МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА

МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЗВОНАР Павло Павлович

УДК 616.127-005.8+616.233-002+616-092+616-072.7-08

Оптимізація відновного лікування хворих на інфаркт міокарда, що виник на
фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії

МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ВАКАЛЮК Ігор Петрович,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України,

кафедра госпітальної терапії №1, професор кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ГЛУШКО Любомир Володимирович,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України,

кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти,

завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор

ДЕНИСЮК Віталій Іванович, Вінницький національний медичний

університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України,

кафедра госпітальної терапії № 2, завідувач кафедри

Провідна установа:

Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеско АМН України, відділ
реанімації та інтенсивної терапії.

Захист дисертації відбудеться “19” травня 2005 р. о 13 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківської
державної медичної академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька,
2).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Івано-Франківської
державної медичної академії (м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий “12” квітня 2005 р.

Вчений секретарспеціалізованої

вченої ради Д 20.601.01,

доктор медичних наук, професор
ОРИНЧАК М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В Україні смертність населення від ішемічної хвороби
серця в 2003р. склала 55,6% (В.М. Коваленко, 2004). Кількість
зареєстрованих випадків інфаркту міокарда (ІМ) в Україні в 3-4 рази
вища, ніж у інших країнах (Н.М. Середюк, 2001; Г.В. Дзяк, 2004; В.М.
Коваленко, 2004). Особливістю сучасної хронічної патології є її
комплексність. Значний відсоток випадків артеріальної гіпертензії (АГ)
складають хворі з патологією нирок (Е.П.Свищенко, 2002). Власне
ренопаренхіматозна симптоматична артеріальна гіпертензія (РПАГ) є частим
синдромом у 70-80% випадків хронічного пієлонефриту. Поєднання ішемічної
хвороби серця та РПАГ призводить до взаємного обтяження патологічних
змін як з боку серця, так і з боку інших органів, пошкоджених при АГ
(Т.В. Бойчук і співавт., 2002; Ю.М. Сіренко, 2004; M.S. Edwards et al.,
2005; J. Karalliedde, 2004). Рівень летальності у таких хворих внаслідок
серцево-судинної патології в 5-20 разів вищий ніж у загальній популяції
(А.И. Дядык и соавт., 1997, 2004, G.D. Trachiotis, 2004).

В останнє десятиліття встановлені нові ланки в патогенезі формування
постінфарктного серця, перебігу відновних процесів та розвитку
ускладнень. Зокрема, важлива роль надається активності
симпато-адреналової системи, перекисному окисленню ліпідів (ПОЛ),
ренін-ангіотензиновим механізмам, тощо (О.М. Пархоменко, 2001; 2003;
G.Z.Feuerstein, 2000, S. Hein et al. 2000). Багато з цих факторів є
єдиними для встановлення і прогресування патологічних змін при ішемічній
хворобі серця і при РПАГ (В.І. Денисюк, 1995; А.И. Дядык и соавт., 2004,
J.J.Santopinto et al., 2003). Однак, досі глибоких досліджень
особливостей формування постінфарктного серця при наявності супутньої
РПАГ не проводилось.

Принципово новими і ефективними є існуючі сьогодні стандарти лікування
хворих на ІМ. Доказана кардіо- і нефропротекторна дія у хворих з РПАГ
інгібіторів ангіотензин перетворюючого ферменту (Ю.М. Сіренко і
співавт., 2000; Т.В.Бойчук, 2000; Є.М. Нейко, Р.І. Яцишин, 2003). В той
же час потребує детального вивчення ефективності тривалого застосування
у хворих на ІМ з РПАГ блокаторів рецепторів першого типу ангіотензину ІІ
та нових поколінь бета-адреноблокаторів. Іншим напрямком підвищення
ефективності лікування такого контингенту хворих є використання
антиоксидантів (Л.В. Глушко і співавт., 2001; А.А. Мойбенко, 2003).

Це диктує необхідність розробки інформативних діагностичних та
прогностичних критеріїв, а також удосконалення існуючих підходів до
медикаментозного лікування хворих, що перенесли ІМ, з використанням
нових лікарських засобів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Івано-Франківської
державної медичної академії і є складовою частиною науково-дослідної
роботи академічної групи академіка АМН України Є.М. Нейка, фрагментом
науково-дослідної роботи “Стандарти лікування ішемічної хвороби серця,
артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності: ефективність,
удосконалення, віддалені результати” (№ держреєстрації 0104V000398) та
частиною субдослідження багатоцентрового дослідження клінічної
ефективності ірбесартану (апровелю) за даними добового моніторингу
артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертензію (1999-2000).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих, що перенесли
Q-QS інфаркт міокарда на фоні симптоматичної ренопаренхіматозної
артеріальної гіпертензії, на основі вивчення клініко-патогенетичних
закономірностей перебігу відновного періоду, встановлення нових
лікувальних ефектів кверцетину, ірбесартану та бетаксололу і розробки
підходів до їх застосування у таких хворих.

Завдання роботи:

1. Вивчити клініко-патогенетичні закономірності перебігу гострого
періоду інфаркту міокарда та відновного періоду після Q-QS ІМ, що виник
на фоні РПАГ.

2. Проаналізувати показники добового моніторингу артеріального тиску,
ехокардіографії, толерантності до фізичних навантажень в процесі
відновного лікування хворих, що перенесли ІМ на фоні РПАГ з
використанням антиоксиданту кверцетину, блокатора рецепторів першого
типу ангіотензину ІІ ірбесартану та бета-адреноблокатора бетаксололу.

3. Вивчити можливість корекції інструментальних характеристик
серцево-судинної системи, функціональної спроможності нирок, стану
ліпідного обміну, ПОЛ і антиоксидантного захисту (АОЗ), рівня
ендотеліну-1 в крові шляхом застосування кверцетину, ірбесартану і
бетаксололу впродовж відновного періоду після ІМ, що виник на фоні РПАГ.

4. Оцінити доцільність і безпечність застосування кверцетину,
ірбесартану і бетаксололу у хворих, що перенесли ІМ на фоні РПАГ.

5. Розробити і впровадити рекомендації щодо підвищення ефективності
лікування хворих, що перенесли ІМ на фоні РПАГ.

6. Оцінити безпосередні і віддалені результати застосування терапії
хворих, що перенесли ІМ на фоні РПАГ.

Об’єкт дослідження – 163 хворих на ІМ з РПАГ.

Предмет дослідження – особливості патогенезу, клініки та лікування
ішемічної хвороби серця у хворих, що перенесли ІМ на фоні РПАГ.

Методи дослідження. Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження
хворих для верифікації ішемічної хвороби серця та РПАГ, вивчення
процесів ПОЛ за показниками малонового диальдегіду, дієнових кон’югатів,
стану АОЗ за активністю церулоплазміну, насиченням трансферину залізом
та активністю каталази, стану ліпідного обміну за показниками загального
холестерину та тригліцеридів, оцінка згортальних властивостей крові та
рівня ендотеліну-1 в сироватці крові, для оцінки стану серцево-судинної
системи добовий моніторинг артеріального тиску, ехокардіографія,
6-тихвилинний тест-ходьба, вивчення функціональної спроможності нирок на
основі загального клінічного аналізу, рівнів сечовини та креатиніну,
швидкості клубочкової фільтрації.

Наукова новизна одержаних результатів. В дисертаційній роботі вперше
вивчені клініко-функціональні характеристики гострого ІМ та відновного
періоду після ІМ, що виник на фоні РПАГ, стан ендотеліальної функції,
ліпідного обміну, ПОЛ та АОЗ та їх динаміку підвпливом лікування у
хворих на ІМ з РПАГ.

Вперше показано, що наявність супутньої РПАГ збільшує ризик виникнення у
відновному періоді після ІМ повторних гострих коронарних подій,
застійної серцевої недостатності та порушень ритму.

Доведено, що застосування в комплексі відновного лікування хворих на ІМ
з РПАГ антиоксиданту кверцетину забезпечує підвищення ефективності
лікування хворих. Обґрунтована можливість корекції порушень
функціонального стану серцево-судинної системи, змін ПОЛ і АОЗ під
впливом блокатора рецепторів першого типу ангіотензину ІІ ірбесартану, а
також показана клінічна ефективність включення до лікувального комплексу
?-адреноблокатора бетаксололу.

Встановлено, що у хворих на ІМ з РПАГ рівень ендотеліну-1 значно
підвищений. В пресі лікування його рівень знижується, особливо при
поєднаному застосуванні кверцетину, бетаксололу та ірбесартану.

Обгрунтовано новий патогенетичний підхід до медикаментозного
забезпечення відновного лікування з використанням кверцетину,
ірбесартану та бетаксололу хворих, що перенесли ІМ на фоні РПАГ.

Практичне значення результатів дослідження. Визначені особливості
перебігу гострого коронарного синдрому та відновного періоду після ІМ
дозволяють своєчасно сформувати комплекс необхідних діагностичних
обстежень, а також передбачити ризик виникнення несприятливого перебігу
захворювання. Встановлено, що гострий коронарний синдром у хворих із
супутньою вторинною РПАГ розвивається на фоні гіпертрофії лівого
шлуночка та ознак серцевої недостатності, виражених змін в системі ПОЛ
та АОЗ.

Показана можливість підвищення ефективності відновного лікування хворих
шляхом застосування в лікувальному комплексі впродовж перших 3-6 місяців
відновного періоду повторних курсів кверцетину. Доведена клінічна
ефективність застосування терапії з включенням блокатора рецепторів
першого типу ангіотензину ІІ ірбесартану та можливість його ефективного
поєднання з кверцетином. Патогенетично обґрунтовано клінічну
ефективність застосування бетаксололу у хворих після ІМ з РПАГ.

Розроблено та апробовано ефективні схеми медикаментозного забезпечення
відновного періоду після ІМ на фоні РПАГ, що дає можливість збільшити
ефективність лікування, попередити розвиток ускладнень, сприяє зростанню
толерантності до фізичних навантажень, скороченню термінів
непрацездатності.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного
дослідження впроваджені в лікувально-діагностичний процес Закарпатської
та Волинської обласних клінічних лікарень, Чернівецького та
Івано-Франківського обласних кардіологічних диспансерів, центральної
міської лікарні міста Івано-Франківська, Горохівської та Коломийської
центральних районних лікарень.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах
терапії Івано-Франківської та Тернопільської державних медичних
академій.

За результатами дослідження випущено методичні рекомендації
“Застосування ірбесартану у відновному лікуванні після гострих
коронарних синдромів, що виникли на фоні ренопаренхіматозної
артеріальної гіпертензії” (затверджені Укрмедпатентінфор-мом 8.01.2003
р., № 3), оформлено 3 раціоналізаторські пропозиції: “Спосіб корекції
адаптивних можливостей серцево-судинної системи під час відновного
лікування хворих після інфаркту міокарда” (№ 13/2519), “Спосіб оцінки
перебігу відновного періоду після інфаркту міокарда” (№ 14/2520),
“Спосіб оптимізації відновного лікування хворих після інфаркту міокарда
із застосуванням ірбесартану і кверцетину” (№ 15/2521).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею здобувача.
Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, підбір
тематичних хворих, їх розподіл на групи та комплексне обстеження на всіх
етапах дослідження та лікування, виконано статистичну обробку матеріалу,
сформульовано основні положення, висновки і практичні рекомендації.
Основним є внесок автора у проведення клініко-інструментальних
досліджень, у підготовці результатів дослідження до друку та
забезпечення їх впровадження. У наукових працях, що опубліковані у
співавторстві, підготовка матеріалів дослідження, аналіз отриманих
результатів та формулювання висновків виконані автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного
дослідження обговорювались на: V міжнародному конгресі студентів і
молодих лікарів “IMSYDC” (Катовіце, Польща, 12-14 квітня 2000 р.);
науково-практичній конференції лікарів-інтернів Волинської філії
факультету післядипломної освіти Львівського державного університету ім.
Данила Галицького (м. Луцьк, 30 червня 1999 р.); міжна-родній
науково-практичній конференції “Проблеми післядипломної освіти у
класичному університеті та актуальні питання сімейної медицини” (м.
Ужгород, 18-20 вересня 2001р.); об’єднаному пленумі правління
Українського наукового товариства кардіологів та Асоціації
лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної
хвороби серця” (м. Київ, 26-28 вересня 2001 р.); науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Клінічна фармакологія метаболічних
коректорів та взаємодія ліків в клінічній практиці” (м. Вінниця, 7-8
лютого 2002 р.); VI міжнародному медичному конгресі студентів і молодих
учених (Тернопіль, 21-23 травня 2002 р.); ІХ Конгресі Світової Федерації
Українських Лікарських Товариств (м. Луганськ, 19-22 серпня 2002 р.);
науково-практичній конференції молодих вчених із міжнародною участю
“Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз. Актуальні
питання діагностики та лікування” (м. Івано-Франківськ, 15-16 травня
2003 р.); регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна
гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та
лікування” (м. Івано-Франківськ, 5 лютого 2004 р.); науково-практичній
конференції “Актуальні питання клінічної фармакології в практиці
лікаря-інтерніста” (м. Луцьк, 2-3 березня 2004 р.); VIІ національному
конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 21-24 вересня 2004 р.);
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Клініка, діагностика та
лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій” (м. Запоріжжя, 29-30
вересня 2004 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Актуальні питання практичної терапії та інфектології” (м.
Івано-Франківськ, 15 жовтня 2004 р.); Круглому столі кардіологів
Івано-Франківської та Чернівецької областей “Бета-адреноблокатори – роль
та місце в практичній кардіології” (м. Івано-Франківськ, 12 листопада
2004 р.); переривистих курсах підвищення кваліфікації
лікарів-кардіологів Івано-Франківської області (1999-2004 рр.).

Дисертаційна робота апробована на міжкафедральному засіданні
терапевттичних кафедр Івано-Франківської державної медичної академії 28
грудня 2004 р.

Публікація результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 16
наукових праць: 7 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України для публікації результатів дисертаційних досліджень (серед них 2
одноосібні), 9 тез у матеріалах наукових форумів. Видано методичні
рекомендації, отримано посвідчення на 3 раціоналізаторські пропозиції.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 140
сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду
літератури, розділу “Об’єкт і методи дослідження”, 4-ох розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Робота
ілюстрована 35 таблицями, 16 рисунками, 4 виписками з історій хвороб.
Список використаних джерел містить 326 джерел, з них 161 — кирилицею та
165 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 163 хворих на гострий
коронарний синдром, зокрема Q-QS ІМ, що виник на фоні супутньої
гіпертензивної хвороби, супутньої РПАГ та без наявності АГ. Набір
матеріалу здійснювали на базі Івано-Франківського обласного
кардіологічного диспансеру та кардіологічного відділення міської
клінічної лікарні № 1 м. Луцька.

Діагноз АГ та гострого коронарного синдрому виставляли згідно наказів
МОЗ України № 54 від 14.02.2002 р. та № 206 від 30.12.1992 р. з
врахуванням рекомендацій Європейського Товариства Кардіологів (2003) та
Українського кардіологічного товариства (2001). В дослідження включали
лише тих хворих, у яких було констатовано наявність первинно- чи
вториннохронічного пієлонефриту. При цьому враховували рекомендації
National Kidney Foundation (2002р.) та наказ МОЗ та АМН України за №
65/462 від 30.09.2003 р. До дослідження не включали хворих із застійною
серцевою недостатністю, складними порушеннями ритму і провідності,
нефропатіями іншого ґенезу, хронічною нирковою недостатністю ІІ-ІV
ступеня.

Дослідження складалося з двох етапів. На першому етапі проведено
обстеження 58 хворих на Q-QS ІМ, що виник у 20 осіб з супутньою ЕГ, у
18 хворих із супутньою РПАГ та у 20 хворих, у яких АГ не було. Обстежено
також 25 практично здорових осіб. До другого етапу було включено 123
хворих із РПАГ, у яких виник Q-QS ІМ. Були сформовані 6 груп хворих: 25
осіб отримували стандартну терапію (нітрати, бета-адреноблокатори,
інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, антитромбоцитарні
засоби); у 20 осіб стандартну терапію поєднали з прийомом кверцетину; у
20 хворих поряд з стандартною терапією, замість еналаприлу призначали
блокатор рецепторів першого типу ангіотензину ІІ ірбесартан; 20
пацієнтів лікували комплексом: стандартна терапія з ірбесартаном і
кверцетином; у 20 осіб в комплексі терапії, замість атенололу,
використали бета-адреноблокатор бетаксолол; 18 осіб в комплексі
стандартної терапії отримували бетаксолол в поєднанні з кверцетином.
Хворих обстежували на початку дослідження (в ранньому постінфарктному
періоді), через 1 місяць лікування, а також на 3-му та 6-му місяцях
відновного періоду. Дані терміни дослідження обрані з урахуванням
важливості вказаних періодів на етапах клініко-функціонального
відновлення пацієнтів.

В цілому, середній вік обстежених хворих склав (55,46±5,45) років.
Найчисельнішою була вікова група хворих віком 50-59 і 60-69 років,
відповідно 43,0 % і 32,4 % обстежених. Обстежено 145 (88,9 %) чоловіків
і 18 (11,1 %) жінок.

Відновне лікування хворих, що перенесли Q-QS ІМ, починаючи з раннього
постінфарктного періоду проводили згідно рекомендацій Українського
кардіологічного товариства. Призначали нітрати (нітросорбід),
антитромбоцитарні середники (аспірин), бета-адреноблокатори (атенолол),
інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (еналаприл),
ліпідознижуючі засоби (симвастатин), комплекс реабілітаційних заходів.

Кверцетин, виробництва Борщагівського хімфармзаводу (Україна),
застосовували всередину по 1 г 2 рази на добу (1 чайну ложку гранул
розчиняли в 1/2 склянки води, перемішували і вживали за 30 хвили до
їди). Ірбесартан (препарат апровель фірми “Sanofi-synthelabo”, Франція;
реєстраційне посвідчення МОЗ України № П.05.03/06895) призначали по 150
мг 1 раз на добу, а у випадках недостатнього антигіпертензивного ефекту
– 300 мг 1 раз на добу. Бетаксолол (препарат локрен фірми
“Sanofi-synthelabo”, Франція; реєстраційне посвідчення МОЗ України №
Р.03.01/02894) застосовували в дозовому режимі 10 мг або 20 мг (в
залежності від антигіпертензивного ефекту) 1 раз на добу. Ірбесартан і
бетаксолол призначали тривало, упродовж 3-6 місяців спостереження.
Лікування кверцетином проводили 10-денними курсами щомісяця упродовж 3-6
місяців післяінфарктного періоду.

Стан ліпідного обміну характеризували за вмістом у сироватці крові
загального холестерину та тригліцеридів, які визначали відповідно за
методом S.Іlca та за допомогою наборів “Lachema” (Чехія). В гострому
періоді ІМ аналізували активність аланінаміно-трансферази і
аспартатамінотрансферази за допомогою наборів “SIMKO” (Україна).

Вміст в сироватці крові малонового диальдегіду оцінювали за допомогою
тесту з тіобарбітуровою кислотою (Коробейникова Э.Н., 1989).
Досліджували в плазмі крові вміст дієнових коньюгатів (Гаврилов Б.В. и
соавт., 1988). Для визначення стану антиоксидантного захисту
досліджували активність церулоплазміну, насиченість трансферину залізом,
активність каталази. (Бабенко Г.О., 1968). Оцінку стану системи
гемостазу проводили шляхом аналізу показника міжнародного
нормалізованого відношення. Концентрацію в сироватці крові ендотеліну-1
визначали імуноферментним методом з використанням тест-систем “Peninsula
Laboratories” (USA).

Функціональну спроможність нирок оцінювали за комплексом
загальноклі-нічних та лабораторних обстежень. Оцінювали фізичні
властивості сечі, вміст білка і глюкози, мікроскопію осаду сечі
(виявлення еритроцитів, лейкоцитів, епітеліальних клітин, циліндрів).
Визначення кількості форменних елементів в 1 мл сечі проводили за
методом Нечипоренка. Концентраційну здатність нирок визначали за методом
Зимницького, рівень креатиніну та сечовини в сироватці крові визначали
використовуючи набори фірми “Lachema”. Швидкість клубочкової фільтрації
вираховували за кліренсом сечовини і креатиніну, що стандартизовані до
площі поверхні тіла.

Добове (24-годинне) моніторування артеріального тиску апаратом АВРМ-04
фірми “Meditech” (Угорщина). Аналізували середньодобові значення
систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) артеріального тиску за добу.
Варіабельність артеріального тиску характеризували за показником
стандартного відхилення за САТ і ДАТ. Навантаження тиском оцінювали за
індексом часу та індексом площі гіпертензії.

Визначення толерантності до фізичного навантаження виконували
розрахунковим способом І. М. Хомазюка і О. С. Ковальова (1998).

Ехокардіографію виконували на апараті “SONOACE-4800” (“Medison”, Кorea).
Вимірювали кінцевий систолічний і кінцевий діастолічний розміри лівого
шлуночка, товщину міжшлуночкової перетинки та задньої стінки ЛШ.
Вираховували кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об’єми і фракцію
викиду. Гіпертрофію ЛШ визначали за масою міокарда лівого шлуночка
(ММЛШ, г), яку вираховували з використанням формули Devereux et al.
(1995).

Статистична обробка отриманих результатів проводилась з допомогою
статистичних функцій програми “Microsoft Excel” на персональному
комп’ютері, застосовуючи варіаційно-статистичний метод аналізу.
Вираховували арифметичну величину М, середню помилку середньої
арифметичної m, число варіант (n), вірогідність різниці двох середніх
арифметичних р. Двобічні величини р<0,05 оцінювали достовірними. Результати дослідження та їх обговорення. Порівнюючи клінічні характеристики відновного періоду відмічено, що хворим з ІМ на фоні РПАГ властиві більш виражений болевий синдром, більша частота таких клінічних ознак, як задишки, загальної слабості, запаморочення і серцебиття в порівнянні з іншими групами хворих. У гострій і підгострій фазах Q-QS ІМ у всіх хворих спостерігали ускладнення, властиві гострому коронарному синдрому, проте у хворих з РПАГ значно частіше констатували порушення ритму та провідності, випадки гострої лівошлуночкової недостатності та кардіогенного шоку. Оцінюючи локалізацію некрозу серцевого м’язу, констатовано, що у хворих з РПАГ, як і в інших групах мав місце у половини випадків передній ІМ, у третини – нижньої локалізації. За результатами добового моніторування артеріального тиску встановлено, що у хворих з РПАГ вірогідно вищі показники як середньодобових значень САТ і ДАТ, так і показників навантаження тиском. Середньодобовий САТ у хворих з РПАГ становив (186,03±10,13) мм.рт.ст., а у хворих на ЕГ відповідно (162,40±8,90) мм.рт.ст. (р<0,05). Таким хворим властива вірогідно менша варіабельність артеріального тиску. Величина стандартного відхилення САТ у хворих з РПАГ коливалась у межах (17,30±3,05) мм.рт.ст. На противагу цьому, у хворих з ЕГ цей показник склав (24,05±4,15) мм.рт.ст. (р<0,05), а у хворих на ІМ без АГ – (10,43±2,51) мм.рт.ст. (р<0,001). Варіабельність ДАТ у пацієнтів з РПАГ, перевищуючи рівні здорових і хворих без АГ, була вірогідно нижчою ніж у хворих із ЕГ. Гемодинамічні характеристики у обстежених групах вказували, що ремоделювання ЛШ у групі хворих з РПАГ є більш виражене ніж у інших пацієнтів. При цьому констато-вано і наявність найвищих величин ММЛШ, об’ємних параметрів та більш значиме пригнічення скоротливості міокарда. Так, у групі хворих на ІМ з РПАГ величини кінце-вого діастолічного об’єму і кінцевого систолічного об’єму становили відповідно (179,3±5,21) мл і (97,71±4,91) мл (р<0,05), фракції викиду - (47,9±0,74)%, ММЛШ - (210,65±5,74) г (р<0,01). Перебіг ІМ як у хворих з ЕГ, так і при супутній РПАГ характеризувався вищими показниками резорбційно-некротичного синдрому, порушеннями ліпідного обміну та коагуляційного гомеостазу. При цьому ступінь вираженості гіперкоагуляційного синдрому був найвищим у хворих з РПАГ. При вивченні процесів ПОЛ встановлено, що рівень ендоперекисів у останніх був найвищим і майже в півтора рази переважав такий у хворих без гіпертензії. Так, рівень малонового диальдегіду у хворих на ІМ з РПАГ становив (3,74±0,116) нмоль/мл, а вміст дієнових коньюгатів – (0,977±0,037) ум. од. У той же час, пригнічення антиоксидантного захисту було найбільш яскравим у хворих на ІМ з РПАГ, зокрема рівень каталази крові становив (6,85±0,34) мг Н2О2/мл, що в півтора рази менше, ніж у хворих на ІМ без АГ. Таким чином, наведені факти визначають особливості перебігу постінфарктного періоду у хворих з РПАГ. Описані клінічні особливості розвитку ІМ на фоні РПАГ ствердили наступний етап дослідження з пошуку шляхів підвищення ефективності лікування таких хворих. У цьому плані найбільшу увагу нами було надано вивченню застосування на фоні стандартної терапії антиоксиданту кверцетину. Враховуючи відомі його фармако-динамічні ефекти нами було запропоновано спосіб застосування кверцетину курсами по 10 днів щомісяця впродовж 3-6 місяців відновного постінфарктного періоду. Іншим шляхом підвищення ефективності лікування ми обрали включення до лікувального комплексу ірбесартану, який окрім відомих кардіопротекторних ефектів має особливі лікувальні властивості власне при наявності РПАГ. Ірбесартан призначали замість еналаприлу, а у частини хворих при обов’язковому поєднанні з кверцетином. Не менш доцільним у хворих на ІМ з РПАГ є обраний нами для дослідження новий бета-адреноблокатор бетаксолол, який окрім бетаблокуючої дії володіє вазодилятуючим ефектом, що патогенетично стверджує можливість його застосування на противагу іншим бета-адреноблокаторам у хворих з РПАГ. В клінічному плані спостерігали зменшення клінічних ознак ішемічної хвороби серця та АГ через 1 і особливо 3 місяці терапії у всіх групах хворих. У той же час включення кверцетину дозволило підвищити клінічну ефективність як стандартної терапії, так і застосування в її комплексі ірбесартану та бетаксололу. Одним з важливих факторів постінфарктного періоду є функціональна перебудова ЛШ, на яку і спрямовані більшість застосованих нами засобів. Серед клінічних проявів ремоделювання було відмічено суттєве зменшення кількості хворих з високими градаціями функціонального класу серцевої недостатності. У групі хворих, які отримували кверцетин у складі стандартної терапії, кверцетин з ірбесартаном або кверцетин з бетаксололом, було відсутнє значиме збільшення кінцевого діастоліного об’єму ЛШ упродовж першого місяця постінфарктного періоду. Більше того через 3 місяці лікування особливо в разі поєднання кверцетину з ірбесартаном чи бетаксололом мало місце суттєве зменшення дилятації порожнини ЛШ. Так, у групі хворих, де застосовували кверцетин зі стандартною терапією, кінцевий діастолічний об’єм вірогідно зменшився через 3 місяці терапії, відповідно складаючи (172,10±2,27) мл на початку спостереження і (159,35±2,13) мл через 3 місяці лікування (р<0,01). Така динаміка об’ємних характеристик обумовила зростання скоротливості ЛШ. Так, якщо при стандартному лікуванні через 1 місяць констатована лише тенденція до збільшення фракції викиду (р>0,05), то за умов включення до
лікування кверцетину відмічено вірогідне збільшення фракції викиду з
(49,50±0,56)% на початку лікування, до (52,2±0,64)% через 1 місяць і до
(55,7±0,57)% через 3 місяці після ІМ, а при застосуванні ірбесартану і
кверцетину показник фракції викиду зріс з (46,72±0,63)% на початку
спостереження, до (51,85±0,82)% на першому місяці і до (56,34±0,49)% на
третьому місяці післяінфарктного періоду.

Характеризуючи розвиток постінфарктної гіпертрофії ЛШ констатовано, що
найбільший внесок в попередження надмірного приросту ММЛШ мав кверцетин.
У процесі відновного лікування хворих на ІМ на фоні РПАГ із
застосуванням ірбесартану, як і при застосуванні стандартної терапії з
еналаприлом, спостерігали упродовж 1-го місяця помірне збільшення ММЛШ,
а далі (через 3 місяці) її зменшення (р<0,001). Використання кверцетину на фоні стандартної терапії з ірбесартаном попереджувало збільшення ММЛШ в постінфарктному періоді. Показник ММЛШ склав через 1 місяць (241,93±3,83) г проти (261,31±4,68) г на початку лікування (р<0,001), а через 3 місяці терапії - (214,79±2,87) г (р<0,001), що було суттєвішим, ніж у інших групах обстежених. > z ¦ ?

¦

a

??????

N

|

th

?

¦

ae

O

O

O

ершої дози ліку (р<0,05). Сприятливу динаміку відмічено за частотою серцевих скорочень, поступове зниження якої при одночасному зростанні, відповідно до реабілітаційного етапу, фізичних навантажень свідчило про зменшення потреби міокарду в кисні в процесі лікування. Стосовно ліпідного спектру крові зауважено, що включення кверцетину дозволило посилити ліпідознижуючий ефект засобів стандартної терапії. При поєднані стандартної терапії з кверцетином рівень у сироватці крові загального холестерину знизився з (5,89±0,09) ммоль/л до (5,32±0,08) ммоль/л (р<0,01) за 1 місяць, а через 3 місяці склав (4,66±0,12) ммоль/л (р<0,01). У групі хворих, котрі отримували стандартну терапію, рівень холестерину залишався підвищеним упродовж першого місяця спостереження і вірогідно (р<0,01) знижувався лише через три місяці лікування. Було зауважено відсутність зростання і навіть зниження рівня загального холестерину за умов залучення до лікувального комплексу з бетаксололом кверцетину. Відмічено достовірне зниження тригліцеридів через 3 місяці лікування з (1,31±0,08) ммоль/л до (0,98±0,11) ммоль/л (р<0,05). Найбільш виражений ліпідознижуючий ефект отримано через 3 місяці лікування при поєднанні кверцетину з ірбесартаном. Під впливом такого лікування рівень у сироватці крові загального холестерину знизився з (5,97±0,16) ммоль/л до (5,49±0,08) ммоль/л протягом першого місяця і до (4,71±0,08) ммоль/л через 3 місяці (р<0,01). Упродовж всього періоду відновного лікування як засобами стандартної терапії, так і при включенні ірбесартану чи бетаксололу, вдалось констатувати цілий ряд антиоксидантних ефектів. Так рівень каталази упродовж 3-х місяців лікування поступово зростав, при чому якщо в групах хворих, що отримували ірбесартан чи бетаксолол, цей приріст суттєво не відрізнявся від групи хворих зі стандартною терапією, то залучення до лікування кверцетину дало можливість суттєво посилити антиоксидантний захист починаючи з першого місяця відновного періоду. Зокрема, в групі хворих, яких лікували ірбесартаном і кверцетином приріст активності каталази був найвищий - 93,2%, при застосуванні ірбесартану - на 72,8%, а при використанні лише стандартної терапії – 71,8%. При використанні кверцетину на фоні стандартної терапії констатовано, що активність в крові церулоплазміну зменшилась на 21,9%, (р<0,001), а трансферину зросла на 50,4%, (р<0,001). Напроти цього, в групі стандартного лікування з еналаприлом зміна цих показників склала 16,4% і 39,7%. В той же час, зниження активності церулоплазміну було найбільш значимим (на 27,5%) при включенні до лікувального комплексу ірбесартану і кверцетину. В цій групі хворих активність церулоплазміну складала на початку лікування (39,16±0,79) ум.од. (р<0,001), через 1 місяць - (32,44±0,73) ум.од. і через 3 місяці - (28,44±0,86) ум.од. (р<0,001). У той же час, концентрація в крові малонового диальдегіду зменшилась на 34,9% (р<0,01) в групі хворих, де застосовували кверцетин, і на 27,2% (р<0,01) в групі хворих під впливом стандартної терапії з еналаприлом. Аналогічні закономірності відмічені і за динамікою рівню в сироватці крові дієнових кон’югатів. Констатований найбільший ступінь їх зниження (на 46,1%) власне в групі хворих, які на фоні стандартної терапії отримували ірбесартан і кверцетин. Відповідно у інших групах хворих, що отримали стандартну терапію з еналаприлом чи з ірбесартаном зниження рівня дієнових коньюгатів у сироватці крові склало 29,3% і 37,2%. Оцінюючи прояви ендотеліальної дисфункції встановлено, що найбільш суттєве зниження синтезу ендотеліну-1 мало місце власне в групах хворих, де застосовували кверцетин. Так, впродовж першого місяця постінфарктного періоду в групі хворих зі стандартною терапією мало місце вірогідне зниження концентрації ендотеліну-1 на 13,37 %, а при включенні до лікувального комплексу кверцетину – на 18,14 % (р<0,05). В той же час за цим показником найбільша ефективність стверджена при включенні в комплекс стандартної терапії ірбесартану з кверцетином. Оцінюючи функціональний стан нирок упродовж 3 місяців постінфарктного періоду відмічено поступове зростання швидкості клубочкової фільтрації при засто-суванні ірбесартану та при поєднанні його з кверцетином. В інших групах хворих, навіть при застосуванні бетаксололу, мало місце менш виражене, але вірогідне, збільшення швидкості клубочкової фільтрації, що можна, мабуть, пояснити нефропротекторними властивостями еналаприлу та вазодилятуючим ефектом бетаксололу. Довготривале спостереження за хворими упродовж 6-ти місяців постінфарктного періоду в цілому ствердило констатовану вище клінічну ефективність застосованих лікувальних підходів. Так, у всіх групах хворих, де застосовували кверцетин, частота розвитку повторних гострих коронарних подій, а саме – нестабільної стенокардії, повторного ІМ, а також загрожуючих життю аритмій, була суттєво нижчою, ніж при звичайному стандартному лікуванні хворих. Встановлено, що застосування ірбесартану в процесі відновного лікування хворих після ІМ з РПАГ дозволяє забезпечити ефект, аналогічний стандартній терапії з еналаприлом. У той же час за окремими критеріями заміна еналаприлу ірбесартаном у хворих на ІМ з РПАГ може сприяти отриманню цілої низки більш значимих клінічних ефектів як кардіо-, так і нефропротекторного характеру, що особливо важливе у даного контингенту хворих. Кверцетин забезпечує адекватний антиоксидантний захист і посилює метаболічні ефекти ірбесартану. Включення до відновного лікування ірбесартану і кверцетину сприяє попередженню прогресування серцевої і ниркової недостатності, стримує ремоделювання лівого шлуночка серця, знижує ризик виникнення аритмій. При цьому лікування таких хворих супроводжується зростанням їх фізичної активності, підвищує якість життя. Такий підхід до терапії може бути з успіхом використаний на всіх етапах відновного лікування хворих і далі в пізньому постінфарктному періоді. Проведене дослідження дозволило науково обґрунтувати і запропонувати до практичного використання діагностично-прогностичний алгоритм перебігу постінфарктного періоду на фоні РПАГ, який включає визначення добової варіабельності артеріального тиску та чутливості до антигіпертензивних засобів, оцінку ступеню оксидантного стресу та пригнічення АОЗ, визначення функціональних та адаптивних характеристик серцево-судинної системи в умовах дозованих фізичних навантажень, оцінку функціональної спроможності нирок, ризику розвитку протеїнурії та хронічної ниркової недостатності. Особлива увага повинна надаватись хворим із стійкою до медикаментозної терапії АГ, неадекватною відповіддю функціональних параметрів серцево-судинної системи на фізичні навантаження, прогресуючим наростанням дилятації порожнини ЛШ, високим рівнем показників ПОЛ та пригнічення АОЗ, високим ризиком фатальних кінцевих точок. Стандартна терапія з кверцетином призначається з метою корекції дисліпідемії, проявів ендотеліальної дисфункції та змін в системі ПОЛ-АОЗ, посилення антиангінальної, кардіо- та нефропротекторної дії стандартної терапії, попередження дилятації порожнини лівого шлуночка та зменшення ризику аритмій. Застосування ірбесартану та кверцетину є доцільним за наявності, скоротливої дисфункції ЛШ, наростаючої дилятації ЛШ, ризику розвитку та прогресування протеїнурії у хворих із зниженою швидкістю клубочкової фільтрації та ризику розвитку хронічної ниркової недостатності. Лікування бетаксололом і кверцетином необхідно проводити у випадках клінічних ознак підвищення симпатичної активності, стійко підвищеної варіабельності САТ, наявності нападів стенокардії в ранньому і пізньому постінфарктному періоді, низької толерантності до фізичних навантажень на певному реабілітаційному етапі, високого ризику виникнення “загрожуючих життю” порушень ритму. ВИСНОВКИ В роботі представлене теоретичне узагальнення і практичне вирішення питання патогенезу, діагностики, прогнозування та підвищення ефективності лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, що дозволило розробити, апробувати і впровадити в практику охорони здоров’я диференційований підхід до медикаментозного забезпечення відновного лікування таких хворих. 1. Для перебігу гострого інфаркту міокарда та постінфарктного періоду у хворих із супутньою ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією властиве обширне ураження міокарда, виражений резорбційно-некротичний синдром, стійка артеріальна гіпертензія, прогресуюче наростання ознак дилятації лівого шлуночка, високий рівень показників перекисного окислення ліпідів, суттєве пригнічення антиоксидантного захисту, високий ризик розвитку порушень ритму та серцевої недостатності. 2. Ефективне ведення хворих, що перенесли інфаркт міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, потребує використання діагностично-прогностичного алгоритму, який включає визначення добової варіабельності артеріального тиску, оцінку чутливості до антигіпертензивних засобів, ступеня оксидантного стресу, функціональної спроможності нирок та функціонального стану серцево-судинної системи в умовах зростаючих фізичних навантажень. 3. Застосування кверцетину у хворих, що перенесли інфаркт міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, підвищує клінічну ефективність стандартної терапії за рахунок стримання постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка, корекції ліпідного обміну та процесів пероксидації ліпідів, зменшення проявів ендотеліальної дисфункції. 4. Використання кверцетину у поєднанні як з ірбесартаном, так і бетаксололом у складі стандартної терапії хворих, що перенесли інфаркт міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, забезпечує підвищення толерантності до фізичних навантажень на всіх етапах відновного лікування та зменшує ризик виникнення ускладнень постінфарктного періоду, а саме повторного інфаркту міокарда, застійної серцевої недостатності, порушень ритму та раптової серцевої смерті. 5. Застосування кверцетину, ірбесартану та бетаксололу у хворих, що перенесли інфаркт міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, є безпечним і супроводжується низкою кардіо- та нефропротекторних ефектів. 6. Медикаментозне забезпечення відновного лікування хворих, що перенесли інфаркт міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, із застосуванням кверцетину, ірбесартану та бетаксололу за запропонованим алгоритмом дозволяє отримати позитивні як безпосередні, так і віддалені результати лікування, що сприяє ефективній фізичній реабілітації хворих. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. У веденні хворих, що перенесли інфаркт міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, рекомендоване використання прогностично-діагностичного алгоритму, який включає добовий моніторинг артеріального тиску, ехокардіографію, дозовані фізичні навантаження, оцінку стану перекисного окислення ліпідів. 2. Для підвищення ефективності медикаментозного забезпечення відновного лікування хворих, що перенесли інфаркт міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, рекомендується призначати упродовж трьох місяців постінфарктного періоду кверцетин: 1 г гранул розвезти у 100 мл води і приймати всередину двічі на добу курсами по 10 днів щомісяця. 3. Для ефективного проведення кардіо- та нефропротекторної терапії у хворих, що перенесли інфаркт міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, застосовують ірбесартан в дозі 75-350 мг (в залежності від антигіпертензивного ефекту) 1 раз на добу всередину тривало упродовж 3-6 місяців відновного періоду. 4. У хворих, що перенесли інфаркт міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, із низькою толерантністю до фізичних навантажень, підвищеною варіабельністю систолічного артеріального тиску та стійкою тахікардією рекомендується застосовувати бетаксолол у дозі 10-20 мг 1 раз на добу тривало упродовж 3-6 місяців. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Звонар П.П. Кардіо- та нефропротекторна дія ірбесартану у поєднанні з кверцетином у відновному лікуванні хворих, що перенесли гострі коронарні синдроми на тлі ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії // Галицький лікарський вісник. - 2003. - Т. 10, № 1, частина ІІ. - С. 39 – 40. 2. Вакалюк І.П., Звонар П.П. Застосування бетаксололу у відновному лікуванні хворих, що перенесли інфаркт міокарда на тлі ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - Т.7, № 2/1. - С. 486-487. (Здобувач здійснив підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження; провів аналіз отриманих результатів, підготував статтю до друку. Співавтором проф. Вакалюком І.П. відредаговані висновки). 3. Звонар П.П. Застосування кверцетину у відновному лікуванні хворих, що перенесли інфаркт міокарда на тлі ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії: оптимізація кардіо- та нефропротекторної терапії // Галицький лікарський вісник. - 2004. - № 4. – С 16-19. 4. Вакалюк І.П., Звонар П.П. Оптимізація відновного лікування хворих, що перенесли інфаркт міокарда на тлі ренопаренхімної артеріальної гіпертензії // Запорожский медицинский журнал. – 2004. - № 5. – С. 28-30. (Здобувачем проведено клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, статистичну обробку та аналіз результатів і сформульовано висновки. Співавтор проф. Вакалюк І.П. надав консультації по оформленню статті). 5. Вакалюк І.П., Звонар П.П., Стасюк Л.Б., Юсипчук У.В. Особливості клінічного перебігу інфаркту міокарда у хворих з супутньою артеріальною гіпертензією // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т. 7, №2. - С. 23-26. (Здобувач провів клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, статистичну обробку результатів провів обговорення даних. Співавтори: проф. Вакалюк І.П. відкорегував висновки, Стасюк Л.Б. приймала участь у підборі хворих, Юсипчук У.В. допомагала при обстеженні хворих). 6. Вакалюк І.П., Стасюк Л.Б., Звонар П.П., Лібрик О.М. Оцінка антигіпертензивної дії бетаксололу (локрену) в гострих фармакодинамічних тестах у хворих на артеріальну гіпертензію, що перенесли інфаркт міокарда (за даними добового моніторування АТ) // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - 2002. - № 18. - С. 140-143. (Здобувач провів клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, статистичну обробку і аналіз результатів, підготував статтю до друку. Співавтори: проф. Вакалюк І.П. корегував висновки, Стасюк Л.Б. приймала участь у підборі хворих, Лібрик О.М. приймав участь у проведенні добового моніторування артеріального тиску). 7. Вакалюк І.П., Звонар П.П. Патогенетичні ланки формування постінфарктного серця на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. – 2003. - вип. 19. – С. 99-105. (Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, підготовку статті до друку. Співавтор проф. Вакалюк І.П. надавав консультації з оформлення статті). 8. Zvonar P.P. Features of clinical current myocardial infarction at the patients with accompanying arterial hyptrtension // The 5-th International Medical Students’ and Young Doctors’ Congress. - Katowice (Poland). – 2000. - Р. 26. 9. Вакалюк І., Середюк Н., Звонар П., Стасюк О. Застосування апровелю у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії // Матеріали VI з’їзду Всеукраїнського лікарського товариства, “Українські медичні вісті”. - 2001. - том.4, № 1. – С. 38. (Здобувач провів клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, статистичну обробку та аналіз результатів. Співавтори: проф. Вакалюк І.П. відкорегував висновки, проф. Середюк Н.М. відредагував зміст, Стасюк О.В. приймав участь у підборі хворих). 10. Вакалюк І.П., Звонар П.П. Оптимізація кардіо- та нефропротекторної терапії у відновному періоді після інфаркту міокарда // Матеріали міжнародної науково-методичної конференції “Проблеми післядипломної освіти у класичному університеті та актуальні питання сімейної медицини”. – Ужгород. - 2001. - С. 13. (Участь здобувача полягає у проведенні дослідження, формулюванні мети і висновків. Співавтор проф. Вакалюк І.П. редагував висновки). 11. Вакалюк І.П., Середюк Н.М., Звонар П.П. Стасюк О.В., Стасюк Л.Б. Реалізація кардіопротекторної дії ірбесартану при формуванні постінфарктного серця на фоні гіпертонічної хвороби та ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії // Матеріали об’єднаного пленуму правління наукового товариства кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії”. – Київ. – 2001. - С. 178-179. (Здобувач проводив обстеження та лікування пацієнтів РПАГ, статистичну обробку та аналіз результатів. Співавтори: проф. Вакалюк І.П. відкорегував висновки, проф. Середюк Н.М. відредагував зміст, Стасюк О.В. обстежував та аналізував результати лікування хворих на ІМ з гіпертензивною хворобою, Стасюк Л.Б. забезпечила обстеження хворих). 12. Вакалюк І.П., Середюк Н.М., Звонар П.П., Стасюк О.В., Курташ Я.Л., Ткач-Мотуляк О.В., Середюк Р.О. Клініко-патогенетичне обґрунтування метаболічного захисту міокарда при формуванні постінфарктного серця // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Клінічна фармакологія метаболічних коректорів та взаємодія ліків в клінічній практиці”. - Вінниця. – 2002. - С. 209-210. (Здобувачем проведено обстеження та лікування хворих з РПАГ, обговорення даних, узагальнено висновки. Співавтори: проф. Вакалюк І.П. відкорегував висновки, проф. Середюк Н.М. відредагував зміст, Стасюк О.В. обстежував хворих з ЕГ, Курташ Я.Л. проводила обстеження і лікування хворих, що приймали кратал, Ткач-Мотуляк О.В. проводила обстеження і лікування хворих, яких лікували рибоксином, Середюк Р.О. забезпечувала обстеження та лікування хворих). 13. Звонар П., Курташ Я. Застосування краталу та кверцетину у відновному періоді після інфаркту міокарда // Матеріали VI міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. - Тернопіль: Укрмедкнига.– 2002.- С. 25. (Здобувач проводив обстеження пацієнтів, яких лікували кверцетином. Співавтор Курташ Я.Л. проводила обстеження і лікування хворих, що приймали кратал). 14. Вакалюк І.П., Звонар П.П. Ефективність застосування новітніх антигіпертензивних препаратів у відновному лікуванні хворих з перенесеним інфарктом міокарда на тлі ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених із міжнародною участю “Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування”. - Івано-Франківськ. - 2003. – С. 6-9. (Здобувач проводив обстеження хворих, аналізував результати, сформулював висновки. Співавтор проф. Вакалюк І.П. відредагував висновки). 15. Звонар П.П. Клименко А.О. Стан пероксидації ліпідів у хворих на ренопарен-хіматозну артеріальну гіпертензію, що перенесли інфаркт міокарда, при застосуванні ірбесартану та бетаксололу у поєднанні з кверцетином // Матеріали Реґіонарної науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”. - Івано-Франківськ. - 2004. – С. 41-42. (Здобувач проводив обстеження пацієнтів, статистичну обробку та аналіз результатів, сформулював висновки. Співавтор проф. Клименко А.О. допомагав в проведенні дослідження стану ПОЛ та аналізі результатів). 16.Середюк Н.М., Вакалюк І.П., Звонар П.П. Поєднане застосування бетаксололу та кверцетину у відновному лікуванні хворих з перенесеним інфарктом міокарда на тлі ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії // Матеріали VIІ національного конгресу кардіологів України, Дніпропетровськ -21-24 вересня 2004. – С. 257. (Здобувач проводив обстеження хворих, аналіз результатів і формулювання висновків. Співавтори: проф. Середюк Н.М. редагував висновки, проф. Вакалюк І.П. консультував при аналізі одержаних результатів). АНОТАЦІЯ Звонар П. П. Оптимізація відновного лікування хворих на інфаркт міокарда, що виник на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. - Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 2005. Об’єкт – 163 хворих на інфаркт міокарда, що виник на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії та 25 здорових осіб; мета - підвищення ефективності лікування хворих, що перенесли Q-QS інфаркт міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, на основі вивчення клініко-патогенетичних закономірностей перебігу відновного періоду, встановлення нових лікувальних ефектів кверцетину, ірбесартану та бетаксололу і розробки підходів до їх застосування у таких хворих; методи - клінічні, лабораторні, інструментальні, імуноферментні; новизна - вивчені особливості перебігу гострого коронарного синдрому та відновного періоду після інфаркту міокарда у хворих із ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією та розроблено діагностично-прогностичний алгоритм ведення таких хворих. Показана можливість підвищення ефективності відновного лікування шляхом застосування в лікувальному комплексі впродовж перших 3-6 місяців відновного періоду повторних курсів кверцетину. Доведена клінічна ефективність терапії з включенням ірбесартану та можливість його поєднання з кверцетином, обґрунтовано клінічну ефективність застосування бетаксололу у таких хворих. Результати - розроблено та апробовано диференційовані схеми медикаментозного забезпечення відновного періоду після інфаркту міокарда на фоні ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, що дає можливість підвищити ефективність лікування, попередити розвиток ускладнень і сприяє скороченню термінів непрацездатності; впроваджено в учбовий процес і практичну медицину; галузь - медицина. Ключові слова: інфаркт міокарда, ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія, кверцетин, ірбесартан, бетаксолол. АННОТАЦИЯ Звонарь П. П. Оптимизация восстановительного лечения больных инфарктом миокарда, возникшим на фоне ренопаренхиматозной артериальной гипертензии. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 2005. Объект – проведено обследование и лечение 163 больных. Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе проводили сравнительный клинико-инструментальный анализ развития и течения острого коронарного синдрома и восстановительного периода у больных инфарктом миокарда с эсенциальной гипертензией, ренопаренхиматозной артериальной гипертензией и без артериальной гипертензии. На втором этапе изучали возможности повышения эффективности лечения больных инфарктом миокарда, возникшим на фоне ренопаренхиматозной артериальной гипертензии, с использованием в комплексе стандартной терапии (нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антитромбоцитарные средства) кверцетина, ирбесартана вместо эналаприла, ирбесартана с кверцетином, бетаксолола вместо атенолола, бетаксолола с кверцетином. Цель - повышение эффективности лечения больных с Q-QS инфарктом миокарда на фоне ренопаренхиматозной артериальной гипертензии, на основе изучения клинико-патогенетических закономерностей течения восстановительного периода, определения новых лечебных эффектов кверцетина, ирбесартана и бетаксолола, разработки подходов их применения у таких больных. Методы - клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, изучение процессов перекисного окисления липидов, состояния липидного обмена по показателям общего холестерина и триглицеридов, оценка свертывания крови и уровня ендотелина-1 в сыворотке крови, суточный мониторинг артериального давления, эхокардиография, 6-ти минутный тест-ходьба, изучение функциональных возможностей почек. Установлено, что течению острого инфаркта миокарда и постинфарктного периода у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией свойственны обширное повреждение миокарда, выраженный резорбционно-некротический синдром, стойкая артериальная гипертензия, прогрессирующее нарастание дилятации левого желудочка, высокий уровень показателей перекисного окисления липидов, высокий риск развития нарушений ритма и сердечной недостаточности. С целью эффективного лечения таких больных целесообразно использовать определение суточной вариабельности артериального давления, оценку чувствительности к антигипертензивным средствам, степени оксидантного стресса, функциональной состоятельности почек и сердечно-сосудистой системы в условиях физических нагрузок. Применение кверцетина у больных, перенесших инфаркт миокарда на фоне ренопаренхиматозной артериальной гипертензии, повышает клиническую эффективность стандартной терапии за счет сдерживания постинфарктного ремоде-лирования левого желудочка, коррекции липидного обмена и процессов пероксидации липидов, уменьшения проявлений эндотелиальной дисфункции и усиления антигипертензивного эффекта. Использование кверцетина в сочетании как с ирбесартаном, так и бетаксололом в составе стандартной терапии больных, перенесших инфаркт миокарда на фоне ренопаренхиматозной артериальной гипертензии, обеспечивает повышение толерантности к физическим нагрузкам на всех этапах восстановительного лечения и уменьшает риск возникновения повторного инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма и внезапной сердечной смерти. Применение кверцетина, ирбесартана и бетаксолола у таких больных является безопасным и сопровождается рядом кардио- и ренопротекторных эффектов. При ведении больных, перенесших инфаркт миокарда на фоне ренопаренхиматозной артериальной гипертензии, целесообразно формировать группу повышенного риска неблагоприятного течения восстановительного периода, критериями формирования которой является стойкая к медикаментозной терапии артериальная гипертензия, неадекватный ответ функциональных параметров сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки, нарастание дилятации левого желудочка, высокий уровень показателей перекисного окисления липидов. Длительное наблюдение за больными на протяжении 6 месяцев постинфарктного периода в целом подтвердило клиническую эффективность применяемых лечебных подходов. При этом во всех группах больных, где применяли кверцетин, риск развития острых коронарных событий, а именно – нестабильной стенокардии, повторного инфаркта миокарда, угрожающих жизни аритмий, был существенно ниже, чем при обычном стандартном лечении больных. Разработанные диагностически-прогностический и лечебный алгоритмы защищены рядом рационализаторских предложений, отображены в методических рекомендациях, изданных Укрмедпатентинформом. Результаты внедрений в практику ряда крупных лечебно-профилактических заведений Украины показали действенность и эффективность предложенных лечебно-диагностических подходов. Результаты - разработаны и апробированы дифференцированные схемы медикаментозного обеспечения восстановительного периода после инфаркта миокарда на фоне ренопаренхиматозной артериальной гипертензии, что дает возможность повысить эффективность лечения, предупредить развитие осложнений и способствует сокращению сроков неработоспособности; внедрено в учебный процесс и практическую медицину; отрасль - медицина. Ключевые слова: инфаркт миокарда, ренопаренхиматозная артериальная гипертензия, кверцетин, ирбесартан, бетаксолол. ANNOTATION Zvonar P. Optimization of recovery therapy of patients with myocardial infarction and renoparenchimal hypertension. – Manuscript. Dissertation to obtain candidate of medicine rank by specialty 14.01.11 – cardiology. – Ivano-Frankivsk region state medical academy, 2005. Object – 163 patients with myocardial infarction and renoparenchimal hypertension and 25 healthy persons; aim – increasing therapeutic efficacy of patients with Q-QS-myocardial infarction and renoparenchimal hypertension on the basis of clinic and pathogenetic peculiarities of recovery period, revealed new therapeutic effects of quercetin, irbesartan and betaxolol and imposing new trends of their using; methods – clinical, laboratory, instrumental, immunoenzyme; innovation – peculiarities of acute coronary syndrome and recovery period of patients with renoparenchimal hypertension after myocardial infarction were studied over and diagnostic-prognostic algorithm for such a patients caring was developed. Possibility of higher efficacy of complex treating scheme by recurrent courses of quercetin during first 3-6 months of recovery period was demonstrated. Clinical efficacy of therapy including irbesartan and usefulness of its combination with quercetin was stated. Clinical reliability of betaxolol in such a patients was postulated. Results – individual medicament protocols of recovery period of patients with myocardial infarction and renoparenchimal hypertension were developed and approbated. And this is crucial for increasing efficacy of treatment, prevention of complications and shortening period of disablement. This is introduced in pedagogic process and medical practice; sphere – medicine. Key words: myocardial infarction, renoparenchimal hypertension, quercetin, irbesartan, betaxolol. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ - артеріальна гіпертензія АОЗ - антиоксидантний захист ДАТ - діастолічний артеріальний тиск ЕГ - есенціальна гіпертензія ІМ - інфаркт міокарда ЛШ - лівий шлуночок ММЛШ - маса міокарду лівого шлуночка ПОЛ - перекисне окислення ліпідів РПАГ - ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія САТ -систолічний артеріальний тиск Автор висловлює щиру подяку Заслуженому діячу науки і техніки України, завідуючому кафедри госпітальної терапії № 1 ІФДМА, доктору медичних наук, професору Н.М. Середюку і завідуючому кафедри біологічної хімії ІФДМА доктору медичних наук, професору А.О. Клименку за консультації і допомогу у виконанні дисертаційного дослідження.

Похожие записи