.

Особливості діагностики та лікування гастроезофагеальної реф-люксної хвороби з атиповими проявами (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3591
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

Колісник Сергій Петрович

УДК: 616.711:616.711-007.5-08:615.015

Особливості діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної
хвороби з атиповими проявами

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі поліклінічної терапії та сімейної медицини
Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ
України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Чернобровий В’ячеслав Миколайович,
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ
України, завідувач кафедри поліклінічної терапії та сімейної медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Волошин Олександр Іванович, Буковинський
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
пропедевтики внутрішніх хвороб;

доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська
державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри
гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м.
Київ), кафедра госпітальної терапії № 2

Захист відбудеться „ 03 ” жовтня 2006 року о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській державній
медичній академії МОЗ України та Інституті гастроентерології АМН України
(проспект Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м.
Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий „ 01 ” вересня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, М. Б. Щербиніна

доктор медичних наук, професор

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – одне з
розповсюджених потенційно небезпечних гастроентерологічних захворювань,
яке експерти ВООЗ вважають хворобою ХХІ століття (В.T. Ивашкин, 2000; G.
Holtmann, 2001). Симптоми ГЕРХ спостерігаються майже у 40% дорослого
населення, значно знижують якість життя хворих (E.Dimenas, 1998). Часто
це призводить до зловживання безрецептурними антацидами і запізнілого
звернення по медичну допомогу (В.Л.Тельнов, 2002; C.Williams, 1998). За
рахунок рецидивування існує тенденція до зростання числа ускладнень ГЕРХ
(V. Savarino, P. Dulbecco, 2004), в тому числі і стравоходу Барретта
(СБ) – однієї з причин аденокарциноми стравоходу (N. Shaheen, 2002).

ГЕРХ часто супроводжується атиповими проявами, ускладнюючи діагностику
(А. Chandra, 2004). Проблеми діагностики ГЕРХ пов’язані також з
недостатньою інформованістю населення та низькою настороженістю лікарів.
В медичних закладах України часто відсутнє обладнання для об’єктивної
діагностики ГЕРХ (В.М. Чернобровий та співавт., 2005).

Актуальність проблеми полягає також у великих витратах на лікування ГЕРХ
та її ускладнень. Наявність широкого арсеналу лікарських засобів не
завжди гарантує одужання хворого, а новітні хірургічні методи бувають
малоефективними (J. Hatlebakk et al., 1999). Резистентність до
фармакологіч-ного лікування, атиповий перебіг та рецидиви диктують
необхідність розробки нових засобів впливу на перебіг ГЕРХ (Р. Katz et
al., 2001). Вирішення проблеми можливе через вивчення етіології та
патогенезу захворювання, причин розвитку атипових симптомів і
резистентності до терапії, за рахунок впровадження лікувальних засобів,
спрямованих на патогенетичні складові ГЕРХ (Y.M Fouad, P.O. Katz, D.O.
Castell, 2001).

Одним з предикторів резистентності до фармакологічного лікування та
розвитку атипової симптоматики вважається патологія хребта (П.Ф.
Колісник, 2002). Через порушення регулюючого впливу сегментарної
вегетативної нервової системи відбуваються патологічні зміни
мікроциркуляції, трофіки, моторики, функціонального стану органів,
ускладнюється перебіг захворювань (Ж.Х. Асратян, 1995; В.Ф. Кузнецов,
2000). Існують також роботи, що вивчають зв’язок захворювань органів
травлення, зокрема стравоходу, з супутньою патологією хребта (Н.И.
Воронцова, 1969; П.Ф. Колісник, 2004). Після 40 років патологію хребта
виявляють практично у кожної людини, тому можливість вертеброгенних
впливів на перебіг внутрішніх захворювань існує у більшості пацієнтів
(М.А. Аль-Кадаси, 2003; П.Ф. Колісник, 2002). Але кількість робіт,
присвячених вивченню цих впливів на перебіг та лікування ГЕРХ незначна
(Т. Yamaguchi еt al., 2005).

Дослідження причин атипового перебігу, розробка експрес-методів
діаг-ностики, ефективного лікування та профілактики ГЕРХ є важливим
напрямком гастроентерології, вивчення шляхів подолання резистентності до
лікування, попередження рецидивів та ускладнень ГЕРХ – важливе завдання
медичної науки, втілення якого неможливе без урахування вертебрального
впливу.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота є фрагментом
планової наукової роботи кафедри поліклінічної терапії та сімейної
медицини Вінницького національного медичного університету: „Комп’ютерна
езофагогастродуоденальна рН-метрія: вибір сучасних фармакопрепаратів та
контроль ефективності лікування амбулаторних хворих на кислотозалежні
захворювання органів травлення” (№ держреєстрації 0102V003335) та
кафедри госпітальної терапії №1: „Особливості лікувально-реабілітаційних
заходів при захворюваннях внутрішніх органів і систем у пацієнтів з
супутньою патологією хребта” (№ держреєстрації 01050002619).

Мета роботи. Дослідити особливості перебігу, вдосконалити діагностику та
запропонувати тактику лікування пацієнтів з атиповими проявами ГЕРХ.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу та виявити фактори, які можуть впливати
на виникнення атипової симптоматики у хворих на ГЕРХ.

2. Вивчити особливості змін показників езофаго-рН-моніторингу у хворих з
атиповими проявами ГЕРХ.

3. Розробити показники норми добового езофаго-рН-моніторингу для
вітчизняної системи аналізу внутрішньопорожнинного рН.

4. Розробити експрес-метод діагностики та контролю лікування ГЕРХ.

5. Оцінити ефективність різних методів лікування у пацієнтів з атиповими
проявами ГЕРХ і запропонувати оптимальну тактику лікування.

Об’єкт дослідження: хворі на ГЕРХ з атиповими проявами.

Предмет дослідження: вплив патології хребта на перебіг ГЕРХ, показники
езофаго-рН-моніторингу та ефективність лікування.

Методи дослідження: Клінічний, ФЕГДС, езофаго-гастро-рН-моніторинг,
рентгенографія, магнітно-резонансна (МРТ) та спіральна комп’ютерна
томографія (КТ) шийно-грудного відділу хребта, соматографія,
С13-уреазний дихальний тест, статистичний.

Наукова новизна. Вперше в Україні розроблено показники норми добового
езофаго-рН-моніторингу для вітчизняної системи аналізу
внутрішньо-порожнинного рН.

Вперше запропоновано використовувати багатогодинний
езофаго-рН-моні-торинг з пробним сніданком та наступною серією
провокаційних проб у якості експрес-методу діагностики ГЕРХ та контролю
ефективності її лікування.

Вперше, в результаті проведеного клініко-інструментального дослідження,
встановлено, що однією з причин атипового перебігу ГЕРХ є патологія
шийно-грудного відділу хребта.

Вперше в Україні проведено порівняльну оцінку ефективності різних
варіантів терапії, досліджено комбінаційні особливості застосування
препаратів різних груп при лікуванні ГЕРХ за допомогою подвійних
езофаго-рН-моніторингів.

Вперше запропоновано для збільшення ефективності лікування ГЕРХ
поєднувати фармакотерапію з вертебрологічними методами.

Практичне значення роботи. На основі результатів дослідження в клінічну
практику впроваджені методики експрес-діагностики та контролю
ефективності лікування ГЕРХ, що є важливим кроком в умовах пріоритетного
розвитку в Україні сімейної медицини. Матеріали впроваджені в практичну
роботу гастроентерологічного центру м. Вінниці та клініко-діагностичної
гастроентерологічної лабораторії Вінницького національного медичного
університету. Положення роботи впроваджені в навчальний процес клінічних
кафедр Вінницького національного медичного університету: поліклінічної
терапії та сімейної медицини, госпітальної терапії №1, курсу клінічної
вертебрології.

Впровадження результатів роботи в практику. Матеріали дослідження
впроваджені в роботу Українсько-Німецького гастроентерологічного центру
м. Києва (акт впровадження від 15.05.06), гастроентерологічного центру
м. Вінниці (акт впровадження від 01.06.05) та гастроентерологічної
лабораторії Вінницького національного медичного університету (акт
впровадження від 01.06.06); в навчально-методичний процес клінічних
кафедр Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (акт
впровадження від 16.04.06), кафедр Вінницького національного медичного
університету ім. М.І. Пирогова: поліклінічної терапії та сімейної
медицини (акт впровадження від 18.01.06), кафедри госпітальної терапії
№1 (акт впровадження від 09.01.06), курсу клінічної вертебрології (акт
впровадження від 11.01.05).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив об’єм і методи
дослідження, сформулював мету та завдання, виконав
інформаційно-патентний пошук, провів клінічне обстеження хворих, оцінку
результатів досліджень, фармакологічне та вертебрологічне лікування,
самостійно виконав дихальні С13-уреазні тести на інфікованість HР,
езофаго-рН-моніторинги, провів статистичний аналіз та узагальнення
результатів досліджень, на підставі чого підготовлено до друку
публікації, дисертаційну роботу, отримано патент.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались на ІІІ Українському конгресі гастроентерологів
(Дніпропетровськ, 2005), IV Українській науково-практичній конференції з
клінічної фармакології „Актуальні питання фармакології” (Вінниця, 2004),
на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні методи
діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2004),
науково-практичному симпозіумі ”Езофаго-гастро-рН-моніторинг та ізотопні
дихальні тести в сучасній гастроентерології” (Вінниця, 2006),
науково-практичній конференції „Дні гастроентерології в Києві” (Київ,
2004), науково-практичній конференції „Новітні технології у медицині”
(Вінниця, 2005), на науково-практичній конференції „Сучасні досягнення в
гастроентерології” (Харків, 2006), ІІ міжнародній медико-фармацевтичній
конференції молодих вчених (Чернівці, 2005).

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 21 наукову
працю: 10 з них у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 тез,
отримано один деклараційний патент.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках
друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів
і методів, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку літературних
джерел, ілюстрована 18 рисунками та 57 таблицями, список літератури
включає 260 джерел (112 надруковано кирилицею, 148 – латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проведено комплексне
клініко-лабораторно-інструментальне обстеження 130 осіб (53 чоловіків та
77 жінок) віком від 18 до 72 (38,82±4,01) років: 110 хворих на ГЕРХ,
віком від 16 до 72 (38,93±4,38) років, 20 практично здорових осіб
контрольної групи віком від 18 до 54 (38,65±9,23) років.

HР виявлено у 69 осіб, атиповий перебіг ГЕРХ констатовано у 68 пацієнтів
(орофарингеальний, оториноларингологічний, бронхолегеневий,
псевдокардіо-логічний), килу стравохідного отвору діафрагми (СОД) – у
32, патологію хребта – у 82, ерозивну ГЕРХ – у 44, СБ морфологічно
підтверджено у 7 хворих.

Критерії виключення з дослідження: вагітність, лактація; оперативні
втручання на хребті, органах черевної та грудної порожнини;
онкопатологія, захворювання крові, системні захворювання; декомпенсовані
захворювання внутрішніх органів; захворювання центральної нервової
системи, алкоголізм, наркоманія; виразково-ерозивні захворювання
шлунково-кишкового тракту у гострій фазі; стриктури, варикоз,
дивертикули стравоходу, інфекційні, хімічні, термічні, травматичні,
діабетичні та променеві ураження стравоходу; прийом антацидів,
антисекреторних, нестероїдних протизапальних, психотропних засобів,
антагоністів кальцію, в-блокаторів.

Аналізувались класичні симптоми та позастравохідні прояви ГЕРХ. При
вивченні анамнезу уточнювались хронологія попередньої терапії, фактори
ризику, протипокази до проведення обстежень, фармакологічного та
вертебро-логічного лікування. Досліджували також наявність
функціональної шлункової диспепсії, синдрому подразненого кишечнику,
вегето-судинної дистонії, біліарної дискінезії, есенціальної
гіпертензії. Вказану патологію виявлено в 63 випадках, але захворювання
мали початкові стадії, легкий перебіг, були в фазі ремісії, тому не
могли впливати на результати досліджень і перебіг ГЕРХ.

Отже, атиповий перебіг ГЕРХ міг бути зумовлений лише патологією хребта,
тому що хворі з іншою патологією були виключені з дослідження. Під час
фізичного обстеження проводили спеціальне вертебрологічне дослідження.
Для підтвердження гіпермобільності та функціональних блоків у сегментах
застосовували мануальні методи, описані в великій кількості літературних
джерел з вертебрології (И.З. Самосюк, 2002; В.П. Веселовский, 1991). Для
верифікації патології хребта проводили рентгенографію, МРТ, КТ.

Виконували також загально-клінічні та біохімічні аналізи, УЗД органів
черевної порожнини, огляд спеціалістів. Інфікованість HP визначали за
допомогою дихального 13С-уреазного, URE-HP-тесту, імунохроматографічного
тесту Immunocomb-II. ФЕГДС виконували для діагностики рефлюкс-езофагіту
(за Лос-Анджелеською класифікацією), кили СОД, отримання біоптатів.

Для підтвердження ендоскопічно-негативної ГЕРХ, а також у групі контролю
проводили езофаго-рН-моніторинг (добовий та багатогодинний за
оригінальною методикою), якому передувала топографічна гастро-рН-метрія
шлунка з метою визначення його кислотопродукуючої функції, яка
оцінювалась за функціональними інтервалами рН. Всього було виконано 254
езофаго-рН-моніторингів і 219 експрес гастро-рН-моніторингів.

Для терапії ГЕРХ застосовували фармакологічні препарати (пантопразол,
ланзопразол, домперидон), їх комбінацію (пантопразол та домперидон), а
також вертебрологічні методи (фізіотерапевтичні, тракційні, мануальну
терапію, новокаїно-гідрокортизонові інфільтрації тригерних пунктів,
лікувальну фізкультуру) та їх поєднання з фармакологічними засобами.

Було сформовано п’ять груп (по 15 осіб) хворих на ГЕРХ, які отримували:
домперидон 10 мг 4 р/д, ланзопразол 30 мг 1р/д, комбінацію домперидону
10 мг 4 р/д та пантопразолу 40 мг 1 р/д, пантопразол 40 мг 1 р/д. П’яту
групу склали хворі на ГЕРХ, яким проводилось вертебрологічне лікування.
Ефективність терапії досліджувалась за допомогою подвійних добових
езофаго-рН-моніторингів. Перший моніторинг проводили до лікування (фон),
повторний – на 7 добу прийому препаратів. Ефективність вертебротерапії
оцінювалась після 1 сеансу та через 4-6 тижнів після курсу лікування
тривалістю 6-8 тижнів. Результати фармакотерапії вивчались також через
4-6 тижнів після курсу лікування (6-8 тижнів). Результати досліджень
порівнювали з розробленими нами показниками норми добового
езофаго-рН-моніторингу.

Статистичне дослідження полягало у вивченні та порівнянні інтенсивних та
екстенсивних показників, співвідношення ризиків, сили асоціації
патологічних станів за допомогою коефіцієнта зв’язаності С,
достовірності різниці за критерієм Пірсона. Статистична обробка
передбачала порівняння показників езофаго-рН-моніторингу за добу, окремо
у вертикальному та горизонтальному положеннях. Достовірність різниці
середніх значень визначалась за допомогою критерію Стьюдента та
непараметричного методу Вілкоксона.

Вивчали динаміку наступних показників: середнє значення масиву замірів
рНХ; середня величина мінімальних та максимальних значень рНminХ,
рНmaxХ; середня кількість рефлюксів з рН0,05).

Найбільш імовірною причиною виникнення атипового перебігу ГЕРХ є супутня
патологія хребта (С=0,41), при наявності якої атипові симптоми
зустрічаються в 6,82 рази частіше (р0,05).

Найбільш імовірною (р0,05).

Виникнення кили СОД як одного з факторів, асоційованого з ерозивною ГЕРХ
(р0,05), що підтверджує доцільність використання в лікуванні ГЕРХ ІПП,
тим більше, що за даними гастро-рН-моніторингу спостерігалось закислення
порожнини шлунка при застосуванні домперидону. Відсутність
фармакодинамічного ефекту домперидону спостерігалась у 33,3% хворих.

Прийом ланзопразолу в дозі 30 мг за 40 хв до сніданку на 7 добу
призводив до зниження рНХ з 5,58±0,01 до 5,35±0,01 (р0,05), що обумовлено наявністю супутньої
патології хребта (р0,05). В
горизонтальному положенні відбувалось зменшення кислотно-пептичної
агресивності рефлюксату за показниками рНХ з 4,94±0,01 до 5,74±0,01
(р7,00 – 42,03±17,64, тривалістю
понад 5 хв. – 2,45±1,16. Наведені показники можуть бути орієнтирами
норми і застосовуватись в наукових дослідженнях та практичній медицині.

4. Впроваджений експрес-метод езофаго-рН-моніторингу з застосуванням
стандартного сніданку та наступної серії провокаційних проб дозволяє до
трьох годин скоротити обстеження і в 3-4 рази підвищити потужність
лабораторії. Вона є надійним експрес-методом діагностики та контролю
лікування ГЕРХ, оскільки при застосуванні запропонованих рівнянь
регресії, проба може замінити добовий езофаго-рН-моніторинг, не
зменшуючи точність дослідження в межах довірчого інтервалу.

5. Для лікування ГЕРХ з атиповими проявами найбільш ефективним
препаратом є пантопразол, який у порівнянні з ланзопразолом,
домперидоном, комбінацією домперидону та пантопразолу на 7 добу
застосування призводить до достовірного (р КОЛІСНИК С. П. особливості діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з атиповими проявами (Автореферат) ____________________________________________ Підписано до друку 17.08.06 р. Формат 60Ч84/16. Папір офсетний. Гарнітура Times New Roman Умовн. друк. арк. 0,9. Наклад 120 прим. Зам. 1103. ____________________________________________ Друкарня Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова м. Вінниця, вул. Пирогова, 56 PAGE 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020