Інститут урології АМН України

Козлов Вадим Владиславович

УДК 616.65 – 006.55 – 06 + 616.61/63 – 007.63 – 02

Особливості клінічного перебігу та механізми розвитку ектазії верхніх
сечових шляхів у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози

14.01.06 — Урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика

Науковий керівник: — доктор медичних наук, професор кафедри
урології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л
Шупика Щербак Олександр Юрійович

Офіційні опоненти: — доктор медичних наук, професор, завідувач
відділу онкоурології Інституту урології АМН України Клименко Іван
Олександрович

— доктор медичних наук,
професор кафедри анестезіології та реанімації, урології Буковинської
державної медичної академії Зайцев Валерій Іванович

Провідна установа: — Одеський державний медичний університет,
кафедра урології та нефрології, МОЗ України, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться “ 21 ” грудня 2004 року об 11 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.615.01 по захисту дисертації
на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю
“урологія” в Інституті урології АМН України (04053 м. Київ, вул. Ю.
Коцюбинського, 9-А)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН
України (04053 м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А)

Автореферат розіслано “ 5 ” листопада 2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Бойко М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ)
– важка та поширена хвороба чоловіків похилого віку, на яку страждають
до 75% пацієнтів старіших 50 років (О.Ф.Возіанов, 2001). За даними
літератури в останні роки прослідковується тенденція до збільшення
кількості хворих на ДГПЗ ; W. Bushmen, 2000). Це, в першу чергу,
пов’язане з ростом тривалості життя в розвинутих країнах (А. Jardin et
al., 2000).

Особливістю перебігу цієї хвороби є наявність частих ускладнень,
основним серед яких є хронічна ниркова недостатність (ХНН) в результаті
порушення функції верхніх сечових шляхів (ВСШ).

В останні роки зростає увага до механізмів розвитку ДГПЗ, її клінічного
перебігу. Цим питанням була присвячена низка наукових конференцій,
результатом чого явилось впровадження нових методів діагностики та
лікування (А.А. Камалов, 2004; S. Baltaci et al., 2000).

На сьогоднішній день ця проблема актуальна для України, тому що значний
відсоток хворих з ДГПЗ госпіталізуються в урологічні відділення в
ургентному порядку у важкому стані, при наявності різноманітних
ускладнень, в тому числі і з боку ВСШ (О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчніков,
1999). Одним з найбільш поширених та найважчих ускладнень клінічного
перебігу ДГПЗ є ектазія ВСШ, яка за даними різних авторів зустрічається
у 5,8% – 66,4% хворих (О.И.Аполіхін, 2003; S. Madersbacher et al.,1998;
C.G. Roehborn et al., 1998).

Однак, питання патогенезу та механізмів розвитку саме ектазії ВСШ при
ДГПЗ розглянуті в поодиноких роботах, в яких, нажаль, не відображені
новітні світові досягнення. На сьогодні існує декілька теорій, які
пояснюють розвиток ектазії ВСШ у хворих на ДГПЗ, за допомогою яких лише
частково можливо пояснити розвиток цього ускладнення. Відсутня
класифікація цього патологічного стану, не розроблений універсальний
лікувальний підхід в залежності від ступеню ектазії ВСШ, не визначені
чинники, які впливають на ефективність лікування даної категорії хворих.
Це обумовлює те, що частота негативних результатів хірургічного
лікування залишається значною – до 34% ( E. Robert et al, 1997).

В останні роки досягнутий значний прогрес в розробці та впровадженні
нових методів консервативного та ендоскопічного лікування цього
страждання (M.K. Terri et al., 1998; H.J. Stoevelaar et al., 1999).
Однак, результати лікування не завжди задовольняють практикуючих
лікарів. Особливо це стосується тих випадків, коли клінічній перебіг
ДГПЗ супроводжується ускладненнями, зокрема, з боку ВСШ. Це пов’язане, в
першу чергу, з тим, що не враховуються патогенетичні особливості
формування даного патологічного стану.

Отже, вивчення механізмів формування ектазії ВСШ у хворих на ДГПЗ,
розробка питань комплексної системи діагностики, вдосконалення
технології лікування цієї категорії пацієнтів є актуальними для сучасної
медицини та призведуть до зниження інвалідності та покращення якості
життя хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до планів кафедри урології КМАПО ім. П.Л.
Шупика та пов’язана з виконанням комплексної науково-дослідної теми
“Патологічні зміни в нирці при нирковій кольці“, яка виконується за
планом науково-дослідницьких робіт, затвердженим МОЗ України (номер
Державної реєстрації 0101V000237).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було покращення
результатів лікування хворих на ДГПЗ, ускладнену ектазією ВСШ, на основі
дослідження особливостей клінічного перебігу захворювання, визначення
механізмів формування ектазії ВСШ та розробка оптимальних показань до
окремих методів лікування даної категорії хворих.

Поставлена мета була вирішена шляхом виконання таких завдань:

Вивчити частоту виникнення ектазії ВСШ у хворих на ДГПЗ.

Дослідити особливості клінічного перебігу даного ускладнення порівняно з
загальною групою хворих на ДГПЗ.

Визначити морфологічну основу формування та механізми розвитку ектазії
ВСШ.

Розробити алгоритм діагностики в залежності від етіологічного чинника
ектазії ВСШ.

Розробити показання та удосконалити техніку методик оперативного
лікування даної категорії хворих.

Вивчити результати хірургічного лікування хворих на ДГПЗ з ектазією ВСШ
та визначити чинники, від яких воно залежить.

Наукова новизна одержаних результатів:

Встановлена частота ектазії ВСШ у хворих на ДГПЗ та оцінений її вплив на
функцію нирок.

Визначені 4 основні механізми формування ектазії ВСШ у даної категорії
хворих:

1). Ектазія ВСШ, спричинена безпосередньою механічною компресією вузлами
гіперплазованої передміхурової залози.

2). Ектазія ВСШ внаслідок стискання вічок та інтрамуральних відділів
сечоводів гіпертрофованим детрузором у стані гіперрефлексії.

3). Розширення ВСШ у хворих на ДГПЗ внаслідок
міхурово-сечовідно-мискових рефлюксів.

4). Ектазія ВСШ при приєднанні ДГПЗ та склерозу передміхурової залози.

Визначена частота зворотності ХНН після хірургічного лікування у хворих
на ДГПЗ та ектазію ВСШ.

Визначені чинники, які впливають на ефективність лікування зазначеної
категорії хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Визначена діагностична
цінність сучасних методів обстеження при ДГПЗ з ектазією ВСШ, на основі
чого розроблено алгоритм діагностики в залежності від механізму розвитку
ектазії ВСШ. Доведено, що методом вибору діагностики ДГПЗ з ектазією ВСШ
є ультразвукове дослідження (УЗД), за допомогою якого можливо встановити
ступінь ектазії, зворотність змін порушення функції нирок. Екскреторна
урографія та радіонуклідні методи мають регламентовану можливість у
зв’язку з наявністю ХНН у більшості хворих. Розроблено та успішно
застосовано власний метод фармакоехографії з фуросемідом, який значно
покращив діагностичні можливості УЗД.

Розроблені показання та протипоказання до хірургічного лікування хворих
на ДГПЗ з ектазією ВСШ в залежності від механізму виникнення останньої.
Доведено, що цистостомія при механічному стисканні вічок сечоводів не
забезпечує лікувального ефекту операції.

Запропонована власна методика одномоментної простатектомії з надлобковим
дренуванням з застосуванням допоміжного провідника, за допомогою якого
зменшується травматичність проведення уретрального катетера з метою
кращого загоєння надлобкової нориці. Запропонований спосіб хірургічного
лікування гострої затримки сечі у хворих на ДГПЗ з ектазією ВСШ шляхом
створення кращих умов для відведення сечі безпосередньо з сечоводів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Розроблені методи
діагностики та лікування хворих на ДГПЗ з ектазією ВСШ впроваджені у
відділенні урології міської клінічної лікарні №3 м. Києва.

Результати дослідження використовуються, як лекційний матеріал на
практичних заняттях курсантів на кафедрі урології КМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертації запропонована науковим
керівником доктором медичних наук, професором кафедри урології КМАПО ім.
П.Л. Шупика О.Ю. Щербаком. Дисертант створив методологічну основу
роботи, адекватну меті та завданням дослідження особисто виконав
обстеження хворих і медико-статистичний аналіз отриманих даних,
сформулював висновки роботи, приймав участь у більшості оперативних
втручань та проводив післяопераційне лікування і динамічне спостереження
хворих у післяопераційному періоді. Дисертант самостійно виконав огляд
літератури, розділи власних досліджень, запропонував практичні
рекомендації, підготував дисертацію до захисту.

Апробація результатів дослідження. Результати проведених досліджень
викладені в доповіді на Третьому Українсько–Польському симпозіумі
урологів “Актуальні питання сучасної урології” (Ужгород 11-13 вересня
2003 року); на семінарських заняттях лікарів урологів КМАПО ім. П.Л.
Шупика у 2004 році; на Апробаційній Раді Інституту урології АМН України
(10 вересня 2004 року).

Отримано два деклараційні патенти.

Публікації. Наукові результати, отримані автором і викладені в
дисертаційній роботі, повністю відображені у 5 опублікованих працях (4 —
у фахових виданнях, 1 — міжнародна публікація) і в 2 деклараційних
патентах.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 169 сторінках, включає 41
таблицю та 28 рисунків, складається із вступу, огляду літератури,
розділу “Клінічний матеріал та методи власних досліджень”, 3 розділів
власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження,
висновків, списку використаної літератури, який включає 190 джерел (з
них 105 закордонних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладений
принцип комплексного обстеження хворих на ДГПЗ, ускладнену ектазією ВСШ,
в якому об’єднані клінічні, біохімічні, рентгенологічні, сонографічні,
променеві методи діагностики та сучасні статистичні методи аналізу.
Матеріалом роботи служили історії хвороби 563 хворих на ДГПЗ, які були
прооперовані в урологічному відділенні МКЛ №3 м. Києва у 2000-2004
роках.

Були порівняні дані клінічних проявів, лабораторного та функціонального
обстеження хворих на ДГПЗ (контрольна група 462 чоловіки) та осіб,
клінічний перебіг захворювання у яких ускладнився виникненням ектазії
ВСШ (основна група 101 хворий).

Для з’ясування особливостей захворювання, прогнозування можливих
ускладнень, визначення патогенетичного механізму розвитку ектазії ВСШ,
розробки тактики лікування хворих проводився детальний збір анамнезу
хвороби кожного пацієнта (початок, розвиток, попереднє медикаментозне
лікування). Хворим обов’язково виконувались лабораторні аналізи при
надходженні на стаціонарне лікування, в післяопераційному періоді, в
процесі лікування, перед випискою та при контрольних обстеженнях через
3, 6, 12 місяців та 3 роки. Проводилось вивчення загального аналізу
крові, загального аналізу сечі, бактеріологічних висівів сечі на
стерильність двічі (при госпіталізації та перед оперативним лікуванням)
з визначенням антибіотикограм. Оцінка функціонального стану нирок
проводилась за показниками креатиніну, сечовини та електролітів плазми.

За нормами AHCPR, які запропоновані ІV Міжнародним погоджувальним
комітетом з питань ДГПЗ, діагностика захворювання та його ускладнень
базується на обов’язкових, рекомендованих, додаткових та нерекомендуємих
методах обстеження (J.L. Donovan et al., 1997). В цьому ряду, на нашу
думку, яка співпадає з більшістю авторів, основним методом є УЗД (Y.
Homma et al., 1997). Воно було виконано нами у всіх хворих, як за
традиційною методикою, так і трансректально, що дозволило визначити не
тільки стан ВСШ, а і вивчити варіант росту вузлів гіперплазії, наявність
залишкової сечі та рефлюксів, стан стінки сечового міхура.

Рентген-радіонуклідне обстеження віднесене нами до рекомендованих
методів, так як проведення його можливе тільки у хворих без вираженої
ХНН. Екскреторна урографія застосована у 84,2% хворих за традиційною
методикою (В.С. Карпенко та співавт., 1977), що дозволило визначити
ступінь ектазії та виявити наявність супутніх захворювань ВСШ.
Цистографія виконана у хворих, які мали МСР.

Стандартна радіонуклідна ренографія застосовувалась за звичайною
методикою (Н.А. Лопаткин, 1998). Динамічну нефросцинтіграфію з
визначенням патологічних рефлюксів здійснювали на гамма-камері (ГСК-2) з
комп’ютером (САОРИ) протягом 20 хвилин. 99м Тс-ДТПА вводили в дозі
180-240 мБк на одне дослідження. Радіонуклідна оцінка сумарного
функціонального стану нирок включала: визначення інтегрального показника
стану нирок за коефіцієнтом Вінтера, ефективного ниркового плазмотоку
(ЕНП), швидкості клубочкової фільтрації (КФ), при необхідності
фільтраційної фракції (ФФ – відношення КФ до ЕНП).

Функцію кожної нирки вивчали за показниками: ЕНП, КФ, часу максимального
накопичення радіо-фармпрепарату (Тмах), часу напіввиведення препарату
(Т1/2), виведення радіонукліду з нирки за 20 хвилин дослідження у
відсотках від включеної активності для кожної нирки. Показники в
об’ємних одиницях відносили до стандарту поверхні тіла людини – 1,73 м?.

З метою визначення морфологічних особливостей формування ектазії ВСШ
було проведено вивчення тканин видалених вузлів гіперплазії. Отриманий
матеріал зневоднювали у спиртах висхідної концентрації та заливали у
парафін за звичайною методикою. З метою діагностики патологічного
процесу та морфологічного вивчення операційного матеріалу, всі
мікротомні зрізи завтовшки 4-5 мкм забарвлювали гематоксиліном та
еозином із застосуванням трихроматичного методу Массона, PAMS –
перйодного кислого метенамінового срібного забарвлення за методом
Джонса-Моурі та PAS – перйодного кислого забарвлення за методом Шиффа.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Серед 563 хворих на
ДГПЗ, які проходили обстеження та стаціонарне лікування, 101 пацієнт мав
ектазію ВСШ різних ступенів. Отже, частота цієї патології за даними
нашого дослідження склала – 17,9% серед загальної групи хворих на ДГПЗ.
Цей показник в цілому дещо вищий, ніж аналогічні дані, які наводяться у
вітчизняній літературі, де він складає 5,8 — 15,5% (Ю.П. Серняк, 1999;
Н.Ф. Сергієнко, 2000). Пояснення цьому ми бачимо в тому, що дослідження
проведене нами не в загальній популяції пацієнтів з ДГПЗ, а тільки в
групі хворих, що надходили на стаціонарне лікування, часто за ургентними
показаннями. Разом з тим, в окремих роботах частота дилятації ВСШ
складала від 66,4% до 91,0% випадків (О.В. Люлько, 1984). Проте, ці
дослідження виконувались не на підставі оцінки структурних аномалій
рентгенологічними та УЗД методами, а за даними тільки радіонуклідного
дослідження екскреторних функцій нирок. Закордонні джерела приводять ці
дані на рівні не більше 7,1%, що пояснюється більш раннім виявленням та
своєчасним лікуванням, коли ще немає ускладнень (C.J.Girman et al.,
1995; H.H.Lepos et al., 1997).

Встановлено, що середній вік хворих з цим ускладненням становить
73,2±7,3 років, тоді як у хворих без ектазії ВСШ — 71,4±10,9 років (р < 0,05). В середньому перші ознаки ектазії з’являються через 6,1±0,9 років після початку захворювання. Важливо відзначити, що у більшості хворих це ускладнення діагностується тільки при ургентному надходженні в стаціонар в зв’язку з гострою затримкою сечі. Вірогідність виникнення у цих хворих гострої затримки сечі різна, але найбільша вона у хворих з ДГПЗ, ускладненою ектазією ВСШ. Останні у значно більшому відсотку випадків (78,2% проти 35,3% пацієнтів з ДГПЗ без ектазії ВСШ) потрапляють на стаціонарне лікування за ургентними показаннями. Аналіз власного клінічного матеріалу показав, що ектазія ВСШ є важким та найбільш небезпечним ускладненням ДГПЗ. Загалом для цієї групи хворих характерні скарги, притаманні основному захворюванню, але вони виражені значно більше. Виконані нами дослідження дозволили відмітити чотири основні патогенетичні механізми розвитку ектазії ВСШ у хворих на ДГПЗ, які можуть бути критеріями діагностики цього захворювання: Безпосередня механічна компресія вузлами гіперплазованої передміхурової залози вічок та інтрамуральних відділів сечоводів (53,5% хворих). Стискання вічок та інтрамуральних відділів сечоводів гіпертрофованим детрузором у стані гіперрефлексії (19,8% випадків). Ектазія ВСШ, спричинена МСР при атонії стінки сечового міхура та вічок сечоводів (19,8% хворих). Інфравезикальна обструкція, що виникла при поєднанні ДГПЗ зі склерозом передміхурової залози (6,9% хворих). При цьому визначені особливості клінічного перебігу, які властиві для кожного механізму виникнення ектазії ВСШ. Для хворих, віднесених до певного патогенетичного механізму формування ектазії ВСШ, характерне переважання тої чи іншої групи скарг. Для хворих, в яких ектазія ВСШ виникла внаслідок механічної компресії вічок сечоводів вузлами доброякісної гіперплазії характерні: тривалий поступовий розвиток хвороби та ірітативна (наповнення) і обструктивна (випорожнення) симптоматика. Для пацієнтів, у яких ектазія ВСШ виникла внаслідок гіпертрофії детрузору, притаманна коротка тривалість хвороби з яскраво вираженими ірітативними симптомами. У хворих з рефлюксним механізмом розвитку ектазії ВСШ спостерігається тривалий перебіг захворювання, в минулому - тривалі, часті загострення хронічного запалення нирок та незначне переважання ірітативної симптоматики над обструктивною. Щодо кількості хворих (19,8%), які віднесені нами до даної категорії, то ці цифри дещо менші, ніж наводяться у літературних джерелах, в яких показана значно більша кількість хворих з рефлюксами та збільшення їх по мірі прогресування ДГПЗ. Так, О.В. Люлько спостерігав рефлюкси у 90,6% хворих з ДГПЗ ІІІ стадії. Для хворих, у яких ектазія ВСШ виникла при поєднанні склерозу та гіперплазії передміхурової залози, характерні часті загострення хронічного запалення простати та переважно обструктивна симптоматика. Проведене дослідження визначило ряд закономірностей ДГПЗ при ектазії ВСШ. Встановлено, що загалом стан цих хворих значно гірший, ніж у пацієнтів загальної групи, як за суб’єктивними оцінками, так і за результатами об’єктивних досліджень. Так, у пацієнтів основної групи суб’єктивні показники (QoL - 4,6±0,4, I-PSS - 25,2±2,5, QoL+I-PSS - 29,8±2,9) суттєво перевищували їхнє значення у хворих контрольної групи (QoL - 4,2±0,6, I-PSS - 23,1±3,5, QoL+I-PSS - 27,3±4,1). У них значно більшою мірою були виражені скарги загального характеру (слабкість, головний біль, швидка стомлюваність), що пояснювалось більш важким станом цієї категорії хворих та порушенням функції нирок. Найбільш важкий стан хворих та загрозливий клінічний перебіг захворювання був у хворих з ектазією ВСШ в наслідок патологічних МСР. Перебіг захворювання у пацієнтів основної групи був значно гірший, що пояснюється більшим відсотком такого ускладнення, як ХНН. Клінічний перебіг хвороби ускладнився ХНН у 66,3% пацієнтів з ектазією ВСШ, порівняно з 26,1% хворих без розширення ВСШ. Привертає увагу мала кількість ХНН при “гіпертрофічному” механізмі порівняно з “рефлюксним механізмом”. Ці дані підтверджують наше припущення про можливість зміни одного патогенетичного механізму іншим. Так “гіпертрофічний” механізм характеризується низькими ступенями ектазії, невеликою частотою ХНН. Навпаки, при “рефлюксному” механізмі характерні великі ступені ектазії та значний відсоток хворих з ХНН. Клінічні прояви ектазії ВСШ досить варіабельні і залежать не тільки від патогенетичного механізму, а і від низки інших факторів, зокрема від віку пацієнтів, тривалості основної хвороби, ефективності попереднього консервативного лікування, інших ускладнень основного захворювання та ступеню супутніх захворювань (особливо серцево-судинної системи). При дослідженні об’єктивними методами встановлено, що хворі при різних патогенетичних механізмах розвитку ектазії ВСШ мали, в переважній більшості, різні ступені ектазії ВСШ. У 32,7% хворих ектазія ВСШ була тільки однобічною, у 27,7% - з обох боків, але різних ступенів. Спочатку ектазія ВСШ виникає через стискання гіпертрофічним детрузором сечового міхура вічок і інтрамуральних відділів сечоводів при відносно невеликих розмірах залози (тому зміни часто двобічні, ступені ектазії низькі), потім на перший план виходить безпосередня механічна компресія гіперплазованою тканиною простати вічок та інтрамуральних відділів сечоводів (тому зміни не завжди двобічні і симетричні). При декомпенсації детрузора ектазія ВСШ прогресує за рахунок виникнення патологічних МСР. Механізм розвитку ектазії при поєднанні склерозу та ДГПЗ є особливим та може розглядатися як різновид механічного, вічка та інтрамуральні відділи сечоводів стискаються великою кількістю залишкової сечі та в подальшому піддаються склеротичним змінам. Слід відзначити закономірність збільшення частоти ектазії ВСШ при ДГПЗ з віком пацієнтів та при більш тривалому перебігу безпосередньо самої хвороби. На підставі аналізу літературних джерел та результатів власних рентгенологічних та ультразвукових досліджень ми виділили три ступені ектазії ВСШ у хворих на ДГПЗ: Розширення тільки термінальних відділів сечоводів - 30 пацієнтів (29,8%); Ектазія сечоводів по всій довжині та розширення мисок до 20 мм – 30 хворих (29,8%); Значна ектазія сечоводів та порожнинної системи нирок - 41 хворий (40,6%). Вивчення літератури показало, що питанням формування ектазії ВСШ у хворих на ДГПЗ приділяється недостатньо уваги, а існуючі дані мають суперечний характер. Це, в першу чергу, пояснюється тим, що основна увага приділяється анатомічним особливостям росту вузлів гіперплазії та впливу захворювання на акт сечовипускання (А.С. Портной, 1989; H. Holtgrewe, 1998). На нашу думку, більш значущим є вивчення дії цього патологічного стану опосередковано на нирки через компресію вічок та самих сечоводів. Велику увагу в проведеній роботі ми приділяли вдосконаленню техніки оперативного втручання. Ми використовували власну запатентовану методику одномоментної простатектомії з надлобковим дренуванням, впровадження якої дозволило суттєво зменшити кількість двоетапних простатектомій, розширити показання до радикального оперативного лікування, зменшити кількість ускладнень та ліжко-днів. Спосіб здійснюється таким чином. При виконанні за показаннями простатектомії за О.Ф. Возіановим, паралельно з двома надлобковими дренажами та гемостатичними нитками проводиться капілярна поліхлорвінілова трубка по уретрі. Проксимальний кінець капілярної страховочної трубки фіксують разом з надлобковими дренажами, а дистальний фіксують до крайньої плоті. Через 1-2 місяці при видаленні надлобкового цистостомічного дренажу до периферичного кінця провідника лігатурою фіксують уретральний катетер. Провідник використовується для надійної, швидкої та безболісної установки катетера чи дренажної трубки по уретрі в сечовий міхур. До провідника підшивають дренаж або катетер та проводять по уретрі. Система виводиться на шкіру через надлобкову норицю, де вона розфіксовується, а уретральний катетер встановлюється в порожнину сечового міхура за допомогою зажиму, якім кінець дренажу встановлюють в дно сечового міхура. Клінічна апробація способу була проведена на базі клініки урології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика в урологічному відділенні Київської міської клінічної лікарні №3. За розробленим способом було проліковано 27 хворих на ДГПЗ. У всіх оперованих хворих післяопераційний період перебігав без ускладнень як в ближньому, так і у віддаленому періоді спостереження. TH u b 4 Ue TH ?TH . 0 & & 3Міжнародного погоджувального комітету з проблем ДГПЗ (1997), ектазія ВСШ та ХНН, які обумовлені ДГПЗ, є абсолютними показаннями тільки до оперативного лікування. Малоінвазивні (альтернативні) методи лікування: ендоскопічні термальні (інтерстиціальна лазерна коагуляція, трансуретральна голкова абляція) та не ендоскопічні термальні методи (трансректальна мікрохвильова термотерапія, трансуретральна радіочастотна термодеструкція, трансректальна сфокусована ультразвукова термоабляція), на нашу думку, незважаючи на їх відносну безпеку для важких соматичних пацієнтів, не можуть використовуватись для лікування хворих на ДГПЗ, ускладнену ектазією ВСШ. Вибір того чи іншого методу в кожному конкретному клінічному випадку визначається балансом факторів ефективності та безпеки маніпуляції для хворого, що в сукупності забезпечує необхідний рівень життя. При визначенні показань до того чи іншого виду оперативного втручання, ми враховували не стільки стан ВСШ та сечового міхура, ступінь ектазії сечових шляхів, скільки загально-соматичний стан хворих, стадію ХНН, наявність у них супутніх захворювань та ускладнень, особливо з боку серцево-судинної, дихальної та центральної нервової системи. Вивчення віддалених результатів оперативного лікування ДГПЗ проводилося за критеріями об’єктивного дослідження ретенції ВСШ (УЗД, екскреторна урографія), суб’єктивного стану хворих за шкалою I-PSS та QoL. Найкращі результати отримані у хворих з ІІ патогенетичним механізмом розвитку ектазії ВСШ, найгірші - з ІІІ. Але потрібно враховувати те, що і до операції стан пацієнтів з ІІ механізмом був значно кращим. Найменше вивченими залишаються віддалені результатами оперативного лікування ДГПЗ, зокрема, стосовно динаміки ретенції ВСШ. З метою вивчення результатів лікування, а також визначення чинників, від яких вони залежать, всі хворі були обстежені в терміни 3, 6, та 12 місяців, в подальшому щорічно. Об’єктивно оцінені результати лікування на основі комплексного клінічного обстеження, при цьому виділили 4 групи результатів. Ефективність оперативного лікування визначали як повну (вилікувані) - при регресії ектазії ВСШ за даними ультразвукового та рентгенологічного обстеження; часткову (поліпшення) – при зменшенні дилатації ВСШ, порівняно з передопераційними розмірами на 25 мм і більше в діаметрі та вірогідному зменшенні показників креатинінемії. При відсутності клінічного ефекту хворі розподілялись в групу без змін, а при прогресуванні ступеня ектазії та зростанні показників ХНН – в групу погіршення. Проведені дослідження показали, що відновлення стану ВСШ відбувається поступово, і тільки через 6 місяців після оперативного втручання у 74,3% хворих досягається позитивний результат (повна або часткова регресія ектазії ВСШ), який залишається стабільним при спостереженні за цими хворими протягом 3 років. Було встановлено, що об’єм залози перед операцією не впливає на результати, хоча відмічена невірогідна тенденція до погіршення результатів при об’ємі залози, більшому 90 см?. Ступінь ектазії ВСШ в значній мірі визначає результати лікування даної категорії хворих. При наростанні ступеня розширення сечоводів та мисочок з великою ступеню вірогідності погіршуються результати як в ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді. Позитивний результат у більшості хворих, в залежності від ступеня ектазії, досягається в межах від 58,5% до 93,3% через 6 місяців після оперативного лікування. Результати лікування хворих, які мали ХНН значно гірші, ніж без цієї патології та по мірі прогресування ХНН кількість незадовільних результатів лікування зростає. Так, у 91,8(3,3% хворих, які не мали ХНН, досягнуто позитивного результату оперативним лікуванням (вилікувані та поліпшення), та тільки у 67,3(7,7%, у яких клінічне протікання хвороби ускладнилось ХНН. Відсоток незадовільних результатів збільшується зі збільшення стадії ХНН: І стадія - 3 (11,5%); ІІ стадія - 6 (24,0%); ІІІ стадія - 13 (71,3%). Найбільшу кількість позитивних результатів, ми отримали після виконання радикальних оперативних втручань (одномоментної простатектомії та одномоментної простатектомії з надлобковим дренуванням), що підтверджує необхідність їх виконання при даному захворюванні. З іншого боку, надлобкове дренування у випадках, коли ектазія ВСШ виникала внаслідок безпосередньої компресії вічок сечоводів вузлами гіперплазованої передміхурової залози, не може розглядатися, як перший етап простатектомії. За нашими даними, стан цих пацієнтів продовжував погіршуватись в зв’язку з прогресуванням розширення ВСШ та ХНН. При механічній компресії вічок сечоводів та при поєднанні гіперплазії і склерозу передміхурової залози, прогноз лікування надлобковим дренуванням значно гірший, ніж при інших чинниках ектазії ВСШ. Це в першу чергу можна пояснити неадекватно вибраним методом відведення сечі, коли, як зазначалося вище, епіцистостомія не забезпечує лікувального ефекту. У невеликої кількості хворих, незважаючи на проведене хірургічне лікування, відбувалось прогресування розширення ВСШ. При ретроспективному аналізі визначено, що всім цим хворим виконувалось епіцистостомічне дренування за звичайною методикою або троакарно. Після виконання двом з них простатектомії з надлобковим дренуванням ектазія ВСШ частково регресувала. Серед хворих, яким проводилось тільки надлобкове дренування сечового міхура (епіцистостомія та троакарна епіцистостомія), у віддалені терміни – 12 місяців, повна регресія ектазії ВСШ досягнута у 7 (20,0%) хворих, часткова - у 10 (28,6%) хворих, без ефекту - у 18 (51,4%) пацієнтів. При подальшому ретроспективному дослідженні визначено, що більшість хворих з незадовільним результатом можна віднести до категорії пацієнтів, у яких ектазія ВСШ виникла внаслідок механічної компресії вузлами гіперплазованої передміхурової залози вічок та інтрамуральних відділів сечоводів. У всіх хворих, яким виконана ТУР передміхурової залози, досягнуті позитивні результати, але невелика кількість цього втручання не дозволяє зробити достовірні висновки в даній групі хворих. При вивченні факторів, які впливають на результати оперативного лікування, ми визначили, що головним чином вони залежать від ведучого патогенетичного механізму розвитку ектазії ВСШ, ступеню цієї ектазії ВСШ та методу оперативного лікування. Ускладнення оперативного лікування виявлені у 38,6% хворих на ДГПЗ, з ектазією ВСШ, що значно більше, ніж у пацієнтів без ектазії ВСШ. Це пояснюється більш важким загальним станом пацієнтів з ектазією ВСШ до оперативного лікування, більшим відсотком у них хронічних запальних захворювань сечостатевих органів, складністю самого оперативного втручання та відсутністю врахування механізму розвитку ектазії ВСШ, особливо на початковому етапі робити. Після диференціювання тактики оперативного втручання відповідно до патогенетичного механізму розвитку ектазії ВСШ та кращої підготовки пацієнтів до лікування, результати значно покращились. Визначення провідного патогенетичного механізму розвитку ектазії ВСШ дозволило обґрунтувати показання до вибору певного виду оперативного втручання. При виконанні епіцистостомії у хворих на ДГПЗ, ускладнену ектазією ВСШ, з високим операційним ризиком необхідно враховувати механізм розвитку цієї патології. У випадках, коли сечоводи та миски розширені внаслідок безпосередньої механічної компресії вузлами гіперплазованої передміхурової залози вічок сечоводів та їх інтрамуральних відділів, доцільно розширювати показання для одномоментної простатектомії. При високих показниках сечовини і креатиніну, якщо ризик одномоментної простатектомії вкрай високий, першим етапом необхідно виконати перкутанну нефростомію або епіцистостомію з інтраопераційною катетеризацією сечоводів. Перкутанну нефростомію спочатку доцільно виконувати на функціонально кращій нирці. Майже у всіх випадках, коли високий операційний ризик пов’язаний з ектазією внаслідок гіпертрофії детрузора, епіцистостомія дає швидку регресію ектазії та покращення стану хворого. Хворим, у яких ектазія ВСШ виникла при поєднанні ДГПЗ зі склерозом передміхурової залози, показана ТУР передміхурової залози або надлобкове дренування як перший етап простатектомії. У випадках розвитку ДГПЗ на фоні хронічного простатиту в період передопераційної підготовки хворого на підставі даних бактеріального висіву сечі та простатичного секрету потрібно проводити курс антибіотикотерапії. Коли ектазія ВСШ при ДГПЗ виникла на фоні міхурово-сечовідно-мискових рефлюксів, виконується одномоментна простатектомія з надлобковим дренуванням. Отже, позитивні та задовільні результати у хворих на ДГПЗ з ектазією ВСШ після оперативного втручання одержані нами у 68 пацієнтів (67,3%). Встановлено, що незадовільні результати у віддаленому періоді в основному залежали від того, що при проведенні оперативного лікування не враховувався механізм розвитку порушень пасажу сечі з ВСШ і, отже, не усувалась головна причина розвитку ектазії ВСШ і розвитку ХНН. Звідси висновок, що з метою профілактики цих ускладнень потрібно враховувати механізм розвитку ектазії ВСШ та проводити диференційоване лікування у відповідні терміни. Це дозволить суттєво поліпшити не тільки найближчі але і віддалені результати оперативного лікування, поліпшити якість життя хворих. У дисертації доведено, що ектазія ВСШ у хворих на ДГПЗ формується 4 основними патогенетичними механізмами. Для ДГПЗ у хворих, віднесених до певного патогенетичного механізму формування ектазії, притаманні особливості клінічного перебігу, які можуть бути покладені в основу діагностики цих патогенетичних механізмів. При визначенні методу оперативного лікування даної категорії пацієнтів потрібно враховувати ведучий патогенетичний механізм розвитку ектазії ВСШ та її ступінь. ВИСНОВКИ Ектазія ВСШ виявляється у 17,9% хворих на ДГПЗ та обумовлює більш важкий клінічний перебіг захворювання та погіршення якості життя за суб’єктивними оцінками за міжнародною шкалою I-PSS та QoL (QoL – 4,6±0,4, I-PSS – 25,2±2,5 та I-PSS+QoL – 29,8±2,9), порівняно з хворими без ектазії ВСШ (QoL – 4,2±0,6, I-PSS – 23,1±3,5 та I-PSS+QoL – 27,3 ±4,1). У 66,3% хворих на ДГПЗ, що мають ектазію ВСШ, розвивається ХНН, стадія якої залежить від ступеня та механізму розвитку ектазії, тривалості захворювання, віку хворих; усунення міхурово-уретеральної обструкції призводить до нормалізації показників азотовидільної функції нирок у 67,3% з них. Основними чинниками формування ектазії ВСШ у хворих на ДГПЗ є: - безпосередня механічна компресія вузлами гіперплазованої передміхурової залози вічок та інтрамуральних відділів сечоводів (53,5(4,9% випадків); - стискання інтрамуральних відділів та вічок сечоводів гіпертрофованим детрузором у стані гіперрефлексії (19,8(3,9% випадків); - міхурово-сечовідно-мискові рефлюкси при атонії стінки сечового міхура та вічок сечоводів (19,8(3,9% випадків); - інфравезікальна обструкція при поєднанні ДГПЗ із склерозом передміхурової залози (6,9(2,5% хворих). Методом вибору діагностики ектазії ВСШ у хворих на ДГПЗ є ультразвукове дослідження, яке забезпечує 100% достовірність. Рентген-радіонуклідні методи мають регламентоване застосування у 15,8 % хворих при наявності підвищеного рівня креатинемії. Простатектомія чи ТУРП у хворих на ДГПЗ з ектазією ВСШ забезпечує вилікування у достовірно більшому відсотку (у 54,7(4,9%), покращення клінічного перебігу захворювання – у 35,9(4,7% при незадовільних результатах – у 9,5(2,9% випадків. Застосування надлобкового дренування сечового міхура доцільне тільки при міхурово-сечовідно-мискових рефлюксах і протипоказане при стисканні вічок та інтрамуральних відділів сечоводів безпосередньо вузлами гіперплазованої передміхурової залози Ефективність лікування даної категорії хворих залежить від ступеня ектазії ВСШ, стадії ХНН, механізму розвитку ектазії ВСШ та виду оперативного втручання. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Щербак О.Ю., Волков Г.П., Козлов В.В. Результати хірургічного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози, ускладнену ектазією верхніх сечових шляхів // Урологія. – 2004. - №2. – С. 32 – 36 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу). Щербак О.Ю., Кравченко М.І., Козлов В.В. Сучасні погляди на механізми розвитку ектазії верхніх сечових шляхів при доброякісній гіперплазії передміхурової залози // Ліки України. – 2003. - №9. – С. 11-14 (Проводив аналіз матеріалу, оформив роботу). Щербак О.Ю., Дзюрак В.С., Козлов В.В., Волков Г.П., КравченкоМ.І., Крикун А.С., Бондаренко С.А. Особливості клінічного перебігу доброякісної гіперплазії передміхурової залози, ускладненої порушенням уродинаміки верхніх сечових шляхів // Шпитальна хірургія. – 2002. - № 4. – С. 54 – 57 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу). Козлов В.В. Місце радіонуклідного дослідження в діагностиці хворих на ектазію верхніх сечових шляхів при доброякісній гіперплазії передміхурової залози // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ., 2003. - Вип. - № 12. – С. 48 – 52 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу). Dzurak V.S., Shcherbak O.Yu., Volkov H.P., Krykun A.S., KozlovV.V., Krachenko M.I., Boiko A.I., Gaisenuk F.Z. Megaureter at the Benign Prostatic Hyperplasia // Advances in clinical and experimental medicine. – Wroslav., 2003. - Vol. 12. - №4. – Р. 88 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу). Щербак О.Ю., Козлов В.В. Пат. UA 71723 А, МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування затримки сечі у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози, ускладнену уретерогідронефрозом - №2004020990; Заявка 08.01.2004; Опубл. 24.09.2004. Бюл. №9 (Проводив аналіз матеріалу, оформив патент). Щербак О.Ю., Блатний І.Х., Козлов В.В. Пат. UА 61725 А, МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози при атонії стінки сечового міхура. - №2003043158; Заявка 09.04.2003; Опубл. 17.11.2003. Бюл. № 11 (Проводив аналіз матеріалу, оформив патент). АНОТАЦІЯ Козлов В.В. Особливості клінічного перебігу та механізми розвитку ектазії верхніх сечових шляхів у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. Інститут урології АМН України, Київ, 2004. Дисертація присвячена проблемі клінічного перебігу та механізмам формування ектазії верхніх сечових шляхів у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози. Встановлена частота ектазії верхніх сечових шляхів у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози та оцінений її вплив на функцію нирок. Визначені 4 основні механізми формування ектазії ВСШ у даної категорії хворих. Визначена частота зворотності хронічної ниркової недостатності після хірургічного лікування у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози та ектазію верхніх сечових шляхів. Визначені чинники, які впливають на ефективність лікування зазначеної категорії хворих. Визначена діагностична цінність сучасних методів обстеження при доброякісній гіперплазії передміхурової залози з ектазією верхніх сечових шляхів, на основі чого розроблений алгоритм діагностики в залежності від механізму розвитку ектазії верхніх сечових шляхів. Доведено, що сонографічне дослідження є методом вибору діагностики при даному захворюванні, за допомогою якого можливо встановити ступінь ектазії, зворотність змін порушень з боку верхніх сечових шляхів. Екскреторна урографія та радіонуклідні методи мають регламентовану можливість у зв’язку з наявністю хронічної ниркової недостатності у більшості хворих. Спираючись на отримані результати обстеження хворих в доопераційному та післяопераційному періодах через 3, 6 та 12 місяців, розроблені показання та протипоказання до хірургічного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози з ектазією верхніх сечових шляхів в залежності від механізму виникнення останньої. Доведено, що проведення цистостомії при механічному стисканні вічок сечоводів не забезпечує лікувального ефекту операції. Запропонована власна методика одномоментної простатектомії з надлобковим дренуванням з застосуванням допоміжного провідника, за допомогою якого зменшується травматичність проведення уретрального катетеру з метою загоєння надлобкової нориці. Ключові слова: доброякісна гіперплазія передміхурової залози, верхні сечові шляхи, клінічній перебіг, діагностика, лікування. АННОТАЦИЯ Козлов В.В. Особенности клинического течения и механизмы развития эктазии верхних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология. Институт урологии АМН Украины, Киев, 2004. Диссертация посвящена проблеме клинического течения и механизмам формирования эктазии верхних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Впервые установлена частота (17,9%) эктазии верхних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и оценено её влияние на функцию почек. Определены 4 основные механизмы формирования эктазии верхних мочевых путей у данной категории больных. Основными факторами формирования эктазии верхних мочевых путей являются: 1. Непосредственная механическая компрессия узлами гиперплазированной предстательной железы устьев и инрамуральных отделов мочеточников (53,5% случаев); 2. Сдавливание устьев и интрамуральных отделов мочеточников гипертрофированным детрузором в состоянии гиперрефлексии (19,8% случаев); 3. Пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы при атонии стенки мочевого пузыря (19,8%); 4. Инфравезикальная обструкция при сочетании доброкачественной гиперплазии предстательной железы со склерозом предстательной железы (6,9%). Проведенное исследование позволило определить ряд закономерностей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, осложнённой эктазией верхних мочевых путей. Установлено, что, в основном, состояние больных с эктазией верхних мочевых путей значительно хуже, чем у пациентов без этой патологии как за субъективными оценками, так и за результатами объективных исследований. Клинические проявления эктазии верхних мочевых путей достаточно вариабельны и зависят не только от патогенетического механизма её развития, но и от ряда других факторов (возраст больных, продолжительность заболевания, эффективность предыдущего консервативного лечения). У 66,3% больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы развивается хроническая почечная недостаточность, стадия которой зависит от степени и механизма формирования эктазии верхних мочевых путей, длительности заболевания и возраста пациентов. Определена частота (67,3%) обратимости хронической почечной недостаточности после хирургического лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с эктазией верхних мочевых путей. Определена диагностическая ценность современных методов обследования при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, осложнённой эктазией верхних мочевых путей, на основе чего разработан алгоритм диагностики в зависимости от механизма развития эктазии верхних мочевых путей. Доказано, что ультразвуковое исследование является методом выбора диагностики при данном заболевании, при помощи которого возможно установить степень эктазии, обратимость нарушений со стороны верхних мочевых путей. Экскреторная урография и радионуклидные методы имеют ограниченные возможности у 15,8% больных в связи с наличием хронической почечной недостаточности у этих пациентов. Опираясь на полученные результаты обследования больных в предоперационном и послеоперационных периодах через 3, 6 и 12 месяцев, разработаны показания и противопоказания относительно хирургического лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с эктазией верхних мочевых путей в зависимости от механизма формирования последней. Доказано, что проведение эпицистостомии при механическом сдавлении устьев мочеточников не обеспечивает лечебный эффект операции. Выполнение этого оперативного вмешательства целесообразно только, если расширение верхних мочевых путей вызвано пузырно-мочеточниково-лоханочными рефлюксами и нецелесообразно при возникновении этого осложнения при непосредственной компрессии узлами доброкачественной гиперплазии на устья и интрамуральные отделы мочеточников. Определены факторы, которые влияют на эффективность лечения этой категории больных. Эффективность лечения зависит от степени эктазии верхних мочевых путей, механизма развития этой эктазии и вида оперативного лечения. Простатектомия у больных на доброкачественную гиперплазией предстательной железы обеспечивают выздоровление у 54,7% больных, улучшение клинического течения заболевания – в 35,9%, при неудовлетворительных результатах - в 9,5% случаев. Предложена собственная методика одномоментной простатектомии с надлобковым дренированием с использованием вспомогательного проводника, при помощи которого уменьшается травматичность проведения уретрального катетера с целью заживления надлобкового свища. Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, верхние мочевые пути, клиническое течение, диагностика, лечение. SUMMARY Kozlov V.V. The peculiarities of clinical course & the mechanisms of the ectasia development in upper urinary tracts of patients with benign prostаtic hyperplasia. – Manuscript. Dissertation to obtain the scientific degree of the candidate of medical science on speciality 14.01.06 - urology. Institute of Urology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2004. The thes is dedicated to the problem of the peculiarities of clinical course & mechanisms of the ectasia development in upper urinary tracts of patients with benign prostаtic hyperplasia. The ectasia development in upper urinary tracts of patients with benign prostаtic hyperplasia was settled & the influence to the kidney functioning was estimated. Four main mechanisms of the megaureter forming in this group of patients & the frequency of the chronic renal insufficiency reversibility after the treatment of patients with benign prostаtic hyperplasia of upper urinary tracts was determined. The factors of influencing to the treatment efficiency of these category of patients were founded. The diagnostic value of modern methods of examination the ectasia development in upper urinary tracts of patients with benign prostаtic hyperplasia was settled; basing all these facts the algorithm of diagnostics dealing with the mechanisms of the ectasia development in upper urinary tracts was developed. The ultrasonic method was proved to be the very method of this decease diagnostics using which it is possible to find the degree of ectacia, the reversibility of upper urinary tracts infringement. The excretory urography & the radioisotope methods have limited possibilities in the majority of patients with the chronic renal insufficiency. Basing on the achieved results of pre & postoperational periods in 3,6 & 12 months we created the list of indications & contra-indications for the surgery treatment of people with benign prostаtic hyperplasia with ectasia in upper urinary tracts in the mechanisms dependence of the last. We prove that having of еpiсystostomy in case of the mechanical orifice ureter squeezing doesn’t give us medical result of the operation. The own method of simultaneous prostatactomy with upperpubis draining using additional conductor, the aim of which to decrease the traumatism of leading a urinal catheter for closing up the upperpubis fistula, was proposed. Key words: benign prostаtic hyperplasia, upper urinary tracts, clinical course, diagnostics, treatment. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ВСШ – верхні сечові шляхи ДГПЗ – доброякісна гіперплазія передміхурової залози МСР – міхуровово-сечовідні рефлюкси ТУРП – трансуретральна резекція простати УЗД – ультразвукове дослідження ХНН – хронічна ниркова недостатність I-PSS – International Prostate Symptom Score QoL – Quality of Life PAGE 3

Похожие записи