ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Гірка Едуард Іванович

УДК 617-002.3:616.9-379-088.64+577.121.

Оптимізація шляхів хірургічного лікування гнійно-некротичних ускладнень
синдрома діабетичної стопи

14.01.03 — хірургія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бєлов Сергій Григорович,

професор кафедри хірургії та
проктології Харківської

медичної академії
післядипломної освіти МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Дуденко Володимир
Григорович,

професор кафедри
факультетської хірургії Харківського

державного медичного
університету МОЗ України

доктор медичних наук , професор

Ляпіс Михайло Олександрович ,

завідувач кафедри загальної хірургії Тернопільської

державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського

Провідна установа: Харківський інстітут загальної та невідкладної

хірургії АМН України.

Захист відбудеться “26” лютого 2004 р. о 13.30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України(61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т.
40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розіслано “24” січня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук

Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним із визначальних клініко-морфологічних
проявів цукрового діабету (ЦД), як беззаперечно встановлено на даний
час, є мікроангіопатія — генералізоване ураження всіх ланок
мікроциркуляторного русла, перш за все на рівні капілярів і
посткапілярних судин (С.Н.Геник та співавт., 1989; І.І.Сухарєв, 2001;
В.В.Іващенко, 1997). Особливо це позначається на стані гемоциркуляції
дистальних відділів нижніх кінцівок, що закономірно призводить до
виникнення комплексу порушень, які об’єднуються поняттям “синдром
діабетичної стопи”(СДС). Цим терміном, згідно з визначенням ВООЗ,
позначається складний комплекс морфологічних та функціональних змін
тканин стопи, пов’язаний із нейропатією та порушенням кровоплину різного
ступеня тяжкості, що виникає в наслідок ЦД (І.І.Дєдов, 1995;
Б.М.Даценко, 2001; Н.А.Шор та співавт., 1998, 2000). Зазначений синдром
развивається у 30-80% хворих на ЦД (пропорційно тривалості захворювання)
і в 30-70% випадків ускладнюється гнійно-некротичними ураженнями стопи
(І.І.Сухарєв, 1995; М.О.Ляпіс та співавт., 2000, 2002). Останне є
безпосередньою причиною втрати опороздатності нижніх кінцівок у 45-52%
хворих, а летальність при цьому сягає 28-33,3% (Б.М.Даценко, 1989;
А.С.Єфімов, 1998; І.І.Сухарев, 1995; A.J.M.Boulton, 1988; J.Apelqvist,
1998). Вищенаведені показники значною мірою підкреслюють важливість і
актуальність проблеми гнійно-некротичних ускладнень СДС, особливо з
урахуванням того, що лікування цього контингенту хворих залишається
недостатьно вирішеним питанням не зважаючи на велику увагу вчених і
фахівців (Б.С.Брискін та співавт., 1999) та викликають значну
стурбованість світової медичної спільності, особливо з урахуванням факту
неухильного зросту хворих на ЦД. Так, згідно з сучасними оцінками цією
патологією на цей час страждає від 3 до 4% населення планети, що
становить понад 120 мільйонів, причому кожні 12 — 15 років іх кількість
подвоюється і, за прогнозами фахівців, до 2025 року досягне 250
мільйонів (А.С.Єфімов, 1998; І.І.Сухарев, 1995; J.Apelqvist, 1998). Це
обертається суттевими соціально-економічними втратами суспільства. Так,
тільки у США прямі витрати, пов’язані з цією проблемою, перевищують 500
млн. доларів на рік (A.J.M.Boulton, 1988; R.M.Jr.Bridges, 1994). При
виникнені гнійно-некротичних ускладнень СДС вартість лікування значно
зростає і становить, за даними ВООЗ, від 7000 до 43000 доларів США у
розрахунку на одного паціента, в залежності від важкості процесу і
необхідності виконання малої або великої ампутації (J.Apelqvist, 1993,
1998; A.J.M.Boulton, 1988; R.M.Jr.Bridges, 1994). Така ситуація змусила
ВООЗ поставити перед сучасною охороною здоров’я завдання знизити
відсоток великих ампутацій у половині випадків СДС (Сент-Вінсентська
декларація, Італія, 1989 р.), що залишається актуальним до теперешнього
часу.

Аналіз даних світової науково-медичної літератури дозволив
виділити основні причини такого незадовільного стану проблеми, до
найбільш значущих з яких з повним правом слідує віднести несвоєчасне
виявлення початкових форм гнійно-некротичних ускладнень СДС та
недосконалість існуючих стандартів діагностики і тактики хірургічного
лікування останніх, а також невирішенність питань вибору засобів і
методів місцевого лікування осередків інфекції стопи (А.С.Єфімов, 1998;
І.І.Сухарєв, 1995; М.О.Ляпіс та співавт., 2001; Б.М.Даценко, 2001).

Таким чином, проблема лікування хворих із гнійно-некротичними
ускладненнями СДС є актуальною задачею хірургії, що потребує
оптимізації тактики і розробки нових методів лікування, спрямованих на
поліпшення її результатів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР Харківської
медичної академії післядипломної освіти “Оптимізація способів і методів
профілактики місцевого лікування гнійних ран і гнійно-запальних
процесів” (державна реєстрації №0195U02048). Дисертантом проведено
комплексне імуно-гістохімічне дослідження динаміки перебігу раньового
процесу у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями СДС та розроблена
програма місцевого медикаментозного лікування при цієї патології.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є поліпшеня результатів
лікування хворих із синдромом діабетичної стопи шляхом оптимізації
тактики і методів місцевого медикаментозного лікування
гнійно-некротичних ускладнень.

Для досягнення поставленої мети були визначені такі задачі:

Провести оцінку результатів лікування хворих з гнійно-некротичними
ускладненнями синдрому діабетичної стопи, які перебували у клініці
кафедри хірургії та проктології ХМАПО за період 1997-1999 рр., і
визначити на підставі аналізу клінічного матеріалу шляхи їх поліпшення;

Оптимізувати тактику хірургічного лікування хворих із
гнійно-некротичними ускладненнями СДС з урахуванням форми синдрому,
характеру і поширеності пошкодження стопи;

Розробити програму місцевого медикаментозного лікування
гнійно-некротичних ускладнень СДС, спрямовану на збереження
опороздатності стопи на підставі клінічних показників, морфологічного та
імуно-гістохімічного дослідження динаміки перебігу раньового процесу;

Розробити нові методи лікування гнійно-некротичних ускладнень СДС з
урахуванням форми синдрому, ступеню гнійно-некротичного ураження стопи
і стану гемодінамічних змін кінцівки;

Провести порівняльну оцінку ефективності запропонованих методів
лікування.

Об’єкт дослідження — гнійно-некротичні ускладнення синдрома
діабетичної стопи.

Предмет дослідження — найближчі й віддалені результати
хірургічного лікування хворих з гнійно-некротичними ускладненнями
синдрому діабетичної стопи з використанням розроблених методів лікування
та препаратів для місцевого лікування з помірною та слабкою сорбційною
активністю.

Методи дослідження — Клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні
дослідження функціонального стану печінки, нирок, водно-електролітного
балансу та інші, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини,
ЕКГ, функція зовнішнього дихання. Форму СДС встановлювали за допомогою
аналізу клінічних проявів, даних кісточково-плечового індексу (КПІ),
виміру транскутанної напруги кисню на стопі (ТсрО2), оцінки
неврологічних порушень, ультразвукової доплерографії судин нижніх
кінцівок. Перебіг раньового процесу визначали за динамікою клінічних
показників, мікробіологічних, цитологічних, морфологічних та
імуно-гістохімічних методів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено
комплексне морфологічне та імуно-гістохімічне дослідження динаміки
перебігу раньового процесу у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями
СДС спрямоване на вивчення місцевої імунної реакції. Виявлено, що
специфічним для ЦД є не тільки генералізоване ураження всіх ланок
мікроциркуляторного русла, але і відсутність в грануляційній тканині
зрілих фібробластів, послаблений колагеногенез і як наслідок – зниження
темпів епітелізації. Запальна реакція характеризувалася переважанням
серед клітин інфільтрату нейтрофільних гранулоцитів, клітин-носіїв С-3
фракції комплементу, які мають цитотоксічні властивості і сприяють
розвитку змін у клітинах-продуцентах колагену (фібробластах). В наслідок
цього можливо послаблення колагенпродукції, а також зміна типу
сінтезуємого колагену.

Вперше обґрунтовано вибір оптимальних засобів місцевого
медікаментозного лікування гнійно-некротичних уражень стопи у хворих на
ЦД з урахуванням фази раневого процесу і морфологічних змінювань тканин
стопи. Встановлено, що після хірургічного видалення осередку інфекції
показано застосування препаратів на гідрофільній основі з помірною і
низькою сорбционною дією, — засоби з високою осмотичною активністю в
наслідок надлишкової дегідратації викликають осмотичний некроз тканин
рани.

Теоритично обгрунтовані та розроблені нові способи лікування
гнійно-некротичних ускладнень СДС з урахуванням форми захворювання
(патенти України №№46441А та 45827А), які включають до себе комбінацію
препаратів Простогландину Е1 та імуномодуляторів.

Теоритично обгрунтована та доказана ефективність препаратів на
основі сечовини (крем “Карбодерм” та інші), які раніше примінялися як
кератолітичні засоби, в якості некролітичних препаратів при місцевому
лікуванні нейропатичних виразок у хворих із СДС;

Практичне значення одержаних результатів. Оптимізована
програма діагностики і лікування гнійно-некротичних ускладнень СДС з
урахуванням форми, стадії і характеру ураження стопи, що дозволяє обрати
оптимальну тактику хірургічного лікування даної патології. Обґрунтовано
вибір засобів місцевого медикаментозного лікування гнійних ран стопи і
розроблені нові методи комплексного лікування ран з урахуванням форми
синдрому. Доведено, що розроблена програма і методи лікування дозволяють
значно поліпшити результати і підвищити відсоток збереження
опороздатності кінцівки, знизити післяопераційну летальність до 12,3% і
зменшити середні строки лікування на 14,7 ± 3,2 ліжко-днів.

Результати досліджень впроваджено у практику роботи хірургічних
відділень міської клінічної лікарні №2, міських лікарень №18 і №25
Харкова, міської лікарні №5 Сум. Основні положення дисертації
використовуються при викладанні лекцій лікарям-курсантам Харківської
медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі дані були
отримані в результаті самостійно виконаних дисертантом клінічних,
функціональних, лабораторних і морфологічних досліджень. Автор виконав
більшу частину оперативних втручань у хворих іх гнійно-некротичними
ускладненнями СДС за період 2000–2002 роки. Самостійно провів аналіз
отриманих результатів, їх статистичну обробку, сформулював основні
положення дисертації, висновки і практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи
доповідались і обговорювались на конференціях молодих вчених
(Харків,2001,2002); на конференції, присвяченій 100-річчю міської
клінічної лікарні№2 (Харків,2000); на засіданнях обласного товариства
хірургів (Харків,2002); на науково-практичній конференції “Хірургічне
лікування гнійних ускладнень цукрового діабету”, присвяченій 50-річчю
Київської міської клінічної лікарні №1 (Київ,2001); на Всеукраїнській
науковій конференції “Хірургічні захворювання і цукровий діабет”
(Тернопіль,2001).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 9 робіт, з
них 4 друковані праці в журналах, що входять до переліку наукових
видань, затверджених ВАК України, 5 — у збірниках наукових праць,
отримано 2 деклараційних патенти на винахід.

Обсяг та структура дисертаційної роботи. Дисертація надрукована на
192 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, характеристики
матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень,
заключення, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 38
таблицями (що складає 10 стор.), 39 малюнками (що складає 12 стор.) і 7
формулами (що складає 2 стор.). Список літератури містить 241 працю
авторів країн СНД і закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Робота являє собою клінічне дослідження, яке виконанo в
клінічній лікарні №2 м.Харкова, яка є базою кафедри хірургії і
проктології ХМАПО.

Матеріали і методи дослідження. Проведений аналіз результатів
лікування 357 хворих з гнійно-некротичними ускладненнями СДС, які
знаходилися в хірургічному відділенні №2 міської клінічної лікарні
м.Харкова за період 1997-2002рр. Ці хворі були розподілені на дві групи:
групу порівняння склали 195 хворих, які перебували у клініці з 1997 по
1999 роки, лікування цієї групи проводилось за загальноприйнятими
стандартами гнійної хірургії; основну групу склали 162 пацієнта, які
перебували у клініці з вересня 1999 року по грудень 2002 року, чіє
лікування проводилось за оптимізованою нами програмою діагностики і
лікування. Хворі основної групи були розподілені на три підгрупи в
залежності від способу лікування:

Підгрупу А становили 72 хворих із нейропатичною формою СДС,
місцеве лікування яких проводили препаратами з помірною та низькою
сорбційною активністью. КПІ в цієй підгрупі був рівний 0,87 ± 0,18;
ТсрО2 — 50,4 ± 3,37мм рт.ст.

Підгрупу Б склав 51 пацієнт з нейропатичною і змішаною формами
СДС, у комплексному лікуванні яких застосовували Ербісол і місцеве
лікування препаратами з помірною та низькою сорбційною активністью. КПІ
в цієй підгрупі становив 0,84 ± 0,21; ТсрО2 — 48,5 ± 4,69 мм рт. ст.

Підгрупу В становили 39 хворих із змішаною і ішемічною формами
СДС, в лікуванні яких застосовували розроблену комбінацію препаратів
ПростогландинуЕ1 і Ербісола, а також удосконалене місцеве лікування. КПІ
в даній підгрупі був 0,46 ±0,17; ТсрО2 — 29,9 ± 4,37 мм рт. ст.

Основна група і група порівняння були репрезентативні за віком,
статю, ступенем компенсації цукрового діабету, формою синдрому
діабетичної стопи, ступенем гнійно-некротичного ураження стоп і
характером супутньої патології.

Важкість стану хворих під час госпіталізації оцінювали на
підставі клінічних і лабораторних даних, таких як: рівень свідомості;
стан серцево-судинної і дихальної систем; функції печінки і нирок; рівня
компенсації вуглеводного обміну; характеристики осередку
гнійно-некротичного ураження стопи. Одночасно з цим проводили оцінку
важкості стану хворих у балах за шкалою SAPS (J.R.Lee Gall,1984).
Отримані результати дозволили не тільки об’єктивно оцінити тяжкість
стану хворих, но і визначити тактику іх лікування. Усі хворі
консультовані терапевтом, ендокринологом, нефрологом,
анестезіологом-реаніматологом. За показаннями проводили додаткові
дослідження — ультразвукові органів черевної порожнини, визначення
функції зовнішнього дихання, ФГДС, ЕКГ та інші. Стан вуглеводного
обміну, ступень компенсації ЦД визначали відповідно до класифікації ВООЗ
(1999). Форма синдрома діабетичної стопи визначалася згідно до
класіфікації ВООЗ (1991). Поширеність і глибину гнійно-некротичного
ураження стоп — за класифікацією F. Wagner (1979).

Діагностика виду збудника і ступеня мікробного забруднення ран
(кількості мікробних тіл на 1 г тканини) проводили згідно до Наказу МОЗ
СРСР № 535 “Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів
дослідження, які застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях
лікувально-профілактичних закладів” від 22 квітня 1985р. Чутливість до
антибіотиків визначали у відповідності з “Методичними вказівками по
визначенню чутливості мікроорганізмів до антибіотиків методом дифузії в
агар з використанням дисків”(Ю.М.Фєльдман та співавт.,1983).

Цитологічне дослідження виконували за методикою М.П.Покровської
та М.С.Макарова в модіфікації К.М.Фенчіна (1979), а для глибоких та
слабкодоступних участків – методом поверхневої біопсії за М.Ф.Камаєвим
(1970). На підставі цитологічного дослідження встановлювали тип
цитограми, характер фагоцитозу, фагоцитарну активність лейкоцитів,
фагоцитарне число (В.І.Стручков та співавт., 1975).

Об’єктом морфологічного дослідження були фрагменти шкіри,
підшкіряної клітини та м’язово-апоневротичні тканини взяті з країв ран
хворих із гнійно-некротичними ускладненнями СДС. Матеріал фіксували в
10% нейтральному формаліні, заливали в целоїдин-парафін, після обробки
спиртом виготовляли зрізи товщиною 5-6 мкм. Зрізи фарбували
гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном; за допомогою
гістохімічних методик вивчали мукополісахариди (ідентіфікували
PAS-реакцією з контролем амілазою); РНК визначали реакцією Браше
(контроль із кристалічною рибонуклеазою), ДНК визначали реакцією
Фельгена-Россенбека (контроль — гідроліз із HCl).

Імуногістохімічне дослідження виконували на парафінових зрізах,
товщиною 5-6 мкм непрямым методом Кунса за методикою Brosman. Імунні
клітини диференціювали за допомогою моноклональних антитіл (МКА) до
різних типів клітин фірми Chemicon, USA. Використовували LT 8 (CD 8), LT
4 (CD 4), LT 3 (CD 3), LT 22 (CD 22), LNK 16 (CD 16), Ld 18 (CD 18).
Колагени типували моноклональними антитілами (МКА) до колагенів I, III,
IV и V типов. Як люмінесцентну мітку використовували F (аЬ)-2 –
фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ.
Клітини-носії Ig, М, А, G і С-3 фракції комплементу визначали прямим
методом Кунса з антисиворотками(виробництво НДІ ім. Гамалеї, м. Москва),
що люмінесциюють. Препарати вивчали люмінесцентним мікроскопом MЛ-2 з
використанням світофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3.
Дослідження проводил при надходжені до стаціонара, інтраопераційно, на
1, 3, 5, 7, 10, 15 добу після операції і в подальшому 1 раз на тиждень.

Про насиченя киснем тканин в області рани судили за даними його
чрезшкірного визначення електродом Кларка за допомогою апарату фірми
“Radiometer”, Данія.

Всім обстеженим хворим проводилася оцінка показників
кісточково-плечового індексу за допомогою тонометра і доплеровського
апарату фірми «Dopplex» (Германія), а також ультразвукова доплерографія
судин нижніх кінцівок за допомогою апарату “Ultramar-9”. Ступінь
хронічної ішемії кінцівки встановлювався відповідно до класифікаціі
Fontaine (1954) в модіфікації А.С.Єфімова.

Швидкість краєвої епітелізації визначали за методікою
Л.Н.Попової в модіфікації Е.В.Кулєшова (1971).

Цифрові матеріали оброблялися на ПЕОМ на базі процесора Pentium
MMX 200 за допомогою стандартних статистичних програм із використанням
критерію t Ст’юдента.

Результати дослідження. Значну кількість хворих обох груп склали
пацієнти у віці 60 років і старше (69,1%), які хворіють на цукровий
діабет 2 типу (84,6%), тривалістю більше 5 років(86,4%). Важка форма ЦД
спостерігалась у 213 пацієнтів (59,7%). Декомпенсація цукрового діабету
— у 198 пацієнтів (55,4 %). До госпіталізації у стаціонар 45 (12,6 %)
хворим обох груп не проводилася корекція глікемії. У терміни, більші 7
діб від моменту виникнення гнійно-некротичних ускладнень були
госпіталізовані у стаціонар 150 (76,9%) хворих групи порівняння і 141
(87,1%) основної групи, що пов’язано з пізнім звертанням цих осіб за
медичною допомогою, недооцінкою важкості їхнього стану у хірургічних
відділеннях поліклінік за місцем проживання і відсутністю належної
організації подіатрічної служби. Супутні захворювання мали місце у 186
(95,4%) хворих групи порівняння та у 147 (90,7%) хворих основної. Пізня
госпіталізація значної частини пацієнтів, важкість загального стану при
надходженні до клініки, декомпенсація цукрового діабету, велике число
осіб літнього віку, що страждають важкими супутніми захворюваннями,
з’явилося несприятливим фоном для лікування гнійно-некротичних
ускладнень синдрому діабетичної стопи.

Основною спрямованістю лікування хворих обох груп було усунення
осередку гнійної інфекції, а також збереження опороздатності стопи.

Тактика і методи лікування пацієнтів групи порівняння
базувалися на стандартах гнійної хірургії з урахуванням супутнього
цукрового діабету (Кузін М.І., Костюченок Б.М., 1990; Стручков В.І.,
Гостіщєв В.К., Стручков Ю.В., 1983; Даценко Б.М. та співавтори, 1981,
1984). Відповідно до цього наявність гнійно-некротичного ураження стопи
вважали показанням до ургентної операції, яку виконували після
підготовки, спрямованої на корекцію вуглеводного обміну і порушень
гомеостазу. Обсяг оперативного втручання відповідав принципам
радикальної хірургічної обробки осередку інфекції, що передбачає
максимально можливе висічення уражених тканин (Кузін М.І., Костюченок
Б.М., 1990) і завершується дренуванням клітковинних і
м’язово-фасціальних просторів. При ознаках розповсюдження запалення на
гомілку обов’язково розкривали п’ятковий і гомілковий канали, а при
наявності флегмони гомілки з поширенням на середню і верхню третини
ставили показання до ампутації кінцівки на рівні середньої або верхньої
третини стегна. Наступне місцеве лікування рани стопи проводили з
використанням пов’язок з багатокомпонентними мазями на гідрофільній
основі відповідно фази раньового процесу. Після хірургічної обробки
застосовувалися пов’язки з мазями для 1 фази раньового процесу
(“Левомеколь”,“Левосін” та інші відповідно до характеру мікрофлори), а
по мірі очищення рани і появи грануляцій переходили на препарати для 2
фази раньового процесу (“Метилурацилова мазь” та інші). При означеному
підході до лікування гнійної інфекції в цієї групі 30,5% хворих були
небхідні “високі” ампутації, число повторних операцій склало 36,8%, а
летальність — 29,2%.

Проведений аналіз результатів лікування хворих групи порівняння,
морфологічні та імуно-гістохімічні дослідження перебігу
гнійно-некротичних ускладнень СДС дозволили нам розробити шляхи
поліпшення результатів хірургічного лікування цього контингенту
хворих.

Основними іх напрямкам були такі:

Оптимізація тактики хірургічного лікування хворих з гнійно-некротичними
ускладненнями СДС на підставі індивідуалізації визначення терміну і
обсягу оперативного втручання та вибору засобів медикаментозного
лікування, що базуються на діагностиці форми синдрому, ступеню і
поширеності інфекційного процесу, рівня ішемії кінцівки, оцінки стану
вуглеводного обміну і супутньої патології;

Удосконалення тактики і методів місцевого лікування осередку запалення
гнійно-некротичними ураження стопи після хірургічної обробки.

Вибір тактики хірургічного лікування хворих з гнійно-некротичними
ускладненнями СДС значною мірою визначався формою СДС та поширенням
гнійно-некротичного ураження. У пацієнтів з нейропатичною і змішанною
(нейро-ішемічною) формами синдрому екстрені операції (в перші 24 години
з моменту надходження до стаціонару) вважали показаними тільки при
глибокій флегмоні стопи і вологій гангрені із поширенням процесу на
гомілку.В інших випадках строки і обсяг хірургічного втручання
призначали за результатами обстеження, а також за дінамікою перебігу
гнійно-некротичного процесу, оцінці ефективності лікування осередку
інфекції і ступеня компенсації супутньої патології. Програма
хірургічного лікування гнійно-некротичних ускладнень СДС у хворих з
нейропатичною і змішанною формами синдрому наведена в таблиці 1.

?

AE

– X

???

?a?oeninssssssss****ssssssssssss**EEE

`

p

`

&

1? 0,5) вважали необхідним виконання екстренної операції в об’ємі
“великої” ампутації. При локальному некротичному ураженні у хворих з
ішемічною формою синдрому вибір тактики залежив від можливості виконання
реконструктивної судинної операції. При неможливості останньої
призначали препарати Простогландину Е1 з метою корекції проявів
“критичної” ішемії. При успіху призначенної терапії далі виконували
срочну або планову операцію в об’ємі “малої” ампутації.У разі
прогресування явищ ішемії виконували “велику” ампутацію згідно з рівнем
оклюзії кінцівки.У хворих з дуже високим ризиком оперції (16 і більше
балів за шкалою SAPS) і декомпенсацією вуглеводного обміну терміни
оперативного втручання значною мірою залежили від результатів
передопераційної підготовки, спрямованої на нормалізацію вуглеводного
обміну, корекцію супутньої патології, зниження рівня інтоксикації.

З метою пошуку шляхів поліпшення результатів місцевого
лікування осередків гнійно-некротичних уражень стопи нами проведене
спрямоване імуно-гістохімічне дослідження у 62 хворих. З огляду на те,
що для СДС найбільш характерним ураженням є нейропатія, дослідження
проводили у пацієнтів з нейропатичною і нейро-ішемічною формами
синдрому. Встановлено, що прояви гнійно-запального процесу при СДС мають
істотні відмінності і характеризуються сполученням виражених
гнійно-некротичних змінювань тканин стопи, ураженням судинного русла, а
також дістрофічними, атрофичними і склеротичними змінюваннями в м’яких
тканинах. Спостерігалося генералізоване ураження всіх ланок
мікроциркуляторного русла (артеріол, капілярів, венул), а також
проліферативні змінювання ендотелія, вакуолізація його цитоплазми і
набряк інтими. Запальна реакція характеризувалася переважанням серед
клітин інфільтрату нейтрофільних гранулоцитів, клітин-носіїв С-3 фракції
комплементу, які мають цитотоксічні властивості і в наслідок змін у
клітинах-продуцентах колагену (фібробластах) можуть призвести до
послаблення колагенпродукції, а також зміни типу сінтезуємого колагену.

Виконані морфологічні, імуно-гістохімічні, цитологічні,
мікробіологічні, клінічні дослідження, а також науково-інформаційний
аналіз дозволили обґрунтувати визначення засобів місцевого
медикаментозного лікування ран у хворих з гнійно-некротичними
ускладненнями СДС. Ці препарати повинні мати помірну і рівномірну
сорбцію, яка не призводить до надлишкової дегідратації тканин в умовах
порушеної мікроциркуляції, забезпечувати антібактеріальну дію у глибині
тканин країв рани, відток вмісту, нейротрофічну дію і захист тканин від
травматизації. Встановлено, що препарати з високою сорбційною активністю
можуть викликати осмотичний некроз у рані, а препарати з гідрофобною
основою перешкоджають евакуації гнійно-некротичного вмісту рани.
Виходячи з цього, нами розроблена і апробована у клінічних умовах
раціональна схема місцевого медикаментозного лікування
гнійно-некротичних уражень стопи у хворих на ЦД із застосуванням
препаратів з помірною і низькою сорбцією, таких, як “Диоксизоль”,
мазь“Офлокаін”, крем “Карбодерм” і гель “Троксерутин”(таблиця 2),
новизна якої підтверджена патентом України №46441А.

Проведені клінічні спостередження та імуно-гістохімічні
дослідження, як представлено вище, показали, що успіх лікування ран у
хворих із СДС істотно залежить як від стану мікроциркуляції, так і від
імунорезістентності. Це стало підставою для розробки нового способу
лікування ран у хворих із гнійно-некротичними ускладненнями СДС. Він
містить окрім місцевого медикаментозного лікування використання нового
вітчизняного препарату Ербісол у комбінації з препаратами
ПростогландинуЕ1 (патент України №45827А). Препарати Простогландину Е1
забезпечують судинорозширюючу, гемореологічну, ангіопротекторну дії, що
сприяє покращенню мікроциркуляції (Сухарєв І.І. та співавт., 1994).
Ербісол є ефективним імуномодулятором, а також засобом який прискорює
процеси регенерації та репарації (Шор Н.А., Зєльоний І.І., 2001).
Вказана композиція забезпечує комплексну дію на основні фактори
патогенезу раньового процеса у хворих з СДС.

Проведені комплексні порівняльні дослідження перебігу раньового
процесу – бактеріологічні, цитологічні, морфологічні, імуногістохімічні
та клінічні, показали перевагу розроблених методів лікування.

Так, у пацієнтів підгрупи А основної групи (удосконалене місцеве
лікування) спостерігалась позитивна динаміка перебігу раньового процесу
у співставлені з хворими групи порівняння: були відсутні вторинні
некрози, очищення рани від гнійно-некротичного субстрату відбувалося до
12 доби. Разом з тим строки появи грануляцій (14,9±1,8 доба) та
показники швидкісті заживлення ран (тест Попової) були більш
подовженними ніж у пацієнтів підгрупи Б та В.

При використуванні у комплексному лікуванні крім удосконаленного
місцевого лікування вітчізняного препарату Ербісол (підгрупа Б)
відмічалось скорочення строків очищення ран від гною до 11 доби; поява
грануляцій відмічалася з 12 доби; показники швидкості заживлення ран
були вище ніж в підгрупі А.

Найбільш сприятлива динаміка перебігу раньового процесу
зареєстрована у пацієнтів підгрупи В при комбінації удосконаленого
місцевого лікування з препаратами Простогландину Е1 та Ербісолом. Так, з
10 доби у хворих цієї підгрупи кількість мікробів у рані знаходилася в
межах 10? (Lg 2,81±0,39), що відповідає «безпечній» зоні, з 15-ї доби в
мазках-відбитках переважав регенеративно-запальний тип цитограми, що
свідчило про перехід 1-ї фази раневого процесу у другу. Активний
розвиток грануляційної тканини спостерігався в середньому к 15 добі. В
цей же строк починалась епітелізація. Повна епітелізація раньової
поверхні відбувалась в середньому на 28 добу (табл. 3).

Відзначалося також підвищення кисневої напруги тканин стопи у
хворих цієї підгрупи в середньому на 15,4±6,6мм рт. ст. вище ніж в групі
порівняння.

Позитивний перебіг раньового процесу у хворих означеної підгрупи
підтверджений також імуно-гістохімічними дослідженнями – з 14-ої доби
були відсутні клітини-носії С-3 фракції комплементу, імунні комплекси на
базальних мембранах судин; на фоні адекватної місцевої імунної реакції
реєструвалось переважання лімфоїдних, плазмоцитарних і макрофагеальних
елементів. Запальна реакція носила продуктивний характер, про що
свідчило швидке зменшення лейкоцитарної інфільтрації грануляційної
тканини, початок активної проліферації клітинних еліментів
фібропластичного і макрофагального ряду. В результаті активної
колагенпродукції швидше формувалися волокнисті структури, що сприятливо
відбивалося на процесах епітелізації. Активація колагенпродукції може
бути пов’язана із наявністю у грануляційній тканині лімфоцитів, у першу
чергу, CD4, що виробляють цитокіни, які стимулюють проліферацію
фібробластів і синтез колагену (табл.4).

В результаті строки лікування скоротилися до 40,5±4,6
ліжко-днів. Застосування розроблених принципів діагностики і лікування
гнійно-некротичних ускладнень СДС дозволило завершити операції
первинними швами 16 пацієнтам основної групи, що призвело до загоєння
ран первинним натягом.Середній ліжко-день з часу госпіталізації при
цьому становив 32,4±1,3. У разі неможливості первинного шва рани
найбільш ефективними методами, що прискорюють закриття раньової
поверхні, як показали наші дослідження, є застосування дермотензії і
дермопластики.

У хворих з інфікованими нейротрофічними виразками (стадії 1б і
2б за Wagner’ом) головним було місцеве лікування, що полягає в
хірургічній обробці осередку інфекції із застосуванням некролітичних
препаратів. Проведений науково-інформаційний пошук дозволив вперше
обгрунтувати застосування для цієї мети препаратів на основі сечовини
(крем “Карбодерм” та інші), які раніше застосовувалися тільки як
кератолітічні засоби. Порівняльні дослідження, проведені у 30 хворих з
нейропатичними виразками показали, що препарати на основі сечовини мають
некролітичну активність при поверхневих некрозах. Позитивним моментом є
наявність гідрофільної основи, яка забезпечує видалення раневого вмісту.
Дослідження показали, що некролітична дія цього препарату аналогічна
мазі “Іруксол”, яка є “золотим” стандартом для препаратів зазначеного
призначення, але вартість “Карбодерму” у 7,3 рази нижче, що дозволяє
досягти істотного економічного ефекту.

Розроблені нами способи комплексного і місцевого
медікаментозного лікування дозволили скоротити середні строки загоєння
з 72,25±5,14 ліжко-днів у контрольній групі до 53,12±4,43 ліжко-днів у
основної групи та досягти значного соціально-економічного ефекту.

ВИСНОВКИ

В дисертації теоретично обгрунтовано нове рішення актуальної
задачі лікування хворих на гнійно-некротичні ускладнення синдрому
діабетичної стопи, що досягнуто шляхом розробки програми діагностики і
хірургічного лікування цієї патології, а також удосконалення методів
місцевого медикаментозного лікування ран у хворих на цю патологію.

Проведений аналіз результатів хірургічного лікування хворих із
гнійно-некротичними ускладненнями СДС групи порівняння, показав, що
незадовільні результати лікування цього контінгенту хворих пов’язанні з
недооцінкою форми синдрому діабетичної стопи, стану гемодінамічних
змінювань кінцівцки, відсутностю індівідуального підходу до визначення
строків оперативного втручання і невирішеністю питаннь місцевого
медикаментозного лікування ран.

Тактика хірургічного лікування гнійно-некротичних ускладнень СДС повинна
визначатися формою синдрому, стадією, станом кровообігу і характером
гнійно-некротичного ураження стопи. Екстрені операції показані тольки
при вологій гангрені стопи із поширенням процесу на гомілку та при
глибокій флегмоні стопи. Термінові операції показані хворим з некрозом
тилу стопи, вологою гангреною пальців та флегмоною переднього відділу
стопи. Відстрочені і етапні втручання показані при сухій гангрені
пальців і стопи, остеомієліті фаланг і плюсневих кісток.

Виконані імуно-гістохімічні дослідження показали, що специфічними для
перебігу ранового процесу при гнійно-некротичних ускладненнях СДС є
тривалі строки очищення ран від гнійно-некротичного детріту, ослаблений
фібрілогенез, формування неповноцінноі грануляційної тканини, схильної
до хронічного запального процесу, вторинні некрози та знижені темпи
епітелізації. Місцева імунна реакція характеризується тривалою перевагою
нейтрофільних гранулоцитів, а також наявністью клітин-носіїв С-3 фракції
комплементу, що мають цитотоксічні властивості і сприяють розвитку змін
у фібробластах.

Вибір засобів місцевого медікаментозного лікування гнійно-некротичних
ускладнень СДС повинен проводитися з урахуванням особливості виявлених
порушень мікрогемодинаміки і трофіки тканин, фази запального процесу,
стадії і характеру інфекційного процесу. Після хірургічної обробки
гнійно-некротичного осередку показано застосування препаратів на
гідрофільній основі з помірною і низькою сорбційною активністью;
використання засобів з високою сорбційною активністью при СДС може
призвести до надлишкової дегідратації тканин і осмотичного некроза в
рані .

Застосування в комплексному лікуванні хворих з ішемічною і змішанною
формами СДС комбінації препаратів Простогландину Е1 і “Ербісолу”
дозволяє покращити результати хірургічного лікування данної патології,
сприяє корекції явищ “критичної” ішемії кінцівки і підвищує відсоток
випадків збереження опороздатності стопи.

Морфологічні та імуно-гістохімічні дослідження динаміки перебігу
ранового процесу у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями СДС при
різних методах лікування є об’єктивним критерієм оцінки їх ефективності
і можуть використовуватися для контролю динаміки раньового процесу поряд
із цитологічними, мікробіологічними та клінічними методами.

Розроблені підходи і методи лікування хворих із гнійно-некротичними
ускладненнями синдрому діабетичної стопи дозволяють знизити
післяопераційну летальність у 3,7 рази
і у 2,4 рази скоротити кількість “великих” ампутацій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Тактика хірургичного лікування гнійно-некротичних ускладнень СДС має
визначатися формою синдрому, стадією ураження стопи і станом мікро-і
макроциркуляторного русла. Екстрені операції є доцільними тільки при
глибокій флегмоні стопи і при вологій гангрені стопи з поширенням
процесу на гомілку. В інших випадках термін і обсяг хірургічного
втручання необхідно визначати за результатами обстеження, динамікою
перебігу гнійно-некротичного процесу, а також за оцінкою ефективності
лікування осередку інфекції і ступеня компенсації супутньої патології.
Термінові операції (24-72 години з моменту надходження до стаціонару)
показані у хворих з некрозом тилу стопи, вологою гангреною пальців та
флегмоною переднього відділу стопи. Відстрочені (більше 72 годин з
моменту госпіталізації) і етапні втручання (планові операції) показані
при сухій гангрені пальців і стопи, остеомієліті фаланг і плюсневих
кісток.

Вибір засобів місцевого медікаментозного лікування ран залежить від
форми СДС і фази ранового процесу. Застосування препаратів з високою
сорбційною активністью не рекомендується після етапу хірургічної
обробки через можливость осмотичного некрозу тканин. Доцільним є
використання препаратів з помірною і низькою сорбційною активністю таких
як “Діоксизоль”, мазь “Офлокаін”, мазь “Пантестін”.

У пацієнтів з ішемічною і змішанною формами синдрому рекомендується
застосування розробленої комбінації препаратів Простогландину Е1 і
“Ербісолу”, яка дозволяє досягти кращі результати при лікуванні
гнійно-некротичних ускладнень СДС у данного контінгенту хворих.

У комплексному лікуванні інфікованих нейротрофічних виразок з
некролітічною метою можливо застосування вітчізняного препарата
“Карбодерм”. Наявність в його складі гідрофільної основи, яка має
сорбційну активність, сприяє видаленню вмісту із рани. Низька
себевартість “Карбодерму” у порівнянні з маззю “Іруксол” дозволяє
істотно зменшити витрати на лікування гнійно-некротичних ускладнень СДС
і досягти економічного ефекту.

Для покращення результатів лікування і, перш за все, збереження
опороздатності кінцівки необхідна рання діагностика гнійно-некротичних
ускладнень СДС, свєчасна госпіталізація таких хворих у спеціалізовані
лікувальні заклади з подальшим діспансерним доглядом.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Б.М. Даценко, С.Г. Бєлов, І.В. Сорокіна , Е.І. Гірка , Н.І. Горголь .
Місцеве лікування гнійно-некротичних ускладнень синдрому діабетичної
стопі // Шпитальна хірургія.- № 3.- 2001.- С.25-28.

Б. М. Даценко, С. Г. Белов, Э. И. Гирка. Хирургическое лечение
гнойно-некротических осложнений у больных с синдромом диабетической
стопы // Клінична хірургія.- № 8.- 2001.- С.10-11.

Э. И. Гирка. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической
стопы // Проблеми медичної науки та освіти. — №1. – 2002. – С.83-86.

Э. И. Гирка, И. В Сорокина, Н. И. Горголь. Иммуноморфологическая
характеристика течения раневого процесса у больных с
гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // “Нові
технології в медицині” Матеріали науково-практичної конференції
молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної
освіти.-Харків, 2001.- С.18-19.

С. Г. Белов, Э. И. Гирка, З. И. Базаринская, О. Л. Захарченкова, Е.А.
Кравцов. Иммуноморфологические особенности течения раневого процесса
при гнойно-некротических осложнениях синдрома стопы диабетика //
Матеріали VIII науково-практичної та навчально-методичної конференції
.-Вінниця,. 2001.- С.63-68.

Э. И. Гирка, С. Г. Белов, З. И. Базаринская. Тактика хирургического
лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической
стопы // Науково-практична конференція для лікарів ендокрінологів
та хірургів Харківського регіону “Актуальні питання лікування
діабетичних ангіопатій “.- Харків, 2002.-С.56.

Патент № 45827 А Україна, МКВ 7 А61К35/78. Спосіб комплексного
лікування хворих з гнійно-некротичними ускладненнями синдрому
діабетичної стопи / С.Г.Бєлов, Е.І.Гірка.- №2001074935 ; Заявлено
13.07.2001; Опубл. 15.04.2002.

Патент № 46441 А Україна, МКВ 7 А61К9/06. Спосіб місцевого лікування
синдрому діабетичної стопи / Е.І.Гірка.- №2001075054 ; Заявлено
17.07.2001 ; Опубл.15.05.2002.

Кравцов Є.А., Гірка Е.І., Зеленова Г.В. Застосування препаратів
“Енелбін-100-ретард” та “Алпростан” для підготовки пацієнтів з великими
раньовими дефектами на тлі порушень макро-та мікроциркуляції тканин , до
дермопластики переміщеним шкірним клаптем // “Нові технології в
медицині” матеріали науково-практичної конференції молодих вчених
Харківської медичної академії післядипломної освіти .-Харків,
2002.-С.31.

Мегера В.Є, Гірка Е.І. Шкала SAPS як один із крітеріїв прогнозування
результату оперативного лікування гнійно-некротичних ускладнень у хворих
на синдром діабетичної стопи // “Нові технології в медицині” матеріали
науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної
академії післядипломної освіти. –Харків, 2002.-С.39.

Гирка Э.И., Базаринская З.И., Кравцов Е.А. Применение препаратов
Простогландина Е1 и нафтидрофурила в комплексном лечении
гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы //Клінічна
хірургія.-2002.-№.11-12.-С.21-22.

АНОТАЦІЯ

Гірка Е. І. – Оптимізація шляхів хірургічного лікування
гнійно-некротичних ускладнень синдрома діабетичної стопи.- Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за
фахом 14.01.03 – хірургія. Харківський державний медичний університет,
Харків, 2004.

Дисертація присвячена пошуку методів покращення результатів
лікування хворих з гнійно-некротичними ускладненнями синдрому
діабетичної стопи. Проаналізовані результати лікування 357 хворих на
гнійно-некротичні ускладнення СДС та розроблена програма діагностики та
вибору тактики хірургічного лікування гнійно-некротичних ускладнень
СДС з урахуванням форми синдрому, стадії та характеру ураження, а також
ризику операції. Обгрунтовано вибір оптимальних засобів для місцевого
медикаментозного лікування гнійно-некротичних уражень стоп у хворих на
ЦД в залежності від фази ранового процесу та морфологічних змінювань
тканин стопи. Розроблено новий спосіб лікування гнійно-некротичних
ускладнень СДС з урахуванням форми захворювання, який включає
комбінацію препаратів Єрбісол та Простогландин Е1. Проведене
імуноморфологічне дослідження динаміки перебігу ранового процесу у
хворих з гнійно-некротичними ускладненнями СДС підтвердило єфективність
розроблених автором методів лікування даної патології. Удосконалені
засоби комплексного та місцевого лікування дозволили скоротити середні
строки заживлення з 72,25±5,14 ліжко-днів до 53,12±4,43 ліжко-днів та
забезпечіти вагомий соціально-економічний ефект.

Ключові слова: синдром діабетичної стопи, гнійно-некротчні ускладнення,
ампутація, мікрогемодинаміка, перебіг раньового процесу, Ербісол,
Простогландин Е1.

АНОТАЦИЯ

Гирка Э. И. — Оптимизация путей хирургического лечения
гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.- Рукопись.

Диссертация на получение ученой степени кандидата медицинских наук
по специальности 14.01.03 – хирургия. Харьковский государственный
медицинский университетакадемия, Харьков, 2004.

Диссертация посвящена поиску методов улучшения результатов
лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома
диабетической стопы. Проанализированы результаты лечения 357 больных с
ГНО СДС и разработана программа диагностики и выбора тактики
хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС с учетом
формы синдрома, стадии и характера поражения и риска операции. Обоснован
выбор оптимальных средств для местного медикаментозного лечения
гнойно-некротических поражений стоп у больных с СД с учетом фазы
раневого процесса и морфологических особенностей изменений тканей стопы.
Эти препараты должны обладать умеренной и равномерной сорбцией, не
вызывающей избыточной дегидратации тканей в условиях нарушенной
микроциркуляции, обеспечивать антибактериальное действие в глубине
тканей краев раны, отток содержимого, нейротрофическое действие и защиту
тканей от травматизации. Установлено, что препараты с высокой
сорбционной активностью могут вызвать осмотический некроз в ране, а
препараты с гидрофобной основой препятствуют оттоку содержимого из раны.
Исходя из этого нами разработана, и апробирована в клинических условиях
рациональная схема местного медикаментозного лечения
гнойно-некротических поражений стопу больных с сахарным диабетом с
применением препаратов с умеренной и слабой сорбцией таких как
“Диоксизоль”, мазь “Офлокаин”, крем “Карбодерм” и гель “Троксерутин”.
Динамика раневого процесса при применении этих препаратов была более
благоприятной чем у пациентов группы сравнения. Отсутствовали вторичные
некрозы. Очищение раны происходило уже к 10 суткам. Роста колоний
микроорганизмов к 10 суткам практически не отмечалось. Микробная
обсемененность раны на 10-е сутки находилась в пределах 102 (Lg
2,81±0,39), что соответствует «безопасной» зоне. С 15-х суток в
мазках-отпечатках преобладал регенеративно-воспалительный тип
цитограммы, что свидетельствовало о переходе 1-й фазы раневого процесса
во 2-ю фазу. Развитие грануляционной ткани происходило на 15 сутки.
Эпителизация начиналась с 15-х суток, с появления очагов эпителизации. К
28 суткам наступала полная эпителизация раневой поверхности.
Иммуно-гистохимические исследования показали, что воспалительная реакция
носила продуктивный характер, о чем свидетельствовало быстрое уменьшение
лейкоцитарной инфильтрации грануляционной ткани, начало активной
пролиферации клеточных элементов фибропластического и макрофагального
ряда. В результате активного коллагенообразования быстрее формировались
волокнистые структуры, что благоприятно отражалось на процессах
эпителизации. Активация коллагенообразования может быть связана с
наличием в грануляционной ткани лимфоцитов, в первую очередь CD4,
вырабатывающих цитокины, которые стимулируют пролиферацию фибробластов и
синтез коллагена.

Проведенные клинические наблюдения и иммуно-гистохимические
исследования показали, что успех лечения ран у больных с СДС существенно
зависит как от состояния микроциркуляции, так и от иммунорезистентности.
Это послужило основанием для разработки способов лечения ран у больных с
ГНО СДС после этапа хирургической обработки, включающих помимо местного
медикаментозного лечения применение нового отечественного препарата
Эрбисол в сочетании с препаратами Простогландина Е1. Проведенное
иммуноморфологическое исследование динамики течения раневого процесса у
больных с ГНО СДС подтвердило эффективность разработанных автором
методов лечения данной патологии. Усовершенствованные средства
комплексного и местного лечения позволили сократить средние сроки
лечения с 72,25±5,14 койко-дней до 53,12±4,43 койко-дней и достигнуть
значительного социально-экономического эффекта.

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, гнойно-некротческие
осложнения, ампутация, микрогемодинамика, течение раневого процесса,
Эрбисол, Простогландин Е1.

SUMMARY

Girka E.I.-Optimization of ways of surgical treatment of
pyo-necrotic complications at foot diabetic syndrome.- Manuscript.

Thesis to obtain candidate of medical sciences scientific degree
in the specialty 14.01.03 – Surgery. Кharкov state medical university,
Kharkov, 2004.

The thesis is dedicated to the search of methods to improve treatment
results in patients with pyo-necrotic complications of the diabetic foot
syndrome (PNC SDF). Treatment results in 357 patients with PNC SDF have
been analysed and the program of diagnostics and choice of tactics of
surgical treatment of pyo-necrotic complications at diabetiс foot
syndrome has been developed with the consideration of the form of
syndrome, stage, as well as the character of injury and risk of
operation Choice of optimal means for local medical treatment of
pyo-necrotic complications of feet in patients with DM has been
justified, with the condsideration of a phase in the injury process and
morphological features of changes in feet tissue. New way of treatment
of pyo-necrotic complications of diabetic foot syndrome has been
developed, with the consideration of the form of disease, which includes
a combination of medication Erbisol and Prostoglandin Е1.
Imunomorphologicas research of injury process flow in patients with PNC
SDF has been carried out, that confirmed the efficiency of treatment
methods at the given pathology, developed by the author. Advanced means
of complex and local treatment allowed the reduction in the average
terms of treatment from 72,25±5,14 bed/day to 53,12±4,43 bed/day.

Key words: diabetic foot syndrome, amputation, pyo-necrotic
complications, Prostoglandin Е1.

Підписано до друку 12.01.2004р. Формат 60х84/16.

Обсяг умов. Друк. Арк. 1,0. Друк офсетний.

Наклад 100 прим. Зам. №24 від 12.01.2004 р.

Віддруковано в ВФ “Магда, ЛТД”

61060, М. Харків, пр. Московський, 142

тел. 900-210, (0572) 170-184

Похожие записи