.

Оптимізація лікування пацієнток, хворих на сальпінгоофорит (реферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3025
Скачать документ

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КУДРЕЙ ЮЛІЯ ВІТАЛІЇВНА

УДК:
616.018.2-008.9-053.2:616.36-002-036.12

Клініко-метаболічні порушення та їх корекція у дітей з
хронічними вірусними гепатитами

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України

Наукові керівники: академік НАН і АМН України, Російської АМН,

доктор медичних наук, професор

Лук’янова Олена Михайлівна,

Інститут педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України, директор, керівник відділу профілактики та
терапії дитячих захворювань

доктор медичних наук, професор

Ципкун Анатолій Григорович,

Інститут педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України, завідувач лабораторією патологічної фізіології
та клінічної фармакології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бабій Ігор Леонідович,
Одеський Державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою
пропедевтики дитячих хвороб

Доктор медичних наук, професор

Крючко Тетяна Олександрівна, Українська медична стоматологічна академія
МОЗ України, завідуюча кафедрою госпітальної педіатрії (м. Полтава)

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім.П.Л.Шупика МОЗ України , кафедра
педіатрії №2.

Захист дисертації відбудеться “ 07 ” червня 2005 р. о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, ул.Мануїльського,
8).

Автореферат розісланий “ 05 ” травня 2005р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні вірусні гепатити у дітей являють собою одну
з найбільш актуальних проблем сучасної педіатрії через їх широке
розповсюдження, яке в дитячій популяції досягає 0,5‰. Захворювання
характеризується схильністю до прогресування патологічного процесу,
зниженням якості життя та в значному відсотку випадків – інвалідізацією
пацієнтів, можливістю трансформації в цироз печінки (ЦП) і
гепатоцелюлярну карциному (ГЦК) (О.М.Лук’янова, М.Ф.Денисова, 2001;
І.Л.Бабій, 2001; С.Н.Соринсон, 1998).

Хронічні гепатити В і С у дітей в порівнянні з дорослими мають ряд
етіопатогенетичних та клінічних особливостей. Зокрема, у дітей
спостерігається значний відсоток інфікування в перинатальному періоді,
що призводить до більш високого ризику переходу гепатиту в цироз печінки
та ГЦК. Крім цього відмічено високу частоту атипового перебігу
захворювання (до 70%), що потребує поглибленого вивчення основних ланок
патогенезу та розробки на цій основі удосконалених
лікувально-профілактичних комплексів (Т.В.Сорокман, 2001; А.Б.Волосянко,
2001; І.Б.Єршова, 2002; О.М.Лук’янова, М.Ф.Денисова, Ю.В.Белоусов, 2003;
В.Ф.Учайкин, 2000).

В останні роки з’явились публікації про участь NO в процесах фіброгенезу
та регуляції функціональної активності клітин (Н.А.Виноградов,
Р.Ф.Максимова, 1999; В.Г.Майданник, 2000; R.Paul et all, 1998; M.Mallat
et all, 1998). Відомо, що при дії перманентного пошкоджуючого фактору,
яким є будь-який вірус гепатиту, при хронізації процесу посилюється
фіброзування, котре може стати надмірним, утворюючи “хибне патологічне
коло” (A.Gressner, S.Lotfi, G.Gressner et all, 1994; P.Eyken, R.Sciot,
V.Desmet, 1998). Основою фіброзування при хронічному гепатиті є
збільшення позаклітинного матриксу (ПКМ) печінки, який включає колаген,
структурні глікопротеїни, протеоглікани та глікозаміноглікани. В
літературі практично відсутні дані про особливості порушень в системі
L-аргінін-NO та обміну білків сполучної тканини у дітей з ХГ в
залежності від етіологічного фактору та активності захворювання.

В останні роки синтезовано та розроблено ряд лікарських препаратів,
застосування яких дозволяє цілеспрямовано впливати на функціональний
стан системи L-аргінін-NO. Разом з тим, відсутність сучасних даних про
роль порушень цієї системи в механізмах надмірного утворення окремих
компонентів сполучної тканини при ХГ у дітей не дозволяє патогенетично
обґрунтувати принципи лікувального застосування цих препаратів при
хронічних гепатитах в педіатричній практиці.

Зв’язок роботи з науковим програмами, планами, темами.

Робота виконана в рамках проблемно-тематичного плану науково-дослідних
робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних
наук України та є фрагментами НДР “Обґрунтувати підходи до профілактики
цирозу печінки на основі вивчення патогенезу гемодинамічних,
метаболічних та морфологічних зрушень в печінці у дітей з хронічним
гепатитом” (№ держреєстрації 01.99.U000310) та “Вивчити механізми
прогресування хронічних гепатитів у дітей для оптимізації їх
патогенетичної терапії” (№ держреєстрації 01.02.U001060).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікувально-профілактичних
заходів у дітей з хронічними гепатитами вірусної етіології на основі
визначення порушень в системах L-аргінін – NO та обміні сполучної
тканини і розробки на цій основі методів попередження розвитку цирозу
печінки.

Задачі дослідження.

1.Охарактеризувати клініко-параклінічні особливості перебігу хронічного
гепатиту у дітей в залежності від етіології, ступеня активності та
стадії захворювання.

2.Вивчити функціональний стан системи L-аргінін – NO у дітей з
хронічними гепатитами в залежності від етіології та активності
захворювання.

3.Вивчити особливості обміну колагенових білків та активності ферменту
сполучної тканини (еластази) в залежності від етіології та активності
захворювання.

4.Шляхом морфологічного та імуногістохімічного дослідження біоптатів
печінки у дітей з хронічним гепатитом вірусної етіології
охарактеризувати стан процесів фібро- і склерогенезу та обґрунтувати їх
роль в патогенезі ХГВ та ХГС у дітей.

5.На основі аналізу міжсистемних змін взаємозв’язків системи L-аргінін –
NO, показників обміну білків сполучної тканини, процесів фібро- і
склерогенезу обґрунтувати їх роль в патогенезі ХГВ та ХГС у дітей.

6.Обґрунтувати, розробити та впровадити в практику удосконалену схему
лікування ХГВ та ХГС з урахуванням основних ланок патогенезу
захворювання.

Об’єкт дослідження: перебіг ХГВ та ХГС у дітей.

Предмет дослідження: клінічні особливості ХГ у дітей, стан обміну
сполучної тканини, стан системи L-аргінін – NO та їх динаміка в ході
лікувально-профілактичних заходів, біоптати тканини печінки дітей,
хворих на хронічні вірусні гепатити В і С.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, біохімічні, морфологічні,
імуногістохімічні, математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розширено уявлення про
патофізіологічні механізми розвитку хронічних дифузних захворювань
печінки вірусної етіології в дитячому віці. Вперше встановлено, що ХГВ
та ХГС у дітей характеризуються зменшенням рівня L-аргініну та NОx в
сироватці крові і зниженням екскреції NOx з сечею, що свідчить про
пригнічення активності системи L-аргінін-NO у цих дітей. По мірі
підвищення активності ХГ ступінь пригнічення збільшується.

Доведено, що характер змін обміну білків сполучної тканини у дітей має
свої відмінності при ХГВ та ХГС . При ХГВ має місце підвищення вільної
та пептидозв’язаної фракцій гідроксипроліну та підвищення активності
еластази, що свідчить про активний метаболізм незрілого колагену ІІІ
типу. При ХГС високої активності має місце підвищення рівня
білковозв’язаної фракції гідроксипроліну в сироватці крові, що свідчить
про активний синтез колагену І типу.

Вперше імуногістохімічно охарактеризовано особливості розподілу
колагенів І та ІІІ типів в біоптатах печінки дітей з ХГ вірусної
етіології. Показано, що зрілий колаген І типу частіше виявляється у
дітей з ХГС.

Вперше на основі тривалого спостереження дітей з хронічними вірусними
гепатитами В і С доведена можливість сповільнення процесів фіброгенезу в
печінці шляхом застосування препаратів, що впливають на систему
L-аргінін-NO.

Практичне значення отриманих результатів. Визначені кількісні
характеристики показників обміну сполучної тканини при ХГ вірусної
етіології у дітей, які запропоновано для використання в якості
показників інтенсивності прогресування фібротичних ускладнень у таких
пацієнтів.

Встановлені додаткові цитоморфологічні критерії диференціальної
діагностики стадій фібро- і склерогенезу печінки на підставі визначення
експресії колагенів І і ІІІ типів.

Обґрунтована можливість та доведена ефективність застосування в
комплексній терапії дітей з ХГ вірусної етіології препаратів, що
впливають на систему L-аргінін-NO. Встановлено, що включення в
комплексну терапію донатора NO – цитраргініну сприяє зменшенню
тривалості лікування за рахунок більш швидкого регресу основних
синдромів ХГ, більш швидкій нормалізації лабораторних показників, які
характеризують ступінь активності хвороби та біохімічних показників
інтенсивності фібро- і склерогенезу в печінці у цих пацієнтів.

Впровадження результатів дослідження в практику охорони здоров’я.
Результати досліджень впроваджені у практику закладів охорони здоров’я
Київської, Харківської, Одеської, Івано-Франківської та Львівської
областей.

Особистий внесок дисертанта. Автором особисто проведено патентний пошук,
поставлені мета і задачі дослідження. Особисто проведено аналіз наукової
літератури за темою дисертації та опрацьовано методики досліджень.
Самостійно проведено вибір тематичних хворих, формування груп хворих та
здорових дітей. Проведено клінічне спостереження та обстеження хворих з
різною активністю гепатитів В і С. Особисто проаналізовано результати
клінічних, інструментальних, біохімічних та морфологічних досліджень.
Автором виділені особливості клінічного перебігу хронічних вірусних
гепатитів В та С в залежності від ступеня важкості захворювання.
Особисто розроблені біохімічні та морфологічні критерії діагностики
ступеня важкості ХГВ та ХГС та дієтичний комплекс для включення в схему
лікування хронічних гепатитів В та С. Проведено аналіз, статистичну
обробку та узагальнення результатів досліджень, оформлено матеріал
дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались і обговорювались на: V-й науково-практичній конференції
дитячих гастроентерологів, нефрологів та педіатрів України “Актуальні
питання хронічних захворювань печінки та нирок у дітей, асоційованих з
бактеріально-вірусними інфекціями” (Сімеїз, 2002), щорічній конференції
молодих вчених Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України (Київ, 2003), Конференції з проблем гастроентерології та
гепатології (Миргород, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, а
саме 3 статті та 3 тез доповідей на наукових конференціях і з’їздах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 176
сторінках тексту і складається із вступу, огляду літератури, викладу
основних методик дослідження, п’яти розділів власних досліджень, аналізу
та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Робота
ілюстрована 61 таблицею та 12 рисунками, які займають 1 сторінку.
Бібліографія містить 178 джерел та займає 17 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач
проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 120 дітей віком від
4 до 15 років з хронічними вірусними гепатитами В і С та 20 практично
здорових дітей аналогічного віку та статі, які склали контрольну групу.
З них у 75 (62%) діагностовано ХГВ (24 хворих мали реплікативну фазу, 51
– інтегративну), а у 45 (38%) – ХГС (15 – в фазі реактивації, 30 – в
латентній фазі). Діагноз захворювання формувався на основі класифікації
хронічних гепатитів, прийнятій в 1994 році на Міжнародному конгресі
гастроентерологів (Лос-Анджелес, (1994) згідно з результатами
клініко-параклінічних, вірусологічних та інструментальних досліджень.
Для підтвердження діагнозу та визначення етіологічного чинника
захворювання у всіх дітей проводили визначення специфічних імунологічних
маркерів вірусних гепатитів В і С. При підозрі на хронічний гепатит В:
HBs-Ag, Ab-HBc IgM, Ab-HBc IgG, HBe-Ag – імуноферментним методом та ДНК
ВГВ – методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). При підозрі на
хронічний гепатит С: Ab-HCV IgM, Ab-HCV IgG – імуноферментним методом та
РНК HCV – методом ПЛР.

У всіх хворих дітей вивчались результати загальноклінічного
лабораторного обстеження (загальний аналіз крові, сечі, копрограма),
проводились біохімічні дослідження крові за стандартними методиками
(загальний білок – біуретовим методом, фракції білка – методом
хроматографії, білірубін та його фракції, аланінамінотрансферази (АЛТ),
аспартатамінотрансферази (АСТ), лужна фосфатаза, ?-глутамілтрансфераза,
холестерин, тимолова проба, глобуліни крові, протромбіновий індекс).
Дослідження сироватки крові проводили на біохімічному аналізаторі
COBAS-MIRA Hoffman La Roche (Швейцарія), дослідження сечі проводили на
автоматичному аналізаторі Uriscan (Південна Корея). Результати
співставляли з загальноприйнятими нормами (А.Г.Ципкун, 2004). Активність
запального процесу визначалася за показниками активності
амінотрансфераз: підвищення в межах 1,5-2 норм – мінімальна активність,
3-5 норм – помірна, 10 і більше норм – висока.

Для характеристики морфо-функціонального стану шлунку, 12-палої кишки, а
також наявності варикозного розширення вен стравоходу та шлунку
проводили езофагогастродуоденоскопію за допомогою фіброскопа “Olympus”
(Японія); досліджували секреторну і кислотоутворюючу функції шлунку
методами внутрішньошлункової рН-метрії та фракційно-титраційного
зондування. Для характеристики структурно-функціонального стану
гепатобіліарної системи проводили ультрасонографію та доплерометрію на
апараті ” ССД – 500 ” (Алока, Японія).

За показаннями проводилась діагностична пункційна біопсія печінки з
подальшим її морфологічним, гістологічним та електронно-мікроскопічним
дослідженням. Гістологічні дослідження тканини печінки проводили за
допомогою забарвлення гематоксілін-еозіном по Ван-Гізону; колаген I,
ІІІ, ІV вивчали імуногістохімічними методами за методикою DAKO LSAB2
SYSTEM за допомогою аналітичної системи IHC, ELISA. Оцінку цих методів
проводили з використанням мікроскопу “OLYMPUS BH-2” зі збільшенням від
ста до чотирьохсот раз. Визначалася активність запального процесу в
балах з визначенням індексу гістологічної активності (ІГА) за
R.G.Knodell. Ступінь фіброзу печінки визначався за Desmet V., Gerber M.
напівкількісним методом.

Для характеристики процесів обміну сполучної тканини в сироватці крові
та в сечі визначали концентрацію різних (вільної, пептидозв’язаної,
білковозв’язаної) форм гідроксипроліну колориметричним мікрометодом
Кузнецової Т.П. (1982). При визначенні вмісту оксипроліну в добовій сечі
користувались методом В.В.Гапузова (1990). Визначення активності
еластази здійснювали за методом К.Н.Веремеєнко та співавт., (1991),
В.Є.Досенко (1998).

Вміст вільного L-аргініну в сироватці крові визначали класичним методом
Сакагучі (І.Н.Коренман, 1975). Про стан системи оксиду азоту (NO) судили
по рівню в сироватці крові та в сечі продуктів його метаболізму –
сумарних нітритів (NO2-) та нітратів (NO3-). Оскільки NO2- –
нестабільний іон і у водному середовищі швидко переходить в NO3-, котрий
не реєструється спектрофотометрично, для визначення рівня метаболітів NO
у зразках проводили реакцію відновлення нітрат-іон в нітрит-іон з
попередньою депротеїнізацією та наступною реакцією з реактивом Гріса.

Статистичну обробку даних здійснювали з використанням персонального
комп’ютера IBM PT/AT та програмного пакету Quattro Pro для Windows
(Borland International, (1995), версія 5.0). Рівень вірогідності усіх
цифрових показників (Р) визначався за допомогою параметричного критерію
t Стьюдента (Н.С.Мисюк, А.С.Мастыкин, Г.П.Кузнецов, 1975). Для оцінки
різниць відносних величин застосовували непараметричний критерій
кутового перетворення (?) Фішера. Різницю між порівнюваними величинами
вважали достовірною при рh ae EHuy , . 0 2 4 6 N ?N P ~ ?   @ ?дібний білок-компонент системи комплементу, котрий одночасно відноситься до гострофазових білків та відображає реакцію організму на запалення. При ХГВ ми спостерігали найвищі показники фракції БГП при високій активності захворювання, що підкреслює значення цього показника як одного з можливих діагностичних критеріїв активності ХГВ. У випадках ХГС найвищий рівень цього показника спостерігався при латентній фазі хвороби, що свідчить про активну реакцію з боку організму у вигляді класичного гострого запалення. При аналізі рівня загального гідроксипроліну (ЗГП) у дітей з ХГВ встановлено його підвищення в порівнянні з групою здорових дітей: при високій активності – до 114,84±5,68 мкмоль/л, помірній – до 98,13±4,88 ммоль/л, мінімальній – до 104,15±5,2 мкмоль/л, в фазі ремісії – 101,49±5,0 мкмоль/л, у здорових дітей – 73,71±3,58 мкмоль/л (р0,05 в порівнянні з
групою здорових дітей), на відміну від аналогічного показника групи
порівняння, де спостерігалася лише тенденція до його підвищення
(0,050,05 в порівнянні з
групою здорових дітей). У дітей з помірноактивним ХГС відбулася
нормалізація рівня ПГП. Між дітьми з ХГВ, які отримували
загальноприйняту та удосконалену комплексну терапію, виявлені певні
відмінності і при аналізі змін рівня БГП. Встановлено, що під впливом
терапії в основній групі рівень БГП лишався без змін при високій та
помірній активності ХГВ, а при мінімальній активності та в фазі ремісії
спостерігалось вірогідне зниження величини цього показника. При усіх
видах активності ХГС коливання рівня БГП не набували вірогідних значень.

При усіх видах активності ХГВ в основній групі спостерігалося зниження
показника ЗГП (при високій активності р0,05 з вихідними показниками). Слід відмітити, що в основній групі
нормалізація активності еластази під впливом запропонованого лікування
виявилася доволі стійкою – на протязі 3 місяців значення показника
зберігалися на рівні значень групи здорових дітей, окрім дітей з високою
активністю ХГВ, у яких активність еластази швидко зменшувалась. Після
комплексного лікування з включенням цитраргініну та дієти, збагаченої
L-аргініном, в групах з високою та помірною активністю ХГС показник не
зазнав змін; в групі з мінімальноактивним ХГС показник коливався у бік
зниження, але зазначені коливання мали тенденційний характер
(0,05

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020