.

Особливості перебігу, лікування і профілактики гастродуоденальної патології, асоційованої з helicobacter pylori, у дітей шкільного віку (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3105
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ІВАХНЕНКО ОЛЕНА СЕРГІЇВНА

УДК: 616.33/.342-022-053.5-07-08-084

Особливості перебігу, лікування і профілактики гастродуоденальної
патології, асоційованої з helicobacter pylori, у дітей шкільного віку

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі факультетської та шпитальної педіатрії
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ДЕНИСОВА Маргарита Федорівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

завідувач відділення гастроентерології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ЮРЦЕВА Алла Петрівна,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

доктор медичних наук, професор

БЄЛОУСОВ Юрій Володимирович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри дитячої гастроентерології та нутриціології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика

МОЗ України, кафедра педіатрії № 2, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться „__14___” __травня__ 2005 р. о _12_
годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при
Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького
(79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул.
Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий „__13__” ________квітня___________ 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент А.І. Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх років у дітей шкільного віку
спостерігається достовірне збільшення поширеності гастроентерологічних
захворювань, які займають одне з провідних місць в загальній структурі
захворювань (Ю.В. Бєлоусов, 2003; М.Ф. Денисова, 2003; А.А. Баранов,
2002). Серед них найчастіше зустрічаються захворювання верхніх відділів
травної системи (ВВТС), які асоціюються з H. pylori. За даними
В.Г. Передерія (2004), П.Л. Щербакова та співавт. (2003), О.М. Руднєва
(2001), Г.В. Бекетової (1999) інфікованість дорослого населення України
знаходиться в межах 80-85%, а серед дітей, залежно від віку, 40-70%.
Різноманітні шляхи передачі інфекції, вплив соціально-побутових
факторів, сімейний характер інфікування дозволяють розглядати
гелікобактеріоз як інфекційне захворювання, яке набуває характеру
епідемії. Провідні країни світу (США, Японія, країни Західної Європи)
розробили систему заходів боротьби з інфікуванням з H. pylori,
результатом чого є зменшення її поширеності в дитячій популяції,
зниження частоти пухлин шлунка, виразкової хвороби, гастродуоденітів
(І.Л. Бабій, 2000; А.А. Корсунський, П.Л. Щербаков, В.А. Ісаков, 2002;
В.Г. Передерій, С.М. Ткач, 2004).

Не можна виключити, що значне “омолодження” гастродуоденальної патології
у дітей, збільшення частоти деструктивних і атрофічних процесів,
тривалого, рецидивного перебігу з тенденцією до швидкого прогресування
морфологічних змін може бути наслідком інфікування H. pylori
(А.А. Косунський та співавт. 2002).

На сьогоднішній день не викликає сумнівів необхідність проведення
ерадикаційної терапії у дітей з запальними захворюваннями ВВТС,
асоційованими з H. pylori, які супроводжуються характерною клінічною
симптоматикою, ендоскопічними і морфологічними змінами. Основні
алгоритми діагностики і лікування цих захворювань розроблені та широко
застосовуються в дорослій гастроентерології (О.Я. Бабак, 2000). Однак у
дитячій гастроентерології остаточно не визначені шляхи своєчасної
діагностики захворювань травної системи, не впроваджені інформативні
методи верифікації гелікобактеріозу, не розроблені оптимальні схеми
ерадикаційної терапії, не доведена їх ефективність у первинній і
вторинній ерадикаціях H. pylori, потребують удосконалення і
систематизації методи адекватного відновлення стану здоров’я дітей після
ерадикаційної терапії. Швидка зміна резистентності збудника до
антибіотиків, морфофункціональні особливості дитячого організму,
обережне ставлення педіатрів до застосування інгібіторів протонної помпи
(ІПП) ще більш ускладнюють проблему ефективного лікування цієї інфекції
у дітей (П.Л. Щербаков та співавт., 2004; О.М. Руднєв, 2001;
Л.Н. Цветкова, 2001).

Все це обумовлює актуальність вивчення інформативності сучасних схем
діагностики, особливостей перебігу і лікування дітей з хронічною
гастродуоденальною патологією, асоційованою з H. pylori, що дозволить
поліпшити стан здоров’я дітей шкільного віку та підвищити ефективність
роботи педіатрів, сімейних лікарів і дитячих гастроентерологів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в межах науково-дослідної роботи Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького “Моніторинг
вікової розповсюдженості соматичної патології у дітей з метою розробки
методів адекватного спостереження, профілактики і лікування” (№
державної реєстрації 0102U007220).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики та лікування дітей
з хронічною гастродуоденальною патологією, асоційованою з H. рylori,
шляхом раннього виявлення захворювань, вивчення особливостей їх
клінічного перебігу, використання сучасних методів діагностики та
оптимальних схем ерадикаційної терапії.

Завдання дослідження:

Провести скринінг-анкетування школярів і проаналізувати вікову
поширеність скарг, які характерні для захворювань гастродуоденальної
зони.

Провести порівняльну оцінку ефективності інвазивних і неінвазивних
методів діагностики H. pylori у дітей з гелікобактеріозом.

Вивчити клінічні, ендоскопічні і морфологічні особливості перебігу
хронічних захворювань ВВТС, асоційованих з H. pylori, у дітей, порівняно
з хронічними захворюваннями ВВТС неінфекційної етіології.

Оцінити ефективність і сприймання різних схем ерадикаційної терапії
дітей шкільного віку з хронічними захворюваннями ВВТС, асоційованими з
H. pylori.

Дослідити доцільність і ефективність „сімейного підходу” до діагностики
та лікування гастродуоденальних захворювань, асоційованих з H. pylori.

Оптимізувати і впровадити сучасні принципи діагностики і лікування дітей
шкільного віку з хронічною гастродуоденальною патологією, спрямовані на
раннє виявлення захворювань, адекватну діагностику, ефективне лікування
і реабілітацію.

Об’єкт дослідження: особливості перебігу хронічних гастродуоденальних
захворювань (хронічний гастрит, гастродуоденіт, виразкова хвороба) у
дітей шкільного віку.

Предмет дослідження: поширеність скарг, характерних для
гастродуоденальних захворювань у школярів, морфофункціональний стан
шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей з хронічними захворюваннями
ВВТС, клінічні особливості перебігу захворювань, критерії інфікування
H. pylori в динаміці лікування, ефективність лікувальних заходів.

Методи дослідження: клінічні, епідеміологічні, анкетно-опитувальні,
інструментальні, морфологічні, бактеріологічні, імуноферментні,
катамнестичні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі проведеного
епідеміологічного дослідження побутових, соціально-гігієнічних та
медико-організаційних особливостей життя і навчання школярів м. Львова,
вивчення основних скарг дітей шкільного віку запропонована удосконалена
система скринінгового відбору школярів в групу ризику розвитку
захворювань ВВТС для їх подальшого огляду і обстеження.

Отримано нові дані про поширеність скарг у дітей різних вікових груп,
характерних для гастродуоденальних захворювань. Встановлені
ендоскопічні, морфологічні і клінічні особливості перебігу хронічних
захворювань ВВТС, асоційованих з H. pylori у дітей шкільного віку.

За результатами порівняльної оцінки різних методів інвазивної і
неінвазивної діагностики H. pylori встановлена висока ефективність
використання імуноферментних і імунохроматографічних методів для
первинної і скринінгової діагностики гелікобактеріозу у дітей шкільного
віку, доведена ефективність застосування неінвазивного методу
діагностики антигенів H. pylori в випорожненнях дітей з метою контролю
якості ерадикаційної терапії.

Вперше визначена клінічна ефективність різних схем ерадикаційної терапії
(потрійна і квадротерапія) із застосуванням солей бісмуту й інгібіторів
протонної помпи у дітей шкільного віку. Установлено, що найвищий
відсоток ерадикації спостерігається у разі використання квадротерапії із
застосуванням препаратів бісмуту, ІПП і двох антибіотиків. Ефективність
потрійних схем ерадикації залежить від комбінації антибактеріальних
препаратів і не змінюється у разі використання препаратів бісмуту або
ІПП. Обґрунтовано диференційний підхід до різних схем ерадикаційної
терапії залежно від клініко-морфологічних особливостей і тривалості
хвороби.

Вперше в Україні запропонований і апробований сімейний підхід до
лікування гелікобактеріозу у дітей, складовими частинами якого є
одночасне обстеження і лікування гелікобактеріозу в усіх членів родини.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі результатів
дослідження обґрунтовано і впроваджено новий підхід до поліпшення
ефективності діагностики і лікування дітей з хронічною
гастродуоденальною патологією, асоційованою з H. pylori, шляхом
застосування скринінг-анкетування, активного огляду дітей у школах,
використання сучасних методів діагностики H. pylori і оптимальних схем
лікування.

Розроблені оптимальні методи ранньої і скринінгової діагностики
гелікобактеріозу із використанням неінвазивних методів, які дозволяють
своєчасно діагностувати захворювання без застосування ендоскопічного
дослідження дитини. Визначена висока ефективність і толерантність схем
ерадикаційної терапії на підставі препаратів бісмуту й інгібіторів
протонної помпи у дітей, що дає можливість рекомендувати їх впровадження
у практику охорони здоров’я.

Надано практичні рекомендації педіатрам-гастроентерологам щодо сучасних
оптимальних принципів ерадикаційної терапії у дітей з гелікобактеріозом
залежно від стану слизових оболонок шлунка і дванадцятипалої кишки,
продукції кислоти, попереднього лікування із застосуванням потрійної і
квадротерапії на підставі антибіотиків (флемоксин-солютаб,
кларитроміцин), препаратів бісмуту (де-нол) та ІПП (нексіум), які
забезпечують ерадикацію збудника у більше ніж 80% дітей.

Розроблено і впроваджено у роботу дитячих гастроентерологів, педіатрів і
сімейних лікарів “сімейний підхід” до діагностики і лікування дітей з
гелікобактеріозом, що суттєво поліпшує віддалені результати лікування.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику роботи
дитячих лікарень Тернопільської, Вінницької, Харківської областей, м.
Львова та Івано-Франківська. Матеріали дисертації використовуються в
навчально-педагогічному процесі на кафедрі факультетської та шпитальної
педіатрії Львівського національного медичного університету ім. Данила
Галицького.

Особистий внесок автора в одержанні наукових результатів. Автором
самостійно відібрана і проаналізована наукова література з досліджуваної
проблеми, зроблений вибір напрямку, обсягу і методів дослідження,
визначена мета і сформульовані завдання. Самостійно проведене
клініко-анамнестичне обстеження хворих, порівняльна оцінка ефективності
різних методів діагностики і лікування гелікобактеріозу. Розроблена
карта первинної документації, анкета для скринінг-анкетування школярів у
частині, яка стосується гастроентерологічної патології. Автором особисто
проведена статистична обробка результатів, проаналізовані отримані дані
і зроблені науково-практичні висновки, написані та оформлені всі розділи
дисертації, розроблені практичні рекомендації, підготовлені наукові дані
до публікацій.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на
1-му Конгресі Польського Товариства дитячих гастроентерологів і
гепатологів (Лодзь, 2000), Міжнародному форумі у Вашингтоні (Georgetown
Conference Centre, Washington DC, 2002), на Міжнародній
науково-практичній конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та
проблеми норми в сучасних умовах” (Чернівці, 2002), на Конгресі
педіатрів України “Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на
сучасному етапі” (Київ, 2003), на 11-му З’їзді педіатрів України (Київ,
2004), на науково-практичних конференціях: „Актуальні проблеми
організації медичного забезпечення дітей та підлітків” (Харків, 2002),
„Актуальні питання педіатрії і дитячої хірургії” (Львів, 2003), “Сучасна
педіатрія: досягнення і перспективи” (Львів, 2004), “Проблеми
спеціалізованої медичної допомоги на сучасному етапі” (Львів, 2004),

Публікації. Основні положення дисертації викладені у 20 публікаціях,
серед яких 6 статей надруковані у фахових журналах, рекомендованих ВАК
України, 1 – у закордонному журналі, 10 – у тезах конференцій і наукових
збірниках, 1 методичні рекомендації (у співавторстві), розділи у
посібнику і монографії (у співавторстві).

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 150 сторінках
комп’ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису
матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 353 першоджерела
(з них 204 іноземні), викладених на 32 сторінках. Робота ілюстрована 20
таблицями та 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Виконання роботи проводилось у декілька
етапів: первинний скринінг школярів для виявлення дітей зі скаргами, які
характерні для захворювань ВВТС; поглиблений огляд цих дітей у школі для
визначення об’єктивних симптомів, які б підтверджували захворювання
ВВТС; обстеження відібраних дітей за допомогою інструментальних і
лабораторних методів для підтвердження діагнозу хронічного захворювання
ВВТС і його етіологічного фактору, з паралельним використанням різних
методів діагностики гелікобактеріозу та подальшим розподілом дітей з
хронічними захворюваннями ВВТС на асоційовані і неасоційовані з
H. рylori; визначення клінічних, ендоскопічних і морфологічних
відмінностей хронічних захворювань ВВТС залежно від їх етіологічного
фактору і дослідження ефективності різних схем ерадикаційної терапії у
дітей з хронічними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H. рylori.

На першому етапі дослідження було проведено анкетування 17420 школярів
м. Львова з першого по одинадцятий класи включно з наступним формуванням
комп’ютерної бази даних. Серед опитаних було 8596 (49,3%) хлопців і 8824
(50,7%) дівчат. Значна увага приділялась скаргам дитини, особливостям їх
побуту і харчування, відпочинку, стану здоров’я родичів, які проживали
разом з дитиною. Таке анкетування дозволило провести своєрідний скринінг
для відбору дітей з імовірною гастродуоденальною патологією, визначити
вікову поширеність основних скарг школярів, характерних для
гастродуоденальної патології, відібрати дітей для подальшого їх огляду у
школах і, за наявності об’єктивної симптоматики, провести додаткове
обстеження і лікування. Результати анкетування заносилися у спеціально
створену комп’ютерну базу даних.

У подальшому, на підставі даних анкетування, поглибленого огляду дітей у
школах та проведеного клініко-інструментального обстеження було
сформовано 2 групи дітей. Основну групу склали 120 дітей (середній вік –
12,52±1,83 років) із запальними захворюваннями ВВТС, асоційованими з
H. рylori. Структура захворювань цієї групи була представлена хронічним
дифузним гастродуоденітом із підвищеною секреторною функцією у стадії
загострення – 78 (65,0%) дітей і хронічним вогнищевим гастродуоденітом –
42 (35%) дитини, на фоні яких у 13 (10,8%) дітей ендоскопічно
діагностовано виразку дванадцятипалої кишки, у 16 (13,3%) дітей –
ерозивний гастродуоденіт. Ці захворювання супроводжувалися
функціональною недостатністю кардії (ФНК) у 106 (88,3%) дітей, пептичним
дистальним рефлюкс-езофагітом у 94 (78,3%) дітей, дуоденогастральним
рефлюксом 1-3 ст. у 58 (48,3%) дітей, гастроезофагальним пролапсом (ГЕП)
– у 11 (9,2%) дітей.

Групу порівняння становили 30 дітей (середній вік – 12,40 ±2,06 років) з
клініко-ендоскопічними ознаками хронічних захворювань ВВТС, які не були
асоційовані з H. рylori. Структура захворювань у цій групі за основними
діагнозами була такою: хронічний дифузний гастродуоденіт із підвищеною
секреторною функцією у стадії загострення – 21 (70%) дитина, хронічний
вогнищевий гастродуоденіт – 9 (30%) дітей. Ці захворювання
супроводжувалися функціональною недостатністю кардії у 27 (90%) дітей,
пептичним дистальним рефлюкс-езофагітом у 21 (70%) дитини,
дуоденогастральним рефлюксом 1-3 ст. – у 19 (63,3%) дітей,
гастроезофагальним пролапсом у 1 (3,3%) дитини.

Верифікація клінічного діагнозу проводилась у відповідно до „Сіднейської
системи” (1990) та Української уніфікованої класифікації захворювань
органів травлення (1998). У всіх дітей обох груп вивчали анамнез життя і
захворювання, визначали характер і інтенсивність скарг, особливості
спостереження за дитиною педіатром і гастроентерологом, уточнювали
особливості попереднього лікування, сприймання препаратів і викликані
ними ускладнення, проводили езофагогастродуоденофіброскопію (ЕГДФС) за
допомогою фіброскопа фірми „Olympus” (Японія) з прицільною біопсією
слизової оболонки (СО) антрального і фундального відділів шлунка з
одночасним проведенням інтрагастральної рН-метрії з використанням
вітчизняного комплексу фірми „Оримед” (Вінниця) за методикою
В.М. Чорнобрового (1990).

Діагностика H. рylori проводилась інвазивними і неінвазивними методами з
використанням ендоскопічних критеріїв, цитологічного методу в
мазках-відбитках за методикою Л.І. Аруіна (1998), уреазного методу за
допомогою наборів реактивів „Де-нол тест” фірми Яманучі, гістологічного
методу з фарбуванням біопсійних зразків за Грамом або
Романовським-Гімзи, бактеріологічного методу з використанням спеціальних
транспортних середовищ і проведенням досліджень на кафедрі мікробіології
Львівського національного медичного університету (зав. каф. проф.
В.В. Данілейченко), методу експрес-діагностики антитіл до H. рylori в
капілярній крові пальця з використанням наборів QuikStrip OneStep
H. pylori Test фірми HumaN GmbH (Німеччина), методу імуноферментного
аналізу (ІФА) антитіл до H. рylori в сироватці крові RIDASCREEN®
Helicobacter фірми R-Biopharm GmbH (Німеччина).

Контроль ерадикаційної терапії проводили через 1,5–6–12 міс після
закінчення лікування за допомогою визначення антигенів H. рylori у
випорожненнях дитини методом ІФА з використанням набору „FemtoLab H.
Pylori Cnx” фірми Connex GmbH (Німеччина).

За згодою батьків, проводилось одночасне обстеження на наявність
інфекції H. рylori членів родини, які проживають з хворою дитиною, за
допомогою імуноферментних методів.

Обробку даних проводили різними математичними методами, вибір яких
визначався в кожному конкретному випадку: описової, варіаційної
статистики, кореляційного, факторного, регресійного аналізу
(Л.С. Камінський, 1964). Статистична обробка результатів дослідження
здійснювалась на комп’ютері ІВМ РС з використанням програм Microsoft
Excel та прикладного пакету програм „ Statistica 5,0 for Windows” (Stat
Soft Inc. 1995).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Під час аналізу
найбільш типових скарг дітей ми визначили, що за даними анкетування
71,0% школярів скаржаться на болі в животі (60,7% – рідко, 9,4% – часто,
0,9% – постійно). Незначне збільшення поширеності цих скарг було у дітей
3-5 класів. 12,5% усіх школярів скаржаться на печію (11% – рідко, 1,3% –
часто, 0,2% – постійно), яка у 2,7% дітей має нічний характер і порушує
сон. Поширеність цих скарг достовірно збільшується з віком школярів. У
середньому у 13,3% дітей періодично виникає відчуття, що їжа
проковтується важко, майже 2/3 (67,9%) школярів мають звичку запивати
їжу водою, компотом, соком, а 16,9% школярів роблять це постійно.

Майже половина (40,1%) школярів скаржаться на порушення апетиту, 48,7%
неохоче їдять зранку. Кількість дітей з порушеним апетитом удвічі
зменшується у старших класах (рoe: r O O P ???v i $ O O O O O O O O O O O O Xларитромицин (НФК). 4 підгрупа – діти, які отримували де-нол + флемоксин-солютаб + кларитромицин + нексіум (ДФКН) (табл. 1). Під час проведення досліджень ми дотримувалися “сімейного підходу” до діагностики і лікування гелікобактерасоційованих захворювань у дітей. Для цього ми проводили діагностику інфікування H. pylori членів сім’ї хворої дитини (які проживали разом з нею) з використанням неінвазивних імуноферментних методів дослідження H. pylori. За наявності позитивного результату (78,3% сімей), який підтверджував носійство H. pylori, та відповідної клінічної симптоматики, ми консультували їх у спеціалістів кафедри терапії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (зав. каф. – проф. В.І.Вдовіченко). За згодою пацієнтів їм проводили додаткові обстеження і ерадикацію збудника. Це дозволяло санувати мікробне оточення дитини і запобігти можливому реінфікуванню дітей після успішно проведеної ерадикації H. pylori. Сформувавши таким чином групи дітей, ми отримали можливість, по-перше, оцінити ефективність традиційних схем потрійної терапії на основі препаратів бісмуту й інгібіторів протонної помпи, які вважаються альтернативними схемами ерадикації H. pylori, а по-друге –визначити ефективність класичної квадротерапії, яка ще не має широкого поширення в педіатричній гастроентерології. Курс ерадикації тривав 7 днів, дози препаратів були такими: де-нол – 8 мг/кг/добу за 2 прийоми; флемоксин-солютаб – 50 мг/кг/добу за 2 прийоми; кларитроміцин (фромілід) – 15 мг/кг/добу за 2 прийоми; фуразолідон – 8 мг/кг/добу за 3 прийоми; нексіум – 0,5 мг/кг/добу ввечері. Для визначення ефективності наведених схем ерадикаційної терапії був проведений порівняльний аналіз клініко-параклінічних показників до та після лікування, який виявив ряд суттєвих розбіжностей. У дітей 1-ої підгрупи (ДФК) зменшення больового синдрому спостерігалось у середньому на 5,64±0,23 день і зникнення його відбувалося в середньому на 7,80±0,31 день від початку лікування. У дітей 2-ої підгрупи (ДФФу) зменшення і зникнення больового синдрому відбувалося в подібні терміни. У 3-ій підгрупі дітей, які отримували потрійну ерадикаційну терапію на основі нексіуму (НФК), абдомінальний біль зменшувався на 2,72±0,28 день і зникав на 4,23±0,11 день, що було достовірно кращим порівняно з попередніми підгрупами. У підгрупі дітей, які отримували квадротерапію (ДФКН), динаміка диспепсичного та больового синдромів була подібною до показників 3-ої підгрупи, проте зникнення больового синдрому спостерігалося достовірно швидше, ніж у попередніх підгрупах. Таблиця 1 Характеристика клінічних підгруп дітей з хронічними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H. pylori, які одержували різні схеми лікування Показники Підгрупи 1 (ДФК) 2 (ДФФу) 3 (НФК) 4 (ДФКН) Кількість дітей (хлопчики/дівчата) 30 (14/16) 30 (16/14) 30 (16/14) 30 (16/14) Вік (M±SD), років 11,7±1,78 11,9±1,79 13,0±1,72 13,1±1,49 Ендоскопічна картина: Дифузний гастродуоденіт 19 (63,3%) 19 (63,3%) 20 (66,7%) 20 (66,7%) Вогнищевий гастродуоденіт 11 (36,7%) 11 (36,7%) 10 (33,3%) 10 (33,3%) Ерозивний гастродуоденіт 0 0 8 (26,7%) 8 (26,7%) Виразка 12-палої кишки 0 0 6 (20%) 7 (23,3) Супутні гастроентерологічні захворювання: ФНК 25 (83,3%) 26 (86,7%) 27 (90%) 26 (86,7%) Дистальний пептичний рефлюкс-езофагіт 22 (73,3%) 24 (80%) 24 (80%) 24 (80%) ГЕП 3 (10%) 2 (6,7%) 3 (10%) 3 (10%) ДГР 14 (46,7%) 14 (46,7%) 15 (50%) 15 (50%) ДЖВШ 7 (23,3%) 6 (20%) 7 (23,3%) 7 (23,3%) Диспанкреатизм 2 (6,7%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) Ерозивний проктосигмоїдит 1 (3,3%) 0 1 (3,3%) 1 (3,3%) Холецистит 2 (6,7%) 3 (10%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) Лямбліоз 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) Подібну динаміку мали клінічні симптоми моторних розладів ВВТС, які проявлялися печією і болем за грудиною, відрижкою кислим, повітрям або їжею, сиплістю голосу зранку. В усіх підгрупах спостереження була відмічена позитивна динаміка основних скарг і клінічних проявів захворювання. У підгрупах дітей, у яких ерадикаційна терапія проводилась на основі препарату бісмуту (1-2 підгр.) й антибіотиків, спостерігалось відносно повільне зменшення патологічної симптоматики без суттєвої різниці в підгрупах. У дітей, ерадикаційна терапія яких включала ІПП й антибіотики, динаміка патологічних симптомів була істотно швидшою, зменшення основної клінічної симптоматики відмічалось уже з перших днів лікування. Важливим компонентом оцінки ефективності терапії є її сприймання (толерантність), наявність побічних симптомів і ускладнень, які вимагають її припинення. В цілому терапію наведеними препаратами діти переносили задовільно, в усіх підгрупах дітей не виникали ускладнення або побічні ефекти, які б вимагали дотермінового припинення терапії. Загалом частота побічних ефектів у дітей коливалась від 33,5% до 53,3%, структура їх відрізнялась між собою в підгрупах спостереження (табл. 2). Таблиця 2 Частота виникнення побічних явищ ерадикаційної терапії у дітей з гелікобактеріозом залежно від типу ерадикаційної терапії Показники Частота виникнення побічних явищ у дітей 1 підгрупа ДФК (n=30) 2 підгрупа ДФФу (n=30) 3 підгрупа НФК (n=30) 4 підгрупа ДФКН (n=30) Всього побічних ефектів 10 (33,3%) 14 (46,7%) 14 (46,7%) 16 (53,3%) Легкого ступеня 9 (30%) 12 (40%) 12 (40%) 12 (40%) Середнього ступеня 1 (3,3%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) 4 (13,3%) Важкого ступеня 0 0 0 0 Нудота 3 (10%) 9 (30%) 4 (13,3%) 3 (10%) Блювання 0 1 (3,3%) 0 0 Зміна смаку 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) Діарея 4 (13,3%) 1 (3,3%) 8 (26,7%) 7 (23,3%) Запаморочення 0 0 0 1 (3,3%) Біль голови 2 (6,7%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 2 (6,7%) Висипка на шкірі, свербіж 0 1 (3,3%) 0 1 (3,3%) Сухість у роті 0 0 0 1 (3,3%) Помірний проносний ефект, який спостерігався у дітей 1-ої (13,3%), 3-ої (26,7%) і 4-ої (23,3%) підгруп, можна пояснити ймовірною прокінетичною дією макролідів і початковою реакцією на ІПП (О.Я. Бабак, 2003; М.Ю. Денисов, 1999). Найчастішим побічним явищем у дітей 2-ої підгрупи була помірна нудота (30%), ймовірно внаслідок приймання фуразолідону. На відміну від інших захворювань, де основна ефективність лікування оцінюється за зменшенням або зникненням клінічних симптомів, у разі гелікобактеріозу ефективність ерадикаційної терапії, в першу чергу, оцінюється відсотком дітей, у яких досягнуто повного знищення збудника. Тому контроль ерадикації H. pylori залишається надзвичайно важливою проблемою фармакотерапії хронічних гастродуоденальних захворювань, асоційованих з H. pylori у дітей. За даними літератури (В.А. Ісаков, І.В. Домарадський, 2003), для цього не можна використовувати ІФА через тривалу стабільну концентрацію імуноглобулінів у крові проти H. pylori після успішної ерадикації збудника та інвазивні методи діагностики, оскільки існує ризик повторного інфікування дитини ендоскопічним інструментарієм. Сучасні методи контролю ерадикації, такі як антигенний фекальний тест (Stool-тест) і “дихальний тест”, один з яких ми використали у своїй роботі, на жаль, ще не знайшли свого широкого впровадження у практичну діяльність педіатрів. За результатами Stool-тесту найефективнішою виявилась квадротерапія (ДФКН). Ефективність її у дітей 4-ої підгрупи становила 93,3%. У 2 дітей з цієї підгрупи ми не досягли ерадикації збудника, хоча й отримали суттєве поліпшення клінічних симптомів. Характерними для цих дітей були значна тривалість захворювання і наявність в анамнезі кількох курсів терапії із застосуванням монопрепаратів (де-нол, ранітидин, метронідазол, фуразолідон тощо). У підгрупі дітей, які отримували потрійну терапію на основі де-нолу і двох антибіотиків (ДФК) або на основі нексіуму і двох антибіотиків (НФК), успішна ерадикація була досягнена у 86,7% випадків. Схема з використанням де-нолу, флемоксину і фуразолідону була ефективною у 80% випадків (табл. 3). Враховуючи, що за сучасними рекомендаціями ефективність ерадикаційної терапії має бути більшою за 80%, доцільними для використання, виходячи з нашого досвіду, є такі схеми: ДФК, НФК, ДФКН. Схеми з використанням нексіуму мали кращу динаміку регресу основних клінічних симптомів, проте були суттєво дорожчими і супроводжувалися більшою кількістю побічних явищ. Таблиця 3 Ефективність ерадикаційної терапії у дітей залежно від схем лікування Підгрупи Схеми препаратів Ефективність, % 1 Де-нол+Флемоксин+Кларитроміцин 86,7 2 Де-нол+Флемоксин+Фуразолідон 80 3 Нексіум+Флемоксин+ Кларитроміцин 86,7 4 Де-нол+ Флемоксин+Кларитроміцин+ Нексіум 93,3 Після ерадикаційної терапії всі діти протягом 3 тижнів отримували комплекс відновної терапії, який мав на меті нормалізувати моторику ВВТС, зменшити дисбіоз кишок і поліпшити вітамінне забезпечення дитини. З цією метою призначався прокінетик мотиліум (по 0,25 мг/кг тричі на добу), пробіотик лактовіт-форте (по 1 капс. 2 рази на добу) в комбінації з пребіотиком хілак-форте (по 20-30 кр. 3 рази на добу) та вітамінно-мінеральний комплекс „мультитабс”(по 1 табл. 1 раз на добу). За даними катамнестичних спостережень, через 6 міс після закінчення ерадикаційної терапії від’ємні результати на наявність H. pylori були отримані в усіх дітей з успішною ерадикацією, хоча відновлення клінічної симптоматики у вигляді помірних розладів моторики ВВТС (печія, відрижка повітрям, зниження апетиту, раннє насичення їжею) ми спостерігали у 6-10% дітей. Через 12 міс відсоток дітей з розладами моторики суттєво не змінився, проте в кожній з підгруп ми виявили дітей з позитивною реакцією на антиген H. pylori у випорожненнях. У 1-й підгрупі – у 2 дітей (7,7% від успішної ерадикації), у 2-й – 3 (12,5%) дітей, у 3-й – 2 (7,7%) дітей, у 4-й – 1 (3,6%) дитина. Враховуючи час появи антигенів у калі, можна припустити повторне інфікування дітей. Усі ці діти були з сімей, члени яких відмовились від проведення обстеження і санаційного лікування, незважаючи на наявність у них скарг, характерних для хронічних захворювань ВВТС. Таким чином, проведені дослідження довели доцільність використання селективного скринінгу школярів для формування групи ризику розвитку хронічної гастродуоденальної патології, з подальшим клініко-інструментальним обстеженням із застосуванням неінвазивних методів діагностики гелікобактеріозу, диференційованого підходу до використання схем ерадикаційної терапії, залежно від клініко-морфологічних особливостей і тривалості хвороби. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії, що полягає в підвищенні ефективності діагностики та лікування дітей з хронічною гастродуоденальною патологією, асоційованою з H. pylori, на підставі раннього виявлення дітей із захворюваннями ВВТС методом скринінг-анкетування, застосування сучасних методів неінвазивної діагностики H. pylori і ефективних схем ерадикаційної терапії. Анкетування школярів з формуванням комп’ютерної бази даних дозволяє провести масовий селективний скринінг для відбору дітей з факторами ризику розвитку гастродуоденальних захворювань, функціональними і хронічними захворюваннями ВВТС для їх подальшого спостереження, діагностики і лікування верифікованої патології. У сім’ях дітей з хронічними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H. pylori, істотно частіше (81,7%) зустрічаються захворювання гастродуоденальної зони в інших її членів, які проживають разом із хворими дітьми, порівняно зі сім’ями дітей (30%), в яких хронічні захворювання ВВТС не були асоційовані з H. pylori. За даними ІФА обстеження сімей дітей з гелікобактеріозом, H. pylori в інших їх членів був виявлений у 78,3% випадків, що свідчить про наявність „сімейного вогнища інфекції”. На це вказує і достовірний (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020