у поєднанні з препаратом кальцію, значно
покращує його результати.

Оцінка впливу лікувальних програм на динаміку змін МЩ КТ засвідчувала,
що при застосуванні симптомомодифікуючої терапії дефіцит кісткової маси
зростав, і усі денситометричні параметри були нижчими за вихідні дані.
МЩ КТ в хребті зменшилась на 2,08 %, у стегні – на 2,39 %, що свідчить
про збільшення ступеня остеопенії (Р > 0,05). Застосування
структурно-модифікуючої терапії характеризувалося підвищенням МЩ КТ
порівняно із вихідними даними: у хребті – на 1,92 %, у стегні – на 1,51
% (Р > 0,05). У разі використання комплексної терапії з включенням
алфлутопу і остеїну спостерігалися більш істотні підвищення МЩ КТ, і,
відповідно, більш суттєві зміни досліджуваних показників порівняно з
жінками, які застосовували лише алфлутоп. Встановлено, що приріст
кісткової маси відносно вихідних даних у хребті становив 3,01 %, в
стегні – 3,35 % (Р < 0,05). Отже, комплексна терапія з використанням остеїну і алфлутопу не тільки забезпечує стабілізацію остеопенічного процесу, але й сприяє збільшенню кісткової маси і зменшенню проявів системної остеопенії у жінок в ПМП з первинним ОА. Динамічне дослідження процесу метаболізму сполучної тканини у хворих ІІ та ІІІ групи виявило нормалізуючий вплив проведеної терапії на процеси колагеноутворення. Найбільш відчутні зміни відзначалися в ІІІ групі: вміст оксипроліну зменшився на 34,9 % відносно його рівня до лікування, РМАТ – на 31,7 % (Р < 0,05 в обох випадках). Дослідження основних метаболітів сполучної тканини у хворих, що отримали ХТ, з’ясувало, що вміст оксипроліну вірогідно зменшився на 28,7 % відносно його рівня в обстежених хворих до початку лікування. Подібна тенденція спостерігалась і щодо РМАТ. Процеси утворення румалончутливих антитіл знизились в 1,3 разів. Значення показників у І групі не змінювалися у процесі лікування: продукція РМАТ зменшилась на 10,3 %, кількість оксипроліну знизилась на 11,6 %. Хворі з ОП були розподілені таким чином: І група отримувала симптомомодифікуючу терапію, ІІ група – алфлутоп, ІІІ група – модифіковане лікування, яке включало алфлутоп і остеїн. У хворих ІІ і ІІІ груп на фоні лікування відзначено статистично вірогідну позитивну динаміку (зменшення вираженості) болю в уражених суглобах за даними ВАШ – у ІІ групі – в 1,4, в ІІІ – в 1,8 рази. Після проведеного лікування встановлено вірогідне зменшення кількості балів за БІ в спокої та при рухах: в ІІ групі – в 1,6 і 1,4 рази відповідно, в ІІІ – в 2,1 і 2,1 рази. Відзначали виражену позитивну динаміку СІ: болючість суглобів під час пальпації на фоні застосованого лікування вірогідно зменшилася в ІІ групі в 1,7, в ІІІ – в 2,0 рази. Динаміка змін об’єму рухів характеризувалася вірогідним зменшенням кількості балів: у хворих ІІ групи – в 1,7, в ІІІ – в 3,0 рази. У жінок І групи динаміка показників суглобового синдрому була слабо вираженою: оцінка болю за ВАШ зменшувалася лише на 11,9 %, за БІ – на 16,6 % в спокої і на 11,9 % при рухах, за СІ – на 13,5 %, кількість балів обмеження об’єму рухів – на 14,5 %. Це дозволяє припустити, що симптомомодифікуюча терапія із застосуванням НПЗП при ОА за умов ОП не має позитивного впливу на клінічну симптоматику захворювання. Застосування комбінованої терапії у жінок з ОП попереджувало наростання дефіциту кісткової маси. Більше того – виявлялася тенденція до підвищення МЩ КТ: у хребті – на 1,20 %, в стегні – на 1,19 % (Р>0,05).
При застосуванні хворобомодифікуючої терапії та за її відсутності
дефіцит кісткової маси зростав. У хворих ІІ групи усі денситометричні
параметри були нижчими за вихідні дані (Р>0,05). Так, МЩ КТ в хребті
зменшилась на 2,30 %, у стегні – на 2,33%. У хворих І групи відзначалися
більш істотні втрати МЩ КТ: у хребті – на 3,40 %, в стегні – на 2,93 %
(Р<0,05). На фоні лікування НПЗП та хондропротектором за умов наявності у жінок ОП не зменшувалися порушення процесів колагеноутворення та метаболізму сполучної тканини. Значення показників, отриманих в результаті лікування, вірогідно не відрізнялися від їх значень до початку лікування. Доповнення базової терапії остеїном дозволяє значно підвищити ефективність лікування з огляду на процеси обміну сполучної тканини. Вміст оксипроліну після лікування зменшився на 24,0 %, РМАТ – на 28,3 % (Р < 0,05). Таким чином, застосування засобів симптомомодифікуючої терапії у жінок з первинним ОА в ПМП супроводжується швидкими втратами кісткової маси, розвитком ОП або його поглибленням. Додаткове використання хондропротекторів дозволяє стабілізувати МЩ КТ, проте не сприяє її наростанню. Лише комбіноване призначення хондропротектора і остеїну зумовлює наростання кісткової маси у жінок з остеопенією і нормалізацію маркерів хрящового та кісткового метаболізму. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і вирішення наукового завдання, пов'язаного з підвищенням рівня ранньої діагностики остеодефіцитних станів у жінок в постменопаузі з первинним остеоартрозом шляхом динамічної оцінки мінеральної щільності кісткової тканини поперекового відділу хребта та проксимального відділу стегна, процесів обміну сполучної та кісткової систем, кальцій-фосфорного обміну, естроген-прогестеронового фону, а також їх лікування і профілактики застосуванням алфлутопу та остеїну. 1. Клінічна симптоматика первинного ОА у жінок у ПМП має статистично вірогідні відмінності у кількісних виразах больового індексу, суглобового індексу, візуально - аналогової шкали та обмеження об'єму рухів від аналогічних показників у жінок зі збереженою менструальною функцією. У жінок у ПМП больовий індекс у спокої вищий в 1,8 рази, при рухах – в 1,3, суглобовий індекс – в 2,1, оцінка за даними візуально - аналогової шкали – в 1,4, обмеження об'єму рухів – в 3,6 рази. У жінок з хірургічною ПМП встановлені вірогідні відмінності вказаних показників порівняно з жінками з фізіологічною ПМП: больовий індекс у спокої вищий в 1,8 рази, при рухах – в 1,1, суглобовий індекс – в 1,4, оцінка за візуально - аналоговою шкалою – в 1,2, обмеження об'єму рухів – в 1,3 рази. 2. Поширеність остеодефіцитних станів у жінок з первинним ОА становить у ПМП 76,2 % (остеопенія зареєстрована у 36,9 %, ОП – у 39,3 %), а у жінок зі збереженою менструальною функцією – 15,0 % (у всіх жінок виявлений остеопенічний синдром). Зміни у хребті і в проксимальній ділянці стегнової кістки були однотипними. Глибина остеодефіциту зростає за умов наявності хірургічної ПМП, при ранньому настанні менопаузи, із збільшенням тривалості постменопаузального періоду, зменшенням маси тіла, зниженням фізичної активності пацієнток . 3. Зростання сироваткового рівня оксипроліну та РМАТ у жінок у ПМП з первинним ОА пов'язане з вірогідним зменшенням МЩ кістки (r=-0,54 та r=-0,32 відповідно), що дозволяє вважати ці показники об'єктивними маркерами не тільки хрящового, а й кісткового метаболізму. 4. У жінок у постменопаузі з первинним ОА зниження концентрації естрадіолу призводить до вірогідного зменшення МЩ кістки (r=0,58). Ступінь естрогенної недостатності поглиблюється зі зниженням ІМТ (r = 0,46). 5. Структурно-модифікуюча терапія ОА із застосуванням алфлутопу у жінок у ПМП з нормальним станом КТ запобігає втраті кісткової маси, проте не сприяє вірогідному її наростанню: МЩ кістки зростає на 1,51 % у хребті та 1,93 % в стегні (Р>0,05); за умов використання симптомомодифікуючої
терапії втрати КТ становлять (-2,49 %) у хребті та (-2,13 %) в стегні
(Р>0,05).

6. У жінок у ПМП з первинним ОА використання алфлутопу і остеїну
призводить до вірогідного приросту кісткової маси за наявності
остеопенічного синдрому на 3,01 % у хребті та 3,35 % у стегні (Р<0,05). За умов ОП дана лікувальна програма сприяє припиненню кісткової резорбції, але значного приросту кісткової маси не відбувається. За умов базисної терапії у жінок з остеопенією реєструється тенденція до приросту кісткової маси, а у жінок з ОП дефіцит кісткової маси поглиблюється – у хребті на (-2,30 %), у стегні – на (-2,33 %). На тлі застосування симптомомодифікуючої терапії швидкість втрат кісткової маси становить при остеопенії (-2,08 %) у хребті та (-2,39 %) у стегні, за наявності ОП – (-3,40 %) та (-2,93 %) відповідно. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Жінкам з первинним ОА, що знаходяться у періоді ПМП, у зв'язку з істотною поширеністю порушень структурно-функціонального стану КТ, необхідно рекомендувати проведення денситометричного обстеження хребта і стегнової кістки для ранньої діагностики остеодефіцитних станів. 2. Жінкам у ПМП з первинним ОА, поряд із загальноклінічним обстеженням, рекомендовано визначення гормонального фону для з'ясування ступеня естрогенної недостатності, а також оксипроліну та РМАТ як маркерів резорбції хрящової та кісткової тканини. 3. За умов відсутності структурно-функціональних порушень КТ жінкам у ПМП з первинним ОА показане дом'язове введення 25 ін'єкцій алфлутопу в дозі 1 мл через день як засобу для профілактики остеодефіцитних станів. 4. Жінкам у постменопаузальному періоді з первинним ОА, при наявності остеопенічного синдрому для збільшення кісткової маси рекомендується приєднання до хондропротекторної терапії алфлутопом препарату кальцію остеїну по 1 капсулі тричі на добу протягом 3 місяців. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Ролік О.В., Сміян С.І., Савочкіна Н.Л. Аналіз стану мінеральної щільності кісткової тканини у жінок похилого віку з первинним поліостеоартрозом та переломами шийки стегнової кістки // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2005. - №3. - С. 74-77 (автором проведений інформаційний пошук, клінічні та інструментальні дослідження, статистична обробка, аналіз отриманих даних та сформульовані висновки, оформлена стаття до друку). 2. Савочкіна Н.Л. Гетерогенність змін мінеральної щільності кісткової тканини у жінок з остеоартрозом в постменопаузальному періоді з різним індексом маси тіла // Укр. мед. альманах. - 2005. - Т.8, №2. - С.122-124. 3. Сміян С.І., Савочкіна Н.Л., Олійник Н.М. Особливості змін мінеральної щільності кісткової тканини у жінок з остеоартрозом в постменопаузальному періоді //Укр. мед. альманах. - 2004. – Т.7, №3. - С. 106-109 (автором проведений інформаційний пошук, клінічні та інструментальні дослідження, статистична обробка, аналіз отриманих даних та сформульовані висновки, оформлена стаття до друку). 4. Сміян С.І., Савочкіна Н.Л., Слаба У.С., Грималюк Н.В. Оцінка ефективності поєднаного застосування алфлутопу і остеїну у жінок з первинним остеоартрозом на тлі остеопорозу // Проблеми остеології. - 2003. - Т.6, №3. - С.24-26 (автором проведені клінічні та інструментальні дослідження, статистична обробка результатів, аналіз отриманих даних та сформульовані висновки, оформлена стаття до друку). 5. Сміян С.І., Савочкіна Н.Л., Слаба У.С., Грималюк Н.В., Задорожна Л.В., Скиба З.О., Маховська О.С., Василів Л.Л., Кондратюк Д.П. Особливості клінічної симптоматики остеоартрозу у жінок з різними типами постменопаузи під впливом лікування // Вісн. наук. досл. - 2004. - №4. - С.28-30 (автором проведені клінічні та інструментальні дослідження, статистична обробка результатів, аналіз отриманих даних, оформлена стаття до друку). 6. Савочкіна Н. Л. Особливості ураження кісткової тканини у жінок з первинним остеоартрозом в постменопаузальному періоді // Матеріали 8 Міжнар. мед. конгресу студентів та молодих учених. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. - С.33. АНОТАЦІЯ Савочкіна Н.Л. Особливості перебігу первинного остеоартрозу у жінок в постменопаузі та клініко-патогенетичне обгрунтування використання комбінації структурно-модифікуючої терапії і препаратів кальцію. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. Запорізький державний медичний університет, Запоріжжя, 2006. Представлені результати дослідження стану мінеральної щільності кісткової тканини у жінок в постменопаузі, хворих на первинний остеоартроз, методом двофотонної рентгенівської денситометрії. Виявлені різнонаправлені зміни кісткової тканини – остеосклероз, остеопенія, остеопороз. Проаналізовано залежність глибини остеопоротичних змін у жінок стосовно типу і тривалості постменопаузи, віку настання менопаузи, ідексу маси тіла, ступеня функціональної недостатності суглобів. Досліджено порушення кальцій-фосфорного обміну, метаболізму кісткової і хрящової тканини, дисбалансу статевих гормонів, їх участь у формуванні остеопенічного синдрому і остеопорозу. Запропоновані програми комплексної терапії первинного остеоартрозу з урахуванням стану кісткової тканини із включенням алфлутопу та остеїну, розроблені конкретні практичні рекомендації. Ключові слова: первинний остеоартроз, постменопауза, остеопороз, мінеральна щільність, кісткова тканина, алфлутоп, остеїн. АННОТАЦИЯ Савочкина Н.Л. Особенности течения первичного остеоартроза у женщин в постменопаузе и клинико-патогенетическое обоснование использования комбинации структурно-модифицирующей терапии и препаратов кальция.- Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 10.01.02 – внутренние болезни. Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, 2006. Представлены результаты исследований, посвященных изучению структурно-функциональных нарушений состояния костной ткани (КТ), клинических показателей, кальций-фосфорного обмена, маркеров метаболизма костной и хрящевой ткани и дисбаланса половых гормонов. Обследованы 84 женщины с первичным остеоартрозом (ОА), находящиеся в периоде постменопаузы (ПМП). Среди них у 43 женщин менопауза наступила естественным путем, а у 41 – вследствие хирургического удаления яичников. Контрольную группу составили 20 женщин, больных на первичный ОА, с сохраненной менструальной функцией. Клиническое течение оценивали по болевому и суставному индексам, визуально-аналоговой шкале, а также по объему движений). Показатели минеральной плотности (МП) КТ поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости изучали с помощью метода двухфотонной рентгеновской денситометрии. Показатели кальций-фосфорного обмена, маркеры обмена костной и хрящевой ткани определяли биохимическими методами, уровни половых гормонов – иммуноферментным методом. Выявлено, что клиническая симптоматика первичного ОА у женщин с ПМП достоверно отличается по количественным выражениям болевого индекса (БИ), суставного индекса (СИ), визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и ограничения объема движений от аналогических показателей у женщин, имеющих сохраненную менструальную функцию. У женщин с ПМП БИ в покое регистрировался выше в 1,8 раза, при движениях – в 1,3, СИ – в 2,1, оценка по ВАШ – в 1,4, ограничение объема движений – в 3,6 раза. У женщин с хирургически индуцированной ПМП установлены существенные (Р<0,05) отличия указанных показателей по сравнению с женщинами с физиологической ПМП: БИ в покое выше в 1,8 раза, при движениях – в 1,1, СИ – в 1,4, оценка по ВАШ – в 1,2, ограничение объема движений – в 1,3 раза. Распространенность остеодефицитных состояний у женщин с первичным ОА составляла в ПМП 76,2 % (остеопения зарегистрирована в 36,9 %. ОП – в 39,3 %), а у женщин в доменопаузальном периоде – 15 % (у всех выявлен остеопенический синдром). Изменения в позвоночнике и в проксимальном отделе бедренной кости были однотипными. Выявлено, что глубина остеодефицита достоверно увеличивалась при наличии хирургической ПМП, раннем наступлении менопаузы, увеличении длительности постменопаузального периода, уменьшении массы тела, снижении физической активности пациенток. Согласно результатам нашего исследования, у женщин в ПМП с первичным ОА отмечались нормальные показатели кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Не выявлено корреляций между выраженностью остеопении или ОП и направлением изменений этих маркеров, що позволяет твердить, что определение последних не имеет существенного значения в диагностике нарушений МП КТ. Корреляционным анализом установлено, что возрастание сывороточного уровня оксипролина и румалончувствительных антител связано с достоверным уменьшением МП КТ. У женщин в ПМП с первичным ОА снижение концентрации эстрадиола приводит к достоверному уменьшению МП КТ. Степень эстогенной недостаточности углубляется при снижении индекса массы тела. Структурно-модифицирующая терапия ОА с использованием алфлутопа (по 1 мл через день внутримышечно в количестве 25 инъекций) у женщин в ПМП при нормальном состоянии КТ предупреждает потерю костной массы, однако не способствует достоверному ее наростанию: минеральная плотность кости увеличивается на 1,51 % в позвоночнике и на 1,93 % в бедре. В то же время при использовании симптомомодифицирующей терапии нестероидными противовоспалительными препаратами потери МП КТ становят (-2,49 %) в позвоночнике и (-2,13 %) в бедре. В связи с вышесказанным предложено при отсутствии структурно-функциональных нарушений костной ткани женщинам в ПМП с первичным ОА применение алфлутопа как средства для профилактики остеодефицитных состояний. У женщин в ПМП с первичным ОА при наличии остеопенического синдрома использование алфлутопа и остеина (по 1 капсуле три раза в день на протяжении 3-х месяцев) приводит к достоверному приросту костной массы на 3,01 % в позвоночнике и на 3,35 % в бедре. При наличии ОП данная лечебная программа выявляет профилактическое значение относительно приостановления костной резорбции, но значительного прироста костной массы не происходит – МП кости вырастает на 1,20 % в позвоночнике и на 1,19 % в бедре. Следует отметить, что при использовании базисной терапии у женщин с остеопенией регистрируется прирост костной массы на 1,92 % в позвоночнике и 1,51 % в бедре, а у женщин с ОП дефицит костной ткани усугубляется – в позвоночнике на (-2,30 %), в бедре – на (-2,33 %). На фоне использования симптомомодифицирующей терапии скорость потерь костной массы составляет при остеопении (-2,08 %) в позвоночнике и (-2,39 %) в бедре, при наличии ОП – (-3,40 %) и (-2,93 %) соответственно. Ключевые слова: первичный остеоартроз, постменопауза, остеопороз, минеральная плотность, костная ткань, алфлутоп, остеин. ANNOTATION Savochkina N.L. Peculiarities of the primary osteoarthrosis course in postmenopausal women and clinico-pathogenetic substantiation of using combination of structural modificatyon therapy and calcium medications. – Manuscript. Thesis for Scientific degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.02 – Internal Diseases. Zaporozhyea State Medical University, Zaporozhye, 2006. The investigation data of the bone mineral density in postmenopausal women with primary osteoarthrosis by dual energy X-ray densitometry are presented. Various changes in bone tissue such as osteosclerosis, osteopenia and osteoporosis are revealed. There analysed dependence of osteoporotic changes depth on the menopause type and its duration, what age it begins, body weight index and joints functional incompetence stage. Metabolic disturbances in calcium and phosphorus, bone and cartilage tissue as well as dysbalance of female hormones, their role in producing osteopenia syndrome and osteoporosis are investigated. There suggested complex therapy programs with alflutop and ostein for primary osteoarthrosis taking into consideration the bone tissue state and elaborated certain practical recommendations. Key words: primary osteoarthrоsis, postmenopause, osteoporosis, mineral density, bone tissue, alflutop, ostein. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ БІ – больовий індекс ВАШ – візуально- аналогова шкала ЗІ – запальний індекс ІМТ – індекс маси тіла КТ – кісткова тканини МЩ – мінеральна щільність ОА – остеоартроз ОП – остеопороз ПМП – пост менопауза СІ – суглобовий індекс СФС КТ – структурно-функціональний стан кісткової тканини ФНС – функціональна недостатність суглобів BMD – мінеральна щільність кісткової тканини L (1,2,3,4) – поперекові хребці (1,2,3,4) PAGE 1

Похожие записи