.

Особливості патогенезу, клініки, діагностики та лікування ішемічної хвороби серця у жінок залежно від факторів ризику (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 6401
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

Барна Ольга Миколаївна

УДК 616.127-005.4-055.2-092-07-08-06

Особливості патогенезу, клініки, діагностики та лікування ішемічної
хвороби серця у жінок залежно від факторів ризику

14.01.11 – кардіологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Національному медичному університеті імені
О.О.Богомольця, м. Київ.

Науковий консультант:

( член-кореспондент АМН України, д.мед.н., професор Нетяженко Василь
Захарович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ
України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1, м.Київ

Офіційні опоненти:

( доктор медичних наук, професор Волков Володимир Іванович, Інститут
терапії імені Л.Т.Малої АМН України, завідувач відділу атеросклерозу та
ІХС, м.Харків;

– доктор медичних наук, професор Маньковський Борис Микитович,
Український науково-практичний центр ендокринної хірургії та
трансплантації ендокринних органів та тканин, МОЗ України, заступник
директора з наукової роботи, керівник відділу профілактики та лікування
цукрового діабету, м. Київ;

( Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук,
професор Поворознюк Владислав Володимирович, Інститут геронтології АМН
України, керівник відділу клінічної фізіології та патології
опорно-рухового апарату, м. Київ.

Провідна установа:

Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М. Д.
Стражеска АМН України», м. Київ.

Захист відбудеться 18.01. 2007 року о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.26.003.08 при Національному медичному
університеті імені О.О.Богомольця за адресою: 01601, м. Київ, проспект
Перемоги, 34.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного
університету імені О. О. Богомольця (01057, м. Київ, вулиця Зоологічна,
1).

Автореферат розісланий 16.12. 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Т.Й.Мальчевська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є широко поширеним
захворюванням, яке в більшості економічно розвинутих країн світу займає
провідне місце серед всіх причин захворюваності, смертності, тимчасової
та стійкої втрати працездатності. За статистичними даними, упродовж
останніх років в Україні ці показники мають тенденцію до зростання. Крім
того, смертність від хвороб системи кровообігу в цілому і від ІХС
зокрема в Україні значно перевищує середньоєвропейські показники
(Амосова К.М., 2004; Нетяженко В.З., 2005; Пархоменко О.М., 2003).

До останнього часу вважали, що ІХС – переважно хвороба чоловіків
середнього віку, у зв’язку з чим більшість широкомасштабних досліджень
проводилося в чоловічій когорті. Крім того, націленість як лікарів, так
і пацієнтів щодо виявлення ІХС у жінок значно занижені, що сприяє
заниженій діагностиці даної патології у жіночій популяції (Коваленко
В.М., 2005; Abuful A. et al., 2005; HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itoo
l=pubmed_Abstract&term=%22Jairath+N%22%5BAuthor%5D” \o “Click to search
for citations by this author.” Jairath N . Et al., 2001).

Про актуальність проблеми ІХС у жінок свідчить започаткування у травні
2005 року особливої програми Європейського кардіологічного товариства
„Жінка в серці” („Women at Heart”). Ця ініціатива акцентує увагу
медичних працівників на зростанні серцево-судинних захворювань (ССЗ) у
жінок і сприяє покращенню виявлення та лікування цих захворювань.

У цілому жінки хворіють на ІХС у віці, на 10-15 років старшому, ніж
чоловіки. Пізніший початок захворювання пов’язують з дією естрогенів, що
виконують антиатерогeнну роль до настання менопаузи, однак в
постменопаузі експонента захворюваності жінок на ІХС починає різко
зростати, практично наздоганяючи чоловіків при досягненні віку 70 років.
Тому у зв’язку із загальним постарінням населення на сьогодні ІХС є
найбільш важливою причиною смертності та інвалідності серед жінок
старшого віку (Barrett-Connor E.T.et al., 2003; HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&do
pt=Abstract&list_uids=16134553&query_hl=9” Johnson P. , 2005).

Важливе значення має вивчення патофізіологічних механізмів розвитку ІХС
у жінок, особливо тих, які сприяють дестабілізації атеросклеротичного
процесу. Однак статеві відмінності таких патофізіологічних процесів
практично не вивчені. З’ясування їх може дати можливість
диференційованого медикаментозного втручання з пріоритетним впливом не
тільки в залежності від варіанту атеросклеротичного ураження, стадії
розвитку ІХС і особливостей фармакодинамічної дії препаратів, але й
статі пацієнтів (Weisz D., 2004).

Незважаючи на те, що у жінок ІХС виникає пізніше, ніж у чоловіків, часто
вона розвивається після тривалої дії факторів ризику (ФР), в тому числі
– модифікованих, а це створює передумови для ефективної первинної
профілактики. Встановлено (MacIntyre K., 2001; Rosenfeld J., 2000;
Schenck-Gustafsson K. еt al., 2000), що поширеність і ФР ІХС мають
статеві відмінності. Однак немає однозначності у поглядах на те, як
кожен з відомих ФР впливає на перебіг та прогноз ІХС у чоловіків та
жінок. В останні роки з’являються поодинокі повідомлення про те, що
певні причинно-наслідкові зв’язки існують у жінок між остеопорозом та
ІХС (Поворознюк В.В., 2002; Раскина Т.А. и соавт., 2005; HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=%22Masse+PG%22%5BAuthor%5D” \o “Click to search for citations by this
author.” Masse P.G ., 2005; HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=%22Ziegler+S%22%5BAuthor%5D” \o “Click to search for citations by this
author.” Ziegler S ., 2005), хоча механізми цієї залежності потребують
подальших досліджень.

Пацієнтки з ІХС жіночої статі мають суттєві відмінності в клінічній
картині захворювання (Ильяш М.Г., 1998; Hochman J.S., 1999). Симптоми
стенокардії та гострого коронарного синдрому (ГКС) у жінок часто менше
виражені та недостатньо специфічні, а розвиток ІХС більш поступовий. Є
відмінності у частоті супутніх захворювань у жінок і чоловіків з ІХС. У
порівнянні з чоловіками больовий синдром у грудній клітці у жінок
частіше пов’язаний з атиповими для ІХС симптомами: болем у животі,
задишкою, нудотою і загальною слабістю (D’Antono B., 2003).

Інше дискутабельне і малодосліджене питання вказаної проблеми – труднощі
в діагностиці ІХС у жінок. Діагностична достовірність навантажувальних
тестів у жінок є нижчою (Roger V.L., 2002; Majstorov V. et al., 2005),
оскільки у них виявляється більша частота хибнопозитивних результатів
при меншій частоті атеросклерозу при коронарографії (при коронарографії
у жінок нормальні коронарні судини виявляються в 3 рази частіше, ніж у
чоловіків). Однак не встановлені додаткові критерії, які могли би
збільшити діагностичну цінність навантажувальних тестів для діагностики
ІХС у жінок.

Аналіз ефективності лікування чоловіків і жінок з ІХС показує, що
терапевтичні методи лікування дещо відрізняються (Roeters van Lennep
J.E., et al., 2000; Alexander K.P., 2001). Фармакодинаміка та
фармакокінетика багатьох фармакологічних середників для лікування ІХС
також має статеві відмінності (Cotreau M.M. et al., 2005; Isaacsohn J.
et al., 2001; Kam K.W., 2004). Однак диференційовані лікувальні
стратегії для лікування ІХС у жінок не розроблені. Важливим також є те,
що більшість клінічних досліджень, пов’язаних з проблемою діагностики та
лікування ІХС, не включали жінок або включали їх у малих кількостях.
Тому можливість використання результатів цих досліджень для лікування
жінок залишається сумнівною, оскільки чоловіки та жінки з ІХС мають
значні відмінності в факторах ризику, епідеміології, точності
діагностичного тестування та ефективності лікування. Тому оптимальні
діагностичні та лікувальні стратегії щодо ІХС у жінок дотепер
залишаються гіпотетичними. Вирішенню зазначеної проблеми і присвячена
дана робота.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом науково-дослідної роботи (НДР) кафедри пропедевтики
внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету імені
О.О.Богомольця “Особливості перебігу ішемічної хвороби серця у різних
категорій хворих” (державний реєстраційний номер 0105U006878, автор була
співвиконавцем даної НДР з 2002 по 2006 рік) та НДР кафедри
факультетської терапії Тернопільського державного медичного університету
імені І.Я.Горбачевського „Клініко-патогенетичні та морфофункціональні
особливості ІХС при супутньому хронічному бронхіті, цукровому діабеті,
експериментальному гіпертиреозі, гастродуоденальних виразках та їх
диференціальна діагностика” (державний реєстраційний номер
0103U0010017, автор була співвиконавцем даної НДР з 2000 року до 2002
року). Матеріали НДР 0103U0010017 Тернопільського

державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського були
використані автором згідно з договором про співпрацю від 15.05.2002 р.

Мета дослідження. На основі вивчення особливостей факторів ризику,
патогенетичних чинників, клінічних проявів ІХС у жінок удосконалити
діагностику, лікування, первинну та вторинну профілактику хвороби і
розробити диференційовані програми прогнозування її перебігу.

Завдання дослідження

Дослідити патофізіологічні механізми формування та дестабілізації ІХС у
жінок на основі вивчення системи гемостазу, маркерів запалення, змін
ліпідного обміну та гормонального профілю.

Визначити статеві відмінності факторів ризику ІХС і клінічних проявів
стабільної стенокардії та гострого коронарного синдрому.

Встановити частоту різних форм порушень ритму і провідності серця у
жінок із ІХС за результатами холтерівського моніторування ЕКГ.

Опрацювати специфічні критерії прогнозування загрозливих шлуночкових
аритмій за даними сигнал-усередненої ЕКГ (СУ ЕКГ) у пацієнток з ІХС.

Виявити особливості навантажувальних та фармакологічних тестів для
діагностики ІХС у жінок.

Визначити особливості результатів коронарографічних обстежень у жінок із
ІХС.

Виявити вплив факторів ризику (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет,
дисліпідемія, природна та хірургічна менопауза) у пацієнток з ІХС.

Вивчити ефективність медикаментозних та хірургічних методів лікування
ІХС у жінок.

З’ясувати вплив метаболічних порушень, пов’язаних із хірургічною і
природною менопаузою, на особливості ІХС у жінок і розробити методи
корекції цих порушень.

Розробити диференційовані прогностичні моделі для пацієнток зі
стабільною стенокардією та ГКС.

Об’єкт дослідження. Гострі та хронічні форми ІХС за наявності супутніх
факторів ризику у жінок.

Предмет дослідження. Особливості патогенетичних, клініко-діагностичних,
лікувально-профілактичних і прогностичних підходів при гострих та
хронічних формах ІХС у жінок, роль естрогенної недостатності, пов’язаних
з нею механізмів та інших ФР у виникненні та прогресуванні ІХС у жінок.

Методи дослідження. У роботі використані дані таких методів дослідження:
загальноклінічних, інструментальних (добове холтерівське моніторування
ЕКГ (ХМ ЕКГ), СУ ЕКГ з реєстрацією пізніх потенціалів шлуночків (ППШ);
навантажувальні тести – велоергометрія (ВЕМ), черезстравохідна
електрокардіостимуляція (ЧСЕКС), тредміл-тест, дипіридамолова проба;
двофотонна рентгенівська абсорбціометрична денситометрія); лабораторних
(параметри ліпідного обміну, гемокоагуляції, маркери запального
процесу), імуноферментних (визначення естрадіолу та прогестерону крові).
Крім того, проаналізовано результати коронарографічних обстежень.
Отримані дані оброблено за допомогою статистичних пакетів „EXCELL” та
„STATISTICA 6.0.” з використанням широкого спектру статистичних
показників для визначення статевих відмінностей ІХС і для створення
багатофакторних моделей несприятливого прогнозу.

Наукова новизна одержаних результатів. За результатами комплексного
вивчення основних маркерів атерогенезу і дестабілізації ІХС у чоловіків
і жінок встановлено відмінності гемостазу у жінок з ІХС в
постменопаузальному періоді. Вперше виявлено, що дестабілізація перебігу
ІХС відбувається у жінок на фоні більш виражених коагуляційних порушень,
ніж у чоловіків, а також те, що однією з умов для дестабілізації
атеросклеротичного процесу у них є вищі, ніж у чоловіків, рівні
маркерів запальної реакції. Вперше констатовано той факт, що виражені
зміни ліпідного спектра крові виявляються у жінок при настанні менопаузи
і за відсутності доведеної ІХС, що може бути одним з початкових
патофізіологічних механізмів розвитку ІХС у жінок.

При вивченні результатів навантажувальних тестів у жінок з ІХС вперше
встановлено, що додаткові критерії негативних проб, запропоновані
автором, можуть зменшити кількість хибнопозитивних результатів, а також
те, що дипіридамолова проба повинна бути виключена з арсеналу методів
діагностики ІХС у жінок через низьку інформативність та велику кількість
побічних ефектів

Виявлено статеві відмінності прогностичного значення ППШ при стабільній
стенокардії і вперше запропоновано диференційовані гендерні критерії
показників сигнал-усередненої ЕКГ.

Вперше в Україні проведений порівняльний аналіз направлення жінок на
коронарографію та особливості даних ангіографічного обстеження, в
результаті чого встановлено, що середній діаметр уражених
атеросклеротичним процесом коронарних судин у жінок достовірно менший,
ніж у чоловіків; у жінок частіше зустрічаються вазоспазм, ураження
однієї чи двох артерій і рідше – стовбура лівої коронарної артерії.

Дисертантом вперше виявлено той факт, що у жінок з АГ гіпертрофія
міокарда розвивається швидше і частіше має концентричний характер: в
результаті у жінок з АГ виявляється більший ступінь діастолічної
дисфункції лівого шлуночка і більша вираженість ішемії міокарда за
даними навантажувальних тестів.

Встановлено швидше виникнення ФР ІХС при хірургічній менопаузі порівняно
з природною і їх швидшу позитивну динаміку під впливом лікування. Вперше
виявлено, що прозапальна активність замісної гормональної терапії (ЗГТ)
залежить від дозування гормонів, а при використанні фітомодуляторів
естрогенових рецепторів вона відсутня. На основі порівняльного вивчення
різних методик лікування менопаузальних розладів обґрунтована
ефективність і безпечність корекції порушень ліпідного обміну і
остеопорозу (остеопенії) модуляторами естрогенових рецепторів і їх
переваги за наявності ФР ІХС у порівнянні з іншими методами корекції
менопаузальних розладів.

Вперше встановлено, що при наявності остеопорозу і остеопенії значно
зростає частота виявлення ФР ІХС та значно погіршується прогноз ІХС.

На основі проведеного статистичного аналізу перебігу різних форм ІХС у
жінок і чоловіків, ФР ІХС і несприятливого прогнозу хвороби вперше
створено диференційовані моделі багатофакторного прогнозування
несприятливих однорічних наслідків гострих і хронічних форм ІХС в осіб
різної статі, що дає можливість виділити групи пацієнтів для більш
агресивного впливу на фактори ризику.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених
досліджень рекомендовано для повсякденної практики охорони здоров’я при
діагностиці ІХС у жінок враховувати, що клінічна картина гострого
коронарного синдрому (ГКС) і стабільна стенокардія (ССт) відрізняється у
чоловіків і жінок (у жінок частіше еквівалентом стенокардії виступають
задишка та порушення ритму, нетипові локалізація та іррадіація болю).

Шляхом встановлення того факту, що навантажувальні тести у жінок мають
меншу прогностичну цінність і частіше дають хибнопозитивні результати,
рекомендовано при оцінці даних навантажувальних тестів у жінок вважати
діагностично значущою депресію ST на 2 мм; аналізувати значення
середньої та сумарної ST депресії і частото-коригований показник ST
депресії (ST/ЧСС індекс), проводити паралельно холтерівське
моніторування ЕКГ разом з навантажувальними тестами. Запропоновані
додаткові критерії негативних проб: час виконання навантаження більше 6
хв, максимальна частота серцевих скорочень (ЧСС) більше 150 на хв, час
реституції сегмента ST менше 1 хв). У зв’язку зі значною кількістю
неінформативних проб і високим відсотком хибнопозитивних результатів
рекомендується виключити тест з дипіридамолом з числа діагностичних
критеріїв ІХС у жінок.

Розроблено диференційовані критерії оцінки даних СУ ЕКГ у жінок і
чоловіків. При оцінці даних СУ ЕКГ у жінок рекомендовано використовувати
такі статево кориговані показники: HF QRS- Dauer > 104 ms (замість 114 у
чоловіків), RMS (40 ms) 38 ms (два з трьох
критеріїв). З даного питання отримано деклараційний патент України №
13432 за 2006 р. «Спосіб прогнозування злоякісних порушень ритму у жінок
зі стабільними формами ішемічної хвороби серця».

На основі порівняльної характеристики коронарографічних даних та
результатів хірургічного лікування обґрунтовано доцільність більш
широкого направлення жінок із підозрою на ІХС на коронарографію, а після
її підтвердження – на хірургічне лікування. На основі аналізу клінічних
діагнозів жінкам із підозрою на ІХС після проведення коронарографії
обґрунтовано необхідність проведення ретельної диференціальної
діагностики перед направленням жінок на коронарографію, у першу чергу –
з остеохондрозом шийно-грудного відділу хребта, постменопаузальною
міокардіодистрофією і синдромом Х, особливо – в молодому віці.

У результаті вивчення ефективності та безпечності різних методик
корекції менопаузальних розладів та супутніх метаболічних порушень у
жінок з ІХС рекомендовано терапію фітомодуляторами естрогенових
рецепторів. Ця рекомендація зумовлена несприятливим серцево-судинним
впливом ЗГТ (достовірна прозапальна реакція і активація згортальної
системи) і їх відсутністю у фітомодуляторів естрогенових рецепторів.
Отримано деклараційний патент України «Застосування екстракту циміцифуга
рацемоза як засобу для корекції метаболічних порушень клімактеричного
періоду у жінок» (№ 13431, 2006 р.).

Розроблено диференційовані багатофакторні прогностичні моделі для
чоловіків та жінок, які використовуються для виділення груп високого
ризику розвитку подій протягом 1 року спостереження. Проведена
перевірка роботи даних моделей на окремих вибірках підтверджує їх високе
прогностичне значення і можливість використання в клінічній практиці для
виділення груп високого ризику і проведення у цих категорій пацієнтів
більш ретельного спостереження і вторинної профілактики ІХС з
урахуванням статевих особливостей.

Впровадження результатів у практику. Практичні рекомендації, що
базуються на основних положеннях дисертації, впроваджені у практику
профільних відділень Дорожної клінічної лікарні № 2 станції Київ,
Тернопільської обласної клінічної лікарні, Лікувально-консультативного
центру Тернопільського державного медичного університету імені
І.Я.Горбачевського, Львівської лікарні швидкої допомоги, Львівської
міської лікарні № 5, Вінницького обласного центру радіаційного захисту
населення, УНДІ реабілітації інвалідів. Крім того, результати роботи
впроваджено в науково-педагогічний процес на кафедрах пропедевтики
внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету імені
О.О.Богомольця, внутрішньої терапії Тернопільського державного медичного
університету імені І.Я.Горбачевського, терапії медичного факультету
Вінницького Національного медичного університету імені М.І.Пирогова,
пропедевтики внутрішніх хвороб Львівського Національного медичного
університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача в отримання наукових результатів полягає у
виборі напрямку та методів дослідження; визначенні і відборі груп
хворих, що аналізувалися; формулюванні мети та завдань дослідження;
проведенні значної частини клінічних, інструментальних (ХМ ЕКГ, ВЕМ,
ЧСЕКС, ЕхоКГ, визначення ППШ, денситометрія) та лабораторних обстежень;
в аналізі, узагальненні та статистичній обробці отриманих результатів,
формулюванні висновків та практичних рекомендацій, у підготовці наукових
даних до публікації. Дисертантом особисто розроблено оригінальну систему
різнобічного статистичного аналізу з вибором різнопланових методів і
показників залежно від характеристик аналізованих сукупностей. Дисертант
виконувала свої спостереження під час роботи в кардіологічних відділах
Тернопільської обласної клінічної лікарні (де вона безпосередньо вела
пацієнтів і працювала як консультант) і Дорожної клінічної лікарні №
2 станції Київ (де консультувала у відділеннях і Центрі здоров’я жінки).
Дисертант також була одним із ініціаторів і організаторів комплексної
програми „Жінка в менопаузі”, що проводилась на базі Тернопільського
лікувально-консультативного центру (договір про співпрацю від 15.05.2002
р.). Щодо розділу з хірургічних методів діагностики та лікування ІХС у
жінок, то дисертант спостерігала за виконанням декількох
коронарографічних обстежень, а також самостійно провела аналіз архівних
даних залежно від статі згідно з договором про співробітництво з
Інститутом серцево-судинної хірургії імені М.М.Амосова АМН України від
17.10.2004 р.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дисертаційної роботи викладені у вигляді доповідей на наступних
конференціях, з’їздах, симпозіумах: VІ Конгрес кардіологів України
(Київ, 2000); науково-практична конференція “Новітні досягнення в
діагностиці та лікуванні захворювань внутрішніх органів” (Київ, 2001),
науково-практична конференція “Новітні досягнення в діагностиці та
лікуванні захворювань внутрішніх органів” (Одеса, 2001), ІІІ Зимова
школа лікаря-інтерніста (Яремча, 2002), науково-практична конференція
“Актуальні питання клінічної фармакології в практиці лікаря внутрішніх
хвороб” (Рівне, 2003), науково-практична конференція “Сучасні підходи до
діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Донецьк, 2003),
науково-практична конференція “Досягнення сучасної фармакотерапії – для
лікарів внутрішньої медицини” (Київ, 2003), науково-практична
конференція “Клінічна фармакологія і фармакотерапія захворювань
внутрішніх органів: досягнення і перспективи” (Харків, 2003),
науково-практична конференція “Міжнародні стандарти лікування та їх
впровадження в повсякденну практику лікаря внутрішньої медицини”
(Дніпропетровськ, 2003), науково-практична конференція “Актуальні
питання клінічної фармакології в практиці лікаря внутрішньої медицини”
(Луцьк, 2004), науково-практична конференція “Сучасні підходи до
діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Запоріжжя, 2004),
науково-практична конференція ”Актуальні питання клінічної фармакології
в практиці лікаря внутрішньої медицини” (Одеса, 2004), Всеукраїнська
науково-практична конференція “Новини клінічної фармакології –
лікарю-інтерністу” (Київ, 2004), Міжнародна навчально-освітня програма
“Супутні захворювання у кардіологічних хворих: досягнення інтегративної
медицини” (Київ, 2004), І Національний Конгрес лікарів внутрішньої
медицини (Київ, 2005).

Апробацію дисертації було проведено на засіданні апробаційної вченої
ради Національного медичного університету імені О.О.Богомольця “Загальні
питання терапії”.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 44 наукові праці, із
них – 35 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2
деклараційних патенти України 15 тез (13 тез та 4 статті не увійшли до
списку літератури) в збірниках наукових праць, матеріалах наукових
конгресів, пленумів, конференцій, у тому числі 4 – у закордонних
виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладений на
443 сторінках машинописного тексту, з яких 102 сторінки займають додатки
і список літератури; містить 78 таблиць та ілюстрований 44 рисунками.
Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, клінічної
характеристики обстежених хворих та опису методик дослідження, 9
розділів результатів власних досліджень, висновків та практичних
рекомендацій. Бібліографічний покажчик літератури містить 519 наукових
джерел, з яких 102 роботи – кирилицею та 417 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Проспективне
спостереження проводилось протягом 1 року за когортою, що складалася з
457 хворих із діагнозом ГКС, які були госпіталізовані у блок інтенсивної
терапії кардіологічного відділення Тернопільської обласної клінічної
лікарні протягом 1998-2000 років (156 – з нестабільною стенокардією
(НС), 138 – з інфарктом міокарда (ІМ) без елевації сегмента ST і 118 –
з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST). Під спостереженням
знаходилося також 222 пацієнти зі стабільною стенокардією, які були
обстежені на базі кардіологічного відділу тієї ж лікувальної установи.
Для вивчення особливостей коронарографічного обстеження у жінок, а також
особливостей хірургічного лікування ІХС в жіночій когорті проведено
аналіз медичної документації 303 хворих на базі Інституту
серцево-судинної хірургії імені М.М.Амосова АМН України. Крім пацієнтів
з ІХС, було обстежено 98 жінок з хірургічною та природною менопаузою (на
базі Академічного консультативно-лікувального центру Тернопільського
медичного університету імені І.Я.Горбачевського) для вивчення ролі
естрогенної недостатності як специфічного ФР ІХС в жіночій популяції, а
також з’ясування можливого її впливу на виникнення і перебіг ІХС у
жінок. Крім того, для вирішення окремих поставлених завдань проведений
аналіз додаткових груп пацієнтів. Контрольну групу склали: 20 здорових
чоловіків, 20 здорових жінок у пременопаузі і 20 жінок у постменопаузі.

Первинне обстеження хворих з ГКС проводилось в стаціонарних умовах;
пацієнтів зі ССт – в стаціонарних або амбулаторних умовах. Повторне
обстеження хворих проводилось для з’ясування віддаленого наслідку (в
середньому через 1 рік після їх виписки з стаціонару по телефону або при
амбулаторному огляді). При цьому враховували такі наслідки: смерть,
розвиток НС, ІМ, розвиток або прогресування серцевої недостатності (СН),
проведення хірургічних втручань з приводі ІХС, інсульт і транзиторні
ішемічні атаки, госпіталізація, розвиток постійної фібриляції передсердь
(ФП).

Діагноз Q-ІМ встановлювали відповідно до вимог Європейського Товариства
кардіологів (2003) щодо визначення і лікування гострого ІМ з підйомом
сегмента ST. Діагноз не Q-ІМ і НС встановлювали відповідно до вимог
Керівництва Європейського Товариства кардіологів (2002). Діагноз ССт
виставляли на основі Керівництва Американського Товариства кардіологів
(2002). Для оцінки ступеня тяжкості клімактеричного синдрому (КС)
використовували індекс Купермана і класифікацію О.М.Вихляєвої (1987), в
основу якої покладено кількість припливів на добу.

Аналіз даних проводили за допомогою контрольних карт, в які вносили
паспортні, антропометричні дані, фактори ризику, особливості розвитку та
перебігу захворювання, в тому числі ускладнення, лабораторні та
інструментальні обстеження, програми лікування та реабілітації, а також
дані про виходи захворювання протягом 1 року. Всі дані з карт обстеження
хворих заносили до бази даних, створеної у програмі STATISTICA 6.0.

В дослідженні були використані дані, отримані в рамках
клініко-інструментального обстеження пацієнтів (ЕКГ у 12 відведеннях;
функцiональний стан мiокарда, ступінь гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ),
а також показники внутрiшньосерцевої та центральної гемодинамiки – за
даними ЕхоКГ на апараті “Aloka – 2000” (Японія); діагностика ішемії –
за даними навантажувальних та фармакологічних тестів – ВЕМ,
тредміл-тесту та дипіридамолової проби; оцінка серцевого ритму та
динаміки сегмента ST – за даними 24-годинного холтерівського
моніторування ЕКГ на системі “Еpicardia 2500 Holter System” фірми
“Hellige” (Німеччина) з використанням двох двополюсних відведень;
холтерівське моніторування ЕКГ для оцінки серцевого ритму та ішемії).
Дисертантом також було виконано ЧСЕКС для вивчення коронарного резерву
та реєстрацію СУ-ЕКГ з виділенням ППШ, які визначали в ортогональних
відведеннях за Франком X, Y, Z на автоматизованому діагностичному
комплексі “Монітор”(Росія).

Ступінь остеопенії або остеопорозу характеризували на основі визначення
мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) за методом подвійної
рентгенівської абсорбціометрії на абсорбціометрі ДРХ-А фірми LUNAR
(Швейцарія). Визначення проводили в поперековому відділі хребта (L1-L4)
в передньозадній проекції.

Для аналізу стану системи гемостазу використовували комплекс параметрів,
що характеризують: згортальну систему (АЧТЧ та ТЧ як маркери
внутрішнього шляху згортування, ПТЧ – як маркер зовнішнього шляху,
фібриноген – який, крім того, оцінювали як маркер запальної реакції);
фібринолітичну систему (Хагеман-залежний фібриноліз і час
еуглобулінового лізису); антикоагулянтну активність (антитромбін ІІІ,
плазміноген, протеїн С). Досліджували основні показники ліпідного
обміну: ХС, ТГ, ХС ЛПНГ і ХС ЛПВГ на аналізаторі ФП-900 (Фінляндія).
Вміст ХС ЛПНГ розраховували за формулою Фрідвальда. Коефіцієнт
атерогенності визначали за формулою А.Н. Клімова.

Лікування пацієнтів проводили відповідно до встановлених стандартів (на
основі вказаних вище Керівництв) лікування ІМ з елевацією сегмента ST,
ІМ без елевації сегмента ST, НС. Для аналізу враховували використання
антитромбоцитарних препаратів (переважно аспірину), інгібіторів
ангіотензинперетворювального ферменту, нітратів (в/в та per os),
(-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, статинів, непрямих
антикоагулянтів, гепарину (в/в та підшкірно), низькомолекулярних
гепаринів, а також тромболізису при ІМ з елевацією сегмента ST та
хірургічних втручань. Для корекції менопаузальних розладів у різних
категорій хворих використовували декілька методик: ЗГТ для лікування
вегетативних проявів клімактеричного синдрому і остеопорозу, а також
після операції двобічної оваріоектомії; фітомодулятор естрогенових
рецепторів клімадинон (екстракт циміцифуги рацемози).

Отримані дані обробляли за допомогою статистичних пакетів „EXCELL” та
„STATISTICA 6.0.” Достовірність відмінностей між групами визначались за
t-критерієм Стьюдента у випадках великої кількості спостережень
аналізованих параметрів та за наявності правильного розподілу величин.
Різницю параметрів, що порівнювали за двома точками, вважали достовірною
при P0,05). Найвищий
рівень атерогенності крові спостерігається у жінок з ІХС в період
постменопаузи. Разом з тим недостовірно вищий, ніж у чоловіків, рівень
ЛПВГ, залишається у жінок впродовж усього життя (3,54 + 0,13 ммоль/л в
пременопаузі, 3,44 + 0,24 – в постменопаузі і 3,38 + 0,24 – у
чоловіків).

За нашими даними, вік жінок зі ССт був на 11 років більшим, ніж у
чоловіків (P0,05). Крім того, жінки
частіше відчували біль у задньому плечовому поясі і всередині грудної
клітки та частіше відзначали задишку як еквівалент приступів стенокардії
у відповідь на фізичні навантаження. У 95% обстежених пробу було
доведено до порогової частоти або до дiагностичних критерiїв,
причому частота досягнення цих критеріїв не залежала від статі. У
чоловіків, на відміну від жінок, суб’єктивна оцінка болю як “типового”
ангінального і локалізація болю в ретростернальній ділянці можуть бути
розцінені як предиктори позитивних навантажувальних тестів. Серед жінок
зі ССт позитивні результати навантажувального тесту з ЧСЕКС реєструються
частіше, а час навантаження є меншим, ніж у чоловіків (табл.5).
Незважаючи на це, значення середньої та сумарної ST-депресії і
частото-коригованого показника ST-депресії (ST/ЧСС індекса) були
достовірно вищими у чоловіків, що підтверджує більший ступінь ішемії у
чоловіків.

Таблиця 5

Характеристики навантажувального тесту з ЧСЕКС залежно від статі

Показник Чоловіки (n=50) Жінки (n=48) Р

Час навантаження, хв 6,9 ±1,6 6,0 ±1,2 104 ms для жінок і > 114
ms у чоловіків) дозволяє підвищити прогностичну цінність даного методу
для прогнозування життєво небезпечних порушень ритму у жінок зі
стабільними формами ІХС. При співставленні даних ХМ ЕКГ і СУ-ЕКГ
встановлено, що ішемічні зміни при ХМ ЕКГ в момент запуску таких
пароксизмів виявляється достовірно частіше у чоловіків (P 0,05). Для популяції жінок з АГ більш
характерним є розвиток гіпертрофії міокарда за концентричним типом без
розширення камер серця, тоді як у чоловіків ексцентричний тип ГЛШ зі
збільшеними розмірами ЛШ визначається частіше. Результатом вказаних вище
статевих особливостей розвитку ГЛШ є більший ступінь діастолічної
дисфункції ЛШ у жінок, ніж у чоловіків, а також більша частота і
вираженість прихованої ішемії міокарда за даними навантажувального тесту
з ЧСЕКС (cумарна ST депресія 466±23 і 413±16 µV відповідно, PDFH®ae - `„aa$ - 6 8 f h Fe i r t ? p r yuoooooocccUUUU??A?® ????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? › › › › IkdU › IkdO › › a$ ?? ??? и описані зміни ліпідного обміну в асоціації з ІХС, ЦД і менопаузою, де була встановлена подібна залежність). Крім того, вміст прогестерону в крові був у 1,5 рази вищим (P0,05). Антикоагулянти, ІАПФ, а також нітрати тривалої дії призначають
приблизно з однаковою частотою чоловікам і жінкам. Особливу увагу
звертає на себе вкрай рідке проведення тромболізису (менше 10 % випадків
як у чоловіків, так і у жінок) і направлення на хірургічні методи
лікування. Така ж тенденція зберігалась і при виписці зі стаціонару.

Як показують наші дані, призначення препаратів у пацієнтів зі ССт мали
таку саму тенденцію, що і при ГКС (табл.10). Цікаво, що високим в цілому
в обстеженій популяції виявився відсоток призначення препаратів
метаболічної дії (мілдронат, триметазидин, рибоксин, АТФ), причому у
жінок вони призначалися достовірно частіше (46% випадків). Слід
зазначити, що така висока частота (прирівнювалась до частоти призначень
ББ) призначень препаратів метаболічної дії була необґрунтованою, тим
більше що серед вказаних препаратів лише один (триметазидин) відноситься
до препаратів, рекомендованих для лікування стенокардії міжнародними
керівництвами. Достовірно частіше жінкам призначали також діуретики (23%
і 14%, P0,05), особливо за рахунок зниження максимальної ЧСС, метопролол
проявляв більшу антиаритмічну активність у жінок (достовірне зменшення
ступеня шлуночкової активності за даними добового моніторування ЕКГ). У
жінок більш суттєвим було зниження інтервалу QT під впливом метопрололу
(з 38,1±2,0 до 33,4±1,3, P0,05), що також може пояснювати антиаритмічну дію препарату.
Відмінностей у антигіпертензивній дії метопрололу у чоловіків і жінок
не встановлено, однак у жінок ступінь зниження ІММЛШ був достовірно
вищим, ніж у чоловіків.

При вивченні ефективності АК дигідропіридинового ряду тривалої дії
амлодипіну (у пацієнтів з АГ і супутньою ІХС) встановлено, що йому
властива висока антигіпертензивна ефективність зі зниженням рівнів
середньодобового САТ і ДАТ в середньому на 15-20%. Це зумовлено
позитивними змінами гемодинаміки, що виражаються в нормалізації
показників діастолічної функції ЛШ. Крім того, монотерапія амлодипіном
у хворих на АГ у поєднанні зі ССт протягом 10 тижнів зумовлює зменшення
числа нападів стенокардії (потреба в нітрогліцерині за тиждень
зменшилася більше ніж у два рази – з 28,7 ( 2,3 до 12,9 ( 2,5, P0,05) і зменшення часу до виникнення приступу стенокардії
при навантаженні. У жінок встановлено також певні особливості дії
триметазидину, що проявлялося зменшенням шлуночкової ектопічної
активності і позитивними змінами показників СУ ЕКГ (показник RMS 40
зазнавав достовірних змін лише у жінок: збільшився з 24,6 + 1,5 до 27,3
+ 1,6, P0,05).

Аналіз хірургічних методів лікування ІХС виявив перш за все відмінності
у структурі жінок і чоловіків, направлених на оперативне лікування ІХС
(всього – 228 пацієнтів). Жінки в цій когорті обстежених були достовірно
старшими за чоловіків, половина з них була у віці, старшому за 65 років.
У жінок порівняно з чоловіками частіше виявляли АГ, НС в анамнезі, СН і
в 5 разів частіше – ЦД. Частота безпосереднього ангіографічного успіху
стентування була однаковою у чоловіків і жінок, однак госпітальна
летальність у жінок була достовірно вищою, ніж у чоловіків (1,8% проти
0,3%, P 2 мм, порушення ритму і провідності (в основному –
шлуночкові екстрасистоли та фібриляція-тріпотіння передсердь). У
чоловіків найбільш несприятливими факторами для прогнозу були попередній
анамнез ІХС (ІМ та стенокардія), наявність депресії сегмента ST
(кількісно – сумарна депресія ST > 2 мм) і наявність відведень з QS, з
аритмій – синусова брадикардія та шлуночкові екстрасистолія (в
основному за рахунок екстрасистол високих градацій). На основі
проведеного багатофакторного аналізу у жінок зі ССт кінцева прогностична
модель включає 5 предикторів досягення ККТ (аритмії, остеопороз, сумарну
депресію ST > 2 мм; вік > 60 років; діабетичну ретинопатію) з
передбачуваною точністю моделі 95,8%. У чоловіків з діагнозом ССт
кінцева дискримінантна модель прогнозу включає 8 предикторів: попередній
анамнез ІХС (наявність перенесеного ІМ або ССт); кількість відведень з
QS; наявність ХСН, окремі порушення ритму і провідності (шлуночкові
екстрасистоли високих градацій, синусову брадикардію, блокаду ЛНПГ); а
також деякі соціальні-психологічні параметри – неповну сім’ю та депресії
(передбачувана прогностична точність 89,4 %).

Внаслідок проведеного однофакторного аналізу (рис.4) у пацієнтів з ГКС
також встановлені статеві відмінності предикторів несприятливого
прогнозу. У жінок найбільш значущими ФР досягнення віддаленої ККТ
виявилися вік ( 60 років), наявність ІХС (і особливо –
ССт) в анамнезі; КС і остеопороз у жінок, ряд соціально-психологічних
факторів (нормований робочий день у чоловіків, депресії у жінок, неповна
сім’я для обох статей); КС та остеопороз у жінок; наявність СН (ФК вище
ІІ і більше), ФВ 104 ms (замість 114 у чоловіків), RMS (40 ms) 38 ms (два з трьох критеріїв).

У пацієнток з ІХС доцільно ширше використовувати коронарографію та
хірургічні методи лікування ІХС. Перед проведенням коронарографії
необхідно проводити ретельну диференційну діагностику, головним чином —
щодо остеохондрозу шийно-грудного відділу хребта, постменопаузальної
міокардіодистрофії та синдрому Х, особливо у жінок молодого віку.

Для лікування менопаузальних розладів у жінок з ІХС показана терапія
фітомодуляторами естрогенових рецепторів з урахуванням протипоказань до
застосування гормонзамісної терапії.

Для прогнозування перебігу стабільної стенокардії у жінок протягом 1
року спостереження слід використовувати 5-факторну модель (предиктори
несприятливого прогнозу — аритмії, остеопороз, сумарна депресія ST >2
мм; вік старше 60 років; діабетична ретинопатія).

При ГКС у жінок для прогнозування несприятливих наслідків протягом 1
року доцільно використовувати багатофакторну модель із застосуванням 4
предикторів (блокада лівої ніжки пучка Гіса, депресія сегмента ST на
ЕКГ, вік старше 60 років або молодше 45 років, фракція викиду

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020