Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

Барна Ольга Миколаївна

УДК 616.127-005.4-055.2-092-07-08-06

Особливості патогенезу, клініки, діагностики та лікування ішемічної
хвороби серця у жінок залежно від факторів ризику

14.01.11 — кардіологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Національному медичному університеті імені
О.О.Богомольця, м. Київ.

Науковий консультант:

( член-кореспондент АМН України, д.мед.н., професор Нетяженко Василь
Захарович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ
України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1, м.Київ

Офіційні опоненти:

( доктор медичних наук, професор Волков Володимир Іванович, Інститут
терапії імені Л.Т.Малої АМН України, завідувач відділу атеросклерозу та
ІХС, м.Харків;

— доктор медичних наук, професор Маньковський Борис Микитович,
Український науково-практичний центр ендокринної хірургії та
трансплантації ендокринних органів та тканин, МОЗ України, заступник
директора з наукової роботи, керівник відділу профілактики та лікування
цукрового діабету, м. Київ;

( Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук,
професор Поворознюк Владислав Володимирович, Інститут геронтології АМН
України, керівник відділу клінічної фізіології та патології
опорно-рухового апарату, м. Київ.

Провідна установа:

Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М. Д.
Стражеска АМН України», м. Київ.

Захист відбудеться 18.01. 2007 року о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.26.003.08 при Національному медичному
університеті імені О.О.Богомольця за адресою: 01601, м. Київ, проспект
Перемоги, 34.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного
університету імені О. О. Богомольця (01057, м. Київ, вулиця Зоологічна,
1).

Автореферат розісланий 16.12. 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Т.Й.Мальчевська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є широко поширеним
захворюванням, яке в більшості економічно розвинутих країн світу займає
провідне місце серед всіх причин захворюваності, смертності, тимчасової
та стійкої втрати працездатності. За статистичними даними, упродовж
останніх років в Україні ці показники мають тенденцію до зростання. Крім
того, смертність від хвороб системи кровообігу в цілому і від ІХС
зокрема в Україні значно перевищує середньоєвропейські показники
(Амосова К.М., 2004; Нетяженко В.З., 2005; Пархоменко О.М., 2003).

До останнього часу вважали, що ІХС – переважно хвороба чоловіків
середнього віку, у зв’язку з чим більшість широкомасштабних досліджень
проводилося в чоловічій когорті. Крім того, націленість як лікарів, так
і пацієнтів щодо виявлення ІХС у жінок значно занижені, що сприяє
заниженій діагностиці даної патології у жіночій популяції (Коваленко
В.М., 2005; Abuful A. et al., 2005; HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itoo
l=pubmed_Abstract&term=%22Jairath+N%22%5BAuthor%5D» \o «Click to search
for citations by this author.» Jairath N . Et al., 2001).

Про актуальність проблеми ІХС у жінок свідчить започаткування у травні
2005 року особливої програми Європейського кардіологічного товариства
„Жінка в серці” („Women at Heart”). Ця ініціатива акцентує увагу
медичних працівників на зростанні серцево-судинних захворювань (ССЗ) у
жінок і сприяє покращенню виявлення та лікування цих захворювань.

У цілому жінки хворіють на ІХС у віці, на 10-15 років старшому, ніж
чоловіки. Пізніший початок захворювання пов’язують з дією естрогенів, що
виконують антиатерогeнну роль до настання менопаузи, однак в
постменопаузі експонента захворюваності жінок на ІХС починає різко
зростати, практично наздоганяючи чоловіків при досягненні віку 70 років.
Тому у зв’язку із загальним постарінням населення на сьогодні ІХС є
найбільш важливою причиною смертності та інвалідності серед жінок
старшого віку (Barrett-Connor E.T.et al., 2003; HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&do
pt=Abstract&list_uids=16134553&query_hl=9» Johnson P. , 2005).

Важливе значення має вивчення патофізіологічних механізмів розвитку ІХС
у жінок, особливо тих, які сприяють дестабілізації атеросклеротичного
процесу. Однак статеві відмінності таких патофізіологічних процесів
практично не вивчені. З’ясування їх може дати можливість
диференційованого медикаментозного втручання з пріоритетним впливом не
тільки в залежності від варіанту атеросклеротичного ураження, стадії
розвитку ІХС і особливостей фармакодинамічної дії препаратів, але й
статі пацієнтів (Weisz D., 2004).

Незважаючи на те, що у жінок ІХС виникає пізніше, ніж у чоловіків, часто
вона розвивається після тривалої дії факторів ризику (ФР), в тому числі
– модифікованих, а це створює передумови для ефективної первинної
профілактики. Встановлено (MacIntyre K., 2001; Rosenfeld J., 2000;
Schenck-Gustafsson K. еt al., 2000), що поширеність і ФР ІХС мають
статеві відмінності. Однак немає однозначності у поглядах на те, як
кожен з відомих ФР впливає на перебіг та прогноз ІХС у чоловіків та
жінок. В останні роки з’являються поодинокі повідомлення про те, що
певні причинно-наслідкові зв’язки існують у жінок між остеопорозом та
ІХС (Поворознюк В.В., 2002; Раскина Т.А. и соавт., 2005; HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=%22Masse+PG%22%5BAuthor%5D» \o «Click to search for citations by this
author.» Masse P.G ., 2005; HYPERLINK
«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=%22Ziegler+S%22%5BAuthor%5D» \o «Click to search for citations by this
author.» Ziegler S ., 2005), хоча механізми цієї залежності потребують
подальших досліджень.

Пацієнтки з ІХС жіночої статі мають суттєві відмінності в клінічній
картині захворювання (Ильяш М.Г., 1998; Hochman J.S., 1999). Симптоми
стенокардії та гострого коронарного синдрому (ГКС) у жінок часто менше
виражені та недостатньо специфічні, а розвиток ІХС більш поступовий. Є
відмінності у частоті супутніх захворювань у жінок і чоловіків з ІХС. У
порівнянні з чоловіками больовий синдром у грудній клітці у жінок
частіше пов’язаний з атиповими для ІХС симптомами: болем у животі,
задишкою, нудотою і загальною слабістю (D’Antono B., 2003).

Інше дискутабельне і малодосліджене питання вказаної проблеми – труднощі
в діагностиці ІХС у жінок. Діагностична достовірність навантажувальних
тестів у жінок є нижчою (Roger V.L., 2002; Majstorov V. et al., 2005),
оскільки у них виявляється більша частота хибнопозитивних результатів
при меншій частоті атеросклерозу при коронарографії (при коронарографії
у жінок нормальні коронарні судини виявляються в 3 рази частіше, ніж у
чоловіків). Однак не встановлені додаткові критерії, які могли би
збільшити діагностичну цінність навантажувальних тестів для діагностики
ІХС у жінок.

Аналіз ефективності лікування чоловіків і жінок з ІХС показує, що
терапевтичні методи лікування дещо відрізняються (Roeters van Lennep
J.E., et al., 2000; Alexander K.P., 2001). Фармакодинаміка та
фармакокінетика багатьох фармакологічних середників для лікування ІХС
також має статеві відмінності (Cotreau M.M. et al., 2005; Isaacsohn J.
et al., 2001; Kam K.W., 2004). Однак диференційовані лікувальні
стратегії для лікування ІХС у жінок не розроблені. Важливим також є те,
що більшість клінічних досліджень, пов’язаних з проблемою діагностики та
лікування ІХС, не включали жінок або включали їх у малих кількостях.
Тому можливість використання результатів цих досліджень для лікування
жінок залишається сумнівною, оскільки чоловіки та жінки з ІХС мають
значні відмінності в факторах ризику, епідеміології, точності
діагностичного тестування та ефективності лікування. Тому оптимальні
діагностичні та лікувальні стратегії щодо ІХС у жінок дотепер
залишаються гіпотетичними. Вирішенню зазначеної проблеми і присвячена
дана робота.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом науково-дослідної роботи (НДР) кафедри пропедевтики
внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету імені
О.О.Богомольця “Особливості перебігу ішемічної хвороби серця у різних
категорій хворих” (державний реєстраційний номер 0105U006878, автор була
співвиконавцем даної НДР з 2002 по 2006 рік) та НДР кафедри
факультетської терапії Тернопільського державного медичного університету
імені І.Я.Горбачевського „Клініко-патогенетичні та морфофункціональні
особливості ІХС при супутньому хронічному бронхіті, цукровому діабеті,
експериментальному гіпертиреозі, гастродуоденальних виразках та їх
диференціальна діагностика” (державний реєстраційний номер
0103U0010017, автор була співвиконавцем даної НДР з 2000 року до 2002
року). Матеріали НДР 0103U0010017 Тернопільського

державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського були
використані автором згідно з договором про співпрацю від 15.05.2002 р.

Мета дослідження. На основі вивчення особливостей факторів ризику,
патогенетичних чинників, клінічних проявів ІХС у жінок удосконалити
діагностику, лікування, первинну та вторинну профілактику хвороби і
розробити диференційовані програми прогнозування її перебігу.

Завдання дослідження

Дослідити патофізіологічні механізми формування та дестабілізації ІХС у
жінок на основі вивчення системи гемостазу, маркерів запалення, змін
ліпідного обміну та гормонального профілю.

Визначити статеві відмінності факторів ризику ІХС і клінічних проявів
стабільної стенокардії та гострого коронарного синдрому.

Встановити частоту різних форм порушень ритму і провідності серця у
жінок із ІХС за результатами холтерівського моніторування ЕКГ.

Опрацювати специфічні критерії прогнозування загрозливих шлуночкових
аритмій за даними сигнал-усередненої ЕКГ (СУ ЕКГ) у пацієнток з ІХС.

Виявити особливості навантажувальних та фармакологічних тестів для
діагностики ІХС у жінок.

Визначити особливості результатів коронарографічних обстежень у жінок із
ІХС.

Виявити вплив факторів ризику (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет,
дисліпідемія, природна та хірургічна менопауза) у пацієнток з ІХС.

Вивчити ефективність медикаментозних та хірургічних методів лікування
ІХС у жінок.

З’ясувати вплив метаболічних порушень, пов’язаних із хірургічною і
природною менопаузою, на особливості ІХС у жінок і розробити методи
корекції цих порушень.

Розробити диференційовані прогностичні моделі для пацієнток зі
стабільною стенокардією та ГКС.

Об’єкт дослідження. Гострі та хронічні форми ІХС за наявності супутніх
факторів ризику у жінок.

Предмет дослідження. Особливості патогенетичних, клініко-діагностичних,
лікувально-профілактичних і прогностичних підходів при гострих та
хронічних формах ІХС у жінок, роль естрогенної недостатності, пов’язаних
з нею механізмів та інших ФР у виникненні та прогресуванні ІХС у жінок.

Методи дослідження. У роботі використані дані таких методів дослідження:
загальноклінічних, інструментальних (добове холтерівське моніторування
ЕКГ (ХМ ЕКГ), СУ ЕКГ з реєстрацією пізніх потенціалів шлуночків (ППШ);
навантажувальні тести — велоергометрія (ВЕМ), черезстравохідна
електрокардіостимуляція (ЧСЕКС), тредміл-тест, дипіридамолова проба;
двофотонна рентгенівська абсорбціометрична денситометрія); лабораторних
(параметри ліпідного обміну, гемокоагуляції, маркери запального
процесу), імуноферментних (визначення естрадіолу та прогестерону крові).
Крім того, проаналізовано результати коронарографічних обстежень.
Отримані дані оброблено за допомогою статистичних пакетів „EXCELL” та
„STATISTICA 6.0.” з використанням широкого спектру статистичних
показників для визначення статевих відмінностей ІХС і для створення
багатофакторних моделей несприятливого прогнозу.

Наукова новизна одержаних результатів. За результатами комплексного
вивчення основних маркерів атерогенезу і дестабілізації ІХС у чоловіків
і жінок встановлено відмінності гемостазу у жінок з ІХС в
постменопаузальному періоді. Вперше виявлено, що дестабілізація перебігу
ІХС відбувається у жінок на фоні більш виражених коагуляційних порушень,
ніж у чоловіків, а також те, що однією з умов для дестабілізації
атеросклеротичного процесу у них є вищі, ніж у чоловіків, рівні
маркерів запальної реакції. Вперше констатовано той факт, що виражені
зміни ліпідного спектра крові виявляються у жінок при настанні менопаузи
і за відсутності доведеної ІХС, що може бути одним з початкових
патофізіологічних механізмів розвитку ІХС у жінок.

При вивченні результатів навантажувальних тестів у жінок з ІХС вперше
встановлено, що додаткові критерії негативних проб, запропоновані
автором, можуть зменшити кількість хибнопозитивних результатів, а також
те, що дипіридамолова проба повинна бути виключена з арсеналу методів
діагностики ІХС у жінок через низьку інформативність та велику кількість
побічних ефектів

Виявлено статеві відмінності прогностичного значення ППШ при стабільній
стенокардії і вперше запропоновано диференційовані гендерні критерії
показників сигнал-усередненої ЕКГ.

Вперше в Україні проведений порівняльний аналіз направлення жінок на
коронарографію та особливості даних ангіографічного обстеження, в
результаті чого встановлено, що середній діаметр уражених
атеросклеротичним процесом коронарних судин у жінок достовірно менший,
ніж у чоловіків; у жінок частіше зустрічаються вазоспазм, ураження
однієї чи двох артерій і рідше — стовбура лівої коронарної артерії.

Дисертантом вперше виявлено той факт, що у жінок з АГ гіпертрофія
міокарда розвивається швидше і частіше має концентричний характер: в
результаті у жінок з АГ виявляється більший ступінь діастолічної
дисфункції лівого шлуночка і більша вираженість ішемії міокарда за
даними навантажувальних тестів.

Встановлено швидше виникнення ФР ІХС при хірургічній менопаузі порівняно
з природною і їх швидшу позитивну динаміку під впливом лікування. Вперше
виявлено, що прозапальна активність замісної гормональної терапії (ЗГТ)
залежить від дозування гормонів, а при використанні фітомодуляторів
естрогенових рецепторів вона відсутня. На основі порівняльного вивчення
різних методик лікування менопаузальних розладів обґрунтована
ефективність і безпечність корекції порушень ліпідного обміну і
остеопорозу (остеопенії) модуляторами естрогенових рецепторів і їх
переваги за наявності ФР ІХС у порівнянні з іншими методами корекції
менопаузальних розладів.

Вперше встановлено, що при наявності остеопорозу і остеопенії значно
зростає частота виявлення ФР ІХС та значно погіршується прогноз ІХС.

На основі проведеного статистичного аналізу перебігу різних форм ІХС у
жінок і чоловіків, ФР ІХС і несприятливого прогнозу хвороби вперше
створено диференційовані моделі багатофакторного прогнозування
несприятливих однорічних наслідків гострих і хронічних форм ІХС в осіб
різної статі, що дає можливість виділити групи пацієнтів для більш
агресивного впливу на фактори ризику.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених
досліджень рекомендовано для повсякденної практики охорони здоров’я при
діагностиці ІХС у жінок враховувати, що клінічна картина гострого
коронарного синдрому (ГКС) і стабільна стенокардія (ССт) відрізняється у
чоловіків і жінок (у жінок частіше еквівалентом стенокардії виступають
задишка та порушення ритму, нетипові локалізація та іррадіація болю).

Шляхом встановлення того факту, що навантажувальні тести у жінок мають
меншу прогностичну цінність і частіше дають хибнопозитивні результати,
рекомендовано при оцінці даних навантажувальних тестів у жінок вважати
діагностично значущою депресію ST на 2 мм; аналізувати значення
середньої та сумарної ST депресії і частото-коригований показник ST
депресії (ST/ЧСС індекс), проводити паралельно холтерівське
моніторування ЕКГ разом з навантажувальними тестами. Запропоновані
додаткові критерії негативних проб: час виконання навантаження більше 6
хв, максимальна частота серцевих скорочень (ЧСС) більше 150 на хв, час
реституції сегмента ST менше 1 хв). У зв’язку зі значною кількістю
неінформативних проб і високим відсотком хибнопозитивних результатів
рекомендується виключити тест з дипіридамолом з числа діагностичних
критеріїв ІХС у жінок.

Розроблено диференційовані критерії оцінки даних СУ ЕКГ у жінок і
чоловіків. При оцінці даних СУ ЕКГ у жінок рекомендовано використовувати
такі статево кориговані показники: HF QRS- Dauer > 104 ms (замість 114 у
чоловіків), RMS (40 ms) < 20 uV, LAH Fd (40 uV) > 38 ms (два з трьох
критеріїв). З даного питання отримано деклараційний патент України №
13432 за 2006 р. «Спосіб прогнозування злоякісних порушень ритму у жінок
зі стабільними формами ішемічної хвороби серця».

На основі порівняльної характеристики коронарографічних даних та
результатів хірургічного лікування обґрунтовано доцільність більш
широкого направлення жінок із підозрою на ІХС на коронарографію, а після
її підтвердження — на хірургічне лікування. На основі аналізу клінічних
діагнозів жінкам із підозрою на ІХС після проведення коронарографії
обґрунтовано необхідність проведення ретельної диференціальної
діагностики перед направленням жінок на коронарографію, у першу чергу —
з остеохондрозом шийно-грудного відділу хребта, постменопаузальною
міокардіодистрофією і синдромом Х, особливо – в молодому віці.

У результаті вивчення ефективності та безпечності різних методик
корекції менопаузальних розладів та супутніх метаболічних порушень у
жінок з ІХС рекомендовано терапію фітомодуляторами естрогенових
рецепторів. Ця рекомендація зумовлена несприятливим серцево-судинним
впливом ЗГТ (достовірна прозапальна реакція і активація згортальної
системи) і їх відсутністю у фітомодуляторів естрогенових рецепторів.
Отримано деклараційний патент України «Застосування екстракту циміцифуга
рацемоза як засобу для корекції метаболічних порушень клімактеричного
періоду у жінок» (№ 13431, 2006 р.).

Розроблено диференційовані багатофакторні прогностичні моделі для
чоловіків та жінок, які використовуються для виділення груп високого
ризику розвитку подій протягом 1 року спостереження. Проведена
перевірка роботи даних моделей на окремих вибірках підтверджує їх високе
прогностичне значення і можливість використання в клінічній практиці для
виділення груп високого ризику і проведення у цих категорій пацієнтів
більш ретельного спостереження і вторинної профілактики ІХС з
урахуванням статевих особливостей.

Впровадження результатів у практику. Практичні рекомендації, що
базуються на основних положеннях дисертації, впроваджені у практику
профільних відділень Дорожної клінічної лікарні № 2 станції Київ,
Тернопільської обласної клінічної лікарні, Лікувально-консультативного
центру Тернопільського державного медичного університету імені
І.Я.Горбачевського, Львівської лікарні швидкої допомоги, Львівської
міської лікарні № 5, Вінницького обласного центру радіаційного захисту
населення, УНДІ реабілітації інвалідів. Крім того, результати роботи
впроваджено в науково-педагогічний процес на кафедрах пропедевтики
внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету імені
О.О.Богомольця, внутрішньої терапії Тернопільського державного медичного
університету імені І.Я.Горбачевського, терапії медичного факультету
Вінницького Національного медичного університету імені М.І.Пирогова,
пропедевтики внутрішніх хвороб Львівського Національного медичного
університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача в отримання наукових результатів полягає у
виборі напрямку та методів дослідження; визначенні і відборі груп
хворих, що аналізувалися; формулюванні мети та завдань дослідження;
проведенні значної частини клінічних, інструментальних (ХМ ЕКГ, ВЕМ,
ЧСЕКС, ЕхоКГ, визначення ППШ, денситометрія) та лабораторних обстежень;
в аналізі, узагальненні та статистичній обробці отриманих результатів,
формулюванні висновків та практичних рекомендацій, у підготовці наукових
даних до публікації. Дисертантом особисто розроблено оригінальну систему
різнобічного статистичного аналізу з вибором різнопланових методів і
показників залежно від характеристик аналізованих сукупностей. Дисертант
виконувала свої спостереження під час роботи в кардіологічних відділах
Тернопільської обласної клінічної лікарні (де вона безпосередньо вела
пацієнтів і працювала як консультант) і Дорожної клінічної лікарні №
2 станції Київ (де консультувала у відділеннях і Центрі здоров’я жінки).
Дисертант також була одним із ініціаторів і організаторів комплексної
програми „Жінка в менопаузі”, що проводилась на базі Тернопільського
лікувально-консультативного центру (договір про співпрацю від 15.05.2002
р.). Щодо розділу з хірургічних методів діагностики та лікування ІХС у
жінок, то дисертант спостерігала за виконанням декількох
коронарографічних обстежень, а також самостійно провела аналіз архівних
даних залежно від статі згідно з договором про співробітництво з
Інститутом серцево-судинної хірургії імені М.М.Амосова АМН України від
17.10.2004 р.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дисертаційної роботи викладені у вигляді доповідей на наступних
конференціях, з’їздах, симпозіумах: VІ Конгрес кардіологів України
(Київ, 2000); науково-практична конференція “Новітні досягнення в
діагностиці та лікуванні захворювань внутрішніх органів” (Київ, 2001),
науково-практична конференція “Новітні досягнення в діагностиці та
лікуванні захворювань внутрішніх органів” (Одеса, 2001), ІІІ Зимова
школа лікаря-інтерніста (Яремча, 2002), науково-практична конференція
“Актуальні питання клінічної фармакології в практиці лікаря внутрішніх
хвороб” (Рівне, 2003), науково-практична конференція “Сучасні підходи до
діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Донецьк, 2003),
науково-практична конференція “Досягнення сучасної фармакотерапії – для
лікарів внутрішньої медицини” (Київ, 2003), науково-практична
конференція “Клінічна фармакологія і фармакотерапія захворювань
внутрішніх органів: досягнення і перспективи” (Харків, 2003),
науково-практична конференція “Міжнародні стандарти лікування та їх
впровадження в повсякденну практику лікаря внутрішньої медицини”
(Дніпропетровськ, 2003), науково-практична конференція “Актуальні
питання клінічної фармакології в практиці лікаря внутрішньої медицини”
(Луцьк, 2004), науково-практична конференція “Сучасні підходи до
діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Запоріжжя, 2004),
науково-практична конференція ”Актуальні питання клінічної фармакології
в практиці лікаря внутрішньої медицини” (Одеса, 2004), Всеукраїнська
науково-практична конференція “Новини клінічної фармакології –
лікарю-інтерністу” (Київ, 2004), Міжнародна навчально-освітня програма
“Супутні захворювання у кардіологічних хворих: досягнення інтегративної
медицини” (Київ, 2004), І Національний Конгрес лікарів внутрішньої
медицини (Київ, 2005).

Апробацію дисертації було проведено на засіданні апробаційної вченої
ради Національного медичного університету імені О.О.Богомольця “Загальні
питання терапії”.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 44 наукові праці, із
них — 35 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2
деклараційних патенти України 15 тез (13 тез та 4 статті не увійшли до
списку літератури) в збірниках наукових праць, матеріалах наукових
конгресів, пленумів, конференцій, у тому числі 4 — у закордонних
виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладений на
443 сторінках машинописного тексту, з яких 102 сторінки займають додатки
і список літератури; містить 78 таблиць та ілюстрований 44 рисунками.
Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, клінічної
характеристики обстежених хворих та опису методик дослідження, 9
розділів результатів власних досліджень, висновків та практичних
рекомендацій. Бібліографічний покажчик літератури містить 519 наукових
джерел, з яких 102 роботи — кирилицею та 417 — латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Проспективне
спостереження проводилось протягом 1 року за когортою, що складалася з
457 хворих із діагнозом ГКС, які були госпіталізовані у блок інтенсивної
терапії кардіологічного відділення Тернопільської обласної клінічної
лікарні протягом 1998-2000 років (156 — з нестабільною стенокардією
(НС), 138 — з інфарктом міокарда (ІМ) без елевації сегмента ST і 118 —
з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST). Під спостереженням
знаходилося також 222 пацієнти зі стабільною стенокардією, які були
обстежені на базі кардіологічного відділу тієї ж лікувальної установи.
Для вивчення особливостей коронарографічного обстеження у жінок, а також
особливостей хірургічного лікування ІХС в жіночій когорті проведено
аналіз медичної документації 303 хворих на базі Інституту
серцево-судинної хірургії імені М.М.Амосова АМН України. Крім пацієнтів
з ІХС, було обстежено 98 жінок з хірургічною та природною менопаузою (на
базі Академічного консультативно-лікувального центру Тернопільського
медичного університету імені І.Я.Горбачевського) для вивчення ролі
естрогенної недостатності як специфічного ФР ІХС в жіночій популяції, а
також з’ясування можливого її впливу на виникнення і перебіг ІХС у
жінок. Крім того, для вирішення окремих поставлених завдань проведений
аналіз додаткових груп пацієнтів. Контрольну групу склали: 20 здорових
чоловіків, 20 здорових жінок у пременопаузі і 20 жінок у постменопаузі.

Первинне обстеження хворих з ГКС проводилось в стаціонарних умовах;
пацієнтів зі ССт — в стаціонарних або амбулаторних умовах. Повторне
обстеження хворих проводилось для з’ясування віддаленого наслідку (в
середньому через 1 рік після їх виписки з стаціонару по телефону або при
амбулаторному огляді). При цьому враховували такі наслідки: смерть,
розвиток НС, ІМ, розвиток або прогресування серцевої недостатності (СН),
проведення хірургічних втручань з приводі ІХС, інсульт і транзиторні
ішемічні атаки, госпіталізація, розвиток постійної фібриляції передсердь
(ФП).

Діагноз Q-ІМ встановлювали відповідно до вимог Європейського Товариства
кардіологів (2003) щодо визначення і лікування гострого ІМ з підйомом
сегмента ST. Діагноз не Q-ІМ і НС встановлювали відповідно до вимог
Керівництва Європейського Товариства кардіологів (2002). Діагноз ССт
виставляли на основі Керівництва Американського Товариства кардіологів
(2002). Для оцінки ступеня тяжкості клімактеричного синдрому (КС)
використовували індекс Купермана і класифікацію О.М.Вихляєвої (1987), в
основу якої покладено кількість припливів на добу.

Аналіз даних проводили за допомогою контрольних карт, в які вносили
паспортні, антропометричні дані, фактори ризику, особливості розвитку та
перебігу захворювання, в тому числі ускладнення, лабораторні та
інструментальні обстеження, програми лікування та реабілітації, а також
дані про виходи захворювання протягом 1 року. Всі дані з карт обстеження
хворих заносили до бази даних, створеної у програмі STATISTICA 6.0.

В дослідженні були використані дані, отримані в рамках
клініко-інструментального обстеження пацієнтів (ЕКГ у 12 відведеннях;
функцiональний стан мiокарда, ступінь гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ),
а також показники внутрiшньосерцевої та центральної гемодинамiки — за
даними ЕхоКГ на апараті “Aloka – 2000” (Японія); діагностика ішемії –
за даними навантажувальних та фармакологічних тестів – ВЕМ,
тредміл-тесту та дипіридамолової проби; оцінка серцевого ритму та
динаміки сегмента ST — за даними 24-годинного холтерівського
моніторування ЕКГ на системі “Еpicardia 2500 Holter System” фірми
“Hellige” (Німеччина) з використанням двох двополюсних відведень;
холтерівське моніторування ЕКГ для оцінки серцевого ритму та ішемії).
Дисертантом також було виконано ЧСЕКС для вивчення коронарного резерву
та реєстрацію СУ-ЕКГ з виділенням ППШ, які визначали в ортогональних
відведеннях за Франком X, Y, Z на автоматизованому діагностичному
комплексі “Монітор”(Росія).

Ступінь остеопенії або остеопорозу характеризували на основі визначення
мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) за методом подвійної
рентгенівської абсорбціометрії на абсорбціометрі ДРХ-А фірми LUNAR
(Швейцарія). Визначення проводили в поперековому відділі хребта (L1-L4)
в передньозадній проекції.

Для аналізу стану системи гемостазу використовували комплекс параметрів,
що характеризують: згортальну систему (АЧТЧ та ТЧ як маркери
внутрішнього шляху згортування, ПТЧ — як маркер зовнішнього шляху,
фібриноген – який, крім того, оцінювали як маркер запальної реакції);
фібринолітичну систему (Хагеман-залежний фібриноліз і час
еуглобулінового лізису); антикоагулянтну активність (антитромбін ІІІ,
плазміноген, протеїн С). Досліджували основні показники ліпідного
обміну: ХС, ТГ, ХС ЛПНГ і ХС ЛПВГ на аналізаторі ФП-900 (Фінляндія).
Вміст ХС ЛПНГ розраховували за формулою Фрідвальда. Коефіцієнт
атерогенності визначали за формулою А.Н. Клімова.

Лікування пацієнтів проводили відповідно до встановлених стандартів (на
основі вказаних вище Керівництв) лікування ІМ з елевацією сегмента ST,
ІМ без елевації сегмента ST, НС. Для аналізу враховували використання
антитромбоцитарних препаратів (переважно аспірину), інгібіторів
ангіотензинперетворювального ферменту, нітратів (в/в та per os),
(-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, статинів, непрямих
антикоагулянтів, гепарину (в/в та підшкірно), низькомолекулярних
гепаринів, а також тромболізису при ІМ з елевацією сегмента ST та
хірургічних втручань. Для корекції менопаузальних розладів у різних
категорій хворих використовували декілька методик: ЗГТ для лікування
вегетативних проявів клімактеричного синдрому і остеопорозу, а також
після операції двобічної оваріоектомії; фітомодулятор естрогенових
рецепторів клімадинон (екстракт циміцифуги рацемози).

Отримані дані обробляли за допомогою статистичних пакетів „EXCELL” та
„STATISTICA 6.0.” Достовірність відмінностей між групами визначались за
t-критерієм Стьюдента у випадках великої кількості спостережень
аналізованих параметрів та за наявності правильного розподілу величин.
Різницю параметрів, що порівнювали за двома точками, вважали достовірною
при P< 0,05. Оскільки проведений аналіз у більшості випадків не підтверджував гіпотезу про нормальний розподіл показників, використовували методи непараметричної статистики. Порівняння показників між групами проводили за допомогою непараметричного U-тесту Манн-Уітні та точним критерієм Фішера. Тест ae2 використовували для порівняння відсоткових співвідношень. Також був використаний послідовний аналіз Вальда з визначенням міри інформативності Кульбака та виведенням показника відносного ризику (Relative risk, RR) події з 95% довірчим інтервалом, який характеризує значущість окремих факторів для виникнення комбінованої кінцевої точки (ККТ), яка включала: смерть, госпіталізацію, виникнення ГКС, інсульту або транзиторної ішемічної атаки, фібриляції/тріпотіння передсердь, СН (або погіршення її ФК). На основі дискримінантного аналізу проведено багатофакторний (у тому числі двофакторний), в результаті чого створені багатофакторні моделі несприятливого прогнозу для чоловіків та жінок з ГКС та ССт. Коефіцієнт кореляції між показниками вираховувався за рядами Спірмана. Результати дослідження. Для з’ясування деяких патофізіологічних механізмів виникнення та дестабілізації ІХС вивчено стан системи гемостазу у жінок в пре- і постменопаузі за наявності стабільних та гострих форм ІХС. Визначення параметрів гемостазу проведено у 25 жінок віком 37-62 роки (11 – з хірургічною менопаузою після проведення двобічної оваріоектомії з приводу різних гінекологічних захворювань, крім злоякісних новоутворень; 14 – з природною менопаузою). Встановлено, що значних змін у коагулянтній і антикоагулянтній системах при настанні менопаузи не відбувається, проте при хірургічній менопаузі значною мірою страждає система фібринолізу (табл.1): Хагеман-залежний фібриноліз був Таблиця 1 Показники гемостазу у жінок з природною та хірургічною менопаузою Показники Здорові жінки пременопаузального віку, контроль (n=15) Жінки з природною менопаузою (n=14) Жінки з хірургічною менопаузою (n=11) АЧТЧ, с 48,5 + 1,7 44,3 + 2,8 * 41,4 + 2,3 * ТЧ, с 15,5 + 0,8 14,9 + 0,9 14,0 + 1.0 * ПТЧ, с 17,4 + 0,6 15,0 + 0,9 * 16,3 + 0,9 * ФГ, г/л 2,91 + 0,75 3,20 + 0,34 * 3,67 + 0,32 * Антитромбін ІІІ, % 92,7 + 5,9 89,7 + 6,9 * 83,0 + 7,9 * Протеїн С, % 94,9 + 6,4 92,5 + 7,3 91,6 + 9,4 * ЧЕЛ, хв 189,5 +12,3 209,8 + 15,7 * 256,0 + 14,4 * Плазміноген, % 95,7 + 6,0 82,7 + 9,2 * 76,9 + 10,2 * Ха-фібриноліз, % 14,1 + 1,9 18,3 + 1,6 * 21,0 + 2,2 * * - відмінність показника від групи контролю достовірна за точним критерієм Фішера у 1,5 рази меншим (P<0,05) за показники контролю. Такий дисбаланс різних ланок системи гемостазу може бути одним із пускових механізмів розвитку початкових атеросклеротичних змін у жінок у постменопаузі. Практично за всіма показниками зміни вираженіші при хірургічній менопаузі, тому остання (без проведення відповідної замісної терапії) повинна розглядатися як більш вагомий фактор ризику ІХС у жінок порівняно із природною. З метою вивчення особливостей системи гемостазу у жінок зі стабільними формами ІХС були обстежені три групи пацієнтів: 10 жінок зі ССт напруження ІІ-ІІІ ФК в період пременопаузи, 14 жінок зі ССт напруження ІІ-ІІІ ФК в період постменопаузи, 16 чоловіків зі ССт ІІ-ІІІ ФК. Крім того, була сформована група порівняння – 25 здорових жінок у період постменопаузи; контрольну групу склали 15 здорових жінок зі збереженою менструальною функцією. Встановлено, що як у чоловіків, так і у жінок з ІХС спостерігається активація згортальної системи крові (табл.2). Показник АЧТЧ був меншим у всіх групах порівняно із контролем (це вказує на активацію згортальної системи при ІХС незалежно від статі), вміст фібриногену в сироватці крові жінок з ІХС в постменопаузі перевищував контрольне значення у 1, 7 рази (Р < 0,05). У жінок посилення коагуляції перебігає з вираженішою активацією зовнішнього шляху згортування (за даними ПТЧ). Для жінок, порівняно з чоловіками, більш значними були зміни системи фібринолізу, причому ці відмінності тісно корелювали з наявністю менопаузи. У жінок вищими були рівні фібриногену, який не лише виступає маркером посилення коагуляції, але також проявом активації прозапальної ланки атерогенезу. Таблиця 2 Показники гемостазу та маркерів запальної відповіді у хворих зі ССт та ГКС Показники І група, жінки зі ССт, пременопауза (n=10) І а група, жінки з ГКС, пременопауза (n=12) ІІ група, жінки зі ССт, постмено-пауза(n=14) ІІ а група, жінки з ГКС, постменопауза (n=15) ІІІ група, чоловіки зі ССт (n=16) ІІІ а група, чоловіки з ГКС (n=16) АЧТЧ, с 41,9 ± 1,0 * 37,5 ± 1,1 * 38,1 ± 0,6 * 27,1 ± 0,5 * 34,2 ± 0,3 30,2 ± 0,3 ТЧ, с 14,1 ± 1,2 * 11,5 ± 1,2 12,5 ± 1,1 10,6 ± 1,5 * 12,9 ± 1,2 12,0 ± 1,7 ПТЧ, с 15,1 ± 0,8 * 13,1 ± 0,3 * 13,9 ± 0,9 * 11,5 ± 0,2 * 16,9 ± 1,2 16,8 ± 0,2 ФГ, г/л 4,02 ± 0,55 * 4,49 ± 0,75* 4,98 ± 0,32 * 5,42 ± 0,69 * 3,87 ± 0,39 4,85 ± 0,61 АТ ІІІ, % 84,9 ± 4,2 * 76,9 ± 5,1 * 79,3 ± 3,6 * 72,5 ± 1,7 * 61,4± 5,0 * 56,4 ± 2,3 Протеїн С,% 88,6 ± 8,4 * 106,9±10,4 * 75,0 ± 5,8 * 112,5±10,7 * 82,0 ± 6,1 * 99,0 ± 8,1 ЧЕЛ, хв. 259,0±17,4 * 281,4 ± 15,0 304,2 ± 15,1 353,5±14,8 * 275,7± 12,0 295,8±15,6 СРП, мг/л 3,22±0,28 3,57± 0,30* 3,81± 0,33 * 4,02± 0,43 * 3,05± 0,30 3,45± 0,31 * - відмінність показника між чоловіками та жінками достовірна за точним критерієм Фішера Визначення параметрів гемостазу при дестабілізації ІХС показало, що у жінок з ГКС в пременопаузі виявляється достовірне посилення згортальної системи крові за достовірного пригнічення антикоагулянтної та фібринолітичної активності. Значне посилення згортальної системи відбувається у жінок з активацією не лише зовнішнього, але і внутрішнього шляху (більше виражене, ніж у чоловіків з ГКС), особливо – підвищення рівня фібриногену (у 1,9 разу порівняно з контролем, P<0,05). Щодо антикоагулянтної системи, то її зміни більше виражені у чоловіків, тоді як зміни фібринолітичного потенціалу – у жінок. Встановлено також, що відмінності між показниками гемостазу при хронічних та гострих формах ІХС більше виражені у жінок, що може свідчити про важливішу роль змін системи гемостазу у жінок у дестабілізації ІХС в жіночій когорті. Було також продемонстровано, що серед хворих з ІХС жінки мали вищі базові рівні С-реактивного протеїну (СРП), ніж чоловіки. Ця закономірність виявлялася при ССт і більшою мірою – при ГКС, що може вказувати на особливу роль гострофазових запальних реакцій у жінок при дестабілізації ІХС. У жінок виявлене зростання СРП і ФГ, пов’язане з постменопаузою. Рівень СРП у жінок за наявності стабільної ІХС в постменопаузі був навіть вищим, ніж у чоловіків з ГКС, на 10%, і ніж у жінок з ГКС в пременопаузі (на 8%). Відомо, що СРП є реагентом гострої фази, який виробляється у печінці та має тісну кореляцію з фібриногеном, іншим реагентом гострої фази. Наші знахідки стосовно СРП мають певні аналогії з іншими спостереженнями про роль фібриногену як маркера ризику ІХС та ГКС у постменопаузальних жінок, які показали, що жінки з дефіцитом естрогенів мали вищі рівні фібриногену, ніж чоловіки. Крім того, нами встановлено, що рівні СРП не залежали від наявності ЦД, гіперхолестеринемії, попереднього ІМ в анамнезі. Вищі рівні мали пацієнти з АГ (Р=0,001), пацієнти, які отримували діуретики, та курці (Р=0,002). Окреме дослідження було присвячене порушенням ліпідного обміну в порівняльному аспекті у жінок у пременопаузі без ІХС, жінок з ІХС у пре- і постменопаузі, а також чоловіків без ІХС та з ІХС. Встановлено, що вже в період постменопаузи в організмі жінки відбуваються атерогенні зміни ліпопротеїдів. ІХС в молодому віці у жінок розвивається за умов високих рівнів як атерогенних, так і антиатерогенних ліпопротеїдів, однак рівень ТГ в цьому випадку є дещо вищим, ніж у жінок з ІХС в період постменопаузи (1,48 + 0,11 ммоль/л і 1,39+ 0,15, P>0,05). Найвищий
рівень атерогенності крові спостерігається у жінок з ІХС в період
постменопаузи. Разом з тим недостовірно вищий, ніж у чоловіків, рівень
ЛПВГ, залишається у жінок впродовж усього життя (3,54 + 0,13 ммоль/л в
пременопаузі, 3,44 + 0,24 — в постменопаузі і 3,38 + 0,24 — у
чоловіків).

За нашими даними, вік жінок зі ССт був на 11 років більшим, ніж у
чоловіків (P< 0,05). Серед обстежених ССт була більш характерною для чоловіків віком 40-69 років і жінок 50 років і більше. У жінок ССт частіше перебігає на фоні АГ, ЦД, також характернішою для жінок є наявність порушень ліпідного обміну (табл.3). Ці стани є не лише ФР ІХС, а й створюють фон, що визначає тяжчий перебіг ІХС. У чоловіків зі ССт частіше виявляли такий ФР, як паління (31,8% проти 7,14% у жінок P< 0,05) і пов’язану з цим більшу поширеність ХОЗЛ, характернішою була поширеність атеросклеротичного процесу на інші, крім коронарного, басейни. Таблиця 3 Поширеність фонової патології у пацієнтів зі стабільною стенокардією (%) Патологія Група Статистичний показник Жінки Чоловіки Точний кри-терій Фішера Р АГ 59,82 39.09 11.249 0,001 ЦД 24.11 17.27 4.678 0.003 Гіперліпідемія 61,61 39.09 12. 624 0,001 ХОЗЛ 6.76 12.16 3.802 0.047 Порушення мозкового кровообігу 18.90 28,01 7.965 0.002 Атеросклероз судин нижніх кінцівок 8.04 12.31 4.800 0.007 Клінічно ССт у чоловіків проявлялася частіше розвитком типового больового синдрому (P<0,0001), тоді як у жінок частіше еквівалентом ССт виступали задишка (38,56% проти 14,87 %, P<0,0001), нетипова локалізація, характер та іррадіація болю і порушення ритму (в 1,5 рази, Р=0,003), у жінок зі ССт в період постменопаузи на 40% частіше, ніж у чоловіків, реєструвалась безбольова ішемія міокарда за даними діагностичних тестів. Частота СН суттєво не відрізняється у чоловіків і жінок зі ССт, проте вища у жінок ФВ (50% і 45% у чоловіків, Р=0,0005) за практично однакової частоти СН підтверджує більший відсоток розвитку її за діастолічним типом. Той факт, що попередній ІМ частіше виникав у чоловіків, а летальність від нього більшою була у жінок, може свідчити на користь клінічного феномену тяжчого перебігу ІХС в жіночій популяції. Такі особливості зумовлюють складність клінічної діагностики стабільної стенокардії у жінок і повинні враховуватись лікарями при обстеженні даної категорії пацієнтів. Летальність і частота розвитку ГКС при ССт були достовірно вищими у чоловіків (рис.1). Рис.1. Наслідки ІХС у хворих зі стабільною стенокардією залежно від статі Структура діагнозу ГКС у обстежених значною мірою залежала від статі (рис.2), а відмінності всередині кожного виду діагнозу були статистично достовірні (P<0,05). Так, у жінок значно частіше зустрічалася НС і рідше – ІМ як з елевацією, так і без елевації сегмента ST. Рис.2. Розподіл хворих вз ГКС за діагнозом залежно від статі (%) Клінічно ГКС у жінок, як і ССт, частіше проявлявся нетиповим характером та локалізацією болю; у них частіше зустрічалися інші, крім болю, клінічні симптоми (задишка, головокружіння, запаморочення, нудота, блювота та інші диспепсичні розлади; втома і загальна слабкість), що робить в цілому клінічну оцінку больового синдрому при розвитку ГКС у жінок важчою, ніж у чоловіків. У жінок за всіх форм ГКС вищою була частота стійкої гіпотензії (табл.4), однак статистична достовірність визначалася лише при ІМ. З порушень ритму у жінок частіше відзначалися АВ-блокади, при цьому найхарактернішим дане порушення провідності було для жінок з ІМ без елевації сегмента ST. Як і для інших порушень ритму і провідності, частота АВ-блокад зростала у групах від НС до ІМ з елевацією ST. Частота загрозливих шлуночкових аритмій – фібриляції шлуночків (ФШ) чи шлуночкової тахікардії (ШТ) – була досить високою, проте статистично не відрізнялась за статтю в жодній з підгруп. Таблиця 4 Частота ускладнень госпітального періоду у хворих з ГКС залежно від статі та діагнозу (%) Ускладнення НС ІМ без елевації ST ІМ з елевацією ST Чоловіки, n=71 Жінки, №=85 ?, % Чоловіки, n=90 Жінки, n=48 ?, % Чоловіки, n=84 Жінки, n=34 ?, % АВ-блокада 1,41 2,35 67 2,22 4,17 * 88 5,95 8,82 * 48 ШТ/ФШ 1,41 1,18 - 20 3,33 4,17 25 5,95 5,88 -1 ФП/ТП 4,23 4,71 11 7,78 10,42 * 34 7,14 11,76* 65 Стійка гіпотензія 1,41 2,35 67 4,45 6,25 * 40 7,14 11,76 * 65 Набряк легень 2.82 3,53 24 6,67 10,42 * 56 5,95 8,82 * 48 С-м Дреслера - 1.18 6,67 10,42 * 56 7,14 11,76 * 65 * - відмінність ускладнень жінок по відношеню до чоловіків достовірна, P<0,05; ? - різниця у % між чоловіками і жінками Натомість, частота суправентрикулярних аритмій – фібриляції та тріпотіння передсердь (ТП) – була вищою у жінок з ІМ (P<0,05), прогресивно наростаючи по відношенню до чоловіків від НС до ІМ з елевацією сегмента ST. Така ж динаміка спостерігалась у жінок стосовно набряку легень. Частота асистолії та механічних ушкоджень міокарда (розриви хорд і міокарда) були досить низькою при ІМ (за НС їх не зафіксовано в жодного хворого), а відмінності за статтю статистично не значущими. Синдром Дреслера переважав у жінок, що можна пов’язати з більш вираженою активацією неспецифічного запалення у жіночій популяції. Госпітальна летальність хворих з ГКС була також вища у жінок. Щодо причин смерті, то суттєвих відмінностей в їх структурі у жінок і чоловіків не виявлено. Протягом 1 року після ГКС у жінок спостерігається частіший розвиток НС і СН. При аналізі діагностичних тестів встановлено, що особливостями ВЕМ тесту у жінок є те, що він часто не доводиться до діагностичних критеріїв (особливо – у жінок в період менопаузи), велика частота у всіх вікових групах (14% у пременопаузі і 22 % - в постменопаузі) порушень ритму при проведенні навантаження у порівнянні з чоловіками (8%, P<0,05). У жінок до 50 років порівняно зі старшими віковими групами при навантаженні спостерігається менша частота безбольової ішемії і велика частота поєднання ангінозного болю з ішемічними змінами ST (78% і 47%, P<0,05), хоча в цілому частота безбольової ішемії є вищою у жінок. Позитивні результати коронарографії спостерігалися найчастіше у жінок до 50 років, які мали поєднання ішемічних змін при навантажувальних тестах і ХМ ЕКГ. Співставлення результатів ВЕМ і добового моніторування ЕКГ у жінок з ІХС в період постменопаузи продемонструвало частіше співпадіння позитивних результатів навантажувального тесту і ХМ ЕКГ (52%), ніж у жінок зі збереженим менструальним циклом (30%, P<0,05) і у чоловіків (35%, P<0,05). У 1/3 жінок старшого віку (і приблизно такого ж відсотка чоловіків) ХМ ЕКГ не підтвердило позитивного результату проби з фізичним навантаженням, що вказує на відносно невелику діагностичну цінність цього дослідження у даній категорії хворих порівняно з молодими жінками зі збереженою менструальною функцією, які мають ІХС. У спеціальному дослідженні дані тредміл-тесту були зіставлені з результатами коронарографії у 78 пацієнтів (40 чоловіків і 38 жінок). При використанні класичних критеріїв для навантажувальних проб були встановлені наступні закономірності: у жінок негативні результати тестів становили 14 %, істиннопозитивні – 41%, хибнопозитивні – 31%, і у 14% пацієнток вони були неінформативними; у чоловіків відповідні відсоткові коефіцієнти становили 12%, 69%, 11% і 8 %. Ці результати підтвердили існуючі дані про те, що навантажувальні тести у жінок для діагностики ІХС з використанням класичних критеріїв дають великий відсоток хибнопозитивних результатів (практично в 3 рази більше, ніж у чоловіків). Багатофакторний аналіз дозволив встановити, що найбільш значущими щодо виділення жінок у групу низького ризику можна вважати такі критерії: час виконання навантаження більше 6 хв.; максимальна ЧСС більше 150 на 1 хв; час реституції сегмента ST менше 1 хв. При комбінації усіх цих критеріїв кількість хибнопозитивних результатів серед жінок значно знижувалася і наближалася до такої серед чоловіків (16%) при відповідному збільшенні кількості негативних результатів до 29%. Таким чином, використання вищенаведених додаткових критеріїв негативних проб дозволяє значно знизити (частоту хибнопозитивних результатів тредміл-тесту у жінок. За допомогою тесту з ЧСЕКС обстежено 98 хворих (48 жінок і 50 чоловіків) з клінічними ознаками ССт. Встановлено, що у жінок рідше виявлявся "типовий" стенокардитичний біль (P<0,05), але інтенсивність його була дещо більшою, ніж у чоловіків (P>0,05). Крім того, жінки
частіше відчували біль у задньому плечовому поясі і всередині грудної
клітки та частіше відзначали задишку як еквівалент приступів стенокардії
у відповідь на фізичні навантаження. У 95% обстежених пробу було
доведено до порогової частоти або до дiагностичних критерiїв,
причому частота досягнення цих критеріїв не залежала від статі. У
чоловіків, на відміну від жінок, суб’єктивна оцінка болю як «типового»
ангінального і локалізація болю в ретростернальній ділянці можуть бути
розцінені як предиктори позитивних навантажувальних тестів. Серед жінок
зі ССт позитивні результати навантажувального тесту з ЧСЕКС реєструються
частіше, а час навантаження є меншим, ніж у чоловіків (табл.5).
Незважаючи на це, значення середньої та сумарної ST-депресії і
частото-коригованого показника ST-депресії (ST/ЧСС індекса) були
достовірно вищими у чоловіків, що підтверджує більший ступінь ішемії у
чоловіків.

Таблиця 5

Характеристики навантажувального тесту з ЧСЕКС залежно від статі

Показник Чоловіки (n=50) Жінки (n=48) Р

Час навантаження, хв 6,9 ±1,6 6,0 ±1,2 <0,05 Середня ST депресія, µV 183±79 133±56 <0,05 Сумарна ST депресія, µV 543±121 426±103 <0,05 ST/ЧСС індекс, µV/уд,/хв 4,1 ±1,6 3,0±1,3 <0,05 На підставі ретроспективного аналізу тестів з дипіридамолом, проведених упродовж 2 років на базі кардіологічного відділу Тернопільської обласної клінічної лікарні, встановлено, що жінок на це дослідження направляють у 1,4 разу частіше, ніж чоловіків (89 жінок і 64 чоловіків відповідно протягом 1999-2000 рр.) . Середній вік обстежених жінок був достовірно нижчим, ніж чоловіків (на 9 років, P<0,05). Співставлення віку направлених пацієнтів, частоти виявлення ІХС у жінок і чоловіків відповідного віку і частоти позитивних тестів з дипіридамолом дає підстави вважати, що при проведенні даного тесту частота хибнопозитивних результатів у жінок є особливо великою. Крім того, частота неінформативних результатів при проведенні проби з дипіридамолом у жінок є достовірно вищою, ніж у чоловіків (28% проти 19%, P<0,05) у зв’язку з більшою частотою виникнення у них таких побічних ефектів, як почервоніння обличчя (35% і 11%, P<0,05), гіпотензія (10% і 5%, P<0,05) та задишка (10% і 5%, P<0,05). У зв’язку зі значною кількістю неінформативних і хибнопозитивних результатів пробу з дипіридамолом не слід рекомендувати до практичного використання для діагностики ІХС у жінок. Щодо статевих особливостей порушень ритму і провідності, то проведеними дослідженнями встановлено, що ЧСС спокою є вищою у жінок, ніж у чоловіків (85+ 7 проти 74 + 8, P < 0,05). Виявлено також статистично достовірну відмінність тривалості інтервалу QT (0,32 с у чоловіків і 0,46 с у жінок, P < 0,05), чим можна пояснити більшу поширеність синдрому подовженого інтервалу QT і те, що у жінок частіше розвиваються проаритмії, пов’язані з прийомом певних медикаментів, у тому числі антиаритмічних. Частота виникнення шлуночкових порушень ритму у чоловіків і жінок зі ССт статистично не відрізняється. Щодо частоти виявлення суправентрикулярних порушень ритму, то за даними ХМ ЕКГ вони значно частіше виявлялись у жінок, ніж у чоловіків (2:1). При цьому у жінок особливо частим порушенням є суправентрикулярна тахікардія (СВТ). У жінок зі шлуночковими порушеннями ритму високих градацій показник ФВ був достовірно вищим, ніж у чоловіків (53 + 6 і 42 + 6% відповідно, P < 0,05), а також істотно частіше траплялися випадки, коли аритмії виникали у хворих без структурних порушень міокарда. Частота реєстрації ППШ у жінок зі ССт була нижчою, ніж у чоловіків (36 і 45% відповідно, Р <0,05) за однакової загальної частоти шлуночкових порушень ритму. В цілому прогностична значущість СУ-ЕКГ за використання класичних критеріїв виявлення ППШ у жінок нижча, ніж у чоловіків. Використання статево-коригованих критеріїв (HF QRS- Dauer > 104 ms для жінок і > 114
ms у чоловіків) дозволяє підвищити прогностичну цінність даного методу
для прогнозування життєво небезпечних порушень ритму у жінок зі
стабільними формами ІХС. При співставленні даних ХМ ЕКГ і СУ-ЕКГ
встановлено, що ішемічні зміни при ХМ ЕКГ в момент запуску таких
пароксизмів виявляється достовірно частіше у чоловіків (P < 0,05), що вказує на можливу роль інших, крім ішемії, факторів (зокрема гормонально-метаболічних) в аритмогенезі у жінок з ІХС. Встановлено деякі статеві відмінності перебігу та прогнозу ФП. Так, жінки мають достовірно вищу ЧСС на час виникнення аритмії, ніж чоловіки, у них також спостерігається вища частота серцевого ритму під час пароксизму ФП (123,1 + 2,7/хв проти 115,2 + 2,2/хв, P<0,05) і більша середня тривалість пароксизмів (92,6 + 2,3 хв. проти 5,0 + 1,2 хв., P<0,05). При проведенні електричної або фармакологічної кардіоверсії частота відновлення синусного ритму була достовірно нижчою у жінок, ніж у чоловіків (67% і 86% відповідно, P<0,05). Менша частота відновлення ритму за більшої проаритмічної активності ряду антиаритмічних середників роблять відновлення синусного ритму у жінок складнішим завданням, ніж у чоловіків. Аналіз даних коронарографії (відділ рентгенохірургічних методів діагностики і лікування захворювань серця і судин, завідувач – проф.Ю.В.Панічкін) показав, що в структурі направлених пацієнтів жінок було в 4,5 разу менше, ніж чоловіків, а середній вік жінок був більшим, ніж чоловіків (58,7 + 4,2 роки і 54,2 + 2,9 роки, P<0,05). Отже, значну частину жінок старшого віку лікарі не направляють на ангіографічне обстеження (жінки, старші за 60 років, становили лише 20%), що вимагає удосконалення показань до цієї процедури у даного контингенту хворих на ІХС. Серед жінок, направлених на коронарографію, в 1,4 разу частіше реєструвалася артеріальна гіпертензія (АГ), в 1,8 разу частіше – НС, в 4,3 рази частіше – ЦД і в 1,9 разу – клінічно маніфестована СН. Водночас у чоловіків відзначалися частіше перенесений ІМ, ССт, а також безсимптомна лівошлуночкова дисфункція. Позитивні результати коронарографії зафіксовані у 71% чоловіків і лише 49% жінок (табл.6). Відсутність коронарографічних змін більш характерна для жінок (у половини жінок, що направлялись на коронарографію, виявляли незмінені коронарні судини), у них частіше наявні ознаки вазоспазму. Найчастішими причинами кардіалгій у жінок за умови коронарографічно незмінених судин є вторинний корінцевий синдром при остеохондрозі шийно-грудного відділу хребта, постменопаузальна міокардіодистрофія, а також синдром Х. Цим станам у диференціально-діагностичному плані потрібно приділяти особливо пильну увагу, скеровуючи жінок молодого віку на коронарографію. Встановлено також, що середній діаметр коронарних судин у жінок достовірно менший, ніж у чоловіків. У жінок у 2 рази частіше, ніж у чоловіків, діагностуються односудинні і двосудинні ураження, тоді як у чоловіків - тенденція до частішого виявлення трьохсудинного ураження і ураження стовбура лівої коронарної артерії. Таблиця 6 Результати коронарографічного обстеження пацієнтів залежно від статі (%) Результат Чоловіки (n=248) Жінки (n=55) Негативний (відсутність змін) 23 35 * Наявність вазоспазму 6 16 * Позитивний результат (всього) 71 49 * 1-судинне ураження 7 15 * 2-судинне ураження 22 30 * 3-судинне ураження 43 37 Стовбур лівої коронарної артерії 28 19 * * - відмінність результатів між групами чоловіків і жінок достовірна Примітка. Частоту 1-, 2-, 3-судинних уражень і стовбура лівої коронарної артерії наведено у відсотках до позитивних результатів. Прослідковано також роль деяких ФР у формуванні ІХС в жіночій популяції. Встановлено, що у жінок з АГ ступінь ГЛШ є вищою, ніж у чоловіків, за однакових рівнів АТ. На це вказують дещо вищі значення індексу міси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) у жіночій популяції (116,2 + 6,3 i 111,3 + 7,4 г/м2 відповідно, Р>0,05). Для популяції жінок з АГ більш
характерним є розвиток гіпертрофії міокарда за концентричним типом без
розширення камер серця, тоді як у чоловіків ексцентричний тип ГЛШ зі
збільшеними розмірами ЛШ визначається частіше. Результатом вказаних вище
статевих особливостей розвитку ГЛШ є більший ступінь діастолічної
дисфункції ЛШ у жінок, ніж у чоловіків, а також більша частота і
вираженість прихованої ішемії міокарда за даними навантажувального тесту
з ЧСЕКС (cумарна ST депресія 466±23 і 413±16 µV відповідно, P<0,05). Виявлені особливості розвитку гіпертензивного серця у жінок можуть певною мірою пояснювати те, що серед хворих з ІМ жіночої статі АГ зустрічається в 1,5 рази частіше, ніж у чоловіків з ІМ. Ймовірно, отримані дані вказують на більшу значущість АГ як ФР ІХС у жінок порівняно з чоловіками. Нами підтверджено, щоі ЦД зменшеє захисний вплив жіночої статі щодо атерогенезу. Жінки з ЦД, в яких розвинулась ІХС, мали значно вищі базові концентрації ХСЛПВГ та нижчі концентрації ТГ, ніж чоловіки. Особливо виражені зрушення у бік атерогенності спостерігались у жінок з ЦД в постменопаузі, коли всі вивчені показники (крім ЛПВГ – цей параметр залишався відносно високим у всіх обстежених, незалежно від наявності менопаузи, ЦД або їх комбінації), були достовірно вищими, ніж у здорових жінок без ЦД, а деякі – навіть вищими від жінок з ІХС без ЦД в період пременопаузи. При ЦД в постменопаузі рівень ХС збільшився до 6,76+0,17 від 6,54+0,19 ммоль/л в пременопаузі, а рівень ТГ збільшився у 1,35 разу (р(0,05). - 6 8 f D F H ® a e - `„aa$ - 6 8 f h F e i r t ? p r yuoooooocccUUUU??A?® ????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? › › › › IkdU › IkdO › › a$ ?? ??? и описані зміни ліпідного обміну в асоціації з ІХС, ЦД і менопаузою, де була встановлена подібна залежність). Крім того, вміст прогестерону в крові був у 1,5 рази вищим (P<0,05) у жінок з ІХС і ЦД в пременопаузі. Більше того, у жінок з ЦД без ІХС рівень естрадіолу мав тенденцію до зниження у порівнянні з пацієнтками без ЦД та ІХС. Те, що жінки з діабетом в пременопаузі мають дефіцит естрогенів, може певною мірою пояснювати вищий коронарний ризик діабету в жінок порівняно до чоловіків. Виявлено також, що пацієнтки жіночої статі з ІХС і ЦД мають більше ускладнень та вищу госпітальну смертність від ІМ. Комплексне вивчення естрогенної недостатності як специфічного ФР виникнення ІХС у жінок показало, що у жінок з ІХС порівняно із 50 жінками контрольної групи достовірно вищим був відсоток полікістозу яєчників, пізнього менархе (після 14 років), нефропатії вагітних, відсутності дітей або єдиного материнства. У жінок з ІХС у період пременопаузи рівні естрадіолу виявилися значно нижчими, ніж у жінок контрольної групи (пременопауза без ІХС, P<0,05). Статистично достовірна гіпоестрогенемія (естрадіол < 100 нмоль/л) значно частіше зустрічалася у хворих на ІХС, ніж у тих, котрі не мали ІХС в пременопаузі (69% проти 29%; P=0,01). Рівень прогестерону достовірно не відрізнявся між групами. У постменопаузі більш значущою ставала роль прогестагенів. Так, при статистично достовірній різниці в концентрації естрадіолу між групами з ІХС та без ІХС (19 + 3 проти 32 + 2 нмоль/л, P<0,05), достовірно вищою (в 1,55 раза) була при ІХС і концентрація прогестерону. Тобто, якщо в пременопаузі рівень естрогенів, навіть при його зниженні, залишається достатнім для захисту серцево-судинної системи жінки від негативного впливу прогестагенів, то у постменопаузі, при значному зниженні естрогенів, більш вираженим стає відносне переважання вмісту прогестагенів, що реалізується в небажаний вплив щодо виникнення ІХС. У жінок з ЦД прогестерон проявляє негативний вплив раніше, ніж у жінок без ЦД, що може бути пов’язане із значним зниженням у них концентрації в крові естрогенів. В результаті обстеження 64 жінок віком 38-66 років з клінічними проявами менопаузи (34 – з хірургічною, 30 – з природною менопаузою) встановлено, що найбільш характерним і частим симптомом КС є припливи (77% обстежених). Зі збільшенням часу від настання менопаузи частота та інтенсивність їх зменшується. Припливи супроводжуються зростанням ЧСС в середньому на 20-30%, яка утримується близько 5 хв після їх припинення. За даними холтерівського моніторування ЕКГ, інші порушення ритму і провідності не супроводжують припливи. Зростання ЧСС може бути додатковим фактором ризику ІХС у жінок з менопаузою. Встановлено також, що як при хірургічному, так і при фізіологічному клімаксі частіше виявляються інші вазомоторні симптоми пітливість і серцебиття. Частота клімактеричних симптомів є вищою у жінок з хірургічною менопаузою. Для останньої характерна рання (близько 2 тижнів після операції) поява симптомів, більше виражена в молодому віці. При низькому рівні естрогенів припливи спостерігаються у всіх пацієнток незалежно від рівня прогестерону (100%), при високій концентрації лише збалансовано високий рівень прогестерону зменшує ймовірність виникнення припливів (40% на противагу 90% при низькому рівні прогестерону). Аналіз ліпідного спектру крові у жінок з природною та хірургічною менопаузою (табл.7) показав, що досить характерним симптомом є гіперхолестеринемія. Таблиця 7 Вміст загального холестерину в плазмі крові (моль/л) залежно від тривалості постменопаузального періоду у жінок з природною і хірургічною менопаузою Час від настання менопаузи Хірургічна менопауза (34 жінки), ммоль/л Природна менопауза (30 жінок), ммоль/л до 1 року 5,7 ± 0,3 6,8 ± 0,4 * 1-3 роки 6,0 ± 0,2 * 7,0 ± 0,3 * 3-5 років 6,5 ± 0,4 * 7,2 ± 0,2 * більше 5 років 7,4 ± 0,2 * 7,3 ± 0,4 * * - достовірна відмінність порівняно з контрольним значенням Методом денситометрії обстежено 98 жінок з постменопаузою віком 34-66 років (50 хворих з хірургічною менопаузою, 48 - з природною менопаузою). Контрольну групу склали 20 жінок зі збереженою менструальною функцією. Встановлено, що в обох групах обстежених спостерігається достовірне відносно контрольної групи зниження МЩКТ, яке прогресує при збільшенні тривалості постменопаузального періоду. При цьому в обстежуваних значно переважали показники Т, менші за 1,0 (табл. 8). Виявлено, вже через 1 рік після настання менопаузи спостерігається зниження МЩКТ, збільшується кількість випадків остеопорозу і остеопенії. При збільшенні часу від настання менопаузи втрата скелетом кісткової маси прогресує. У жінок з хірургічною менопаузою, що не приймали ЗГТ, швидкість втрати кісткової тканини значно перевищує таку при природному клімаксі. Через 5 років після настання хірургічної менопаузи, незважаючи на молодший вік хворих, остеопенічних станів у них більше, ніж при природному клімаксі. Ступінь зниження МЩКТ може залежати не лише від рівня естрогенів, а і від певного естроген-прогестеронового рівня. Таблиця 8 Показники мінеральної щільності кісткової тканини залежно від тривалості постменопаузального періоду Час від настання менопаузи Хірургічна менопауза (50 жінок) Природна менопауза (48 жінок) до 1 року 0,921 + 0,061 0,894 + 0,055 * 1-3 роки 0,867 + 0,048 0,862 + 0,062 3-5 років 0,826 + 0,059 0,835 + 0,056 більше 5 років 0,784 + 0,043 0,812 + 0,041 Контрольна група 0,983 + 0,039 0,916 + 0,035 * - різниця між показниками 1-ї і 2-ї груп достовірна за точним критерієм Фішера Проведене вивчення ролі остеопорозу як можливого ФР ІХС. Для оцінки поширеності ФР ІХС у групах з різним рівнем МЩКТ проведене ретроспективне дослідження за принципом „випадок-контроль”, в яке було включено 50 пацієнтів з нормальною МЩКТ, 50 – з остеопенією і 50 – з остеопорозом. Аналіз проведено за базою даних кабінету денситометрії Тернопільського академічного консультативно-лікувального центру. В обстеження увійшли 92 жінки і 58 чоловіків. Поширеність деяких ФР ІХС серед осіб зі зниженою кістковою масою є вищою (табл.9), ніж у осіб з нормальними показниками МЩКТ). Це стосується у першу чергу паління. Крім того, тенденцію до збільшення частоти при остеопорозі проявляють АГ, ЦД і підвищений рівень ХС крові; навпаки, надмірна вага, є протектором щодо остеопорозу. Встановлено різноспрямовані Таблиця 9 Характеристики факторів ризику ІХС при різній мінеральній щільності кісткової тканини Показник контроль остеопенія остеопороз Наявність АГ, % 34 42 40 Рівень АТ с, мм рт.ст. 142 + 13 149 + 19 147 + 17 Рівень АТ д, мм рт.ст. 95 + 10 97 + 11 97 + 8 Наявність ЦД, % 8 12 12 Глікемія, ммоль/л 5,3 + 0,4 5,9 + 0,6 6,0 + 0,5 * Паління, % (на даний час/ паління в анамнезі) 18/24 24*/28 22/38* Загальний ХС крові, ммоль/л 6,0 + 0,7 6,3 + 0,7 6,4 + 0,64 ІМТ, кг/м2 26,4 + 0,9 25,5 + 1,2 24,7 + 1,1 * - різниця по відношенню до контролю достовірна відмінності частоти ФР ІХС в залежності від ступеня МЩКТ дають можливість передбачити, що існуючий взаємозв’язок між остеопорозом та ІХС носить незалежний, самостійний характер і опосередковується іншими патофізіологічними механізми. Проаналізовано особливості призначення медикаментів у хворих з ГКС в статевому аспекті. Встановлено, що жінкам з ГКС на стаціонарному етапі лікування достовірно рідше призначають ББ, статини, тромболітики і аспірин (P<0,05). Відзначено недостовірно частіше призначення АК у жінок (р>0,05). Антикоагулянти, ІАПФ, а також нітрати тривалої дії призначають
приблизно з однаковою частотою чоловікам і жінкам. Особливу увагу
звертає на себе вкрай рідке проведення тромболізису (менше 10 % випадків
як у чоловіків, так і у жінок) і направлення на хірургічні методи
лікування. Така ж тенденція зберігалась і при виписці зі стаціонару.

Як показують наші дані, призначення препаратів у пацієнтів зі ССт мали
таку саму тенденцію, що і при ГКС (табл.10). Цікаво, що високим в цілому
в обстеженій популяції виявився відсоток призначення препаратів
метаболічної дії (мілдронат, триметазидин, рибоксин, АТФ), причому у
жінок вони призначалися достовірно частіше (46% випадків). Слід
зазначити, що така висока частота (прирівнювалась до частоти призначень
ББ) призначень препаратів метаболічної дії була необґрунтованою, тим
більше що серед вказаних препаратів лише один (триметазидин) відноситься
до препаратів, рекомендованих для лікування стенокардії міжнародними
керівництвами. Достовірно частіше жінкам призначали також діуретики (23%
і 14%, P<0,05). Таблиця 10 Гендерні відмінності частоти призначення різних препаратів у пацієнтів зі стабільною стенокардією (%) Чоловіки (n=101) Жінки (n=121) Аспірин 82 66* ІАПФ 24 26 Бета-адреноблокатори 56 49 Антагоністи кальцію 41 45 Препарати метаболічної дії 31 46* Дігоксин 4 3 Діуретики 14 23* Статини 28 31 Нітрати тривалої дії 55 51 * - різниця між чоловіками та жінками достовірна Таким чином, найбільш значущі для поліпшення прогнозу аспірин і ББ призначаються пацієнткам з ІХС необґрунтовано рідко, що дає підстави вважати терапію ІХС у жінок недостатньою і може служити одним із факторів гіршого перебігу ІХС. Слід також звертати увагу, що при стабільних формах ІХС необгрунтовано часто призначають препарати метаболічної дії, які не мають достатніх доказів ефективності у цієї категорії хворих. Проведене порівняльне вивчення ефективності препаратів різних класів у жінок і чоловіків. Встановлено виражену антигіпертензивну, антиангінальну та антиаритмічну активність кардіоселективного ББ метопрололу як у чоловіків, так і у жінок (більше половини з них мали супутню АГ). Серед статевих відмінностей ефектів метопрололу слід відзначити такі: ступінь зниження тривалості ішемії за даними холтерівського моніторування ЕКГ був вищим у жінок; більш вираженим при лікуванні метопрололом було зниження ЧСС у жінок (з 81,3±6,0 до 63,4±3,3; P<0,05 у порівнянні з чоловіками: з 74,3±6,9 до 62,8±8,1; Р>0,05), особливо за рахунок зниження максимальної ЧСС, метопролол
проявляв більшу антиаритмічну активність у жінок (достовірне зменшення
ступеня шлуночкової активності за даними добового моніторування ЕКГ). У
жінок більш суттєвим було зниження інтервалу QT під впливом метопрололу
(з 38,1±2,0 до 33,4±1,3, P<0,05, тоді як у чоловіків – з 38,3±2,9 до 36,8±3,1, Р>0,05), що також може пояснювати антиаритмічну дію препарату.
Відмінностей у антигіпертензивній дії метопрололу у чоловіків і жінок
не встановлено, однак у жінок ступінь зниження ІММЛШ був достовірно
вищим, ніж у чоловіків.

При вивченні ефективності АК дигідропіридинового ряду тривалої дії
амлодипіну (у пацієнтів з АГ і супутньою ІХС) встановлено, що йому
властива висока антигіпертензивна ефективність зі зниженням рівнів
середньодобового САТ і ДАТ в середньому на 15-20%. Це зумовлено
позитивними змінами гемодинаміки, що виражаються в нормалізації
показників діастолічної функції ЛШ. Крім того, монотерапія амлодипіном
у хворих на АГ у поєднанні зі ССт протягом 10 тижнів зумовлює зменшення
числа нападів стенокардії (потреба в нітрогліцерині за тиждень
зменшилася більше ніж у два рази — з 28,7 ( 2,3 до 12,9 ( 2,5, P<0,05). Ці дані підтверджуються результатами повторного ВЕМ-обстеження, при якому спостерігається підвищення потужності порогового навантаження і зменшення порогової потреби міокарда в кисні. Антиангінальна ефективність амлодипіну не залежить від типу геометрії лівого шлуночка. Краща антигіпертензивна та антиангінальна ефективність препарату спостерігається у жінок, особливо старшого віку. Безпечність застосування амлодипіну підтверджується доброю переносністю препарату і тим, що його виражений гіпотензивний ефект спостерігається на фоні незміненої ЧСС (без активації симпато-адреналової системи). При вивченні ефективності аспірину у чоловіків і жінок, крім меншої частоти його призначення у пацієнток з ІХС жіночої статі, за даними аналізу карт спостереження хворих з ГКС виявлено, що жінки мали більшу частоту геморагічних ускладнень при проведенні аспірино- і гепаринотерапії, ніж чоловіки. Проведений аналіз продемонстрував, що жінки отримують тромболітичну терапію у 4,2 разу (P<0,05) рідше, ніж чоловіки, і це певною мірою пов’язано з наступним: ІМ з підйомом сегмента ST зустрічається рідше у жінок, ніж у чоловіків; у жінок зазвичай час від виникнення симптомів до поступлення в стаціонар більший, у них частіше виявляють протипоказання до виконання тромболізису. Встановлено однакову частоту успішних реперфузій у чоловіків і жінок, однак після успішної реперфузії у жінок частіше розвивалася післяінфарктна стенокардія. У жінок дещо частіше виявляли клінічно значущий реперфузійний синдром (з наявністю аритмій, які потребують антиаритмічного лікування). При тромболізисі у жінок зафіксовано достовірно меншу (у 1,8 рази, P<0,05) кількість геморагічних ускладнень, ніж у чоловіків. Призначення симвастатину хворим з гіперліпідемією та ІХС (які перенесли ІМ), сприяє розвитку позитивних змін з боку всіх основних показників ліпідного спектра крові - зниження вмісту ХС, ХС ЛПНГ, ТГ, підвищення рівня ХС ЛПВГ. Виявлено також зниження концентрації СРП у хворих, що приймали симвастатин (P<0,05). При порівнянні ефективності симвастатину в статевому аспекті встановлено дещо вищий ступінь ефективності препарату по відношенню до атерогенних ліпопротеїдів у жінок: в процесі лікування ефект симвастатину був у них на 12% (P<0,05) вищим порівняно з чоловіками за ступенем зниження рівня ХС, на 14% (P<0,05) - за ступенем зниження рівня ХС ЛПНГ, тоді як зниження ХС ЛПВГ і ТГ не відрізнялись у чоловіків і жінок. Проаналізовано ефективність препарату метаболічної дії триметазидину у пацієнтів зі ССт залежно від статі. Препарат проявляв гемодинамічно нейтральну дію як у чоловіків, так і у жінок. Після 3 міс спостерігали достовірне зменшення частоти нападів стенокардії, покращення переносності фізичного навантаження і зменшення тривалості ішемії як у чоловіків, так і у жінок (на 23% і 42% відповідно в групах). На відміну від чоловіків, у жінок було достовірним зменшення кількості таблеток нітрогліцерину (з 11,8 ±1,1 до 6,5±0,8, P<0,05; у чоловіків – з 9,7±1,0 до 6,4±0,6; Р>0,05) і зменшення часу до виникнення приступу стенокардії
при навантаженні. У жінок встановлено також певні особливості дії
триметазидину, що проявлялося зменшенням шлуночкової ектопічної
активності і позитивними змінами показників СУ ЕКГ (показник RMS 40
зазнавав достовірних змін лише у жінок: збільшився з 24,6 + 1,5 до 27,3
+ 1,6, P<0,05; тоді як у чоловіків: 24,0 + 1,3 до лікування і 23,6 + 1,2 – після, Р>0,05).

Аналіз хірургічних методів лікування ІХС виявив перш за все відмінності
у структурі жінок і чоловіків, направлених на оперативне лікування ІХС
(всього – 228 пацієнтів). Жінки в цій когорті обстежених були достовірно
старшими за чоловіків, половина з них була у віці, старшому за 65 років.
У жінок порівняно з чоловіками частіше виявляли АГ, НС в анамнезі, СН і
в 5 разів частіше – ЦД. Частота безпосереднього ангіографічного успіху
стентування була однаковою у чоловіків і жінок, однак госпітальна
летальність у жінок була достовірно вищою, ніж у чоловіків (1,8% проти
0,3%, P<0,05). Не виявлено достовірної різниці за такими несприятливими результатами стентування, як розвиток периопераційного ІМ, невідкладна операція аорто-коронарного шунтування і оклюзія коронарної артерії. При порівнянні клінічного перебігу ІХС після стентування коронарних артерій встановлено, що у чоловіків в 1,7 разу частіше спостерігався безсимптомний перебіг ІХС. Частота розвитку стенокардії також була в 2,1 разу вищою у жінок, ніж у чоловіків. Важливою частиною проведеного дослідження було вивчення ефективності і безпеки лікування менопаузальних розладів у жінок з ІХС, оскільки дане питання пов’язане з існуючими протипоказанями для призначення ЗГТ за наявності ІХС. Було виділено 3 групи хворих (з наявністю менопаузи без ІХС), яким для порівняння ефективності лікування КС призначали таке лікування: І група (26 жінок) отримувала ЗГТ у звичайному дозуванні (естрадіолу 2 мг/добу та норетистерону 1 мг/добу у вигляді нециклічної безперервної схеми); 28 жінкам ІІ групи ЗГТ призначали також у нециклічному режимі, однак використовували половинні від загальновживаних дози (у половинному дозуванні - естрадіолу 1 мг/добу та норетистерону 0,5 мг/добу). Як альтернативу до ЗГТ було обрано фітомодулятор естрогенових рецепторів клімадинон (циміцифуга рацемоза), який призначали 42 жінкам ІІІ групи. Ефективність лікування вивчали за такими параметрами: динаміка ранніх клімактеричних симптомів, МЩКТ, метаболічних параметрів (ліпідний обмін). Безпеку лікування вивчали за такими параметрами: зміни показників запальної реакції; зміни системи гемостазу (оцінювали ті показники, щодо яких є дані про несприятливий вплив ЗГТ). Ефективність і безпеку лікування вивчали через 1 і 3-4 місяці. Встановлено, що через 1 місяць лікування схема з використанням половинних доз ЗГТ значно поступається звичайним дозам ЗГТ і циміцифузі, через 3-4 місяці лікування І і ІІІ схеми мало відрізняються між собою за ефективністю, в ІІ групі ефекти нижчі лише за деякими параметрами. За іншими показниками (наприклад, припливи (зниження на 45%, 33%, 52% у І, ІІ і ІІІ групах відповідно), серцебиття, депресія) клімадинон проявляє ефективність швидше, ніж звичайні дози ЗГТ, оскільки через місяць лікування динаміка цих показників більш виражена в ІІІ групі. При тривалому лікуванні група циміцифуги демонструє кращу відповідь, ніж І і ІІ група, по депресії, частоті гіпертензії (зниження частоти реєстрації підвищеного АТ на 9%, 6% і 17% у І, ІІ і ІІІ групах відповідно) і частоті серцебиття, що дає підстави вважати вказаний препарат безпечним у пацієнтів з підвищеним серцево-судинним ризиком. У всіх групах лікування динаміка показників МЩКТ була позитивною, однак ступінь впливу був найбільш вираженим (на 8%, P<0,05) при використанні звичайних доз ЗГТ; ефективність лікування в ІІ і ІІІ групах була порівнюваною. На основі вивчення змін показників ліпідного обміну встановлено, що найбільш виражений вплив на параметри ліпідного обміну малоо лікування звичайними дозами ЗГТ і циміцифугою. Позитивні зміни проявлялись зменшенням рівня атерогенних ліпопротеїдів – ХС, ХС ЛПНГ, ТГ і зростанням антиатерогенних ліпопротеїдів – ХС ЛПВГ, що проявлялось зниженням показника КА (на 10,4 і 21,0 % в І і ІІІ групах, P<0,05). При використанні половинних доз ЗГТ достовірних змін показників ліпідного обміну не виявлено. При порівнянні ефектів у І і ІІІ групах встановлено, що через місяць лікування позитивні зміни ліпідного обміну були більш виражені при використанні ЗГТ, однак через 4 міс лікування в І групі вони залишались приблизно на тому ж рівні, тоді як в групі клімадинону порівняно до даних обстеження через 1 місяць ступінь позитивних змін зростав. Крім того, циміцифуга порівняно із ЗГТ вираженіше впливає на рівень ТГ (зниження через 4 місяці на 5%, 4% і 11% у І, ІІ і ІІІ групах відповідно). На основі проведеного дослідження впливу різних схем лікування (табл.11) на маркери системної запальної відповіді нами встановлено, що використання малих доз ЗГТ є менш агресивним за впливом на маркери системної запальної відповіді, ніж звичайних доз, однак спостерігається тенденція до активації запальної ланки атерогенезу. Таким чином, можна рекомендувати визначення маркерів системного запалення перед початком призначення ЗГТ, а підвищені рівні СРП і ФГ вважати відносними протипоказаннями до призначення ЗГТ з метою попередження небажаних впливів на виникнення і прогресування ІХС. Таблиця 11 Зміни маркерів запальної реакції при використанні різних доз ЗГТ і циміцифуги Показник Повна доза ЗГТ (n=14) Половинна доза ЗГТ (n=11) Циміцифуга (n=12) До лікування Через 4 міс лікування До лікування Через 4 міс лікування До лікування Через 4 міс лікування СРП, мг/л 2,71+ 0,29 3,32+ 0,33* 2,84+ 0,30 3,09+ 0,31 2,75+ 0,11 2,50+ 0,18 * Фібриноген,г/л 3,82+ 0,34 4,21+ 0,40* 3,87+ 0,32 4,06+ 0,38 3,56+ 0,41 3,78+ 0,56 ШОЕ, мм/год 5,75+ 0,72 5,92+ 0,66 5,82+ 0,69 5,85+ 0,54 6,45+ 0,65 6,56+ 0,64 Лейкоцити,тис х 10 9/л 5,27+ 0,30 5,67+ 0,43 5,32+ 0,41 5,12+ 0,71 5,78+ 0,30 5,95+ 0,40 * - достовірність різниці між показниками до і після лікування достовірна При використанні циміцифуги, на відміну від різних режимів ЗГТ, не спостерігається активації прозапальної ланки атерогенезу. Навпаки, через 4 міс прийому відбувається достовірне зниження СРП, що є позитивним, особливо у пацієнток з підвищеним серцево-судинним ризиком і навіть ІХС. Також при використанні ЗГТ спостерігали активацію згортальної системи (табл.12) за Таблиця 12 Показники гемостазу при лікуванні різними дозами ЗГТ і циміцифугою Показник Повна доза ЗГТ (n=11) Половинна доза ЗГТ (n=10) Циміцифуга (n=12) До лікування Через 4 міс лікування До лікування Через 4 міс лікування До лікування Через 4 міс лікування АЧТЧ, с 39,3 + 0,9 30,8 + 1,2 * 38,4 + 1,3 33,8 + 1,5 39,9 + 1,6 38,8 + 1,2 ТЧ, с 19,3 + 0,8 12,3 + 0,5 * 17,9 + 0,9 15,7 + 0,6 19,0 + 1,0 17,3 + 0,9 ПТЧ, с 15,9 + 0,6 12,7 + 0,6 16,3 + 0,7 13,3 + 0,5 16,3 + 0,8 17,3 + 0,5 ФГ, г/л 3,82 + 0,34 4,21 + 0,40* 3,87 + 0,32 4,06 + 0,38 3,56+ 0,41 3,78+ 0,56 Антитромбін ІІІ 89,7 + 5,9 72,7 + 4,8 * 85,0 + 5,9 76,7 + 4,1 89,0 + 6,2 84,6 + 4,9 ЧЕЛ, с 209,8 + 15,7 170,8 + 17,4 205,0 + 14,4 199,7 + 16,2 211,5 + 11,7 194,5 + 10,9 * - достовірність різниці між показниками до і після лікування достовірна одночасного ослаблення антикоагулянтного захисту, що може значною мірою сприяти тромбоутворенню. Статистично недостовірна активація фібринолізу не може достатньо протидіяти активації згортальної системи, хоча певною мірою послаблює негативний ефект ЗГТ на систему гемостазу. Використання малих доз ЗГТ дає можливість значно ослабити негативний вплив на згортальну систему, однак разом з тим нівелює і позитивний вплив ЗГТ на систему фібринолізу. На противагу ЗГТ, використання циміцифуги в цілому є нейтральним по відношенню до системи гемостазу. Крім того, під впливом препарату спостерігається тенденція до позитивних зрушень в системі згортування і фібринолізу. Проведено багатофакторний аналіз несприятливого 1-річного прогнозу у чоловіків і жінок з ІХС і створено спеціальну модель для використання у практиці охорони здоров’я. Для визначення предикторів несприятливого прогнозу ІХС за наявності у пацієнтів ССт проведено аналіз бази даних, що включала 222 пацієнти, яка була описана вище. На основі проведеного однофакторного аналізу (рис.3) з використанням МІ Кульбака і показника відносного ризику виникнення подій RR, встановлено статеві відмінності предикторів несприятливого прогнозу. У жінок найбільш значущими ФР досягнення ККТ встановлені вік, остеопороз, ФВ < 50% (і клінічно - наявність ХСН), Рис. 3. Відносний ризик несприятливого однорічного прогнозу при стабільній стенокардії сумарна депресія ST > 2 мм, порушення ритму і провідності (в основному –
шлуночкові екстрасистоли та фібриляція-тріпотіння передсердь). У
чоловіків найбільш несприятливими факторами для прогнозу були попередній
анамнез ІХС (ІМ та стенокардія), наявність депресії сегмента ST
(кількісно — сумарна депресія ST > 2 мм) і наявність відведень з QS, з
аритмій — синусова брадикардія та шлуночкові екстрасистолія (в
основному за рахунок екстрасистол високих градацій). На основі
проведеного багатофакторного аналізу у жінок зі ССт кінцева прогностична
модель включає 5 предикторів досягення ККТ (аритмії, остеопороз, сумарну
депресію ST > 2 мм; вік > 60 років; діабетичну ретинопатію) з
передбачуваною точністю моделі 95,8%. У чоловіків з діагнозом ССт
кінцева дискримінантна модель прогнозу включає 8 предикторів: попередній
анамнез ІХС (наявність перенесеного ІМ або ССт); кількість відведень з
QS; наявність ХСН, окремі порушення ритму і провідності (шлуночкові
екстрасистоли високих градацій, синусову брадикардію, блокаду ЛНПГ); а
також деякі соціальні-психологічні параметри – неповну сім’ю та депресії
(передбачувана прогностична точність 89,4 %).

Внаслідок проведеного однофакторного аналізу (рис.4) у пацієнтів з ГКС
також встановлені статеві відмінності предикторів несприятливого
прогнозу. У жінок найбільш значущими ФР досягнення віддаленої ККТ
виявилися вік (< 45 років та > 60 років), наявність ІХС (і особливо –
ССт) в анамнезі; КС і остеопороз у жінок, ряд соціально-психологічних
факторів (нормований робочий день у чоловіків, депресії у жінок, неповна
сім’я для обох статей); КС та остеопороз у жінок; наявність СН (ФК вище
ІІ і більше), ФВ < 50%, підвищені показники сечовини (більше для чоловіків) і креатиніну крові (для жінок). Із супутніх захворювань певне значення для несприятливого прогнозу мали ступінь АГ, ЦД (в основному за наявності діабетичної ретинопатії), перенесені порушення мозкового кровообігу і наявність виразкової хвороби в анамнезі. З лікувальних методик (рис.5) значним був вплив на досягнення ККТ неприймання аспірину у пацієнтів обох статей, антагоністів кальцію (більше у жінок), нітратів (лише у жінок). Проведений багатофакторний аналіз дозволив cтворити у жінок з ГКС кінцеву прогностичну модель, що включає 4 предиктори досягення ККТ (БЛНПГ, депресію сегмента ST на ЕКГ; вік старший за 60 років або молодший за 45 років; ФВ < 50 %) з передбачуваною точністю моделі 87,0%. У чоловіків з діагнозом ГКС така модель прогнозу включає 7 предикторів: попередню стенокардію в анамнезі, анамнез ІХС більше 5 років; ФВ<50%; вік понад 60 років; діастолічну дисфункцію; БЛНПГ; кальцифікацію аорти. Дана модель забезпечує передбачувану прогностичну точність 81,7 %. Перевірку роботи створених моделей проведено на основі визначення чутливості та специфічності моделі несприятливого однорічного прогнозу у 92 хворих з ГКС (40 жінок і 52 чоловіки), які лікувалися в блоці кардіореанімації Дорожньої клінічної лікарні № 2 (ст.Київ). Фактична чутливість моделі у жінок становила 0,923, специфічність - 0,571, а загальна точність - 0,8. Відносно невисоку специфічність моделі можна пояснити великою кількістю жінок у групі перевірки, які досягнули ККТ. Фактична чутливість моделі для чоловіків з ГКС становила 0,780, специфічність - 0,636, а загальна точність - 0,75. Таким чином, специфічність моделі у чоловіків була дещо вищою, ніж у жінок, що можна пояснити більшою кількістю вибраних факторів. Рис. 4. Відносний ризик несприятливого однорічного прогнозу у жінок і чоловіків з ГКС Рис. 5. Відносний ризик несприятливих однорічних наслідків при ГКС залежно від лікування ВИСНОВКИ На підставі вивчення патогенетичних механізмів розвитку і дестабілізації ІХС у жінок (системи гемостазу, маркерів запалення, ліпідного обміну та гормонального профілю), особливостей факторів ризику, клінічних проявів ІХС, специфіки діагностичних тестів вирішено актуальну наукову проблему кардіології — з’ясування патофізіологічних механізмів розвитку і дестабілізації ІХС у жінок, покращення діагностики і прогнозування захворювання з метою його адекватного диференційованого лікування та профілактики. Основними патофізіологічними механізмами ІХС у жінок є розбалансування системи гемостазу з вираженими коагуляційними порушеннями: при стабільній стенокардії посилення коагуляції поєднується з більшою активацією зовнішнього шляху згортання та вираженим пригніченням системи фібринолізу, що корелює з наявністю менопаузи. Особливостями системи гемостазу у жінок при дестабілізації ІХС є залучення внутрішнього шляху згортання, суттєве зменшення активності антикоагулянтної ланки і виражене пригнічення фібринолітичного потенціалу крові. У жінок з ІХС рівні маркерів запального процесу в крові є вищими, ніж у чоловіків, що зумовлює дестабілізацію атеросклеротичного процесу. Активація запальної ланки зростає у жінок у постменопаузі, а також при розвитку ускладнень ІХС. Збільшення атерогенності крові корелює у жінок з ІХС із наявністю менопаузи; характерною особливістю ліпідного обміну у них є високий рівень гіпертригліцеридемії, а також вищий, ніж у чоловіків, рівень антиатерогенних ліпопротеїдів Стабільна стенокардія виникає частіше у жінок старшого віку, при поєднанні з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, порушеннями ліпідного обміну. У 39 % випадків еквівалентом стенокардії у жінок є атипові варіанти з клінічними проявами астматичного синдрому (при збереженій фракції викиду), порушень ритму і нетиповою локалізацією болю, а в період постменопаузи — більшою частотою німої ішемії. Наслідки стенокардії сприятливіші у жінок. У жінок із ГКС частіше, ніж у чоловіків, діагностується нестабільна стенокардія і рідше — ІМ як з елевацією, так і без елевації сегмента ST. Клінічний перебіг ГКС у жінок характеризується атиповістю симптомів. У жінок частіше спостерігаються менш виразні гемодинамічні зміни при ІМ, і значніші - при нестабільній стенокардії. При ІМ у них частіше розвиваються АВ-блокада, суправентрикулярні порушення ритму (особливо – при розвитку ІМ), набряк легень, синдром Дреслера і стійка гіпотензія. У пацієнток із ГКС вищий рівень летальності, частіше розвиваються нестабільна стенокардія та серцева недостатність. При стабільному перебігу ІХС у жінок частіше, ніж у чоловіків, виявляються суправентрикулярні порушення ритму, вищою є ЧСС у спокої і більшою — тривалість інтервалу QT. За однакової частоти виникнення шлуночкових аритмій у жінок і чоловіків частота реєстрації пізніх потенціалів шлуночків достовірно нижча у жінок; використання запропонованих статево-коригованих критеріїв пізніх потенціалів шлуночків підвищує точність методу сигнал-усередненої ЕКГ для прогнозування життєво небезпечних порушень ритму у жінок зі стабільною стенокардією на 25%. Навантажувальні тести у жінок, особливо віком до 50 років, часто припиняються до досягнення діагностичних критеріїв, вони характеризуються високим відсотком хибнопозитивних результатів і меншим ступенем виявленої ішемії. Використання запропонованих додаткових критеріїв негативних проб (час виконання навантаження більше 6 хв, максимальна ЧСС більше 150 на 1 хв, наявність часу реституції сегмента ST менше 1 хв) зменшують кількість хибнопозитивних навантажувальних тестів у жінок. При проведенні дипіридамолової проби високою є частота хибнопозитивних результатів, неінформативних проб і побічних ефектів у жінок. За даними коронарографії середній діаметр уражених атеросклеротичним процесом коронарних судин у жінок достовірно менший, ніж у чоловіків. Особливістю коронарного атеросклерозу у жінок є частіше ураження однієї чи двох артерій і рідше — ураження стовбура лівої коронарної артерії. Для жінок характерним є явище вазоспазму. У жінок з АГ за однакових рівнів АТ швидкість розвитку і ступінь гіпертрофії міокарда є вищою, ніж у чоловіків; частіше гіпертрофія є концентричною. Це зумовлює більший ступінь діастолічної дисфункції лівого шлуночка у жінок з АГ і більшу частоту і вираженість прихованої ішемії міокарда. Такі дані у поєднанні з більшою частотою АГ у жінок із ГКС свідчать про більшу значущість цього фактора ризику ІХС у жіночій популяції. За наявності цукрового діабету значно збільшується агресивність доведених факторів ризику ІХС у жінок: ступінь атерогенності крові у жінок із ЦД значно вищий, ніж за відсутності ЦД; менопауза у жінок із ЦД має тяжчий перебіг і супроводжується вираженою гіпоестрогенемією. У випадку наявності цукрового діабету жінки з ГКС мають більшу кількість ускладнень та вищий рівень летальності, ніж чоловіки. Специфічними факторами ризику ІХС у жінок є природна і хірургічна менопауза. Дефіцит естрогенів є фактором ризику ІХС у пре- і постменопаузі, тоді як підвищений рівень прогестерону набуває більшого значення для розвитку ІХС у період постменопаузи. При хірургічній менопаузі швидкість і ступінь розвитку доведених факторів ризику ІХС (дисліпідемії, змін системи гемостазу) та несприятливих метаболічних і структурних змін (зниження мінеральної щільності кісткової тканини) і їх динаміка в процесі лікування швидші, ніж при природній. За наявності остеопорозу ризик виникнення ІХС та розвитку несприятливого прогнозу захворювання зростає незалежно від тяжкості постменопаузальних розладів. У жінок з ІХС встановлено нижчу (порівняно з чоловіками) частоту призначення бета-адреноблокаторів, тромболізису, хірургічних методів лікування, а також статинів і аспірину, вищу – антагоністів кальцію та препаратів метаболічної дії. У жінок встановлено вираженіше зниження ЧСС та тривалості ішемії при використанні бета-адреноблокатора метопрололу; більшу антиангінальну та антигіпертензивну дію антагоніста кальцію амлодипіну, вищу активність по відношенню до атерогенних ліпопротеїдів симвастатину; вираженіше зменшення прийому нітрогліцерину і зниження шлуночкової ектопічної активності при використанні триметазидину. Рідше призначення аспірину та гепаринотерапії у жінок пояснюється більшою частотою геморагічних ускладнень, тромболітичної терапії – частішим розвитком реперфузійного синдрому і післяінфарктної стенокардії, хірургічних методів лікування – старшим віком жінок. Модулятори естрогенових рецепторів виявляють позитивні ефекти при лікуванні клімактеричних розладів у жінок із ІХС: зменшення проявів клімактеричного синдрому, поліпшення показників ліпідного обміну, підвищення мінеральної щільності кісткової тканини і, на відміну від гормонзамісної терапії, не проявляють негативного впливу на систему гемостазу і не викликають активацію прозапальних реакцій. Предиктори несприятливих наслідків ІХС у жінок зі стабільною стенокардією і ГКС значно відрізняються від таких у чоловіків. За допомогою опрацьованих багатофакторних статистичних моделей можна з точністю 81-96 % прогнозувати можливість досягнення протягом року несприятливої комбінованої кінцевої точки і виділяти групи хворих для проведення активної цілеспрямованої вторинної профілактики ІХС. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Клінічний перебіг ГКС і стабільної стенокардії у жінок проявляються переважаючими симптомами задишки, порушень серцевого ритму, нетиповою локалізацією та іррадіацією болю, що доцільно враховувати лікарям при веденні таких пацієнтів. Для підвищення діагностичної специфічності навантажувальних тестів у жінок рекомендовано: враховувати депресію ST понад 2 мм, проводити холтерівське моніторування ЕКГ разом із навантажувальними тестами, використовувати додаткові критерії негативних проб (час виконання навантаження більше 6 хв, максимальна ЧСС більше 150 за 1 хв, наявність часу реституції сегмента ST менше 1 хв). Тест із дипіридамолом недоцільно використовувати для діагностики ІХС у жінок. При оцінці даних сигнал-усередненої ЕКГ у жінок, хворих на ІХС, рекомендовано використовувати такі статево кориговані показники: HF QRS- Dauer > 104 ms (замість 114 у чоловіків), RMS (40 ms) < 20 uV, LAH Fd (40 uV) > 38 ms (два з трьох критеріїв).

У пацієнток з ІХС доцільно ширше використовувати коронарографію та
хірургічні методи лікування ІХС. Перед проведенням коронарографії
необхідно проводити ретельну диференційну діагностику, головним чином —
щодо остеохондрозу шийно-грудного відділу хребта, постменопаузальної
міокардіодистрофії та синдрому Х, особливо у жінок молодого віку.

Для лікування менопаузальних розладів у жінок з ІХС показана терапія
фітомодуляторами естрогенових рецепторів з урахуванням протипоказань до
застосування гормонзамісної терапії.

Для прогнозування перебігу стабільної стенокардії у жінок протягом 1
року спостереження слід використовувати 5-факторну модель (предиктори
несприятливого прогнозу — аритмії, остеопороз, сумарна депресія ST >2
мм; вік старше 60 років; діабетична ретинопатія).

При ГКС у жінок для прогнозування несприятливих наслідків протягом 1
року доцільно використовувати багатофакторну модель із застосуванням 4
предикторів (блокада лівої ніжки пучка Гіса, депресія сегмента ST на
ЕКГ, вік старше 60 років або молодше 45 років, фракція викиду < 50%). У пацієнток із прогнозованим несприятливим перебігом ІХС, виведеним на основі багатофакторних моделей з урахуванням статевих особливостей, необхідно проводити активне спостереження і своєчасну адекватну вторинну профілактику. СПИСОК ОСНОВНИХ ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Рудик Б.І., Барна О.М. Синдром Х: патофізіологія, діагностика, лікування // Укр.кардіол.журнал. – 1997. - №2. – С.72-75. (автор провела аналіз літератури, підготували розділ з діагностики синдрому Х, підготувала статтю до друку). Barna O.M. Transesophageal cardiostimulation as a diagnostic method of coronary insuffiency in patients with hyperten-sive heart disease // 15th European conference of the International society of non-invasive cardiology, 09.1997, Praque, Czech republic, Abstracts.-Р.46. Рудик Б.І., Прохоровський Ю.С., Барна О.М. Зміни гемодинаміки, діастолічної функції ЛШ, мікроциркуляції та процесів ПОЛ у хворих зі стабільною стенокардією при тривалому вико-ристані триметазидину // Укр.кардіол.журнал. – 2001. - №1. – С.33-35 (автором проведено пошук літератури з теми, виконано клінічне обстеження хворих). Барна О.М., Рудик Б.І., Прохоровський Ю.С., Сліпак О.Я., Дзюжинська О.К. Вплив триметазидину на порушення ритму і пізні потенціали шлуночків у пацієнтів з ІХС і систолічною дисфункцією міокарда // Укр.кардіол.журнал. – 2001. - № 5. – С.45-47 (автором проводились методики по визначенню ППШ). Швед М.І., Гребеник М.В., Барна О.М., Тофан І.П., Ярема Н.І. Клінічна гетерогенність хворих на інфаркт міокарда: проблеми діагностики // Вісник наукових досліджень. – 2001. - № 1. – С.15-17 (автор брала участь у статистичній обробці матеріалів, проводила заповнення статистичних карт жінок з ІМ). Барна О.М., Гребеник М.В. Деякі особливості факторів ризику та клінічного перебігу інфаркту міокарда у жінок // Вісник Ужгородського медунів. – 2002. - № 2. – С.34-38 (автором проводилось обґрунтування і вибір напрямку дослідження, частина статистичної обробки матеріалів і оформлення статті до друку). Барна О.М., Була Л.С., Буратинська О.Я. Серцево-судинні ефекти естрогенів ?? Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 1.- С. 9-11 (автором вибрано напрямок дослідження, проведено пошук і аналіз частини літературних джерел, підготовлено матеріал до друку). Барна О.М., Галникіна С.О., Ониськів Т.М., Буратинська О.Я. Порівняльна характеристика ранніх клімактеричних симптомів у жінок з хірургічною та природньою менопаузою ?? Вісник наукових досліджень. -2002.- № 3.- С. 76-79 (автор вибрала напрямок і методологію дослідження, підготовку матеріалів до друку). Нетяженко В.З., Барна О.Н., Галныкина С.А., Корильчук Н.И. Минеральная плотность костной ткани у женщин с хирургической и естественной менопаузой // Проблемы остеологии. – 2003. - № 1.- С. 34-37 (автором вибрано напрямок і методологію дослідження, проведене клінічне обстеження хворих, статистичну обробку матеріалів). Барна О.М. Деякі особливості діагностики ішемічної хвороби серця у жінок в період менопаузи (огляд літератури та власні дані) ?? Вісник наукових досліджень. -2003 - № 3. – С.125-128. Нетяженко В.З.,. Бичко М.В., Барна О.М. Антигіпертензивна та антиішемічна ефективність амлодипіну у хворих на артеріальну гіпертензію у поєднанні з ІХС // Укр.кардіол.журнал. – 2003. - № 6. – С.45-49 (автором проведено клінічне обстеження частини хворих, сформульовані висновки, підготовлена стаття до друку). Netiazhenko V.Z., Barna O.M. Epidemiologic aspects of acute coronary syndromes without ST segment elevation // ETP of ESC, 02-03.2003, Kyiv, Ukraine, Abstracts.- Р.48-51 (автором виконано описову частину матеріалу, переклад на англійську мову, підготовку до друку). Барна О.М. Навантажувальний тест із черезстравохідною кардіостимуляцією у пацієнтів зі стабільною стенокардією – статеві відмінності // Вісник наукових досліджень. -2004 - № 4. – С. 22-24. Нетяженко В.З., Корост Я.В., Плєнова О.М., Мошковська Ю.О., Гонтар А.М., Барна О.М. Маркери ушкодження міокарда та стан протизгортальної системи крові у пацієнтів з гострими коронарними синдромами без елевації сегмента ST // Серце і судини. - 2004. - № 1. - С.30-38 (автором проведена підготовка статті до друку і клінічне обстеження частини хворих). Нетяженко В.З., Барна О.М. Ішемічна хвороба серця у жінок: особливості факторів ризику // Укр.кардіол.журнал. – 2004. - № 1. – С.5-9 (автором проведений аналіз і викладення основної частини використаних джерел). Барна О.М., Вовк Л.П. Статеві особливості проявів артеріальної гіпертензії як фактора ризику ІХС // Сімейна медицина. – 2004. - № 4. – С.49-51 (автором виконувався навантажувальний тест з ЧСЕКС, проведена статистична обробка матеріалу, сформульовані висновки). Нетяженко В.З., Барна О.М. Лікування психосоматичних розладів – можливості натуропатичної медицини (результати дослідження ефективносту препарату Хомвіонервін) //Фітотерапія. Часопис. – 2004. - № 3. – С. 34-37 (автором проведено клінічне спостереження за хворими, заповнення карт і статистична обробка матеріалу). Барна О.М. Фітопрепарати в лікуванні ранніх клімактеричних розладів: стан проблеми і клінічні дані // Фітотерапія. Часопис. – 2004. - № 4. – С.16-23. Нетяженко В.З., Барна О.М. Керівництво до лікування пацієнтів зі стабільною стенокардією. Частина І // Ліки України. – 2004. - № 10. – С. 10-13 (автором проведений аналіз використаної літератури, підготовлена стаття до друку, представлені власні результати). Нетяженко В.З., Барна О.М. Керівництво до лікування пацієнтів зі стабільною стенокардією. Медикаментозна терапія, модифікація факторів ризику, власні спостереження. Частина ІІ // Ліки України. – 2004. - № 11. – С. 23-28. (автором проведений аналіз використаної літератури, підготовлена стаття до друку, представлені власні результати). Барна О.М., Каневський О.С., Двуліт М.П. Особливості перебігу раннього клімактеричного періоду у жінок-працівників залізничного транспорту // Медицина залізничного транспорту України. – 2005. - № 1. – С.48-52 (автором проведений аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, підготовка до друку). Нетяженко В.З., Барна О.М. Біль у грудній клітці: епідеміологія, причини, клінічна картина // Ліки України. – 2005. - № 4. – С.20-23 (автором проведений аналіз використаної літератури, підготовлена стаття до друку, представлені власні результати). Нетяженко В.З., Барна О.М. Біль у грудній клітці: діагностика та диференційна діагностика // Ліки України. – 2005. - № 5. – С.18-21 (автором проведений аналіз використаної літератури, підготовлена стаття до друку, представлені власні результати). Барна О.М. Особливості лікування і профілактики ІХС у жінок // Нова медицина. – 2005. - № 4. – С.34-37. Барна О.М. Особливості клінічної картини стенокардії у жінок // Ліки України. – 2005. – Додаток. – С.26-27. Барна О.М., Кудлай А.О., Ликов О.В., Гонтар А.М. Повторні інфаркти міокарда – відмінності у чоловічій та жіночій популяції // Ліки України. – 2005. – Додаток. – С.100-101. Нетяженко В.З., Барна О.М., Мишанич Г.І., Клебан Я.І. Цукровий діабет як фактор ризику ІХС у жіночій популяції // Ліки України. – 2005. – Додаток. – С.70-71 (автором проведене клінічне спостереження за хворими, статистична обробка матеріалу, сформульовані висновки). Нетяженко В.З., Барна О.М.. Гормонзамісна терапія і маркери системної запальної відповіді: можливі механізми несприятливого впливу при ішемічній хворобі серця (погляд на проблему та власні дані) // Вісник Національного медичного університету. - 2005. - № 1. - С.16-19 (автором проведені пошук матеріалів з проблеми, аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, підготовка до друку). Барна О.М.. Особливості порушень ритму і провідності у жінок з ІХС // Вісник Національного медичного університету. - 2005. - № 2. - С.28-32. Барна О.М. Деякі особливості агіографічного обстеження коронарних артерій у жінок з ІХС// Вісник Національного медичного університету. - 2005. - № 3-4. - С.96-99. Нетяженко В.З., Скибчик В.А., Соломенчук Т.О., Барна О.М. Проблеми атеросклерозу: роль діабетичної дисліпідемії // Ліки України. – 2005. - № 5. – С.13-19 (автором наведені результати власних обстежень, підготовлена стаття до друку). Нетяженко В.З., Барна О.М., Скибчик В.А., Соломенчук Т.О. Атеросклероз при цукровому діабеті ІІ типу: стратегія лікування дисліпідемій // Ліки України. – 2005. - № 6. – С.11-16. (автором проведені пошук частини матеріалів з даної проблеми, підготовка матеріалів до друку). Барна О.М. Особливості медикаментозного лікування ІХС у жінок // Сімейна медицина – 2005 - № 4 – С.12-15. Барна О.М. Спосіб прогнозування злоякісних порушень ритму у жінок зі стабільними формами ішемічної хвороби серця // Промислова власність. Офіційний бюлетень. – 2006. - № 3. – С.17-18. Барна О.М. Застосування екстракту циміцифуга рацемоза як засобу для корекції метаболічних порушень клімактеричного періоду у жінок // Промислова власність. Офіційний бюлетень. – 2006. - № 4. – С.19-20. Барна О.М. Стан системи гемостазу у жінок з ішемічною хворобою серця // Укр.тер.журнал. – 2006. - № 1. – С.23-28. Барна О.М. Лікування менопаузальних розладів: співвідношення користі і безпеки // Здоров’я жінки. – 2006. - № 2. – С.41-44. Барна О.М. Порівняльна характеристика клінічної картини стабільної стенокардії залежно від статі // Вісник Національного медичного університ. - 2006. - № 2. - С.36-40. Барна О.М. Кардіоваскулярні втручання у жінок: чи всі інвазивні методи лікування приводять до одинакових наслідків? // Ліки України. – 2006. - № 103. - С. 47--53. Барна О.М., Тумак І.М., Була Л.С. Фактори несприятливого однорічного прогнозу у чоловіків та жінок зі стабільною стенокардією // Ліки України. – 2006. - № 104. - С. 56-60 (автором проведений аналіз х статистичних даних, підготовка статті до друку). Інші публікації (ряд публікацій у виданнях, які не затверджені переліком ВАК України; тези доповідей та матеріали конференцій) не наведено. АНОТАЦІЯ Барна О.М. Особливості патогенезу, клініки, діагностики та лікування ішемічної хвороби серця у жінок залежно від супутніх факторів ризику. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, Київ, 2006. В роботі запропоноване вирішення актуальної науково-практичної проблеми кардіології – вдосконалення діагностики та лікування ІХС у жінок на основі проведеного комплексного порівняльного вивчення патогенезу, клініки, діагностики та лікування ІХС у жінок і чоловіків в залежності від супутніх ФР. Робота базується на даними спостереження за 457 хворими з діагнозом гострого коронарного синдрому (ГКС), 222 пацієнтів зі стабільною стенокардією, та 98 жінок з хірургічною та фізіологічною менопаузою. Показані відмінності в патогенезі ІХС у чоловіків та жінок на прикладі виявлення відмінностей у системі гемостазу, ліпідному обміні та маркерах запальної відповіді. Підтверджені і деталізовані відмінності клінічної картини гострих та хронічних форм ІХС у чоловіків та жінок. Проведене порівняння даних діагностичних тестів у статевому аспекті при ІХС, на основі чого запропоновано критерії для підвищення діагностичної цінності відповідних методик. Детально вивчена роль менопаузи як специфічного фактора ризику ІХС і запропоновані методи корекції менопаузальних порушень при наявності ІХС. Вивчена частота призначення і ефективність сучасних методів лікування у жінок. Розроблені диференційовані багатофакторні прогностичні моделі для чоловіків та жінок зі стабільною стенокардією та ГКС. Ключові слова: ішемічна хвороба серця, статеві відмінності, фактори ризику, клініка, діагностика, лікування, прогнозування. SUMMARY O.М.Barna. Peculiarities of pathogenesis, clinical manifestations, diagnostics and treatment of coronary artery disease in women depending on the risk factors/ Manuscript. Dissertation for academic degree of doctor of medical sciences after specialty 14.01.11 - cardiology. National Medical University named by O.O.Bohomolec, Kyiv, 2006. The solution of scientific and practical problem of modern cardiology - improvement of diagnosis and treatment of coronary artery disease (CAD), based on the complex comparative study of pathogenesis, clinic, diagnosis, treatment and concomitant risk factors (RF) of CAD in women and men - is proposed in the work. Prospective supervision was conducted during 1 year, and included 457 patients with acute coronary syndrome (ACS), 222 patients with stable angina (SA), and 98 women with surgical and natural menopause. For control were examined: 20 healthy men, 20 healthy premenopausal women and 20 healthy postmenopausal women. The additional analysis of separated patients groups was performed for the decision of other tasks. Prevalence of non-Q-myocardial infarction (MI) and unstable angina (UA) and frequent hospitalization with the unconfirmed diagnosis of MI in women comparatively to men had been fixed. The rate of death in ACS in women had occurred higher than in men. Recurrent angina and congestive heart failure among survived after ACS patients had been occurred more frequently in women than in men. Recurrent MI in women happens rarely and in more elderly persons, than in men. Survival rate after recurrent MI was in women worse, than in men, most probably because of senior age and high rate of arterial hypertension (AH) and diabetes mellitus (DM). The structure of RF for ACS specifically and CAD in general in women and men was different. In women population the most important are DM, AH, smoking, and special women’s RF -- estrogen deficiency. SA in women occur in later age, and regular RF – AH and DM -- are compromising factors also. In men are typical other RF– chronic obstructive pulmonary diseases, smoking or general atherosclerosis. The clinical manifestation of SA in men and women differs also: in women usually SA appears as breathlessness, rhythm disturbances, and pain with non-typical localization and irradiation. The important pathogenic mechanism in developing of sex differences of CAD lays in the peculiarities of coagulation in suffering from CAD menopausal women, due to combination of oppositely directed changes of coagulation and anti-coagulation in these two pathologies. Comparatively to men women have higher level of acute inflammatory markers, which are responsible for destabilization of atherosclerosis. In women with CAD have prevalence diastolic LV dysfunction, and more serious general clinical course of SA: senior overage age of patients, later beginning and rapid progress, a great deal of unstable angina and prognostic unfavorable rhythm disturbances, higher heart rate and protracted QT-segment. For multiplying of the prognostic value of signal-averaged ECG sex-corrected criteria of late ventricular potentials are recommended. The ECG-exercise test in women often fails because of underloading and/or results in rhythm disturbances; painless ischemia is infrequent, but in big quota of young women angina pain during the exercise occurs in combination with ischemic changes of ST. Despite this, in young women pseudo-positive results of ECG-exercise test are often. According to coronaroangiography, quantity of women patients is 4,5 times less than men, and women requiring arteriocoronarography are elder than men. The women’s average diameter of coronary vessels is significantly smaller than men’s one. One- and two-vessels damage is more often in women, than in men. Normal arteries and coronary spasm are discovered predominantly in women too. Surgical menopause is also considered to be a special RF, as well as others hypoestrogenic conditions and some cases of hormonal imbalance during a pregnancy. Metabolic and -- later – structural changes in surgical menopause develop quickly, however they response rapidly for drug supplies. We had established some differences in treatment of CAD in women comparatively to men: unreasonably small use of ?-blockers and thrombolytic medications, and smaller than in men use of statins and aspirin. More frequent use of calcium antagonists and metabolic drugs (trimethazidine) is confirmed with their higher activity in woman population. Based on the conducted single-factor analysis, sex differences in predictors of 1-year unfavorable prognosis for patients with ACS and SA had been determined, and in this ground differential multifactor models of unfavorable prognosis had been developed. Keywords: coronary artery disease, sex differences, risk factors, clinical presentations, diagnosis, treatment, prediction. АННОТАЦИЯ Барна О.Н. Особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения ишемической болезни сердца у женщин в зависимости от факторов риска – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев, 2006. В роботе предложено решение актуальной проблемы кардиологии – улучшения диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин на основании и проведения комплексного сравнительного изучения патогенеза, клиники, диагностики и лечения ИБС у женщин и мужчин в зависимости от факторов риска. Работа базируется на данных наблюдения и обследования за 457 больными с острым коронарным синдромом (ОКС), 222 – со стабильной стенокардией, 98 женщин с менопаузой. Продемонстрированы различия в патогенезе ИБС у женщин и мужчин на примере изучения системы гемостаза, липидного обмена и маркеров воспалительного ответа. Подтверждены и детализированы различия клинической картины острых и хронических форм ИБС у мужчин и женщин. Проведено сравнение данных диагностических тестов в ген дерном аспекте при ИБС, на основании чего предложены критерии для повышения диагностической ценности соответствующих методик. Детально изучена роль менопаузы как специфического фактора риска ИБС и предложены методы коррекции климактерических нарушений при наличии ИБС. Изучена частота и эффективность современных методов лечения у женщин. Разработаны дифференцированные многофакторные прогностические модели для мужчин и женщин со стабильной стенокардией и ОКС. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, половые различия, факторы риска, клиника, диагностика, лечение, прогнозирование ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АВ-блокада – атріовентрикулярна блокада АГ – артеріальна гіпертензія АК – антагоністи кальцію АТ – артеріальний тиск АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час ББ – бета-адреноблокатори БЛНПГ – блокада лівої ніжки пучка Гіса ВЕМ - велоергометрія ГКС – гострий коронарний синдром ГЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка ДАТ – діастолічний артеріальний тиск ЕКГ – електрокардіографія ЕхоКГ - ехокардіографія ЗГТ – гормонзамісна терапія ІМ –інфаркт міокарда ІММЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка ІХС – ішемічна хвороба серця ККТ – комбінована кінцева точка КС – клімактеричний синдром ЛПВГ – ліпопротеїди високої густини ГПНГ – ліпопротеїди низької густини МІ – міра інформативності МЩКТ – мінеральна щільність кісткової тканини НДР – науково-дослідна робота НС – нестабільна стенокардія ППШ – пізні потенціали шлуночків ПТЧ – протромбіновий час САТ – систолічний артеріальний тиск СВТ – суправентрикулярна тахікардія СН – серцева недостатність СРП – С-реактивний протеїн ССЗ – серцево-судинні захворювання ССт – стабільна стенокардія СУ-ЕКГ – сигнал-усереднена електрокардіографія ТГ – тригліцериди ТП – тріпотіння передсердь ФВ – фракція викиду ФГ - фібриноген ФП – фібриляція передсердь ФПО - факультет післядипломної освіти ФР – фактор ризику ФШ – фібриляція шлуночків ХМ ЕКГ – холтерівське моніторування ЕКГ ХС – холестерин ХС ЛПВГ – холестерин ліпопротеїдів низької густини ХС ЛПНГ - холестерин ліпопротеїдів високої густини ЦД – цукровий діабет ЧСЕКС – черезстравохідна електрокардіостимуляція ШЕ – шлуночкова екстрасистолія ШТ – шлуночкова тахікардія PAGE PAGE 2 По осі Х: 1 – жінки 2- чоловіки По осі Y: 2 – ні (значення ближчі до 1 – в групі переважає відсутність наслідку) 1- так (значення ближчі до 2 – в групі переважає наявність наслідку)

Похожие записи