.

Оптимізація шляхів діагностики та лікування хворих на хронічні лімфопроліферативні захворювання низького ступеня злоякісності (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
173 4814
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

КРЯЧОК ІРИНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 612-002.18-07-08:616-006.44

Оптимізація шляхів діагностики та лікування хворих на хронічні
лімфопроліферативні захворювання низького ступеня злоякісності

14.01.31 – гематологія та трансфузіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Науковому центрі радіаційної медицини АМН України

Наукові

консультанти: – доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН
України Бебешко Володимир Григорович, Генеральний директор НЦРМ АМН
України, завідувач відділу гематології та трансплантології Інституту
клінічної радіології НЦРМ АМН України;

– доктор медичних наук, професор Базика Дмитро Анатолійович, заступник
Генерального директора НЦРМ АМН України з наукової роботи, завідувач
відділу клінічної імунології Інституту клінічної радіології НЦРМ АМН
України

Офіційні опоненти: – доктор медичних наук, професор Романова Алла
Федорівна, головний науковий співробітник відділення захворювань
системи крові Інституту гематології та трансфузіології АМН України

– доктор медичних наук, професор Пінчук Людмила Борисівна, провідний
науковий співробітник центру екологічних проблем атомної енергетики
Інституту ядерних досліджень НАН України

– доктор медичних наук Масляк Звенислава Володимирівна, завідувач
відділенням гематології Інституту патології крові та трансфузійної
медицини АМН України

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра гематології та трансфузіології,
м.Київ

Захист дисертації відбудеться 06.06.2006 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Інституті гематології та
трансфузіології АМН України за адресою: 04060, Київ, вул.
М.Берлинського, 12

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту гематології та
трансфузіології АМН України за адресою: 04060, Київ, вул.
М.Берлинського, 12

Автореферат розісланий 05.05.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат біологічних наук Г.П.Гащук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. До найбільш важливих проблем сучасної гематології
відносяться вдосконалення існуючих та розробка нових програм лікування
злоякісних захворювань системи крові. Хронічні лімфопроліферативні
захворювання (ХЛПЗ) становлять найбільш поширену групу серед дорослого
населення, частка їх у розвинутих країнах Європи сягає 30–35% серед
всієї онкогематологічної патології. Згідно з сучасними класифікаціями до
цієї групи відносять хронічну лімфоцитарну лейкемію, множинну мієлому та
неходжкінські злоякісні лімфоми низького ступеня злоякісності (Mason et
al., 1994; М.А.Волкова, 2001; А.И.Воробьев, 2003; Д.Ф.Глузман, 2003).

В останні роки досягнуті певні успіхи в лікуванні даної групи
захворювань. Так, впровадження в лікувальну практику при хронічній
лімфоцитарній лейкемії (ХЛЛ) пуринових аналогів приводить до
позитивного ефекту у переважній більшості у пацієнтів, які раніше не
отримували лікування (Telek et al., 2002; Schmitt et al., 2003).
Результати лікування хворих на ХЛЛ значно відрізняються залежно від
особливостей захворювання, виду терапії (Martell et al., 2002; Nenova et
al., 2005). Частіше хворі незадовільно реагують на терапію алкілуючими
агентами, значно рідше — на терапію пуриновими аналогами. В деяких
випадках хворі стають рефрактерними до повторних курсів лікування
(вторинна рефрактерність). Навіть при досягненні повної
клініко-морфологічної ремісії добитися повної ерадикації пухлинного
клону у хворих на ХЛЛ неможливо, і раніше або пізніше слід очікувати
розвитку рецидиву захворювання, який виникає в результаті наявності в
організмі хворого резидуальних пухлинних клітин (Cheson et al., 2003;
Moreton, Hillmen, 2003).

Захворюваність неходжкінськими злоякісними лімфомами (НЗЛ) невпинно
зростає. Так, в США за період з 1973 по 1991 рр. захворюваність на НЗЛ
зросла з 8,5 до 15,1 випадків на 100 тис. населення, виходячи на третє
місце в структурі онкологічної патології після раку легень та меланоми
(Canelos et al., 1998). В Україні захворюваність НЗЛ серед дорослого
населення становить 3,31 на 100 тис. населення, кожного року в країні
реєструється більш ніж 1000 нових випадків захворювання (З.П.Федоренко и
др., 2000; С.М.Гайдукова, 2003). Результати лікування хворих на НЗЛ в
стадії лейкемізації незадовільні. Зважаючи на той факт, що серед хворих
на НЗЛ багато осіб молодого віку, пошук шляхів підвищення ефективності
лікування НЗЛ низького ступеня злоякісності є вкрай актуальним.

Результати терапії хворих на множинну мієлому (ММ) за допомогою
стандартних методів лікування також залишаються незадовільними.
Можливість досягнення повної ремісії захворювання при застосуванні
мелфалану та преднізолону становить не більше 5%, загальна відповідь на
терапію коливається від 40% до 60%, середня тривалість життя хворих
становить не більше 24–36 міс і лише 5% хворих живуть більше 10 років
(Anderson, 2001).

Причини незадовільних результатів лікування ХЛПЗ низького ступеня
злоякісності (НСЗ) криються у відсутності можливості встановлення
уточненого діагнозу окремих варіантів захворювань (у багатьох центрах
діагноз ХЛЛ встановлюється тільки на підставі клінічного огляду хворого
та аналізу периферичної крові, НЗЛ — на підставі гістологічного
дослідження вогнища ураження, а ММ — дослідження кісткового мозку та
рентгенологічних досліджень в неповному обсязі) та визначення
особливостей захворювання у конкретного хворого на основі прогностично
несприятливих маркерів на ранніх стадіях. З іншого боку, великий вибір
підходів до терапії і значна варіабельність тривалості життя хворих на
ХЛЛ, НЗЛ та ММ значно утруднює оцінку ефективності тих або інших методів
лікування. В Україні не прийняті стандарти оцінки відповіді на лікування
хворих на ХЛПЗ, відсутні критерії моніторингу (Я.І.Виговська, В.Л.
Новак, 2002).

Важливим моментом для прогнозування ефективності лікування є визначення
несприятливих прогностичних чинників (В.Л.Матлан, 1998; 2004). Наявність
несприятливих прогностичних факторів може потребувати інтенсифікації
терапії навіть на ранніх стадіях захворювання, наприклад, проведення
подвійної трансплантації хворим на ММ, комбінованого застосування
хіміотерапевтичних засобів та моноклональних антитіл хворим на ХЛЛ або
НЗЛ (Desikan et al., 2000; Wierda et al., 2002; Barlogie et al., 2001;
2003; Thomas et al., 2005).

Все це зумовлює необхідність пошуку нових підходів до терапії ХЛПЗ, а
також розробки стратегії і визначення лікувальної тактики вже на етапах
встановлення діагнозу захворювання на підставі формування прогностичних
критеріїв та факторів ризику для кожного хворого.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з НДР за планом науково-дослідних робіт НЦРМ АМН
України: “Визначення ролі генетичних систем крові та деяких
молекулярно-генетичних маркерів пухлинних клонів в комплексній оцінці
ефективності трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин у хворих
на лейкемії, лімфоми та солідні пухлини” (номер держреєстрації
0103U001408; 2003–2006 рр.); “Створити програму проведення
трансплантації стовбурових клітин кісткового мозку з урахуванням
особливостей реакції організму постраждалих у віддалений період після
радіологічної катастрофи” (номер держреєстрації 0100U003381; 2000–2002
рр.); “Оцінити особливості розвитку та клінічного перебігу хронічних
лейкемій у віддалений період серед осіб, які потерпіли внаслідок аварії
на ЧАЕС та удосконалити програми лікування цих захворювань” (номер
держреєстрації 0102U005688; 2003–2005 рр.); “Вивчити роль персистуючих
вірусних інфекцій у патогенезі хронічних лімфопроліферативних
захворювань та цитопеній різного походження у віддалений
післячорнобильський період” (номер держреєстрації 0100U006582; 2003–2005
рр.).

Мета дослідження — розробити та оптимізувати програми диференційованого
лікування хворих на ХЛПЗ низького ступеня злоякісності із застосуванням
новітніх засобів хіміотерапії та трансплантації стовбурових клітин на
основі комплексу клініко-гематологічних, імунофенотипових та
молекулярно-генетичних діагностичних та прогностичних критеріїв.

Задачі дослідження:

Вивчити клініко-гематологічні особливості перебігу різних нозологічних
форм ХЛПЗ низького ступеня злоякісності.

Визначити основні фенотипові та молекулярно-генетичні ознаки пухлинних
клітин при різних формах ХЛПЗ.

Оцінити зміни компонентів кісткової тканини при деяких формах ХЛПЗ
(множинна мієлома) із застосуванням методу інфрачервоної спектроскопії.

Розробити оптимальні диференціально-діагностичні критерії виділення
окремих форм ХЛПЗ низького ступеня злоякісності.

Виділити патогенетично обґрунтований комплекс прогностичних критеріїв
для оцінки перебігу захворювання у хворих на ХЛПЗ.

Розробити підходи до диференційованої протокольної терапії хворих на
ХЛПЗ.

Розробити та впровадити в практику нові протоколи інтенсивної
поліхіміотерапії, в тому числі з застосуванням аутологічної
трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин для лікування хворих на
ХЛПЗ групи високого ризику на основі патогенетично-обґрунтованих даних.

Провести порівняльний аналіз ефективності розроблених методів терапії
хворих на ХЛПЗ низького ступеня злоякісності з традиційними.

Об’єкт дослідження — кров, кістковий мозок, трепанобіоптати, лімфатичні
вузли хворих на хронічну лімфоцитарну лейкемію, множинну мієлому,
неходжкінську злоякісну лімфому низького ступеня злоякісності.

Предмет дослідження — клініко-гематологічні особливості захворювання,
фенотипові та молекулярно-генетичні ознаки злоякісно трансформованих
клітин периферичної крові, лімфатичних вузлів та кісткового мозку
хворих, сироваткові маркери активності пухлинного процесу, мінеральний
стан кісткової тканини.

Методи дослідження: клініко-гематологічні, цитологічні, гістологічні,
імунологічні, імуногістохімічні, імуноферментні, молекулярно-генетичні,
інфрачервона спектроскопія.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні для оцінки
перебігу та визначення тактики терапії при ХЛЛ, ММ та НЗЛ низького
ступеня злоякісності запропоновано комплекс прогностичних критеріїв, що
включає, в доповнення до клініко-гематологічних параметрів, визначення
імунофенотипових та молекулярно-генетичних ознак пухлинних клітин. При
ХЛЛ В-клітинного походження (В-ХЛЛ) встановлено несприятливе
прогностичне значення експресії антигену CD38 більше ніж на 30% клітин,
зниження експресії антигенів CD5, CD23 та підвищення експресії антигену
CD22, відсутності гіпермутацій у генах важких ланцюгів імуноглобулінів.
Розроблено метод прогнозування ефективності терапії флударабіном хворих
на В-ХЛЛ з урахуванням стадії захворювання та рівня експресії антигену
CD38 на поверхні патологічних лімфоцитів (Пат. 12748 Україна. Спосіб
прогнозування ефективності терапії флударабіном хворих на В-клітинну
хронічну лейкемію / І.В. Абраменко, Д.А. Базика, В.Г. Бебешко, І.А.
Крячок, А.А. Чумак; НЦРМ АМН України. – № 200509412; заявл. 07.10.05;
опубл. 15.02.06, бюл. № 2. – 5 с.).

Вперше встановлена залежність ефективності лікування НЗЛ низького
ступеня злоякісності від імунофенотипових характеристик злоякісних
клітин. До сприятливих підваріантів лімфом відносяться лімфоцитарна
(CD5+CD22lowCD23+), фолікулярна (CD10+CD5-CD23+/-), лімфома маргінальної
зони (CD5-CD23-CD22+), до відносно несприятливих — пролімфоцитарна
(CD5+CD22lowCD23lowCD38+), лімфоплазмоцитарна (CD5+CD22+CD23-CD38+) та
НЗЛ мантійної зони (CD5+CD22lowCD23-).

Вперше встановлені прогностичні фактори, що визначають відповідь на
високодозову хіміотерапію та аутологічну трансплантацію стовбурових
клітин периферичної крові для хворих на ММ, — стадія захворювання,
функціональний стан нирок та відповідь на терапію індукції.

Виявлено атипову експресію онкофетального антигену PRAME у хворих на
ММ, що може свідчити про порушення регуляції геному в пухлинних
клітинах. Охарактеризовані особливості перебігу захворювання залежно від
експресії PRAME. Вперше встановлено, що визначення експресії гена PRAME
може бути використано для оцінки стану мінімальної резидуальної хвороби
при ММ.

За результатами інфрачервоної спектроскопії сухого залишку сечі хворих
на ММ встановлено збільшення вмісту пірофосфатів в порівнянні з
практично здоровими особами (1,26 + 0,04 та 0,83 + 0,01 ум. од.
відповідно, p) для прогнозування
розвитку рецидиву ХЛЛ після завершення терапії.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати
дисертаційної роботи впроваджені в роботу гематологічного відділення
НЦРМ АМН України, Київського центру трансплантації кісткового мозку ГУОЗ

м. Києва, 11 гематологічних відділень обласних та міських лікарень
України, а також у педагогічний процес кафедри гематології та
трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України, кафедри гематології та трансфузіології
Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького
МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертацію виконано у відділі гематології та
трансплантології (керівник — чл.-кор. АМН України, д.мед.н., проф.
В.Г.Бебешко), відділі клінічної імунології (керівник — д.мед.н., проф.
Д.А.Базика) Інституту клінічної радіології (ІКР) НЦРМ АМН України.
Дисертантом особисто сформульовані мета та задачі дослідження,
проведений пошук та аналіз джерел літератури. Дисертант самостійно
проводила клінічне обстеження хворих та забір матеріалу для досліджень,
включаючи аспірацію кісткового мозку та трепанобіопсію, визначала
тактику лікування та моніторинг після завершення терапії. Автором
особисто проводились оцінка гемограм, мієлограм, трепанобіоптатів,
аналіз результатів імунологічного та молекулярно-генетичного обстеження
хворих, співставлення клінічних і лабораторних показників. Здобувачем
особисто проведена статистична обробка отриманих даних, здійснено аналіз
і теоретичне узагальнення результатів дослідження, підготовлено до
публікації основні матеріали дисертаційної роботи, сформульовано основні
наукові положення, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів досліджень. Основні положення дисертації були
представлені та обговорені на конференції з нагоди 15-річчя створення
відділу клінічної імунології НЦРМ АМН України (Київ, 2002 р.);
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Онкологія-XXI”
(Київ, 2003 р.); ІІ міжнародній науково-практичній школі-семінарі з
гематології та трансфузіології (Київ, 2003 р.); науково-практичних
конференціях “Нові напрямки в лікуванні ХЛПЗ та гострих лейкемій” (Київ,
2003); “Сучасний стан гематологічної служби в Україні: стандарти
діагностики та лікування” (Львів, 2003 р.); “Сучасні підходи до
діагностики та лікування множинної мієломи” (Суми, 2003 р.);
“Застосування клодронату при лікуванні уражень кісткової тканини” (Київ,
2003 р.); “Сучасний стан гематологічної служби в Україні” (Яремча, 2004
р.); 8-му міжнародному конгресі Європейської асоціації гематологів
(Ліон, Франція, 2003 р.); 9-му міжнародному конгресі Європейської
асоціації гематологів (Женева, Швейцарія, 2004 р.); 30-му щорічному
мітингу Європейської групи по трансплантації крові та кісткового мозку
(Барселона, Іспанія, 2004 р.); 10-му міжнародному конгресі Європейської
асоціації гематологів (Стокгольм, Швеція, 2005 р.), науково-практичній
конференції “Гематологія і трансфузіологія: фундаментальні та прикладні
питання” (Київ, 2005 р.), науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми гематології та трансфузійної медицини” (Львів, 2005 р.),
науково-практичній конференції “Актуальные вопросы гематологии” (Москва,
2005 р.).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 43 наукових роботи,
в тому числі розділи в двох монографіях, 21 стаття у фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України, та 19 тез наукових конференцій, отримано
деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 350 сторінках
друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який
включає 47 слов’яномовних і 351 іноземних джерела, додатку. Роботу
ілюстровано 60 рисунками та 83 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 540 хворих на ХЛПЗ низького
ступеня злоякісності, з них 324 хворих на ХЛЛ, 115 хворих на ММ та 101
хворих на НЗЛ низького ступеня злоякісності. Проводили збір
анамнестичних даних, клінічне обстеження (індекс Карновського, розміри
лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, електрокардіографія, УЗД органів
черевної порожнини, рентгенографія легень), загальний аналіз крові з
лейкоцитарною формулою, пункцію кісткового мозку з оцінкою клітинності
та мієлограми, біохімічні дослідження сироватки крові, включаючи
визначення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ), С-реактивного білка,
?2-мікроглобуліну.

Стадію захворювання у хворих на ХЛЛ визначали за критеріями Rai et al.
(1975; 1987) і Binet et al. (1981). За отриманою терапією хворі на ХЛЛ
були розподілені на дві групи: до 1-ї групи увійшов 121 хворий. Пацієнти
цієї групи отримували монотерапію алкілуючими препаратами або
поліхіміотерапію (ПХТ) на їх основі. Серед них 81 чоловік і 40 жінок у
віці 40–85 років (середній вік 61,79 + 0,86 років) в стадії АІ–ІІ (4%),
ВІІ–ІІІ (48%) та СІІІ–IV (48%). 82 хворих до початку спостереження вже
отримували цитостатичну терапію, 39 хворих раніше не лікувалися. До 2-ї
групи увійшли 203 хворих, яким проводилась монотерапія флударабіном (52
хворих) або комбінація флударабін + циклофосфамід (151 хворий). Серед
них 160 чоловіків і 43 жінки у віці 37–85 років (середній вік 57,6 + 8,3
роки) в стадії АІ–ІІ (9,5%), ВІ–ІІ (59,5%) та СІІІ–IV (31%). 48 хворих
раніше не отримували специфічного лікування, 155 – отримували лікування
до початку спостереження.

Комплекс обстеження хворих на ММ додатково включав електрофоретичне
дослідження білків сироватки крові та визначення типу патологічного
імуноглобуліну методом імунофіксації. У 1-й групі було 64 хворих (30
чоловіків і 34 жінки у віці 37–80 років, середній вік 62,9 + 1,26 роки,
з них 43 — вперше діагностовані, 21 — раніше лікувалися), які отримували
терапію за стандартними схемами (мелфалан, циклофосфамід, схеми М2,
АВСМ). У 2-гу групу включено 51 хворого, яким була проведена
високодозова хіміотерапія (ВД ХТ) з аутологічною трансплантацією
гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК). Серед них 24 чоловіки і 27
жінок у віці 32–67 років (середній вік 52,7 + 8,1 роки), з них 22 —
вперше діагностовано та 29 — раніше лікувалися. Стадію захворювання
визначали за Durie, Salmon (1975): ІІА стадія діагностована у 28 хворих
1-ї і 14 хворих 2-ї групи, стадія ІІІА – у 34 та 21 хворого і стадія
ІІІВ — у 2 і 16 хворих 1-ї та 2-ї групи відповідно.

Розподіл хворих на НЗЛ НСЗ також проведено за видом лікування. До 1-ї
групи включили 40 хворих, які отримали лікування за схемами СОР і СНОР,
– 26 чоловіків, 14 жінок у віці 38–84 років (середній вік 59,6 + 1,98
років), з них 10 діагностовані вперше і 30 хворих раніше лікувалися. У
2-й групі був 61 хворий, яких лікували за схемами на основі флударабіну
(монотерапія, комбінація з циклофосфамідом, комбінація з мітоксантроном
та дексаметазоном). Це 35 чоловіків, 26 жінок у віці від 16 до 80 років
(середній вік 54,1 + 1,55 років), з них 16 діагностовані вперше і 45
хворих, які раніше отримували курси специфічного лікування. Всі хворі
обох груп мали IV стадію захворювання. Варіант НЗЛ був визначений згідно
з REAL-класифікацією на основі гістологічного аналізу біоптатів
лімфатичних вузлів і, в окремих випадках, імуногістохімічного
дослідження експресії лейкоцитарних антигенів (рис. 1).

Рис. 1. Варіанти неходжкінських злоякісних лімфом у обстежених хворих

Імунофенотипування субстратних клітин периферичної крові та/або
кісткового мозку обстежених хворих проводили за допомогою двокольорового
прямого імунофлуоресцентного тесту з використанням моноклональних
антитіл (мкАТ) серії Leu (“Becton Dickinson”, США), кон’югованих з ФІТЦ
або фікоеритрином, на протоковому цитофлуориметрі FACScan (“Becton
Dickinson”, США) в програмі Lysis II. Використовували такі комбінації
мкАТ: CD5/CD20, CD23/CD38, CD19/CD10, HLA-DR/CD13, CD3/CD22, CD4/CD8,
CD7/CD33. Дослідження проведені сумісно з співробітниками відділу
клінічної імунології ІКР НЦРМ АМН України канд. мед. наук Н.В.Бєляєвою і
Н.А.Голярник. Типовим фенотипом для лімфоїдних клітин при ХЛЛ та
лімфоцитарній НЗЛ В-клітинного походження вважали:
HLA-DR+CD22lowCD19+CD10-CD5+CD23+. Субстратні клітини при НЗЛ
маргінальної зони лімфатичних вузлів та селезінки характеризувались як
HLA-DR+CD22+CD19+CD10-CD5-CD23-; фолікулярній НЗЛ —
HLA-DR+CD19+CD22+CD5-CD10+CD23variable; лімфоплазмоцитарній НЗЛ
— HLA-DR+CD22+CD19+CD10-CD5-CD23-CD38+. Фенотип клітин при
пролімфоцитарному варіанті НЗЛ нагадував фенотип клітин при В-ХЛЛ, однак
частіше експресія антигену CD23 була зниженою (або відсутньою), а
антигену CD38 — вираженою. При ММ проводили імунофенотипування тільки в
пунктатах кісткового мозку з метою уточнення кількості плазматичних
клітин, які визначали за фенотипом CD19-CD22-CD38+.

Рівень ?2-мікроглобуліну визначали кількісним імуноферментним аналізом з
використанням набору “UBI MAGIWELLTM SP-101” (Німеччина).

Генотипування алельних варіантів HLA I класу (локуси А, В, Сw), II класу
(локуси DRB1, DQA1, DQB1) проводили на ДНК, яку вилучали з периферичної
крові на ЕДТА стандартним методом висолювання (Miller et al., 1987).
Алелі визначали методом алельспецифічної ампліфікації з
сіквенсспецифічними праймерами фірми “PROTRANS” (Німеччина). Дослідження
виконані спільно зі співробітниками відділу гематології і трансплантації
кісткового мозку ІКР НЦРМ АМН України д-р. мед. наук. Ж.М. Мінченко і
канд. біол. наук О.О. Дмитренко.

З метою діагностики ММ і визначення концентрації парапротеїну проводили
електрофоретичне дослідження сироватки крові в агарозному гелі (Г.П.
Герман, 1984). При виявленні моноклонального парапротеїну, який
утворював чітку вузьку ділянку (М-градієнт), здійснювали денситометрію
гелю та визначали відносний (у відсотках) та абсолютний вміст
парапротеїну, враховуючи концентрацію загального білка у зразку
сироватки. Детальну характеристику парапротеїну (визначення типу важкого
та легкого ланцюга Ig) надавали за допомогою методу імунофіксації (М.А.
Волкова, 2001).

Для визначення експресії пухлиноасоційованого гена PRAME у пунктатах
кісткового мозку хворих на ММ, а також з метою ампліфікації варіабельних
ділянок важких ланцюгів генів імуноглобулінів (IgVH) у хворих на В-ХЛЛ
проводили полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР). Дослідження проведені
спільно зі співробітниками відділу клінічної імунології ІКР НЦРМ АМН
України д-р.мед.наук І.В.Абраменко і канд. біол. наук Н.І.Білоус. РНК
отримували шляхом фенольно-хлороформної екстракції (Chomczynski, Sacchi,
1987). Зворотню транскрипцію проводили з використанням набору випадкових
гексамерів і ревертази (Perkin-Elmer, США). Для проведення ампліфікації
були синтезовані оригінальні пари праймерів до 5-го та 6-го экзонів гена
PRAME, а також використані праймери до 6 відомих родин IgVH генів та
інваріантної дільниці JН гена (van Dorgen et al., 2003). Кінцевий
продукт ПЛР визначали як фрагмент довжиною 544 п.н. при електрофорезі в
2% агарозному гелі з наступним забарвленням етидію бромідом. Проводили
очищення отриманого продукту ПЛР та його сіквенсування на базі
науково-дослідного об’єднання “Сілген” (Москва, РФ).

Дослідження обміну мінеральної складової кістки при ММ проводили,
визначаючи окремі форми фосфорних сполук методом інфрачервоної
спектроскопії (Л.Л. Шафранский, Ю.А. Кушников, 1973) сумісно з канд.
фіз.-мат. наук Л.А.Дарчук.

Автор щиро вдячний керівникам та співробітникам вищевказаних підрозділів
за увагу до його досліджень та допомогу.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням
t-критерію Ст’юдента, ч2-критерію, множинного кореляційного та
регресійного аналізу за допомогою пакета прикладних програм SPSS-11 та
Statistica 6 (США). Дворічна загальна і безрецидивна виживаність хворих
була проаналізована за методом Каплана-Мейєра (В.В. Двойрин, 1982).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

1. Клінічні, фенотипові та молекулярно-генетичні маркери прогнозу
перебігу В-ХЛЛ та відповіді на терапію. Отримані дані свідчать, що
загальна ефективність (ЗЕ) лікування алкілуючими препаратами (хворі 1-ї
групи) була низькою (16,53%), переважно за рахунок досягнення часткової
ремісії (ЧР, 17 хворих, 14,04%). Повну ремісію (ПР) було отримано тільки
у 3 хворих (2,48%). У 16 хворих (13,22%) захворювання прогресувало,
незважаючи на терапію, у 85 пацієнтів (70,25%) відзначали стабілізацію
клінічного стану (СС). Ефективність лікування не залежала від статі
хворого (r = -0,015; p>0,05), попереднього лікування (r = 0,098;
p>0,05), виду отриманої терапії (моно- чи комбінована) (p>0,05), але
була вищою у хворих відносно молодшого віку (r = -0,2415; p = 0,008), на
ранніх стадіях захворювання (r = -0,255; p = 0,005), при більш високому
рівні гемоглобіну та тромбоцитів, лейкоцитозі менше 20 Г/л (p0,05).

Монотерапія флударабіном виявилась більш ефективною у вперше
діагностованих хворих з В-ХЛЛ, ніж у тих, які раніше лікувалися (ЗЕ
89,47% і 58,06% відповідно, ч2 = 5,53; p0,05).

Рис. 4. Результати застосування комбінованої терапії флударабін +
циклофосфамід у вперше діагностованих хворих на В-ХЛЛ та тих, хто
раніше лікувався

При порівнянні ефективності монотерапії та комбінованої терапії у хворих
на В-ХЛЛ не виявлено достовірної різниці у ЗЕ (66,7% і 90,9%, ч2 =
1,56; p>0,05) та частоті ПР (50% і 72,7%, ч2 = 0,87; p>0,05) серед
хворих на ранніх стадіях захворювання, а також у вперше діагностованих
хворих (ЗЕ 89,47% і 86,21%, p>0,05). Тому, враховуючи меншу токсичність
монорежиму, саме його застосування більш доречне для цього контингенту
хворих на ХЛЛ.

При застосуванні комбінації флударабін + ЦФ встановлено переваги над
монорежимом у лікуванні хворих на В-стадії процесу (ЗЕ 90,78% і 70,37%
відповідно; ч2 = 6,67, p0,05). Однак частота досягнення ПР була знижена у хворих з
атиповим фенотипом в цілому (ч2 = 6,69; p0,05), що співпадає з результатами інших дослідників
(Thunberg et al., 2001); (б) експресія CD38 не визначає загальну
виживаність хворих — відсоток померлих у групах з високою та низькою
експресією антигену CD38 майже не відрізнявся — 75% і 78,95% відповідно
(p>0,05); в) визначення експресії антигену CD38 доповнює прогностичне
значення мутаційного статусу IgVH генів при оцінці відповіді на
флударабін: ПР були досягнуті у 75% хворих, які були CD38-негативними та
мали мутовані IgVH гени, і тільки у 7,14% хворих, які були
CD38-позитивними та мали немутовані IgVH гени (p0,05), стадії ММ
(28,57% у ІІ і 13,88% у ІІІ стадії, ч2 = 2,09; p>0,05), виду
застосованої терапії — монохіміотерапія алкілуючими агентами (18,42%),
або курси ПХТ на їх основі (23,07%, ч2 = 0,20; p>0,05). ЗЕ лікування
суттєво не відрізнялась у вперше діагностованих хворих (20,9%) та у
хворих, які раніше отримували лікування (19,04%) (ч2 = 0,03; p>0,05).
Таким чином, у хворих контрольної групи не виявлено
клініко-гематологічних показників, за якими можна було б передбачити
відповідь на терапію алкілуючими агентами.

Лікування хворих 2-ї групи складалось з декількох етапів: індукції
ремісії, мобілізації та колекції стовбурових клітин і високодозової
хіміотерапії з трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин. На
етапі індукції ремісії всім 51 хворим 2-ї групи були проведені курси ПХТ
за схемою VAD. ЗЕ лікування становила 52,94%, що вище, ніж у 1-й групі
(ч2 = 13,32; p0,05). Як і в 1-й
групі, ефективність лікування не залежала від віку хворих (табл. 2).

ЗЕ після VAD терапії у хворих 2-ї групи достовірно не відрізнялась
залежно від стадії ММ (71,42% у ІІ і 45,94% у ІІІ стадії, ч2 = 2,64;
p>0,05), однак була суттєво вищою у хворих без порушення функції нирок
(підстадія А) — 63,89% порівняно з підстадією В (25%, ч2 = 7,3; p 170 ммоль/л) (F = 8,193; p = 0,006).

Таблиця 2

Результати терапії хворих на множинну мієлому 1-ї і 2-ї груп, кількість
хворих

Вік хво-рих, роки Кількість хворих Загальна ефективність Кількість
повних ремісій Кількість часткових ремісій

1-ша група

70 20 2 1 1

2-га група

?Oi ? , . 0 2 4 6 : f ? i i i ? & F d?th`„? OIO?O Oeoiae???Ae?¤¤?”‹ d?th`„A –kdY ?? ?? TH d?th`„? 4 8 @ j 1/4 A ? ? ? ¤ TH @ @ @ @ @ @ @ ?????th?¤?¤????? ???th?¤?¤??? ???th?¤?¤??? ?????th?¤?¤????? ?????th?¤?¤????? Спектр поглинання зразків сухої сечі хворого на множинну мієлому порівняно з контролем (в спектральному діапазоні 700-780 см-1) Повторні дослідження інфрачервоних спектрів зразків сечі у 30 хворих показали, що в цілому по групі поліпшення стану хворих супроводжувалось нормалізацією деяких показників кісткового обміну, а саме — збільшенням вмісту ортофосфатів (до 0,526 + 0,03 ум. од., р = 0,12 порівняно з первинними величинами) та зниженням концентрації пірофосфатів (дигідрофосфатів до 0,594 + 0,07, р = 0,24 та тетрагідрофосфатів до 1,05 + 0,03, р = 0,06). Отже, пікова характеристика інфрачервоних спектрів фосфатів сечі у хворих після проведення лікування наближалась до контрольних значень . Отримані дані свідчать про можливість використання методу інфрачервоної спектрометрії для контролю функціонального стану кісткової тканини у хворих на ММ. Водночас вони підтверджують доцільність застосування бісфосфонатів у комплексній терапії таких хворих. 3. Клінічні та фенотипові маркери прогнозу перебігу НЗЛ низького ступеня злоякісності та відповіді на терапію. ЗЕ лікування хворих 1-ї групи (40 осіб) за стандартними схемами була низькою — 27,5% (ЧР — 17,5%, ПР — 10%). У 7,5% хворих, незважаючи на лікування, захворювання поступово прогресувало, у 65% відзначали СС. Ефективність лікування не залежала від статі хворого, наявності попереднього лікування, гістологічного варіанту НЗЛ, але була вищою у осіб молодше 50 років порівняно з іншими віковими категоріями (ч2 = 5,56; p0,05), не залежала від статі хворого, попереднього лікування (81,25% і
72,72% у вперше діагностованих та тих, що раніше отримували лікування
відповідно, р>0,05). Кращі показники ЗЕ отримані у хворих на
лімфоцитарну, фолікулярну НЗЛ та лімфому маргінальної зони порівняно з
хворими на пролімфоцитарну, лімфоплазмоцитарну НЗЛ та НЗЛ мантійної зони
(ч2 = 9,24; p0,05), для таких хворих можливо ізольоване застосування пуринових
аналогів. ЗЕ монотерапії флударабіном у хворих групи середнього ризику
прогнозується як близька до 80% та вірогідно не розрізняється залежно
від віку, статі і пов’язаних зі стадією показників периферичної крові.
Необхідною умовою успішного лікування є проведення адекватної кількості
курсів терапії (не менш ніж 3, оптимально — 6).

Таким чином, монотерапія флударабіном більш показана у вперше
діагностованих хворих та при наявності 1–2 факторів ризику. Комбінація
флударабіну з іншими цитостатиками показана для застосування хворим на
ХЛЛ з груп середнього та високого ризику, особливо на пізніх стадіях
захворювання та у хворих, які отримували раніше лікування.

З метою вивчення ефективності та токсичності застосування пуринових
аналогів вперше в Україні було розроблено та впроваджено в практику
протоколи лікування хворих на ХЛЛ “Дослідження ефективності і
токсичності препарату флудара, а також комбінації флудара +
циклофосфамід у хворих на В-клітинний ХЛЛ” та “Дослідження ефективності
і токсичності препарату флудара в таблетках, а також комбінації флудара
+ циклофосфамід у хворих на В-клітинний ХЛЛ”.

Для хворих на НЗЛ низького ступеня злоякісності у фазі лейкемізації
запропоновано стратифікацію терапії: для хворих групи низького ризику
рекомендовано проводити монотерапію флударабіном або ПХТ за схемами
СНОР, СОР; для пацієнтів груп середнього та високого ризику
обґрунтованим є застосування комбінованої терапії флударабіном з іншими
цитостатиками.

Для сучасного лікування хворих на НЗЛ низького ступеня злоякісності було
розроблено та впроваджено в практику спеціалізованих гематологічних
відділень протокол “Дослідження ефективності та токсичності комбінацій
флудара + мітоксантрон + циклофосфамід, а також флудара + мітоксантрон +
дексаметазон у хворих на НЗЛ низького ступеня злоякісності”.

У хворих на ММ показано ефективність такого алгоритму лікування:
хворим, вік яких менше 65 років, проведення програмної терапії з
включенням трансплантації аутологічних стовбурових клітин периферичної
крові, для пацієнтів більш старшого віку — ПХТ за схемами VAD, M2, МP.

Встановлено, що ЗЕ лікування із застосуванням алкілуючих препаратів є
низькою (20,31%), однак у переважної більшості хворих (71,88%) даний
підхід призводить до стабілізації клінічного стану.
Клініко-гематологічних показників, за якими можна було б передбачити
відповідь на терапію алкілуючими агентами, не виявлено. За даними
досліджень, застосування алкілуючих агентів для лікування хворих на ММ
показано тільки тим хворим, які мають обмеження показань до ВД ХТ і ТГСК
(вік старше 65 років, порушений соматичний статус тощо).

В результаті виконання роботи показано високу ЗЕ програмної терапії
пацієнтів з множинною мієломою з включенням високодозової хіміотерапії
та трансплантації стовбурових клітин. Розроблено та впроваджено в
практику протокол “Лікування хворих на мієломну хворобу з високодозовою
консолідацією та трансплантацією аутологічних периферичних стовбурових
клітин”. Встановлено, що застосування протоколу має переваги над
традиційною терапією. Ефективність лікування підвищується від етапу
VAD-терапії до етапу ВД ХТ та ТГСК.

ВИСНОВКИ

На основі досліджень клініко-гематологічних, імунофенотипових та
молекулярно-генетичних ознак ХЛПЗ низького ступеня злоякісності
розроблено комплекс діагностичних та прогностичних критеріїв перебігу
захворювань та науково обґрунтовано програми диференційованого лікування
хворих із застосуванням новітніх засобів хіміотерапії та трансплантації
стовбурових клітин.

Застосування комплексу імунофенотипових та молекулярно-генетичних ознак
дозволяє у 99,3% випадків підтвердити лінійність, ступінь
диференціювання субстратних клітин та сформувати групи ризику хворих
на ХЛПЗ.

До прогностично несприятливих факторів (факторів ризику) перебігу
захворювання та тривалості ремісії у хворих на В-ХЛЛ, в комплексі з
клініко-гематологічними, відносяться експресія CD38 більш ніж на 30%
лімфоцитів, атиповий фенотип патологічних лімфоцитів (зниження експресії
антигенів CD5, CD23 та підвищення експресії антигену CD22), відсутність
мутацій у генах важких ланцюгів імуноглобулінів.

Показана висока терапевтична ефективність пуринових аналогів у хворих
на ХЛЛ. Загальна ефективність монотерапії флударабіном у хворих
становить 70%, загальна ефективність комбінованої терапії — 83,74%, що
достовірно перевищує ефективність лікування із застосуванням алкілуючих
препаратів (16,53%).

Монотерапія флударабіном більш ефективна у первинних хворих на В-ХЛЛ,
на ранніх стадіях захворювання, при експресії антигену CD38

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020