МОЗ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

ЛІПКО ІРИНА МИХАЙЛІВНА

УДК 616.831-001+616.853

Особливості черепно-мозкової травми на фоні епілептичних нападів:
клініка, діагностика, лікування, профілактика

14.01.15 — нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі медицини невідкладних станів Національної
медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика,
кафедра медицини невідкладних станів, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН України
Мачерет Євгенія Леонідівна, НМАПО імені П.Л.Шупика, кафедра неврології і
рефлексотерапії, завідуюча кафедрою.

Доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, кафедра
неврології і нейрохірургії НМУ імені Данила Галицького, завідувач
кафедри.

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН
України м. Харьків.

Захист дисертації відбудеться “_29_” листопада_ 2007р. о__11__ год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Національної медичної академії
післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112,
м.Київ, вул.Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці НМАПО імені П.Л.Шупика МОЗ
України за адресою: 04112, м. Київ, вул. .Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “__23__”__жовтня_____2007р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Т.М.
Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Епілепсія є актуальною проблемою неврології,
нейрофізіології, нейрохірургії, психіатрії і відноситься до числа
розповсюджених нервово-психічних захворювань (В.А.Карлов 2000,
Л.Р.Зенков 2001). За даними ВООЗ, в світі нараховується близько 50 млн.
хворих на епілепсію. В Україні цих хворих близько 500 тис.(Л.А.Дзяк і
співавт. 2001). За даними комісії з епідеміології та прогнозу
інтернаціональної проти- епілептичної ліги існують дослідження, які
свідчать про те, що від 1,5 до 5% населення в майбутньому будуть мати
епілептичні напади (Commission on Epidemiology and Prognosis,
International League against epilepsy, 2000).

Люди з епілепсією мають підвищений ризик смертності в порівнянні з
загальною популяцією. Так, нещасні випадки та травми — найбільш часта
причина смерті у цієї категорії хворих (L.Nilsson, T.Tompson et all,
1997). Одна третина пацієнтів з епілепсією отримують різного роду
ушкодження під час епілептичного нападу (D.Buck, G.A.Вaker, 1997). Деякі
автори (D.L.Russell-Jones, S.D.Shorvon, 1989; L.M.Arnold, M.D.Privitera,
1996; D.Buck, G.A.Baker, 1997) відносять хворих з епілепсію до групи
ризику в плані отримання важкої черепно-мозкової травми.

При аналізі показників розповсюдженості захворювань центральної нервової
системи спостерігається значне збільшення питомої ваги осіб, які
страждають на епілепсію і перенесли ЧМТ внаслідок епілептичного нападу.
При цьому епілептичні напади, які супроводжуються втратою свідомості і
вторинною травмою голови, за даними Інституту нейрохірургії ім. акад.
А.П. Ромоданова АМН України, є причиною ЧМТ різного ступеня важкості в
7,6% спостережень (О.А.Гончарук, 1998). В більшості існуючих на сьогодні
рекомендацій щодо діагностики та лікування хворих з ЧМТ не враховані
особливості реакції мозку, клінічні прояви травми у хворих на епілепсію.

Поліморфізм клінічної картини, відсутність патогномонічних симптомів і
високоінформативних клініко-лабораторних методів дослідження ускладнює
діагностику ЧМТ на фоні епілепсії. Подальше вивчення клінічних проявів,
пошук нових діагностичних тестів, які мають значення не тільки для
виявлення патології, але і для прогнозування її перебігу та кінцевого
наслідку, виявлення факторів ризику хвороби та причин виникнення
патологічного процесу, що лежать в її основі — потребує нових наукових
досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана відповідно до планів наукових досліджень кафедри
медицини невідкладних станів Національної медичної академії
післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, (державний
реєстраційний номер 0103V000383).

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики та лікування
хворих з закритою черепно-мозковою травмою внаслідок епілептичних
нападів на підставі визначення клініко-параклінічних особливостей цієї
патології та оптимізації лікувально-діагностичних заходів.

Завдання дослідження: 1. Вивчити та проаналізувати структуру ЧМТ
внаслідок епілептичних нападів по міській клінічній лікарні швидкої
медичної допомоги міста Києва.

2. Оцінити фактори ризику виникнення ЧМТ внаслідок епілептичного нападу.

3. Вивчити клінічні особливості перебігу ЧМТ внаслідок епілептичних
нападів.

4. Дослідити вегетативний статус у хворих з ЧМТ, що виникла внаслідок
епілептичних нападів.

5. Вивчити структурно-морфологічні зміни головного мозку у хворих, які
отримали ЧМТ внаслідок епілептичних нападів, за результатами
нейровізуалізаційних методів дослідження.

6. Вивчити стан біоелектричної активності мозку у даної категорії
хворих.

7. Розробити диференційно-обґрунтований комплекс лікування хворих з ЗЧМТ
внаслідок епілептичних нападів.

Об’єкт дослідження: хворі з ЧМТ внаслідок епілептичних нападів.

Предмет дослідження: ступінь неврологічного дефіциту, дані
біоелектричної активності головного мозку, структурно-функціональних
змін у хворих з ЧМТ внаслідок епілептичних нападів.

Методи дослідження: загальне соматичне обстеження з обов’язковим
дослідженням крові на етиловий спирт, неврологічне (з поглибленим
вивченням стану вегетативної нервової системи) та нейро-офтальмологічне
обстеження. З додаткових методів обстеження застосовували рентгенографію
черепу, електроенцефалографічне дослідження (ЕЕГ),
комп’ютерно-томографічне (КТ) та магнітно — резонансно томографічне
(МРТ) обстеження головного мозку за показами. Обробка отриманих
результатів проводилась аналітично-статистичним методом.

Наукова новизна роботи. Вперше при комплексному дослідженні вивчені
особливості клінічного перебігу та структура ЗЧМТ внаслідок епілептичних
нападів по Київські міські клінічні лікарні швидкої медичної допомоги.
Здійснено клініко-інструментальне дослідження прижиттєвих змін мозку у
хворих, що отримали ЧМТ внаслідок епілептичного нападу. Виявлено групу
підвищеного ризику в плані отримання ЧМТ внаслідок епілептичного нападу.

Встановлено, що групу підвищеного ризику отримання ЧМТ внаслідок
епілептичного нападу склали чоловіки середнього віку зі спровокованими
судомними нападами, зниженим соціальним статусом, зловживанням алкоголем
та відсутністю адекватного лікування епілепсії. Виявлені специфічні
особливості електричної активності мозку за даними ЕЕГ у хворих з ЧМТ
внаслідок епілептичного нападу. Розроблені критерії діагностики,
диференційно обґрунтованої лікувальної тактики цієї категорії хворих.
Виявлено, що лікування леветирацетамом є ефективним у хворих з вперше
встановленою епілепсією та ЧМТ в порівнянні з традиційними
антиепілептичними препаратами.

Практичне значення отриманих результатів. Науково-практичне значення
отриманих в дисертаційній роботі результатів полягає в доповнені
існуючих наукових знань про виникнення ЧМТ внаслідок судомних нападів.
Результати проведених досліджень сприяють більш детальному виявленню
факторів ризику виникнення ЧМТ у цієї категорії хворих.

Вивчені особливості клінічного перебігу ЗЧМТ внаслідок епілептичних
нападів та дані структурно-морфологічних змін головного мозку лягли в
основу розробки патогенетичного лікування ЧМТ внаслідок епілептичних
нападів. Розроблені критерії діагностики, прогнозування перебігу,
профілактики і лікування впровадженні в практичну охорону здоров’я
Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги,
Вінницької обласної психоневрологічної лікарні імені академіка
О.І.Ющенко.

Результати наукових розробок впроваджено в навчальний процес кафедри
медицини невідкладних станів, неврології№1, нейрохірургії Національної
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Особистий внесок автора роботи. Дисертантом особисто вибрана тема,
сформульовані задачі дослідження і наукові положення роботи.

Проведено патентно-інформаційний пошук і аналіз літературних джерел,
збір, аналіз, статистична обробка даних, інтерпретація результатів
роботи. Особисто обстежено 110 хворих з черепно-мозговою травмою
внаслідок судомних нападів та 110 хворих контрольної групи, написані всі
розділи дисертаційної роботи, оформлений ілюстративний матеріал,
підготовлені та надруковані наукові статті та тези.

Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень були
представлені: на 4-му науковому з’їзді молодих неврологів (Старе Сплави,
Чеська республіка, 2003), на науковій конференції присвяченій 85-річчю
КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України (Київ, 2003), на засіданні кафедри
медицини невідкладних станів за участю кафедр неврології №1, №2,
нейрохірургії (Київ, 2006), на 11-му конгресі європейської федерації
неврологічних товариств (Брюссель, Бельгія, 2007).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 7 наукових робіт, з
них 4-особистого авторства, у виданнях за переліком ВАК України.
Отримано деклараційний патент на винахід №6501, Бюл.№5 від 16.05.2005:
“Спосіб лікування епілепсії з вперше встановленим її діагнозом”.

Структура дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури,
чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку
використаної літератури, в якому наведено 206 джерел, з них 66
кирилицею, 140 латиницею. Дисертація викладена на 134 сторінках
друкованого тексту, ілюстрована 44 таблицями, 11 рисунками та додатком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для досягнення мети роботи було проведене
обстеження 110 хворих з травматичним пошкодженням голови під час
епілептичного нападу, які протягом січня 2003 – січня 2004 рр.
лікувались в нейрохірургічному відділенні Київської міської клінічної
лікарні швидкої медичної допомоги. Хворі досліджувались за такими
критеріями: стать, вік, освіта, соціальний статус, наявність супутньої
патології та шкідливих звичок, важкість ушкодження, основана на шкалі
Глазго при поступленні, тривалість захворювання, вік початку
захворювання, кількість нападів на місяць, яка терапія проводилась та
ефект від терапії. Оцінка епілептичних нападів у хворих проводилась за
Челфонтською шкалою важкості епілептичних нападів, запропонованою Dunkan
J., Sander J. у 1991 році.

Клінічне обстеження хворих включало: загально — соматичне обстеження з
обов’язковим дослідженням крові на етиловий спирт, неврологічне (з
поглибленим вивченням стану вегетативної нервової системи),
офтальмологічне.

Був розроблений опитувальник по частоті та характеристиці травм у хворих
на епілепсію. Враховуючи необхідність проведення порівняльного аналізу,
усі хворі були поділені на дві групи: основну (хворі з ЧМТ внаслідок
епілептичного нападу) та контрольну (хворі з ЧМТ без попереднього
судомного нападу), які відповідали хворим основної групи по віку і
статі.

З додаткових методів обстеження застосовували рентгенографію черепу,
офтальмологічне обстеження, електроенцефалографію головного мозку (ЕЕГ),
комп’ютерно-томографічне обстеження головного мозку (КТ) та
магнітно-резонансно-томографічне (МРТ) обстеження головного мозку за
показами.

Результати досліджень та їх аналіз. До обстеження було залучено 110
хворих віком від 15-ти до 50-ти років (96 чоловіків та 14 жінок) з ЧМТ,
що виникла внаслідок судомного нападу, який стався на очах свідків.

98 (89,1%) хворих, які отримали ЧМТ внаслідок судомного нападу,
зловживали алкоголем та хворіли алкоголізмом, причому стан пов’язаний з
гострим алкогольним синдромом був провокуючим фактором у виникненні
судом, внаслідок яких виникала черепно-мозкова травма.

Серед обстежених переважали хворі з вперше виниклим епілептичним нападом
(32 — 29,1%) та хворі з тривалістю епілепсії до 1 року (37 — 33,6%).
Більшість хворих, які отримали ЧМТ внаслідок судомного нападу мали
генералізовані напади, переважно тоніко-клонічного (56 — 50,9%) та
міоклонічного характеру (32 — 29,1%). Важкість нападів, згідно з
Челфонською шкалою важкості епілептичних нападів, у більшості обстежених
складала 61–80 балів.

ЧМТ виникала, як правило, при ударі об навколишні предмети. Більшість
ушкоджень (78 випадків) траплялось вдома, 30 — в громадських місцях і
тільки 2 — на роботі (хоча тільки 26 пацієнтів, які отримали ушкодження
працювали). Травматичний забій м’яких тканин обличчя та голови
зареєстровано у 38 (34,5%) хворих.

Більшість випадків припадає на легку закриту черепно-мозкову травму.
Випадків відкритої ЧМТ зареєстровано не було. В структурі ЧМТ на фоні
епілептичних нападів переважали струс головного мозку (57,3%) та забій
головного мозку легкого ступеня (26,4%). Субдуральну гематому
діагностовано у 29 (26,4%) хворих та інтрацеребральну гематому — у
одного хворого (0,9%). Епідуральна гематома у цієї категорії хворих не
виявлена. (Рис.1).

Рис.1. Процентне співвідношення хворих в залежності від клінічної форми
ЧМТ.

Всі потерпілі мали в анамнезі порушення свідомості від декількох секунд
до декількох годин. За нашими даним на біль голови скаржились 20% хворих
основної та 83,6% контрольної групи, характеризуючи його як тупий,
здавлюючий, розпираючий, з максимальною вираженістю в ранковий час.

Несистемне головокружіння турбувало 68,2% хворих основної та 31,8%
хворих контрольної групи. Причому регрес цього симптому протягом 8 діб,
відбувся лише в контрольній групі. Нудота протягом 3–5 днів відмічено у
61,8% хворих основної та 51,8% хворих контрольної групи. У хворих з
субдуральною гематомою, окрім вище зазначених скарг, спостерігались
епілептичні напади та порушення моторних функцій в вигляді моно та
геміпарезу. У хворих основної групи внаслідок ЧМТ відмічалося
почастішання епілептичних нападів.

Серед клінічних проявів ЗЧМТ звертала на себе увагу вираженість і
стійкість астенічного синдрому, який проявлявся скаргами на загальну
слабкість, підвищену втомлюваність, роздратованість, зниження пам’яті.
Характерною була його стійкість протягом всього гострого періоду у 60,9%
хворих основної та 28,2% хворих контрольної групи. Спостереження за
клінічною картиною гострої ЧМТ внаслідок епілептичного нападу, зі
статистичною вірогідністю (р<0,05), показало, що у хворих основної групи був уповільнений регрес астенічного синдрому та епілептичних нападів протягом всього гострого періоду ЧМТ. У 76 чоловік (69%) було діагностовано коморбідні психічні розлади. Значну питому вагу в основні групі займали когнітивні порушення - у 36 чоловік (32,7%), емоційно-астенічні розлади — у 14 чоловік (12,7%), емоційно-лабільні — у 11 чоловік (10%), маніакальні (гіпоманіакальні) розлади мали місце у 7 чоловік (6,4%), розлад особистості виявлено у 4 (3,6%), депресивний стан — у 4 (3,6%) чоловік. В контрольній групі психічні порушення виявлені лише у 22 чоловік (20%) серед них емоційно-лабільний — у 2(1,8%), емоційно-астенічний розлад — у 14(12,7%) та депресивний — у 6 чоловік (5,5%). Коморбідні психічних розлади в клінічній картині ЧМТ статистично вірогідно (р<0,05) частіше реєструвались у хворих з ЧМТ внаслідок судомного нападу, що дозволяє виділити цей синдром, як особливість у цієї категорії хворих. Дослідження неврологічного статусу проводилось в динаміці спостереження і лікування хворих. З боку черепно-мозгових нервів (ЧМН) найбільш часто відмічалося ураження VІІ пари ЧМН по центральному типу (у 57 осіб — 51,8,%), серед них переважали хворі з рідкими епілептичними нападами в анамнезі та зловживанням алкоголем —( у 31 осіб - 54,4%). Спонтанний ністагм (дрібний, клонічний, горизонтальний, двосторонній), спостерігався у 84 (76,3%) пацієнтів в основній та 83 (75,5%) в контрольній групі, був яскраво виражений в перші 7 діб після травми та поступово зникав на 10–12-ту добу. Недостатність конвергенції теж була досить частим симптомом і спостерігалась у 81 (73,6%) хворого основної та 41 (37,2%) хворого контрольної групи. Досить рідко уражалися окорухові та трійчасті нерви. Лише у 4 (3,6%) хворих з субдуральною гематомою суб’єктивно відмічена диплопія та у 3 (2,7%) хворих розлади чутливості на обличчі по центральному типу. Вкрай рідко у обстежених хворих зустрічалося ураження VIII, IX, X та XІІ пар ЧМН. Ураження пірамідної системи у вигляді анізорефлексії, появи патологічних ступневих рефлексів спостерігалось у 37 (33,7%) хворих. Серед них у 18 (16,4%) хворих основної та у 19 (17,3%) — контрольної групи. Ураження пірамідної системи зустрічалося у вигляді монопарезу (11 хворих — 32,43%) та геміпарезу (7 хворих — 29,77%). Причому більш важке ураження пірамідної системи у вигляді моно - та геміпарезу були у всіх хворих з субдуральною та з інтрацеребральною гематомою. Розлади координації рухів зареєстровано у більшої частини обстежених нами хворих. Серед них переважали атактичні розлади. Так статична атаксія виявлена у 75 (68,2%) хворих основної та 64 (58,2%) хворих контрольної групи. Динамічна атаксія відповідно у 79 (71,8%) та 57 (51,8%) хворих. Серед обстежених, які мали розлади координації рухів, переважали хворі з частими та помірними епілептичними нападами в анамнезі та зловживанням алкоголю. Порушення чутливості мали місце у 37 хворих (33,7%) основної групи, серед них у 14 (82,35%) хворих — по гемітипу. Чутливі розлади переважали при тривалому перебігу хвороби. У 26 (24%) хворих виявлені розлади чутливості поліневропатичного характеру на руках та ногах по типу “рукавичок” та “шкарпеток” і зниження вібраційної чутливості. Аналіз динаміки об’єктивної неврологічної симптоматики в основній та контрольній групах показав більш швидкий регрес патологічних проявів (ністагму, ураженні лицьового нерву по центральному типу, статичної та динамічної атаксії) в контрольній групі. ( P ? TH ( * ? ¶ ?  -?#†'/o///o/////eoooaoOOOeOeEE I L?O?OoccossssssssssssssssssssssOOOOOOOOss ephUej:n

Похожие записи