НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

РОСУЛ МАР’ЯНА МИХАЙЛІВНА

УДК 616.127-005.4-06:616.379-008.64

Особливості перебігу ішемічної хвороби серця з постінфарктним
кардіосклерозом у хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу та
ефективність застосування препаратів із антиоксидантними властивостями

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства
освіти і науки України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Кишко Микола Максимович,

Ужгородський національний університет

Міністерства освіти і науки України,

завідувач кафедри госпітальної терапії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

ведучий науковий співробітник

Висоцька Жанна Миронівна,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска

АМН України (м. Київ), відділення некоронарогенних

захворювань серця

доктор медичних наук, професор

Жарінов Олег Йосипович,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика (м. Київ),

кафедра кардіології та функціональної діагностики

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України

Захист відбудеться “07” жовтня 2004р. о 1330 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.04 Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 01004, м. Київ, вул.
Л.Толстого, 10.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “23” cерпня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук
Кузьменко А.Я.

1

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) на сьогоднішній день
продовжує займати провідне місце серед причин тимчасової та стійкої
втрати працездатності, інвалідизації та смертності населення в
економічно розвинутих країнах і, внаслідок цього, залишається однією з
найбільш актуальних медичних та соціально-економічних проблем сучасного
суспільства (Амосова К.М., 2000; Нетяженко В.З., 2003; Пархоменко А.Н.,
2001).

За останній час особливу актуальність набула проблема поєднаної
патології – ішемічної хвороби серця та цукрового діабету (ЦД), оскільки
у хворих із супутнім ЦД перебіг ІХС характеризується гіршим прогнозом і
більш високими показниками інвалідизації та смертності, а розвиток
інфаркту міокарда (ІМ) спостерігається у 2-3 рази частіше, ніж у хворих
на ІХС без діабету (Амосова К.М., 2002; Прадіус П.Г., 2000; Hammoud T.,
2000).

Не дивлячись на суттєве зростання частоти та гірший прогноз ІХС у хворих
із наявним ЦД 2-го типу порівняно із загалом, патогенетичні механізми
цього феномену все ще залишаються недостатньо вивченими. Виявлення
причинних механізмів та факторів, які сприяють розвитку та прогресуванню
ІХС при супутньому ЦД, має велике клінічне та соціальне значення,
визначає правильність підбору лікування цих хворих та проведення
адекватних профілактичних заходів.

На сьогоднішній день не до кінця вивченим залишається питання про роль
дисліпідемії, процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та дефіциту
антиоксидантного захисту (АОЗ), інсулінорезистентності та
гіперінсулінемії у механізмах розвитку і прогресування атеросклерозу у
хворих із наявним ЦД

2-го типу.

Не до кінця вирішеним залишається питання лікування таких хворих.
традиційна терапія не завжди дозволяє досягнути бажаного клінічного
ефекту. Це вимагає пошуку засобів, які дозволили б вагоміше вплинути на
різні ланки патогенетичного механізму розвитку ІХС за наявності
супутнього ЦД 2-го типу. У цьому зв’язку за останній час велика увага
приділяється препаратам, що володіють антиоксидантними властивостями.

Все вищезазначене визначає доцільність поглибленого дослідження
особливостей клінічного перебігу ІХС з постінфарктним кардіосклерозом у
хворих із супутнім ЦД, вивчення стану ліпідного та вуглеводного обмінів,
системи ПОЛ та антиоксидантного захисту, а також визначає доцільність
призначення медикаментів, які здатні вплинути на виявлені порушення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок
дослідження є частиною науково-дослідної роботи кафедри госпітальної
терапії медичного факультету Ужгородського національного університету з
тематики “Інтегральна профілактика та контроль хронічних неспецифічних
неінфекційних захворювань у Закарпатській області”, номер державної
реєстрації 0100U005359.

2

Мета дослідження: виявити особливості клінічного перебігу ІХС з
постінфарктним кардіосклерозом, ліпідного і вуглеводного обмінів, стану
перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи у хворих із
супутнім цукровим діабетом 2-го типу і оцінити ефективність лікування
даних хворих із включенням до комплексної терапії триметазидину,
кверцетину та їх комбінації.

Завдання дослідження:

Виявити особливості клінічного перебігу ішемічної хвороби серця з
постінфарктним кардіосклерозом за наявності супутнього цукрового діабету

2-го типу.

Вивчити особливості ліпідного обміну у хворих на ІХС з постінфарктним
кардіосклерозом та супутнім цукровим діабетом 2-го типу і оцінити вплив
на показники ліпідного профілю комплексного лікування з включенням
триметазидину, кверцетину та їх поєднання.

Вивчити особливості перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного
захисту у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом та супутнім
цукровим діабетом 2-го типу і оцінити вплив на показники даних систем
комплексного лікування з включенням триметазидину, кверцетину та їх
поєднання.

Дослідити функціональний стан міокарда лівого шлуночка у хворих на ІХС з
постінфарктним кардіосклерозом та супутнім цукровим діабетом 2-го типу і
оцінити вплив на нього комплексного лікування з включенням
триметазидину, кверцетину та їх поєднання.

Проаналізувати частоту поширеності гіперінсулінемії/
інсулінорезистентності у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом
за наявності чи відсутності супутнього цукрового діабету 2-го типу.

Об`єкт дослідження: хворі на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом за
наявності чи відсутності супутнього цукрового діабету 2-го типу.

Предмет дослідження: загально-клінічні показники, особливості клінічного
перебігу, показники ліпідного та вуглеводного обмінів, перекисного
окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, внутрішньосерцевої
гемодинаміки.

Методи дослідження: для вирішення поставлених завдань використовувались
загально-клінічні методи дослідження; тест із 6-хвилинною ходьбою;
біохімічні дослідження – показники ліпідного спектру, перекисного
окислення ліпідів та антиоксидантної системи сироватки крові;
застосовували радіоімунний метод визначення рівня інсуліну крові та
проводили тест толерантності до вуглеводів; інструментальні дослідження
– ЕКГ, ЕхоКГ; математичні та статистичні методи для оцінки вірогідності
отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вказано на більш несприятливий
клінічний перебіг ІХС з постінфарктним кардіосклерозом у хворих за
наявності супутнього ЦД 2-го типу, а також на більш виражені зрушення
ліпідного обміну та виражену активацію ПОЛ із виснаженням ендогенної
системи АОЗ, що може свідчити про формування стану оксидативного стресу
у цих хворих.

3

Показано, що обтяження перебігу ІХС за наявності ЦД найбільш виражене у
жінок. Виявлено не тільки більшу частоту розвитку та більш важчий
перебіг ІМ у жінок, що страждають на ЦД у порівнянні з жінками без
діабету, але й більшу їх схильність до розвитку повторних гострих
серцево-судинних ускладнень.

Виявлено наявність гіперінсулінемії / інсулінорезистентності у більшому
відсотку випадків у хворих із постінфарктним кардіосклерозом як за
наявності, так і за відсутності ЦД, що може розцінюватись як
несприятливий фактор ризику розвитку ІМ. Дістало подальший розвиток
положення про те, що в більш важчому перебігу ІХС на фоні цукрового
діабету відіграють роль гіперінсулінемія / інсулінорезистентність,
дисліпідемія та оксидативний стрес.

Обгрунтовано доцільність призначення засобів, які володіють
антиоксидантними властивостями у хворих із постінфарктним
кардіосклерозом та супутнім ЦД 2-го типу. Вперше у цих хворих
застосовано препарат “гранули кверцетину”. Вперше детально досліджено
ефективність поєднаного використання триметазидину та кверцетину поряд
із препаратами базової терапії, що сприяло більш вираженому покращенню
клінічного стану хворих, а також позитивній динаміці ліпідного обміну,
активації антиоксидантної системи та пригніченню надмірної
інтенсифікації ПОЛ. Поряд із цим покращувались параметри, що
характеризують функціональний стан міокарда лівого шлуночка.

Практичне значення отриманих результатів. Обгрунтовано доцільність
включення до базової терапії хворих на ІХС з постінфарктним
кардіосклерозом та супутнім ЦД 2-го типу препаратів триметазидину та
кверцетину, оскільки вказана терапія сприяє значному покращенню
загально-клінічного стану хворих, а також найбільш вираженим позитивним
зрушенням показників ліпідного обміну, активації антиоксидантної системи
та пригніченню надмірної інтенсифікації перекисного окислення ліпідів.

Застосування одного триметазидину може бути використане з метою
підсилення антиішемічної активності базових антиангінальних препаратів,
а застосування кверцетину доцільно при виявленні у цих хворих
атерогенних змін ліпідного обміну.

Вказано на те, що пацієнтам із ІХС без явних ознак ЦД, але при наявності
факторів ризику (абдомінальний тип ожиріння, артеріальна гіпертензія,
гіпертригліцеридемія), необхідно проводити контроль рівня інсуліну та
глюкози крові для своєчасного виявлення початкових порушень вуглеводного
обміну (гіперінсулінемія / інсулінорезистентність) з метою попередження
розвитку маніфестного ЦД, подальшого прогресування атеросклерозу та
розвитку серцево-судинних ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача.
Автором персонально проведений аналіз наукової літератури з проблеми, що
вивчається, виконаний інформаційний пошук. Здобувач самостійно
здійснювала підбір груп хворих, проводила клінічне обстеження, особисто
проводила або брала участь в інструментальних та біохімічних
дослідженнях. Самостійно

4

проаналізувала дані клінічних, лабораторних та інструментальних
досліджень, провела статистичний аналіз отриманих результатів
дослідження, написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки та
практичні рекомендації, підготувала матеріали до публікації.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації відбулася 31
жовтня 2003 р. на cпільному засіданні кафедри госпітальної терапії,
кафедри факультетської терапії, кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
медичного факультету Ужгородського національного університету. Матеріали
роботи доповідалися на 57-й (лютий, 2003) підсумковій науково-практичній
конференції професорсько-викладацького складу Ужгородського
національного університету (секція медичних наук); на ІІ
Республіканській науково-практичній конференції “Атеросклероз та
атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (Харків, жовтень 2003); на
IV міжнародній науково-практичній конференції “Техніко-економічні та
екологічні аспекти міжнародного співробітництва науковців карпатського
єврорегіону” (Ужгород, листопад 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, у
тому числі 9 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (7 –
самостійних, 2 – у співавторстві), 1 – у матеріалах конференції.
Опубліковано методичні рекомендації “Виявлення ранніх форм порушень
вуглеводного обміну у хворих ішемічною хворобою серця з постінфарктним
кардіосклерозом”.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 167
сторінках машинописного тексту, ілюстрована 24 таблицями і 3 рисунками.
Складається зі вступу, огляду літератури, результатів власних
досліджень, узагальнення результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 223 вітчизняних
та закордонних джерел, додатку.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 127 хворих на ІХС з
постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД 2-го типу легкого і
середнього ступеня важкості (основна клінічна група). характер
клінічного перебігу ІХС у даних хворих порівнювали з таким у 107 хворих
із постінфарктним кардіосклерозом, що не мали ЦД (група співставлення).
Хворі обох груп були зіставлені за віком (56,64(0,91 та 54,85(0,76 років
відповідно) та за локалізацією перенесеного ІМ. Контрольну групу склали
22 практично здорових осіб відповідного віку.

Діагноз постінфарктного кардіосклерозу встановлювався на основі медичних
документів, які підтверджували наявність перенесеного гострого ІМ
давністю не менше 1-го року (в середньому 1,8(0,4 років), в тому числі
ЕКГ-плівка з типовими ознаками великовогнищевих рубцевих змін міокарда
(наявність патологічного зубця Q).

5

Діагноз ЦД 2-го типу виставляли згідно з критеріями ВООЗ (1999) – при
виявленні підвищення вмісту глюкози в капілярній крові натще ( 6,1
ммоль/л, (11,1 ммоль/л через 2 години після навантаження глюкозою і /або
(11,1 ммоль/л у разі випадкового визначення впродовж доби.

У дослідження не включались хворі з нестабільною стенокардією та
стенокардією напруги ІV ФК, із клінічними ознаками серцевої
недостатності більше ІІ-А стадії, із ЦД 2-го типу в стані декомпенсації.

Для вирішення поставлених завдань проводили антропометричне обстеження,
яке включало визначення маси тіла, зросту та індексу маси тіла

(ІМТ, кг/м2), обсягів талії та стегон із наступним визначенням
коефіцієнту, що характеризує тип ожиріння – індекс талія/стегна (ІТС,
ум.од.). Відповідно до рекомендацій ВООЗ (1999), абдомінальний тип
ожиріння виставляли при значенні ІТС ( 0,9 для чоловіків та ( 0,85 для
жінок.

Стан ліпідного обміну аналізували за вмістом у сироватці крові
загального холестерину, тригліцеридів, холестерину ліпопротеїдів низької
та дуже низької щільності, холестерину ліпопротеїдів високої щільності.
Активність процесів ПОЛ оцінювали за вмістом малонового диальдегіду
(МДА) в сироватці крові (Овсянікова Л.М., 1999); стан системи
антиоксидантного захисту – за вмістом церулоплазміну (Колб В.Г, 1982) у
сироватці крові та активністю сироваткової каталази (Королюк М.А.,
1988). Для аналізів використовували венозну кров, взяту натще у
вранішній час.

Стан вуглеводного обміну вивчали за вмістом імунореактивного інсуліну
(ІРІ) та глюкози у хворих із постінфарктним кардіосклерозом із наявним
чи відсутнім ЦД. Всім хворим дослідження проводили натще, а у хворих із
постінфарктним кардіосклерозом без ЦД також через 2 години після
навантаження глюкозою. Визначення вмісту глюкози в капілярній крові
проводили уніфікованим глюкозооксидантним методом. Вміст ІРІ в сироватці
крові визначали методом радіоімунологічного аналізу з використанням
стандартних радіоімунних наборів “Рио–ИНС–ПГ–125 І” (Мінськ) в
лабораторії біохімії і імунології Науково-практичного об’єднання
“Реабілітація” МОЗ України, м. Ужгород. Отримані значення порівнювалися
з аналогічними показниками практично здорових осіб контрольної групи.

Для оцінки толерантності до фізичного навантаження використовували тест
із 6-хвилинною ходьбою.

Функціональний стан міокарда досліджували методом ехокардіографії
(ЕхоКГ) в М- та В- режимі за стандартною методикою. Аналізували наступні
показники: індекс кінцево-діастолічного об’єму (іКДО, мл/м2) та
кінцево-систолічного об’єму (іКСО, мл/м2), фракція викиду (ФВ, %) лівого
шлуночку.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою
пакету статистичних програм Statistica for Windows v. 5.0. Статистично
достовірною вважалася відмінність при Р(0,05; тенденцію до зміни
показників визначали при 0,05(Р(0,1.

6

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз результатів дослідження виявив ряд особливостей перебігу ІХС з
постінфарктним кардіосклерозом за умови наявності супутнього ЦД. Перш за
все, необхідно відмітити більшу кількість осіб жіночої статі серед
хворих цієї групи у порівнянні з групою хворих на ІХС без діабету
(відповідно 33,9% та 13,1%, р(0,05). Це свідчить про те, що наявність ЦД
сприяє більш частому розвитку ІМ у жінок. Дана тенденція не залежить від
віку хворих.

У хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД
достовірно частіше діагностувалася артеріальна гіпертензія (77,17% проти
57,94% у групі співставлення, р(0,05), при цьому артеріальна гіпертензія
у жінок виявлялася в 1,3 рази частіше, ніж у чоловіків.

Осіб із ожирінням також було достовірно більше в групі хворих із
постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД 2-го типу в порівнянні з
групою співставлення (52,76% та 31,78% відповідно), а розподіл
підшкірної жирової клітковини у 89,76% хворих носив “абдомінальний”
характер.

Ретроспективний аналіз перебігу ІХС показав, що у хворих при наявності
супутнього ЦД початковий період ІМ достовірно частіше характеризувався
атиповим перебігом (28,35% проти 11,21% випадків у групі співставлення)
– болі локалізувалися в нетипових місцях або за інтенсивністю не були
характерними для ІМ. При цьому, у 14 (11,02%) хворих із супутнім ЦД
атипові болі супроводжувалися задухою, у 7 (5,51%) – нудотою та рвотою.
У 8 (6,30%) хворих, що страждали на ЦД, інфаркт міокарда був
діагностований тільки ретроспективно – на основі виявлення на ЕКГ-
плівці рубцевих змін міокарда, даних ехокардіографічного обстеження та
ретельного клінічного анамнезу. Відсутність чіткої клініки розвитку ІМ
може бути обумовлено як ураженням вегетативної нервової системи з
розвитком автономної нейропатії, так і розвитком мікроангіопатій та
порушенням мікроциркуляції, що має місце у хворих із наявним ЦД
(Сергієнко О.О., Єфімов А.С., 2002).

Розвиток гострої лівошлуночкової недостатності у гострому періоді ІМ
достовірно частіше зустрічався у хворих при наявності супутнього ЦД у
порівнянні з хворими без діабету (26,77% проти 9,35% відповідно,
р(0,05). При цьому, у жінок за наявності супутнього ЦД розвиток гострої
лівошлуночкової недостатності відмічалось у 1,5 раз частіше, ніж у
чоловіків.

У хворих на ІХС за наявності супутнього ЦД інфаркт міокарда у 60,63%
випадків був першим проявом ІХС, у той час як у групі співставлення –
тільки у 34,58% хворих (р(0,05). При цьому, у жінок із наявним ЦД 2-го
типу ІМ був дебютом захворювання у 74,42% випадків.

Повторні ІМ у 2 рази частіше відмічалися у хворих, що страждали на ЦД
(18,90% проти 9,35%, р(0,05). При цьому, у жінок повторні ІМ нами
спостерігалися тільки при наявності супутнього ЦД.

Таким чином, виявлено не тільки більшу частоту розвитку та більш важчий
перебіг ІМ у жінок, що страждають на ЦД у порівнянні з жінками без

7

діабету, але й більшу їх схильність до розвитку повторних гострих
серцево-судинних ускладнень, що необхідно враховувати при проведенні
вторинної профілактики ІХС у хворих за умови наявності супутнього ЦД
2-го типу.

У постінфарктному періоді у хворих із наявним ЦД значно рідше
спостерігалася стенокардія напруги у порівнянні із пацієнтами без
діабету (53,54% та 94,39% відповідно), тобто безбольовий перебіг ІХС
приблизно у 2 рази частіше відмічався у хворих із супутнім ЦД, що може
бути наслідком “діабетичної нейропатії”, яка обумовлює “дефектність
сигнальної системи”. Проте, при наявності стенокардії напруги у хворих
із супутнім ЦД характер її клінічного перебігу був більш важчим і
проявлявся більш високим функціональним класом. Так, стенокардія напруги
ІІІ ФК виявлялася в 82,35% випадків.

Аналіз даних ЕКГ спокою показав, що у хворих основної групи достовірно
частіше (42,52% проти 26,17% у хворих на ІХС без діабету) спостерігалися
порушення серцевого ритму (по типу суправентрикулярної і шлуночкової
екстрасистолії, миготливої аритмії та синусової тахікардії). При цьому,
у жінок порушення серцевого ритму спостерігались достовірно частіше – у
62,96% випадків.

При наявності супутнього ЦД достовірно частіше спостерігались хронічні
постінфарктні аневризми (11,81% проти 3,74% у групі співставлення,
р(0,05) та виявлялась серцева недостатність на рівні ІІ-А стадії (63,78%
проти 51,40% у групі співставлення, р(0,05).

Обтяження клінічного перебігу ІХС при наявності супутнього ЦД визначає
необхідність вивчення особливостей ліпідного та вуглеводного обмінів,
системи ПОЛ та АОЗ, порушення яких сприяє розвитку і прогресуванню
атеросклерозу та ішемічної хвороби серця.

Аналіз ліпідного спектру сироватки крові у хворих на ІХС з
постінфарктним кардіосклерозом обох груп виявив достовірне підвищення
рівнів атерогенних фракцій та зниження вмісту ХС ЛПВЩ у порівнянні з
аналогічними показниками контрольної групи. При цьому, якщо підвищений
вміст ЗХС та ХС ЛПНЩ суттєво не відрізнявся у хворих у залежності від
наявності чи відсутності ЦД (6,59(0,22 та 4,52(0,13 ммоль/л проти
6,32(0,23 та 4,36(0,12 ммоль/л відповідно, р(0,05), то рівні ТГ та ХС
ЛПДНЩ у хворих із супутнім ЦД були достовірно вищими у порівнянні із
значеннями аналогічних показників у хворих без діабету (2,45(0,10 та
1,12(0,05 ммоль/л проти 1,98(0,16 та 0,90(0,07 ммоль/л відповідно,
р(0,05), а рівень ХС ЛПВЩ був достовірно нижчим (0,94(0,03 проти
1,09(0,06 ммоль/л відповідно, р(0,05).

Ми виявили значні зрушення процесів ліпопероксидації в обох групах
хворих, про що свідчить достовірне підвищення рівня МДА, який є найбільш
об’єктивним критерієм інтенсивності ПОЛ. Разом із цим, вміст МДА у
сироватці крові хворих основної групи був достовірно вищим у порівнянні
із значенням даного показника хворих без діабету і становив відповідно
5,58(0,22 та 4,52(0,28 нмоль/мл, р(0,01 (табл. 1).

8

Таблиця 1

Стан системи перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту

у хворих із постінфарктним кардіосклерозом у залежності від наявності ЦД

Показники Групи обстежених

ІХС + ЦД ІХС – ЦД Контрольна група

МДА, нмоль/мл 5,58(0,22**# 4,52(0,28* 3,39(0,35

ЦП, ммоль/л 1,545(0,049**# 1,754(0,063 1,962(0,089

К, мкат/л 17,46(0,76**# 20,39(0,82 22,71(0,86

Примітка:* достовірність різниці у порівнянні з контролем – р(0,05;

** достовірність різниці у порівнянні з контролем – р(0,001;

# достовірність різниці показників у залежності від наявності ЦД –
р(0,01

Рівень гіпероксидації зумовлюється не лише інтенсифікацією ПОЛ, але і
станом антиоксидантної системи, саме від її функціонального рівня багато
в чому залежить інтенсивність процесів ліпопероксидації. За нашими
даними, якщо у хворих без ЦД при підвищенні інтенсивності ПОЛ була
відмічена тільки тенденція до зниження активності антиоксидантної
системи, то при наявності ЦД підвищення рівня ПОЛ супроводжувалось
істотним зниженням активності АОЗ, про що свідчить зниження рівня
церулоплазміну (1,545(0,049 проти 1,962(0,089 ммоль/л у контрольній
групі, р(0,001) та каталази (17,46(0,76 проти 22,71(0,86 мкат/л у
контрольній групі, р(0,001). Зниження антиоксидантного потенціалу у цих
хворих, на наш погляд, можливо, є наслідком виснаження ендогенної
системи АОЗ та накопичення продуктів ПОЛ із формуванням стану
оксидативного стресу, що приводить до значних порушень.

На сьогоднішній день наявність гіперінсулінемії розглядається як
важливий фактор ризику розвитку та швидкого прогресування як ІХС, так і
ЦД. У той же час, відомості про частоту поширеності гіперінсулінемії
серед хворих на ІХС носять суперечливий характер.

При дослідженні стану вуглеводного обміну нами було відмічено, що у
хворих із постінфарктним кардіосклерозом та ЦД рівень ІРІ натще
перевищував значення верхньої межі норми у 63,38% осіб, у 9,86% хворих
був у межах норми, а в 26,76% пацієнтів був нижчим за нижню межу
нормативних значень контрольної групи. В цілому по групі середній рівень
базального ІРІ на 56,45% перевищував значення контрольної групи, р(0,05.

Таким чином, підвищений рівень ІРІ відмічається у більшому відсотку
випадків (63,38%) серед хворих із постінфарктним кардіосклерозом та
супутнім ЦД 2-го типу, що може розглядатись як несприятливий фактор
ризику розвитку ІМ у цих хворих на стадії інсулінорезистентність /
компенсаторна гіперінсулінемія.

9

У хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом без супутнього ЦД у
64,71% була виявлена стимульована гіперінсулінемія за 2-х годинним
значенням ІРІ, при цьому у 22,06% випадків вона поєднувалася з
порушенням толерантності до вуглеводів та у 29,41% випадків – із
базальною гіперінсулінемією. У той же час, серед хворих із виявленими
порушеннями секреції інсуліну у 65,91% випадків гіперінсулінемія
виявлялась ще до появи порушення толерантності до глюкози і може
розглядатись як один із несприятливих факторів ризику розвитку ІМ.

У хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом та супутньою
гіперінсулінемією у порівнянні з особами з нормоінсулінемією виявлено
більш високі показники систолічного та діастолічного артеріального
тиску, а також індексу маси тіла та індексу талія/стегна (р(0,05).

Проведений нами аналіз стану внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на
ІХС із постінфарктним кардіосклерозом у залежності від наявності чи
відсутності супутнього ЦД не виявив значимих відмінностей у величинах
іКДО лівого шлуночка (91,64(3,12 та 87,14(2,50 мл/м2 відповідно,
р(0,05). Однак, у хворих на ІХС при наявності ЦД було виявлено більш
виражене збільшення іКСО лівого шлуночка (50,05(1,56 та 44,80(1,42 мл/м2
відповідно, р(0,05), а також достовірне зниження ФВ лівого шлуночка по
відношенню до аналогічного показника хворих без діабету (45,38(0,98 % та
48,64(0,84 % відповідно, р(0,05). Виявлені зміни об’ємів лівого шлуночка
в систолу та діастолу, а також фракції викиду свідчать про більш
виражене зниження функціонального стану міокарда лівого шлуночка у
хворих із постінфарктним кардіосклерозом за умови наявності супутнього
ЦД, що зумовлене метаболічними порушеннями, які мають місце при даній
ендокринній патології і суттєво впливають на функціональну здатність
міокарда.

Для оцінки ефективності застосування різних медикаментозних комплексів
хворі з постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД (96 осіб), були
розділені на чотири групи. Пацієнти І групи (n=23) отримували тільки
препарати базової терапії (кардіоселективний (1-адреноблокатор,
інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, аспірин, цукрознижуючі
препарати). Хворі ІІ групи (n=25) поряд із базовою терапією приймали
триметазидин (“Предуктал”, фірма “Servier”, Франція) у дозі 20 мг тричі
на добу. Комплексне лікування пацієнтів ІІІ групи (n=24) включало
застосування кверцетину (в гранулах) на фоні базової терапії. “Гранули
кверцетину” (“Борщагівський хімфармзавод”, Україна) призначали з
розрахунку 3 г на добу в три прийоми. Хворі IV групи (n=24) поряд із
базовою терапією отримували комбінацію кверцетину та триметазидину.
Ефективність проведеної терапії оцінювали клінічно, а також за динамікою
показників ліпідного обміну, ПОЛ та системи АОЗ, показників ЕхоКГ.
Тривалість проведеної терапії склала 4 тижні.

Як показали результати нашого спостереження, проведена терапія із
включенням триметазидину здійснювала сприятливий вплив на клінічний
перебіг ІХС у хворих із супутнім ЦД. При цьому вираженість позитивного
ефекту була більшою, ніж при застосуванні тільки базової терапії. Так,

10

покращення загального самопочуття було відмічено у 80,0% хворих, у той
час як при прийомі тільки базової терапії – у 65,22% пацієнтів,
зменшення або зникнення задишки спостерігалось у 32,0% та 13,04% хворих
відповідно.

Хворі, які мали стенокардію напруги, через місяць проведеної терапії
відмічали зниження кількості, нтенсивності та тривалості загрудинних
болей. Так, якщо на фоні базової терапії середня кількість нападів
стенокардії за тиждень зменшилась на 44,70% (р(0,05), то приєднання
триметазидину сприяло більш вираженому зменшенню кількості ангінозних
нападів – на 64,77% (р(0,01). Відповідно, зменшилась і потреба в прийомі
таблеток нітрогліцерину (на 65,81% проти 46,64% на фоні прийому тільки
базової терапії).

Антиангінальний ефект супроводжувався покращенням переносимості
фізичного навантаження за результатами тесту з 6-хвилинною ходьбою. Так,
якщо на фоні прийому препаратів тільки базової терапії дистанція, яку
пацієнти проходили за 6 хвилин, зросла з 380,09(15,38 м на початку
лікування до 422,74(12,56 м у кінці проведеної терапії (р(0,05), то при
додатковому призначенні триметазидину отримано більше збільшення цієї
дистанції

(з 383,07(15,89 м до 459,14(12,96 м, р(0,01).

Аналіз стану ліпідного обміну не виявив суттєвої динаміки його
показників у процесі лікування препаратами базової терапії, у той час як
під впливом комплексної терапії із застосуванням триметазидину нами
відмічена тенденція до дещо більш виражених позитивних змін показників
ліпідного спектру крові, хоча вони не досягли статистичної достовірності
(р(0,05). Так, вміст загального холестерину сироватки крові знизився на
7,17% (р(0,1), кількість тригліцеридів – на 8,94% (р(0,1); вміст
холестерину ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності – на 9,49%
та 8,93% відповідно (р(0,1). Вміст холестерину в складі антиатерогенної
фракції ліпопротеїдів високої щільності зріс на 6,19% (р(0,1).

z

|

~

o

(

X

?X

Z

\

^

`

b

z

|

~

?

¬

T

 

?

o

`„7

hu^?>При відсутності значимої позитивної динаміки зі сторони ліпідного
обміну, під впливом терапії із включенням триметазидину відмічалося
зниження інтенсивності процесів ліпопероксидації, що супроводжувалося
зростанням активності компонентів системи АОЗ. Так, вміст
високотоксичного МДА в сироватці крові хворих знизився з 5,45(0,24 до
4,77(0,20 нмоль/мл, тобто на 12,48% (р(0,05). Одночасно було виявлено
статистично достовірне зростання як активності сироваткової каталази – з
17,45(0,67 до 20,27(0,59 мкат/л, що склало 16,16% (р(0,01), так і рівня
церулоплазміну в сироватці крові – з 1,538(0,058 до 1,755(0,047 ммоль/л,
тобто на 14,11% (р(0,01). У той же час, застосування препаратів тільки
базової терапії мало обмежений вплив на динаміку показників ПОЛ та АОЗ
(р(0,05).

Таким чином, додаткове включення триметазидину до комплексної терапії
здійснює сприятливий вплив на клінічний перебіг ІХС у хворих із
постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД та суттєво підвищує
ефективність

11

лікування цих хворих, що підтверджується більш вираженим антиангінальним
ефектом та більш значимим підвищенням толерантності до фізичного
навантаження. Застосування триметазидину в комплексі з препаратами
базової терапії, хоча і не викликає достовірних зрушень показників
ліпідного обміну, проте супроводжується позитивними тенденціями щодо їх
нормалізації. Поряд із цим у хворих, які отримували триметазидин,
відмічаються достовірні позитивні зміни показників ПОЛ та системи АОЗ.

За останні роки значно збільшилась увага клініцистів до антиоксидантних
препаратів із групи біофлавоноїдів, зокрема кверцетину. Результати наших
спостережень свідчать про те, що застосування кверцетину поряд із
базовою терапією здійснювало сприятливий вплив на клінічний перебіг та
підвищувало ефективність лікування хворих із постінфарктним
кардіосклерозом та супутнім ЦД. Так, покращення загального самопочуття
було відмічено у 75,0% осіб, зменшення або зникнення задишки
спостерігалось у 25,0% пацієнтів. Поряд із цим виявлено більш виражене
зниження частоти ангінозних нападів за тиждень у порівнянні з хворими,
яким кверцетин не призначався – на 54,0% (р(0,02) проти 44,70% (р(0,05).

Відмічене нами зниження частоти нападів стенокардії супроводжувалось
зниженням потреби в прийомі таблеток нітрогліцерину на 56,96% (р(0,02),
у той час як на фоні прийому тільки базової терапії потреба в
нітрогліцерині знизилася на 46,64% (р(0,05).

Покращення клінічного стану хворих сприяло збільшенню їх фізичної
активності в обох групах із дещо більшою вираженістю при додатковому
застосуванні кверцетину. Так, пацієнти, що знаходилися тільки на базовій
терапії, через місяць проведеного лікування збільшили дистанцію, яку
могли пройти за 6 хвилин з 380,09(15,38 м на початку терапії до
422,74(12,56 м у кінці проведеного лікування (р(0,05), у той час як
хворі, котрим до базової терапії додатково призначався кверцетин,
збільшили дистанційну ходьбу з

381,08(15,74 м до 438,12(12,88 м (р(0,02).

Включення в терапію хворих препарату кверцетину сприяло позитивній
динаміці ліпідного обміну. Так, було відмічено зниження рівня ЗХС
сироватки крові на 13,61% (р(0,05), вмісту тригліцеридів – на 15,57%
(р(0,05), рівнів

ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ – на 17,58% і 15,32% відповідно, р(0,05. Разом із
цим відмічено зростання вмісту ХС ЛПВЩ на 11,96% (р(0,05). Отримані
результати визначають доцільність включення до базової терапії хворих на
ІХС з постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД кверцетину, особливо
при наявності у них атерогенних змін ліпідного обміну.

При застосуванні кверцетину було відмічено пригнічення інтенсивності
процесів ліпопероксидації, про що свідчить зниження рівня МДА в
сироватці крові з 5,57(0,25 нмоль/мл на початку до 4,83(0,19 нмоль/мл у
кінці лікування, тобто на 13,29%, р(0,05. Водночас відбулося вірогідне
зростання активності сироваткової каталази на 16,62% (р(0,01) та
збільшення вмісту ЦП у сироватці

12

крові на 14,49% (р(0,01). Отримані дані підтверджуються результатами
експериментальних робіт [Loku K., 1995; Saija A., 1995], в яких показані
виражені антиоксидантні властивості кверцетину, завдяки котрим
обмежується накопичення високотоксичних продуктів ПОЛ. У той же час, у
хворих, які знаходилися тільки на базовій терапії, ми не виявили
суттєвої динаміки як вмісту МДА, так і показників системи АОЗ (р(0,05).

Таким чином, включення кверцетину до комплексної терапії ІХС у хворих із
постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД сприяло не тільки
покращенню клінічного стану хворих, але і при цьому була виявлена
позитивна динаміка показників ліпідного обміну та системи ПОЛ(АОЗ.
Призначення цього препарату, як показали отримані результати, особливо
показано пацієнтам, у яких мають місце атерогенні зміни ліпідного
обміну.

Виявлені нами позитивні результати при включенні до базової терапії
триметазидину чи кверцетину обумовили проведення подальшого дослідження
з метою вивчення можливості поєднаного застосування цих препаратів,
оскільки вони реалізують свою дію через різні патогенетичні ланки і, тим
самим, можна очікувати посилення їх терапевтичного ефекту.

За нашими даними, поєднане застосування триметазидину та кверцетину
поряд із базовою терапією привело до покращення клінічного стану хворих
із постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД і сприяло значному
покращенню загального самопочуття у 87,50% хворих, у той час як при
додатковому застосуванні одного триметазидину – у 80,0% пацієнтів, а при
додатковому включенні одного кверцетину – у 75,0% хворих. Зменшення або
зникнення задишки відмічалося у 37,50% хворих, у комплексному лікуванні
яких застосовували обидва препарати, і тільки у 32,0% та в 25,0% хворих,
до комплексної терапії яких включався один триметазидин чи кверцетин
відповідно.

Ми отримали більш виражений антиангінальний ефект при поєднаному
застосуванні триметазидину та кверцетину у порівнянні з хворими, яким
призначався тільки один із цих препаратів. Так, якщо у хворих при
лікуванні із застосуванням триметазидину нами було відмічено зниження
нападів стенокардії на 64,77% (р(0,01), а при включенні кверцетину – на
54,0% (р(0,02), то при поєднаному застосуванні триметазидину та
кверцетину відмічалося більш виражене зменшення частоти нападів
стенокардії за тиждень – на 72,21% (р(0,001), що призвело до більш
вираженого зниження потреби в прийомі таблеток нітрогліцерину за тиждень
– на 76,37% (р(0,001) у порівнянні з терапією триметазидином (на 65,81%,
р(0,01) та кверцетином (на 56,96%, р(0,05).

Покращення клінічного стану хворих при поєднаному застосуванні
триметазидину та кверцетину сприяло більш значимому підвищенню
толерантності до фізичного навантаження у порівнянні із хворими, які
отримували тільки один із цих препаратів. Так, при поєднаному
застосуванні цих препаратів дистанція, яку проходили хворі за 6 хвилин,
зросла з 379,64(15,34 до 472,12(12,46 м (р(0,001).

13

Таким чином, отримані нами дані свідчать про те, що поєднане
застосування триметазидину та кверцетину на фоні базової терапії
здійснювало більш виражений сприятливий вплив на клінічний перебіг ІХС у
хворих із супутнім ЦД як при оцінці антиангінального ефекту, так і
підвищення толерантності до фізичного навантаження.

При сумісному призначенні триметазидину та кверцетину відмічені також
позитивні зрушення показників ліпідного обміну. Так, рівень ЗХС знизився
на 15,02% (р(0,01), вміст тригліцеридів – на 18,62% (р(0,01), ХС ЛПДНЩ
та ХС ЛПНЩ – на 18,75% та 19,87% відповідно (р(0,01), а рівень
холестерину в складі антиатерогенної фракції ліпопротеїдів високої
щільності зріс на 14,89% (р(0,01), у той час як виявлені достовірні
зміни цих показників при застосуванні кверцетину були менш вираженими
(р(0,05), а при застосуванні одного триметазидину ми не спостерігали
суттєвих змін ліпідного обміну (р(0,05).

Паралельно із позитивними зрушеннями в ліпідному обміні у хворих, які
отримували поєднання триметазидину та кверцетину, виявлено більш вагоме
пригнічення пероксидації ліпідів, що проявилося достовірним зниженням у
сироватці крові вмісту МДА на 15,99% (р(0,01). Інактивація ПОЛ у цих
хворих здійснювалася при одночасній індукції системи АОЗ, що
характеризувалося підвищенням активності каталази на 18,55% (р(0,001) та
зростанням рівня ЦП у сироватці крові на 16,34% (р(0,001). Відмічені
позитивні зміни були більш виражені, ніж при застосуванні окремо кожного
із цих препаратів.

Таким чином, можна припустити, що за умови поєднаного застосування
триметазидину та кверцетину відбувається потенціювання їх дії з більш
вираженим позитивним впливом на ліпідний обмін та стан системи ПОЛ (
АОЗ.

З урахуванням того, що у хворих із постінфарктним кардіосклерозом та
супутнім ЦД мають місце виражені метаболічні порушення, які визначають
функціональний стан міокарда, ми вважали за доцільне дослідити вплив
комплексного лікування з включенням триметазидину та/або кверцетину на
показники внутрішньосерцевої гемодинаміки у цих хворих.

Проведений нами аналіз не виявив значимих змін у стані
внутрішньосерцевої гемодинаміки та скоротливої функції міокарда лівого
шлуночка у хворих, які отримували тільки базову терапію чи терапію з
включенням одного триметазидину або кверцетину. У той же час, поєднане
застосування триметазидину та кверцетину на фоні базової терапії
приводило до позитивних зрушень внутрішньосерцевої гемодинаміки та
покращенню скоротливої функції міокарда лівого шлуночка (табл. 2). Так,
у цих хворих під впливом проведеного лікування відбулося достовірне
зменшення величини іКСО лівого шлуночка (з 50,24(1,64 до 44,57(1,28
мл/м2, р(0,05), та відмічалась тенденція до зменшення іКДО (з 91,42(2,28
до 86,63(1,12 мл/м2, р(0,1). Позитивна динаміка об’ємних величин
порожнин лівого шлуночка сприяла покращенню скоротливої функції, на що
вказує достовірне зростання величини ФВ лівого шлуночка як глобального
показника скоротливої здатності міокарда з 45,16(1,18 % на початку
лікування до 48,55(0,92 % по його завершенню, р(0,05.

14

Таблиця 2

Оцінка ефективності лікування

Показник Базова терапія Базова терапія

+

триметазидин Базова терапія

+

кверцетин Базова терапія

+

кверцетин

+

триметазидин

достовірні зміни (%)

Ангінозні напади (н/т) ( 44,70 ( 64,77 ( 54,0 ( 72,21

Потреба в нітрогліцерині (т/т) ( 46,64 ( 65,81 ( 56,96 ( 76,37

ЗХС ( ( ( 13,61 ( 15,02

ТГ ( ( ( 15,57 ( 18,62

ХС ЛПНЩ ( ( ( 17,58 ( 19,87

ХС ЛПВЩ ( ( ( 11,96 ( 14,89

МДА ( ( 12,48 ( 13,29 ( 15,99

К ( ( 16,16 ( 16,62 ( 18,55

ЦП ( ( 14,11 ( 14,49 ( 16,34

іКДО ( ( ( (

іКСО ( ( ( ( 11,29

ФВ ( ( ( ( 7,51

Примітка: ( – зростання; ( – зменшення ;( – відсутність вірогідних змін;

– наявність позитивних тенденцій

Виявлені позитивні зміни показників внутрішньосерцевої гемодинаміки та
скоротливої функції міокарда, на наш погляд, можна пояснити наявними
кардіопротекторними ефектами як триметазидину, так і кверцетину, які
реалізуються через різні патогенетичні механізми дії. Так, триметазидин
сприяє переключенню метаболізму з окислення вільних жирних кислот на
окислення глюкози, що попереджує розвиток внутрішньоклітинного ацидозу,
підвищує економічність ресинтезу АТФ і тим самим покращує скоротливість
міокарда (Kantor P.F., 2000), що є особливо важливим у хворих із наявним
ЦД. У той же час, покращення скоротливої здатності міокарда при
застосуванні кверцетину

реалізується шляхом пригнічення біосинтезу лейкотрієнів та завдяки
вираженій антиперекисній дії препарату (Huk I., 1998). Саме сумація
перерахованих вище ефектів цих препаратів, імовірно, сприяє більш
вираженому

позитивному впливу з подальшим покращенням функціонального стану
міокарда лівого шлуночка у хворих із постінфарктним кардіосклерозом та
супутнім ЦД.

15

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової
задачі, що полягає у визначенні особливостей перебігу ішемічної хвороби
серця з постінфарктним кардіосклерозом у хворих із супутнім цукровим
діабетом 2-го типу та, з врахуванням виявлених змін, обгрунтувано
доцільність включення до комплексної терапії препаратів із
антиоксидантними властивостями (триметазидину, кверцетину та їх
комбінації) з метою підвищення ефективності лікування цих хворих.

Наявність супутнього цукрового діабету 2-го типу здійснює негативний
вплив як на перебіг інфаркту міокарда, так і на постінфарктний період,
що характеризується частішим розвитком атипового больового синдрому та
ускладнень у гострому періоді інфаркту міокарда, більш частим розвитком
повторних інфарктів міокарда і постінфарктних аневризм. У цих хворих
достовірно частіше виявляються артеріальна гіпертензія і більш важчий
перебіг стенокардії напруги, порушення серцевого ритму, серцева
недостатність на рівні ІІ-А стадії та абдомінальне ожиріння.

Обтяження перебігу ішемічної хвороби серця за наявності цукрового
діабету найбільш виражене у жінок. У них достовірно частіше (у 1,3 рази)
виявляється артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда у більшому
відсотку випадків (у 74,42%) є дебютом проявів ішемічної хвороби серця,
який частіше (у 1,5 рази) ускладнюється в гострому періоді гострою
лівошлуночковою недостатністю. У жінок частіше (у 1,7 рази) виявляються
порушення серцевого ритму та розвиток повторних інфарктів міокарда.

При наявності цукрового діабету 2-го типу у хворих на ІХС з
постінфарктним кардіосклерозом виявляються достовірно більш виражені
збільшення у сироватці крові рівнів холестерину ліпопротеїдів дуже
низької щільності та тригліцеридів при одночасному зниженні вмісту
холестерину ліпопротеїдів високої щільності. У цих хворих більш виражені
активація перекисного окислення ліпідів (підвищення рівня малонового
диальдегіду) та більш виражене пригнічення системи антиоксидантного
захисту (зниження вмісту церулоплазміну та каталази) з формуванням стану
оксидативного стресу.

У 63,38% хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом при наявності
супутнього цукрового діабету 2-го типу виявляється підвищений базальний
рівень імунореактивного інсуліну, що є несприятливим фактором у розвитку
інфаркту міокарда у цих хворих на стадії інсулінорезистентність/
компенсаторна гіперінсулінемія.

Застосування триметазидину або кверцетину поряд із базовою терапією у
хворих із постінфарктним кардіосклерозом і супутнім цукровим діабетом
2-го типу здійснює сприятливий вплив на клінічний перебіг ішемічної
хвороби серця, що характеризується вираженим антиангінальним ефектом
(зниження частоти нападів стенокардії за тиждень відповідно на 64,77% і
54,0%,

16

а потреби в нітрогліцерині на 65,81% і 56,96%) і суттєвим підвищенням
толерантності до фізичного навантаження; викликає пригнічення
інтенсивності перекисного окислення ліпідів (зниження рівня малонового
диальдегіду відповідно на 12,48% та 13,29%), а також підвищення
активності антиоксидантної системи (зростання активності каталази та
рівня церулоплазміну). При використанні кверцетину відмічається також
позитивна динаміка показників ліпідного обміну (зменшення рівня
загального холестерину, тригліцеридів, холестерину ліпопротеїдів низької
і дуже низької щільності та зростання рівня холестерину ліпопротеїдів
високої щільності).

6. Поєднане застосування триметазидину та кверцетину поряд із базовою
терапією справляє найбільш виражений клінічний ефект та суттєво підвищує
ефективність лікування цих хворих, що зумовлено потенціюванням їх дії,
оскільки вона реалізується через різні патогенетичні ланки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Наявність цукрового діабету 2-го типу значно обтяжує перебіг ішемічної
хвороби серця як у гострий період інфаркту міокарда, так і в
постінфарктному періоді, тому такі хворі повинні знаходитися під більш
чітким медичним контролем та спостереженням.

В особливу групу повинні бути виділені жінки після 40 років, які
страждають на цукровий діабет, оскільки вони потребують більш ретельного
диспансерного нагляду та клінічного спостереження, спрямованого на
своєчасне виявлення ішемічної хвороби серця, в тому числі проведення
проб із фізичним навантаженням та коронарографії для визначення
наявності уражень коронарних судин.

Хворим на ішемічну хворобу серця, особливо при наявності у них поєднання
артеріальної гіпертензії, дисліпідемії та/чи абдомінального типу
ожиріння, необхідно проводити тест толерантності до вуглеводів і
визначення рівня імунореактивного інсуліну (базального і стимульованого)
з метою виявлення в них ранніх форм порушення вуглеводного обміну та
попередження розвитку маніфестного цукрового діабету, подальшого
прогресування атеросклерозу і розвитку серцево-судинних катастроф.

Враховуючи більшу вираженість дії триметазидину як антиангінального
препарату, він може бути показаний хворим, які мають ангінозні напади.
При наявності у хворих більш виражених порушень ліпідного обміну
перевага надається кверцетину (по 1 г тричі на добу), як препарату, що
справляє позитивний вплив на показники ліпідного профілю крові. При
поєднанні цих клінічних синдромів доцільним є одночасне застосування
триметазидину та кверцетину, що дозволить суттєво підвищити ефективність
лікування цих хворих.

17

CПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Росул М.М. Вплив цукрового діабету 2-го типу на перебіг ішемічної
хвороби серця // Буковинський медичний вісник. – 2002. – №3. – С. 78 –
80. (Дисертант повністю самостійно виконала роботу).

Кишко М.М., Росул М.М. Роль перекисного окислення ліпідів у виникненні
та прогресуванні атеросклерозу та цукрового діабету // Науковий вісник
УжНУ, серія медицина. – 2000. – Вип. №11. – С. 143 – 144. (Дисертантом
особисто складено план статті, проведені літературний пошук, обстеження
хворих, обробка літературних та клінічних даних і підготовка статті до
друку).

Росул М.М., Кишко М.М. Виявлення ранніх форм порушень вуглеводного
обміну у хворих ішемічною хворобою серця з постінфарктним
кардіосклерозом // Методичні рекомендації. – Ужгород, УжНУ. – 2002. –
12с. (Дисертант провела аналіз і обробку літературного та клінічного
матеріалу, сформулювала та підготувала методичні рекомендації до друку).

Росул М.М. Ефективність застосування природних антиоксидантів в
комплексній терапії хворих ішемічною хворобою серця та супутнім цукровим
діабетом 2-го типу // Матеріали ІІ Республіканської науково-практичної
конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка,
лікування”: Тез. доп. – Харків, 2003. – №92. (Дисертант повністю
самостійно виконала роботу).

Росул М.М. Ефективність застосування антиоксиданту кверцетину в
комплексній терапії хворих ішемічною хворобою серця та супутнім цукровим
діабетом 2 типу // Галицький лікарський вісник – 2004 – Том 11, Число
1.– С. 96 – 98. (Дисертант повністю самостійно виконала роботу).

Росул М.М. Ефективність поєднаного застосування кверцетину та
триметазидину у хворих ішемічною хворобою серця з постінфарктним
кардіосклерозом та супутнім цукровим діабетом 2 типу // Науковий вісник
УжНУ, серія медицина. – 2003. – Вип. №21. – С. 143 – 145. (Дисертант
повністю самостійно виконала роботу).

Росул М.М. Особливості ліпідного обміну у хворих на ішемічну хворобу
серця та супутній цукровий діабет 2 типу// Буковинський медичний вісник.
– 2003. – №3. – С. 69 – 72. (Дисертант повністю самостійно виконала
роботу).

Росул М.М. Патогенез, механізми розвитку ангіопатій при цукровому
діабеті та роль сімейного лікаря в їх профілактиці, ранній діагностиці і
лікуванні // Науковий вісник УжНУ, серія медицина. – 2001. – Вип. №16. –
С. 223 – 226. (Дисертант повністю самостійно виконала роботу).

Росул М.М. Процеси вільнорадикального окислення та цукровий діабет:
сучасний погляд на дану проблему // Проблеми економічного та соціального
розвитку регіону і практика наукового експерименту. Науково-технічний
збірник. – 2002. – Вип. № 18. – С. 155 – 159. (Дисертант повністю
самостійно виконала роботу).

18

Росул М.М. Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи
у хворих ішемічною хворобою серця в динаміці лікування триметазидином //
Науковий вісник УжНУ, серія медицина. – 2002. – Вип. №18. – С. 154 –
156. (Дисертант повністю самостійно виконала роботу).

Росул М.М., Кишко М.М. Особливості перебігу ішемічної хвороби серця на
фоні цукрового діабету (огляд літератури) // Науковий вісник УжНУ, серія
медицина. – 2001– Вип. №13. – С. 100 – 104. (Дисертант особисто склала
план статті, провела аналіз та обробку літературного матеріалу,
підготовила роботу до друку).

Росул М.М. Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи
у хворих ішемічною хворобою серця та супутнім цукровим діабетом 2-го
типу // Проблеми медичної науки та освіти. – 2003. – №3. – С. 77 – 79.
(Дисертант повністю самостійно виконала роботу).

АНОТАЦІЯ

Росул М.М. “Особливості перебігу ішемічної хвороби серця з
постінфарктним кардіосклерозом у хворих із супутнім цукровим діабетом

2-го типу та ефективність застосування препаратів із антиоксидантними
властивостями”. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
фахом 14.01.11 – кардіологія. – Національний медичний університет ім.
О.О.Богомольця. – Київ, 2004.

Дисертація присвячена вивченню особливостей перебігу ІХС з
постінфарктним кардіосклерозом у хворих із супутнім цукровим діабетом
2-го типу та дослідженню ефективності застосування медикаментів із
антиоксидантними властивостями (триметазидину, кверцетину та їх
поєднання).

Вказано на більш несприятливий клінічний перебіг ІХС з постінфарктним
кардіосклерозом у хворих за наявності супутнього ЦД 2-го типу, а також
на більш виражені зрушення ліпідного обміну та виражену активацію ПОЛ із
виснаженням ендогенної системи АОЗ, що може свідчити про формування
стану оксидативного стресу у цих хворих. Обтяження перебігу ІХС за
наявності ЦД найбільш виражене у жінок.

Обгрунтовано доцільність застосування засобів із антиоксидантними
властивостями у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом при
наявності супутнього ЦД 2-го типу. Показано, що додаткове включення
триметазидину чи кверцетину до комплексного лікування цих хворих
здійснює сприятливий вплив на клінічний перебіг ІХС і суттєво підвищує
ефективність лікування цих хворих. Поєднане застосування триметазидину
та кверцетину справляє найбільш виражений позитивний клінічний ефект, що
зумовлено потенціюванням їх дії, оскільки вона реалізується через різні
патогенетичні ланки.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, постінфарктний кардіосклероз,
цукровий діабет 2-го типу, гіперінсулінемія, ліпідний обмін, перекисне
окислення ліпідів, антиоксидантна система, триметазидин, кверцетин.

19

АННОТАЦИЯ

Росул М.М. “Особенности течения ишемической болезни сердца с
постинфарктным кардиосклерозом у больных с сопутствующим сахарным
диабетом 2-го типа и эффективность применения препаратов с
антиоксидантными свойствами”. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.11 – кардиология. – Национальный медицинский
университет им. А.А.Богомольца. – Киев, 2004.

Диссертация посвящена изучению особенностей течения ишемической болезни
сердца с постинфарктным кардиосклерозом у больных с сопутствующим
сахарным диабетом 2-го типа, а также исследованию эффективности
применения у этих больных препаратов с антиоксидантными свойствами –
триметазидина, кверцетина и их комбинации.

Наличие сопутствующего сахарного диабета 2-го типа значительно отягощает
течение ишемической болезни сердца, что характеризуется более частым
розвитием атипичного болевого синдрома и осложнений в остром периоде
инфаркта миокарда, а также более частым развитием повторных инфарктов
миокарда и постинфарктных аневризм. У этих больных достоверно чаще
определяются артериальная гипертензия и более тяжелое течение
стенокардии напряжения, нарушения сердечного ритма, сердечная
недостаточность на уровне ІІ-А стадии. Выявленные особенности течения
ишемической болезни сердца при наличии сопутствующего сахарного диабета
наиболее выражены у женщин.

Установлено, что у больных с постинфарктным кардиосклерозом при наличии
сахарного диабета имеет место достоверно более выраженное увеличение в
крови уровней холестерина липопротеидов очень низкой плотности и
триглицеридов при одновременном снижении содержания холестерина
липопротеидов высокой плотности. У этих больных более виражены активация
перекисного окисления липидов и угнетение системы антиоксидантной защиты
с формированием состояния оксидативного стресса.

Изучено состояние углеводного обмена и проведен анализ
распространенности гиперинсулинемии среди больных с постинфарктным
кардиосклерозом. Установлено, что гиперинсулинемия определяется в
большем проценте случаев среди больных с постинфарктным кардиосклерозом
как при наличии, так и при отсутствии сопутствующего сахарного диабета.
Полученные результаты свидетельствуют о наличии у этих больных снижения
чувствительности периферических тканей к инсулину
(инсулинорезистентности), что является важным фактором риска ускоренного
прогрессирования атеросклероза.

Аргументирована целесообразность использования медикаментов, обладающих
антиоксидантными свойствами у больных с постинфарктным кардиосклерозом
при наличии сахарного диабета. Проведена оценка эффективности
использования триметазидина, кверцетина, а также их

20

комбинации на фоне базисной терапии у этих больных Показано, что
дополнительное применение этих препаратов способствовало существенному
улучшению клинического состояния больных, а также липидного обмена,
активации системы антиоксидантной защиты и угнетению чрезмерной
интенсификации перекисного окисления липидов. Показано, что наиболее
оптимальной схемой лечения является сочетанное применение этих
препаратов. Совместное применение триметазидина и кверцетина оказывает
наиболее выраженный положительный эффект, что обусловлено
потенцированием их действия, поскольку оно реализуется через различные
патогенетические звенья.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный
кардиосклероз, сахарный диабет 2-го типа, гиперинсулинемия, липидный
обмен, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система,
триметазидин, кверцетин.

summary

Rosul M.M. “The peculiarities of the ischemic heart disease course with
the postinfarction cardiosclerosis of the patients with diabetes
mellitus of the 2-nd type and effectiveness of the appliance of the
medicine with antioxidative properties”. – Manuscript.

Dissertation thesis for the degree of the Candidate of Medical Sciences
on speciality 14.01.11 – cardiology. –National Medical University. –
Kyiv, 2004.

The dissertation thesis touches upon the studies of the peculiarities of
the course of the ischemic heart disease with postinfarction
cardiosclerosis of the patients with diabetes mellitus of the 2-nd type
and effectiveness of the appliance of the medicine with antioxidative
properties (trimetasidine, quercetinum and their combinations).

It has been pointed to the unfavourable clinical course of ischemic
heart disease with postinfarction cardiosclerosis of the patients with
diabetes mellitus. And also more expressive deviations of the lipid
metabolism and expressive activation of the lipid peroxidation with
endogenes antioxidative protection system wich can testify to the
formation of the oxidative stress of these patients. The course of
ischemic heart disease with diabetes mellitus is worse with women
patients.

The necessity of the use of the means of antioxidative properties for
patients suffering from ischemic heart disease with postinfarction
cardiosclerosis and diabetes mellitus has been grounded. It has been
shown that the additional introduction of the trimetasidine, quercetinum
to the complex treatment of these patients has a favorable impact on the
clinical course of ischemic heart disease and substantially increases
the effectiveness of these patients treatment. The combined appliance of
trimetasidine and quercetinum produces the most positive clinical effect
wich is preconditioned by the increasing of their effect, it being
realized through different pathogenic chans.

Key words: ischemic heart disease, postinfarction cardiosclerosis,
diabetes mellitus of the 2-nd type, hyperinsulinemia, the lipid
metabolism, lipid peroxidation, antioxidative protection, trimetasidine,
quercetinum.

Перелік умовних позначень

АОЗ антиоксидантний захист

ЕКГ електрокардіограма

ЕхоКГ ехокардіографія

ЗХС загальний холестерин

ІМ інфаркт міокарда

ІМТ індекс маси тіла

ІРІ імунореактивний інсулін

ІХС ішемічна хвороба серця

іКДО індекс кінцево-діастолічного об’єму

іКСО індекс кінцево-систолічного об’єму

К каталаза

МДА малоновий диальдегід

ПОЛ перекисне окислення ліпідів

ТГ тригліцериди

ФВ фракція викиду

ФК функціональний клас

ХС ЛПВЩ холестерин ліпопротеїдів високої щільності

ХС ЛПДНЩ холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності

ХС ЛПНЩ холестерин ліпопротеїдів низької щільності

ЦД цукровий діабет

ЦП церулоплазмін

Підписано до друку 02.07.2004р. формат 60х90/16.

Ум.друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9.

Тираж 100 прим. Зам. №0246

Міська друкарня. 88005 Ужгород, Руська, 13

Похожие записи