.

Особливості функціональних і метаболічних порушень у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним холециститом і ожирінням т

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3055
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ТОЛСТИКОВА ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

УДК: 616-056,52:616.342-002.44:616.366-002]-008.9

Особливості функціональних і метаболічних порушень у хворих на пептичну
виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним холециститом і
ожирінням та їх корекція

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі „Інститут гастроентерології АМН
України”,

м. Дніпропетровськ

Науковий керівник: доктор медичних наук, МАЙКОВА Тетяна Володимирівна,
Інститут гастроентерології АМН України, м. Дніпропетровськ, завідувач
діагностичного відділення.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор ПАСІЄШВІЛІ Людмила Михайлівна,
Харківський державний медичний університет, кафедра загальної практики
та сімейної медицини, завідувач кафедри;

Доктор медичних наук, професор КАТЕРЕНЧУК Іван Петрович, вищий державний
навчальний заклад освіти України „Українська медична стоматологічна
академія” МОЗ України, м Полтава, кафедра госпітальної терапії,
завідувач кафедри.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра госпітальної терапії № 1 та профпатології.

Захист дисертації відбудеться „26” січня 2007 р. о 11 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України (61022 м. Харків, вул. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету МОЗ України за адресою: 61022 м. Харків, вул.
Леніна, 4

Автореферат розісланий „22” грудня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Т.В. Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед хронічних неінфекційних захворювань найбільшу
розповсюдженість набуває ожиріння із прогресуючим збільшенням кількості
хворих (H. Heseker, A. Schmid, 2000; І.І. Дедов, Г.А. Мельниченко,
2004). Гострота цієї проблеми в усьому світі настільки зросла, що ВООЗ
признала ожиріння епідемією 21 століття (P.T. James, 2001). В Україні
лише 15% дорослого населення мають нормальну масу тіла, а ожиріння
розповсюджено у 52% осіб старше 45 років (А. Камінський, 2005).

Як складне та мультифакторне захворювання, ожиріння характеризується
метаболічними порушеннями та супроводжується формуванням соматичної
патології, яка призводить до ранньої втрати працездатності, погіршення
якості життя, інвалідності і летальності (R.E. Patterson із співавт.,
2004). Досліджень, присвячених вивченню механізмів розвитку пептичної
виразки (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК) та хронічного безкам’яного
холециститу (ХБХ) у хворих з ожирінням невиправдано мало, хоча перебіг
цих захворювань при їх поєднанні часто ускладнюється та супроводжується
торпідністю до проведеного лікування (S. Delgado-Aros із співавт.,
2004).

Незважаючи на те, що у пацієнтів з ПВ ДПК встановлено тісний
взаємозв’язок між секреторною активністю парієтальних клітин, зниженням
регенераторної здатності слизової оболонки (СО)
езофагогастродуоденальної зони (ЕГДЗ) та станом ліпідного обміну, що
вказує на наявність патогенетичної єдності між ПВ ДПК і ожирінням,
функціональному стану секреторних залоз шлунка (Ш) у хворих на ожиріння
приділяється недостатньо уваги, що може бути однією з причин
неефективного їх лікування (В.Б.Гриневич із співавт., 1999). При
ожирінні частіше, ніж у осіб з нормальною масою тіла розвивається ХБХ в
результаті не тільки порушення холестеролового обміну, але й дисфункції
жовчного міхура (ЖМ), що також не завжди враховується у лікуванні хворих
(С.І. Рапоппорт, 2003).

У патогенезі ПВ ДПК, ХБХ та ожиріння значна роль приділяється порушенням
метаболічних процесів, у тому числі і окислювального метаболізму (Т.Д.
Звягінцева із співавт., 2002; C.J. Small, S.R. Bloom, 2004;
Л.М.Пасієшвілі, 2005). Проте, оцінка стану окислювального гомеостазу без
урахування його як цілісної взаємопов’язаної системи, яка забезпечує
формування адаптативно-компенсаторних процесів організму, може
призводити до нераціонального призначення антиоксидантних препаратів,
які нерідко не тільки не чинять лікувального ефекту, а й проявляють
прооксидантні властивості (М.Ф. Тимочко із співавт., 1998; С.В.
Оковитий, 2003; L.S. Tam із співавт., 2005). Це спонукає до пошуку нових
методів оцінки характеру порушень окислювального гомеостазу, особливо
при ПВ ДПК, поєднаній з ХБХ та ожирінням.

Вищенаведене є переконливим підґрунтям для визначення особливостей
функціональних порушень у травній системі і характеру метаболічних змін
в організмі у хворих при поєднанні ПВ ДПК, ХБХ та ожиріння, що дозволить
обґрунтувати комплекс лікувальних заходів, спрямованих на їх корекцію.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом НДР Інституту гастроентерології АМН
України і є фрагментом науково-дослідних робіт: ”Розробити наукові
основи удосконалення спеціалізованої допомоги населенню з сумісною
патологією травної системи з урахуванням провідних факторів ризику та
адаптаційних можливостей організму” (№ держреєстрації 0196U022971) і
“Вивчити особливості взаємозв’язків між макроорганізмом та інфекційним
фактором при виразковій хворобі і розробити оптимальні методи її
лікування” (№ держреєстрації 0101U000642). У першій НДР дисертантом
самостійно проаналізовано функціональний стан шлунка та біліарної
системи. При виконанні другої НДР дисертантом самостійно здійснено
клінічне спостереження за хворими, а також проведено шлункове та
дуоденальне зондування, дослідження стану системи нейрогуморальної
регуляції з наступним аналізом основних параметрів, самостійно
проаналізовано стан системи перекисного окислення ліпідів, проведено
статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз і узагальнення.

Мета дослідження. Оптимізувати лікування хворих на пептичну виразку
дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним безкам’яним холециститом та
ожирінням з урахуванням функціональних і метаболічних порушень.

Завдання дослідження.

Вивчити функціональний стан шлунка та біліарної системи у хворих на
пептичну виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним безкам’яним
холециститом та ожирінням.

Виявити структурно-функціональні взаємозв’язки у гастродуоденальній зоні
та біліарній системі у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки,
поєднану з хронічним безкам’яним холециститом та ожирінням.

Вивчити стан ліпідного обміну у обстежених хворих.

Визначити особливості оксидативного гомеостазу у хворих на пептичну
виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним безкам’яним
холециститом та ожирінням.

Вивчити метаболічний стан системи нейрогуморальної регуляції у хворих на
пептичну виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним безкам’яним
холециститом та ожирінням.

Обґрунтувати принципи корекції функціональних та метаболічних порушень у
хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним
безкам’яним холециститом та ожирінням і визначити її ефективність.

Об’єкт дослідження – функціональний стан шлунка та біліарної системи,
ліпідний обмін, окислювальний гомеостаз та метаболічна активність
системи нейрогуморальної регуляції у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХБХ та
ожирінням.

Предмет дослідження – залежність клінічних проявів, структурного стану
СО ЕГДЗ і біліарної системи від рівня функціональних і метаболічних
порушень у хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХБХ та ожирінням.

Методи дослідження – клінічні, антропометричні, інструментальні
(езофагогастродуоденоскопія, соноскопія, електрокардіографія),
функціональні, (шлункове та дуоденальне зондування), біоритмологічні,
біохімічні, морфологічні, молекулярно-біологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного
дослідження та співставлення характеру обміну ліпідів, оксидативного
гомеостазу та метаболічного стану системи нейрогуморальної регуляції у
хворих на ПВ ДПК і ХБХ з різною масою тіла, набула подальшого розвитку
проблема впливу дисметаболізму та оксидативного стресу на виникнення
структурних і функціональних змін у органах ЕГДЗ та біліарній системи.

Встановлено, що перебіг ПВ ДПК та ХБХ на тлі ожиріння супроводжується
взаємообтяжливим впливом: порушення обміну ліпідів та їх перекисного
окислювання при зниженні контролюючої функції з боку нейрогуморальної
системи регуляції підтримують запальний процес у ЖМ та СО ЕГДЗ. З
другого боку, загострення запального процесу сприяє розвитку
оксидативного стресу, створюючи умови для утворення своєрідного
“порочного кола”.

Набула подальшого розвитку концепція оцінки стану окислювального
гомеостазу на основі моделі стрес-синдрому Сельє, згідно якої кисневий
гомеостаз розглядається як найважливіша складова формування адаптаційних
процесів. Вперше у хворих з ожирінням при розвитку ПВ ДПК, поєднаної із
ХБХ, сформульовані типи реакцій ендогенної антиоксидантної системи (АОС)
у відповідь на надлишкову продукцію малонового діальдегіду (МДА):
мобілізаційний, компенсаторний, ригідний та декомпенсаторний;
встановлено їх вплив на розвиток функціональних і морфологічних змін
органів ЕГДЗ та біліарної системи.

Встановлено, що тільки ригідний та декомпенсаторний типи реагування АОС
супроводжуються тяжкими порушеннями у травній системі, обумовлені
недостатньою адаптаційно-трофічною функцією з боку симпатоадреналової
системи (САС) та серотонінергічної ланки регуляції, яка виконує
стрес-лімітуючу функцію, та вірогідно визначають наявність оксидативного
стресу.

Вперше встановлені розбіжності у механізмах порушень
окислювально-відновних процесів у хворих на ПВ ДПК та ХБХ у залежності
від маси їх тіла: при ожирінні більш виражена пероксидація нейтральних
ліпідів, а у хворих з нормальною масою тіла – фосфоліпідів (ФЛ).

Вперше обґрунтований диференційований підхід до лікування хворих на ПВ
ДПК, поєднану з ХБХ та ожирінням з урахуванням визначених типів
реагування ендогенної АОС і функціональних порушень шлунка та органів
біліарної системи застосування якого обумовлює позитивний перебіг
захворювань та запобігає прогресуванню функціональних і метаболічних
розладів.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження
дозволили розширити існуючі уявлення про особливості порушень
функціонального стану шлунка та біліарної системи, ліпідного обміну,
окислювального гомеостазу та стану системи нейрогуморальної регуляції у
пацієнтів з ПВ ДПК, поєднаною з ХБХ та ожирінням та розробити
рекомендації щодо найбільш оптимального їх лікування.

Практична цінність роботи полягає в комплексі методичних заходів, що
дозволяють удосконалити діагностику функціонального стану шлунка,
викладених у методичних рекомендаціях МОЗ України „Клініко-лабораторна
оцінка функціонального стану секреторних залоз шлунка”, а також дати
клінічну оцінку характеру оксидативного стресу за різними типами
реагування АОС, методика якої викладена у інформаційному листі МОЗ
України „Методика визначення характеру оксидативного стресу і його
клінічна оцінка при захворюваннях органів травлення”.

Практичні рекомендації і висновки роботи можуть бути використані в
роботі лікарів терапевтичних, гастроентерологічних та ендокринологічних
відділень обласних, міських і районних лікарень, особливо на етапі
диспансерного спостереження за хворими на ПВ ДПК, поєднану з ХБХ та
ожирінням.

Запропоновані методи діагностики впроваджені у роботу відділення
захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки Інституту гастроентерології
АМН України, гастроентерологічного відділення лікарні № 6, м.
Дніпропетровськ; терапевтичного відділення Центральної районної лікарні
Дніпропетровського району; терапевтичного відділення лікарні станції
Нижньодніпровськ-вузол Придніпровської залізниці; кафедри фітотерапії з
курсом фармакології медичного інституту Української Асоціації Народної
Медицини, м. Київ; гастроентерологічного відділення Інституту терапії
ім. Л.Т. Малої АМН України, м. Харків; терапевтичного відділення міської
лікарні № 10,

м. Запоріжжя; терапевтичного відділення міської клінічної лікарні № 1,
м. Полтава, що підтверджено відповідними актами впровадження. Результати
дисертації застосовуються у навчальному процесі кафедри факультетської
терапії Одеського державного

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто обґрунтовано
актуальність проблеми на підґрунті аналізу інформаційної та патентної
літератури. Самостійно проведено відбір хворих та їх спостереження,
розроблені основні завдання та методологію дослідження. Самостійно
досліджено функціональний стан шлунка, біліарної системи та системи
нейрогуморальної регуляції, проведено статистичну обробку і аналіз
отриманих результатів, здійснено теоретичне їх узагальнення і практичне
застосування, сформульовані основні положення дисертації, висновки і
практичні рекомендації, проведено впровадження отриманих результатів і
їх апробацію. При оцінці макро- і мікроструктурної організації слизової
оболонки гастродуоденальної зони у обстежених хворих автор брала участь.
Дисертант самостійно готувала наукові дані для публікацій, виступала на
конференціях, оформляла дисертаційну роботу й автореферат.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні
положення роботи висвітлені у доповідях науково-практичних конференцій
“Сучасні аспекти гастроентерології та лікувально-оздоровчого харчування”
(Дніпропетровськ, 2004), V міжнародній конференції студентів і молодих
вчених “Молодь – медицині майбутнього” (Дніпропетровськ, 2004), IX
міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль,
2005), III Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ,
2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції (з міжнародною
участю) “Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики”
(Харків, 2006), “Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу
практичній медицині” (Харків, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, у
т.ч. 8 – у фахових виданнях, визначених ВАК України, з них 5 статей у
наукових журналах та 3 – у збірниках. Без співавторів опубліковано 7
наукових праць. Видано 1 методичні рекомендації та 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках
друкованого тексту і складається із вступу, аналітичного огляду
літератури, опису об’єктів та методів досліджень, 2 розділів власних
досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних
літературних джерел, який містить 249 джерел (145 кирилицею і 104 –
латиницею). Робота ілюстрована 19 таблицями і 23 рисунками, з них 6 на
окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих. Проведено комплексне обстеження 136
хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХБХ, що знаходилися на лікуванні в
Інституті гастроентерології АМН України.

Антропометричні дослідження, з наступним визначенням індексу Кетле (ІК),
дозволили розділити хворих на 2 групи. І групу склали 47 пацієнтів, у
яких ІК був (21,8±0,2) кг/м2, тобто маса хворих не виходила за межі
норми, ІІ групу – 89 хворих з ІК (31,1±0,5) кг/м2, у яких маса тіла
перевищувала нормальні показники. Вік хворих склав (41,2±2,4) років.
Серед обстежених чоловіків було 56,6%, жінок – 43,4%. Тривалість
захворювання, за даними анамнезу, склала від 1 до 23 років, але у
переважної частини хворих вона була в межах від 2 до 5 років. Контрольна
група склала 25 практично здорових осіб у віці від 20 до 64 (47,3±2,4)
років.

При постановці діагнозу й оцінці тяжкості перебігу захворювань органів
травлення користувалися уніфікованою клініко-статистичною класифікацією
(Ю.О. Філіппов із співавт., 2003). Тяжкість ожиріння оцінювали за
класифікацією ВООЗ (1997).

Всі хворі були в стадії загострення ПВ ДПК і ХБХ середнього ступеня
тяжкості. У ІІ групі переважали пацієнти з 1 ступенем ожиріння (51,7%),
2 ступінь мали 7,8%, а 40,4% хворих були з надлишковою масою тіла. Тип
ожиріння оцінювали за співвідношенням ОТ/ОС, який дозволив встановити
переважання абдомінального типу ожиріння (64,1%) над сіднично-стегновим
(35,9%).

Методи дослідження. При клінічному спостереженні ретельно вивчався
анамнез захворювань, фактори ризику їх виникнення чи загострення,
аналізувалися скарги і результати фізикального обстеження.

Всім хворим проведена езофагогастродуоденоскопія гастрофіброскопом фірми
“Olympus” (Японія), відповідно до рекомендацій З. Маржатка (1996).
Макроскопічна картина кваліфікувалася ознаками, регламентованими
Всесвітньою організацією ендоскопії травного тракту. Оцінювали стан
кардіального і пілоричного сфінктерів, наявність і ступінь вираженості
шлунково-стравохідного і дуоденогастрального рефлюксів (ДГР).
Рефлюкс-езофагіт оцінювали за класифікацією G.N. Tytgat (1996). При
ендоскопічному дослідженні проводили забір цитологічного та біопсійного
матеріалу з тіла, антрального відділу (АВ) Ш і цибулини ДПК. Ступінь
заселеності СО Ш Helicobacter pylori (Нр) визначали
цито-гістоморфологічним методом за Л.І. Аруїном із співавт. (1998).
Мазки-відбитки біопсій фарбували за Май-Грюнвальдом з метою виявлення і
визначення ступеня інфікованості Hp.

Для вивчення генної структури та поліморфізму Нр було використано метод
вивчення ДНК на основі полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР),
запропонований K.B. Mullis (1990). ДНК Нр виділяли з біоптатів з
використанням спеціальних наборів (Insta Gene Matrix, Bio Rad; набори
для виділення ДНК “Лагис”, “Литех”). Для проведення ПЛР використовували
комплект для ПЛР-ампліфікації ДНК CagA та VacA Нр (“Ниармедик плюс”,
Москва).

Для оцінки морфофункціонального стану СО Ш та ДПК біоптати фіксували у
10,0% розчині нейтрального формаліну з наступним зневоднюванням у
спиртах висхідної концентрації. Депарафіновані зрізи фарбували
гематоксиліном і еозином, альціановим синім та ставили PAS-реакцію (Л.І.
Аруїн із співавт., 1998).

Особливості структури ЖМ, внутрішньопечінкових та зовнішньопечінкових
шляхів, оцінювали методом ультразвукової локації за допомогою
сонографічної системи “Sonoscope–30” фірми Krancb?hler (В.В. Мітьков,
1996). Моторно-евакуаторну функцію ЖМ визначали за З.А. Лемешко із
співавт. (1995) з використанням 20,0% розчину сорбіту. Фракційне
багатомоментне дуоденальне зондування проводили за Г.І. Назаренко, О.О.
Кішкун (2000). У жовчі визначали вміст білірубіну за Ван ден Бергом
(2000), жовчних кислот (ЖК) – за Рейнхольд і Вільсон (1994), білків – за
Лоурі (1980), холестеролу (Х) – за С.М. Дроговоз (1971), гексозамінів –
за Римингтоном (1987).

Секреторну діяльність залоз Ш вивчали за рекомендаціями А.І. Руденко із
співавт. (2004), з визначенням в базальній порції шлункового секрету
(ШС) об’єму, рН, темпу секреції водневих іонів, концентрації пепсину і
глікопротеїнів (ГП). Сіалові кислоти (СК) визначені за Y.Winzler (1982),
фукози за П.Д. Рабіновичем, С.І. Вайстухом (1973).

У крові визначали вміст загальних ліпідів (ЗЛ) і триацилгліцеринів (ТГ)
з використанням наборів біотесту “Lachema”, загальний вміст Х – за
методом Ілька, Я-ЛП – за Бурштейном і Самєм (1982), Х-ЛП – за Wehr
(1982), ЖК – за Фрош (1980) та неетерифіковані жирні кислоти (НЕЖК)
(О.М. Горячковський, 1998).

Стан окислювального гомеостазу вивчали за наявністю первинних і
вторинних продуктів ПОЛ за методом Л.М. Овсянникової (1999), рівень
церулоплазміну (ЦП) і загальну антиоксидантну активність (АОА) плазми
крові – за В.В. Скворцовим (2003). Вміст продуктів ПОЛ вивчали в
гептановій і ізопропанольній фракціях ліпідного екстракту крові (І.А.
Волчегорський із співавт., 1989).

Функціональний стан САС визначали за вмістом адреналіну і норадреналіну
(НА) у крові та сечі (А.Ю. Паю, 1979). Вміст гістаміну, серотоніну у
крові і його метаболіту – 5-оксиіндол-оцтової кислоти (5-ОІОК) у сечі
визначали за методом С.А. Мещерякової, Ц.І. Герасимової (1974), рівень
ацетилхоліну – за Р.І. Мухамедшиним (1970).

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали методами варіаційної
статистики, реалізованими стандартним пакетом прикладних програм
варіаційної статистики Statistica for Windows 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення. У переважної частини хворих на
ПВ ДПК, поєднану з ХБХ та ожирінням встановлена контамінація СО Ш
токсигенними штамами Нр, переважно CagA. Ступінь її вираженості зростав
у дистальному напрямку, тобто був найвищим в АВ Ш. Отримані дані
відрізняються від спостережень I.D. Kyriazanos із співавт., (2002) та

A.J. Archimandritis із співавт. (2003), які заперечують взаємозв’язок
між інфікуванням Нр та ПВ ДПК у хворих з ожирінням.

Особливостями макроскопічної структури СО ДПК у хворих ІІ групи у
порівнянні з І, було більш часте виявлення глибоких виразкових дефектів,
що, можливо, пов’язано з появою її атрофічних змін. Розмір дефектів
прямо корелював із рівнем гістаміну у ШС (r=0,73; pco o oe ????? ????? ??????? ???? ????? ????? ??????СО Нр може розглядатися як мобілізаційна реакція з боку системи АОЗ. Це у сукупності дало змогу вважати цей тип реагування мобілізаційним, який спостерігався у 7,9% хворих ІІ групи. Другий тип реагування АОС характеризувався підвищенням АОА (на 17,3%) при надлишковому утворенні МДА (на 33,5%). При такому типі співвідношень в системі окислювального гомеостазу у хворих ІІ групи підвищувався рівень ацидності ШС (r=0,52; p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020