.

Органозберігаюче хірургічне лікування гнійно–некротичного ураження стопи у хворого на цукровий діабет (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3947
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

ПОДПРЯТОВ Сергій Євгенійович

УДК 616.379–008.64–06

Органозберігаюче хірургічне лікування гнійно–некротичного ураження стопи
у хворого на цукровий діабет

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України та
Київській міській клінічній лікарні №1.

Науковий консультант: доктор медичних наук професор

Дрюк Микола Федорович

керівник відділу мікрохіругії та пластичної хірургії Інституту хірургії
та трансплантології АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор академік

АМН України

Павловський Михайло Петрович

професор кафедри факультетської хірургії

Львівського державного медичного

університету ім. Данила Галицького МОЗ України

доктор медичних наук професор

Ляпіс Михайло Олександрович

завідувач кафедри загальної хірургії

Тернопільської державної медичної академії

ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України

доктор медичних наук

Нікульніков Павло Іванович

завідувач відділом хірургії магістральних судин

Інституту хірургії та трансплантології АМН України

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра загальної

хірургії № 2 з курсом військово–польової хірургії,

м. Київ.

Захист відбудеться 31.01.2004 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.561.01 при Інституті хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

Автореферат розісланий 28.12.2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Д 26.561.01 д. м. н. О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування гнійно–некротичного ураження стопи
у хворих на цукровий діабет обумовлена великою кількістю таких пацієнтів
та незадовільними результатами лікування.

В країнах Західної Європи та в США на цукровий діабет хворіє 6–8%
населення. В Україні на цукровий діабет хворіє понад 1 мільйон чоловік.
Гнійно–некротичне ураження стопи виникає у 2–3% хворих на цукровий
діабет і загрожує втратою не тільки кінцівки, але і життя пацієнта (B.A.
Lipsky, 1999; M. Spraul та співавт., 1999). Появу гнійно–некротичного
ураження стопи пов’язують з декомпенсацією перебігу цукрового діабету,
прогресуванням діабетичної ангіопатії та нейропатії, погіршенням
кровопостачання та інервації тканин стопи (А. С. Ефимов, Н.А.
Скробонская, 1998). В той же час, стабільна компенсація обміну
вуглеводів не гарантує від появи гнійно–некротичного ураження стопи.

Якісний догляд за хворим на цукровий діабет суттєво зменшує частоту
виникнення ураження стопи, однак, не дозволяє його уникнути (В.Н.
Хворостинка, С.И. Шевченко, 1999; С.Б. Майструк, А.І. Годлевський, 2001;
Г.В. Гайко, О.Е. Міхневич, 2001; V. Dargis та співавт., 1999; H. Vides
та співавт., 2001). Частота виконання ампутації нижньої кінцівки у
хворих на цукровий діабет при спостереженні протягом 7 років становить
3,4% (H. Hamalainen та співавт., 1999), при спостереженні протягом 14
років – 7,2% – 9,9% (S.E. Moss та співавт., 1999).

Значно більша частота виконання високої ампутації нижньої кінцівки у
хворих на цукровий діабет в Україні в порівнянні з іншими країнами (Н.В.
Письменна та співавт., 2001) є наслідком несприятливих
соціально–економічних умов, що супроводжується недостатньою увагою
населення до власного здоров’я, високою частотою стресових ситуацій,
дезорганізацією диспансерного нагляду.

Високою визнана ампутація нижньої кінцівки на рівні гомілки або стегна.
Сент–Вінсентська декларація проголошує необхідність зменшення кількості
високих ампутацій нижньої кінцівки у хворих на цукровий діабет вдвічі
(М.О. Ляпіс, П.О. Герасимчук, 2001). Це обумовлено незадовільними
результатами здійснення високої ампутації нижньої кінцівки.

Рання післяопераційна летальність становить 9,8–27%, нагноєння рани
кукси виникає в 17,8% спостережень, частота виконання реампутації
складає 42,9%, летальність в термін від 1 доби до 39 місяців – 48,1%
(М.М. Грушецький та співавт., 1993; О.О. Чайка, А.В. Ковешников, 1995;
Е.А. Анцыпович, А.Л. Дехтярь, 1996; Г.В. Буренко та співавт., 1996; Б.С.
Брискин та співавт., 1999; S. Ohsawa та співавт., 2001).

Навіть при користуванні багатофункціональним протезом після виконання
ампутації нижньої кінцівки на рівні гомілки загальний результат
лікування оцінюють як задовільний лише 65,2% хворих (N. Harness, M.S.
Pinzur, 2001). У людей похилого віку проведення такого втручання
викликає порушення соціальної адаптації і може прискорити настання
смерті (R.G. Frykberg та співавт., 1998).

Гнійно–некротичне ураження стопи є найчастішою причиною госпіталізації
хворого на цукровий діабет в США (R.G. Frykberg та співавт., 2000).
Середня тривалість госпіталізації хворих на цукровий діабет складає від
28 ± 11,7 (В.С. Мрочко та співавт., 2001; H. Lawall та співавт., 2000)
до 91 доби (М.О. Ляпіс, П.О. Герасимчук, 2001; В.П. Федоренко та
співавт., 2002).

Зважаючи на значну кількість хворих на цукровий діабет з обмеженим
ураженням стопи, хірурги часто намагаються провести його лікування
шляхом виконання розкриття гнояка, видалення некротизованих тканин та
зруйнованих кісток (Дмитрієв Б.І. та співавт., 2001; О.І.
Краснослободський та співавт., 2001; В.И. Лупальцев и соавт., 2001; М.П.
Павловський, Ю.О. Маркевич, 2001; М.Д. Василюк, С.М. Василюк, 2002).
Однак, не встановлені необхідність, обсяг та тривалість проведення
передопераційної підготовки (А.А. Бурка та співавт., 1996; М.Г. Герук та
співавт., 2002; В.В. Ставицький та співавт., 2002), терміновість
здійснення хірургічного лікування (С.Д. Шаповал, 1996; І.Б. Вихопень та
співавт., 2001), немає загальновизнаних показань до вибору об’єму
оперативного втручання: розкриття гнояка, екзартикуляції пальців (Ф.І.
Гюльмамедов та співавт., 2001; М.М. Зюбрицький, В.А. Арсенюк, 2001; А.Д.
Салахов, И.Н. Астахова, 2002), висічення сухожиль, підошовного
апоневрозу (Г.А. Ивашкевич, Я.Б. Головацкий, 1992; Ю.О. Маркевич та
співавт., 2000; І.Д. Герич та співавт., 2001; С.М. Антонюк та співавт.,
2002), некректомії чи резекції стопи або її частини (П.И. Тураев та
співавт., 2001; Е.Р. Балацкий, В.С. Ковальчук, 2002), не визначені
оптимальні способи відкритого ведення чи закриття рани, її дренування
(Г.В. Буренко та співавт., 1996; Н.Н. Велигоцкий та співавт., 1996; И.В.
Гусак та співавт., 1996; П.Я. Чумак та співавт., 1996; В.М. Тимербулатов
та співавт., 2002), способи та результати використання ауто– та
аллодермопластики (Д.М. Джафарова та співавт., 1996; М.О. Ляпіс, П.О.
Герасимчук, 2001; В.В. Иващенко та співавт., 2002; Я.Й. Крижановський та
співавт., 2002).

Якщо у хворого на цукровий діабет основним чинником ураження стопи є
порушення її кровопостачання, одні хірурги (Б.М. Даценко та співавт.,
2001) починають лікування з проведення консервативної терапії, показання
до хірургічного лікування встановлюють по оцінці ефективності лікування
впродовж 5 діб (В.К. Логачев, 2001), інші (В.П. Федоренко та співавт.,
2002) вважають за необхідне одразу виконувати високу ампутацію нижньої
кінцівки.

При лікуванні гнійного ураження стопи у хворих на цукровий діабет без
ознак ішемії рекомендують виконувати етапні некректомії, показанням до
здійснення високої ампутації нижньої кінцівки може бути лише загроза
виникнення сепсису (О.И. Кучеровский та співавт., 1999; В.П. Федоренко
та співавт., 2002). Стопу вдається зберегти в 82,6% спостережень.

Пошкодження шкіри в наслідок її потертості, утворення мозолі або травми,
руйнація кісток супроводжуються інфікуванням тканин стопи, появою
гнійного запалення. Розроблені схеми системної антибактеріальної
терапії, що дозволяють досягти постійної бактерицидної концентрації
мікроорганізмів в тканинах людини (В.Ф. Саєнко та співавт., 2001).
Однак, не зважаючи на постійну появу нових антибіотиків, безумовне
пригнічення росту мікроорганізмів в вогнищі гнійно–некротичного ураження
на стопі не досягнуте (Б.М. Даценко, Т.І. Тамм, 2003) Вибір
антибактеріального препарату для лікування хворих на цукровий діабет є
предметом багатьох досліджень без остаточного висновку (D.G. Armstrong
та співавт., 2003; B.A. Lipsky, 2003).

Оскільки застосування системної антибактеріальної терапії не
супроводжується повним успіхом, значна увага приділяється можливостям
місцевого лікування ураження стопи (И.В. Люлько та співавт., 1996; Г.Д.
Бабенков та співавт., 2001; М.І. Бурковський та співавт., 2001; Б.С.
Запорожченко та співавт., 2001; О.Е. Бобров та співавт., 2002; Т.И. Тамм
та співавт., 2002; В.К. Логачев, 2003).

Однак, при цьому відсутня одностайність серед лікарів при виборі
препарату, що є наслідком недостатньої розробки способів оцінки
ураження, прогнозу його перебігу (Д.А. Макар та співавт., 1996; С.М.
Антонюк та співавт., 1998; J. Mysliwiec та співавт., 2000; S.O. Oyibo та
співавт., 2001; А.Д. Салахов, И.Н. Астахова, 2002). Не встановлені
показання до поєднання системної та місцевої антибактеріальної терапії.

Для відновлення кровопостачання нижніх кінцівок у хворих на цукровий
діабет виконують реконструктивні операції на артеріях (И.И. Сухарев,
1993; Л.Я. Ковальчук та співавт., 2001). Але число пацієнтів, у яких
можливе проведення такого втручання, обмежене (П.І. Нікульніков, 1982;
О.О. Шалімов, М.Ф. Дрюк, 1984; В.П. Федоренко та співавт., 2001; А.М.
Бицай та співавт., 2004). Після здійснення реваскуляризації нижньої
кінцівки у 14% хворих на цукровий діабет загоєння ураження не
відбувається, ще у 14% рана, що загоїлась, невдовзі з’являється знову,
відмічена активація гнійного запалення на стопі, високу ампутацію
нижньої кінцівки доводиться виконувати в 7–30% спостережень (C. Wack та
співавт., 1997; A.L.Carrington, 2001). Отже, проблема лікування стопи
діабетика не може бути вирішена засобами тільки судинної хірургії.

Обмежена дійовість застосування у хворих на цукровий діабет
ендоваскулярної ангіопластики, непрямої реваскуляризації нижньої
кінцівки шляхом виконання остеотрепанації, поперекової симпатектомії
(С.М. Геник, О.В. Пиптюк, 2001; Є.М. Новосад, В.І. Гриньов, 2001; Н.А.
Шор, Ю.Ф. Чумак, 2001; А.М. Почечуєв та співавт., 2004; О.І. Пітик та
співавт., 2004), декомпресійної фасціотомії на гомілці (О.Э. Михневич,
В.О. Михневич, 2002).

Поява препаратів простагландіну Е1 створила нові можливості
медикаментозного лікування ішемії тканин. Це викликає потребу оцінити
показання до такого лікування у хворих на діабетичне ураження стопи,
разробити схеми комплексного, хірургічного та консервативного лікування.

Одним з проявів діабетичного ураження стопи вважають остео– та
артропатію, які полягають в руйнації кісток та суглобів, що служить
показанням для здійснення некректомії, резекції стопи (М. Гавраилов,
1978). Однак, не досліджена можливість зупинки розплавлення кісткової
речовини і її зворотної консолідації (В.В. Іващенко та співавт., 2003;
О.Е. Міхневич та співавт., 2002).

Застосування рентгенографії є загальноприйнятим для діагностики
остеоартропатії стопи. Накопичення клінічного досвіду дозволило виділити
два принципово різних види ураження кісток: остеомієліту та остеолізісу.
В той же час, точність та достовірність рентгенологічного дослідження
для диференціації остеомієліту та остеолізісу складає 55% – 69,6% (P.A.
Blume та співавт., 1997; A. Devillers та співавт., 1998). Поряд з цим,
недостатньо вивчені показання та оцінені результати використання комп’ю
терної та магнітно–резонансної томографії для діагностики діабетичної
остеоартропатії (J.G. Craig та співавт., 1997; J.S. Wrobel, J.E.
Connolly, 1998; L. Vesco та співавт., 1999).

Існують протилежні оцінки необхідності досягнення стану компенсації
цукрового діабету перед та після здійснення хірургічного втручання (О.М.
Василюк, 2003).

Загальновідомо, що у хворих на цукровий діабет нерідко виникають
нефропатія, ретінопатія, інфаркт міокарду, гостре порушення кровообігу
головного мозку, імунодефіцит, сепсис. Однак, не досліджена можливість
збереження стопи та не розроблені схеми лікування хворих на цукровий
діабет з поєднаним ураженням нижньої кінцівки та інших органів і систем.

Важливим і недостатньо розробленим є прогнозування перебігу
гнійно–некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет, що
обумовлює помилки при визначенні тактики та об’єму хірургічного
лікування (Д.А. Макар та співавт., 1996; С.М. Антонюк та співавт., 1998;
А.Д. Салахов, И.Н. Астахова, 2002). При всіх рівних умовах у одного
хворого після здійснення розкриття гнояка, застосування антибіотиків,
фізіотерапії швидко настає одужання, у інших вказане лікування
доводиться проводити тривалий час, а у деяких пацієнтів воно виявляється
неефективним (Иващенко В.В., 1998).

Відсутність загальноприйнятої схеми лікування хворих спонукає лікарів до
застосування різноманітних препаратів та тактик лікування, що
супроводжується великою тривалістю, витратністю та незадовільними
результатами лікування (М.И. Балаболкин, 2000; М.Д. Тронько та співавт.,
2003).

Наявність багатьох чинників патогенезу захворювання, обумовлена цим
необхідність застосування різноманітних способів обстеження та лікування
хворих потребують розробки дійового алгоритму лікування.

Викладене обґрунтовує необхідність проведення дослідження, спрямованого
на покращання результатів надання допомоги хворим на цукровий діабет,
ускладнений гнійно–некротичним ураженням нижньої кінцівки, шляхом
розробки та використання патогенетично доцільних способів комплексного
хірургічного та консервативного лікування, застосування яких забезпечує
збереження стопи.

Поява нових способів та можливостей діагностики та лікування
(комп’ютерна та магнітно–резонансна томографія, антибактеріальні
препарати для системного та місцевого застосування, штучні пластичні
матеріали, препарати простагландіну Е1, що впливають на
кровопостачання), накопичення клінічного досвіду по лікуванню
остеомієліту, гнійних ран є підставою до їх впровадження в лікування
гнійно–некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет, оцінки
ефективності та доцільності.

Сутність проблеми збереження стопи в разі виникнення її
гнійно–некротичного ураження у хворого на цукровий діабет полягає у
визначенні показань до хірургічного лікування, обгрунтуванні вибору
оптимальних способів видалення уражених тканин, показань до застосування
та найбільш ефективних методів закриття дефекту тканин, у встановленні
складу комплексної терапії інфікування, запальних, деструктивних та
некротичних змін тканин, кровопостачання нижньої кінцівки, деструкції
кісток, показників вуглеводного обміну. Вирішення вказаної проблеми для
України особливо актуальне, зважаючи на велику кількість хворих на
цукровий діабет та його ускладнення і прогнозоване збільшення цих
показників.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація виконана як
частина планової науково–дослідної роботи “Вивчити стан регіонарної
лімфогемодинаміки за наявності дефекту тканин гомілки та стопи та
розробити методи їх лікування”, номер державної реєстрації КП №
0198U001096, що здійснювалась в 2000–2001 р.р. за договором між
Інститутом хірургії та трансплантології АМН України та Київською міською
клінічною лікарнею №1, а також як складова наукового дослідження по темі
“Вивчити особливості перебігу ранового процесу при хірургічному
лікуванні хворих на цукровий діабет”, що проводиться Київською міською
клінічною лікарнею №1 на замовлення Міністерства охорони здоров’я
України згідно Договору № 8/02 від 10 січня 2002 р.

Мета дослідження: покращити результати надання допомоги хворим на
цукровий діабет, ускладнений гнійно–некротичним ураженням нижньої
кінцівки, шляхом розробки та використання патогенетично обґрунтованих
способів хірургічного та комплексного лікування, застосування яких
забезпечує збереження стопи.

Задачі дослідження:

1. Встановити варіанти перебігу гнійно–некротичного ураження стопи у
хворих на цукровий діабет, які визначають можливості органозберігаючого
лікування та його прогноз.

2. Уточнити значимість застосування рентгенографії, комп’ютерної та
магнітно–резонансної томографії в визначенні особливостей ураження і
виборі методу лікування хворого.

3. Розпрацювати диференційовані за характером та видом ураження
оптимальні способи хірургічного лікування гнійно–некротичного ураження
стопи.

4. Визначити найбільш ефективні способи закриття дефекту м’яких тканин
стопи у хворих на цукровий діабет, уніфікувати покази до їх
застосування.

5. Розробити способи комплексного антимікробного та судиноактивного
лікування гнійно–некротичного ураження стопи, диференційовані за
характером та важкістю ураження.

6. Розробити оптимальний алгоритм тактики лікування гнійно–некротичного
ураження стопи діабетика.

7. Оцінити ефективність органозберігаючого хірургічного лікування
гнійно–некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет.

Об’єкт дослідження: гнійно–некротичне ураження стопи у 708 хворих на
цукровий діабет, показання та ефективність його лікування.

Предмет дослідження: способи виконання оперативного втручання, способи
та результати комплексного хірургічного лікування гнійно–некротичного
ураження стопи у хворих на цукровий діабет, діагностика форм ураження,
особливості кровопостачання стопи, реакція судин на подразники та
лікувальні препарати; мікробне обсіменіння та його зміни під впливом
лікування; зміни кісток в наслідок ураження та під впливом лікування;
регенерація тканин; перебіг гнійно–некротичного ураження та загоєння
рани; загальний стан хворого.

Методи дослідження: загальноклінічний, лабораторний, мікробіологічний,
цитологічний, імунологічний, культуральний, допплерометричний,
механографічний, рентгенологічний, комп’ютерна та магнітно–резонансна
томографія, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. В процесі дослідження науково
обгрунтована та вирішена проблема комплексного органозберігаючого
хірургічного лікування гнійно–некротичного ураження стопи у хворих на
цукровий діабет.

На основі аналізу даних клінічних, лабораторних та інструментальних
методів діагностики встановлені особливості перебігу гнійно–некротичного
ураження та типи реакції тканин стопи у хворих на цукровий діабет, що
дозволило розробити новий підхід до вибору оптимальної хірургічної
тактики та адекватного оперативного втручання для припинення
прогресування гнійно–некротичного ураження.

Визначені особливості загоєння рани стопи в умовах наявності дефекту
шкіри, колатерального артеріального кровопостачання тканин, зміненої
реакції судин та регенерації, показники достатності та способи корекції
кровопостачання тканин.

Визначені оптимальні способи виконання операцій, способи закриття
дефекту тканин, що забезпечують збереження стопи при лікуванні її
гнійно–некротичного ураження в умовах неповноцінного кровопостачання та
нейропатії.

Доведена доцільність планування багатоетапного лікування хворих на
цукровий діабет, ускладнений гнійно–некротичним ураженням стопи.

Визначена ефективність та розроблені терміни призначення судиноактивних
та антибактеріальних препаратів системної та місцевої дії при
комплексному лікуванні хворих на цукровий діабет, ускладнений
гнійно–некротичним ураженням стопи.

Створений алгоритм лікування хворих на цукровий діабет, ускладнений
гнійно–некротичним ураженням стопи, який визначає об?єм
передопераційного обстеження, вибір тактики і способу хірургічного
лікування.

Оцінена безпосередня та віддалена ефективність стопозберігаючого
лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені види реактивності
тканин стопи у хворих на цукровий діабет, представлені в вигляді
практично направленої класифікації, що служить основою при виборі
тактики лікування.

Розпрацьований та запропонований алгоритм тактики лікування
гнійно–некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет.

Розроблені показання до використання різних способів оперативних
втручань на стопі при видаленні вогнища гнійно–некротичного ураження,
показання до застосування та вибір способу виконання алло– та
аутодермопластики.

В роботі розпрацьована хірургічна тактика, яка передбачає планове
виконання етапних втручань при складності доопераційної діагностики
життєздатності тканин, проведення пробного короткотривалого інтенсивного
лікування для визначення подальшої тактики.

Запропоновані препарати та обгрунтовані показання до їх застосування при
комплексному перед– та післяопераційному лікуванні хворих.

Оцінка безпосередніх та віддалених результатів здійснення
стопозберігаючих операцій при лікуванні гнійно–некротичного ураження
стопи у хворих на цукровий діабет дозволила встановити їх високу медичну
та соціальну ефективність.

Впровадження розробленої діагностичної та лікувальної тактики, способів
оперативного втручання дозволило зберегти стопу безпосередньо при
лікуванні у 91,6% хворих, в термін до 2 років – у 85,7%.

За матеріалами дисертації видані методичні рекомендації та три
інформаційних листа, затверджені МОЗ України та АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно вибрані мета та завдання
дослідження. Дисертантом самостійно розроблені нові принципи і тактичні
підходи до лікування гнійно–некротичного ураження стопи у хворих на
цукровий діабет. Автор особисто наглядав, визначав план обстеження та
лікування хворих, у яких застосовані нові методи лікування. Дисертант
особисто виконав більшість наведених в дисертації оперативних втручань,
в яких використані запропоновані методи лікування. Збір та статистична
обробка наукової інформації, формулювання положень, висновків і
рекомендацій здійснені особисто автором. Теоретична концепція
застосування запропонованих способів лікування на які одержані патенти
України на винахід, та їх практичне втілення, належать особисто
авторові.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації викладені на I
(Львів, 1994), ІІ (Донецьк, 1998), ІІІ (Харків, 2000), IV (Тернопіль,
2002) з’їздах хірургів України, ІІІ Національному конгресі
анестезіологів України (Одеса, 2000), ІІІ Національному конгресі
геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000), VI з’їзді ендокринологів
України (Київ, 2001), 60–му з’їзді хірургів Польщі (Варшава, 2001),
міжнародному симпозіумі по діабетичній стопі (Нордвійкерхорт,
Нідерланди, 2003), засіданнях наукових товариств хірургів та
ендокринологів Києва, Сімферополя, Запоріжжя, Полтави.

Публікації. Матеріали дисертації у повному обсязі викладені в 44
наукових працях, в тому числі 25 у вигляді статей (2 – одноосібних),
опублікованих у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАК
України переліку наукових видань, 1 монографія, 5 статей в наукових
збірниках, 9 робіт у вигляді тез і доповідей у матеріалах вітчизняних і
міжнародних з?їздів, конгресів, конференцій. Автором отримано 4 патенти
України на винаходи. Видані методичні рекомендації та три інформаційних
листи для хірургів, ендокринологів, інтернів і студентів старших курсів
медичних університетів.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 319 сторінках друкованого
тексту, включає вступ, огляд літератури, характеристику хворих та
методів дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз і
узагальнення їх результатів, висновки. Список літератури містить 396
посилань (214 – вітчизняних, 182 – закордонних). Робота ілюстрована 68
таблицями, 64 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В першому розділі здійснений аналіз результатів застосування різних
способів хірургічного лікування гнійно–некротичного ураження стопи у
хворих на цукровий діабет, показань до їх використання, існуючих методів
оцінки важкості ураження та способів прогнозування його перебігу.

Встановлено, що гнійно–некротичне ураження стопи виникає навіть за
найретельнішої компенсації перебігу цукрового діабету та найдбайливішого
догляду за ногами. При госпіталізації 85,9% – 95,3% хворих має обмежене,
хоча і глибоке, ураження стопи. Відповідно до глибини та поширеності
ураження хірургічне лікування здійснюють невідкладно або в плановому
порядку. Однак, не визначені однозначно чинники, що обумовлюють термін
виконання оперативного втручання, зміст та тривалість передопераційної
підготовки або консервативної терапії.

Не зважаючи на одностайність підходу хірургів щодо необхідності санації
вогнища гнійного запалення та видалення некротизованих тканин, є суттєві
розбіжності поглядів щодо способів виконання та об’єму оперативного
втручання.

Важливим і недостатньо розробленим є прогнозування перебігу
гнійно–некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет,
встановлення фази ранового процесу, що обумовлює помилки при визначенні
тактики та об’єму хірургічного лікування.

У більшості хворих на цукровий діабет немає анатомічних умов для
здійснення реваскуляризації стопи на основі принципів судинної хірургії.
Крім того, у 62,2%–91,3% хворих порушення кровопостачання стопи не сягає
критичної межі. Це вимагає, в першу чергу, розробки способів лікування
без використання засобів судинної хірургії.

Не диференційовані оптимальні види оперативних втручань при ураженні
тільки м’яких тканин, кісток та при наявності компенсованої ішемії
стопи. Не встановлені показання до вибору способу закриття операційної
рани в разі утворення дефекту тканин. Летальність при лікуванні
гнійно–некротичного ураження стопи становить 5,5%–20,5%.

В другому розділі наведена загальна характеристика хворих, методів
дослідження.

Проведений аналіз результатів обстеження та лікування 708 хворих на
цукровий діабет, ускладнений ураженням стопи. Основну групу склали 642
хворих, що знаходились на лікування в клінічній лікарні №1 м. Києва за
період з 1 січня 1998 р. по 1 листопада 2001 р. Чоловіків було 318,
жінок 324 в віці від 23 до 93 років.

Серед пацієнтів основної групи 49,5% склали чоловіки, 50,5% – жінки. В
порівнянні з жінками, у чоловіків, хворих на цукровий діабет,
гнійно–некротичне ураження стопи з’являлось в більш молодому віці. На
цукровий діабет І типу страждали 83 (12,9%) хворих, на цукровий діабет
ІІ типу – 559 (87,1%).

В віці старше 50 років були 90,9% хворих, серед хворих на цукровий
діабет І типу – 71,4%, серед хворих на цукровий діабет ІІ типу – 95,3%.

За наявності цукрового діабету І типу у 97,6% хворих гнійно–некротичне
ураження стопи виникло через 5 років та більше тривалості хвороби. В
разі наявності цукрового діабету ІІ типу в 3,0% спостережень
гнійно–некротичне ураження стопи виявилось першим проявом порушення
вуглеводного обміну, ще в 5,5% – з’явилось протягом перших 5 років
захворювання.

При госпіталізації цукровий діабет був в стані компенсації у 5,9%
хворих, субкомпенсації – у 31,9%, декомпенсації – у 62,2%.

Для оцінки стану хворого, змін м’яких тканин, судин, кісток стопи
використали комплекс загальноклінічних, біохімічних, імунологічних,
культурального, цитологічного, мікробіологічного, допплерометричного,
механографічного, рентгенологічного, комп’ютерно–томографічного,
магнітно–резонансного, офтальмологічного, статистичного досліджень.

В період від 18 до 60 місяців після виконання оперативного втручання на
стопі обстежено 171 (49,7%) з 344 хворих.

З метою оцінки ефективності розроблених способів діагностики та
лікування проведена оцінка результатів особистого лікування 66 хворих
(контрольна група) за період з 1.07.2001 р. по 31.05.2004 р.

Контрольну групу склали хворі, старші за віком, ніж ті, що ввійшли в
основну групу, з важчим перебігом цукрового діабету та наявністю більшої
кількості супутніх захворювань, в більшій кількості спостережень
встановлено обмежене глибоке ураження стопи.

Третій розділ присвячений дослідженню перебігу гнійно–некротичного
ураження стопи у хворих на цукровий діабет.

Невиразність ознак запалення та незначний біль обумовлювали пізнє, через
3,2?0,7 тижні від початку захворювання, звернення по медичну допомогу
хворих на діабетичну остеоартропатію. На противагу цьому, в разі
виникнення гангрени зміна кольору шкіри викликала у хворих тривогу і
потребу звернення до лікаря, в середньому, через 5±1 добу. В 2,0%
спостережень тривалість існування гнійно–некротичного ураження становила
1–12 місяців.

Застосування рентгенографії, комп’ютерної та магнітно–резонансної
томографії дозволило виявити деформацію або деструкцію кісток у 69,8%
хворих на гнійно–некротичне ураження стопи. При цьому в 76,7%
спостережень, використовуючи виділені нами ознаки, вдалося відрізнити
остеомієліт від остеолізісу, що обумовлювало вибір виду хірургічного
лікування.

Застосування комп’ютерної та магнітно–резонансної томографії дозволяило
виявити порожнину чи секвестр в кістці або ознаки набряку та скупчення
рідини в ній. За даними рентгенологічного обстеження встановили
можливість регенерації кістки у хворих на цукровий діабет навіть за
наявності значного остеопорозу.

В разі неможливості встановити діагноз за даними спеціального
обстеження, проводили пробне консервативне лікування, за результатами
якого визначали тактику подальшого лікування.

За даними допплерометрії, тільки в 60,5% спостережень кровоток по
артеріях нижньої кінцівки був декомпенсований.

Отже, поява гнійно–некротичного ураження стопи у хворого на цукровий
діабет не є наслідком тільки ішемії нижньої кінцівки, а має більш
складний патогенез.

В разі перебігу гнійно–некротичного ураження стопи за типом флегмони або
вологої гангрени на тлі теплої на дотик шкіри показник регіонарного
сегментарного тиску ураженої стопи, в середньому, становив: в артерії
тилу стопи – 247±21 мм рт.ст. (32,6±2,8 кПа), в задній великогомілковій
артерії – 164±18 мм рт.ст. (21,8±2,4 кПа), в артерії І пальця – 157±32
мм рт.ст. (20,9±4,3 кПа),, величина кісточково–плечового індексу, в
середньому, становила 1,3±0,2.

У 9,6% хворих показник регіонарного сегментарного тиску в артеріях стопи
був нижче 40 мм рт.ст. (5,3 кПа), величина кісточково–плечового індексу,
в середньому, становила 0,4±0,1. При цьому ураження стопи мало вигляд
сухої гангрени або вологої гангрени на тлі гіпотрофічної нижньої
кінцівки.

У 8,8% хворих показники допплерометрії не ураженої кінцівки свідчили про
декомпенсацію її кровопостачання, однак, гнійно–некротичне ураження її
було відсутнє. Одночасно протилежну кінцівку оперували лише у 1% хворих.

Хворих, у яких за даними обстеження знаходили показання до виконання
реконструктивної операції на артеріях, в це дисертаційне дослідження не
включали.

З метою підвищення точності оцінки стану артерій гомілки та стопи нами,
спільно з С.Є.Бондарем, Ю.М.Гупало, С.М.Діденко розроблений спосіб
ангіографічного дослідження артерій нижньої кінцівки (деклараційний
патент на винахід UA 64466 А, Бюл. №2, 2004 р.).

За даними механографічного дослідження у хворих встановили два стани
судин. Перший вид: артерії постійно зберігають високий тонус, скорочення
з’являється через 20–30 хвилин після подразнення і триває 5–7 хвилин,
потім з’являється спонтанно через кожні 10–15 хвилин. Після призначення
ацетілхоліна судини не розслабляються. Другий вид: судини знаходяться в
стані розслаблення, на подразнення артерії реагують скороченням на 20–30
хвилин, потім спонтанно розслабляються. Після призначення ацетілхоліна
артерії втрачають тонус. Вени не реагують на вплив вазоконстріктора.

При некротично–дегенеративній реакції тканин стопи виявляли високий
тонус артерій та вен, при запально–дегенеративній – низький.

Порушення тактильної та вібраційної чутливості відмітили у 93,7%,
відчуття тепла – у 34,2%, холоду – у 40,5% хворих.

Разом з ознаками загострення хронічного запалення та анемії, у хворих
виявили порушення імунологічної реактивності: малу кількість
Т–лімфоцитів, їх хелперно–індукторної та супресорно–цитотоксичної
субпопуляцій, велику кількість незрілих В–лімфоцитів (Ем–РУК), незрілих
Т–лімфоцитів–супресорів (ауто–РУК) та рівень циркулюючих імунних
комплексів, низьку концентрацію імуноглобулінів основних класів та
комплементу.

Відмічена активація Т–клітин ендогенними чинниками, а також низький
рівень їх здібності до експресії рецепторів плазматичної мембрани, що не
змінюється під впливом гормонів вилочкової залози. Проліферативна
активність Т–клітин низька.

Нейтрофільні гранулоцити, хоча і активовані, але їх поглинальна та
резервна бактерицидна активності низькі.

Високий вміст фактору некрозу пухлини – ? та кислотолабільного
інтерферону в сироватці крові хворих є проявом прогресивного перебігу
захворювання.

При висіві на поживне середовище виділень з рани виявлено чутливість до
антибіотиків 97,6% мікроорганізмів. Асоціація мікроорганізмів знайдена в
12,9% інфікованих ран.

Класифікація видів гнійно–некротичного ураження стопи за F.W.Wagner –
B.F.Meggitt не точно відображає перебіг захворювання. В 7,9%
спостережень під час лікування довелося докорінно змінити діагноз і
спосіб лікування. Окрім того, класифікація F.W.Wagner – B.F.Meggitt є,
почасти, ретроспективною, оскільки різниця між типами ураження
встановлюється не за даними оцінки змін тканин, а на підставі вибору
способу хірургічного лікування.

На підставі результатів вивчення видів клітинної реакції в вогнищі
запалення, особливостей кровопостачання, тонусу судин та клінічного
перебігу гнійно–некротичного ураження стопи у хворого на цукровий
діабет, для визначення прогнозу захворювання та вибору способу лікування
розробили оцінку характеру реакції тканин, яку розділяємо на запальну,
запально–дегенеративну або некротично–дегенеративну.

Запальному типу реактивності притаманна активна реакція уражених тканин.
При цитологічному дослідженні мазка–відбитка з рани серед клітин мазка
85–90% складали нейтрофільні гранулоцити, 10–12% – макрофаги, 1–3% –
гістіоцити, з них 30% – веретеноподібної форми. Нейтрофільні гранулоцити
в 70–85% полів зору утворювали великі скупчення, в 30–25% – покривали
значну частину препарату. Ознак каріопікнозу, каріорексису, цитолізу
клітин немає. Мікроорганізми були розрізнені в 40–45% полів зору, в
60–55% – утворювали невеликі скупчення. Фагоцитарна активність становила
8–10%, фагоцитарний індекс дорівнював 2–4. Завершений фагоцитоз мав
місце в 35–45% клітин, незавершений – в 60–55%, дегенеративний – в 1–5%.

Запально–дегенеративний тип реактивності характеризується мляво
вираженою реакцією запалення та регенерації. В мазках–відбитках
мікроорганізми утворювали скупчення або покривали окремі поля зору.
Нейтрофільні гранулоцити в 35–45% полів зору утворювали значні
скупчення, в 65–55% – невеликі скупчення. Серед клітин 92–95% складали
нейтрофільні гранулоцити, 8–5% – макрофаги, в окремих полях зору 1–2%
складали гістіоцити, з них лише поодинокі мали веретеноподібну форму,
25–35% клітин мали ознаки каріопікнозу, каріорексису, цитолізу.
Фагоцитарна активність становила 6–8%, фагоцитарний індекс дорівнював
2–4. Завершений фагоцитоз мав місце в 35–45% клітин, незавершений – в
60–55%, дегенеративний – в 1–5%.

В разі некротично–дегенеративного типу реактивності в мазках–відбитках
нейтрофільні гранулоцити складали 95–99%, макрофаги 1–3%, в окремих
полях зору до 1% складали гістіоцити, з них лише поодинокі мали
веретеноподібну форму. В 80% полів зору знаходились в стані
каріопікнозу, каріорексису, цитолізу 25–35% клітин, в 20% полів зору –
до 40% клітин. Фагоцитарна активність становила до 2%, фагоцитарний
індекс не перевищував 1. Мікроорганізми в усіх препаратах покривали поле
зору. Завершений фагоцитоз відмічений в 2–3% клітин.
Некротично–дегенеративний тип реактивності є наслідком важкого порушення
кровопостачання та інервації тканин, при цьому запальна складова реакції
майже відсутня, а можливість регенерації тканин є сумнівною.

В разі запального типу реактивності тканин стопи у хворого виникало
поверхневе ураження, в разі запально–дегенеративного – глибоке,
гнійно–гнилісне, у частини пацієнтів – хронічне, в разі
некротично–дегенеративного – глибоке, що загрожує швидкою втратою
нижньої кінцівки.

Таким чином, основними ознаками для діагностики типу реактивності тканин
стопи є клінічна оцінка стану шкіри та м’язів, їх трофіки, температури,
прохідності артерій стопи, стану рани, дані ультразвукової
допплерометрії або ангіографії артерій нижньої кінцівки, цитологічного
та мікробіологічного дослідження рани.

Запропонована нами класифікація є меншою за обсягом, ніж класифікація
F.W.Wagner та B.F.Meggitt, та для оцінки стану стопи використовує
клінічні ознаки, зрозумілі кожному хірургу.

Гнійно–некротичне ураження стопи було ускладнене розвитком гострого
порушення кровообігу головного мозку в 1,9% спостережень, серцевої
недостатності ІІА – ІІІ ступеню – в 2,0%, гіпертонічної хвороби – в
6,1%, сечового синдрому – в 10,9%, синдрому системної запальної
відповіді – в 11,6%.

За клінічним перебігом, на підставі аналізу зон кровопостачання та
ураження артерій стопи, ми виділили варіанти стенотично–оклюзійного
ураження дистальних відділів артерій нижньої кінцівки у хворих на
цукровий діабет: ураження артерій гомілки за прохідності артерій стопи;
ураження артерій гомілки та стопи; ураження артеріальної дуги стопи;
ураження окремих гілок артеріальної дуги стопи; ураження кінцевих гілок
артерій шкіри та підшкірної основи; ішемія стопи як прояв порушення
системної гемодинаміки в наслідок серцевої, печінкової та ниркової
недостатності.

Четвертий розділ висвітлює хірургічне лікування гнійно–некротичного
ураження стопи у хворих на цукровий діабет.

Розроблені показання та терміни застосування хірургічного лікування з
приводу гнійно–некротичного ураження стопи у хворого на цукровий діабет.
Оперативне втручання може бути виконане невідкладно протягом 6–12 годин,
невідкладно протягом 48–72 годин або планово.

Необхідність хірургічного лікування протягом перших 12 годин
госпіталізації обумовлена наростаючою інтоксикацією, що загрожує життю
хворого, неможливістю виконання органозберігаючої операції. Метою
операції є здійснення високої ампутації нижньої кінцівки.

В зв’язку з загрозою виникнення синдрому стиснення тканин в
фасціально–кісткових просторах стопи, а також поширення на гомілку,
розкриття глибокої поширеної флегмони стопи вважаємо за необхідне
виконати протягом 6–12 годин госпіталізації хворого, а подальший
післяопераційний перебіг визначить можливу необхідність повторного
здійснення оперативного втручання.

На противагу поширеній глибокій флегмоні стопи, при виникненні вологої
гангрени пальця(ів) або переднього відділу стопи, некрозу тканин тилу
стопи, флегмони переднього відділу стопи, флегмони п’яти вогнище
гнійного запалення не стиснене фасціальним футляром або оточуючими
тканинами, і тому поширюється, в першу чергу, до поверхні стопи.
Швидкість такого поширення вимірюється кільками добами. Це дозволяло
провести хворому передопераційне лікування з метою обмеження вогнища
ураження, зменшення об’єму оперативного втручання. Зміст операції
полягав в виконанні органозберігаючого втручання: розкриття гнояка,
некректомії, та/або видалення пальця(ів) чи резекції переднього відділу
стопи.

Застосування передопераційно судиноактивної, системної та місцевої
антибактеріальної терапії сприяло обмеженню вогнища ураження у хворих з
запально–дегенеративним типом реакції тканин, в разі відсутності
недренованого гнояка привело до одужання в 98,4% спостережень, при
необхідності хірургічного лікування покращило умови виконання
органозберігаючого втручання на стопі та полегшило післяопераційний
перебіг.

За даними ангіографії встановили, що у хворих на цукровий діабет
поступово наростаюче порушення прохідності артерій гомілко–стопового
сегменту, в разі прохідності проксимально розташованих артерій,
супроводжується розвитком колатерального кровопостачання, яке забезпечує
життєздатність тканин тривалий час. У жодного з цих хворих не виявили
атрофії шкіри та м’язів гомілки, перемінну кульгавість. Це створює
можливості для загоєння кукси гомілки в разі виконання ампутації нижньої
кінцівки на такому рівні, а також дає підстави сподіватися на загоєння
ран стопи при здійсненні оперативного втручання в межах життєздатних
тканин.

O

ue

> j

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение
    Заказать реферат
    UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019