.

Оптимізація програми комплексного лікування хворих на гострий панкреатит біліарної етіології (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
1 3032
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

САВОЛЮК СЕРГІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616.37 – 002 – 059.001.12

Оптимізація програми комплексного лікування хворих на гострий панкреатит
біліарної етіології

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті

ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук Каніковський Олег Євгенович,
Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ
України, доцент кафедри факультетської хірургії.

Офіційні опоненти: – лауреат Державної премії України, доктор медичних
наук, професор Мітюк Іван Ілліч, Вінницький національний медичний
університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної
хірургії

– лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор
Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії та трансплантології АМН
України, завідувач відділом лапароскопічної хірургії та холелітіазу

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра факультетської хірургії та інтернатури

Захист відбудеться 29 листопада 2005 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01. Вінницького національного
медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018,
м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного
медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018,
м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий 28 жовтня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор М.І. Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найскладніших і досить суперечливих проблем
сучасної абдомінальної хірургії є лікування хворих на гострий панкреатит
біліарної етіології (ГПБЕ) та його гнійно-некротичні ускладнення.
Загальносвітова тенденція до невпинного зростання рівня захворюваності
викликає постійну увагу вітчизняних та закордонних вчених до вирішення
цієї проблеми (Андрющенко В.П. та співавт., 2002; Бойко В.В. и соавт.,
2002; Павловський М.П., 2002; Даценко Б.М. та співавт., 2004; Andriulli
A. et al., 1999; Flint R. et al., 2004).

Актуальність проблеми лікування ГПБЕ обумовлена неухильним збільшенням
кількості хворих на жовчнокам’яну хворобу й її ускладнення, хворих з
безсимптомним холедохолітіазом і латентним холангітом, а також
несвоєчасною діагностикою та відтермінованою госпіталізацією хворих,
високою вартістю лікування, важкістю перебігу і розвитком ускладнень,
чималими показниками загальної та післяопераційної летальності, котра
сягає 20–26% (Криворучко І.А. та співавт., 2003; Мітюк І.І. та співавт.,
2003; Павловський М.П. та співавт., 2003; Arthur J.D. et al., 2003;
Bennett G.L. et al., 2003; Browning J.D. et al., 2003).

Важко знайти подібну проблему сучасної хірургії, у якій, як при ГПБЕ,
хірурги різних поколінь дотримувалися іноді діаметрально протилежних
підходів у питаннях стратегії і тактики лікування. Це стосується,
зокрема, характеристики показів до хірургічної корекції, вибору методу
оперативного втручання в залежності від патоморфологічної форми ГПБЕ,
вибору способу ведення післяопераційного періоду та визначення обсягу
повторних операцій (Земсков В.С. и соавт., 1999; Бобров О.Е. и соавт.,
2003; Мішалов В.Г. та співавт., 2005; Beger H.G. et al., 2000; Kang J.Y.
et al., 2003; Riche F.C. et al., 2003).

Незважаючи на вивчення патогенезу ГПБЕ і розробку патогенетично
обґрунтованих схем консервативної терапії та методів хірургічної
корекції, принципового покращання результатів лікування дотепер не
спостерігається, що пов’язано з незадовільними результатами лікування
постнекротичних ускладнень ГПБЕ (Кадощук Т.А. и соавт., 1993; Пісоцький
О.М., 2003; Костырной А.В. и соавт., 2004; Armengol – Carrasco M. et
al., 1999; Klar E. et al., 2000; Sun B. et al., 2003). Вторинне
інфікування некротичних вогнищ підшлункової залози (ПЗ) і
парапанкреатичної клітковини (ППК) та їх лікування на сучасному етапі
розвитку клінічної медицини є основним критерієм виживання хворих із
важким перебігом ГПБЕ. Інфікування зони некрозу відбувається у 30–70%
хворих на некротичний панкреатит, що є основною причиною повторних
оперативних втручань і високої летальності, котра сягає 30–80% (Копчак
В.М. і співавт., 2004; Бондарев В.И. и соавт., 2005; Kramer K.M. et al.,
1999; Blum T. et al., 2001). Сучасні можливості інтенсивної інфузійної
та медикаментозної терапії некротичних форм панкреатиту, частота яких
складає 20–50% від загальної кількості хворих, сприяли суттєвому
зниженню летальності на початкових стадіях розвитку захворювання (Саенко
В.Ф. и соавт., 2000; Огоновський В.К. і співавт., 2002; Савельев В.С. и
соавт., 2002; Bradley E.L. et al., 1999; Buchler M.W. et al., 2000; Park
B.K. et al., 2003). У зв’язку з цим питання профілактики та лікування
гнійних постнекротичних ускладнень ГПБЕ шляхом використання комплексної
патогенетично обґрунтованої багатовекторної медикаментозно-інфузійної та
антибактеріальної терапії наразі набувають особливої актуальності.

Іншим аспектом проблеми лікування ГПБЕ є збільшення кількості хворих
старшої вікової групи з вираженою супутньою соматичною патологією, що
вимагає пошуку нових етапних принципів лікування хворих зі зміщенням
акцентів у напрямку застосування мініінвазивних та малотравматичних
технологій, зменшення травматичності первинних операцій при збереженні
адекватності їх обсягу (Мам-чич В.І. та співавт., 2001; Ничитайло М.Е. и
соавт., 2003; Torgerson J.S. et al., 2003).

Відсутність задовільних результатів від застосування існуючих методів
хірургічної корекції ускладнень ГПБЕ пояснює постійну зацікавленість
фахівців цією проблемою, вимагає удосконалення загальноприйнятих та
пошук нових підходів до лікування зазначеної патології (Фомин П.Д. и
соавт. 2003; Мітюк І.І. та співавт., 2004; Березницький Я.С. та
співавт., 2005; Cavallini G. Et al., 2001; Asoglu O. et al., 2004).
Сучасні тенденції корекції ГПБЕ на основі узагальнення наявного
світового досвіду і створення можливостей стандартизації лікування
вимагають опрацювання базового протоколу комплексного лікування хворих
на ГПБЕ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наведена
дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи
кафедри факультетської хірургії Вінницького національного медичного
університету ім.М.І.Пирогова “Особливості клініки, діагностики та
оперативного лікування ускладнених форм гострого холециститу”, номер
державної реєстрації 0100U000609. Дисертант був співвиконавцем
зазначеної теми.

Мета дослідження: покращення результатів лікування хворих на ГПБЕ шляхом
його оптимізації та профілактики гнійно-некротичних післяопераційних
ускладнень.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Провести аналіз безпосередніх результатів лікування хворих на ГПБЕ і
визначити основні причини післяопераційних ускладнень.

2. Застосувати динамічний моніторинг маркерів гемокоагуляції, імунного
статусу, синдрому ендогенної токсемії та системної запальної відповіді
для контролю ефективності комплексного лікування хворих на ГПБЕ.

3. Довести ефективність запропонованої оптимізації консервативної
терапії хворих на ГПБЕ, направленої на корекцію порушень системи
гемостазу та імунного статусу.

4. Розробити інтраопераційні методи профілактики й лікування гнійних
постнекротичних ускладнень ГПБЕ та визначити їхню ефективність в
післяопераційному періоді.

5. Оцінити ефективність оптимізованої програми комплексного лікування
хворих на ГПБЕ.

Об’єкт дослідження – гострий панкреатит біліарної етіології.

Предмет дослідження – програма комплексного лікування хворих на ГПБЕ та
профілактики його післяопераційних гнійно–некротичних ускладнень.

Методи дослідження: метод клінічного обстеження хворих – для оцінки
результатів лікування хворих на ГПБЕ; лабораторний – для проведення
моніторингу за біохімічними показниками, маркерами системи гемостазу,
імунного статусу, ендогенної токсемії, синдрому системної запальної
відповіді; бактеріологічний – для ідентифікації та визначення чутливості
патогенних мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів;
інструментальні (рентгенологічний, ультрасонографія, комп’ютерна
томографія, ендоскопічні та лапароскопічні методи) – для діагностики
ГПБЕ та його ускладнень; статистичний – для визначення статистичної
достовірності отриманих результатів).

Наукова новизна одержаних результатів:

1. Для оцінки ефективності консервативного лікування хворих на ГПБЕ
проведено динамічне визначення змін комплексу маркерів гемокоагуляції,
імунного статусу, синдрому ендогенної токсемії та системної запальної
відповіді.

2. Визначено ефективність запропонованого методу впливу на показники
гемокоагуляції й імунного статусу у хворих на ГПБЕ.

3. Доведено ефективність запропонованих методів збільшення регіонарної
концентрації антибактеріальних препаратів у тканині ПЗ для профілактики
й лікування гнійних післяопераційних ускладнень ГПБЕ.

4. Для контролю перебігу післяопераційного періоду у хворих на ГПБЕ
досліджено динаміку змін маркерів синдрому ендогенної токсемії та
системної запальної відповіді.

5. Доведено ефективність запропонованих мініінвазивних методів
хірургічної корекції ускладнених форм ГПБЕ в післяопераційному періоді.

Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність роботи
полягає в розробці та впровадженні нових методів консервативного й
післяопераційного лікування хворих на ГПБЕ.

Розроблена оптимізована програма консервативного лікування хворих на
ГПБЕ на основі корекції змін системи гемостазу, імунного статусу і
маркерів синдрому системної запальної відповіді та ендогенної токсемії
дозволила скоротити термін клініко–лабораторного видужання хворих,
зменшити частоту інфікування асептичних вогнищ деструкції та кількість
гнійно-некротичних ускладнень за умови розвитку некротичних форм ГПБЕ, а
також скоротити тривалість лікування.

Застосування нового мініінвазивного лікувально-діагностичного методу
закритого дренування сальникової сумки та динамічної панкреатоскопії у
лікуванні інфікованого ГПБЕ зменшило кількість повторних складних
оперативних втручань.

Опрацьовано методи підвищення регіонарної концентрації антибактеріальних
препаратів у тканині ПЗ та ППК на основі застосування методів
внутрішньотканинного (ВТЕФ) та інтраорганного (ІОЕ) електрофорезу, що
дозволило суттєво підвищити їхню ефективність у післяопераційному
періоді у хворих на інфікований ГПБЕ, попередило інфікування асептичних
вогнищ деструкції у ПЗ та ППК за умови розвитку асептичного некротичного
ГПБЕ і створило передумови до скорочення термінів загального й
післяопераційного лікування хворих та зменшення показників летальності.

Застосування запропонованого дренажного пристрою для дренування
підпечінкового простору після холецистектомії (ХЕ) при деструктивних
формах холециститу у хворих на ГПБЕ дозволило попередити розвиток
ускладнень і своєчасно провести їхню корекцію малотравматичним
мініінвазивним методом.

Основні теоретичні та практичні положення дисертації використовуються в
лікувальній і навчальній роботі хірургічних кафедр Вінницького
національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, у практичній
роботі хірургічних відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім.
М.І.Пирогова, міської клінічної лікарні №1, Вінницького міського центру
лікування хворих з патологією печінки, позапечінкових жовчних протоків
та підшлункової залози, що розташований на базі міської клінічної
лікарні №2 та районних лікарень Вінницької області.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто здійснив розробку
основних теоретичних та практичних положень роботи, провів аналіз
літературних джерел і патентно–інформаційний пошук, сформулював мету і
завдання дослідження. Самостійно виконав обробку фактичного матеріалу,
проаналізував отримані результати дослідження, написав усі розділи
дисертації, сформулював висновки, практичні рекомендації та підготував
матеріали до друку.

Дисертант запропонував спосіб лікування гострого деструктивного
панкреатиту, спосіб контролю та профілактики ускладнень після ХЕ, спосіб
лікування ГПБЕ, спосіб профілактики ускладненого перебігу ГПБЕ, спосіб
консервативного лікування гострого панкреатиту (ГП), спосіб профілактики
ускладнень ГПБЕ, пріоритетність яких захищена патентами та
нововведеннями. Дисертант брав участь в оперативних втручаннях і
післяопераційному лікуванні 75% хворих.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки
дисертаційного дослідження оприлюднено та обговорено на 20 з’їзді
хірургів України (м. Тернопіль, 2002), міжнародних конференціях хірургів
“Окремі питання ургентної хірургії” (м. Ужгород, 2001, 2003), 7
міжнародному медичному конгресі молодих вчених та студентів (м.
Тернопіль, 2003), 4 міжнародному семінарі з малоінвазивної хірургії (м.
Славське, 2003), конференціях молодих вчених (м. Вінниця, 2003, 2004,
2005), науково–практичних конференціях “Невідкладна абдомінальна та
гнійно–септична хірургія: дослідження та перспективи” (м. Львів, 2004),
“Актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження
антибіотиків, антисептиків, дезінфектантів” (м. Вінниця, 2004),
“Ехінококоз, малоінвазивна хірургія та ангіологія” (м. Одеса, 2004),
„Сучасні підходи до лікування ургентної хірургічної патології” (м.
Тернопіль, 2004), засіданнях Вінницької обласної асоціації хірургів
(2004, 2005).

Публікації. За темою дисертації надруковано 16 наукових праць, з них 13
статей – у фахових виданнях, затверджених ВАК України (з них 3
самостійні роботи), 3 – у збірниках праць науково-практичних конференцій
та конгресів (з них 1 самостійна робота). Отримано 6 деклараційних
патентів України на винахід. Запропоновані в них методи лікування хворих
на ГПБЕ 26.11.04 року затверджено Республіканською проблемною комісією з
хірургії, Головним хірургом МОЗ України і провідною профільною комісією
МОЗ України та Академією медичних наук до впровадження і для включення
до Реєстру медико-біологічних та науково-технологічних нововведень.

Обсяг і структура дисертації. Роботу викладено на 189 сторінках
комп’ютерного набору. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу
характеристики об’єктів та методів дослідження, трьох розділів власних
досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій та списку 374 використаних літературних джерел,
що включає кирилицею 188 джерел, латиницею – 186 джерел, ілюстрована 27
таблицями та 7 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. В основу дисертаційного дослідження
покладений аналіз клініко-лабораторної оцінки ефективності комплексного
лікування 222 хворих на ГПБЕ, що знаходились на лікуванні в клініці
факультетської хірургії Вінницького національного медичного університету
ім.М.І.Пирогова за період з 1998 по 2004 рр. Робота пройшла біоетичну
експертизу в комітеті з біоетики ВНМУ ім. М.І. Пирогова (протокол №1 від
16.09.05 р.). Контрольна група сформована зі 118 хворих, що отримували
традиційне лікування в період з 1998-2001 рр., дослідна – зі 104 хворих,
які одержували оптимізоване лікування в період 2002–2004 рр. (табл. 1).

Середній вік хворих становив 58,59±0,92 років. Жінок було 158
(71,2±3,04%), чоловіків – 64 (28,8±3,04%). Хворі працездатного віку (до
60 років) становили 49,6% (110 хворих). Зсув піку захворюваності на ГПБЕ
в бік старшої вікової групи обумовлює збільшення кількості осіб із
супутньою соматичною патологією (184 хворих – 82,9±2,5%) (t=3,57;
p0,05)), що зберігалася після проведеного курсу консервативної терапії
(окрім значення часу рекальцифікації та неферментативної фібринолітичної
активності плазми (p>0,05)) відносно показників групи порівняння, що
засвідчило неспроможність методів традиційної консервативної терапії
адекватно коригувати виникаючі при ГПБЕ порушення системи гемостазу.
Дослідження гемокоагуляційних показників дослідної групи встановило
позитивну динаміку до нормалізації всіх досліджуваних величин, які на
момент закінчення консервативної терапії не відрізнялися від групи
порівняння (окрім індексу спонтанної агрегації тромбоцитів та
концентрації фібрин-мономерного комплексу (pF|h ? @ X @ @ @ @ @ @ @ ” ?????????? на момент закінчення консервативного лікування не різнилися відносно величин групи порівняння, а значення фагоцитарного числа (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020