.

Оптимізація програми комплексного хірургічного лікування хворих з розповсюдженим гнійним перитонітом (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2999
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

КАЦАЛ ВІТАЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 617-059.004.68 : 616-002.3 : 616.381-002.001.8

Оптимізація програми комплексного хірургічного лікування хворих з
розповсюдженим гнійним перитонітом

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.
М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник – Заслужений діяч науки і техніки України, доктор
медичних наук, професор Годлевський Аркадій Іванович, Вінницький
національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України,
завідувач кафедри факультетської хірургії.

Офіційні опоненти: – доктор медичних наук, професор Шапринський
Володимир Олександрович, Вінницький національний медичний університет
ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії;

– лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор
Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії та трансплантології АМН
України, заступник директора з наукової роботи, завідувач відділом
лапароскопічної хірургії та хірургії підшлункової залози.

Захист відбудеться 26 лютого 2008 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 Вінницького національного
медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018,
м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного
медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018,
м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий 14 січня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Перитоніт – проблема, яка не втрачає своєї
актуальності, оскільки уникнути цього грізного ускладнення вдається
далеко не в усіх випадках, а при його лікуванні неодмінно виникають
труднощі, які призводять до трагічних наслідків (Мільков Б.О. та
співавт., 2001; Гридчик И.Е. и соавт., 2004; Ничитайло М.Ю. та співавт.,
2004; Кравец И.С. и соавт., 2005; Гринчук Ф.В., 2007).

Незважаючи на чисельні дослідження патогенних механізмів, вдосконалення
методів лікування, вони і далі супроводжуються значними показниками
летальності, які коливаються від 18,8% до 92% і не мають стійкої
тенденції до зниження (Брискин Б.С.и соавт., 2002; Шапринський В.О. та
співавт., 2002; Желіба М.Д. та співавт., 2005; Колобанов А.А., 2005;
Біляєва О.О. та співавт., 2007; Russell J.A., 2006).

Ендогенна інтоксикація – головна ланка патогенезу поліорганної
дисфункції у хворих з перитонітом (Ташев Х.Р. и соавт., 2002; Кавин
В.О., 2005; Jacobi J., 2002 ;Cheng J.T. et al., 2003; Fille M., 2006). В
умовах гнійного запалення очеревини виникає дизбаланс між видами
мікрофлори та їх розподілення по різним відділам кишки (Гусак И.В.,
2005; Миминошвили А.О., 2007; Fish D.N. et al., 2002; Kirby A., 2003;
Yang H. et al., 2003).

Основну роль в формуванні ендотоксемії відіграє виникаюча ентеральна
недостатність та бактеріальна транслокація, змінюється локалізація
аутохтонної мікрофлори з розвитком “проксимальної мікробної контамінації
і колонізації”, де вона набуває ознак аллохтонної (Македонская Т.П. и
соавт., 2004; Бондарев В.И. и соавт., 2005; Мартиненко О.П. та співавт.,
2007). Посилений розвиток аллохтонної флори значно послаблює імунний
захист слизової оболонки призводячи в першу чергу до зниження її
бар’єрної функції і “прориву” патогенної мікрофлори у лімфатичне русло,
портальний кровоплин і у вільну черевну порожнину (Теплий В.В., 2004;
Полянський І.Ю. та співавт., 2005; Бондарев В.И. и соавт., 2007). На
теперішній час саме цьому патологічному синдрому в умовах
внутрішньоочеревинної гіпертензії надається домінуюче значення у
розвитку синдрома системної запальної відповіді (ССЗВ), абдомінального
сепсиса і поліорганної недостатності (Костырной А.В., 2005; Гусак И.В.,
2007; Fortenberry J.D. et al., 2006).

Незважаючи на останні досягнення в лікуванні розповсюдженого гнійного
перитоніту (РГП) синдром ентеральної недостатності залишається
недостатньо вивченим (Светухин А.М., 2002; Саенко В.Ф. и соавт., 2005;
Сипливый В.А. и соавт., 2007; Healy D.P., 2002; Kaplan S.L., 2004).

В комплексі заходів боротьби з ендотокcемією використовується метод
детоксикації. Більшість з відомих методів детоксикації направлені, в
основному, на нейтралізацію токсинів, які циркулюють в крові та лімфі
(Білик І.І., 2004; Шкиренко Ю.А., 2005; Перцов В.И. и соавт., 2007). Це
зумовлює необхідність розробки ефективних методів детоксикації,
використання яких дозволило б попереджувати прояви місцевого та
дистанційного патологічного впливу токсинів.

Ефективним традиційним методом у лікуванні ентеральної недостатності є
інтубація тонкої кишки (Курбанов К.М., 2000; Сипливый В.А. и соавт.,
2004; Бондарев В.И. и соавт., 2005; Дзюбановський І.Я., 2005; Solomkin
J.S. et al., 2003). За останній час все більше авторів надають перевагу
назоінтестинальній інтубації (Гузеев А.И., 2002; Попова Т.С. и соавт.,
2002; Брискин Б.С., 2005; Иванова Ю.В., 2005; Милюков В.Е., 2005). Але
кожен із способів інтубації тонкої кишки має свої переваги та недоліки
(Ерюхин И.А., 2002; Полянський І.Ю., 2002; Кучірка Я.М. та співавт.,
2005; Toprak U. et al., 2004; Hasegawa S. et al., 2003).

Таким чином, проблема лікування РГП залишається однією з найбільш
актуальних в абдомінальній хірургії, яка потребує подальшого вивчення та
розробки нових методів профілактики та лікування. Особливо велике
значення має опрацювання та впровадження в клінічну практику алгоритмів
проведення передопераційної підготовки та комплексного лікування в
післяопераційному періоді у хворих з РГП.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно комплексної науково-дослідної програми
Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова та є
фрагментом планової наукової роботи кафедри факультетської хірургії
“Оптимізація діагностики та лікування гострого панкреатиту та його
ускладнень”, № держреєстрації 0106U002644, співвиконавцем якої є
дисертант.

Мета дослідження – покращити результати лікування хворих з
розповсюдженим гнійним перитонітом шляхом розробки та впровадження в
клінічну практику оптимізованної програми лікування.

Завдання дослідження:

Провести ретроспективний аналіз результатів лікування хворих з РГП.

Розробити покази та впровадити в практику дренування і санацію черевної
порожнини у хворих з РГП в передопераційному періоді та оцінити
ефективність її використання.

Розробити та впровадити в передопераційну підготовку хворих з РГП
ретроперитонеальне введення антибактеріальних препаратів та оцінити
ефективність її використання.

Обґрунтувати необхідність використання методу керованої інтестинальної
пролонгованої декомпресії в поєднанні з інтраінтестинальним та
ретроперитонеальним електрофорезом та розробити алгоритм комплексного
лікування хворих з РГП з використанням розроблених методик.

Провести порівняльну оцінку розробленого алгоритму передопераційної
підготовки та ведення післяопераційного періоду у хворих з РГП при
використанні запропонованих методик з загальноприйнятими програмами.

Об’єкт дослідження – розповсюджений гнійний перитоніт.

Предмет дослідження – внутрішньо-очеревинний тиск (ВОТ), ендогенна
інтоксикація, ССЗВ, декомпресія органів травного каналу, пристрої для
декомпресії органів травного каналу, методи введення лікарських засобів,
передопераційна підготовка хворих, ведення післяопераційного періоду,
результати оперативного лікування хворих.

Методи дослідження – методи клінічного спостереження за хворими; методи
визначення основних показників гомеостазу організму, ендогенної
інтоксикації та ССЗВ; морфологічний метод; мікробіологічний метод;
інструментальні методи (визначення ВОТ, рентгенологічний,
ультрасонографічний; комп’ютерної томографії, ендоскопічний), метод
статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Проведено ретроспективний аналіз
результатів лікування хворих з РГП та встановлено комплекс факторів, які
впливають на неблагоприємний перебіг післяопераційного періоду і
сприяють виникненню післяопераційних ускладнень, які супроводжуються
високою летальністю.

Розроблений та впроваджений в практику метод передопераційного
дренування і санації черевної порожнини в програмі комплексної
передопераційної підготовки хворих з РГП.

Вперше розроблено і впроваджено в комплексне лікування хворих з РГП
метод ретроперитонеальної пролонгованної антибактеріальної терапії в
періопераційному періоді.

Вперше розроблений та впроваджений в клініку пристрій для керованої
пролонгованої декомпресії шлунково-кишкового тракту та
інтраінтестинального електрофорезу.

Вперше розроблена і впроваджена оптимізована програма лікування хворих з
РГП з використанням розроблених методик та пристрою, які основані на
ендоскопічному дренуванні та лапаросанації в передопераційному періоді з
послідуючою направленою антимікробною терапією та пролонгованою
керованою декомпресією органів травного каналу.

Практичне значення одержаних результатів. На основі результатів
проведених досліджень розроблено алгоритми ведення перед- та
післяопераційного періодів у хворих з РГП.

Впровадження в хірургічну практику оптимізованної програми лікування
хворих з РГП на основі корекції ВОТ, ентеральної недостатності, ССЗВ та
ендотоксемії дозволило проводити оперативні втручання в більш
благоприємних умовах, знизити кількість ускладнень, які потребували
виконання повторних оперативних втручань, сприяла скороченню термінів
лікування, зменшила післяопераційну летальність, що надало підстави для
широкого застосування в клінічній практиці розробленого пристрою,
методик ведення передопераційної підготовки та післяопераційного періоду
у хворих з РГП.

Застосування нового методу ведення передопераційного періоду у хворих з
РГП (Патент України на корисну модель № 9326 від 21.03.2005) дозволило
зменшити рівень ВОТ та ендотоксемії на доопераційному етапі, що надало
можливість для проведення оперативних втручань при більш стабільних
клінічних показниках та створювало умови для благоприємного перебігу
післяопераційного періоду.

Завдяки використанню методики введення антибактеріальних засобів в
періопераційному періоді (Патент України на корисну модель № 9403 від
05.04.2005), яка дозволяла створювати максимальну регіонарну
концентрацію антимікробних засобів в заочеревинному просторі та методики
дозованої керованої пролонгованої декомпресії травного тракту з
інтраінтестинальним електрофорезом (Патент України на корисну модель №
5428 від 01.06.2004) створені умови для зменшення інтраабдомінальних
ускладнень та скорочення термінів лікування хворих та зменшення
показників летальності.

Запропоновані алгоритми впроваджено і застосовуються в роботі
хірургічних відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.
Пирогова, 1, 2 та 3 міських клінічних лікарень м. Вінниці, вузлової
клінічної лікарні ст. Вінниці. Теоретичні положення дисертаційної роботи
увійшли в курс лекцій та практичних занять на кафедрах загальної,
факультетської, госпітальної хірургії та хірургії медичного факультету
№2 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора є основним і полягає в виборі
напрямку, об’єму і методів дослідження. Здобувачем сформульована мета та
завдання дослідження, проведено аналіз літературних джерел,
патентно-інформаційний пошук. Пошукувач приймав участь у
передопераційній підготовці хворих та провів 47% оперативних втручань.
Проводив аналіз і систематизацію результатів лікування хворих,
узагальнення та статистичну обробку отриманих результатів, написав
розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації, які
впроваджені в клінічну практику. В деклараційних патентах та статтях,
які виконані в співавторстві і відображені в періодичних виданнях,
основний внесок зроблено автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення наукової праці
викладені на ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002 р.), науково –
практичних конференціях молодих учених та фахівців Вінницького
національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (м. Вінниця,
2004-2007 рр.); ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005 р.), V
міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених
„Новітні підходи до лікування в сучасній медицині”, (м. Ужгород, 2007
р.), ХІ Ювілейному міжнародному медичному конгресі студентів і молодих
вчених (м. Тернопіль, 2007 р.), ІV міжнародній медико-фармацевтичній
конференції студентів та молодих вчених (Чернівці, 2007 р.),
науково-практичних конференціях міського та обласного товариства
хірургів (2004-2007 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових робіт, з
них 7 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 4 –
самостійно, 6 – у тезах доповідей науково-практичних конференцій, з них
4 одноосібно. Отримано 3 патенти України на винаходи.

Структура та об’єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 198
сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, 5
розділів, аналізу та узагальнень результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована
42 таблицями, 40 рисунками, список із 353 використаних літературних
бібліографічних джерел, з них 249 вітчизняних авторів, 104 – зарубіжних
авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Згідно поставленої мети та завдань в
основу дисертаційного дослідження покладений аналіз клініко-лабораторної
оцінки ефективності лікування 137 хворих з гострими хірургічними
захворюваннями, перебіг яких ускладнився розвитком РГП, що знаходились
на лікуванні в клініці факультетської хірургії Вінницького національного
медичного університету ім.М.І.Пирогова за період з 1998 по 2006 рр.
Робота пройшла біоетичну експертизу в комітеті з біоетики ВНМУ ім. М.І.
Пирогова (протокол №18 від 26.09.07 р.).

Контрольну групу склали 72 хворих на РГП, що отримували традиційне
лікування, дослідну – 65 хворих, які одержували оптимізоване лікування.

Середній вік хворих становив 47,6±3,99 років. Серед пацієнтів чоловіків
76 (55,5%), жінок 51 (44,5%) (p>0,05), що свідчило про однакову частоту
виникнення перитоніту як у чоловіків, так і жінок. РГП частіше
зустрічався у пацієнтів працездатного віку (до 60 років), кількість
таких хворих становила 72,3% (99хворих). Найбільш часто РГП зустрічався
в вікових категоріях 41 – 60 років – 40,9% (56 хворих), 61 – 80 років –
28,5% (39 хворих), 21 – 40 років – 23,4% (32 хворих). Кількість
пацієнтів з супутньою соматичною патологією, яка зустрічалась у 93
хворих (67,9%), значно перевищувала (p0,05) в дослідній групі. В обох групах хворих
при госпіталізації відмічалось підвищення температури тіла, тахікардія,
зниження САТ, підвищення ВОТ та всі клінічні прояви РГП. При вивченні
лабораторних показників констатована виражена ендогенна токсемія
(підвищені показники сечовини, креатиніну, ЛІІ, ГПІ, МСМ) та
прогресування ССЗВ (відмічався лейкоцитоз, підвищення рівня СРП, ІЛ-6 та
ТНФ-альфа).

Після проведення традиційної передопераційної підготовки достовірної
зміни ВОТ та клініко-лабораторних показників ендогенної токсемії та ССЗВ
не відбувалось (р>0,05). Запропонована передопераційна підготовка з
використанням лапароскопічного дренування черевної порожнини (патент
України на корисну модель № 9326) та методики проведення антимікробної
терапії (патент України на корисну модель № 9403) дозволила достовірно
(р0,05) не відрізнялось від кількості мікроорганізмів в перитонеальному
вмісті, взятому під час операції у хворих контрольної групи. При
локалізації процесів в проксимальних відділах травного каналу переважали
асоціації стафілокока та кишкової палички, а в дистальних відділах
травного каналу та при гінекологічній патології переважали кишкова
паличка, фекальний стрептокок, а в окремих випадках і синьогнійна
паличка, де вони зустрічались у вигляді асоціацій. В окремих випадках
посіви давали негативний результат, хоча в мазках-відбитках, забарвлених
за Грамом, була знайдена велика кількість бактерій, як грамнегативних
так і грампозитивних у вигляді коків та паличок, що було нами розцінено
як перитоніт з анаеробним компонентом та потребувало особливого підходу
при лікуванні цих хворих. Посіви, взяті під час операції, показали
зниження рівня мікробної забрудненості очеревини до 6,3х106(0,92х106
КУО/мл і відрізнялись від результатів контрольної групи.

Отримані дані засвідчили, що розроблений спосіб передопераційної
підготовки хворих з РГП дозволив частково знизити рівень ендогенної
інтоксикації та зменшити прояви ССЗВ на доопераційному етапі, що
створило більш сприятливі умови для виконання етапу оперативної корекції
з ліквідацією джерела перитоніту та формувало засади для сприятливого
перебігу післяопераційного періоду в цілому.

Ведення післяопераційного періоду в дослідній групі хворих проводилось
за розробленими нами новими методиками. Під час виконання оперативного
втручання проводилась інтубація тонкої кишки зондом оригінальної
конструкції (патент України на корисну модель № 5428), завдяки якому
проводилась дозована керована пролонгована ентеросонація, ентеросорбція
та проведення інтаінтестинального електрофорезу в післяопераційному
періоді. У 54(83,1%) хворих було застосоване раннє ентеральне харчування
з використанням „Берламіна модуляр”. Для підвищення ефективності
антибактеріальної терапії та створення їх високої регіональної
концентрації застосовували запропоновану методику ведення антимікробних
препаратів (патент України на корисну модель № 9403). Для адекватного
знеболювання в післяопераційному періоді використовували пролонговану
перидуральну анестезію.

Подальше спостереження в післяопераційному періоді за досліджуваними
показниками також констатувало вірогідну різницю між показниками
контрольної та дослідної груп хворих. Показники ВОТ мали швидку динаміку
і достовірно різнились від показників контрольної групи. Так, вже через
добу після операції рівень ВОТ зменшувався і був достовірно нижчим
(р 2 4 b ??????????? ???????¤?¤???? dh dh`„Aa$ ? ?6?J?`?t?ooJooooo?kdS Ae Ae Ae Ykd† Ae ^’&—TH™!YMMAMMM Ae oaoooooooaaaoaaOoooooOOo рих дослідної групи, яким застосовувалась оптимізована програма лікування, встановив, що післяопераційний період мав більш сприятливий перебіг за контрольну групу, де застосовувалася традиційна програма лікування. Різниця температурної реакції починаючи з 5 післяопераційної доби набувала достовірних значень (p0,05). Після оперативного втручання
відмічалось зростання частоти серцевих скорочень в обох групах хворих. В
дослідній групі нормалізація пульсу спостерігалась починаючи з 5 доби,
залишаючись достовірно нижчою (p0,05). Зменшення
показників СРП, ІЛ-6 та ТНФ-альфа починаючи з 9 доби спостереження
починали достовірно (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020