АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім.Ф.Г.ЯНОВСЬКОГО

ІЛЬНИЦЬКА ЛІДІЯ ІВАНІВНА

УДК
616.24-002.5-084-08-053.6

Особливості діагностики та перебігу туберкульозу легень первинного і
вторинного генезу у підлітків

14.01.26 – фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті
ім.Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Сахелашвілі Манана Іванівна,

Львівський національний медичний університет ім.Данила Галицького
МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Костроміна Вікторія Павлівна,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України,

завідувач відділення захворювань органів дихання у дітей

кандидат медичних наук, доцент Ніколаєва Ольга Дмитрівна,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України, доцент кафедри фтизіатрії

Провідна установа

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця

МОЗ України, кафедра фтизіатрії з курсом пульмонології

Захист відбудеться “ 26 “ червня 2006 р. о 1300 год. на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті
фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України (03680, м.Київ,
вул.Миколи Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту
фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України (Київ,
вул.Миколи Амосова, 10).

Автореферат розісланий “ 17 “ травня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради
Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Впродовж останніх років спостерігається
патоморфоз багатьох захворювань органів дихання, в тому числі й
туберкульозу, що проявляється суттєвими змінами у структурі
захворюваності, хворобливості, клінічних проявах і характері залишкових
змін після перенесеного процесу (Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, 1997, 1998;
Ю.І.Фещенко і співавт., 2003, 2004; В.П.Костроміна і співавт., 2001,
2005). При цьому одним із багатьох проявів патоморфозу туберкульозу є
переміщення первинного інфікування з дошкільного дитячого на старші
вікові групи дітей препубертатного віку та підлітків, що супроводжується
зростанням частоти локальних форм специфічного процесу первинного генезу
серед останніх (О.І.Белогорцева, 1996; І.О.Сіренко і співавт., 2003;
Ю.І.Фещенко і співавт., 2005) .

У медичній літературі з’явились роботи, які свідчать про
високий відсоток діагностичних помилок (В.М.Мельник, 2000; В.І.Петренко,
2005) при верифікації туберкульозу у підлітків залежно від його генезу
у зв’язку з поліморфізмом клінічних проявів. При цьому частота
діагностичних помилок при встановленні цього захворювання зростає і
виникає необхідність постійного удосконалення комплексу
лабораторно-інструментальних методів дослідження (К.Ф.Чернушенко, 1993;
В.М.Петренко і співавт, 2003; В.П.Мельник і співавт., 2005).

Водночас, в сучасній літературі відсутні публікації, які
висвітлюють особливості перебігу первинного та вторинного туберкульозу в
аспекті патоморфозу, імунологічних та біохімічних зрушень, що
відбуваються при первинному інфікуванні та ендогенній реінфекції у
підлітків, а також не визначена їх діагностична значимість. Отже, ріст
захворюваності на туберкульоз серед різних вікових груп населення,
поліморфізм клінічних проявів, спричинює значні труднощі у своєчасній
його діагностиці і лікуванні. Недостатня увага до вивчення цієї проблеми
зумовлює необхідність комплексного підходу до діагностики туберкульозу
легень залежно від генезу захворювання в умовах епідемії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами.

Вибраний напрямок даних досліджень пов’язаний з
науково-дослідною роботою Львівського національного медичного
університету імені Данила Галицького “Вивчити потенціал туберкульозної
інфекції з метою розробки сучасних методів, спрямованих на стабілізацію
епідеміологічної ситуації”. Розділ теми:”Вивчення клініки і діагностики
туберкульозу органів дихання у дітей і підлітків в умовах епідемії”.
Шифр Т-1-01, № держреєстр. 0101U000227.

Мета дослідження ( підвищити ефективність діагностики
первинних та вторинних форм туберкульозу легень у підлітків у сучасних
умовах шляхом вивчення особливостей їх перебігу, патоморфозу
специфічного процесу, імунологічних і біохімічних зрушень, що
відбуваються в організмі в період первинного інфікування та ендогенної
реінфекції.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості перебігу ідентичних клініко-рентгенологічних форм
туберкульозу первинного і вторинного генезу в підлітків у сучасних
умовах.

Провести порівняльну оцінку імунного стану у підлітків, хворих на
активний туберкульоз залежно від генезу специфічного процесу і
встановити діагностичну їх цінність.

Охарактеризувати рівень біохімічних процесів у підлітків, хворих на
первинний і вторинний туберкульоз легень, і визначити діагностичну їх
значимість.

Розробити математичний метод диференційної діагностики первинного та
вторинного туберкульозу у підлітків та вивчити його ефективність.

Об’єкт дослідження — вперше діагностований туберкульоз легень
у підлітків.

Предмет дослідження — особливості клінічного перебігу туберкульозу
легень у осіб підліткового віку з врахуванням генезу захворювання, їх
клініко-рентгенологічна характеристика, мікробіологічні, імунологічні,
біохімічні та математичні параметри.

Методи дослідження. Ретроспективний аналіз медичної документації
підлітків, які хворіли на туберкульоз протягом
2000-2005 років, клініко-рентгенологічне обстеження хворих,
бактеріологічні дослідження харкотиння з виявленням збудника
захворювання та його чутливості до антимікобактеріальних препаратів,
імунологічні (Е-РУК, Еа-РУК, ЕАС-РУК, РБТЛ з ФГА, ЦІК, ІgA, ІgM, ІgG,
І-РУК, РІМЛ з ППД, РБТЛ з ППД, проба Манту з 2 ТО з ППД-Л), біохімічні
(ПА, (1-ПІ, Нр, Тф, ЦП, ДК, МДА), математичні методи та статистична
обробка одержаних результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлені основні закономірності
клініко-рентгенологічного перебігу захворювання, імунологічних та
біохімічних змін при туберкульозі легень у підлітків в залежності від
генезу процесу та здійснена порівняльна діагностична оцінка отриманих
результатів. Встановлено, що у сучасних епідеміологічних умовах, коли
відбувається ріст захворюваності серед підлітків на різні форми
туберкульозу органів дихання, в клінічній його структурі переважає
інфільтративний туберкульоз легень. Клініко-рентгенологічні та загальні
лабораторні методи обстеження дозволили встановити діагноз первинного
туберкульозу у 55,3 %, а вторинного — у 60,5 % випадків. Водночас,
труднощі при верифікації первинного процесу спостерігались в 44,7 %, а
вторинного – в 39,5 % випадків.

Вперше в Україні за допомогою комплексу клініко-лабораторних
досліджень доведена їх діагностична цінність при туберкульозі легень
первинного (екзогенного) та вторинного (реінфікованого) варіантах
виникнення захворювання. При цьому визначено, що первинний туберкульоз
легень у підлітків супроводжувався більш глибокими імунологічними і
біохімічними змінами по відношенню до вторинного. Використання
імунологічних критеріїв підвищувало ефективність діагностики первинного
туберкульозу до 81,5 %, а вторинного – до 79,6 %. Застосування
біохімічних параметрів оптимізувало ефективність діагностики
туберкульозу легень, залежно від генезу захворювання, відповідно до 82,8
% та 81,6 % хворих.

Вперше використано математичний метод для визначення генезу
процесу при відсутності достовірних даних про час виникнення первинного
інфікування і рентгенологічного підтвердження відповідних змін в
легенях, що якісно покращило діагностику первинного туберкульозу у 90,7
% пацієнтів, хворих на туберкульоз легень первинного та у 85,2 % —
вторинного генезу.

Проведене дослідження вирішує актуальну задачу фтизіатрії (
підвищення ефективності діагностики туберкульозу легень первинного і
вторинного генезу у підлітків в умовах патоморфозу.

Практичне значення одержаних результатів. Рекомендовано
комплексне застосування клініко-рентгенологічних, мікробіологічних,
імунологічних, біохімічних та математичних методів дослідження для
підвищення ефективності діагностики первинного туберкульозу легень у
підлітків до 90,7 % залежно від генезу захворювання і вторинного – до
85,2 % випадків.

Запропонований нами комплекс клініко-рентгенологічних,
мікробіологічних, імунологічних, біохімічних і математичних методів
дослідження сприятиме удосконаленню і підвищенню діагностики первинного
туберкульозу на 35,4 %, а вторинного — на 24,7 %.

Проведене дослідження дозволило розробити математичний метод
бальної верифікації генезу туберкульозу легень у підлітків в умовах
епідемії з врахуванням етапу медичної допомоги населеню.

Результати досліджень використовуються в протитуберкульозних
закладах Львівської, Рівненської та Тернопільської областей. Матеріали
роботи впроваджені в навчальний процес кафедри фтизіатрії і
пульмонології Львівського національного медичного університету імені
Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним
науковим дослідженням автора. Автор проаналізувала літературні джерела
переважно за період 1990 – 2005 рр., провела ретроспективний аналіз
медичної документації хворих на туберкульоз легень підлітків за період
2000 – 2005 рр. Самостійно розробила темкарту обстеження хворих,
визначила мету та завдання роботи. Провела відбір та обстеження
тематичних хворих. Аналіз та узагальнення результатів, статистичне
опрацювання матеріалу, оформлення дисертаційної роботи здійснені автором
самостійно.

Автор висловлює подяку колективу лабораторії імунології (зав.-
к.біол.н. Платонова І.Л.) та біохімії (зав.- к.біол.н Мажак К.Д.)
Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни
(директор – к.мед.н. Тарасюк О.О.) МОЗ України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи
висвітлені і доповідались на Міжнародній науковій конференції студентів
і молодих вчених “Актуальні питання клінічної і теоретичної медицини”
(Дніпропетровськ, 2001), Республіканській науково-практичній конференції
лікарів-інтернів та магістрів “Актуальні питання дитячої пульмонології,
алергології і фтизіатрії” (Івано-Франківськ, 2001), ІІ Міжнародному
науковому медичному конгресі студентів та молодих вчених (Львів, 2001),
62, 63 і 64 загальноуніверситетських студентських наукових конференціях
(Львів, 2001 — 2003), У і УІ Міжнародних медичних конгресах студентів
та молодих вчених (Тернопіль, 2001, 2002, 2005), УІ, УІІ і УІІІ з’їздах
Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001; Тернопіль, 2003;
Івано-Франківськ, 2005), ІХ і Х конгресах Світової Федерації
українських лікарських товариств (Луганськ — Київ — Чікаго, 2002;
Чернівці – Київ – Чікаго, 2004), ІІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів
України (Київ, 2003), ХІУ з’їзді мікробіологів, епідеміологів та
паразитологів України (Полтава, 2004), Міжнародній науково-практичній
конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2004),
республіканських науково-практичних конференціях (Львів, 2004, 2005),
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Імунологічні
аспекти туберкульозу і неспецифічних захворювань органів дихання” (Київ,
2005), науково-практичній конференції “Від фундаментальних досліджень до
прогресу в медицині” (Харків, 2005), Міжнародному науковому симпозіумі
“Актуальні проблеми фтизіатрії і пульмонології” (Тернопіль, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових
праць, у тому числі 7 — в наукових фахових журналах, передбачених ВАК
України та 6 — в матеріалах наукових форумів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 154
сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури,
розділу “Матеріали та методи дослідження”, 4 розділів власних
спостережень, розділу “Обговорення результатів власних досліджень”,
висновків, практичних рекомендацій та списку 230 використаних джерел, в
тому числі 70 англомовних. Робота проілюстрована 9 рисунками та 30
таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. З метою визначення особливостей
клінічного перебігу та діагностики туберкульозу органів дихання у
підлітків в сучасних умовах залежно від генезу специфічного процесу
проведено комплексне клініко-рентгенологічне та лабораторне обстеження
157 підлітків, хворих на туберкульоз легень, з них у 76 (48,4 %) —
діагностований первинний (перша група), та у 81 (51,6 %) — вторинний
туберкульоз (друга група), які знаходились на стаціонарному лікуванні у
Львівському регіональному фтизіопульмонологічному центрі (ЛРФПЦ)
протягом 2000-2005 років. До першої групи обстежених були віднесені
хворі, у яких визначалися безумовні та умовні (3 і більше) ознаки
первинності туберкульозу (Б.П.Александровский, А.М.Баренбойм, 1986).

Пацієнти з вторинним, реінфікованим, туберкульозом склали другу
групу. До безумовних ознак вторинного туберкульозу були віднесені
анамнестичні та рентгенологічні дані про те, що хворий у минулому був
інфікований мікобактеріями туберкульозу або переніс туберкульоз.

В першій групі підлітків чоловічої статі було 33 (43,4 %),
жіночої статі – 43 (56,6 %), в другій – 48 (59,3 %) і 33 (43,4 %)
відповідно. Фаза розпаду встановлена у 46 (60,5 %) пацієнтів першої
групи та у 45 (55,5 %) – другої групи, а бактеріовиділення – у 52 (68,4
%) та 50 (61,7 %) відповідно.

Комплексне обстеження хворих на туберкульоз легень підлітків включало
клініко-рентгенотомографічне обстеження у 157 (100,0 %) осіб,
мікробіологічне – у 157 (100,0 %), імунологічне – у 68 (43,3 %) та
біохімічне — у 139 (88,5 %) осіб. Важливе значення надавали
рентгенотомографічному обстеженню пацієнтів, що давало можливість
визначити клінічну форму туберкульозу, характер та локалізацію процесу.
При необхідності проводили бронхоскопію, бронхографію та пункцію
плевральної порожнини.

Всім хворим проводили дослідження на наявність мікобактерій туберкульозу
у харкотинні шляхом багаторазової прямої бактеріоскопії та посіву
матеріалу на середовище Левенштейна-Йєнсена і Фінна-2.

У 102 (64,9 %) з бактеріовиділенням було проведено визначення
чутливості мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних засобів
методом абсолютних концентрацій антибактеріальних препаратів. Частоту
первинної медикаментозної резистентності вивчали у 15 (19,7 %) хворих
на первинний і у 12 (14,8 %) — на вторинний туберкульоз.

Імунологічне обстеження з метою визначення особливостей клітинного,
гуморального й протитуберкульозного імунітету проведено у 43 (56,6 %)
підлітків з первинним і 25 (35,8 %) вторинним туберкульозом легень.
Контрольну групу склали 25 здорових донорів.

Стан клітинного імунітету визначали за реакцією спонтанного
розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РУК) за M.Jondal і співавт.
(1972), реакцією активного розеткоутворення клітин (Еа-РУК), яку ставили
за методикою J.Wibran, H.H.Fudenberg (1995), а також реакцією
бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) з фітогемаглютиніном (ФГА) за
J.Bach, K.Hirschhorn (1964) у модифікації М.П.Григор’євої та І.І.Копелян
(1972). Стан гуморального імунітету оцінювали за реакцією
комплементарного розеткоутворення (ЕАС-РУК) за методом N.Mendes і
співавт. (1973), рівнем циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), які
визначали за модифікацією К.А.Максимович, В.В.Желтвай (1985), рівнями
імуноглобулінів класів IgA, IgM, IgG за методом простої радіальної
імунодіфузії G.Mancini (1965). Пробу Манту з 2 ТО ППД-Л проводили у 157
(100,0 %) хворих згідно “Інструкції про проведення туберкулінових проб”
(1994) при поступленні хворих у стаціонар та враховували дані
туберкулінодіагностики за попередній період.

У 68 (43,3 %) підлітків реакцію імунного розеткоутворення (I-РУК)
проводили за методикою Г.А.Вахідової (1991), реакцію бласттрансформації
лімфоцитів з туберкуліном (РБТЛ з ППД) за мікрометодикою М.П.Григор’євої
та І.І.Копелян (1982), реакцію інгібіції міграції лейкоцитів з
туберкуліном (РІМЛ з ППД) за методикою М.George, J.Vanghan,
модифікованою С.Bendixen, M.Soborg (1970).

Біохімічні методи обстеження були проведені у 68 (89,5 %) хворих на
первинний і у 71 (87,6 %) — на вторинний туберкульоз, а також у 40
практично здорових донорів. Визначення загальної протеолітичної
активності (ПА) сироватки крові проводили за методикою К.Н.Веремеєнко,
Л.М.Погорелової (1973). Для визначення кількості (1-ПІ у сироватці
крові нами використана методика М.І.Рейдермана (1971), в основі якої
лежить гальмування лізисом желатинової поверхні засвіченої, проявленої
та закріпленої рентгенівської плівки розчином трипсину. Визначення рівня
гаптоглобіну (Нр) у сироватці крові було проведено ріваноловим методом
за З.Я.Прохуровской, Б.Л.Мовшович (1972). Рівень трансферину (Тф —
залізовмістний білок (-глобулінової фракції відносять до білків
“гострої” фази) вивчали за методикою визначення комплексу
трансферин-залізоамонієвого цитрату фотометрично. Кількість
церулоплазміну (ЦП-мідьзв’язаний білок (2-глобулінової фракції відносять
до “гострофазних” білків) оцінювали за модифікованим методом N.A.Rawin
(1971). Для встановлення інтенсивності змін перекисного окислення
ліпідів (ПОЛ) визначали рівень дієнових кон’югатів (ДК) за методикою
І.Д.Стальної (1977), а малонового діальдегіду за методикою І.Д.Стальної
і Г.Г.Гарішвілі (1977). При розробці бальної системи
диференційної діагностики первинного та вторинного туберкульозу
використовували формулу Т.Байеса, яка грунтується на методах
математичної верифікації захворювань (І.П.Антонов і Я.А.Луп’янов,1986).
Отже, комплексні диференційовані й сучасні
клініко-рентгенологічні, мікробіологічні, імунологічні, біохімічні
методи обстеження дали можливість визначити особливості клінічного
перебігу з врахуванням даних імунометаболічних зрушень у хворих на
активний туберкульоз легень залежно від генезу процесу та
інформативність даних методів обстеження в діагностиці первинного та
вторинного туберкульозу легень у підлітків.

Результати досліджень та їх аналіз

Для вивчення особливостей перебігу ідентичних клінічних форм
туберкульозу легень (вогнищевого, інфільтративного та дисемінованого)
первинного та вторинного генезу в підлітків проведено аналіз клінічних,
рентгенологічних та загальних лабораторних обстежень у 157 хворих, які
були розділені на дві групи. Першу групу склали 76 (48,4 %) пацієнтів,
хворих на первинний туберкульоз, другу – 81 (51,6 %) — на вторинний
туберкульоз, які лікувались у стаціонарі Львівського регіонального
фтизіопульмонологічного центру.

У 12 (15,8 %) із 76 хворих першої групи діагностований вогнищевий, у 50
(65,8 %) — інфільтративний, у 14 (18,4 %) – дисемінований туберкульоз. В
другій групі переважали хворі на інфільтративний 44 (54,3 %) та
дисемінований 28 (34,6 %) туберкульоз, а вогнищева форма констатована
у 9 (23,5 %) пацієнтів (Р < 0,05). Отже, “некласичні” клініко-рентгенологічні варіанти первинного туберкульозу частіше перебігали у вигляді інфільтративного (65,8 %), ніж вогнищевого та дисемінованого туберкульозу (15,8 % і 18,4 % відповідно). Подібна закономірність констатована і при вторинному туберкульозі, проте дисемінована форма в 1,9 раза частіше спостерігалася при туберкульозі вторинного, ніж первинного генезу (34,6 %). При первинному туберкульозі в 1,9 раза частіше констатовано гострий перебіг (60,5 %) специфічного процесу, ніж при вторинному (30,8 %). Причому, гострий початок специфічного процесу спостерігався в 1,7 раза частіше при інфільтративному туберкульозі первинного генезу (70,0 %), ніж при інфільтративному туберкульозі вторинного генезу (40,9 %). При гострій формі туберкульозу первинного генезу серед скарг хворих мали місце виражена загальна слабість – у 30 (85,7 %), фебрильна температура - у 13 (37,1 %), втрата ваги –у 28 (80,0 %), задишка при мінімальному фізичному навантаженні – у 28 (80,0 %) осіб. При цьому, частота і характер скарг майже не залежали від клінічних форм, а були пов’язані у більшості хворих з наявністю різко вираженої туберкульозної інтоксикації. Торпідний перебіг первинного туберкульозу нагадував клініку вторинного туберкульозу. Зокрема, безсимптомний початок хвороби констатований у 6 (14,6 %) із 41 хворого на первинний туберкульоз легень з торпідним перебігом процесу і у 9 (16,0 %) із 56 хворих на вторинний. При первинному туберкульозі в 5,4 раза частіше, ніж при вторинному, у хворих констатований стан середньої важкості (32,9 % проти 6,1 %), важкий - в 5,5 раза частіше - (6,6 % проти 1,2 %). При цьому пацієнти з гострим перебігом специфічного процесу первинного генезу в 5,5 раза частіше були госпіталізовані у стані середньої важкості або важкому стані, ніж при торпідному його перебігу, або при вторинному туберкульозі. Хворі на первинний туберкульоз легень в 1,1 раза частіше мали скарги при поступленні на стаціонарне лікування, ніж хворі на вторинний туберкульоз (90,8 % проти 83,9 %), що вказувало на більш інтенсивні прояви інтоксикаційного синдрому та аускультативних змін. Виявлені частота і характер проявів параспецифічних реакцій показали, що лише у 8 (10,5 %) із 76 обстежених первинний туберкульоз супроводжувався параспецифічними реакціями у вигляді кропивниці, васкуліту, кератокон’юнктивіту, артралгій та еритеми. Специфічні ускладнення у 27,6 % хворих на первинний туберкульоз виникали внаслідок прогресування туберкульозного процесу гематогенним або лімфогенним шляхом, позалегеневого ураження серозних оболонок, периферійних та мезентеріальних лімфатичних вузлів та інших органів, в той час, як при вторинному процесі вони мали місце у 16,0 % пацієнтів. Бронхогенні відсіви в легенях спостерігались в 1,5 раза частіше у хворих туберкульозом вторинного (13,6 %), ніж первинного (9,2 %) генезу. Специфічні зміни у бронхах виникали в 4,3 раза частіше у хворих на первинний туберкульоз, ніж на вторинний (5,2 % проти 1,2 %). При цьому, при туберкульозі первинного та вторинного генезу у всіх випадках відзначена наявність інфільтративної форми туберкульозу бронхів. Неспецифічні прояви захворювання спостерігалися у 31,6 % хворих первинного і 16,1 % - вторинного генезу. Отже, при прогресуванні туберкульозу первинного генезу специфічне ураження мало місце у багатьох органах і виникало в 2,5 – 4,3 раза частіше гематогенним або лімфогематогенним шляхом. Водночас, при вторинному туберкульозі специфічний процес в 3,2 раза частіше обмежувався легенями. Швидке прогресування первинного туберкульозу з розвитком масивних змін у легенях та інших органах зумовлювало більш важкий стан хворих, ніж при вторинному туберкульозі. Таким чином, отримані результати досліджень свідчать про те, що внаслідок патоморфозу специфічного процесу відбуваються зміни у його клінічному перебігу. У сучасних умовах констатуються легеневі форми первинного туберкульозу, які за клініко-рентгенологічними даними нагадують вторинний туберкульоз (інфільтративний, вогнищевий та дисемінований). При цьому клініко-рентгенологічний варіант первинного туберкульозу частіше перебігав у вигляді інфільтративного (65,8 %), ніж вогнищевого (15,8 %) та дисемінованого (18,4 %) туберкульозу. Для визначення рентгенологічних критеріїв діагностики первинного та вторинного туберкульозу було проведено порівняльний аналіз частоти рентгенологічних ознак залежно від генезу специфічного процесу та його клінічних форм. Інфільтративний туберкульоз легень первинного генезу діагностувався в 65,8 % випадків. Інфільтративний процес в 44,0 % із 50 випадків локалізувався у верхніх частках легень, при цьому в 35,7 % - справа, в 54,5 % - зліва. Водночас, середньо- і нижньочасткова локалізація в 1,4 раза частіше спостерігалася справа, ніж зліва (64,3 % проти 45,5 %). При первинному туберкульозі специфічне інфільтративне запалення виникало в 2 рази частіше у середньо-нижніх частках легень, ніж при вторинному з ідентичним інфільтративним процесом (56,0 % проти 26,0 %), а також у 2,3 раза частіше у пригілюсних сегментах (50,0 % проти 22,2 %). У 72,0 % хворих визначався хмариноподібний у 6,0 % – округлий інфільтрат та у 22,9 % - казеозна пневмонія. При дисемінованому туберкульозі первинного генезу рентгенологічно в 14,5 % випадків спостерігалася тотальна, а в 85,7 % - обмежена дисемінація легень. Специфічний процес у 42,8 % обстежених супроводжувався збільшенням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Деструктивний процес виявлявся в 57,1 % випадків, при цьому в 14,2 % - констатована наявність множинних, а в 85,8 % - поодиноких деструкції. При інфільтративному туберкульозі первинного генезу деструкція виявлялась в 1,3 раза частіше (70,0 %), ніж при вторинному (52,2 %), а при дисемінованому деструктивні зміни в легенях 1,4 раза частіше виявлялись при туберкульозі вторинного генезу (75,0 % проти 57,1 %). & @ ” a ae Z ’ ? ? oe u " $ & ( ( @ ” Ae AE E E I ae ae e ? & ® роцесі, а полірезистентність - в 1,4 % і 4,9 % відповідно. Дослідження показали, що найчастіше резистентність виникала до комбінації ізоніазиду зі стрептоміцином (52,9 %) і ізоніазиду з рифампіцином (41,2 % ), далі – ізоніазиду зі стрептоміцином і етамбутолом (23,5 %), ізоніазиду з етамбутолом (25,0 %). Первинний туберкульоз легень у підлітків, особливо при гострому його перебігу, на відміну від туберкульозу вторинного генезу, супроводжувався значним зростанням показників лабораторних обстежень, які свідчили про наявність вираженого запального процесу, сенсибілізації і туберкульозної інтоксикації. Клініко-рентгенологічні та загальні лабораторні методи обстеження дозволили встановити діагноз первинного туберкульозу у підлітків в 55,3 %, а вторинного 60,5 % випадків. Водночас, труднощі при верифікації первинного процесу спостерігались у 44,7 %, а вторинного - у 39,5 % спостережень. Застосовані нами обстеження були більш інформативні при гострих формах первинного туберкульозу і менш інформативні при торпідному його перебігу, особливо при вогнищевому туберкульозі первинного генезу. При порівняльній оцінці частоти бактеріовиділення у хворих на первинний та вторинний туберкульоз з ідентичними клініко-рентгенологічними варіантами перебігу процесу МБТ виявлено у 68,4 % при первинному та 61,7 % - при вторинному туберкульозу легень. Інтенсивність бактеріовиділення залежала від клінічних форм туберкульозу, його розповсюдженості і генезу. Вивчення імунологічної реактивності організму у 68 підлітків, хворих на туберкульоз легень, включало визначення показників клітинного й гуморального імунітету та туберкулінової алергії. Інтенсивність змін величини цих показників залежала від вираженості туберкульозної інтоксикації, характеру перебігу специфічного процесу і його розповсюдженості, тобто, чим більша розповсюдженість процесу, тим нижча проліферативна активність Т-лімфоцитів. Активність специфічного процесу у хворих на первинний та вторинний туберкульоз визначали на основі частоти і інтенсивності змін імунологічних реакцій, які характеризують стан клітинного імунітету. При цьому найбільш інформативними були РБТЛ з ФГА (75,0 %), Е-РУК (58,1 %) і Еа-РУК (65,0 %). Порушення показників гуморального імунітету у хворих на первинний туберкульоз легень проявлялися підвищенням в 1,4 раза вмісту IqМ та в 2 рази ЦІК. В той же час, при вторинному генезі специфічного процесу, на відміну від первинного, констатовано в 1,7 раза збільшення кількості В-лімфоцитів, дисімуноглобулінемія у вигляді збільшення у 1,2 раза рівня IqG та зниженням в 1,2 раза рівня IqА. Тобто, для визначення активності специфічного процесу первинного генезу доцільно проводити комплексне імунологічне обстеження хворих з використанням таких тестів: РБТЛ з ФГА, ЦІК, IqМ, а при вторинному - ЕАС-РУК, ЦІК, IqG. З метою визначення інтенсивності туберкулінової алергії у хворих на первинний і вторинний туберкульоз проводили внутрішньошкірну туберкулінову пробу Манту з 2 ТО ППД-Л. При порівняльній оцінці інтенсивності туберкулінової чутливості у хворих на туберкульоз, залежно від його генезу встановлено, що при первинному процесі в 5,3 раза рідше, ніж при вторинному, спостерігались негативні і сумнівні туберкулінові реакції на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л у 3 (3,7 %) проти 16 (19,7 %) пацієнтів. Інтенсивні туберкулінові проби спостерігалися у 32 (42,6 %) хворих на первинний та у 29 (35,8 %) – на вторинний туберкульоз, а гіперергічні - у 18 (24,1 %) і 6 (6,2 %) пацієнтів, що було в 1,6 і 4,3 раза частіше, ніж при вторинному. Питома вага слабопозитивної реакції на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л у хворих на активний туберкульоз спостерігалася рідше при первинному 23 (29,6 %), ніж при вторинному 31 (38,2 %) туберкульозі. При цьому середній розмір папул у хворих на первинний туберкульоз був вірогідно більшим, ніж у хворих на вторинний (15,6 ( 0,6) мм проти (10,7 ( 1,1) мм. Нами встановлено, що серед туберкулінопозитивних хворих на первинний туберкульоз легень переважали особи з помірною (папула 12 ( 16 мм) реакцією на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л, а при вторинному - особи із слабопозитивною (папула 5 ( 11 мм). Прогресування вторинного туберкульозу, яке супроводжувалось бактеріовиділенням і розвитком деструкції в легеневій тканині, приводило до значного зменшення питомої ваги інтенсивних і гіперергічних проб і до збільшення негативних. Водночас, прогресування первинного туберкульозного процесу, на відміну від вторинного, незначно впливало на питому вагу інтенсивних і гіперергічних проб і у цих хворих зберігалась висока частота виражених туберкулінових реакцій на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л. Середній розмір інфільтрату у хворих на первинний туберкульоз з МБТ (-) і КВ (-) був вірогідно більшим, ніж у хворих з МБТ (+) і КВ (+), і становив (14,4 ( 0,1) мм проти (13,8 ( 0,12) мм , при вторинному туберкульозі – (11,5 ( 0,6) і (9,6 ( 0,4) мм. При активному туберкульозі первинного генезу визначалося вірогідне збільшення кількості І-РУК (14,2 ( 0,3) % або (0,24 ( 0,02) Г/л, збільшення РБТЛ з ППД (4,2 ( 0,1) % і зменшення РІМЛ (0,56 ( 0,02) ум. од. порівняно зі здоровими донорами (5,0 ( 0,6) % або (0,12 ( 0,01) Г/л та (1,9 ( 0,3) % або (1,2 ( 0,07) Г/л, а також з хворими вторинним туберкульозом (12,3 ( 0,6) % або (0,19 ( 0,01) Г/л та (5,2 ( 0,1) % або (0,78 ( 0,04) Г/л. Отже, первинний специфічний процес супроводжувався більш інтенсивним пригніченням імуноспецифічної реактивності організму, ніж вторинний. Як свідчать результати наших досліджень, комплексне імунологічне обстеження у поєднанні із клініко-рентгенологічними методами суттєво підвищувало частоту розпізнавання активного туберкульозу, особливо первинного генезу. При цьому інформативність окремих імунологічних тестів у визначенні активності специфічного процесу залежала від генезу туберкульозу легень, від вираженості запального процесу і його розповсюдженості. Зокрема, серед тестів клітинного імунітету більш інформативними у визначенні активності первинного і вторинного генезу були: РБТЛ з ФГА (75,0 % - при первинному туберкульозі, 62,9 % - при вторинному), Еа-РУК (65,0 % і 53,5 %, відповідно).Серед імуноспецифічних тестів значною інформативністю характеризувалася реакція І-РУК (76,4 % - при первинному туберкульозі, 63,5 % при вторинному), РБТЛ з ППД (65,3 % і 50,3 %), а також РІМЛ з ППД (81,4 % і 70,0 % відповідно). Якщо врахувати частоту інтенсивних і гіперергічних туберкулінових проб Манту з 2 ТО ППД-Л, то у 67,7% хворих на первинний туберкульоз і у 42,0 % - на вторинний, можна було думати про наявність активного специфічного процесу. Водночас, від’ємні та сумнівні туберкулінові проби не виключали активності туберкульозу первинного генезу у 3,7 % випадків, вторинного генезу - у 19,7 % випадків. Отже, отримані результати показали залежність пригнічення показників імунологічної реактивності організму від гостроти та розповсюдженості туберкульозу, а також від його генезу. Застосування комплексу імунологічних, особливо імуноспецифічних, досліджень підвищувало ефективність діагностики первинного туберкульозу легень до 81,5 %, а вторинного - до 79,6 %. При туберкульозі первинного генезу вірогідно частіше спостерігалося зростання показників "гострофазних" білків сироватки крові, особливо Нр (93,2 % і 69,7 %), Тф (86,6 % і 72,7 %), ЦП (79,5 % і 68,7 %), ніж при туберкульозі вторинного генезу. Проведено визначення в обидвох групах хворих вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів у еритроцитах крові при розвитку деструктивного туберкульозу легень, незалежно від його генезу. При первинному деструктивному туберкульозі рівень ДК становив (24,7 ( 0,8) млМоль/л, у фазі інфільтрації - (20,6 ( 0,8) млМоль/л; МДА відповідно (9,2 ( 0,3) млМоль/л і (7,4 ( 0,2) млМоль/л. При деструктивному туберкульозі, незалежно від його генезу, в 1,2 раза частіше констатовано підвищення ДК і МДА, ніж при відсутності деструктивних змін в легенях. У хворих на первинний туберкульоз в 1,2 раза частіше було виявлено різко виражене підвищення рівня ДК та МДА, ніж при вторинному. Таким чином, при первинному туберкульозі легень були виявлені наступні зміни в метаболічних процесах організму: збільшення протеолітичної активності сироватки крові (ПА, (1-ПІ), підвищення "гострофазних" білків (Нр, Тф, ЦП) та продуктів ПОЛ (ДК і МДА). Величина цих зрушень залежала від інтенсивності специфічного запального процесу, його розповсюдженості, а також від гостроти перебігу захворювання і вираженості туберкульозної інтоксикації. Застосування комплексу біохімічних досліджень у хворих на туберкульоз підвищувало ефективність діагностики специфічного процесу до 82,8 % при первинному і до 81,6 % - при вторинному туберкульозі. Математичний метод бальної оцінки діагностики генезу туберкульозу легень був використаний у 157 хворих, які були умовно розподілені на 2 групи: І - 76 (48,4 %) осіб, у яких специфічний процес розвинувся в період первинного інфікування і клініко-рентгенологічно у них виявляли локальні форми первинного туберкульозу, що нагадували форми вторинного; ІІ - 81 (51,6 %) хворий, у яких знаходили сліди після перенесеного туберкульозу легень у минулому (тобто ці хворі мали безумовні ознаки вторинного туберкульозу). Виявилось, що у хворих І групи (первинний туберкульоз) правильний діагноз був встановлений у 90,7 % (69 хворих із 76), а в ІІ групі – у 85,2 % (69 хворих із 81). Отже, частота діагностичних помилок в І групі становила 9,3 % (7 випадків із 76), а в ІІ групі - 14,8 % (12 випадків із 81). Ці дані свідчать, що бальна система у більшості хворих давала можливість встановити генез специфічного процесу тоді, коли клініко-рентгенологічні прояви первинного туберкульозу нагадували ідентичні форми вторинного туберкульозу. Застосування математичного методу для визначення генезу процесу при відсутності достовірних даних про час виникнення первинного інфікування і рентгенологічного підтвердження відповідних змін в легенях підвищує ефективність діагностики первинного туберкульозу до 90,7 % і вторинного – до 85,2 %. При цьому за сумою балів можна судити про генез специфічного процесу, коли клініко-рентгенологічні прояви первинного туберкульозу нагадували ідентичні форми вторинного туберкульозу. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуальної задачі сучасної фтизіатрії – підвищення ефективності діагностики туберкульозу легень первинного і вторинного генезу у підлітків з урахуванням вибіркового використання клініко-рентгенологічних та лабораторних параметрів. 1. У підлітків, хворих на туберкульоз легень, переважає інфільтративна форма первинного генезу (65,8 %) і дисемінована форма вторинного генезу (34,6 %). У більшості хворих первинний специфічний процес перебігає гостро (60,5 %), а вторинний – торпідно (69,1 %). Позалегеневими ознаками первинного туберкульозу є специфічні (27,6 %), неспецифічні (31,6 %) та параспецифічні (10,5 %) прояви захворювання, частота яких при вторинному туберкульозі вірогідно рідша. 2. Бактеріовиділення констатовано у 68,4 % хворих на первинний та у 61,7 % - на вторинний туберкульоз легень. Інтенсивність бактеріовиділення залежить від клінічної форми, фази і поширеності процесу. При первинному туберкульозі частіше має місце мізерне (34,6 %) та помірне (15,4 %), а при вторинному – масивне (30,0 %) бактеріовиділення. Частота та інтенсивність резистентності МБТ спостерігається у 19,7 % хворих на первинний та у 14,8 % - на вторинний туберкульоз легень. 3. Застосування клініко-рентгенологічних і загальних лабораторних методів обстеження дозволяють встановити туберкульоз легень первинного генезу у 55,3 % і вторинного – у 60,5 % хворих. 4. При туберкульозі легень у підлітків спостерігається недостатність імунологічної реактивності, яка проявляється пригніченням клітинного (Е-РУК, Еа-РУК, РБТЛ з ФГА) та порушенням гуморального (ЕАС-РУК, IgA, IgM, IgG, ЦІК) імунітету і не залежить від генезу процесу. В той же час, інтенсивність імуноспецифічних реакцій (І-РУК, РБТЛ з ППД, РІМЛ з ППД, проба Манту з 2 ТО ППД-Л) є вірогідно вищою при первинному туберкульозі в порівнянні з вторинним. Застосування імунологічних досліджень дозволяє підтвердити туберкульоз легень первинного генезу у 81,5 %, а вторинного генезу – у 79,6 % хворих. 5. Динаміка параметрів біохімічних досліджень системи протеїназ-інгібіторів протеїназ у вигляді підвищення протеолітичної активності (ПА) та рівня альфа-1-протеїназного інгібітора (б1- ПІ), зростання показників “гострофазних” білків (рівня гаптоглобіну – Нр, трансферину - Тф, церулоплазміну – ЦП), а також продуктів окислення ліпідів (вмісту дієнових кон’югат – ДК, малонового діальдегіду – МДА) сироватки крові при туберкульозі легень сприяє діагностиці первинного генезу процесу в 82,8 % і вторинного – в 81,6 % спостережень. При цьому інтенсивність змін показників Нр, Тф, ЦП залежить від генезу захворювання і є вірогідно вищою при первинному туберкульозі по відношенню до вторинного. 6. Математичний метод бальної оцінки специфічного процесу у підлітків дозволяє вибрати найінформативніші ознаки захворювання та дає можливість обгрунтувати діагноз у 90,7 % хворих на первинний і у 85,2 % - на вторинний туберкульоз легень. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. На дошпитальному етапі медичної допомоги, яку проводять в умовах поліклініки спеціалісти первинної лікарської ланки (сімейні лікарі, терапевти, педіатри), доцільне використання клінічних, рентгенологічних (флюорографія, оглядова рентгенографія) і загальних лабораторних (аналіз крові і сечі) методів досліджень та туберкулінодіагностики (проба Манту з 2 ТО ППД-Л). 2. На шпитальному етапі медичної допомоги, яку здійснюють в умовах спеціалізованого стаціонару, необхідне застосування мікробіологічних (бактеріоскопія, посів), імунологічних (реакція імунного розеткоутворення – І-РУК, реакція бласттрансформації лімфоцитів з туберкуліном – РБТЛ з ППД, реакція інгібіції міграції лейкоцитів з туберкуліном – РІМЛ з ППД) та біохімічних (рівень гаптоглобіну – Нр, трансферину –Тф, церулоплазміну –ЦП) методів обстеження. 3. Математичний метод бальної оцінки при скороченому та повному варіантах його використання дозволяє встановити туберкульоз легень з врахуванням генезу захворювання у підлітків як на дошпитальному (первинна лікарська ланка) з застосуванням скороченого, так і шпитальному (спеціалізований стаціонар) етапах з використанням повного варіанту моделювання. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1.Ільницька Л.І. Шляхи оптимізації доклінічного виявлення туберкульозу у підлітків // Практична медицина. - 2002. - № 3. - С. 135 - 137. 2.Особливості протеолітичної активності сироватки крові генетично зумовленого генезу при туберкульозі органів дихання у підлітків / Ільницький І.Г., Костик О.П., Сахелашвілі М.І., Заверуха О.Я., Ільницька Л.І., Луцишин Т.В., Вербінець А.В. // Укр.пульмонологічний журнал. - 2002.- № 4. - С. 36 - 38. (Дослідження протеолітичної активності, статистична обробка і аналіз одержаних результатів). 3. Імунобіохімічні механізми зрушення при туберкульозі легень первинного генезу / Сахелашвілі М.І., Платонова І.Л., Костик О.П., Ільницька Л.І. // Укр.пульмонологічний журнал. - 2003.- № 2. - С. 343 - 344. (Дослідження імунологічної реактивності та біохімічних показників, статистична обробка матеріалу). 4.Ільницька Л.І. Стан протеолітичної активності сироватки крові при хіміотерапії туберкульозу органів дихання у підлітків // Укр.пульмонологічний журнал. - 2004.- № 4. - С. 29 - 30. 5.Особливості епідеміології та перебігу туберкульозу в західному регіоні України / Ільницький І.Г., Костик О.П., Сахелашвілі М.І., Павленко М.Л., Чуловська У.Б., Мельничук Я.В., Городенчук Г.Я., Ткач О.А., Ільницька Л.І., Луцишин Т.В., Вівчар І.С., Пурська М.Б. // Укр.пульмонологічний журнал. - 2005. - № 1. - С. 8 - 11. (Дослідження епідеміологічних та клінічних показників, статистична обробка і аналіз результатів). 6.Туберкульоз різних вікових груп населення в умовах епідемії за даними організаційно-методичних та клініко-лабораторних досліджень / Ільницький І.Г., Костик О.П., Сахелашвілі М.І., Тарасюк О.О., Павленко М.Л., Кашкадамова С.М., Ільницька Л.І., Луцишин Т.В., Вівчар І.С., Пурська М.Б. // Інфекційні хвороби. - 2005. - № 2. - С. 61 - 64. (Вивчення основних епідеміологічних показників клініки та лабораторних параметрів). 7.Метаболічні та імунологічні зрушення при туберкульозі органів дихання первинного та вторинного генезу у підлітків / Костик О.П., Мажак К.Д., Ільницька Л.І., Сахелашвілі М.І., Голубченко Л.К., Платонова І.Л., Кашкадамова С.М., Скалат Л.В., Вівчар І.С., Пурська М.Б. // Практична медицина. - 2005. - № 1. - С. 58 - 61. (Дослідження імунологічних і біохімічних параметрів, статистична обробка матеріалу). 8.Проблеми туберкульозу дитячого та підліткового віку в умовах сьогодення / Костик О.П., Ткач О.А., Новосад М.К., Мацех Г.С., Дідик Й.Й., Луцишин Т.В., Ільницька Л.І., Рудницька І.В., Заверуха О.І. // Матеріали 1У з’їзду Всеукраїнського лікарського товариства. - Чернівці, 2001. - С. 54 - 55. (Дослідження клініки та особливостей перебігу, обробка матеріалу, формулювання висновків). 9.Ільницька Л.І. Оптимізація лікувально-профілактичних заходів при туберкульозі первинного та вторинного генезу у підлітків // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених “Вчені майбутнього”. - Одеса, 2004. - С. 70. 10.Особливості епідеміології туберкульозу легеневої та позалегеневої локалізації різних вікових груп / Ільницький І.Г., Костик О.П., Сахелашвілі М.І., Луцишин Т.В., Ільницька Л.І., Вівчар І.С., Заверуха О.І., Хомчик І.А. // Матеріали Х1У з’їзду мікробіологів, епідеміологів та паразитологів України. - Полтава, 2004. - С. 124. (Епідеміологічні дослідження, формулювання висновків). 11. Ільницька Л.І. Вивчення неспецифічної реактивності організму хворих на туберкульоз підлітків за даними протеолітичної активності сироватки крові // Матеріали УІІІ з’їзду Всеукраїнського лікарського товариства. - Івано-Франківськ, 2005. - С. 389. 12.Імунологічна реактивність та особливості метаболічних процесів у дітей та підлітків при первинних формах туберкульозу / Костик О.П., Ільницький І.Г., Сахелашвілі М.І., Платонова І.Л., Павленко М.Л., Чуловська У.Б., Ільницька Л.І., Вівчар І.С. // Матеріали науково-методичної конференції з міжнародною участю “Імунологічні аспекти туберкульозу і неспецифічних захворювань органів дихання”. - Київ, 2005. - С. 79 - 83. (Участь в імунологічних і біохімічних дослідженнях, статистична обробка матеріалу, формулювання висновків). 13.Застосування імунологічних обстежень для раннього виявлення туберкульозу у дітей та підлітків / Платонова І.Л., Вівчар І.С., Ільницька Л.І., Пурська М.Б. // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині”. - Харків, 2005. - С. 11 - 12. (Участь в імунологічних дослідженнях, статистична обробка матеріалу). АНОТАЦІЯ Ільницька Л.І. Особливості діагностики та перебігу туберкульозу легень первинного і вторинного генезу у підлітків. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.26 – фтизіатрія. – Інститут фтизіатрії і пульмонології ім Ф.Г.Яновського АМН України, Київ, 2006. На основі ретроспективної оцінки медичної документації, клінічних, рентгенологічних, загальних лабораторних, мікробіологічних, імунобіохімічних та математичних досліджень виявлені особливості перебігу і діагностики туберкульозу легень у підлітків залежно від генезу захворювання. На основі клініко-рентгенологічних та загальних лабораторних критеріїв у осіб підліткового віку вдалося встановити первинний генез захворювання в 55,3 %, а вторинний - в 60,5 % випадків. З врахуванням комплексного імунологічного та біохімічного обстеження підлітків, хворих на туберкульоз легень залежно від генезу захворювання, специфічне запалення первинного генезу супроводжувалося більш глибокими імунобіохімічними змінами в порівнянні з вторинним. При цьому імунологічні параметри дозволяли підвищити ефективність діагностики первинного туберкульозу до 81,5 %, а вторинного - до 79,6 %. При застосуванні комплексу біохімічних методів частота верифікації первинного туберкульозу збільшилась до 82,8 %, а вторинного - до 81,6 %. Математичний метод верифікації генезу захворювання дозволив підвищити ефективність діагностики первинного туберкульозу до 90,7 %, а вторинного - до 85,2 %. Ключові слова: вперше діагностований туберкульоз легень, хворі підліткового віку, патогенез, клініка, діагностика. ABSTRACT Ilnytska L.I. The Perculiarities of Diagnosis and Course of Primary and Secondary Pulmonary Tuberculosis in teenagers.- Manual. The Dissertation submitted for the Candidate of Medical Sciences Degree in speciality 14.01.26 Phthisiology.- Institute of Phtisiology and Pulmonology named after F.G.Yanovsky of Academy of Science of Ukraine, Kyiv, 2006. The retrospective estimates of medical documents, results of clinical, roentgenological, general laboratory, microbiological, immunobiochemical examinations and mathematical analysis were studied to define the perculiarities of course and diagnosis of pulmonary tuderculosis in teenagers, depending on genesis of the disease. Under contemporary conditions of pathomorphose and epidemy some difficulties in definition of specific inflammation were noted. According to the data of the clinical, roengenological and common laboratory findings primary genesis of the disease in juvenile persons has been determined in 60,5 % of cases. With due regard for complex of immunological and biochemical examinations of the teenagers with pulmonary tuberculosis specific inflammation of primary genesis is accompanied by more profound immunobiochemical changes if compaired with secondary one. The application of the immunological parametres allow to increase efficiency of diagnosis of primary tuberculosis to 79,6 %, the use of the complex of biochemical examinations increase the diagnostic quality to 81,5 % of all cases. It should be noted that mathematical method of determination of genesis of the disease increased the efficiency of diagnosis to 90,7 % of all cases in primary and to 85,2 % in secondary tuberculosis in the persons of juvenile age. Key words: first diagnosed pulmonary tuberculosis, patients of juvenile age, pathogenesis, clinic, diagnosis. АННОТАЦИЯ Ильницкая Л.И. Особенности диагностики и течения туберкулеза легких первичного и вторичного генеза у подростков. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.26 – фтизиатрия. – Институт фтизиатрии и пульмонологии им.Ф.Г.Яновского АМН Украины, Киев, 2006. Диссертация посвящена изучению особенностей течения и диагностики туберкулеза легких первичного и вторичного генеза у подростков с использованием клинико-рентгенологических, лабораторных, микробиологических и иммунобиохимических методов исследования, эффективность использования которых подтверждена на практике и дает возможность повысить эффективность верификации первичного туберкулеза у подростков на 35,4 %, а вторичного – на 24,7 %. Под наблюдением находилось 157 подростков, больных туберкулезом легких. Пациенты были разделены на две группы: первую составили 76 (48,4 %) больных первичным и вторую – 81 (5,6 %) вторичным туберкулезом легких, находившиеся на стационарном лечении во Львовском региональном фтизиопульмонологическом центре протяжении 2000-2005 годов. Первую группу составили больные, у которых определялись безусловные черты первичного туберкулеза, вторую – пациенты с вторичным, реинфицированным, туберкулезом легких. Клинико-рентгенологические варианты первичного туберкулеза чаще протекали в инфильтративной форме (65,8 %), нежели очаговой (15,8 %) и диссеминированной (18,4 %). Аналогичная закономерность констатирована и при вторичном туберкулезе, только при вторичном туберкулезе в 1,9 раза чаще наблюдалась диссеминированная форма, чем при первичном (34,6 %). При первичном туберкулезе в 1,9 раза чаще установлено острое течение специфического процесса (60,5 %), нежели при вторичном (30,8 %). Торпидное течение первичного туберкулеза напоминало клинику вторичного туберкулеза. Рентгенологически деструктивный процесс при инфильтративном туберкулезе определялся в 1,2 раза чаще при первичном генезе заболевания, чем при вторичном (70,0 %), а при диссеминированном – в 1,4 раза чаще при туберкулезе вторичного генеза (75,0 %). Сравнительная оценка частоты и интенсивности бактериовыделения в зависимости от генеза специфического процесса показала, что самый высокий процент бактериовыделения констатирован при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе первичного генеза (76,0 % и 71,4 %). Бактериоскопически МБТ в 1,5 раза чаще выявляли при вторичном, чем при первичном туберкулезе (56,4 % против 36,5 %). У подростков, больных туберкулезом первичного генеза в 1,4 раза чаще выявляли штаммы МБТ с первичной медикаментозной резистентностью к химиопрепаратам (19,7 %), чем при вторичном (14,8 %). Установлено, что клинико-рентгенотомографические и общие лабораторные исследования позволили верефицировать активность первичного туберкулеза легких в 55,3 %, а вторичного - в 60,5 % случаев. Вместе с тем, в 44,7 % случаев возникали трудности в определении генеза у больных первичным и у 39,5 % - вторичным туберкулезом. Доказано, что наиболее информативными показателями иммунитета в зависимости от генеза заболевания были иммуноспецифические показатели И-РОК (76,4 % и 63,5 %), РБТЛ с ППД (65,3 % и 50,3 %), РИМЛ с ППД (81,4 % и 70,0 %), проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (67,7 % и 42,0 %). Нарушение показателей гуморального иммунитета у больных на первичный туберкулез проявилось повышением в 1,4 раза содержания IgM и в 2 раза – ЦИК, в то время, как при вторичном генезе превалировало повышение в 1,2 раза уровней IgG и IgA. Использование комплекса иммунологических исследований повысило эффективность диагностики первичного туберкулеза до 81,5 %, а вторичного - до 79,6 %. Таким образом, первичный туберкулезный процесс сопровождался более интенсивным угнетением иммунноспецифической реактивности организма, чем вторичный. При первичном туберкулезе показатели биохимических исследований характеризовались увеличением протеолитической активности сыворотки крови, (1-ПИ, повышением “острофазных” белков (Нр, Тф, ЦП) и продуктов ПОЛ (ДК и МДА), что позволило повысить частоту верификации активности первичного до 82,8 %, а вторичного - до 81,6 %. Технология математической обработки информации дала возможность разработать балльный метод верификации заболевания, что позволило повысить эффективность диагностики первичного туберкулеза у подростков на 34,4 % (до 90,7 %) и вторичного – на 24,7 % (до 85,2 %). Ключевые слова: впервые диагностированный туберкулез легких, больные подросткового возраста, патогенез, клиника, диагностика. PAGE 1

Похожие записи