.

Особливості добового профілю артеріального тиску, центральної, церебральної гемодинаміки, стану автономної нервової системи та їх медикаментозна корек

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2982
Скачать документ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ВОЛОШИНА ІРИНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.12-008.331.1+616.831-

005+616.839]-072

Особливості добового профілю артеріального тиску, центральної,
церебральної гемодинаміки, стану автономної нервової системи та їх
медикаментозна корекція у хворих з артеріальною гіпертензією,
асоційованою з патологією екстракраніальних артерій

14.01.02– внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАПОРІЖЖЯ- 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті.

доктор медичних наук, професор

Візір Вадим Анатолійович,

Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри
госпітальної терапії-1.

Науковий керівник:

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Дейнега Володимир Григорович, Запорізька медична академія післядипломної
освіти, завідувач кафедри терапії, фізіотерапії і курортології;

заслужений діяч науки і техніки АР Крим, доктор медичних наук, професор
Кубишкін Володимир Федорович, Кримський державний медичний університет
ім. С.І. Георгієвського, завідувач кафедри госпітальної терапії-1
першого медичного факультету.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра
госпітальної терапії-1 і профпатології.

Захист відбудеться 05.07.2005 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02. у Запорізькому державному
медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного
медичного університету (69095, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий 03.06.2005 р.

В. о. вченого секретаря

спеціалізованої вченої ради

д. мед. н., професор Крайдашенко О.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з найбільш
розповсюджених синдромів при серцево-судинних захворюваннях. На фоні АГ,
яка є одним з основних факторів ризику будь-якої судинної патології,
відбулося значне підвищення показників захворюваності і поширеності
церебросудинних хвороб – на 18% та 28% відповідно у порівнянні з 1998р
[Коваленко В.М., 2004]. Незважаючи на стабілізацію показника смертності
від усіх цереброваскулярних хвороб в Україні, спостерігається стійке
зростання летальності від судинних уражень мозку, зумовлених
артеріальною гіпертензією [Вінничук С.М., 1996; Верещагін Н.В., 1997;
Коваленко В.М., 2004]. Вивчення стенозуючих уражень екстракраніальних
артерій, які найчастіше є причиною розвитку церебральної ішемії [Пышкина
Л.И., 1995; Візір А.Д., 1996; Хилько В.А., 1998; Hedera P., 1998; Візір
В.А. та ін., 2001; Субботина Н.С., 2002; Малахoв В.О., 2004], видається
найбільш перспективним.

Практично завжди, при будь-яких формах церебральної патології, виникає
дисфункція автономної нервової системи, яка призводить до нестійкості
гомеостазу, біоритмологічних розладів та відображається на інтегративній
діяльності людини [Зозуля І.С., 1998; Вейн А.М., 2003; Дейнега В.Г. та
співав., 2003]. Добовий ритм артеріального тиску у хворих з артеріальною
гіпертензією становить значний інтерес в плані вивчення розвитку і
прогресування ураження органів-мішеней при цьому захворюванні
[Ольбинская Л.И., 1998; Рогоза А.Н., 2002; Сіренко Ю.М., 2003]. Останнім
часом багато уваги приділяється прогностичній цінності показників
добового моніторування артеріального тиску. Значущість цих результатів
полягає як у можливості передбачити вірогідність розвитку
серцево-судинних ускладнень, так і у кореляційному зв’язку між
параметрами добового моніторування артеріального тиску та ступенем
ураження органів-мішеней у хворих на артеріальну гіпертензію [Fratolla
A., et al., 1993; Kario K., 2001; Staessen J.A., et al. 1994; Шальнова
С.А., 2002].

Важливим патогенетичним механізмом виникнення артеріальної гіпертензії
та її прогресування є судинні ушкодження на рівні структур спинного
мозку та стовбуру головного мозку [Akimura T., et al. 1995; Geiger H.,
et al. 1998; Levy E.I., et al., 1998; Візір В.А. та ін., 2001], при яких
порушуються барорефлекторні механізми регуляції АТ, виникає дисфункція
автономного контролю серцево-судинної діяльності.

Останніми роками велике значення приділяється вивченню механізмів
виникнення вегетативної дисфункції у хворих з серцево-судинною
патологією, а також способів її діагностики та впливу різних
медикаментозних засобів [Зозуля І.С., 1998; Мачерет Е.Л., 2000; Вейн
А.М., 2003]. Хоча велика кількість наукових робіт була присвячена
застосуванню аналізу варіабельності серцевого ритму, порушення якої є
проявом вегетативної дисфункції, а саме при гострих коронарних
синдромах, стенокардії [Singh J.P., 1998; Stein P., 2000], дані щодо
аналізу ВСР при артеріальній гіпертензії залишаються суперечливими.

Аспекти взаємозв’язку між наявністю стенотичних уражень
екстракраніальних артерій й перебігом АГ, добовими змінами й
варіабельністю АТ залишаються маловивченими та дискусійними [Szimai
I.G., et al. 1993; Sander D., Klingelh?fer J., 1996; Pierdomenico S., et
al., 1997]. Недостатньо вивчені також питання особливостей
варіабельності серцевого ритму при артеріальній гіпертензії залежно від
локалізації стенотичних уражень хребтових або сонних артерій. Не
висвітлений взаємозв’язок між коливаннями артеріального тиску протягом
доби та показниками варіабельності серцевого ритму при 24-годинному
моніторуванні, адже майже доведено, що середньодобові значення АТ та ЧСС
дозволяють більш точно оцінити індивідуальний ризик серцево – судинних
ускладнень порівняно з клінічними вимірюваннями [Perski A., 1992; Ohkubo
T., 1998]. Питання взаємозв’язку між показниками ДМАТ та ВСР і віком
хворих, топографічною локалізацією оклюзивно – стенотичних уражень
артерій, ступенем серцево – судинного ремоделювання є недостатньо
вивченими, не менш перспективною є розробка шляхів медикаментозної
корекції цих порушень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є
фрагментом планової науково – дослідної роботи кафедри госпітальної
терапії №1 Запорізького державного медичного університету „Роль порушень
нейро-імунно-ендокринних взаємовідносин в розвитку експериментальної і
клінічної патології” (№ державної реєстрації 0103 U 000937). Автором
здійснено обстеження хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії та
проведено їх диференційоване лікування залежно від наявності у них
патології екстракраніальних артерій.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – встановити особливості
добового профілю артеріального тиску, центральної, церебральної
гемодинаміки, стану автономної нервової системи у хворих з артеріальною
гіпертензією, асоційованою з патологією хребтових та сонних артерій, і
шляхи їх медикаментозної корекції.

У відповідності до мети дослідження були поставлені такі завдання:

дослідити особливості добового профілю артеріального тиску у хворих з
артеріальною гіпертензією, асоційованою з патологією екстракраніальних
артерій, порівняно з хворими на гіпертонічну хворобу ІІ;

дослідити характер клінічної картини вегетативних порушень за допомогою
анкетування та вивчити показники варіабельності серцевого ритму у хворих
з артеріальною гіпертензією, асоційованою з патологією екстракраніальних
артерій, та хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії;

оцінити стан церебральної гемодинаміки у хворих з артеріальною
гіпертензією залежно від наявності у них стенотичних уражень
магістральних артерій голови та шиї та ступінь їх ремоделювання;

дослідити залежність показників добового моніторування артеріального
тиску та варіабельності серцевого ритму від топографічної локалізації
стенотичних уражень екстракраніальних артерій при артеріальній
гіпертензії;

визначити взаємозв’язок між показниками центральної та периферичної
гемодинаміки, добового моніторування артеріального тиску та
варіабельності серцевого ритму у хворих на артеріальну гіпертензією з
різним станом церебральної гемодинаміки;

оцінити реактивність автономної нервової системи на функціональні тести
при артеріальній гіпертензії, асоційованій з патологією
екстракраніальних артерій, та гіпертонічній хворобі ІІ стадії;

оцінити вплив периндоприлу та амлодіпіну на клінічний стан, показники
варіабельності серцевого ритму, добовий профіль артеріального тиску,
центральну, периферичну та церебральну гемодинаміку, ступінь
ремоделювання артерій у хворих з артеріальною гіпертензією, асоційованою
з патологією екстракраніальних артерій, та хворих на гіпертонічну
хворобу ІІ стадії.

Об’єкт дослідження – хворі з артеріальною гіпертензією, асоційованою з
патологією екстракраніальних артерій.

Предмет дослідження – показники добового моніторування артеріального
тиску, стан та реактивність автономної нервової системи, варіабельність
серцевого ритму, церебральна гемодинаміка, ендотеліальна дисфункція у
хворих з артеріальною гіпертензією, асоційованою з патологією
екстракраніальних артерій.

Методи дослідження – ультразвукове дослідження і дуплексне сканування
екстракраніальних артерій з визначенням параметрів мозкового кровотоку,
ступеня ендотеліальної дисфункції та судинного ремоделювання;
анкетування хворих, аналіз варіабельності серцевого ритму, проведення
функціональних тестів для оцінки стану автономної нервової системи;
двомірна ехокардіографія для визначення морфофункціонального стану
серця; добовий моніторинг артеріального тиску.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що хворі з
патологією екстракраніальних артерій мають більш тяжкий перебіг
артеріальної гіпертензії порівняно з хворими на гіпертонічну хворобу ІІ
стадії, в 22% випадків характеризуються наявністю нічної гіпертонії.
Стенотичні ураження вертебральних артерій асоціюються з вищими рівнями
артеріального тиску, більш значною редукцією варіабельності серцевого
ритму, стенотичні ураження сонних артерій – з порушенням добових
профілів артеріального тиску та інверсією добової ритмічної активності
автономної нервової системи. Показано, що патологія екстракраніальних
артерій голови у хворих з артеріальною гіпертензією характеризується
значним ступенем ремоделювання судинної стінки та призводить до
вірогідного зниження сумарної об’ємної швидкості мозкового кровотоку
порівняно з практично здоровими особами та хворими на гіпертонічну
хворобу ІІ стадії. Вперше визначено, що синдром вегетативної дистонії
виявляється у 68,3% хворих з артеріальною гіпертензією, асоційованою з
патологією екстракраніальних артерій, та характеризується
гіпореактивністю усіх відділів автономної нервової системи, вираженою
стабілізацією серцевого ритму протягом доби. Встановлено, що амлодіпін
покращує кровопостачання головного мозку у осіб з патологією
магістральних артерій голови, а периндоприл не погіршує церебральний
кровоплин у хворих на артеріальну гіпертензію.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено, що проведення
добового моніторування артеріального тиску та ЕКГ у хворих з
артеріальною гіпертензією дозволяє здійснити точну діагностику перебігу
захворювання, особливо в нічний період. При наявності у хворих з
артеріальну гіпертензію симптомокомплексу метеочутливості, порушень
терморегуляції, емоційних розладів, інверсії добового ритму
артеріального тиску та гіпореактивності автономної нервової системи
необхідно проводити доплерографію екстракраніальних артерій для
виключення стенотичних судинних уражень. Хворим з артеріальною
гіпертензією, асоційованою з патологією екстракраніальних артерій, з
адекватним або надмірним нічним зниженням артеріального тиску вночі слід
з обережністю призначати периндоприл внаслідок ймовірного виникнення
ішемічних ускладнень. Перебіг артеріальної гіпертензії в значній мірі
залежить від наявності ураження хребтової або сонної артерії.
Комбіноване стенотичне ураження судин різних артеріальних басейнів
характеризується найбільш тяжким перебігом артеріальної гіпертензії.

За результатами роботи отримано патент України 69271 А, МПК А61К31/00
„Спосіб лікування цереброішемічної форми артеріальної гіпертензії”.
Одержані результати впроваджено в практичну роботу терапевтичного та
кардіологічного відділень медико-санітарної частини заводу
„Радіоприлад”, медико-санітарної частини заводу „Комунар”, Запорізької
обласної клінічної лікарні, міських клінічних лікарень №6 та №10,
Дніпрорудненської міської лікарні, а також в навчальний процес кафедр
терапевтичного профілю Запорізького державного медичного університету та
Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено інформаційний
пошук, проведений аналіз наукової літератури. Власноруч проведено
клінічне обстеження та анкетування всіх пацієнтів, дослідження
параметрів мозкового кровотоку методом доплерографії, добовий моніторинг
АТ та ЕКГ, ехокардіографія, функціональні проби, самостійно проводилось
призначення антигіпертензивної терапії і контроль її ефективності.
Особисто проаналізовано результати дослідження, проведена їх статистична
обробка, написані всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані
висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались та обговорювались на міжнародній науково – практичній
конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2002),
всеукраїнській науково – практичній конференції студентів та молодих
вчених “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної та
профілактичної медицини” (Донецьк, 2002), другій міжнародній медичній
конференції студентів й молодих лікарів (Плевен, Болгарія, 2003),
науково – практичній конференції студентів та молодих вчених
Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною
участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2003), науково –
практичному симпозіумі „Варіабельність серцевого ритму: від
найсміливіших ідей до найпрактичнішого втілення” (Харків, 2003),
науково–практичній конференції “Профілактика і лікування артеріальної
гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми” (Київ,
2004), VIII міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених
(Тернопіль, 2004). Апробація дисертації проведена на спільному засіданні
кафедр госпітальної терапії-1, госпітальної терапії-2, клінічної
фармакології, фармації і фармакотерапії, неврології Запорізького
державного медичного університету 24 лютого 2005 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, з
яких 4 статті у наукових фахових виданнях; 5 робіт написано без
співавторів, отримано один патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 192 сторінках
друкованого тексту, ілюстрована 34 таблицями, 24 рисунками. Дисертація
складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку літератури, що містить 290 джерел (з них 97
кирилицею, 193 латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Обстежено 120
пацієнтів з артеріальною гіпертензією першого – третього ступеня (за
класифікацією Європейського товариства гіпертензії та Європейського
товариства кардіологів (2003), у віці 23-77 років (середній вік – 51±1,7
років). Чоловіки склали 46,6% (56 осіб), жінки – 53,4% (64 особи). Жінки
залучались у дослідження при відсутності клінічних проявів клімаксу. Усі
хворі з АГ, включені у дослідження, в залежності від результатів
проведеної імпульсно-хвильової дуплексної кольорової доплерографії
загальних, внутрішніх сонних та вертебральних артерій, були розподілені
на дві клінічні групи. У першу групу спостереження були включені 60
пацієнтів (29 чоловіків, 31 жінка) з наявністю патології ЕКА, в
структурі якої переважав атеросклероз (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих першої групи за характером та топографічною локалізацією
уражень екстракраніальних артерій

Топографія та характер ураження Кількість випадків

Атеросклеротичний стеноз (всього):

загальної сонної артерії

внутрішньої сонної артерії

вертебральної артерії

поєднаний стеноз двох артерій 41 (68,3%)

14 (23,3%)

14 (23,3%)

7 (11,7%)

6 (10%)

Подовження (звитість, перегин, петлеутворення) 15 (25%)

Гіпоплазія (вроджена аномалія) 2 (3,3%)

Екстравазальна компресія 2 (3,3%)

Середній вік пацієнтів становив 53,8±3,1 роки. Середня тривалість
підвищення АТ у групі – 9,7±1,9 років.

Другу клінічну групу склали 60 хворих (27 чоловіків, 33 жінки) на
гіпертонічну хворобу ІІ стадії без стенотичних уражень та порушень
кровотоку по екстракраніальних судинах. Середній вік пацієнтів становив
49,5±2,6 років. Середня тривалість захворювання у групі склала 9,05±2,1
років. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб (14 чоловіків,
16 жінок), середній вік становив 46,1±2,6 роки.

Методом випадкової вибірки хворі кожної клінічної групи були розділені
на дві підгрупи по 30 осіб у кожній в залежності від застосованої
терапії. Лікування здійснювали інгібітором АПФ периндоприлом у дозі 4-8
мг один раз на добу та дігідропірідіновим антагоністом кальцію –
амлодипіну бесілатом у дозі 5-10 мг одноразово на добу. Усі підгрупи
хворих були порівняні за вихідними клініко – анамнестичними
характеристиками. Тривалість спостереження складала 3 місяці (90
календарних днів).

Програма клініко-інструментального обстеження складалась з вивчення
даних суб’єктивного та анамнестичного характеру, соматичного статусу;
лабораторних загальноклінічних та біохімічних аналізів, ЕКГ спокою у 12
стандартних відведеннях; офтальмоскопії. Верифікація добового профілю та
рівня АТ здійснювалась методом ДМАТ з подальшим комп’ютерним аналізом
даних. Стан автономної нервової системи оцінювали, інтегруючи результати
спеціального анкетування [А.М.Вейн, 2003] та показників ВСР, для аналізу
яких використовувалася реєстрація ЕКГ протягом 5 хвилин та 24 годин.
Реактивність автономної нервової системи досліджували при проведенні
функціональних проб (Вальсальви та ортостатичної). Стан мозкового
кровотоку був оцінений за допомогою імпульсно-хвильової дуплексної
кольорової доплерографії. Товщина інтимо – медіального сегмента
загальної сонної артерії визначалась методом сонолокації для оцінки
процесу ремоделювання судин. В пробі з реактивною гіперемією плечової
артерії оцінювали механічну функцію ендотелію за допомогою дуплексного
сканування. Структурно – функціональні характеристики серця
реєструвались за допомогою двовимірної ехокардіографії і імпульсно –
хвильової доплерографії.

Статистичну обробку отриманих даних виконували методом варіаційної
статистики з використанням програми Statistica 6,0 for Windows,
обчисленням середніх арифметичних величин, проведенням кореляційного
аналізу. Вірогідність різниць при порівнянні середніх арифметичних і
коефіцієнтів кореляції визначали за допомогою t-критерію Стьюдента.
Результати наведені у вигляді M ? m, де M – середнє арифметичне, а m –
похибка середньої арифметичної величини.

Результати досліджень, їх аналіз та обговорення. При аналізі показників
ДМАТ встановлено, що середньодобові та максимальні значення САТ і ДАТ
були вірогідно вищими у хворих першої клінічної групи порівняно з
аналогічними показниками в другій та контрольній групах. Так, в першій
групі спостереження показники САТ24г на 6,3% (p0,05)
відповідно. Рівні „офісного” АТ вірогідно не відрізнялись серед хворих з
АГ.

Варіабельність САТ за добу та окремі її періоди у хворих з патологією
ЕКА та середньодобова і середньоденна ВарСАТ у хворих на ГХ ІІ ст. були
вірогідно вищими за нормативні значення. ВарДАТ у хворих з АГ обох
клінічних груп була більшою за контрольну групу, але її значення не
перевищували верхню межу норми. Індекси часу гіпертонії, що
характеризують рівень та тяжкість АГ, були вірогідно вищими за порогові
нормативні значення. У хворих першої групи спостереження значення
„індекс часу” САТ (72,2%) було істотно більшим порівняно з аналогічним
показником другої групи (64,8%, p0,05) і
r=-0,24 (p>0,05) відповідно; між ТІМС та денною варіабельністю САТ
r=-0,34 (p0,05 порівняно з контрольною групою; ? – p®i$ z | O oe - " $ 0,05) та 18,7% (p0,05) та на 13,9%
(pПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ - артеріальна гіпертензія АПФ - ангіотензин-перетворюючий фермент ВарАТ - варіабельність артеріального тиску ВСА внутрішні сонні артерії ВСР - варіабельність серцевого ритму ГХ - гіпертонічна хвороба ДАТ - діастолічний артеріальний тиск ДМАТ - добове моніторування артеріального тиску ЕКА ЗПСО екстракраніальні артерії загальний периферичний судинний опір ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка КДР КСО КСР кінцево-діастолічний розмір кінцево-систолічний об’єм кінцево-систолічний розмір ЛП - ліве передсердя ЛШ - лівий шлуночок РКГ - ритмокардіограма САТ - систолічний артеріальний тиск ТІМС ФВ LF/HF SDNN TP LF HF товщина інтимо-медіального сегменту фракція викиду симпато-парасимпатичний коефіцієнт стандартне відхилення RR-інтервалів загальна потужність спектру низькочастотні коливання спектру -високочастотні коливання спектру PAGE \* Arabic 1 1,09 1,19 0,81

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020