МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВґЯ УКРАЇНИ

Національна медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика

ІВАЩЕНКО АНДРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 617.586: 616.379- 008.64-002.44-009.85-053.88/.9-071-089

Особливості клінічного перебігу та лікування трофічних і
гнійно-некротичних уражень стопи у хворих похилого та старечого віку, що
страждають на цукровий діабет

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2007

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім.М.Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Колкін Ян Григорович.

Донецький державний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України,
завідувач кафедри факультетської хірургії ім. К.Т.Овнатаняна

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Нікульніков Павло Іванович,

Інститут хірургії та трансплантології ім. О.О Шалімова АМН України,
завідувач відділом хірургії магістральних судин, головний судинний
хірург МОЗ України

доктор медичних наук, професор Безродний Борис Гаврилович, Київський
національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної хірургії №1

Захист відбудеться “28” листопада 2007р. о 11:00 годині на засіданні
спеціалізованої Вченої Ради Д. 26.613.08 у Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м.Київ, вул. Дорогожицька,9

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою
04112, м.Київ, вул. Дорогожицька,9

Автореферат розісланий “28” жовтня 2007р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д26.613.08

Кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Кількість хворих, що страждають на цукровий діабет
(ЦД), і госпіталізованих до хірургічного стаціонару з приводу
гнійно-некротичних уражень тканин нижніх кінцівок (ГНУТНК), за останні
30 років збільшилося втричі. При цьому, необхідність в виконанні високих
ампутацій, у подібних хворих, виникає в 45-52% спостережень (А.С.
Никоненко и В.А. Овсиенко,1987; М.Г. Гончар та спів., 1998; В.К.
Гостищев и соавт.,1999; А.Б.Земляной и соавт., 1999; О.Ю.Кучперовский и
соавт., 1999). Післяопераційна летальність у таких хворих коливається
від 28 до 33,35% (И.Х Геворкян и соавт., 1980; А.Е. Георгадзе и Б.М.
Газетов, 1985; Ш.И. Каримов и соавт.,2001), а в останні роки досягає в
середньому 8% ( В.К. Логачев,2001; В.И. Лупальцов и соавт., 2001; С.Є.
Подпрятов, 2005).

Не дивлячись на деякі успіхи реконструктивних операцій в лікуванні
уражень крупних артерій при ЦД (П.И. Никульников и соавт., 1982; 2003;
А.А. Шалимов и соавт., 1985; И.И.Сухарев, 1995), деякі автори
висловлюють думку про безперспективність цих втручань, маючи на увазі
високу частоту і характер супутнього атеросклеротичного ураження артерій
середнього та малого калібру (дистальний тип), що спостерігається, як
правило, у абсолютної більшості хворих похилого та старечого віку
(А.В.Покровский и соавт.,1989). Замісна гормональна терапія не
попереджує розвиток мікроангіопатії, а розробка засобів трансплантації
клітин підшлункової залози ще не виправдовує очікуваних надій (О.С.
Ніконенко та спів.,2003).

На Міжнародному конгресі, присвяченому діабетичній стопі, що пройшов у
Голландії у 1991 році, різні ураження тканин при ЦД поєднали терміном
“синдром стопи діабетика”. Однак і до сьогодні існує термінологічна
невизначеність в констатації уражень тканин нижніх кінцівок при ЦД,
починаючи від синдрому діабетичної стопи (СДС), діабетичної ангіопатії
до критичної ішемії та інш., що не сприяє удосконаленню тактичних
підходів.

Лікування СДС являє собою невирішену проблему. Поліпатогенез
захворювання значно ускладнює індивідуалізацію терапії, потребує
використання значної кількості препаратів з різним механізмом дії. В той
же час численні питання патогенезу, клінічні особливості перебігу
уражень тканин нижніх кінцівок залишаються не вивченими, а питання
лікувальної тактики не конкретизовані. Особливо це стосується пацієнтів
похилого та старечого віку, у котрих перебіг патологічного процесу
протікає на тлі супутніх захворювань, зниження імунологічної
реактивності організму (Л.Г.Заверный и соавт.,1996; Ю.В.Родін та
спів.,2003). Вражає діапазон показників результатів лікування ГНУТНК в
залежності від віку. Коливання інвалідності у пацієнтів молодого віку
складає від 4,1% до 21%, а післяопераційної летальності від 4,1 до
12,2%, в той час як у пацієнтів похилого та старечого віку відповідно —
38% і 61% (Н.А. Гвоздев и соавт.,1989; В.М. Бенсман и соавт.,1999; Ш.И.
Каримов, 2001). Враховуючи ті обставини, що пацієнти похилого та
старечого віку сьогодні складають переважний контингент хворих з
хірургічними ускладненнями діабету, вирішення питань удосконалення
лікувальної допомоги цим хворим набуває значної актуальності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом наукової роботи кафедри загальної хірургії і кафедри
факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького “Діагностика, комплексне
лікування та профілактика синдрому діабетичної стопи” (номер державної
реєстрації – 0101U007981, шифр УН 02.04.19).

Мета дослідження: зниження рівня летальності та інвалідності у
пацієнтів похилого та старечого віку з трофічними та гнійно-некротичними
ураженнями стопи, що страждають на цукровий діабет, на основі виявлених
особливостей клінічного перебігу, удосконалених методів діагностики та
розробленої раціональної тактики лікування.

Завдання дослідження:

Визначити особливості основних клінічних проявів трофічних і
гнійно-некротичних уражень тканин нижніх кінцівок, гомеостатичних
порушень у хворих похилого та старечого віку, що страждають на ЦД в
порівнянні з пацієнтами молодого та середнього віку.

Вивчити особливості морфологічних змін тканин нижніх кінцівок у хворих з
трофічними та гнійно-некротичними ураженнями похилого та старечого віку,
що страждають на ЦД, в порівнянні з пацієнтами молодого та середнього
віку, в залежності від наявності, або відсутності оклюзійного ураження
магістральних артерій нижніх кінцівок.

Оцінити значення розробленого в клініці метода експрес-діагностики
стадії діабетичної мікроангіопатії для вибору раціональної тактики
хірургічного лікування у цього контингенту хворих.

Визначити раціональні шляхи корекції рівня глікемії у хворих похилого та
старечого віку з трофічними та гнійно-некротичними ураженнями тканин
нижніх кінцівок, що страждають на ЦД, в процесі їх комплексного
лікування.

Розробити основні принципи хірургічного лікування трофічних та
гнійно-некротичних уражень тканин нижніх кінцівок у пацієнтів похилого
та старечого віку, що страждають на ЦД, в залежності від визначених
особливостей клінічного перебігу та стадії процесу.

Об’єкт дослідження:510 хворих на ЦД з ГНУТНК похилого та старечого віку
і 170 подібних хворих молодого та середнього віку. Контрольна група –
125 хворих на ЦД з ГНУТНК похилого та старечого віку і 125 подібних
хворих молодого та середнього віку, що лікувались до впровадження
запропонованих нами підходів.

Предмет дослідження: клініко-функціональний статус хворих на ЦД з ГНУТНК
похилого та старечого віку, в порівнянні з хворими молодого та
середнього віку, в процесі перебігу захворювання та лікування,
морфологічні зміни в тканинах нижніх кінцівок, стан вуглеводного,
білкового обмінів, імунітету, згортальної системи крові, перебігу
ранового процесу.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, електрофізіологічні,
морфологічні, рентгенографічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі вперше дана оцінка
ефективності розробленого в клініці методу діагностики стадії
мікроангіопатії у хворих на ЦД в лікуванні трофічних та
гнійно-некротичних уражень стопи в залежності від віку, вивчений та
обґрунтований патогенез млявогранулюючого ранового процесу і накреслені
шляхи корекції “синдрому застиглої рани” стопи діабетика. Вперше, на
основі проведених клініко-рентгенологічних та морфологічних досліджень у
пацієнтів з виразково-некротичними ураженнями, обгрунтована доцільність
органозберігаючих операцій у низки хворих похилого віку з оклюзійними
ураженнями магістральних артерій кінцівок. Обгрунтовані нові підходи до
корекції рівня глікемії в до- і післяопераційному періодах у пацієнтів
похилого та старечого віку з гнійно-некротичними ураженнями стопи.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені особливості основних
клінічних проявів, гомеостатичних порушень, морфологічних змін в
тканинах у хворих похилого та старечого віку, що страждають на ЦД з
ГНУТНК, в залежності від стадії процесу та наявності, або відсутності
оклюзійних уражень магістральних артерій нижніх кінцівок. Обгрунтований
патогенез млявогранулюючого ранового процесу у хворих на ЦД і
сформульовані шляхи його корекції. На основі отриманих результатів
розроблені нові підходи до корекції рівня глікемії в до і
післяопераційному періоді у подібних хворих без використання інсуліну, а
також основні принципи комплексного лікування трофічних та
гнійно-некротичних уражень тканин нижніх кінцівок. Запропонований
оригінальний доступ до підошовного апоневрозу при виконанні
трансметатарсальній ампутації стопи (Патент № 13920 від 17.04.2006),
новий засіб лікування “застиглої рани стопи діабетика” на основі
гирудотерапії (Патент №20252 від 15.01.2007), сконструйований
хірургічний ретрактор та фіксатор до нього, для зменшення ушкодження
тканин при сануючих втручаннях (Патент № 15445 від 17.07.2006).

Все це дозволило знизити рівень інвалідності з 37,5% до 12,7%, а
летальності з 14,5 до 4,3%.

Запропоновані методи лікування включені до програми навчання кафедр
загальної та факультетської хірургії Донецького державного медичного
університету ім.М.Горького, впроваджені в лікувальну практику
хірургічних відділень м.Донецька Донецької області, в тому числі,
обласного судинного центру, міського центру хірургії діабетичної стопи,
а також хірургічних відділень центральної клінічної лікарні
“Укрзалізниці” м.Харкова, обласної клінічної лікарні м.Херсону,
хірургічного відділення міської лікарні №9 м. Луганська та судинного
відділення обласної лікарні м. Житомира.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів обстеження і
лікування 70% хворих, у тому числі у 50% приймав безпосередню участь в
оперативних втручаннях. Разом з науковим керівником сформулював мету і
завдання дослідження, сформулював виводи та практичні рекомендації.
Автор особисто проаналізував вітчизняну та іноземну літературу за
проблемою, планував етапи проведення досліджень, узагальнив клінічний та
лабораторний матеріал. Провів статистичну обробку одержаних результатів.
У сумісних надрукованих роботах автору належить близько 60% ідей,
результатів досліду.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної
роботи представлені і обговорені на III Українській конференції молодих
вчених, присвяченій пам’яті академіка В.В.Фролькіса, Київ,2002р;
республіканській конференції з міжнародною участю “Актуальні питання
клінічної хірургії”,Київ, 2005; науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Проблеми та перспективи судинної хірургії”, Ялта,
2005р; на республіканській конференції “Актуальні питання сучасної
медицини”, пам’яті М.В.Склифосовського, Полтава,2005; “Пироговських
читаннях”, Вінниця,2005; I з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів
України, Київ, 2006; засіданнях Донецького обласного товариства хірургів
– 2004, 2005,2006 рр.; клінічних конференціях кафедр загальної та
факультетської хірургії ДонДМУ ім.М.Горького (Донецьк,
2004,2005,2006рр.). Дисертацію апробовано у формі попереднього захисту
на розширеному засіданні кафедр факультетської хірургії ім.
К.Т.Овнатаняна і загальної хірургії ДонДМУ ім.М.Горького (2007).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 21 робота,
з них 12 статей у часописах і 5 в збірках,4 тези (20 з них затверджені
переліком ВАК України). В ході виконання роботи отримано 3 патенти на
винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках і
складається з вступу, 7 розділів (огляд літератури, матеріали та методи
дослідження, 4 розділи власних досліджень, аналіз і обговорення
результатів дослідження), висновків. Список використаних джерел містить
304 найменування, з яких – 236 – джерела українських та російських
авторів, 68 джерел іноземної літератури. Робота містить 11 таблиць і 20
малюнків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 680 хворих на ЦД з трофічними
та гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок, що знаходилися на
лікуванні в хірургічних відділеннях клінік факультетської хірургії
ім.К.Т. Овнатаняна и загальної хірургії Донецького державного медичного
університету ім.М.Горького за період 1995 – 2006 роки. З них у віці від
21 до 60 років жінок було 74, чоловіків – 96. У віці від 61 року та вище
жінок було 280, чоловіків – 230. У хворих похилого та старечого віку
(основна група) перший тип ЦД діагностований у 41 (8%) пацієнта, у черги
– другий тип. Тривалість ЦД до 5 років констатована у 255(50%)хворих,
від 5 до 10 років – у 192(20%), вище 10 років – у 51(10%) пацієнтів, а у
102(20%) пацієнтів ЦД діагностований вперше. Важкий перебіг ЦД виявлений
у 42(8,2%) хворих, середньої важкості – у 255(50%), легкий – у
213(41,8%) пацієнтів. В той же час у пацієнтів молодого та середнього
віку(група порівняння) вперше виявлений ЦД діагностований в 5(2,9%)
спостереженнях, в строки до 5 років – у 42 (24,7%), від 5 до10 років – у
97 (51,1%) і у 26 (15,3%) – вище за 10 років. Перший тип ЦД
діагностований у 51(30%). Важкий перебіг ЦД констатований у 68 (40%)
хворих, середньої важкості – у 87 (51,2%), легкий – у 15 (8,8%)
пацієнтів.

Супутні захворювання виявлені у 510 (100%) хворих основної групи і у 87
(51,1%) групи порівняння. Характер супутньої патології у хворих похилого
та старечого віку був наступним: ішемічна хвороба серця — 260,
гіпертонічна хвороба — 69, церебральний атеросклероз – 38, ожиріння –
65, пневмосклероз – 36, інші захворювання — 42. У хворих молодого та
середнього віку: ішемічна хвороба серця – 44, гіпертонічна хвороба – 14,
церебральний атеросклероз – 6, ожиріння – 4, пневмосклероз – 5, інші
захворювання – 14.

Тільки у 36 хворих основної групи зберігалася пульсація на артеріях
стопи, у черги – визначалися різні форми атеросклеротичного оклюзійного
ураження артерій кінцівок переважно, дистальний тип ураження (артерії
стопи та гомілки). В групі порівняння пульсація на артеріях стопи була
збережена у 119 (70%) хворих.

В основу клінічної характеристики хворих були покладені характер і
розповсюдженість уражень стопи, наявність або відсутність оклюзійного
ураження магістрального кровотоку у кінцівці, тривалість і тяжкість
перебігу ЦД, наявність супутньої патології, а також морфологічні
критерії стадії мікроангіопатії, згідно розробленому в клініці методу
(В.В. Іващенко, 1997). Розрізняли 4 стадії. З I стадією було 7 хворих, з
II – 18, з III – 52, та з IV – 603 пацієнта. Характер локальних
гнійно-некротичних уражень надається в табл. 1.

Таблиця 1

Характер локальних гнійно-некротичних уражень

Характер гнійно-некротичних уражень Кількість хворих

Основна група Група порівняння

Діабетичний міхур 20 16

Трофічна виразка стопи 76 34

Вогнищевий некроз шкіри 131 17

Остеомієліт кісток стопи 70 20

Флегмона стопи 27 42

Гангрена пальця 72 5

Волога гангрена пальця 44 17

Суха гангрена стопи 40 6

Волога гангрена стопи 30 13

Всього 510 170

Контрольну групу склали 250 хворих на ЦД з ГНУТНК (125 хворих похилого
та старечого віку і 125 хворих молодого та середнього віку – порівняні з
обстеженими за клінічними проявами захворювання, типом ЦД, супутньою
патологією), що знаходились на лікуванні в клініці за період 1986 – 1994
рр., до впровадження в клінічну практику морфологічних методів
визначення стадії захворювання, регіонарної терапії з використанням
гирудотерапії і органозберігаючих операцій на стопі, використання
принципів лікування млявогранулюючого ранового процесу. В якості
контролю також була використана група 30 здорових донорів крові віком
від 16 до 80 років.

Комплексне обстеження хворих включало: опитування та огляд хворих з
визначенням пульсації над проекцією магістральних судин, больової
чутливості (визначали в балах за шкалою McGrei [від 0 до 20]), порогу
вібраційної чутливості (визначали за допомогою градуйованого камертону
“Riedel Seifert”, в умовних одиницях), температурну чутливість на
апараті фірми Neue Medizintechnik,GmbH — Германія). Всім хворим
проводили загальноклінічні методи обстеження (загальний аналіз
крові,сечі, рентгенографію грудної клітини, ЕКГ). Визначали класичні
показники реовазограми за допомогою апарату “Поліграф-П-64-01” з
використанням при необхідності нітрогліцеринової проби, а також
проводили доплерографію на апараті “Dopsan plus-5”(США), вивчаючи криві
швидкості кровотоку, регіонального артеріального тиску та розраховували
індекс тиску. Мікроциркуляторні порушення вивчали за допомогою
капіляроскопії нігтьового ложа мікроскопом “Біолам”, офтальмоскопії та
біомікроскопії кон’юнктиви (фотощелева лампа ЩЛ-Т и SL-30 “Opton”,
офтальмоскоп “Kellers”). За показаннями виконували агіографічне та
компґютерно-томографічне дослідження (апарат СТ-9000 фірми “General
Electric”). Практично усім хворим виконували рентгенографію кісток стопи
на апараті РУМ-20. Характер ранового процесу оцінювали за допомогою
методу З.Н. Кацнельсона, поклавши в підсумкову трактовку змін принципи,
запропоновані С.Є. Подпрятовим (2005). Проводили вивчення виділень рани
для визначення характеру мікрофлори та її чутливості до антибіотиків і
антисептиків. Для вивчення морфологічних порушень в тканинах нижніх
кінцівок використовували електронну та світову мікроскопію біоптатів
шкіри, м’язів, судин стопи, гомілки, передньої стінки живота. Для
світової мікроскопії тканини фіксували у 10% розчині нейтрального
формаліну. Парафінові зрізи фарбували гематоксиліном та еозином, за
Ван-Гізоном, Вейгертом, толуїдиновим синім, за Шабадашем, ставили
ШИК-реакцію. Для ультраструктурного дослідження клапті шкіри фіксували у
3% розчині глютарового альдегіду і 2% розчині чотирьох-окису осмію на
фосфатному буфері. Полутонкі зрізи барвили тіоніном, ультратонкі зрізи –
контрастували уранілацетатом і цитратом свинцю за Рейнгольдом. Вивчали і
фотографували зрізи в електронному мікроскопі “Теsla- BS-612”. Вивчали
також ряд показників гомеостазу, що відображують стан білкового,
ліпідного, вуглеводного обмінів, імунітету та згортальної системи крові.
Вміст глюкози в крові визначали за допомогою аналізатора глюкози
“Ескан-9”. Рівень гліколізованого гемоглобіну за допомогою наборів фірми
“Лакена”(Чехія). Загальний білок в сироватці крові визначали
уніфікованим біуретовим методом, а його фракції — методом
електрофоретичного розподілу на плівках з ацетату глюкози, рахуючи при
цьому альбумін-глобуліновий коефіцієнт. Крім цього в сироватці крові
визначали вміст сечовини “діацетілмоноаксильним методом” за допомогою
наборів фірми “Лакена” (Чехія), а креатинін методом Попера за допомогою
набору Біо-ЛаТест “креатинін”(Чехія). Досліджували активність
амінотрансфераз за методом Рейтмана та Френкель, вміст холестерину в
сироватці крові (визначали за методом Ілька ), бета-ліпопротеідів – за
методом Бурштейна і Самай. Про стан згортальної системи крові судили на
підставі визначення кількості тромбоцитів (за методом Фоніо), а про їх
адгезивну та агрегаційну здатність за методом Воrn в модифікації
В.А.Люсова (1970). Час рекальцифікації плазми визначали за Хауелом,
толерантність плазми до гепарину — за Сигом, вміст розчиненого фібрину
за Stachurska та спів.(1977), фібринолітичну активність крові за
Ковальським, а паракоагуляційні тести – протамінсульфатний та етаноловий
за Lipinski та відповідно Brech et Tillus. Рівень фібриногену в
сироватці крові визначали гравіметричним методом, протромбіновий індекс
– за Туголуковим, а час згортання крові за Лі – Уайтом, а тривалість
кровотечі — за Дьюком. Визначали також рівень середньомолекулярних
пептидів скринінговим методом за допомогою спектрофотометра. Кількісну
оцінку Т-клітинного і гуморального ланок імунітету здійснювали за
допомогою визначення експресії лімфоцитами відповідних диференційованих
антигенів (використовуючи при цьому реакцію прямої і непрямої
імунофлюоресценції). Функціональну активність В-лімфоцитів вивчали по
рівню імуноглобулінів (IgG, IgA, IgM), які визначали методом радіальної
імунодифузії за Манчіні. Рівень циркулюючих імунних комплексів визначали
методом Ю.А. Гриневич та Н.Н. Алферової (1981).

Хірургічна тактика залежала від вигляду та поширеності некротичних
процесів. Ампутація кінцівки нами розглядалася як надзвичайна міра і
виконувалася лише при розповсюдженні некротичного процесу на
проксимальні відділи стопи та гомілки, а також при некоригованому
зростанні поліорганної недостатності, що була зумовлена системною
запальною реакцією. У черги хворих виконували санацію
гнійно-некротичного осередку, проводили корекцію рівня глікемії,
інтенсивну раціональну антибіотикотерапію, імунокорекцію, за показаннями
використовували квантову та еферентну терапію, гіпербаричну оксигенацію,
фізіолікування, проводили тривалу внутрішньоартеріальну терапію.
Консервативне лікування проведено 78 хворим,- низка пацієнтів з
трофічним виразками, вогнищевими некрозами, діабетичним міхуром. Інші
602 хворих підлягли оперативному втручанню. Характер виконаних
оперативних втручань надається в табл. 2.

Таблиця 2

Характер виконаних оперативних втручань

Характер втручання Кількість хворих

Основна група Група порівняння

Аутопластика шкіри 25 45

Розкриття гнійників 67 82

Некректомія 215 31

Екзартикуляція пальців стопи 72 5

Резекція стопи 15 12

Ампутація гомілки 38 7

Ампутація стегна 27 4

Поперекова симпатектомія 3 —

Остеотрепанація 12 9

Стегново-підколінне шунтування 5 —

Всього 479 195

Більша кількість втручань, ніж кількість хворих, свідчить про те, що в
процесі лікування 51 хворий був оперований повторно (виконувалися
сануючи, аутопластичні операції, послідовні реампутації).

Загальна летальність в групі пацієнтів похилого та старечого віку
суттєво не відрізнялася від групи порівняння, відповідно 4,3% і 3,5%,
але в той же час кількість ампутацій в основній групі більше майже у два
рази, відповідно 12,7% і 6,5%, що пов’язано з супутнім атеросклеротичним
ураженням кінцівки. Причини несприятливих наслідків основній групі такі
(22 пацієнти): сепсис-11, тромбоемболія легеневої артерії — 5, гострий
інфаркт міокарду – 3, гостре порушення мозкового кровообігу – 2,
пневмонія – 1. В групі порівняння вмерло 6 хворих. В усіх випадках
причиною загибелі був сепсис.

Статистична обробка одержаних результатів проводилась з використанням
основних статистичних методів, які складаються з обчислення середньої,
Т-критерія, кореляційного аналізу. Математичні розрахунки та статистичну
обробку даних проведено за допомогою додатка Calc із вільно
розповсюдженого програмного пакету OpenOffice. Org 2.0 (http//www.
Openoffice.org/) та вільно розповсюдженого статистичного додатка
OpenStat4 (http://www.statpages.org/miller/openstat/).

Особливості клінічних проявів та гомеостатичних порушень у пацієнтів
похилого та старечого віку, що страждають на ЦД з ГНУТНК.
Гнійно-некротичні ураження стопи у хворих на ЦД мають завжди тенденцію
до швидкого розповсюдження і виникнення сепсису, що може привести до
втрати кінцівки і навіть життя (B.A. Lipsky, 1999). Ні один з існуючих
методів дослідження не є сьогодні достовірним у виявленні характеру
гнійного ураження м’язів та кісток. Тому вирішальне значення для вибору
метода лікування мають насамперед клінічні прояви захворювання (S.
Turpin et R. Lambret, 2001). За нашими даними, у пацієнтів похилого та
старечого віку абсолютно переважав II тип ЦД, з відносно невеликою
тривалістю захворювання, легкого та середньої важкості ступеня
захворювання. В той же час, в групі порівняння відзначена доволі значна
кількість пацієнтів з I типом ЦД (30%), з тривалістю перебігу вище 5
років, середньої важкості та важкими формами захворювання. В основній
групі у пацієнтів мали перевагу ішемічні ушкодження тканин над
запальними, з формуванням коагуляційного типу некротичних уражень. В той
же час, у хворих молодого та середнього віку значне місце займали
ураження тканин запального характеру, що безумовно пов’язано з супутнім
атеросклеротичним ураженням у 93% хворих похилого та старечого віку. З
474 пацієнтів основної групи, оклюзія поверхневої стегнової артерії в
Гунтеровому каналі зафіксована у 314 хворих (68%), з збереженням пульсу
в проекції перехідної складки, у 59 хворих (12%) пульсація не
визначалась навіть в проекції перехідної складки, а у 101 хворого (20%)
— пульсація була відсутня над артеріями стопи при її збереженні над
проекцією підколінної артерії. Навпаки, у 51 хворого групи порівняння
оклюзія стегнової артерії в Гунтеровому каналі визначалась лише у 8
хворих (15,7%), у черги – діагностований судинний блок на рівні
гомілкових артерій з збереженням пульсу на підколінній артерії. При
цьому, високих оклюзій магістральних артерій не виявлено. Ці обставини
можуть свідчити про те, що атеросклеротичне ураження при ЦД розвивається
за висхідним типом ураження від периферії до центру і діабетичні
ураження судин у цих хворих дуже часто виникають уже на тлі існуючого
облітеруючого атеросклерозу. Невипадково, доплерометричне дослідження
лінійної швидкості кровотоку в обох групах пацієнтів зафіксувало чітке
зниження кровотоку в дистальному напрямі, але більш виражене у пацієнтів
основної групи (табл. 3), що безумовно пов’язано з більш вираженим
атеросклеротичним ураженням судин та розвитком характерного для ЦД
медіакальцинозу.

Реовазографічне дослідження пацієнтів молодого та середнього віку
констатувало зниження реографічного індексу у більшості пацієнтів, в
середньому до 0,8±0,2, в той час як для основної групи пацієнтів був
характерний колатеральний тип кривої. У більшості пацієнтів групи
порівняння, при капіляроскопічному дослідженні, відмічали неоднорідність
капіляроскопічної картини у зв’язку з безпорадним розташуванням
деформованих мілких капілярів на блідому та мутному фоні, з зменшенням
їх кількості та наявністю “плішин”, а порою і відсутністю їх. В той же
час, у хворих з оклюзійними ураженнями, взагалі інтерпретувати характер
змін було неможливо, завдяки відсутності в полі зору капілярів.

Таблиця 3

Середні показники лінійної швидкості кровотоку у пацієнтів ЦД II типу з
ГНУТНК

Рівень дослідження Норма (см/сек) Молодий та

середній вік(n=28) Похилий та

старечий вік (n=28)

Загальна стегнова артерія 51,2 ±23 48±11,2* 40 ±10*

Підколінна артерія 41,2 ±5,2 34±6* 22 ±3

Передня гомілкова артерія 24,2 ±6,1 18 ± 6* 8 ±2

I палець стопи 15,2 ±4,1 10 ±5* 5 ±1

Примітка. * — р?0,05

Офтальмоскопічне дослідження констатувало ознаки ретинопатії практично у
всіх хворих, а мікроциркуляторні ознаки за О.С. Єфімовим (1979), в
бульбарній кон’юнктиві виявили у 100% хворих з I типом діабету основної
групи, та у 70% хворих на ЦД I типу в групі порівняння. Виявити
які-небудь закономірності в обох групах хворих на II тип ЦД не вдалося:
ознаки мікроциркуляторних порушень мали місце у абсолютної більшості
хворих, в основному 1 та 2 ступеня, доволі рідко – третього.

Ознаки діабетичної полінейропатії були виявлені у 20% хворих групи
порівняння і 65% основної групи. Визначалась доволі чітка залежність
проявів нейропатії від тривалості ЦД. Тому спроба визначення ступеня
ішемічного ураження кінцівок, згідно існуючих класифікацій R. Fontaine
(1954), А.В. Покровського (1979), И.И. Сухарева (1995), була пов’язана з
певними труднощами. Невипадково, 12% хворих з ГНУТНК взагалі не
відчували болю. Тому виразково-некротичні зміни тканин дистальних
відділів кінцівок, у хворих на ЦД з атеросклеротичним оклюзійним
ураженням магістральних артерій, являються ознаками ішемії далеко не у
всіх хворих і визначення стану магістрального кровообігу в кінцівці, у
подібних хворих (без визначання ступеня порушення мікроциркуляції), є
недостатнім для загальної оцінки стану кровообігу.

Загальна тенденція гемостатичних порушень в обох групах хворих
виражалася в розвитку передтромботичного стану (активація згортальної
системи крові, функціональних властивостей тромбоцитів, з пригніченням
протизгортальної системи крові і зниженням активності її фібринолітичної
активності). Але ці зміни були більш вираженими в старшій віковій групі.
Наприклад, якщо фібринолітична активність у молодих хворих в середньому
складала 205±12(хвил.), то у основній групі — 340 ±30 (хвил.),при нормі
180 ±5 (хвил.), р?0,05. Також у пацієнтів похилого та старечого віку
була більш вираженою гіпербеталіпопротеінемія, гіперхолестеринемія,
відповідно 48,9 ±0,2 і 59,9 ±0,1 опт.од. і 6,2 ±0,01 та 7,8 ±0,01
ммоль/л, при р ?0,001. В той же час, констатована чітка тенденція до
гіпопротеінемії в обох групах хворих зі зниженням альбумін-глобулінового
коефіцієнту в середньому до 0,9±0,01.

Проведені імунологічні дослідження констатували виражене зниження
імунологічної реактивності у хворих похилого та старечого віку, з різким
зростанням в сироватці крові класів імуноглобулінів, що сполучалося з
вираженим зростанням концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).
В той же час, в групі порівняння, зниження імунологічної реактивності
було менш виражено, а рівень імуноглобулінів і ЦІК зростав незначно, в
порівнянні з пацієнтами похилого віку (табл. 4).

Таблиця 4

Деякі показники імунітету у обстежених хворих

Показник Норма (n=30) Молодий і середній вік (n=60) Похилий та старечий
вік (n=60)

СДЗ(%) 74,8±1,1 65±1,2 55,9±1,5

СД4(%) 30,8±1,5 24±1 17±0,9

СД8(%) 20,5±0,6 19±2* 13,4±0,7

СД22(%) 10,6±0,5 11,2±0,3* 17,2±0,6

JgG(г/л) 11,7±0,5 15±0,2 17,2±0,1

JgA(г/л) 1,73±0,1 1,72±0,2* 2,96±0,2

JgМ(г/л) 1,11±0,06 1,14±0,2* 1,78±0,12

ЦІК(опт.од.) 69,2±3,6 120±10 170±17,6

Примітка. * — р?0,05

Цитологічне вивчення препаратів — відбитків ранових виділень у хворих на
ЦД з ГНУТНК, а також їх порівняна оцінка показали, що у пацієнтів
похилого та старечого віку, в більшості, переважав
запально-дегенеративний і некротично-дегенеративний типи реакції тканин,
в той час як у пацієнтів молодого та середнього віку – запальний та
запально-дегенеративний типи (відповідно критеріям оцінки запропонованих
С.Є.Подпрятовим, 2005).

Особливості морфологічних уражень тканин нижніх кінцівок у хворих
похилого та старечого віку з ГНУТНК. Для визначення особливостей
морфологічних порушень тканин нижніх кінцівок були проведені дослідження
на світлооптичному та ультраструктурному рівнях біоптатів шкіри стопи у
40 пацієнтів основної групи і 40 групи порівняння, однакових за
характером локальних уражень, наявності або відсутності оклюзійного
ураження магістральних судин і характеру супутньої патології (табл. 5).

Як показали проведені дослідження, у абсолютної більшості хворих в обох
групах, незалежно від характеру ураження і наявності оклюзійного
ураження магістральних судин, направленість морфологічних змін була
однаковою і виражалася власне в ознаках мікроангіопатії. На
світлооптичному рівні визначали значне потовщення стінок венул та
капілярів, за рахунок накопичення в них ШИК-позитивних речовин,
проліферацію ендотелію та перителію, звуження просвіту судин. В крупних
та дрібних артеріях визначали потовщення інтими за рахунок накопичення
ліпідів та склерозу, прояви медіакальцинозу.

Таблиця 5

Клінічна характеристика обстежених хворих

Характер ураження Основна група Група порівняння

Всього хворих З них з оклюзіями Всього хворих З них з оклюзіями

Трофічна виразка 6 3 6 3

Діабетичний міхур 4 2 4 2

Вогнищевий некроз шкіри 6 3 6 3

Флегмона стопи 6 3 6 3

Гангрена пальця 6 3 6 3

Гангрена стопи 6 3 6 3

Остеомієліт кісток стопи 6 3 6 3

При ультраструктурному дослідженні визначали потовщення базальної
мембрани капілярів шкіри. Ендотелій судин був різної електронооптичної
щільності. В цитоплазмі ендотеліоцитів визначали різну кількість
мітохондрій, вакуолей та лізисом. Ступінь проявів описаних змін залежала
як од віку пацієнтів, характеру гнійно-некротичних уражень, так і
наявності або відсутності оклюзійного ураження. Так зміни в біоптатах
шкіри в обох групах, при збереженні магістрального кровотоку в кінцівках
і некротичних ураженнях, були ідентичними (трофічна виразка, діабетичний
міхур, гангрена стопи і пальців, вогнищевій некроз шкіри). Головним
проявом при цьому було визначення в окремих капілярах мікротромбів —
білкових ШИК-позитивних преципітатів, фібринних тромбів, агрегатів
еритроцитів. Медіакальциноз носив циркулярній або крупно-вогнищевий
характер. На ультраструктурному рівні визначали некробіотичні процеси (в
цитоплазмі значна кількість гомогенізованих, високої електронооптичної
щільності органоїдів та вакуолей різних розмірів). Базальна мембрана
судин була значно потовщена, колаген, що входив до її складу, був
гомогенізований, між його пучками розташовувались паростки перицитів та
фібробластів з вираженими змінами (IV стадія мікроангіопатії за
В.В.Іващенко,1997).

В той же час, у 4 пацієнтів похилого віку з оклюзійними ураженнями
магістральних артерій і некротичними змінами на стопі, визначали менш
виражені морфологічні ураження (відсутність ознак некробіотичних
уражень, переважали дистрофічні процеси, що були більш характерними для
III стадії мікроангіопатії). Подібних проявів ми не констатували ні у
одного хворого молодого і середнього віку, з некротичним ураженням і
оклюзіями магістральних артерій.

:

»

t

¤

¦

?

?

¬

®

°

?

?

E

I

o

? ¬ >

dh]„?^„

^„

&

a$

@

@

@

@

@

@

@

@

@

@

@

kd(

kd?

kd

kdE

a$

”y\

E

@

”y\

E

@

”y\

E

@

”y\

E

@

”y\

E

@

\

\

\

\

\

\

\

\

\

?F??Ћ???

?r???А????

?tho

\

?tho

\

?tho

\

?tho

\

?tho

\

?tho

\

< YQEEQEE ?tho \ y іакальциноз носив вогнищевий характер, в мікросудинах переважали дистрофічні зміни, а в цитоплазмі ендотеліоцитів була незначна кількість мітохондрій, вакуолей та лізисом). У черги з 7 пацієнтів зміни були схожими на некротичні ураження (IV стадія). Виявлена нами у хворих невідповідність важкості мікросудинних уражень в біоптатах шкіри стопи клінічним проявам страждання, при оклюзійних ураженнях, стала мотивом до проведення порівнюючих досліджень біоптатів шкіри стопи та стегна. При цьому, у 10 хворих з збереженим кровотоком в кінцівці, у 8 зміни в шкірі стегна були більш виражені ніж на стопі. У більшості ж хворих (у 9 з 10) з оклюзійним ураженням магістральних артерій, відбувалось вирівнювання характеру змін. Таким чином, інтенсивність метаболічних та мікроциркуляторних порушень при ЦД завжди вище в зоні збереженого магістрального кровотоку, а мікроангіопатія носить системний характер. Некротичні ураження не завжди відповідають заключній стадії мікроангіопатії. Можливо це пов’язано ще і з тим, що у таких хворих ЦД виникає вже на фоні існуючого облітеруючого атеросклерозу, а специфічні для ЦД мікроангіопатичні зміни, на тлі порушеного магістрального кровотоку, розвиваються повільніше. Тому використання шкіри для біопсії на стопі, для визначення стадії мікроциркуляторних порушень, рахуємо недоцільним. Більш інформативною є біопсія з зоні збереженого магістрального кровообігу (наприклад, шкіра передньої стінки живота). Розроблений раніше в клініці метод експрес-діагностики визначення стадії мікроангіопатії, від якої залежала тактика лікування (Патент України №22395 від 30.06.1998р.), показав повну його ідентичність і високу інформативність у хворих похилого та старечого віку, в порівнянні з ультраструктурним методом ( який більш трудомісткий і триваліший). Таким чином, проведені дослідження показали відсутність суттєвої різниці в порушеннях мікроциркуляторного русла у хворих в обох вікових групах при умові збереження магістрального кровотоку в кінцівках. Однак, маючи на увазі можливість виникнення ЦД II типу у хворих на фоні уже існуючого облітеруючого атеросклерозу, і наявність у подібних хворих різнорівневих оклюзій, важкі локальні клінічні прояви захворювання можуть не співпадати з важкістю поразки мікроциркуляторного русла кінцівки. В той час, у хворих молодого віку подібні невідповідності (при некротичних ураженнях) не відбуваються, що пов’язано мабуть з ранішим початком ЦД і розвитком в майбутньому облітеруючого атеросклерозу “більш дистального типу”. Ця обставина, можливо, виправдовує виконання більш зберігаючих сануючих втручань при гнійно-некротичних поразках стопи і ураженні дистального руслу кінцівки, у хворих похилого та старечого віку, що виключає можливість виконання реконструктивно-відновлювальних операцій, ніж у подібних хворих з облітеруючим атеросклерозом без ЦД. Раціональні шляхи корекції рівня глікемії у хворих на ЦД похилого та старечого віку з ГНУТНК. Діапазон коливань рівня глюкози в обох групах склав 8,2-28,3 ммоль/л, причому середні показники були більш високими в групі порівняння (11,5 ±0,7 і 16,9 ±0,5 ммоль/л відповідно). Глюкозурія констатована у 32 пацієнтів основної групи і 42 пацієнтів групи порівняння, а кетоацитонурія у 21 хворого основної групи і 26 пацієнтів групи порівняння. З 573 хворих на ЦД в анамнезі 304 (53%) приймали інсулін, черга – таблетовані цукорознижуючі препарати. Слід зазначити, що пацієнти похилого та старечого віку важче переносять гіпоглікемію, чим помірну гіперглікемію, тому використання інсуліну в помірних дозах попереджує виникнення синдрому його хронічного передозування. Тому при лікуванні хворих на I тип ЦД середня добова доза інсуліну коливалася від 36 до 42 од. на добу, а з II типом – від 26 до 32 од. на добу. При цьому в комплексному лікуванні хворих ми використовували внутрішньоартеріальну терапію, шляхом катетеризації низхідної артерії коліна, що дозволяло здійснювати пролонговане введення простого інсуліну(в половинному або добовому дозуванні на протязі 12-24 годин), що зменшувало його добову дозу в середньому на 6,3 ±1,3 од., при р?0,05. Крім цього, адекватна санація осередку ураження також сприяла нормалізації рівня глікемії, - якщо на протязі 3 діб після операції рівень глікемії перевищував 11 ммоль/л, це свідчило про наявність функціонуючого осередку запалення. В 1986-1994 роки в клініці всім хворим з вперше виявленим ЦД, або приймаючим таблетовані препарати, до виконання оперативного втручання корекцію глікемії проводили простим інсуліном. При цьому у 52 (41,6%) хворих похилого віку (II тип ЦД) до санації не вдалося нормалізувати глікемію, особливо з вологою гангреною або глибокою флегмоною стопи. В той же час, у 45 (36%) пацієнтів похилого віку в післяопераційному періоді визначали прояви гіпоглікемії, яку старі переносили доволі важко. Тому в цьому дослідженні, у пацієнтів з вперше виявленим ЦД, або отримувавших таблетовані препарати, при відсутності ознак інтоксикації (вогнищеві некрози пальців, суха гангрена пальців або стопи, остеомієліти, обмежовані гнійні процеси), з помірною до 11 ммоль/л глікемією, до операції не проводили корекцію інсуліном, віддаючи перевагу похідному сульфанілсечовини III покоління – глімеперіду. І як слідство, у 50% хворих на фоні комплексної терапії рівень глікемії нормалізувався, в подальшому констатували легкий перебіг ЦД. У хворих з вперше виявленим ЦД, або отримувавших таблетовані препарати з висхідним рівнем глікемії від 11 до 15 ммоль/л і вище, а також у пацієнтів з проявами вираженої інтоксикації корекцію проводили простим інсуліном. В процесі цілеспрямованого спостереження на протязі 5 років за двома групами хворих, які тривалий час отримували таблетовані препарати (I група - 25 пацієнтів, що була переведена на інсулін і II група – 25 пацієнтів, що продовжувала получати таблетовані препарати – амаріл), ми встановили, що перехід на інсулін змінював перебіг ЦД. Хворі частіше повторно надходили до стаціонару, трудніше вдавалося підтримувати стабільну глікемію, що підтверджувалося рівнем глікозилірованого гемоглобіну (HbALc ?7%). У них частіше спостерігалися ускладнення з боку інших органів та систем, причому ці показники прогресуючи погіршувались у пацієнтів в віці понад 70 років. Проте у пацієнтів, що отримували таблетовані препарати, перебіг ЦД був стабільнішим, про що свідчив рівень глікозилірованого гемоглобіну (HbALc?7%), а також нижча частота виникнення ускладнень. Тому пошуки терапії, альтернативній інсулінотерапії, вважаємо досить перспективним напрямком в ендокринології. Сьогодні, клініка почала накопичувати досвід використання аналогів інсуліну ультракороткої і тривалої дії (глюлизин, гларгін, детемір). Однак їх впровадження вкрай утруднено за відсутністю вітчизняного виробництва і дорожнечею. Основні принципи комплексного лікування трофічних і ГНУТНК у хворих на ЦД похилого та старечого віку. В рекомендаціях Сент-Вінсентської декларації, що була прийнята Всесвітньою федерацією ЦД в 1998 році, підкреслена необхідність зниження частоти виконання високої ампутації кінцівки у хворих на ЦД. Відповідно до термінології “Міжнародної угоди з діабетичної стопи”, “високою”, слід рахувати ампутацію кінцівки на рівні вище середини стопи. Тому основний принцип, закладений нами в надання допомоги пацієнтам з ГНУТНК у хворих на ЦД, є збереження опорної функції кінцівки. Враховуючи відсутність у пацієнтів похилого та старечого віку яскраво виражених клінічних проявів захворювання і тенденцію до відмежування процесу, ми дотримувалися активної хірургічної тактики, по можливості, виконуючи сануючи операції в перші 24 години. Наш досвід свідчить на користь того, що лише ранні сануючи втручання забезпечують досягнення швидкого зниження рівня глікемії, проявів інтоксикації (температури тіла, лейкоцитозу, тахікардії). Показаннями до виконання ампутації на рівні стегна були наявність вологої гангрени стопи з флегмоною гомілки до її середній треті і вище, з наявністю сепсису і без нього. При діагностуванні розповсюдженої гангрени стопи і прогресуванні гнійно-некротичного процесу до рівня нижньої треті гомілки, при збереженому магістральному кровотоці, виконували ампутацію на рівні середньої або верхньої треті гомілки. Наявність некротичних уражень пальців стопи і її дистального відділу, навіть при оклюзійному ураженні магістральних судин (враховуючі виявлені нами особливості морфологічних порушень у подібних хворих), при відсутності феномену критичної ішемії і присутності технічних можливостей проведення тривалої внутрішньоартеріальної терапії дезагрегантами, низькомолекулярними розчинами, антибіотиками, препаратами типу алпростану чи вазопростану, не була показанням до високої ампутації і нерідко дозволяла з успіхом виконувати подібним хворим органозберігаючі втручання (екзартикуляції пальців з резекцією голівок кісток плесни, або трансметатарсальну ампутацію стопи). Найважчу групу хворих склали пацієнти с вологою гангреною стопи (43) і флегмонами стопи (69), у яких на фоні декомпенсації ЦД, розвивалися важкі гомеостатичні порушення, що потребувало проведення короткочасної, але ефективної передопераційної підготовки. При надходженні подібних хворих, в екстреному порядку виконувалася біопсія шкіри, для визначення стадії мікроангіопатії. При констатації I-II стадії (що можливо у пацієнтів з гнійними ураженнями), виконували радикальну хірургічну обробку гнійного осередку, с наступною антибактеріальною та дезінтоксикаційною терапією (імунітет стимулювали, використовуючи сеанси одночасного ультрафіолетового та лазерного опромінення крові, а також Т-активін, левамізоль або декаріс). В абсолютній більшості це приводило до покращення стану хворих и загоєнню рани. У пацієнтів з III - IV стадіями мікроангіопатії, після проведення подібних заходів, доволі часто визначали торпідний перебіг ранового процесу, з розвитком “синдрому застиглої рани”. Це було пов’язано з виникненням у подібних хворих феномена водопровідної труби, коли, навіть не дивлячись на збережений кровоток в кінцівці, кровообіг в районі рани залишається блокованим, завдяки сладж-феномену або мікротромбоутворенню. Подібні хворі завідомо становляться пацієнтами з високою імовірністю розвитку сепсису (основна причина несприятливих наслідків у хворих з ГНУТНК). З 112 хворих з вологою гангреною і флегмонами стопи, у 30 захворювання протікало з проявами сепсису (у 18 хворих похилого та старечого віку і 12 молодих). Сепсис констатували при наявності синдрому системної запальної відповіді, ознаках поліорганної недостатності, або позитивної гемокультури. До симптомів СЗВ відносили стандартні симптоми, що прийняті Чикагською погодженою конференцією по сепсису (1991рік). До ознак поліорганної недостатності відносили зростаючу анемію, периферійні набряки, полісерозити, ознаки паренхіматозного гепатиту, наявність пневмонії або плевриту, зниження діурезу. В лікуванні сепсису, поряд з антибіотикотерапією (використовували не менше 2-х односчасно), проводили інфузійну терапію, форсований діурез, гемосорбцію, ультра і гемофільтрацію. Слід зазначити ефективність ультрафільтрації у пацієнтів з септичними ускладненнями, коли інші методи були малоефективні. За нашими даними феномен “застиглої рани” розвивається майже у 60% хворих, яким виконуються сануючи втручання. Тому, завдяки розробленій в клініці передопераційній підготовці, що включає компенсацію глікемії, антибактеріальну терапію (цефалоспорини II-III покоління), в комбінації з похідними імідазолу (метрогіл, метронідазол), регіонарне введення антибактеріальних та дезінтоксикаційних препаратів через катетеризовану низхідну артерію коліна та регіонарний плазмаферез, у 18 хворих з глибокою флегмоною стопи , вдалося врятувати не тільки життя хворим, але й зберегти опорну функцію стопи. В той час як у 15 подібних хворих (з них у 13 похилого та старечого віку), в зв’язку з відсутністю можливостей проведення внутрішньоартеріальної терапії і виражених гемодинамічних порушеннях, не дозволяючих провести сеанс плазмаферезу, не вдалося зберегти кінцівку, а 2-є загинули від септичного шоку, ще 6 померли від сепсису пізніше. В успішному лікуванні подібних хворих немале значення має радикальність оперативного втручання, яке завжди виконували під загальним знеболюванням, що дозволяло радикально видаляти сухожильно-фасціальні утворення (особливо це стосується підошовного апоневрозу). Для його радикального видалення нами розроблений спосіб доступу до підошовного апоневрозу при трансметатарсальній ампутації стопи (Патент України №13920 від 17.04.2005р.), згідно якому досягається підвищення ефективності операції. При виконанні трансметатарсальній ампутації стопи, що включає поперековий розтин на рівні ампутації, додатково виконуються продольні розтини по латеральній та медіальній поверхні стопи, а середній - виконується тільки в проекції п’яткового горба, в місті кріплення підошовного апоневрозу до п’яткової кістки. Таким чином, увесь підошовний апоневроз відсікається. Найважливішим також є обережне відношення до тканин при виконанні сануючих втручань, особливо ампутацій на рівні стегна і гомілки. Цьому сприяє розроблений в клініці ретрактор та фіксатор до нього ( Патент України № 15445 від 17.07.2006р.) і накладання первинно - відстрочених швів при утриманні ішемії кукси та висхідній інфекції. Ощадливі многоетапні некректомії, або просте розкриття гнійника, як правило, не сприяють одужанню, процес затягується і має тенденцію до прогресування. Лікування синдрому “застиглої рани” – млявогранулюючого ранового процесу здійснюється в трьох напрямках: 1) ендоваскулярна пролонгована антибактеріальна терапія з включенням методів квантової та еферентної терапії; 2) використання раннього аутопластичного закриття ранового дефекту, навіть за умови прогнозованого лізису клаптів, з метою утворення нових судин і створення передумов для успішної наступної аутопластики, методів непрямої реваскулярізації (остеоперфорації) на фоні використання вазопростану або алпростану; 3) регіонарний тромболізис з використанням тромболітичних препаратів (стрептокіназа), а також активації місцевого фібринолізу за допомого гирудотерапії. Регіонарне введення антибіотиків, з урахуванням чутливості мікрофлори, дозволяє досягнути більшої їх концентрації в осередку запалення. В результаті з’являються нові можливості впливу на активацію репаративних процесів. На основі цієї ідеї, нами розроблений спосіб лікування млявогранулюючого ранового процесу на стопі у хворих ЦД (Патент України №20252 від 15.01.2007 р.). Суть методу полягає в наступному: проводимо катетеризацію низхідної артерії коліна, з введенням в неї гепаринової заглушки. Біля рани ставимо 2-3 медичні п’явки на 20-30 хвилин до повного їх насичення кров’ю і самостійного відпадання. За допомогою апарату Lineomat, почергово підключаємо внутрішньоартеріальне введення 20- грамовими шприцами реополіглюкіну, тренталу 5,0мл + 15 мл 0,9% фізіологічного розчину, антибіотики розведені на фізіологічному розчині 20,0 мл. Кожна інфузія проводиться на протязі 1 години. Таких сеансів проводимо 5-10. В результаті, вже через два сеанси активуються грануляції і виникає можливість виконання успішної аутопластики. Слід зазначити, що використання антикоагулянтної терапії, для корекції передтромботичного стану, гепарином та його низькомолекулярними аналогами (клексаном, фраксипарином), слід проводити з великою обережністю і надійним лабораторним контролем, завдяки швидкому розвитку гіпокоагуляційного ефекту на гепарин у хворих старечого віку, і доволі швидке зниження рівня тромбоцитів під дією клексану, що може призвести до утворення гематом і інших геморагічних ускладнень в післяопераційному періоді. Нами також була проведена оцінка впливу міотропних спазмолітиків на регіонарну гемодинаміку у хворих в залежності від віку і наявності, або відсутності оклюзійного ураження магістральних судин (40- хворих). В результаті, виявлені прояви толерантності судинної стінки до дії міотропних спазмолітиків (но-шпи, папаверину, галідору) у хворих на ЦД, особливо похилого та старечого віку, завдяки медіасклерозу та кальцинозу в артеріях м’язового типу. Тому ми використовуємо препарати, що нормалізують мікроциркуляцію – реополіглюкін, пентоксифілін, індерал, продектін, танакан, курантил, тиклід. В цілому, ретроспективно аналізуючи причини високих ампутацій у 65 хворих похилого та старечого віку і 11 молодого та середнього віку, визначили чітку залежність можливості ампутації від наявності або відсутності оклюзійних уражень та їх рівня, ступеню ішемічної поразки кінцівки, характеру змін тканин при надходженні хворого до стаціонару (показання до первинної ампутації описані вище), і можливості проведення тривалої внутрішньоартеріальної терапії, як одного з найсуттєвіших аргументів в комплексі лікувальних засобів по рятуванню кінцівки. Практично не залишають надії на збереження кінцівки при ГНУТНК, у хворих на ЦД, високі оклюзії (вище перехідної складки) - ампутації виконані у 44 із 59 подібних хворих, а також виражений ішемічний синдром (біль в покої) при оклюзійному ураженні “вище колінного суглобу”, що був у 21 хворого (ампутація виконана у 18 з них). Природньо, мова йде лише про ти випадки, коли неможливо виконання реконструктивно-відновлювальних операцій (їх вдалося виконати лише 5 пацієнтам). Лише 4 хворим з збереженою пульсацією на стопі виконана висока ампутація кінцівки, з них 3 хворим середнього віку. Накопичений нами досвід надання допомоги хворим з трофічними та ГНУТНК у хворих на ЦД показав, що за умови включення в комплексне лікування методів регіонарної, квантової , еферентної терапії, многофакторного фізіолікування, методів непрямої реваскулярізації, з’являються можливості для збереження кінцівки – виконання органозберігаючих втручань. Прагнення до реалізації цієї можливості повинно бути наполегливим. Впровадження розроблених принципів лікування дозволило зменшити рівень летальності з 14,5% до 4,3% і інвалідності з 32,7% до 12,7%, в порівнянні з групою контролю. Що стосується групи порівняння, то загальна летальність суттєво не відрізнялась, відповідно 4,3 і 3,5%, в той же час кількість ампутацій в основній групі біла більше у два рази, відповідно 12,7 і 6,6%. ВИСНОВКИ В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової проблеми, що виявляється в визначенні особливостей клінічного перебігу та лікування трофічних і гнійно-некротичних уражень тканин нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет похилого та старечого віку, в порівнянні з пацієнтами молодого та середнього віку. Впровадження в клінічну практику ефективних засобів інтенсивної терапії, розроблених автором методів консервативного та оперативного лікування на засадах активної хірургічної тактики, дозволило значно покращити результати лікування цих хворих. 1. Трофічні і гнійно-некротичні ураження тканин нижніх кінцівок у хворих на ЦД похилого та старечого віку в більше ніж 93% випадків супроводжуються оклюзійним ураженням магістральних артерій кінцівки. Клінічно вони характеризуються підгострим перебігом, схильністю до відмежування і перевагою загальної симптоматики над місцевою. В порівнянні з хворими молодого та середнього віку в них більше виражено зниження активності Т-клітинної ланки імунітету, підвищення В-лімфоцитів, зростання циркулюючих імунних комплексів, більше виражена танеденція до гіперкоагуляції, гіперхолестеринемії, гіперліпідемії, зростанню мікроциркуляторних порушень. 2. У пацієнтів старше за 60 років некротичні ураження тканин стопи не завжди співвідносяться з заключною стадією мікроангіопатії. При оклюзійному ураженні магістральних артерій знижується ступінь зростання специфічних для діабету мікроциркуляторних порушень, які найбільше визначаються в зоні адекватного кровообігу, що утворює передумови для виконання більш низьких втручань у порівнянні з хворими на облітеруючий атеросклероз без ЦД. 3. Методика експрес-морфологічної діагностики стадіі діабетичної мікроангіопатії, в умовах невідкладної хірургії, дозволяє обґєктивно оцінювати тяжкість уражень в тканинах нижніх кінцівок у даної категорії пацієнтів, що в свою чергу сприяло зменшенню кількості „калічащих” операцій. 4. У більшості пацієнтів старіше 60 років з II типом ЦД при нявності гнійно-некротичних уражень, які не отримували інсулін в анамнезі ( за винятком вологої гангрени і гострого гнійного запалення) при висхідному рівні глікемії до 11 ммоль/л можлива її корекція препаратами похіднимі сульфанілсечовини III покоління без використання інсуліну. 5. Основною причиною несприятливих наслідків при лікуванні трофічних та ГНУТНК у хворих на ЦД є розвиток млявогранулюючого ранового процесу – „синдрому застиглої рани”, що розвивається у 60% хворих і сприяє розвитку септичних ускладнень. В його лікуванні найефективнішим є раннє аутопластичне закриття ранового дефекту, внутрішньоартеріальна терапія з використанням антибіотиків, низькомолекулярних декстранів на тлі використання препаратів типу вазопрастану і активації місцевого фібринолізу за допомогою фібринолітиків і розробленого методу гирудотерапії. 6. Імовірність виконання реконструктивно-відновлювальних втручань у хворих старше 60 років, що страждають на ЦД з трофічними та ГНУТНК знижується в порівнянні з пацієнтами молодого та середнього віку, завдяки більш частого ураження дистального русла кінцівки, тривалого перебігу гнійно-некротичного процесу, наявністю супутньої патології. Однак, при використанні сучасних методів комплексного лікування (за виключенням негайної ампутації за життєвими показниками) прагнення до виконання органозберігаючих втручань є виправданим. 7. Впровадженні принципи хірургічного лікування трофічних та гнійно-некротичних уражень тканин нижніх кінцівок у хворих на ЦД похилого та старечого віку дозволили суттєво знизити показники летальності з 14,5% до 4,3% і інвалідності з 32,7% до 12,7%. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ 1. Іващенко В.В., Іващенко А.В. Про можливості нового препарату еноксипарину (клексану) в профілактиці тромбоемболічних ускладнень у хірургічних хворих//Збірник наукових праць КМАПО ім. П.Л.Шупика.-вип.10.-кн. №4.-Київ, 2001.-С.855-858. 2. Иващенко В.В., Иващенко А.В.Особенности клинического течения и лечения синдрома диабетической стопы у пациентов пожилого и старческого возраста//Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2002.-Т3.-№2.-С.271-274. 3. Иващенко В.В., Ковальчук В.С., Иващенко А.В. Синдром обкрадывания и пути оптимизации кровотока при спазмолитической терапии у лиц пожилого возраста страдающих сахарным диабетом//Хірургія України.-2002.-№2.-С. 67-69. 4. Иващенко В.В., Балацкий Е.Р., Ковальчук В.С., Иващенко А.В. Аутодермопластика раневого дефекта у болных сахарным диабетом//Клінічна хірургія.-2002.-№11-12.-С. 30-31. 5. Иващенко В.В., Ковальчук В.С.,. Иващенко А.В Особенности хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у лиц пожилого и старческого возраста на фоне сахарного диабета//В кн.:Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики.- Зб.наук. статей.-вип. ІХ.-Запоріжжя,2003.-С.117-124. 6. Іващенко В.В., Іващенко А.В. Про можливість критичної ішемії у хворих із синдромом діабетичної стопи. Полемічні замітки до тематики конференції//Шпитальна хірургія, 2003.-№1(додаток).-С.160-162. 7. Иващенко В.В., Иващенко А.В. Некоторые вопросы патогенеза, прогноза и профилактики сепсиса у больных синдромом диабетической стопы// В кн.: Збірник наукових праць Запорізького державного інституту удоск. лікарів.-вип.64.-Запоріжжя,2003.-С. 51-56. 8. Иващенко А.В. Спорные вопросы коррекции уровня гликемии у пациентов пожилого и старческого возраста страдающих сахарным диабетом и оперированных по поводу гнойно-некротических поражений стопы // В кн.: Питання експериментальної та клінічної медицини.-Зб. статей.вип.7.-Т.1.-Донецьк,2003.-С. 253-257. 9. Иващенко В.В., Ковальчук В.С., Балацкий Е.Р., Иващенко А.В. Особенности клинического течения и лечения сепсиса у лиц пожилого возраста с синдромом диабетической стопы// В кн.: Питання експериментальної та клінічної медицини.-Зб.статей.-вип. 8.-Т.2.- Донецьк,2004.- С.256-262. 10. Иващенко В.В., Иващенко А.В.Профилактика тромбоэмболических и геморрагических осложнений при хирургическом лечении синдрома диабетической стопы у пациентов пожилого и старческого возраста//Вісник Вінницького національного медичного університету.-2004-№8(1).-С. 189-191. 11. Иващенко В.В., Иващенко А.В. К вопосу о профилактике синдрома диабетической стопы//Вісник Української стоматологічної академії.-2005.-Т.5.-вип. 1(9).-С. 90-92. 12. Колкин Я.Г., Иващенко В.В., Иващенко А.В. Некоторые вопросы клинической оценки больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета//Хірургія України.-2005.-№ 1.-С. 68-70. 13. Иващенко В.В., Колкин Я.Г., Ковальчук В.С., Иващенко А.В. Коррекция уровня гликемии у больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу гнойно-некротического поражения стопы//Клінічна хірургія.-2005.-№8.-С. 51-54. 14. Иващенко В.В., Колкин Я.Г., Ковальчук В.С., Балацкий Е.Р., Иващенко А.В. 15-летний опыт использования ВАТ у пациентов с сахарным диабетом и поражениями нижних конечностей//Серце та судини.-2005.-№1(додаток),-С. 67-69. 15. Колкин Я.Г., Иващенко В.В., Иващенко А.В. Реампутация у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих СД с гнойно-некротическими поражениями стопы, протекающими на фоне облитерирующего атеросклероза нижних конечностей //Вісник Вінницького національного університету,2006.-№10(2).-С. 341-342. 16. Иващенко В.В., Ковальчук В.С., Балацкий Е.Р.,. Иващенко А.В Почему при облитерирующем атеросклерозе в сочетании с СД возможно выполнение “малих” ампутаций нижних конечностей в стадии глубоких нарушений трофики? //Серце і судини,2006.-№4 (додаток).-С. 178-181. 17. Іващенко В.В., Ковальчук В.С., Іващенко А.В. Лікування млявогранулюючого ранового процесу у хворих на синдром стопи діабетика//Серце і судини.-2006.-№4 (додаток).-С. 182-184. 18. Патент деклараційний №13920 Україна МПК А61В17/00. Спосіб оперативного доступу до підошовного апоневрозу при трансметатарсальній ампутації стопи/Балацький Є.Р., Іващенко В.В., Іващенко А.В.; Опубл.17.04.06//Бюл.№4. 19. Патент на корисну модель № 20252 Україна МПК А61К35/62. Спосіб лікування вґялогранулюючої рани у хворих з діабетичною стопою/Іващенко В.В., Ковальчук В.С., Іващенко А.В.; Опубл.15.01.2007//Бюл. № 1. 20. Патент деклараційний №15445 Україна. МПК А61В17/02. Фіксатор ретрактора/ Колкін Я.Г., Василенко Л.І., Першин Є.С, Іващенко А.В., Вегнер Д.В.; Опубл.17.07.06//Бюл.№7. 21. Іващенко А.В. Що рахувати справжньою стопою діабетика? Роздуми про особливості клінічного перебігу діабетичної стопи у хворих похилого та старечого віку//В кн.: III Українська конференція молодих вчених, присвячена памґяті В.В.Фролькіса(тез.доп.).-Київ, 2002.-С.76. 22. Иващенко В.В., Иващенко А.В.Ранняя аутодермопалстика как метод выбора при лечении „застывшей раны стопы диабетика” //В кн.: Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны.-Сб. научно-практич. тезисов.-Донецк,2003.-С.70. 23. Иващенко В.В., Иващенко А.В. К вопросу о хирургической профилактике тромбоемболии легочной артерии у больных с патологией магистральных сосудов конечностей// В кн.: Матеріали ХХ1 з’їзду хірургів України, Запоріжжя,2005.-Т.1.-С.448-450. 24. Иващенко В.В., Колкин Я.Г., Иващенко А.В. Возможности рентгенотерапии в комплексном лечении диабетической остеоартропатии у пациентов пожилого и старческого возраста//В кн.: Проблемы и перспективы сосудистой хирургии.-Материалы научно-практ.конф.-Крым, Ялта, 2005.-С. 109-113. АНОТАЦІЯ Іващенко А.В. Особливості клінічного перебігу та лікування трофічних та гнійно-некротичних уражень стопи у хворих похилого та старечого віку, що страждають на цукровий діабет.-Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03-хірургія.-Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.-Київ, 2007. В роботі на основі порівняного вивчення особливостей клінічного перебігу, гомеостатичних та морфологічних уражень у пацієнтів похилого та старечого віку(512 хворих), що страждають на цукровий діабет, з гнійно-некротичними ураженнями тканин нижніх кінцівок у порівнянні з подібними пацієнтами молодого та середнього віку сформульовані принципи надання допомоги цим хворим, що дозволило обгрунтувати можливість більш широкого використання органозберігаючих операцій на стопі, проводити корекцію рівня глікемії таблетованими препаратами при її рівні до 11 ммоль/л і відсутності вологого некрозу та ознак гнійної інтоксикації. Сформулований патогенез синдрому „застиглої рани” стопи діабетика, як однієї з основних причин несприятливих наслідків лікування і розвитку септичних ускладнень і на його основі визначити принципи його лікування, що включають: 1) раннє аутопластичне закриття ранового дефекту, 2) використання регіонарного тромболізісу на основі герудо- та фібринолітичної терапії, 3) проведення тривалої пролонгованої внутрішньоаретріальної антибактеріальної терапії. Запропоновані підходи дозволили знизити летальність у 3,3 рази , а інвалідність у 2,5 рази. Ключові слова: трофічні і гнійно-некротичні ураження стопи, цукровий діабет, похилий та старечиий вік, особливості перебігу та лікування. АННОТАЦИЯ Іващенко А.В. Особенности клинического течения и лечения трофических и гнойно-некротических поражений стопи у больных пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом.-Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия.- Национальная медицинская академия постдипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2007. В работе на основании сравнительного изучения особенностей клинического течения, гомеостатических и морфологических нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста (510 больных) страдающих сахарным диабетом с трофическими и гнойно-некротическими поражениями тканей нижних конечностей в сравнении с подобными изменениями у пациентов молодого и среднего возраста (170 больных) доказано, что трофические и гнойно-некротические поражения тканей нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с СД в абсолютном большинстве случаев сопровождаются окклюзионным поражением магистральных артерий конечности. Клинически, характеризуются подострым течением, склонностью к отграничению и преобладанию общей симптоматики над местной. В сравнении с больными молодого и среднего возраста, у них более выражено снижение активности Т-клеточного звена иммунитета, повышение В-лимфоцитов, нарастание циркулирующих иммунных комплексов, более выражена тенденция к гиперкоагуляции, гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, нарастанию микроциркуляторных нарушений. У пациентов старше 60 лет, некротические поражения тканей стопы не всегда соответствуют заключительной стадии микроангиопатии. При окклюзионном поражении магистральных артерий снижается степень нарастания специфических для диабета микроциркуляторных нарушений, наиболее проявляющихся в зоне адекватного кровообращения, что создает предпосылки для выполнения более “низких” санирующих вмешательств, в сравнении с больными облитерирующим атеросклерозом без СД. Сформулированы принципы оказания помощи этим больным, позволившие обосновать возможность более широкого применения органосохраняющих вмешательств на стопе, проводить коррекцию уровня гликемии таблетированными препаратами при уровне гликемии до 11 ммоль/л, при отсутствии влажного некроза и явлений интоксикации. Основной причиной неблагоприятного исхода при лечении трофических и гнойно-некротических поражений тканей стопы у больных СД является развитие вялотекущего раневого процесса-“синдрома застывшей раны”, развивающегося у 60% больных и способствующего развитию септических осложнений. Сформулирован патогенез данного состояния и определены принципы его комплексного лечения: раннее аутопластическое закрытие раневого дефекта, внутриартериальная терапия с использованием препаратов типа вазопростан, антибиотиков, низкомолекулярных декстранов и активация местного фибринолиза с помощью разработанного нами метода гирудотерапии. Использованные нами принципы хирургического лечения трофических и гнойно-некротических поражений тканей нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом, позволили снизить показатели летальности в 3,3 раза, а инвалидность в 2,5 раза. Ключевые слова: трофические и гнойно-некротические поражения стопы, сахарный диабет, пожилой, старческий возраст, особенности течения и лечения. ANNOTATION Ivashchenko A.V. Peculiarities of clinical course and treatment of trophic and purulent-necrotic foot defeats at patients of the elderly and senile age, suffering from diabetes. - The Manuscript. Dissertation for degree of the Candidate of Medical Science in speciality 14.01.03 – Surgery.-National Medical Postgraduate Academy after P.L.Shupik, Kiev, 2007. In this work on the basis of comparative studying features of clinical course, homeostatic and morphological infringements in patients of elderly and senile age (510 patients) suffering from diabetes mellitus with trophic and purulent-necrotic defeats of tissues of the lower limb in comparison with similar changes in patients young and middle-aged (170 patients) the principles of rendering assistance for this patients were formulated, which allowed to prove an opportunity of wider application of organ-saving interventions on the foot, carrying out correction of glycemia level with tabletted medicines at glycemia level up to 11 mmol/l at absence of the damp necrosis and the signs of intoxication. The pathogenesis of „ the syndrome of the stiffened wound” of the diabetic patient foot was formulated as one of the principal causes of the treatment failure and development of septic complications and on its basis to determine the principles of the treatment including: early autoplastic closing of injury defects, the using of regional thrombolysis on a basis of hirudotherapy and fibrinolithic therapy, and also long intra-arterial antibacterial therapy. The approaches suggested in work have allowed lowering the lethality in 3.3 times, and physical inability in 2.5 times. Key words: trophic and purulent-necrotic defeats of the foot, diabetes mellitus, elderly, senile age, peculiarities of course and treatment. PAGE 2

Похожие записи