АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

КРИВША ВІТАЛІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК: 616.281-002-036-07-089

Особливості діагностики та лікування різних форм тимпаногенних
лабіринтитів

14.01.19 – оториноларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник:

доктор медичних наук, Заслужений працівник народної освіти України,
професор Іськів Богдан Григорович, Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри
оториноларингології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Березнюк Володимир Васильович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, Яшан Олександр Іванович, Тернопільський державний
медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри
оториноларингології та офтальмології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра
оториноларингології, МОЗ України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 29 вересня 2006 р. о 10-00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 Інституту
отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук
України за адресою: 03680, Україна, м.Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка за адресою: 03680, Україна, м. Київ, вул.
Зоологічна 3.

Автореферат розісланий 23 серпня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Шидловська Т.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розвиток таких отогенних ускладнень, як лабіринтит в
більшості випадків призводить до значної приглухуватості чи глухоти, має
потенційну загрозу для життя хворого (А.А. Лайко, 1998; Д.И. Заболотний
і співавт., 1999; Ю.В. Мітін, 2002; Г.І. Гарюк та співавт., 2002;
В.Т. Пальчун и соавт., 2004; Ф.О Тишко, 2005).

Дані про частоту тимпаногенних лабіринтитів різні і досить суперечливі —
від 1,2 % до 10,0 % по відношенню до загальної кількості гострих і
хронічних запалень середнього вуха (И.М. Розенфельд, 1956;
Г.М. Григорьев, 1962; А.С. Дорофеев, 1974; И.Б. Солдатов, 1980;
М.И. Мишенькин, 1997; К.Г. Селезнев и соавт., 2001). Таку ситуацію
пояснюють труднощами діагностики та відсутністю єдиних чітких критеріїв
при визначенні клінічної форми лабіринтиту (С.В. Лиленко, А.А. Ланцов,
1999; В.И. Бабияк, А.А. Ланцов, 2000; А.В. Борзов, М.П. Николаев, 2002).
Відмічено багатопроявність порушень у хворих з лабіринтитами, особливо з
такими його формами, як обмежений лабіринтит (В.П. Васильева, 1980;
О.І Яшан, 2001), та хронічний лабіринтит (О.К. Патякина, Е.В. Гаров,
1998; Е.В. Гаров, 2000). Тому діагностичні моменти цього захворювання
потребують додаткового вивчення.

Морфологічна ідентичність війчастих клітин вестибулярного і слухового
аналізаторів обумовлює доцільність комплексного вивчення функціонального
стану всіх відділів внутрішнього вуха при виникненні в ньому
патологічного процесу (В.Г. Базаров, А.И. Розкладка, 1989;
Т.А. Шидловська, С.І. Кардаш, 2002; Т.В. Шидловська, 2002).

В аудіометричному виразі порушення звукопроведення у внутрішньому вусі
важко відрізнити від сенсоневральних уражень (Б.Г. Сагалович, 1978;
В.С. Погосов и соавт., 2001). Між тим, мати уяву про вираженість
сенсоневрального компоненту при змішаних формах зниження слуху, які
обумовлені патологічним процесом в середньому вусі, надзвичайно важливо
для визначення тактики і прогнозу лікування. Ряд авторів дотримуються
думки, що оцінити характер порушення слуху можна при дослідженні
взаємозв’язків між показниками тональної порогової і надпорогової
аудіометрії у всьому діапазоні частот – 125-8000 Гц (Fouler, 1984;
А.А. Бартенева, М.Я. Козлов, 1974, Т.В. Шидловская, 1985;
Н.В. Мишенькин, 1997, М. Бартон, 2002). При цьому вводиться поняття
скалярної, кохлеарної та скалярно-кохлеарної приглухуватості.

Залишається відкритим і питання лікувальної тактики у хворих на
тимпаногенний лабіринтит – спочатку проводити сануючу операцію на вусі з
наступним призначенням медикаментозних препаратів, чи розпочинати в
гострий період консервативну терапію з наступним хірургічним втручанням
після усунення лабіринтних розладів (В.Т. Пальчун и соавт., 2005).

Після виконання загальнопорожнинної операції на вусі більш ніж у 30 %
випадків відмічається поступове зниження слуху, зберігаються, або
виникають запаморочення, розвивається гіпорефлексія вестибулярного
апарату (Ю.К. Янов и соавт., 1996; В.И. Диденко, 1999; Р.А. Забиров и
соавт., 2001; О.В. Стратиева, 2004). З цих позицій правомірним є принцип
ощадливого у функціональному відношенні хірургічного втручання на
середньому вусі та розробка нових методів хірургічного лікування хворих,
які не мали б цих недоліків (В.В. Березнюк і співав., 2000; Ю.А. Сушко,
О.Н. Борисенко, 2004; В.О. Шкорботун, 2004).

При ХГСО, і особливо з ускладненнями, можуть бути різні по характеру і
величині порушення загальної імунологічної реактивності (Б.Г. Иськив,
1983; А.Д. Гусаков, Т.Д. Болквадзе, 1998; А.М. Талашинский, А.Р. Гараев,
2001). Тому очевидна роль індивідуальної імунокорекції цієї категорії
хворих (Д.И. Тарасов, К.Н. Прозоровская, 1997; Г.В. Онищенко, 2000;
О.Ф. Мельников и соавт., 2001; Т.К. Супиев, 2001).

Перераховані моменти визначають актуальність і доцільність поглибленого
вивчення особливостей слухових і вестибулярних порушень при лабіринтиті,
удосконалення діагностичних критеріїв захворювання, розробки комплексної
схеми діагностики та тактики медикаментозного і хірургічного лікування
хворих на тимпаногенний лабіринтит.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової комплексної науково – дослідної роботи
кафедри оториноларингології Київської медичної академії післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика “Діагностика і лікування захворювань органа слуху
і супутньої патології верхніх дихальних шляхів” (державний реєстраційний
номер ИА. 01013640).

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих на
тимпаногенний лабіринтит, шляхом розробки оптимальної діагностичної і
лікувальної тактики.

Завдання дослідження.

Проаналізувати клініко-статистичні дані діагностики різних форм
лабіринтитів у госпіталізованих хворих на гострий і хронічний гнійний
середній отит.

Дослідити стан слухової та вестибулярної функції у хворих на
тимпаногенний лабіринтит при різних клінічних формах захворювання.

Базуючись на результатах клінічного та функціонального обстеження,
розробити комплексну схему діагностики тимпаногенного лабіринтиту.

Систематизувати і доповнити показання до хірургічного лікування хворих
на тимпаногенний лабіринтит.

Розробити методику хірургічного втручання на середньому вусі у хворих на
ХГСО, ускладненому хронічним лабіринтитом з метою усунення недоліків
загальнопорожнинної операції.

Вивчити імунологічні зміни в крові у хворих на тимпаногенний лабіринтит
та оцінити ефективність методу індивідуального підбору імуномодуляторів
для імунокорекції за показниками тіолдисульфідного співвідношення (ТДС).

Вивчити результати та дати оцінку ефективності запропонованого
комплексного лікування хворих на тимпаногенний лабіринтит.

Об’єкт дослідження: тимпаногенний лабіринтит.

Предмет дослідження: функціональні показники слухового і вестибулярного
аналізаторів, патоморфологічні зміни середнього вуха, імунологічні
показники периферичної венозної крові.

Методи дослідження: клінічні, аудіологічні, вестибулометричні,
імунологічні, рентгенологічні і лабораторні методи дослідження.

Наукова новизна. Встановлено аудіологічні особливості та характер
ураження периферичного відділу слухового аналізатора у хворих на
тимпаногенний лабіринтит, в основу яких покладено певне поєднання
аудіологічних критеріїв, які відображують вираженість сенсоневрального
компоненту приглухуватості при лабіринтиті.

Вперше розроблено і запропоновано в якості допоміжного критерію при
диференційній діагностиці серозних і гнійних лабіринтитів
використовувати визначення форми лабіринтної приглухуватості та типу
реактивності вестибулярного апарату. Для серозних форм запалення
характерними є гіперрефлексія та скалярна форма приглухуватості. Гнійні
лабіринтити частіше супроводжувалися кохлеарною формою при наявності
гіпорефлексії лабіринту.

Вперше встановлено кореляційний зв’язок між реактивністю вестибулярного
апарату, формою приглухуватості і клінічною формою лабіринтиту.
Дослідження показали, що пригнічення функції хворого лабіринту, перехід
гіпер-, чи норморефлексії в гіпорефлексію вказує на прогресування
запального процесу в лабіринті, перехід менш тяжкої клінічної форми
лабіринтиту в більш тяжку. Поєднання кохлеарної чи скалярно – кохлеарної
форми приглухуватості з гіпорефлексією вестибулярного апарату є
неблагоприємним фактором у відновленні слуху.

Удосконалено методику хірургічного втручання у хворих на хронічний епі-,
епімезотимпаніт, ускладненим хронічним дифузним лабіринтитом, яка
покращує морфологічний результат операції та функціональний стан
лабіринту. Отримано посвідчення за № 3099 від 30.04.2002 року.

Доповнено показання до хірургічного лікування хворих на тимпаногенний
лабіринтит з урахуванням форми середнього отиту, наявності
внутрішньочерепних отогенних ускладнень та функціонального стану
вестибулярного і слухового аналізатору.

Встановлено, що повнота корекції імунологічних порушень у хворих на
тимпаногенний лабіринтит залежить від індивідуально призначених
імуномодуляторів, підібраних за ТДС крові пацієнта.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена клінічна схема
діагностики лабіринтиту дозволяє практикуючим отоларингологам оптимально
використовувати діагностичні можливості вестибулометричних методів, в
тому числі, при прихованих формах ураження лабіринту, надає можливість
проводити диференційну діагностику вестибулярного синдрома у хворих на
гнійний середній отит.

Отримані дані дослідження слухової і вестибулярної функції у хворих на
тимпаногенний лабіринтит дають додаткові діагностичні критерії при
визначенні клінічної форми, ступеню тяжкості вестибулярної дисфункції.
Розроблено об’єктивні критерії оцінки тяжкості вестибулярної дисфункції
при лабіринтиті: легкий, середньотяжкий, тяжкий ступінь вестибулярного
синдрому.

Запропонований метод хірургічного лікування хворих на хронічний дифузний
лабіринтит є доступним для використання, дозволяє запобігти негативних
наслідків загальнопорожнинної операції та підвищити ефективність
хірургічного лікування.

Розроблені показання до хірургічного лікування дозволяють визначитись з
типом, об’ємом та терміном проведення оперативного втручання у хворих з
тимпаногенним лабіринтитом і можуть використовуватись в якості стандарту
в умовах страхової медицини.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені
в лікувальну роботу відділення отоларингології Київської обласної
клінічної лікарні. Матеріали дисертації використано в лекціях,
семінарських та практичних заняттях передатестаційного циклу з
оториноларингології, на циклі інтернатури (спеціалізації) кафедри
отоларингології КМАПО.

Особистий внесок дисертанта. Внесок полягає в самостійному доборі,
обстеженні хворих, клінічному спостереженні, в участі та самостійному
проведенні оперативних втручань, обробці фактичного матеріалу за даними
клінічного, аудіометричного, вестибулометричного, імунологічного
дослідження, теоретичному узагальненні, аналізі та формуванні на їх
основі висновків і рекомендацій.

Організацію наукових досліджень, постановка конкретних завдань, вибір
методик здійснено під керівництвом доктора медичних наук, професора
Б.Г. Іськіва.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
обговорювалися на ІХ, Х з’їздах оториноларингологів України (м. Київ,
вересень 2000 р., м. Судак, травень 2005 р.), щорічних традиційних
науково-практичних конференціях Українського наукового медичного
товариства оториноларингологів (травень 2001 року, м. Алушта; жовтень
2001 року, м. Вінниця; травень 2002 року, м. Чернівці; вересень 2002
року, м. Луганськ; травень 2003 р., м. Дніпропетровськ; вересень 2004
р., м. Харків), ІХ Конгресі СФУЛТ (м. Луганськ, серпень 2002 року), на
засіданнях Наукового медичного товариства оториноларингологів м. Києва і
Київської області (1999 – 2002 рр.), практичних конференціях районних
оториноларингологів Київської області (1999 – 2005 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових робіт, із
них 4 – у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 11 – у збірниках
матеріалів конференцій, з’їздів, конгресів, 2 – у збірнику наукових
праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. Отримано посвідчення на
раціоналізаторську пропозицію № 3099 від 30.04.2002 р.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою,
викладена на 160 сторінках машинописного тексту, в структурному
відношенні побудована традиційно, містить вступ, огляд літератури, 4
розділів власних досліджень, кожен з яких поділений на підрозділи,
заключення, висновки, практичні рекомендації та список використаної
літератури, який містить 249 джерел вітчизняних та іноземних авторів.

Дисертація ілюстрована 31 таблицею та 12 малюнками, описом випадків з
практики.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клінічна частина роботи включає дані
обстеження та лікування 120 хворих на тимпаногений лабіринтит,
госпіталізованих у ЛОР-відділенні КОКЛ з 1999 по 2004 рік.

Для порівняння результатів дослідження проведено ретроспективний аналіз
медичних карт 119 пацієнтів на лабіринтит, лікування яких проводилось у
період з 1992 по 1998 рік. Вік хворих становив від 10 до 75 років, серед
них – 127 жінок і 112 чоловіків.

Клінічне обстеження включало оцінку загального стану хворого,
отоларингологічного статусу, дослідження слухової і вестибулярної
функції в динаміці, консультації суміжних фахівців (невролога,
офтальмолога, нейрохірурга), лабораторні дослідженні крові, сечі,
рентгенологічні дослідження (КТ, рентгенографія вискової кістки за
Шюллером, Стенверсом), МРТ.

У основній групі ГГСО діагностовано у 42 пацієнтів, ХГСО – у 78, із них
мезотимпаніт був у 8 (10,3 %), епітимпаніт – у 19 (24,4 %),
епімезотимпаніт – у 51 (65,3 %). У контрольній групі гострий гнійний
середній отит (ГГСО) був у 25 пацієнтів, ХГСО – у 94, із них
мезотимпаніт – у 5 (5,4 %), епітимпаніт – у 18 (19.1 %), епімезотимпаніт
– у 71 (75,5 %).

Дослідження слуху включало визначення рівня шепітної (ШМ) та розмовної
мови (РМ), акуметрію, тональну порогову, тональну надпорогову та мовну
аудіометрію. Середня втрата слуху за повітряною та кістковою
звукопровідностю визначалась в діапазоні 250 – 2000 Гц та 3 – 8 кГц.
(Б.М. Сагалович, 1978). Функціональна оцінка ступеня залучення
звукосприймаючого відділу проводилась за наявністю наступних
аудіологічних критеріїв: зниження порогів слуху по повітрю більше 60 дБ
і по кістці більше 40 дБ, диференційного порогу сприймання звуку менше
0,8 дБ, “обриву” тональних порогових кривих, парадоксальне падіння
розбірливості мови, відсутність 100 % розбірливості мови.

У більшості хворих відмічався соціально-неадекватний слух. РМ з відстані
понад 3 м сприймали 42 (17,8 %) особи. Підвищення порогів сприймання
повітрянопровідних звуків вище 55 дБ в діапазоні 250-2000 Гц було у 148
(61,9 %), в діапазоні 3-8 кГц – 197 (82,4 %) осіб. Пороги сприймання
кістковопровідних звуків у всіх хворих були змінені. В діапазоні
250-2000 Гц збільшення порогів кісткового сприймання звуків до 40 дБ
мали 126 (52,7 %), більше 40 дБ – 113 (47,3 %) осіб, а на частотах 3-8
кГц – відповідно 38 (15,9 %) і 201 (84,1 %)осіб, в тому числі у 38
(15,9 %)- відсутність сприйняття звуків з 3-8 кГц.

Вестибулометричне обстеження проводилось за розробленою діагностичною
схемою (додаток А). Рішення про проведення тих чи інших вестибулярних
проб приймалось індивідуально з урахуванням загального стану хворого,
ступеня вестибулярних порушень. Основними діагностичними методами було
виявлення суб’єктивної симптоматики (на момент огляду, в анамнезі),
визначення спонтанних вестибулярних розладів та проведення, за показами
ускладнених методик та експериментальних вестибулярних проб.

Імунологічні дослідження проведено в клінічній лабораторії Київської
обласної клінічної лікарні та лабораторії кафедри пульмонології КМАПО
ім. П.Л. Шупика (керівник – к.мед.н. О.О. Ободніков). Визначались
показники клітинного (Т – лімфоцити, Т – хелпери, Т – супресори,
відношення Х/С) і гуморального імунітету (В – лімфоцити, імуноглобуліни
А, М, G), та деякі фактори неспецифічного захисту організму (циркулюючі
імунні комплекси – ЦІК). Метод індивідуального призначення
імунопрепаратів базується на визначенні в крові хворого співвідношення
концентрації тіолових і дісульфідних груп (ТДС) (Ободніков О.О., 2001).
Для цього у пацієнта проводили забір 10 мл венозної крові і в
лабораторних умовах, після культивації виділених з крові лейкоцитів з
тестуючими імунопрепаратами амперометричним титруванням, визначали
показники ТДС. Ефективна лікувальна дія імунопрепарату призводить до
підвищення показника ТДС крови, а неефективна – до його зниження.
Дослідження проводили при надходженні пацієнта до відділення, та після
закінчення курсу імунотерапії. Обстежено 50 хворих на лабіринтит, який
ускладнив перебіг ХГСО: 30 осіб, яким призначались імуномодулятори за
методом індивідуального призначення (І група) і 20 пацієнтів, яким
призначались імуномодулятори за стандартною схемою (ІІ група). Контролем
були аналогічні показники 20 практично здорових людей (донорів).

Хірургічне лікування в основній групі отримали 89 (74,1 %), в
контрольній — 85 (71,4 %) хворих, консервативне – відповідно 31 (25,9 %)
і 34 (28,6 %) пацієнти. Обсяг та термін проведення операції визначався
за розробленою схемою хірургічного лікування хворих з лабіринтитом
(додаток Б). Хворим основної групи хірургічне втручання проводилось в
першу добу після надходження до відділення з наступним призначенням
антибактеріальної, дегідротаційної і стимулюючої терапії. Контролем були
результати лікування хворих, яким в гострий період лабіринтиту
призначалась консервативна терапія з наступним проведенням сануючої
операції після зменшення лабіринтних розладів (на 5-10 день).

У 20 прооперованих хворих з хронічним дифузним лабіринтитом застосовано
удосконалений метод хірургічного втручання., який включає виконання
модифікованого сануючого втручання на середньому вусі, лікування
порожнин середнього вуха відкритим методом протягом 10-14 днів (І етап),
з наступним проведенням реконструктивного етапу операції – меатопластики
та мастоїдопластики (ІІ етап). При оцінці ефективності запропонованого
методу порівнювались результати 20 загальнопорожнинних операцій,
виконаних хворим з приводу ХГСО та лабіринтиту.

Функціональні результати оцінювались по середній величині приросту слуху
по повітряній провідності, скороченню кістково – повітряного інтервалу,
досягнення рівня соціально – достатнього слуху (В.Г. Базаров,
А.І. Розкладка, 1989), а також оцінювали стан внутрішнього вуха по зміні
порогів кісткової провідності, позитивній динаміці показників
вестибулометричного обстеження.

Статистичну обробку отриманих результатів проведено стандартними
методами варіаційної статистики за допомогою комп’ютерних програм
“Microsoft Excel” та бази даних “Acces Microsoft” програмного
забезпечення “Microsoft Office”.

Результати досліджень та їх обговорення. За період з 1992 по 2004 рік в
отоларингологічному відділенні КОКЛ лікування з приводу середнього отиту
отримали 3060 хворих: на ГГСО – 966, на ХГСО – 2094 осіб. Із них у 239
(7,8 %) отит ускладнився лабіринтитом: у 67 (28 %) хворих на ГГСО та у
172 (72 %) – на ХГСО. Найчастіше діагностувались гострі дифузні форми
лабіринтиту – в 53,9 %, з них серозна форма – у 33,4 %, гнійна форма – у
20,5 %. Хронічний дифузний лабіринтит діагностовано у 26,4 % хворих,
обмежений лабіринтит – у 15,1 %, некротичний лабіринтит – у 4,6 % (за
класифікацією И.Б. Солдатова, 1990.)

У хворих обох груп діагностовано інші отогенні ускладнення, поєднані з
лабіринтитом: мастоїдит у 25 осіб (9 – контрольна, 16 – основна група),
менінгіт – у 12 (5 – контрольна, 7 – основна), абсцес скроневої частки
мозку – у 4 (2 – контрольна, 2 – основна група), абсцес мозочка – у 5 (2
– контрольна, 3 – основна група).

Холестеатома виявлена у 118 (74,2 %) пацієнтів з хронічним епі- та
епімезотимпанітом, каріонекротичний процес – у 37 (25,8 %).

Із 172 хворих на ХГСО, ускладнений лабіринтитом фістулу лабіринту
виявлено у 64 (31,3 %) прооперованих пацієнтів. У 28 із них
діагностовано приглухуватість І-ІІІ ступеня, у решти – IV-V. Остеїт
ампули горизонтального півколового каналу мали 8 хворих. При цьому
виявлено каріозні зміни з боку ампули горизонтального півколового
каналу, медіальної стінки барабанної порожнини, наявність ділянок
червоного кольору розрихлення кістки. В клінічній картині такої форми
відмічався непостійний фістульний симптом, періодичні запаморочення,
помірне підвищення порогів кісткової провідності в зоні високих частот
до 22,4 + 1,6 дБ, гіперрефлексія лабіринту. Наявність фістули лабіринту
у 28 хворих та остеїту у 8 при збереженні певного резерву завитки
розцінено як обмежений лабіринтит. Факт існування фістули лабіринту у
хворих з клінікою дифузного лабіринтиту, з різко зниженою слуховою
функцією вказувало на первинність фістули та вторинне походження
дифузного запалення в лабіринтиті.

Результати вестибулометричного обстеження. Легкий ступінь вестибулярних
порушень мали 26 (21,7 %) хворих, середній ступінь – 61 (50,8 %) хворих,
тяжкий – 33 (27,5 %) хворих. Скарги на запаморочення різної
інтенсивності мали всі 120 обстежених пацієнтів. Явні порушення
статокінетичної функції різного ступеня при надходженні до відділення
відмічались у 88 (73,3 %) осіб. На системні запаморочення і хитку ходу
вказували 82 (68,3 %), нудоту – 78 (65,0 %), блювання – 34 (28,3 %)
хворих.

Явний спонтанний ністагм визначався у 89 (74,2 %) пацієнтів. За даними
ЕНГ він був виявлений додатково ще у 31 особи (25,8 %). У 104 (86,7 %)
хворих ністагм був направлений в бік здорового вуха, у 16 (13,3 %) – в
бік хворого вуха. У 64 пацієнтів був спонтанний ністагм І – ІІ ступеня,
ритмічний, дрібно – чи середньорозмашистий, горизонтальний, у 56 – ІІІ
ступеня, горизонтальний, при цьому у 10 з них – з ротаторним
компонентом. У 3 хворих визначався симптом Неймана.

Фістульний симптом у 18 (23,1 %) хворих з ХГСО був позитивний, у 8
(10,3 %) – сумнівний, решти – від’ємний.

При дослідженні вестибулоспінальних рефлексів гармонійне відхилення обох
рук виявлено у 68 (56,7 %) хворих, дисгармонійне – у 5 (4,2 %).
Порушення при писальних пробах відмічено у 84 (70,0 %) хворих.

При визначенні статичної рівноваги в пробі Уемури порушення виявлено у
96,2 % хворих. Кефалографія проведена 102 хворим. Порушення статичної
рівноваги при простій кефалографії виявлено у 94 (78,3 %) хворих.
Застосування кефалографії з навантажувальною пробою дало змогу виявити
порушення статичної рівноваги різного ступеня у 100 (83,3 %) хворих. З
них у 34 (33,3 %) виявлено погіршення показників “простої” кефалографії
на 0,8 – 2,0 від початкового індексу, збільшилась хиткість, лінійне та
кутове зміщення осі кефалограми, у 4 хворих Ркфг з 0 ступеня змінився на
І ст. (2,8 + 0,2 ум.од.).

При проведенні “крокуючого” тесту Фукуди із 100 досліджуваних хворих
відхилення в межах фізіологічної норми мали 25 (25,0 %) пацієнти,
патологічне зміщення – у 75 (75,0 %) хворих, з них у 39 мало місце як
кутове відхилення (30-90 град.), так і лінійне (від 1 до 3 м), а в решти
36 хворих реєструвалось тільки кутове відхилення. Хода по прямій лінії з
відкритими очима була порушена у 82 (68,3 %) пацієнтів, падіння та
неможливість самостійно рухатись відмічено у 14 з цих хворих, у решти –
хитка, невпевнена хода (зигзагоподібна хода). У 38 (31,7 %) хворих
порушення ходи не виявлено. Порушення ходи із заплющеними очима
відмічалося у 99 (82,5 %) хворих. Застосування навантажувальних проб
дало змогу виявити порушення статичної і динамічної рівноваги різного
ступеня у 100 % хворих.

Проведений порівняльний аналіз отриманих результатів вестибулометрії
відповідно до існуючих критеріїв (В.Г. Базаров и соавт., 1986) виявив
порушення функції вестибулярного апарату по периферичному типу і
дозволив встановити клінічний синдром вестибулярної дисфункції у
досліджуваних хворих. Клінічний синдром вестибулярної гіперрефлексії
мали 37 (30,6 %) пацієнтів: 25 – при гострому дифузному серозному, 7 –
при обмеженому, 5 – при хронічному дифузному лабіринтиті. Тривалість
післяобертального ністагму становила 52,4 + 3,8 с, частота ністагму –
3,6 + 0,8 Гц, середня кутова швидкість повільної фази ністагму – 58,2 +
7,1 град / с, виявлялась чітка направленість відхилення тулуба,
визначались вегетативні реакції І-ІІ ст. (за К.Л. Хіловим, 1969).
Клінічний синдром гіпорефлексії діагностовано у 68 (56,8 %) осіб: у 18
хворих на гострий дифузний серозний, у 17 – на гострий дифузний гнійний,
у 26 – на хронічний дифузний, у 3 – на обмежений, у 4 – на некротичний
лабіринтит. Тривалість післяобертального ністагму у хворих дорівнювала
16,1 + 2,9 с, частота – 1,6 + 0,4 Гц, середня кутова швидкість повільної
фази ністагму – 24,9 + 1,8 град / с, вегетативні реакції І ст.
Норморефлексія діагностована у15 (12,6 %) пацієнтів: у 6 – на обмежений,
та у 9 – на гострий дифузний серозний лабіринтит в стадії компенсації
вестибулярної функції. У хворих з норморефлексією післяобертальний
ністагм становив 31,4 + 3,3 с, частота ністагму рівнялась 3,0 + 0,4 Гц,
середня кутова швидкість повільної фази ністагму – 41,3 + 3,4 град / с,
вегетативні реакції – 0 ст.

Аудіометричні дослідження, взаємозв’язок слухових і вестибулярних
порушень. Проаналізовано результати дослідження слухової функції 89
хворих на лабіринтит, які мали певний резерв слуху (приглухуватість І-ІV
ступеня). Скалярна форма лабіринтної приглухуватості виявлена у 32 (36,0
%) осіб. Аудіометричні криві мали нисхідну конфігурацію. ШМ пацієнти
сприймали на відстані 1,43 + 0,07 м, РМ – 2,56 + 0,14 м. У них
відмічалось підвищення порогів повітряної звукопровідності на середніх
та високих частотах в середньому до 48,5 + 8,3 дБ і кісткової
звукопровідності на 15,9 + 0,9 дБ. Всі хворі мали 100 % розбірливість
мови, яка досягалась при інтенсивності мовного тесту 71,3 + 1,15 дБ.

Кохлеарна форма діагностована у 17 (19,1 %) осіб. ШМ хворі не сприймали,
рівень РМ становив 0,4 + 0,2 м. У всіх хворих ФПНГ позитивний, поріг
диференціації становив 0,5 + 0,2 дБ. Розбірливість мови досягала рівня
20 – 70 %. Рівень сприйняття тонів при повітряній звукопровідності в
діапазоні 2 – 8 кГц становив 40 – 70 дБ і більше, при кістковій
звукопровідності в тому ж діапазоні – від 40 дБ і більше. Вісім хворих
мали “обрив” аудіометричної кривої на частоті 2000 – 4000 Гц. У 4 хворих
відмічалось парадоксальне падіння розбірливості мови.

Скалярно – кохлеарна форма лабіринтної приглухуватості відмічена у 40
(44,9 %) осіб. ШМ хворі сприймали з відстані 0,17 + 0,08 м, РМ – з
відстані 1,36 + 0,17 м. Втрата слуху становила 40 – 60 дБ по повітряній
звукопровідності і 30,5 + 2,4 дБ – по кістковій. У хворих визначався
позитивний ФПНГ, при цьому поріг диференціації в досліді Люшера становив
0,6 + 0,2 дБ. Розбірливість мови досягалась 100 % у всіх хворих при
інтенсивності звука 90,5 + 2,62 дБ.

Порівняння аудіологічних і вестибулометричних показників досліджуваних
хворих показав характерні особливості взаємозв’язку отриманих
результатів. У хворих із скалярною формою приглухуватості норморефлексія
вестибулярного апарату виявлена у 11 (34,4 %), гіперрефлексія – у 18
(56,3 %), гіпорефлексія – у 3 (9,4 %) осіб. При кохлеарній формі
пацієнтів з гіпорефлексією було 16 (94,1 %), з гіперрефлексію – 1
(5,9 %). У пацієнтів із скалярно-кохлеарною формою приглухуватості у 29
(72,5 %) діагностована гіпорефлексія вестибулярного апарата, у 8
(20,0 %) – гіперрефлексія і у 3 (7,5 %) – норморефлексія вестибулярного
апарату. У 31 хворого на гнійний лабіринтит з глухотою діагностовано
арефлексію лабіринту.

Особливості лікування хворих з різними формами тимпаногенного
лабіринтиту. Хірургічна тактика різнилася як по терміновості проведення
операції, так і по обсягу хірургічного втручання. Згідно розробленої
схеми хірургічного лікування лабіринтитів оцінювались характер і
поширеність запального процесу в порожнинах середнього вуха, клінічна
форма лабіринтиту, слухова функція, та наявність внутрішньочерепних
ускладнень. Хворі об’єднані у наступні групи: І група – хворі на ГГСО та
гострий дифузний лабіринтит (31 особа); ІІ група – хворі на ГГСО,
ускладнений лабіринтитом, мастоїдитом та внутрішньочерепною патологією
(11 осіб); ІІІ група – хворі на ХГСО, ускладнений різними формами
лабіринтиту (68 осіб); ІV група – хворі на ХГСО, що ускладнився
лабіринтитом та внутрішньочерепною патологією (10 осіб).

Лікування хворих І групи включало парацентез барабанної перетинки при
неперфоративному отиті чи розширення парацентезною голкою перфоративного
отвору в барабанній перетинці з призначенням інтенсивної медикаментозної
терапії. Хворим, у яких мали місце різко виражені лабіринтні розлади,
термін захворювання становив від декількох днів до 1 тижня, а при
вестибулометричному дослідження виявлені явища гіперрефлексії,
парентерально призначались на 2-4 доби седативні препарати (2мл 0,5 %
розчину сібазону, або 2 мл апауріна чи 2 мл 0,5 % розчину седуксену),
холінолітики (1мл 0,1 % розчину атропіну чи 2 мл 0,2 % розчину
платифіліну) і антигістамінні препарати (2мл 1 % розчину димедролу).

Хворим ІІ групи проведено невідкладні оперативні втручання: 9 хворим без
внутрішньочерепних ускладнень – типова мастоїдектомія, 2 хворим з
гнійним менінгітом – розширена мастоїдектомія.

Ue

TH

  ? ?

a

TH

a

?

1/4

a

[th\A_°bac?iTl‚o»p$pPpIqAs‚vByr~0?oeiiiiiaeaeaeaeaeaeaeUOAEAEOOOoeOO

???овнена лабіринтотомією. У двох з цих випадків виявлено частковий
некроз лабіринту – некроз ампули горизонтального півколового каналу, де
відмічалась порожнина, заповнена грануляціями, у двох інших – тотальний
некроз лабіринту з секвестрацією окремих ділянок.

Хірургічна тактика у хворих з обмеженим лабіринтитом базувалась на
виконанні сануючої операції на хворому вусі в першу добу надходження
хворого в стаціонар щоб знизити ризик прогресування запального процесу в
лабіринті та зберегти слухову функцію. При цьому, 8 хворим із
загостренням середнього отиту операцію проведено у день госпіталізації,
у решти 7 – наступного дня. По відношенню до фістули тактика різнилась.
Якщо оболонка холестеатоми лежала рихло, то вона видалялась наприкінці
операції. Коли оболонка холестеатоми інтимно покривала фістулу, то її
видалення проводилось під час другого етапу втручання. Після видалення
холестеатоми ділянка фістули закривалась вільним клаптем періосту. При
наявності грануляцій маніпуляції проводились досить обережно, видалявся
поверхневий шар грануляцій, а ділянка фістули залишалась відкритою для
подальшої спонтанної епітелізації. При вирішенні питання про
мастоїдопластику при обмеженому лабіринтиті дотримувались ряду
необхідних умов. Враховувались не тільки загальні показання і
протипоказання до мастоїдопластики, але й детально вивчались
функціональний стан лабіринту і ступінь його руйнування. При значному
розповсюдженні холестеатоми у фістулу утримуватись від мастоїдопластики.
При наявності остеїту в ділянці ампули мастоїдопластика проводилась
після санації трепанаційної порожнини.

При гострому дифузному лабіринтиті хірургічне втручання проводилось за
невідкладними показаннями. При серозному лабіринтиті, при відсутності
внутрішньочерепних ускладнень допускалось відстрочення сануючої операції
до однієї доби для проведення повного обстеження і передопераційної
підготовки з призначенням медикаментозних засобів для зменшення
лабіринтних розладів.

Функціональна реконструкція середнього вуха у відстроченому порядку (на
12-18 добу після санації) із застосуванням тимпанопластики ІІІ і ІV типу
за Вульштейном (1972) виконана у 27 (39,7 %) хворих: у 10 – при гострому
дифузному серозному лабіринтиті, 12 – при обмеженому лабіринтиті, у 5 –
при хронічному серозному лабіринтиті. В 9 хворих додатково виконана
мастоїдопластика.

Невідкладне хірургічне втручання також проведено 10 хворим ІV групи. У
них виконано розширену загальнопорожнинну операцію з санацією вторинних
отогенних вогнищ. У 3 з цих хворих, які мали ХГСО, ускладнений гострим
дифузним гнійним лабіринтитом, менінгітом та абсцесом мозочка додатково
проведено лабіринтотомію. У 3 випадках отогенного менінгіту та
лабіринтиту питання про операцію на лабіринті вирішували індивідуально в
залежності від виявлених під час операції патологічних змін в ділянці
лабіринтної стінки та результатів спостереження за динамікою менінгіту в
післяопераційному періоді. При несприятливій динамікі процесу у 1 з цих
хворих проведено лабіринтотомію.

Відстрочена тимпанопластика виконана 3 хворим: ІІІ тип – у 2 хворих з
серозним дифузним лабіринтитом, та ІV тип – у одного хворого з обмеженим
лабіринтитом.

Функціональні результати хірургічного лікування. В основній групі
поліпшення сприйняття ШМ досягнуто у 59 (66,3 %) оперованих пацієнтів.
Соціально-адекватний рівень сприймання РМ зареєстровано у 62 (69,6 %)
пацієнтів. Пороги слуху за ПП, які до операції становили 56,8 + 2,8 дБ,
знизились до 39,5 + 1,8 дБ (ближній період) і 36,8 + 1,6 дБ у
віддаленому періоді. Пороги слуху за КП до операції становили 26,3 + 1,6
дБ, знизились в ближньому і віддаленому періоді відповідно до 20,2 +
1,2, дБ і 17,8 + 1,8 дБ (р < 0,05). У хворих контрольної групи сприйняття ШМ поліпшилось у 33 (38,8%) осіб, соціально-адекватний слух визначався у 34 (40,0 %) пацієнтів. Пороги слуху за ПП, які до операції достовірно не відрізнялись від показників основної групи і становили 57,4 + 2,2 дБ , знизились після операції до 42,4 + 2,8 дБ (ближній період) і до 40,8 + 1,6 дБ у віддаленому періоді. Пороги слуху за КП, які до операції становили 26,6 + 1,4 дБ, знизились в ближньому і віддаленому періоді відповідно до 24,6 + 1,2, дБ і 22,8 + 2,6 дБ (р < 0,05). Удосконалений метод хірургічного лікування хронічного дифузного лабіринтиту. Хірургічне лікування хронічного лабіринтиту, що виник на грунті ХГСО традиційно включає проведення загальнопорожнинної операції на вусі з метою санації гнійного вогнища. Тимпанопластика у даної категорії хворих не проводиться за відсутністю функціональних показань до неї. Недоліком даної операції є велика післяопераційна порожнина, досить часто з неповною її епітелізацією і продовженням отореї, збереження в післяопераційному періоді вестибулярних порушень. Модифіковане хірургічне втручання відрізняється тим, що після здійснення завушного розрізу шкіри і підлеглих тканин до періосту сосковидного відростка формується періостально-кістковий клапоть на передній живлячій ніжці, який на період операції вкладається на задню поверхню вушної раковини і притискується ранорозширювачем. Бором виконується сануючий етап операції, обсяг якого визначається поширенням патологічного процесу. Залишок натягнутої частини барабанної перетинки та шкіра зовнішнього слухового ходу у всіх випадках зберігається. Порожнину середнього вуха промивається розчином антибіотика з гідрокортизоном. Мастоїдальна порожнина заповнюється марлевим тампоном з антисептично-кортикостероїдною маззю, слуховий хід помірно туго тампонується аналогічним тампоном для надання йому природньої форми. Завушна рана залишається відкритою. У післяопераційному періоді проводиться загальна і місцева протизапальна терапія. Після зменшення запального процесу в операційній порожнині на 12-14 день виконується другий етап операції. Залишок натягнутої частини барабанної перетинки вкладається на медіальну стінку. Заготовлений періостально-кістковий клапоть вкладається на місце задньої кісткової стінки зовнішнього слухового ходу, дистальним кінцем якого перекривається ділянка адитусу. Проводиться мастоїдопластика за допомогою верхнього чи нижнього періостально-м’язевого клаптя на ніжці. При фістулі горизонтального півколового каналу задня стінка формується таким чином, щоб вона не закривала фістули. Для цього проводиться два розрізи шкіри зовнішнього слухового ходу на межі задньоверхньої і задньонижньої стінки довжиною 0,5 – 1,0 см. Періостально-кістковий клапоть вкладається позаду від фістули горизонтального півколового каналу. Накладаються пошарові шви на завушну рану. В мастоїдальну порожнину на 3-5 днів ставиться дренажна трубка діаметром 0,3-0,5 см, через яку вводиться розчин антибіотика з гідрокортизоном. Дана методика застосована у 8 хворих на хронічний гнійний епітимпаніт та у 12 хворих на хронічний гнійний епімезотимпаніт, ускладнений хронічним дифузним лабіринтитом. Повне загоєння завушної рани наступило у всіх 20 оперованих, позитивний морфологічний результат у віддаленому (1-3 роки) періоді отриманий у 17 (85,0 %) хворих, об’єм та форма зовнішнього слухового ходу практично не відрізняється від здорового вуха. У 3 (15,0 %) хворих відмічено втягнення відновленої задньої стінки в ділянці антрума при повній епітелізації порожнини. При рентгенологічному дослідженні скроневої кістки за Шюллером трепанаційна порожнина в сосковидному відростку не контурується, структура кістки однорідна, без порожнин. Реакція вестибулярного апарату на оперативне втручання: у 14 (70 %) хворих зникли рецидиви спонтанних запаморочень, наступила компенсація вестибулярних порушень, у решти – відмічена позитивна динаміка показників статокінетичної функції. В контрольній групі позитивний морфологічний результат мали 11 (55 %) осіб, у решти 9 (45 %) – неповна епітелізація післяопераційної порожнини. У 12 (60 %) хворих зберігались різного ступеня вестибулярні порушення (вестибулярна субкомпенсація). Показання до хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит, ускладнений різними формами лабіринтиту. На основі аналізу результатів хірургічного лікування хворих удосконалено показання до хірургічного лікування хворих на тимпаногенний лабіринтит. Вони включають: І. Невідкладні втручання при гострому середньому отиті (ГГСО) 1. Розширена мастоїдектомія проводиться при ГГСО з мастоїдитом, ускладненому гострим дифузним серозним, гострим дифузним гнійним лабіринтитом та внутрішньочерепними ускладненнями. 2. Типова мастоїдектомія проводиться при ГГСО з мастоїдитом, ускладненому гострим дифузним серозним, гострим дифузним гнійним лабіринтитом. 3. При ГГСО, ускладненому гострим дифузними серозним або гострим дифузним гнійним лабіринтитами, без внутрішньочерепних ускладнень, виконується мірінготомія. ІІ. Невідкладні втручання на середньому і внутрішньому вусі при хронічному гнійному середньому отиті (ХГСО), ускладненому лабіринтитом 1. Розширена невідкладна загальнопорожнинна операція проводиться у хворих ХГСО з лабіринтитом та ознаками наявного чи загрожуючого внутрішньочерепного ускладнення. 2. Типова невідкладна загальнопорожнинна операція проводиться у хворих ХГСО, ускладненим гострим дифузним гнійним лабіринтитом. 3. Відстрочена до 1 доби сануюча операція проводиться у хворих на ХГСО, ускладнений гострим серозним дифузним лабіринтитом, некротичним лабіринтитом, або обмеженим лабіринтитом. 4. Невідкладна лабіринтотомія виконується як завершальний етап розширеної загальнопорожнинної операції у хворих на ХГСО, ускладнений некротичним лабіринтитом, або внутрішньочерепною патологією - абсцесом мозочка чи менінгітом. 5. Відстрочена лабіринтотомія виконується у хворих на ХГСО, ускладнений гнійним лабіринтитом з подальшою секвестрацією лабіринту, в строки, коли виявлено цей процес. ІІІ. Планові сануючі втручання на середньому вусі при хронічному середньому отиті і лабіринтиті. 1. Планова сануюча операція виконується у хворих ХГСО з випадінням слухової та вестибулярної функції хворого вуха після перенесеного гострого дифузного гнійного лабіринтиту. 2. Планова сануюча операція виконується у хворих ХГСО з лабіринтним запамороченням на грунті хронічного дифузного лабіринтиту. ІV. Слухополіпшуючі операції при хронічному гнійному середньому отиті, ускладненому лабіринтитом 1. Одномоментна тимпанопластика проводиться у хворих ХГСО у стадії ремісії, ускладненому обмеженим лабіринтитом (з фістулою, остеїтом) та компенсованою вестибулярною функцією. 2. Відстрочена тимпанопластика проводиться у хворих ХГСО після перенесеного гострого дифузного серозного лабіринтиту, або загострення обмеженого лабіринтиту, (з внутрішньочерепними ускладненнями чи без них)при умові достатнього збереження функціонального резерву завитки. Індивідуальна імунотерапія. При імунологічному дослідженні у хворих І групи виявлено порушення співвідношення субпопуляцій Т – лімфоцитів, зниження (р < 0,05) відносної (47,8 + 0,8%) і абсолютної (0,80 + 0,05 10 9/л) кількості Т – лімфоцитів, кількості Т – хелперів (відповідно 30,4 + 1,2 і 0,51 + 0,03 10 9/л ), кількості Т – супресорів (відповідно 17,4 + 0,9 і 0,29 + 0,02 10 9/л). Індекс співвідношення Т – хелперів до Т – супресорів становив 1,74. Вміст В – лімфоцитів становив відповідно 27,1 + 1,4 % і 0,49 + 0,02 10 9/л. З боку показників гуморального імунітету відмічено підвищення (р < 0,05) вмісту IgA (3,3 + 0,2 г/л), IgM (1,70 + 0,16 г/л), зниження IgG (10,9 + 0,7 г/л) і підвищення рівня ЦІК (85,8 + 4,1 од.) та зниження рівня фагоцитарного індексу (45,2 + 2,8%). Показники імунологічного обстеження хворих ІІ групи до призначення імунотерапії достовірної різниці з даними І групи не мали (р > 0,05).

Хворим І групи призначено імуномодулятори лаферон, тимоген, циклоферон,
бронхомунал, рибомуніл в різних комбінаціях з урахуванням результатів
індивідуального тестування. Хворі ІІ групи отримували тимоген
внутрішньом’язево по 0,1 г на протязі 7 днів (схема рекомендована
виробником цього препарату).

Застосування імуномодуляторів за індивідуальною схемою сприяло
нормалізації вмісту загальних лімфоцитів, Т-лімфоцитів, Т-хелперів,
Т-супресорів, В-лімфоцитів, IgA, IgM, IgG в порівнянні з попередніми
показниками. У хворих І-ї групи відмічалося зростання загальної
кількості Т – лімфоцитів як у відносних, так і в абсолютних величинах
(відповідно 54,1 + 1,5 % і 0,92 + 0,08 9/л), Т – хелперів (відповідно
34,9 + 1,2 % і 0,58 + 0,04 9/л), Т – супресорів (відповідно 18,2 + 0,8 %
і 0,31 + 0,03). Мала місце тенденція до нормалізації співвідношення
Т-хелперів до Т-супресорів – 1,91. Зміни в показниках гуморального
імунітету проявились в зниженні до норми вмісту IgA (2,6 + 0,19 г/л),
IgM (1,49 + 0,16 г/л), підвищенні IgG (12,1 + 0,7 г/л), нормалізації
рівня В – лімфоцитів (відповідно 25,9 + 1,2 % і 0,47 + 0,03 9/л) і
зниженні рівня ЦІК до 62,3 + 6,1 од. і підвищенні фагоцитарного індексу
до 51,4 + 3,5 %.

Подібні зміни показників клітинного і гуморального імунітету у хворих
ІІ-ї групи після лікування імуномодуляторами за стандартною схемою були
достовірно менш вираженими (р < 0,05). У хворих І-ї групи поряд з позитивними змінами імунограми відмічалось прискорення репаративних процесів та епідермізації в післяопераційній порожнині, зменшення ексудації, значно краще приживлення аутотрансплантанта. Функціональні результати комплексного лікування хворих лабіринтитами. Позитивну динаміку слухової функції відмічено у хворих, які мали скалярний і скалярно-кохлеарний тип приглухуватості. Позитивний функціональний результат у хворих основної групи спостерігався у 70 (58,3 %) пацієнтів, в яких наступило пониження порогів слуху за ПП на 20,8-25,3 дБ: з гострою серозною формою запалення – у 50 чол., при обмеженому лабіринтиті – у 14, при хронічному дифузному серозному – у 6. У 8 (6,7 %) хворих слух залишився па попередньому рівні, у 42 (35,0 %) – констатовано ІV -V ступінь приглухуватості. У хворих контрольної групи позитивний функціональний результат відмічено у 37 (31,1 %) хворих, в т.ч. при гострому дифузному серозному – у 21, при обмеженому – у 15, при хронічному дифузному серозному – у 2. У 20 (16,8 %) слух знизився, у 62 (52,1 %) констатовано ІV - V ступінь приглухуватості. ВИСНОВКИ У дисертації розроблено і обгрунтовано клінічними, функціональними та імунологічними дослідженнями новий підхід до діагностики і лікування хворих на тимпаногенний лабіринтит, який полягає в розробці додаткових діагностично значимих критеріїв захворювання і оптимальної хірургічної тактики з чітким визначенням обсягу, терміновості хірургічного втручання та індивідуальним призначенням імуномодуляторів. 1. У хворих на тимпаногенний лабіринтит гостра дифузна форма визначається у 53,9 %, з них серозна - у 33,4 %, гнійна - у 20,5 %; хронічний дифузний лабіринтит діагностується у 26,4 % пацієнтів, хронічний обмежений - у 15,1 %, некротичний - у 4,6 %. 2. При тимпаногенних лабіринтитах клінічний синдром гіпорефлексії достовірно переважає при гнійних та хронічних формах запалення – в 56,7 %, синдром гіперрефлексії – при серозних формах запалення – у 30,8 %. Гіперрефлексія вестибулярного апарату супроводжується скалярною формою приглухуватості, гіпорефлексія – кохлеарною та скалярно-кохлеарною. 3. Результати клінічного, аудіометричного і вестибулометричного дослідження показали, що основними діагностично значимими критеріями для діагностики тимпаногенного лабіринтиту є наступні: особливості анамнезу – наявність хронічного епімезотимпаніту з частими загостреннями (92,4 %), гострий початок вестибулярних порушень чи епізоди системних запаморочень (100 %), порушення слухової і вестибулярної функції по периферичному типу (100 %), підвищення порогів КП переважно в зоні високих частот (до 15,8 дБ – 40,5 дБ і більше) з відповідним підвищенням порогів ПП (до 25,6 дБ – 72,8 дБ і більше), погіршення вестибулометричних показників при проведенні ускладнених вестибулярних проб (100 %). 4. Оптимальною хірургічною тактикою при тимпаногенному лабіринтиті, яка дозволяє покращити функціональні результати і максимально компенсувати вестибулярні порушення є проведення, за розробленими показаннями, невідкладного сануючого втручання на вусі. В основній групі поліпшення сприйняття ШМ досягнуто у 59 (66,3 %) оперованих пацієнтів. Соціально-адекватний рівень сприймання РМ зареєстровано у 62 (69,6 %) пацієнтів. У хворих контрольної групи сприйняття ШМ поліпшилось у 33 (38,8%) осіб, соціально-адекватний слух визначався у 34 (40,0 %) пацієнтів. 5. Зміни імунологічних показників крові у хворих на тимпаногенний лабіринтит характеризуються зменшенням абсолютного і відносного вмісту Т – лімфоцитів (0,80 + 0,05 10 9/л і 47,8 + 0,8 % відповідно), зменшенням співвідношення Т- хелпери / Т-супресори (1,62-1,74), підвищення абсолютного і відносного числа В - лімфоцитів (0,49 + 0,02 10 9/л і 27,1 + 1,4 % відповідно), підвищення вмісту Ig A, Ig M, зниженням кількості Ig G (дисгаммаглобулінемія), зниженням фагоцитарного індексу (45,2 + 2,8%) та підвищенням ЦІК в крові (85,8 + 4,1 од.). Призначення імуномодуляторів, підібраних на основі визначення співідношення концентрації тіолових (- SH-) і дисульфідних (-SS-) груп в клітинній фракції лімфоцитів хворого має високий терапевтичний ефект, який проявляється як у достовірно ефективнішій, ніж у контрольній групі, нормалізації імунологічних показників, так і у прискоренні компенсації вестибулярних розладів. 6. Запропонований диференційний підхід в діагностиці та лікуванні хворих з тимпаногенним лабіринтитом дозволяє отримати позитивний функціональний результат у 70 (58,3%) хворих основної групи. У хворих контрольної групи позитивний функціональний результат отримано у 37 (31,1 %) пацієнтів. Удосконалений метод хірургічного втручання дозволяє отримати у віддаленому періоді позитивний морфологічний результат у 85,0 % прооперованих хворих. В контрольній групі позитивний морфологічний результат отримано у 55 % пацієнтів. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Обсяг вестибулометричного дослідження потрібно визначати, виходячи з об’єктивного статусу хворого, ступеня тяжкості вестибулярних порушень. При гострій вестибулярній дисфункції, що має місце при гострих дифузних формах запалення лабіринту, рекомендується застосовувати прості, ощадливі вестибулометричні методики. При хронічних, латентних лабіринтитах необхідно проводити більш складні, “сенсибілізовані” та експериментальні вестибулярні проби. 2. Для діагностики лабіринтиту рекомендується застосовувати клінічну схему обстеження, визначати форму приглухуватості і тип вестибулярної реактивності. 3. В комплексному лікуванні хворих на тимпаногенний лабіринтит доцільно проводити індивідуальну імунокорекцію за показниками ТДС крові пацієнта. 4. При вирішенні тактики хірургічного лікування хворих рекомендується користуватись розробленими показаннями до хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит, ускладнений різними формами лабіринтиту. 5. Хворим ХГСО, ускладненим хронічним дифузним лабіринтитом з різким порушенням слухової функції рекомендується проводити модифіковане сануюче втручання на вусі, яке дозволяє ліквідувати післяопераційну порожнину в соскоподібному відростку і досягнути кращого морфологічного результату. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ Іськів Б.Г., Кривша В.В. Деякі алгоритми показань і підготовки пацієнтів до тимпанопластики // Матеріали ювілейної наук.-прак. конф., присвяченої 100-річчю з дня народження О.С. Коломійченка: К. – 1998. – С. 681-688. (Здобувач проводив клінічне обстеження і лікування хворих, приймав участь в розробці алгоритму). Іськів Б.Г., Цуп Ю.М., Горішний І.І., Кривша В.В. Тимпанопластика за відкритою методикою // Журн. вушних, носових і горлових хвороб – 2000.-№ 3. – С. 26-34. (Здобувач проводив клінічне обстеження і лікування хворих). Іськів Б.Г., Кривша В.В., Цуп Ю.М. Невідкладна допомога при різних формах лабіринтитів // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2000. - Вип. 9, кн. 2. – С. 52-57. (Здобувач проводив клінічне обстеження і лікування хворих та узагальнення отриманих результатів). Іськів Б.Г., Кривша В.В., Таннінех Е. Невідкладна допомога при тимпаногенних лабіринтитах, менінгіті та абсцесі мозочка. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2001.– № 3-с. – С. 57-59. (Здобувач проводив клінічне обстеження і лікування хворих, приймав участь в розробці висновків та рекомендацій). Кривша В.В. Встановлення індивідуальних показань до імунокорегуючої терапії у хворих хронічним гнійним середнім отитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2001.- №5-с. – С. 54-55. Іськів Б.Г., Кривша В.В. Клініко-аудіологічна характеристика хворих тимпаногенним лабіринтитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2002. – №5. – С.5-10. (Здобувач проводив клінічне обстеження і лікування хворих та теоретичне узагальнення отриманих результатів). Іськів Б.Г., Кривша В.В., Таннінех Е. Діагностика двобічних лабіринтитів // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2002.- №3-с. – С. 43-44. (Здобувач проводив клінічне обстеження і лікування хворих, статистичну обробку отриманих результатів). Іськів Б.Г., Мельник М.О., Кривша В.В., Таннінех Е. Перспективні розробки при лікуванні хворих на гострі отити та попередження ускладнень мастоїдитами та лабіринтитами // Матеріали ІХ Конгресу Світової Федерації Українських лікарських товариств, серпень 2002 р., Луганськ. (Здобувач проводив клінічне обстеження і лікування хворих та теоретичне узагальнення отриманих результатів). Іськів Б.Г., Цуп Ю.М., Горішний І.І, Кривша В.В., Таннінех Е., Лях К.В. Концептуальні погляди на проблему діагностики та лікування хворих на хронічне запалення середнього вуха // Матеріали ІХ Конгресу Світової Федерації Українських лікарських товариств, серпень 2002 р., Луганськ. (Здобувач проводив клінічне обстеження і лікування хворих та узагальнення отриманих результатів). Кривша В.В., Таннінех Е. Індивідуальна імунотерапія хворих тимпаногенним лабіринтитом та мастоїдитом // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2002. – Вип. 2, кн. 3. – С. 707-713. (Здобувач проводив отоларингологічне обстеження, лікування хворих, забір матеріалу, статистичну обробку та інтерпретацію отриманих результатів імунологічного дослідження). Кривша В.В., Іськів Б.Г., Таннінех Е. Мастоїдопластика при тимпаногенному хронічному дифузному лабіринтиті // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2003. – Вип. 2, кн. 1. – С. 60-66. (Здобувач проводив вестибулометричне обстеження, хірургічне лікування хворих та аналіз отриманих результатів). Таннинех Эяд, Иськив Б.Г., Кривша В.В. Течение острого среднего гнойного отита, осложненного мастоидитом и лабиринтитом у больных сахарным диабетом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2003. - №3-с. – С.224. (Здобувач проводив вестибулометричне обстеження, хірургічне лікування хворих та аналіз отриманих результатів). Кривша В.В. Хірургічне лікування хворих з тимпаногенним хронічним лабіринтитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2004. - №5-с. – С.133. Кривша В.В., Іськів Б.Г., Пелешенко О.О., Таннінех Е. Частота клінічних форм тимпаногенних лабіринтитів у хворих отоларингологічної клініки Київської обласної клінічної лікарні // Матеріали X з”їзду оториноларингологів України (м. Судак), 27-28 травня 2005 р. – С.322. (Здобувач проводив обстеження і лікування хворих, клініко-статистичний аналіз медичних карт). Кривша В.В., Іськів Б.Г., Шкорботун В.О.,Таннінех Е. Алгоритм хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит, ускладнений різними формами лабіринтиту // Матеріали X з”їзду оториноларингологів України (м. Судак), 27-28 травня 2005 р. – С.323-324. (Здобувач проводив вестибулометричне обстеження хворих, теоретичне узагальнення отриманих результатів). Кривша В.В., Пелешенко О.О. Обмежений лабіринтит чи фістула лабіринту? Тактика хірургічного лікування // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2006. - №3-с. – С.39. (Здобувач проводив клінічне обстеження хворих та теоретичне узагальнення отриманих результатів). Шкорботун В.О.,Кривша В.В. Особливості хірургічної тактики в лікуванні хворих на хронічний гнійний середній отит, ускладнений лабіринтитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2006. - №3-с. – С.80-81.(Здобувач приймав участь в обстеженні і лікуванні хворих). Іськів Б.Г., Кривша В.В. Метод хірургічного лікування хронічного гнійного лабіринтиту отогенної етіології // Раціоналізаторська пропозиція, посвідчення № 3 від 30.04.2002 р. АНОТАЦІЯ Кривша В.В. – Особливості діагностики та лікування різних форм тимпаногенних лабіринтитів. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 – оториноларингологія. – Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, Київ, 2006. В дисертації проаналізовані матеріали обстеження та комплексного лікування 120 хворих з тимпаногенним лабіринтитом, госпіталізованих в отоларингологічне відділення Київської обласної клінічної лікарні з 1999 по 2004 рік. Проведено клініко-статистичний аналіз 119 архівних медичних карт пацієнтів (1992 – 1998 рр.). Отримано нові дані про частоту клінічних форм тимпаногенних лабіринтитів, характер слухових і вестибулярних порушень при лабіринтиті. Встановлено, що у хворих з лабіринтитом існує кореляційний зв’язок між функціональним станом вестибулярного апарату, формою приглухуватості і клінічною формою запалення лабіринту. Стан слухової функції є одним із важливих критеріїв в диференційній діагностиці клінічних форм лабіринтитів. Розроблено об’єктивні критерії ступенів тяжкості вестибулярної дисфункції та оцінки клінічного вестибулярного синдрому при лабіринтиті. Запропоновано клінічну схему діагностики різних форм лабіринтитів та показання до хірургічного лікування хворих. Показана ефективність індивідуального призначення імуномодуляторів за рівнем ТДС крові хворого. Позитивний функціональний результат отримано у 58,3% хворих основної групи, у хворих контрольної групи - у 31,1 %. Ключові слова: тимпаногенний лабіринтит, вестибулярна дисфункція, імуномодулятори. АННОТАЦИЯ Крывша В.В. – Особенности диагностики и лечения различных форм тимпаногенных лабиринтитов. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология. – Институт отоларингологии им. А.И. Коломийченка, АМН Украины, Киев, 2006. Для выработки оптимальной диагностической и лечебной тактики проведен анализ результатов обследования и комплексного лечения 120 больных с тимпаногенным лабиринтитом, которые проходили лечение в ЛОР-клинике Киевской обласной клинической больнице в 1999-2004 году. Дополнительно проведено исследование материалов 119 архивных историй болезни пациентов, которые проходили лечение по поводу тимпаногенного лабиринтита в период 1992-1998 год. Выявлено, что острые дифузные формы воспаления лабиринта диагностируются в 53,9 % случаев, из них – серозная форма – в 33,4 %, гнойная – в 20,5 %. Хронический диффузный процесс имел место в 26,4 %, ограниченный – в 15,1 %, некротический – в 4,6 % больных. Исследование слуховой и вестибулярной функции у 120 больных с тимпаногенным лабиринтитом показало, что для серозных лабиринтитов характерны гиперрефлексия вестибулярного аппарата и скалярный тип тугоухости. Гнойные лабиринтиты характеризуются кохлеарной или смешанной тугоухостью на фоне гипорефлексии лабиринта. Разработана клиническая схема диагностики лабиринтитов. Показано, что объем вестибулометрического исследования у больных лабиринтитом должен быть индивидуальным и учитывать степень вестибулярной дисфункции. Для выявления латентных форм нарушений предложены “сенсибилизированные” методики исследования. Предложены объективные критерии вестибулярной дисфункции (легкая, среднетяжелая и тяжелая степень). Разработанный дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с лабиринтитами и представленный в виде показаний, дает возможность определиться со сроками и объемом оперативного вмешательства у больных с лабиринтитом. Предложена схема хирургического лечения. Доказано, что при наличии показаний неотложная санирующая операция, выполненная у больных с лабиринтитом в острый период, дает лучшие результаты, чем отсроченное оперативное вмешательство. Разработана методика хирургического вмешательства при хроническом диффузном лабиринтите, при которой у 85,0 % больных в отдаленном периоде получен положительный морфологический результат. По сравнению с традиционной, показана эффективность индивидуального назначения иммуномодуляторов за показателями ТДС крови больного. Ключевые слова: тимпаногенный лабиринтит, вестибулярная дисфункция, иммуномодуляторы. RESUME Krivsha V.V. – Diagnostic and treating peculiarities for different forms of tympanogenous labyrinthitis. – Manuscript. The scientific thesis for Candidate of Medical Sciences Degree on specialty 14.01.19 – othorhinolaryngology. – Othorhinolaryngology Institute named after professor O.S.Kolomiychenko, Academy of Medical Sciences, Ukraine, Kyiv, 2006. The dissertation is dedicated to diagnostic and complex treatment peculiarities of patients with tympanogenous labyrinthitis. To work out the most effective diagnostic and treating procedure 120 tympanogenous labyrinthitis patients, who were treated in othorhinolaryngology department of Kyiv regional clinical hospital within the period of 1999-2004, were studied. Another 119 archive case histories were investigated dated 1992-1998. It has been discovered that acute diffuse forms of labyrinthitis inflammation are diagnosed in 53,9% cases, сhronic diffuse process was seen in 26,4%, limited – 15,1%, necrotic – 4,6%. The dissertation works out and suggests the scheme to diagnose labyrinthitis, which allows to improve diagnosing and surgical management. It has been shown that the volume of motion and metric investigation in labyrinthitis patients should be individual and the degree of motion dysfunction should be considered. To reveal latent malfunction forms special “sensitive” methods are suggested. The suggested differentiated approach to surgical management of labyrinthitis patients and shown as indications, it makes it possible to define the terms and sizes of surgical treatment in such patients. Upgraded surgical management in chronic diffuse labyrinthitis allows to receive positive results in remote period in 85,0%. Effectiveness of individual prescription of immune medicine is compared with the traditional one. Key words: tympanogenous labyrinthitis, dysfunction vestibulate, immune medicine. PAGE 1

Похожие записи