.

Оптимізація остеосинтезу нижньої щелепинакістковими мініпластинами (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
6 2122
Скачать документ

Актуальність теми

 
Головним завданням науки і практики лікування пере­ломів є створення природних, а в разі потреби, і штучних умов для нор­маль­ного і правильного відновлення структур тканин в зоні ушкодження, своє­час­ного їхнього формування і відновлення функції органа. Найкращим методом лікування є той, що забезпечує одуження хворих у біологічно оптимальний тер­мін (Малевич О.Е., Светловский А.А., 1995; Бернадский Ю.И., 1999). Для того щоб наблизити процеси репаративної регенерації до біологічної норми, тобто діс­тати первинне загоєння кісткової рани, необхідно: точне зіставлення кістко­вих відламків, стабільна фіксація на весь період лікування з використанням най­більш ефективних і, в той же час, найменш травматичних засобів фіксації (Дунаевский В.А., Макаров К.А., 1984; Матрос-Таранец И.Н., 1998; Terheyden H. et al., 1999).

У структурі травм щелепно-лицевої ділянки провідне місце займають пере­­ломи нижньої щелепи, які, за даними різних авторів, сягають 75,0-90,9 % (Каба­ков Б.Д., Малышев В.А., 1981; Архипов В.Д., 1988; Чегринець С.В., Готь І.М., 1999). Щорічно спостерігають зріст щелепно-лицевих травм на 3-4% (Кур­ман­галиев З.К. с соавт., 1983; Рузін Г.П., Дем’яник Д.С., 1999). До 80 % пере­ло­мів нижньої щелепи бувають у чоловіків 20-40 років, тобто в період най­більшої працездатності, у зв’язку з чим проблема має велике соціально-еконо­мі­ч­­не зна­чення (Светловский А.А. с соавт., 1997; Левенець О.К. із співавт., 1999; Мат­рос-Таранець І.М. із співавт., 1999). Хірургічного лікування, за дани­ми різ­них дослідників, потребують до 35% хворих із механічними ушкод­жен­ня­ми ниж­­ньої щелепи (Барьяш В.В., 1994; Тимофеев А.А., 1998; Горобець О.В., 2000).

Незважаючи на численність методів хірургічного лікування переломів ниж­ньої щелепи, в останні десятиліття широкого поширення набув спосіб остео­­синтезу накістковими мініпластинами, які фіксують до відламків щелепи внутрікістковими гвинтами (Павлов Б.Л., Мозговая С.В., 1992; Рузин Г.П., Челий А.И., 1997; Марикуца В.И., 1999; Wilk A. et al., 1997).

Величезний клінічний досвід у різних країнах світу підтвердив високу ефек­­тивність при лікуванні практично будь-яких переломів і економічну рента­бель­­ність остеосинтезу мініпластинами, що забезпечило йому гідне місце в щелеп­но-лицевій травматології. Однак це не означає, що даний метод є бездо­ган­­ним і не потребує подальшого технічного удосконалення конструкції (Ива­ще­н­ко Н.И., 2000; Чуйко А.Н., Бочарова Э.В., 2000), підвищення корозійної стійкості і біоінертності засобів для остеосинтезу (Дунаевский В.А., Макаров К.А., 1984; Рябоконь Є.М., Куцевляк В.І., 1999).

Основним недоліком стандартних мініпластин є недостатня жорсткість фік­са­ції при остеосинтезі, наприклад, в області кута щелепи, а також при фіксації багатооскольчатого перелому, коли кут стандартно вигнутої пластини не завжди збігається з кутом щелепи конкретного пацієнта і, як наслідок цього, виникає загроза поранення ендоосальними гвинтами або судинно-нервового пучка щелепи, або коренів зубів (Марикуца В.И., 1998, 1999).

Крім цього, завданням хірурга при виконанні функціонально стабільного остео­синтезу за допомогою накісткових мініпластин є досягнення достатньо жорст­кої фіксації відламків при найменшому використанні внутрішньо­кіст­ко­вих фіксуючих пристроїв (Матрос-Таранец И.Н., 1994; Ferrero R. et al., 1996). Ми вважаємо, що одним з напрямків вирішення цього завдання може бути моди­фікація мініпластини для накісткового остеосинтезу, конструктивні мож­ли­­вості якої дозволяли б зменшити кількість використаних внутрішньо­кіст­ко­вих гвинтів при досить жорсткій фіксації відламків.

Враховуючи різноманітність переломів нижньої щелепи, виникає також необ­хідність на доопераційному етапі в проведенні математичного розрахунку і комп’ютерного аналізу фіксуючих властивостей конструкції мініпластини і ви­зна­чення міні­мальної кількості і довжини ендоосальних гвинтів в кожному кон­крет­ному випадку (Светловский А. А., 1996; Чуйко А.Н., Бочарова Э.В., 2000).

Дані передумови послужили підставою для проведення наступного дослі­д­­ження з удосконалення накісної мініпластини, а також застосування матема­тич­ного моделювання і комп’ютерного розрахунку методом кінцевих елементів кількості необхідних закріпляючих пристосувань, що дозволяли б забезпечити стабільний остеосинтез з позиції клінічної достатності і доцільності.
 

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

 
Дисер­та­цій­­на робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри хірур­гічної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України “Профілактика і лікування функціональних порушень у щелепно-лицьо­вій області при травмах, хірургічних ушкодженнях і запальних процесах” (№ ДР 0102U001131). Здобувач був виконавцем окремого фрагмента вказаної теми.
 

Мета і завдання дослідження

 
Мета роботи – підвищення ефективності хірургічного лікування переломів нижньої щелепи в різних її відділах шляхом оптимізації методу накісткового остеосинтезу з використанням розробленої нової конструкції мініпластини.

Завдання дослідження:

  1. Розробити конструкцію накісткової мініпластини, що має більш універ­сальні властивості, ніж у існуючих аналогів.
  2. Базуючись на комп’ютерному методі кінцевих елементів, випробувати фіксуючі властивості пропонованої пластини при переломах у різних відділах нижньої щелепи і дати рекомендації щодо її конфігурації в залежності від виду і локалізації перелому.
  3. Оцінити фіксуючі властивості пластини в залежності від кількості ендоосальних гвинтів для її закріплення і додаткових елементів фіксації.
  4. Розробити методику операції остеосинтезу перелому нижньої щелепи при використанні накісткової пластини нової конструкції.
  5. Провести клінічну оцінку ефективності запропонованої методики операції.

Об’єкт дослідження – переломи нижньої щелепи у хворих, яким проводили операцію остеосинтезу.

Предмет дослідження – оптимізація хірургічного лікування переломів нижньої щелепи з використанням накладних мініпластин запропонованої конструкції.

Методи дослідження: клінічні; рентгенографічний метод – для виявлення лока­лізації перелому, показань до оперативного лікування і контролю зістав­лен­ня відламків кістки; реографічне дослідження – для порівняльної оцінки від­но­в­лення регіональної гемодинаміки; метод термометрії – для визначення від­но­­в­лення місцевих факторів кровонаповнення та енергетичної рівноваги; алге­зи­метричний метод – для оцінки темпів відновлення нижньощелепного нерва, як фактору, що визначає темпи консолідації кісткових відламків; комп’ютерний аналіз і математичний метод кінцевих елементів – для вивчення фіксуючих влас­тивостей різних видів мініпластин та засобів фіксації в експерименті; стати­стичні методи обробки отриманих результатів.
 

Наукова новизна одержаних результатів

 
Розроблена і науково обґрун­то­­вана нова конструкція накісткової мініпластини, пріоритетність чого підтвер­д­жена видачею деклараційного патенту України на винахід (№ 39146 А від 15.06.2001 р.).

Розроблена і опрацьована методика операції остеосинтезу переломів ниж­ньої щелепи з використанням накісткової пластини нової конструкції.

Вперше на основі експериментальних біомеханічних комп’ютерних до­слі­д­­жень вивчені жорсткістні можливості фіксації відламків нижньої щелепи нови­ми мініпластинами в залежності від їх конструктивних особливостей та харак­теру перелому щелепи в порівнянні зі стандартними пластинами фірми “Aesculap”.

Встановлено, що зменшення кількості ендоосальних гвинтів і можливість роз­ташування їх осторонь від краю відламків значно знижує ризик травмування судинно-нервового пучка і коренів зубів, виникнення травматичного остео­міє­лі­ту нижньої щелепи в результаті некротизації кінцевих ділянок відламків щеле­пи.

Вперше обґрунтовано вибір методу комп’ютерного моделювання на базі методу кінцевих елементів для оцінки фіксуючих властивостей накісткових мініпластин при фіксації переломів нижньої щелепи.
 

Практичне значення одержаних результатів

 
Запропонована нова накіс­т­кова пластина, і розроблена методика її практичного використання. З заго­­тівки запропонованої пластини при необхідності можна сформувати міні­плас­тину відповідно до клінічної ситуації і конкретного перелому нижньої щеле­пи.

Перед­операційне комп’ютерне моделювання дає можливість розрахувати мак­си­­­мальний фіксуючий ефект для досягнення функціонально стабільного остео­­син­тезу при мінімальній імплантації металу і, як наслідок цього, змен­ши­ти ймовірність виникнення післяопераційних ускладнень.

Методика операції остеосинтезу з застосуванням запропонованої плас­ти­ни дає можливість моделювання індивідуального розміру та виду пластини в залежності від характеру перелому щелепи безпосередньо в операційній рані.

Практичне використання пропонованих пластин сприяє підвищенню ефективності лікування переломів нижньої щелепи і знижує ризик виникнення різного роду ускладнень.

Методика остеосинтезу з застосуванням запропонованої пластини впро­вад­жена в клініці щелепно-лицевої хірургії Дніпропетровської обласної клініч­ної лікарні ім. І.І. Мечнікова, у відділенні хірургічної патології голови та шиї міської багатопрофільної клінічної лікарні № 4 м. Дніпропетровськ, у хірур­гіч­них стоматологічних стаціонарах Кіровоградської обласної лікарні, міської лікар­ні № 2 м. Кривий Ріг, міської клінічної лікарні екстреної та швидкої медич­ної допомоги м. Запоріжжя, Чернівецької обласної клінічної лікарні.

Матеріали дисертації впроваджені в учбовий процес на кафедрах: хірур­гіч­ної стоматології ДДМА; стома­то­логії факультету післядипломної освіти ДДМА, м. Кривий Ріг; хірургічної стоматології Вінницького національного медич­ного університету ім. М.І. Пирогова; хірургічної стоматології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького; хірургічної стоматології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького; хірургічної стоматології Харьківського державного медичного університету.
 

Особистий внесок здобувача

 
Дисертаційна робота є самостійним науко­вим дослідженням, виконаним на кафедрі хірургічної стоматології ДДМА. Дисер­­тантом особисто проведено інформаційно-патентний пошук і проана­лізо­ва­­­на наукова література з даної проблеми. Спільно з науковим керівником сфор­­мульовані мета і завдання дослідження, основні висновки і практичні реко­мен­­дації роботи.

Усі клінічні, біомеханічні, комп’ютерні і лабораторні дослід­жен­ня, стати­с­тичну обробку та аналіз отриманих результатів, оформлення дисер­та­ційної роботи виконано автором самостійно.

Клінічна частина роботи виконувалась автором у відділенні щелепно-лицевої хірургії Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова.
 

Апробація результатів дисертації

 
Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на підсумковій науковій студентській конференції, присвяченій десятиріччю незалежності України (Дніпропетровськ, 2001); на Міжнародній конференції “Вітчизняна стоматологія на рубежі століть (традиції, проблеми та перспективи розвитку)” (Полтава, 2001); на підсумковій студентській науковій конференції, присвяченій 40-річчю стоматологічного факультету ДДМА (Дніпропетровськ, 2003); на V Міжнародній конференції сту­дентів і молодих вчених “Молодежь – медицине будущего” (Дніпропет­ровськ, 2004); на ІІ (ІХ) з’їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 2004).
 

Публікації

 
За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, серед яких 4 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тез, 1 деклараційний патент України на винахід.
 

Структура й обсяг дисертації

 
Дисертаційна робота викладена на 137 сто­рінках принтерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 2 роз­ді­лів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, вис­нов­ків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 47 малюнками і 13 таблицями. Бібліографічний покажчик включає 220 літературних джерел, з них 150 вітчизняних і російських та 70 іноземних авторів.
 

Основний зміст роботи

 

Матеріали і методи дослідження


 
Для вирішення поставлених завдань проведені експериментальні, клінічні та електрофізіологічні дослід­жен­ня.

Розроблена та запропонована нова пластина для остеосинтезу переломів ниж­ньої щелепи, фіксуючі властивості якої експе­риментально досліджені мето­дом комп’ютерного моделювання з викорис­тан­ням кінцево-елементного методу за допомогою програм “Solid Works 2001” і “Cosmo Works v. 6.0”.

Клінічні дослідження були проведені у 43 хворих з переломами нижньої щеле­пи, які були розділені на дві групи. Першу, основну групу, склали 28 хво­рих, яким остеосинтез був виконаний запропонованою пластиною. Другу, конт­роль­ну групу, склали 15 хворих, у яких були застосовані стандартні пластини фірми “Aesculap”. Крім того, обстежено 15 практично здорових людей віком від 18 до 30 років, у яких були отримані середні величини контрольованих елект­рофізіологічних показників – термометричних, реографічних і алгезімет­рич­них.

На передопераційному етапі обстеження хворих здійснювали згідно стан­дар­тів для травматологічних пацієнтів, прийнятих в Україні, включаючи комп­лекс лабораторних досліджень, ЕКГ, флюорографію грудної клітки, консуль­та­ції суміжних фахівців. Робили ортопантомограму нижньої щелепи.

Порівняльну оцінку ефективності лікування у хворих різних груп здійс­ню­вали на підставі результатів клінічних і рентгенографічних досліджень, а також даних термометрії, алгезіметрії і реографії, у до і післяопераційному періоді. Електрофізіологічні дослідження проводили до операції та на 7 і 14 добу після хірургічного втручання.

Реографічне дослідження проводили за допомогою реографа РГ-4-02 з засто­суванням в якості самописця енцефалографа “RTF EEG – 8.111” (Німеч­чи­на) при калібровочному сигналі 0,1 Ом і швидкості протяжки ленти 30 мм/сек. В якості електродів використовували стандартні реографічні електроди 1 см2 діа­метром, які фіксували на обличчя еластичними смугами в проекції a.mentalis.

Біполярні реограми аналізували за наступними показниками: a – час підій­мання реограми (анакрота); ПТС – показ­ник тонусу судин; РІ – реогра­фіч­ний індекс (Прохончуков А.А. с соавт., 1980).

Вимір температури робили електротермометром МТ 1831 фірми “Microlife” (Швейцарія) при температурі в приміщенні 22,0±0,5 С0 в один і той же час доби після 30-хвилинної адаптації пацієнта. Досліджували температуру шкіри в ментальній точці та слизової оболонки ясен нижньої щелепи. Датчик електротермометру витримували в досліджуваній точці не менш 2,5 хвилин.

Для оцінки стану нижньощелепного нерва була застосована методика елек­тро­шкіряної алгезиметрії. Вимір проводили на симетричних ділянках шкі­ри підборіддя в проекції ментальних отворів. Активний електрод прикладали до шкіри в точці збуджування, попередньо обробивши шкіру спиртом і викорис­то­вуючи в якості прокладки бавовняну серветку, просочену ізотонічним розчи­ном хлористого натрію. Пасивний електрод утримувався в руці обстежуваним. Для дослідження використовували апарат для електроодонтодіагностики “ОСМ – 50” з активним срібним електродом діаметром 8 мм.

Електроалгезиметрія пов’язана з нанесенням збудження до рівня болю елект­ричним струмом, у зв’язку з чим обстежуваних відповідним чином попе­редньо готували, пояснюючи мету і програму дослідження, характер відчуттів, які вони повинні назвати в процесі обстеження, а також вказували на неш­кід­ли­вість процедури для організму. Після адаптації хворого в приміщенні для обсте­жен­ня на протязі 20 хвилин і розміщення електродів наносили збудження стру­мом у ментальних крапках шляхом плавного збільшення сили струму до появи перших відчуттів у виді поколювання (“тактильний поріг”) і потім, збільшуючи силу струму, реєстрували “поріг болю”, тобто початок появи болю. Величину відзначених порогів струму контролювали на шкалі вольтметра і реєстрували.
 

Результати дослідження та їх обговорення

 
Розроблена пластина (дек­ла­­раційний патент України № 39146 А), завдяки наявності в ній поперечних пелюстків, що лежать у площині смуги, здатна забезпечити підвищену просторову жорсткість фіксації відламків щелепи, що є дуже важливим для стабільного остеосинтезу (мал. 1).

При згинанні проміжної частини пластини поперечні її пелюстки зай­мають положення, яке перпендикулярне до кожного з відламків, і під час опе­ра­ції легко й міцно, шляхом підгинання, охоплюють відламки та утримують їх, забезпечуючи додаткові точки фіксації, дозволяючи вводити мінімальну кількість гвинтів, що фіксують пластину до масиву кістки (мал. 2). Завдяки виги­ну пластини згідно кута нижньої щелепи, вона завжди розташована нижче нижньощелепного каналу і, таким чином, виключає можливість поранення судин­но-нервового пучка гвинтами.

Фіксація пластини

Мал. 2 Фіксація пластини в області тіла нижньої щелепи

Універсальність пропонованої пластини полягає в тому, що завдяки достат­ній її довжини і при відтинанні її частини, одержуємо пластину, яку можемо використовувати для остеосинтезу практично будь-якого перелому щелепно-лицевої ділянки.

Для оцінки фіксуючих властивостей запропонованої пластини ми зупи­ни­ли свій вибір на методиці комп’ютерного моделювання та іспиту різних конст­рук­цій, що широко використовують для конструювання в машинобудуванні, будів­ництві та авіакосмічній промисловості. В останні роки ця методика впев­не­но проникає й у медицину, а особливо вона ефективна для наукових дослід­жень в ортопедії, травматології та у прикладній стоматології. Метод кінцевих еле­ментів став одним з найбільш розповсюджених методів вирішення задач механіки твердо-деформованого тіла, і це пов’язано з розробкою і впровад­жен­ням комп’ютерного програмування та підвищення можливостей комп’ютерів.

Для створення моделі нижньої щелепи була використана технологія об’єм­ного комп’ютерного моделювання з використанням програми “Solid Works 2001” – могутнього 3D-CAD пакета для високотехнологічного інженерного конст­руювання в промисловості.

Комп’ютерна модель нижньої щелепи була створена з урахуванням усеред­нених, анатомічно обумовлених, розмірів – довжини, ширини і висоти, різних кутів вигину і зі збереженням співвідношень різних частин щелепи між собою, а також товщини губчатого і кортикального шарів у різних її ділянках.

На створену віртуальну модель нижньої щелепи накладали об’ємну три­ви­­мірну сітку кінцевих елементів (мал. 4) і наносили щілину перелому в най­більш типових місцях – в області кута нижньої щелепи, ментальному та фрон­таль­ному відділах.

Нами використані усереднені показники фізико-механічних характе­рис­тик кісткової тканини щелепи, а для використовуваного в операціях титану – дані стандартних комплектів (ISO 5832-2).

Оцінку напруги у випробовуваній моделі здійснювали за програмою “Cosmo Works v. 6.0” по кольоровій шкалі, що має 24 кольори – від темно-синього до яскраво-червоного, при цьому кожен колір відповідав певному рів­ню напруги в Н/м2.

За допомогою комп’ютерного аналізу моделі нижньої щелепи вишуку­ва­ли найбільш доцільну конструкцію мініпластини, яка спроможна забезпечити функціонально стабільний остеосинтез.

При комп’ютерному випробовуванні в результаті динамічних досліджень (наростання жувального навантаження від 0 до 100 Н) на моделях щелеп з імітованими переломами в області кута вдалося відтворити зсув відламків друг щодо друга до появи щілини і зафіксувати наступні показники:

– Поява щілини при використанні однієї стандартної пластини, накладеної перпендикулярно щілини перелому і зафіксованої двома гвинтами до кожного з відламків (всього чотири), виникала при дії жувального зусилля, рівного 70 Н.

– При використанні двох стандартних пластин, накладених вище і нижче проек­ції нижньощелепного каналу, і кожна з яких фіксована до кожного з від­лам­ків одним гвинтом (всього чотири), зсув виникав при впливі навантаження в 76 Н.

– Пластину власної конструкції розташовували по краю нижньої щелепи, її проміжна частина вигнута відповідно куту щелепи і фіксована до кожного з від­ламків одним гвинтом (всього два). Додатково відламки фіксували підігну­ти­ми під край щелепи поперечними пелюстками, по два під кожний відламок. При використанні такого методу фіксації зсув відбувався під впливом зусилля в 76 Н .

Аналізуючи динамічні дослідження комп’ютерної моделі з метою визна­чен­ня стабільності фіксації відламків при використанні різних видів пластин і способу їхнього накладення і кріплення, ми прийшли до висновку, що:

– Стабільність фіксації відламків при використанні пластини власної конст­рукції дорівнює двом, накладеним паралельно, стандартним пластинам (табл. 1). При цьому стандартні пластини фіксували удвічі більшою кількістю внутрішньокісткових гвинтів (2 – при використанні пластини власної конст­рук­ції і 4 – при використанні стандартних пластин).

– Використання однієї стандартної пластини приводить до зниження жор­с­т­кості фіксації, і зсув відламків виникає при навантаженні, яке меньше на 6 Н, і це при досить великій кількості ендоосальних гвинтів – по два на кожнім із фрагментів (табл. 2). Поперечні пелюстки, підігнуті під край щелепи, беруть на себе значну частину навантаження, що веде до збільшення стабільності фіксації відламків і жорсткості усієї фіксуючої конструкції (табл. 3).
 
Таблиця 1

Розподіл напруг на елементах конструкції при застосуванні двох стандартних пластин

Локалізація
пластини
Гвинт
на великому відламку (Н/м2)
Тіло
пластинки (Н/м2)
Гвинт
на короткому відламку (Н/м2)
Сумарні
максимальні напруги конструкції (Н/м2)
Верхня9,714х1073,191х1081,249х10810,407х108
Нижня8,327х1073,053х1081,110х108

 
Таблиця 2

Розподіл напруг на елементах конструкції при застосуванні однієї стандартної пластини

Великий відламокТіло
пластинки (Н/м2)
Короткий
відламок
Сумарні
максимальні напруги конструкції (Н/м2)
Латеральний гвинт (Н/м2)Медіальний гвинт (Н/м2)Медіальний
гвинт (Н/м2)
Латеральний гвинт (Н/м2)
1,848х 1073,696х1071,294х1081,294х1083,696х1073,512х108

 
Таблиця 3

Розподіл напруг на елементах конструкції при застосуванні запропонованої пластини

Великий відламокТіло пластин-ки,(Н/м2)Короткий
відламок
Сумарні
максималь-ні напруги конструкції (Н/м2)
Латераль-ний
пелюсток (Н/м2)
Гвинт(Н/м2)Медіаль-ний пелюсток,(Н/м2)Медіаль-ний пелюсток,(Н/м2)Гвинт,(Н/м2)Латераль-ний
пелюсток (Н/м2)
2,130х1088,521х1072,130х1082,556х1084,260х1072,343х1084,473х10813,419х108

 
За допомогою електрофізіологічних досліджень – локальної термометрії, рео­графії регіонарного кровотока й алгезиметрії нижньощелепного нерва, про­ве­дено порівняльний аналіз стану кровообігу та інервації при застосуванні пропонованої нами пластини для остеосинтезу в порівнянні з пластинами фірми “Aesculap”.
Вивчаючи максимальні напруги, що виникли в результаті жувального наван­таження в 100 Н на фіксуючих елементах (гвинти і поперечні пелюстки) і проміжної частини пластини, одержали дані, аналізуючи які, ми прийшли до висновку, що поперечні пелюстки, підігнуті під край щелепи, відіграють важ­ли­ву роль в опорі навантаженню і значно підвищують фіксуючу жорсткість усієї конструкції. При цьому конструкція розташована в безпечній зоні, використана мінімальна кількість внутрішньокісткових гвинтів, і вони відстоять значно далі від щілини перелому, що знижує ймовірність виникнення травматичних усклад­нень, пов’язаних з операцією.

Термометричні і реографічні дані свідчать про те, що хірургічна травма приво­дить до загострення запальних реакцій і порушення кровотока і крово­на­пов­нення, що зберігалися і до 7 доби після операції. До 14 доби спостерігалася чітка тенденція до поліпшення показників у порівнянні з доопераційним періо­дом (мал. 5-9). Однак, порівнюючи динаміку відновлення показників кровотока і кровонаповнення, ми не помітили статистично значимих відхилень їх між основною і контрольною групами обстежуваних.

Зміни показника тонусу

Мал. 8 Зміни показника тонусу судин на етапах обстеження

Показник швидкості кровотоку

Мал. 9 Зміни показника швидкості кровотока на етапах обстеження

поріг больової чутливості

Мал. 10 Динаміка відновлення порога болючої чутливості нижньощелепного нерва на етапах обстеження

Аналіз результатів алгезиметрії показав, що в групі хворих, де для остеосинтезу була застосована запропонована нами пластина, відновлення чутливості нижньощелепного нерва відбувалося швидше, що свідчить про більш стабільне закріплення кісткових відламків (мал. 10)

Таким чином, отримані результати свідчать про те, що запропонована пластина для остеосинтезу при її практичному застосуванні не приводить до погіршення кровотока і кровонаповнення тканин у порівнянні зі стандартними пластинами. Володіючи додатковими фіксуючими опорами – поперечними пелюстками, які підгинаються під краї відламків щелепи, пластина створює просторову жорстку іммобілізацію з мінімальною кількістю внутрікісткових гвинтів.

Комп’ютерне моделювання і математичний розрахунок методом кінцевих елементів на доопераційному етапі дали можливість оптимізувати функціо­наль­но стабільний остеосинтез кісткових відламків нижньої щелепи, уникнути трав­му­­вання судинно-нервового пучка і коренів зубів, а находження ендоосаль­них гвинтів в далі від щілини перелому відіграє важливу роль у профілактиці виникнення остеомієліту.
 

Висновки

 
У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове рішен­ня актуальної наукової задачі, пов’язаної з підвищенням ефективності хірур­гічного методу лікування переломів нижньої щелепи шляхом розробки нової конструкції мініпластини та обґрунтування переваг її клінічного засто­су­вання. Розроблена і впроваджена методика операції остеосинтезу з викорис­тан­ням запропонованої мініпластини, показано її універсальні властивості і підвищені фіксуючі можливості.

  1. Розроблено нову конструкцію накісткової пластини, використання якої можливо при різній локалізації і складності перелому нижньої щелепи, а також при переломах інших кісток лицьового черепа. Універсальність пластини визна­чається можливістю відсікання від заготівлі необхідного фрагменту, що відпо­відає конкретному перелому. 14 поперечних пелюстків пластини роз­мі­ра­ми 14 х 2 мм служать додатковими елементами фіксації, а двадцятиміліметрова проміжна частина пластини при вигині її в області кута – для адаптації до інди­ві­дуальних особливостей нижньощелепної кістки.
  2. Уперше використаний кінцево-елементний метод комп’ютерного ана­лі­зу показав його переваги в оцінці фіксуючих властивостей пристроїв для остео­синтезу. Цей метод потрібно широко використовувати для дослідження нових конструкцій для остеосинтезу нижньої щелепи.
  3. Використання комп’ютерного методу кінцевих елементів при вста­нов­ленні фіксуючих властивостей пластин представило можливість визначити конст­рук­цію пластини з максимальними фіксуючими властивостями, викорис­то­вуючи мінімальну кількість імплантованого металу при пере­ломі кістки.
  4. Особливості методики операції остеосинтезу з застосуванням запро­по­нованої пластини дають можливість використання пластини індивідуального розміру та виду в залежності від характеру перелому нижньої щелепи безпосередньо в операційній рані.
  5. При оцінці фіксуючих властивостей запропонованої пластини дове­де­но, що її конструктивні особливості дозволяють витримувати наванта­ження 76 Н, що дорівнює двом стандартним пластинам, які накладені паралельно. При цьому використовують удвічі меншу кількість ендоосальних гвинтів, а попереч­ні пелюстки, підігнуті під край нижньої щелепи, дають можливість жорстко фіксувати відламки щелепи.
  6. Досвід клінічного застосування показав, що запропонована пластина має більш виражені фіксуючі властивості в порівнянні зі стандартними пласти­нами, особливо при багатооскольчастих і з дефектом кісткової тканини пере­ло­мах нижньої щелепи. Проведені електрофізіологічні дослідження довели, що вико­ристання при операції остеосинтезу запропонованої пластини не приво­дить до погіршення інервації і кровообігу в зоні травми в порівнянні з групою обстежених хворих, остеосинтез у яких проводився стандартними пластинами. За рахунок підвищення стабільності фіксації запропонованою пластиною відзначено статистично достовірне поліпшення кровообігу і прискорення темпів відновлення інервації до 14-ї доби після операції.

 

Практичні рекомендації

 

  1. Для оптимізації остеосинтезу нижньої щелепи рекомендується засто­су­ван­ня запропонованої нами накісткової пластини (деклараційний патент України на винахід № 39146 А). Універсальність пластини обумовлена мож­ли­вістю висікати з заготівлі необхідну частину і використовувати її при конкрет­ному виді перелому. При остеосинтезі запропонованою пластиною можливе використання мінімальної кількості ендоосальних гвинтів.
  2. Фіксуючі елементи запропонованої пластини при остеосинтезі перело­му нижньої щелепи в ділянці підборіддя необхідно розташовувати: ендоосальні гвинти ближче до щілини перелому, а підігнуті поперечні пелюстки дистально від щілини перелому. При переломі в області тіла нижньої щелепи варто вико­рис­товувати фіксуючі елементи в такий спосіб: на довгому відламку – гвинт далі від щілини перелому, а поперечний пелюсток – ближче до щілини пере­ло­му; на короткому відламку – два пелюстки з двох сторін від ендоосального гвинта. При остеосинтезі перелому нижньої щелепи в області кута рекомен­дує­мо використовувати: на довгому фрагменті – один внутрікістковий гвинт і два пелюстки з двох сторін від нього, а на короткому фрагменті розташовувати пелюсток більш дистально, чим внутрікістковий гвинт.
  3. Необхідну ділянку заготівлі треба відтинати, враховуючи локалізацію і вид перелому з урахуванням зусиль, що зміщають білящелепні м’язи. Запро­по­но­вану пластину можна моделювати, використовуючи стандартний інструмен­та­рій для остеосинтезу з використанням рентгенограми і негатоскопу. Остаточне припасування пластини необхідно проводити безпосередньо на кістці після репозиції кісткових відламків у рані.
  4. Під час операції для фіксації пластини до відламків використовують стан­дартні викрутки і самонарізні гвинти, що випускаються стандартно, з нарізною частиною, яка не перевищує 2,2 мм. Після фіксації пластини до від­лам­ків кістки необхідно остаточно підігнути поперечні пелюстки під край щелепи.
  5. Остеосинтез нижньої щелепи запропонованою пластиною рекомендує­мо проводити під загальним знеболюванням з інтубацією трахеї через ніс для можливості контролю прикусу.
  6. Видалення дренажу з післяопераційної рані варто робити на другу добу після операції.
  7. При необхідності варто використовувати допоміжну міжщелепну фікса­цію по Айві для імобілізації великого відламка на період операції з метою полегшення процедури зіставлення відламків.
  8. Необхідно вводити гвинт, як можна проксимально від щілини перелому при трикутній формі кінця відламка для попередження некрозу кістки і розвит­ку остеомієліту.
  9. При задовільному загоєнні післяопераційної рани термін перебування хворо­го в стаціонарі може бути скорочений до 7-8 діб з випискою хворого на амбулаторне лікування за місцем проживання.

 

Список опубликованных работ по теме диссертации

 

  1. Комок О.А. Удосконалення остеосинтезу зламів нижньої щелепи // Вісник стоматології. – 2002. – №1. – С. 25-26.
  2. Комок А.А., Малевич О.Е. Оптимизация закрепления минипластины на ниж­ней челюсти при ее переломах // Вісник стоматології. – 2003. – №1. – С. 34-35. Здобувач брав участь в створенні комп’ютерної моделі нижньої щелепи, опрацьовував первинний матеріал, провів аналіз отриманих результатів, підготував статтю до друку.
  3. Комок А.А. Эффективность накостных минипластин собственной конст­рукции при остеосинтезе переломов нижней челюсти // Вісник стома­то­логії. – 2004. – №3. – С.38-42.
  4. Марикуца В.И., Комок А.А., И.А. Абу Фарха. Накостный остеосинтез минипластинами при переломах нижней челюсти // Вісник стоматології. – 1998. – №2. – С. 85-86. Участь здобувача в обстеженні і лікуванні хворих, аналізі резуль­татів, написанні статті.
  5. Деклараційний патент на винахід № 39746 А, Україна, МПК 7 А61В17/ 064. Накісткова пластина для остеосинтезу зламу нижньої щелепи /О.А. Комок, О.Є. Малевич, В.І. Марікуца – заявка № 2001010705; Заяв. 31.01.2001; Опубл. 15.06.2001. – Бюл. №5. Участь здобувача у розробці пластини, патентно-інформаційному пошуку, формулюванні ідеї та опису винаходу.
  6. Малевич О.Є., Комок О.А.. Мініпластини для синтезу складних зламів ниж­ньої щелепи // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. – Вып. 4. – Харьков, 2001. – С.143-144. Участь здобувача в розробці та випробуванні мініпластин для остеосинтезу, аналізі результатів, написанні тез.
  7. Малевич О.Е., Комок А.А., Житний Н.И. Актуальность и перспектива лече­ния переломов костей лицевого скелета // Сборник науч.-практ. статей „К 200-летию областной клинической больницы им. И.И. Мечникова”. – Днепро­пет­ровск, 1998. – С. 105. Автором проведено аналіз літературних джерел, статис­тичну обробку отриманих даних щодо показників травматизму щелепно-лицевої ділянки, написання тез.
  8. Малевич О.Є., Чернов Д.В., Комок О.А.. Комп’ютерне моделювання в оцінці можливостей фіксуючих пристроїв при остеосинтезі переломів нижньої щелепи // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. – Тернопіль:“Укрмедкнига”, 2002. – Т.2. – С. 697. Здобувач обгрунтував можливість використання даного методу в щелепно-лицевій травматології, опрацьовував первинний матеріал, підготував тези до друку.

 

Анотація

 

Комок О.А. Оптимізація остеосинтезу нижньої щелепи накістковими мініпластинами (клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис.

Дисертаціїна робота на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. Інститут стоматології АМН України, Одеса, 2004.

Дисертаційна робота присвячена удосконаленню оперативного методу лікування переломів нижньої щелепи за допомогою мініпластини власної конструкції. Запропонована пластина володіє універсальними властивостями та підвищеними фіксуючими можливостями, що дозволяє зменшити кількість ендоосальних гвинтів. Підвищені фіксуючі можливості пластини визначені за допо­могою комп’ютерного методу кінцевих елементів. З застосуванням запро­по­нованої пластини прооперовано 28 осіб та за допомогою електро­фізіо­логічних досліджень показана менша травматичність операції в порівнянні з операцією, коли були застосовані стандартні пластини фірми “Aesculap”.

Ключові слова: перелом нижньої щелепи, мініпластина, остеосинтез, метод кінцевих елементів.
 

Аннотация

 

Комок А.А. Оптимизация остеосинтеза нижней челюсти накостными минипластинами (клинико-экспериментальное исследование). – Рукопись.

Диссертационная работа на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. Институт стоматологии АМН Украины, Одесса, 2004.

Диссертация посвящена оптимизации метода хирургического лечения переломов нижней челюсти в разных ее отделах путем накостного остеосинтеза разработанной новой конструкцией минипластин.

В работе были поставлены следующие задачи: разработать конструкцию накост­ной минипластины с более универсальными свойствами, чем у извест­ных аналогов; на основании компьютерного моделирования и математического расчета методом конечных элементов испытать фиксирующие свойства предло­жен­ной пластины при переломах нижней челюсти и дать практические рекомендации для ее клинического использования; оценить фиксирующие способности пластины в зависимости от количества эндооссальных винтов для ее закрепления к костным отломкам и дополнительных элементов фиксации, предусмотренных конструкцией пластины; разработать, апробировать и внед­рить в практику операцию остеоситеза предложенной пластиной.

Операцию остеосинтеза провели 28 больным с различными переломами ниж­ней челюсти, применив для накостного остеосинтеза фрагменты универ­саль­ной, предложенной пластины, фиксирующей отломки челюсти как с помощью вводимых внутрикостных винтов, так и подгибанием под края отломков, перпендикулярно расположенных к полосе пластины, поперечных лепестков. Таким образом, дополнительные точки опоры и фиксации позволили сократить количество эндооссально вводимых винтов.

Контрольную группу составили 15 больных, остеосинтез которым прово­ди­ли стандартными минипластинами с достаточным количеством для жесткой фиксации эндооссальных винтов.

В экспериментальной части разработана компьютерная модель нижней челюс­ти с учетом ее анатомических особеностей. После моделирования пере­ло­ма, аналогичного конкретному клиническому случаю, изучали необходимую, наи­бо­лее оптимальную конструкцию накостной минипластины, которая обес­пе­чи­вала бы стабильный остеосинтез с наименьшим количеством эндооссаль­ных винтов. Для изучения фиксирующих возможностей минипластин приме­няли компьютерный метод конечных элементов.

Экспериментальные данные показали, что стабильность фиксации отлом­ков при использовании предложенной минипластины равняется двум стандарт­ным, наложенным параллельно. При этом стандартные минипластины требуют для фиксации в два раза большее количество эндооссальных винтов, что нежела­тельно, особенно при осложненных, оскольчатых переломах. Примене­ние одной стандартной минипластины приводит к снижению жесткости фикса­ции, а смещение фрагментов возникает при меньшей нагрузке, чем при использовании предложенной пластины. Дополнительные опоры для фиксации костных отломков, предусмотренные конструкцией предложенной пластины, берут на себя значительную часть нагрузки, что ведет к возрастанию стабиль­ности фиксации и жесткости конструкции в целом.

С помощью электрофизиологических исследований (локальной термо­мет­рии, реографии регионарного кровотока и алгезиметрии нижнечелюстного нерва) проведен сравнительный анализ состояния кровообращения и инервации у больных с переломами нижней челюсти, остеосинтез которым проведен предло­женной и стандартными минипластинами. Данные реографии и термо­мет­рии на этапах послеоперационных обследований свидетельствовали о том, что предложенная пластина не приводит к ухудшению кровотока и кровенапол­нения в сравнении со стандартными пластинами, а электроалгезиметрические данные показали, что восстановление болевой и тактильной чувствительности нижнечелюстного нерва при применении предложенной пластины происходило быстрее.

Применение минипластины с дополнительными фиксирующими элемен­тами дает возможность размещать ее ниже нижнечелюстного канала, что позво­ляет избежать травмирования сосудисто-нервного пучка и корней зубов. Компью­терное моделирование и расчет методом конечных элементов на предопе­ра­ционном этапе дает возможность использовать минимальное коли­чест­во винтов и их оптимальное положение, что играет важную роль в профи­лактике воспалительных осложнений.

Ключевые слова: перелом нижней челюсти, минипластина, остеосинтез, метод конечных элементов.
 

Annotatin

 
 Komok A.A. The mandible osteosynthesis optimization with bone miniplates (clinical-experimental investigation). – Manuscript.

A thesis submitted for a candidate of medical science scientific degree. Specialization 14.01.22 – stomatology, Institute of stomatology of Academy of medical science of Ukraine, Odessa, 2004.

The theses are dedicated to improvement of operative method of mandible fractures treatment with the help of originally designed bone miniplates. Suggested plate has universal features and high fixing characteristics allowing reduce the quantity of endoossals screws. The high fixing characteristics of the plate have been investigating and proved with the help of computing finite – elements method. Twenty eight people have been operated with application of suggested plates and the reduce of operative traumas comparatively to operations with applications of plates produced by “Aesculap” has been proved with the help of electrophysiological examinations.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019