МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ПОПАНДОПУЛО АЛЛА ДМИТРІВНА

УДК 618.146-003.92– 007.2–089: 57.086.83

Оптимізація лікування хворих на рубцеву деформацію шийки матки

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.01 — акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у відділі відновлення репродуктивної функції Інституту
невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, Чурілов Андрій Вікторович,
завідувач кафедри акушерства і гінекології №1, Донецький державний
медичний університет ім.М.Горького, завідувач відділом відновлення
репродуктивної функції, Інститут невідкладної і відновної хірургії ім.
В.К.Гусака АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Дубчак Алла Єфремівна, головний науковий
співробітник відділення реабілітації репродуктивної функції жінок,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

доктор медичних наук, професор, Товстановська Валентина Олександрівна,
кафедра акушерства і гінекології №1, Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра
акушерства, гінекології та репродуктології, м.Київ.

Захист відбудеться “4” травня 2006 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному
університеті ім. О.О.Богомольця (01601, м. Київ, бульвар Т.Шевченка,
17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету ім.О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “16” квітня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к. мед.н, доцент Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Рубцева деформація шийки матки (РДШМ) зустрічається переважно у жінок
дітородного й працездатного віку, що надає цій проблемі великого
соціального значення. За даними ряду авторів (Ганіна К.П. та співавт.
1984; Хмельницький О.К. 2000; M.Chirnge at all, 2001; Голубкова О.В.
2003; J.L. Benedet at all, 2005) частота цієї патологіі достатньо велика
і в різних країнах коливається від 5 до 18%. Розповсюдженість РДШМ в
Україні складає 9% (Чайка В.К. і співав., 2002). Головною етіологічною
причиною виникнення цього патологічного стану є травматичні пошкодження
шийки матки (ШМ) під час пологів і при абортах.

У світовій практиці на сьогоднішній день використовуються переважно
оперативні методи лікування (Василевська Л.Н. і співавт., 1997;
Прилепська В.М. і співавт., 2003; Kurata H. at all, 2003; Hillemanns at
all, 2003). Найбільш поширеним є діатермоексцизія (ДЕК) (Голубкова О.В.
і співав., 2003). Діатермоексцизія введена як стандарт лікування
рубцевої деформації шийки матки відповідно до наказу № 676 МОЗ України
від 31.12.2004р. Струп, що утворився після діатермоексцизії, починає
відділятися на 10-12 добу, а закінчення відторгнення відбувається в
середньому на 18 добу (Русакевич П.С., 1998). Тільки після цього
починається процес епітелізації рани, який закінчується через 2-3 місяці
(Прилепська В.М. і співавт., 2003). Наявність тривало існуючого ранового
дефекту в істмічній зоні неминуче супроводжується запально —
інфекційними ускладненнями, що негативно впливають на процес
ремоделювання тканини й призводять до відносно великої кількості
рецидивів і незадовільних функціональних результатів (Shieh at all,
2003; Gray at all, 2000; Щербіна І.М. та співав., 2003).

Таким чином, РДШМ є серйозною медико-соціальною проблемою, яка вимагає
диференційованої тактики на всіх етапах лікування. Вищевикладене
спонукає до перспективного пошуку нових методів впливу на перебіг
ранового процесу в ШМ після хірургічного лікування.

Зв’язок роботи з науковими темами. Робота є фрагментом науково —
дослідних робіт ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України “Вивчення розвитку
гнійно-деструктивних запальних захворювань придатків матки, оптимізації
діагностики, комплексного лікування і профілактики”, номер
держреєстрації 0102U001361, шифр теми АМН 12 та “Розробка
диференціальної лікувально-діагностичної тактики у хворих із хронічними
запальними захворюваннями придатків матки”, номер держреєстрації
0102U002703, шифр теми АМН 16.

Мета роботи — покращення результатів хірургічного лікування хворих на
рубцеву деформацію шийки матки шляхом використання в комплексному
лікуванні фібробластно — колагенового композиту.

Задачі дослідження:

Вивчити цитоморфологічні особливості перебігу ранового процесу шийки
матки після діатермоексцизії в експерименті та клініці.

Визначити варіанти сполучення рубцевої деформації шийки матки з іншими
патологічними процесами цієї зони.

Вивчити особливості загоєння ран шийки матки після хірургічної корекції
при місцевому застосуванні фібробластно-колагенового композиту в
експерименті та клініці.

Розробити показання до застосування фібробластно — колагенового
композиту в лікуванні рубцевої деформації шийки матки.

Визначити медичну ефективність розроблених засобів лікування рубцевої
деформації шийки матки.

Об’єкт дослідження – репаративні процеси в рані шийки матки після
проведення діатермоексцизії при рубцевих деформаціях.

Предмет дослідження – комплекс лікувальних і діагностичних методів,
спрямованих на покращення результатів лікування рубцевої деформації
шийки матки.

Методи дослідження — морфологічні (світлова і полярізаційна
мікроскопія, імуногістохімія); біотехнологічні; клініко-інструментальні;
ендоскопічні; цитологічні; планіметричні; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Автором уперше проведена
порівняльна оцінка розповсюдженості фонових процесів шийки матки на фоні
рубцевої її деформації.

Вперше вивчені морфологічні особливості загоювання ран шийки матки після
електрохірургічного лікування. Вперше в експерименті встановлено, що
загоювання рани шийки матки на фоні рубцевої деформації при нанесенні
електротермічного ушкодження в істмічній зоні протікає за патологічним
типом “загоєння під вологим струпом”, що й визначає термін реабілітації.

З’ясовано, що процеси епітелізації відбуваються за рахунок проліферації
із збережених країв багатошарового плоского і циліндричного епітеліїв.
При цьому швидкість початку епітелізації залежить від швидкості
визрівання грануляційної тканини.

Вперше надається теоретичне обґрунтування застосування
фібробластно-колагенового композиту для стимуляції репаративних процесів
ран шийки матки.

Вперше на підставі морфологічних, клінічних, цитологічних і
планіметричних досліджень проведений аналіз ефективності хірургічного
лікування рубцевої деформації шийки матки з використанням
фібробластно-колагенового композиту.

Практична значимість одержаних результатів дослідження. На підставі
проведеного дослідження пропонуються рекомендації з діагностики й
лікування РДШМ. При встановленні діагнозу РДШМ необхідно включати
пацієнток у групу з виникнення фонової патології ШМ і дотримуватися
хірургічної тактики лікування.

З метою прискорення відторгнення струпа після ДЕК, прискорення роста
грануляції і скорочення термінів епітелізації рекомендовано
використовувати фібробластно-колагеновий композит на другу і сьому добу
післяопераційного періоду.

Особистий внесок дисертанта. Автору належить оригінальна ідея
дослідження. Самостійно проведені: підбір груп, клінічне обстеження
пацієнток; моделювання патологічного процесу і забору операційного
біопсійного матеріалу в експериментальній частині роботи; оцінка даних
обстеження; трактування отриманих результатів і проведення їхнього
статистичного аналізу; морфологічні і цитологічні дослідження, що були
введені в роботу, виконані спільно із профільними спеціалістами. В
авторських роботах, що виконані спільно з іншими співавторами,
реалізовані наукові ідеї здобувача. Дисертантом не були використані
результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація і впровадження результатів дослідження. Матеріали
дисертаційного дослідження викладені і обговорені на Науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Актуальні питання невідкладної і
відновлювальної медицини”, жовтень 2004р.(Ялта); Науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми реконструктивної
хірургії і реабілітації”; листопад 2005р. (Єгипет, Шарм Ель Шейх);
Міжнародному Конгресі “Єдиний світ- здорова людина ”, квітень 2004р.
(Ялта); засіданні Асоціації акушерів гінекологів Донецької області (2005
р.)

Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділення хірургії
малого таза відділу відновлення репродуктивної функції ІНВХ ім.
В.К.Гусака АМН України і гінекологічного відділення Донецького обласного
клінічного територіального медичного об’єднання. Матеріали наукового
дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства
і гінекології №1 і кафедрі загальної практики — сімейної медицини
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 14 друкованих роботах,
з них у виданнях, що затверджені переліком ВАК України — 8, у тому числі
3 самостійних. 6 робіт опубліковані в збірниках матеріалів з’їздів і
конференцій. Отриманий 1 патент України на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках і
складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів
досліджень, 3 розділів самостійних досліджень, аналізу та обговорення
отриманих результатів, висновків та списку використаної літератури, який
вміщує 233 джерела (з них — 169 закордонних). Робота ілюстрована 70
рисунками і 7 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені дані з
порівняльного аналізу ефективності відновлення рани ШМ після
діатермоексцизії в лабораторних тварин та у пацієнток при стандартному
веденні післяопераційної рани та при місцевому застосуванні ФКК.

Використані методи моделювання, обстеження і лікування лабораторних
тварин відповідають положенню з етики використання експериментів на
тваринах. Апробація запропонованих методів лікування в клініці та
експерименти проведені у відповідності з вимогами та позитивними
рішеннями біоетичного комітету ІНВХ АМНУ (протокол №2 від 10.06.2005р.)
і Комітету з біоетики при Президії Академії медичних наук України
(протокол №01-4/511).

Дослідження виконані на 20 лабораторних тваринах (безпородні собаки) із
проведенням діатермоексцизії ШМ. Тварин було поділено на дві групи: 10
(контрольна експериментальна група) зі стандартним веденням ран після
діатермоексцизії (КЕГ) і 10 тварин (досліджувана експериментальна
група-ДЕГ) із застосуванням у ранньому післяопераційному періоді
аплікацій фібробластно-колагенового композиту (ФКК).

Експериментальна частина роботи складається з проведення ДЕК
лабораторним тваринам з подальшою морфологічною оцінкою регенеративних
змін ШМ у різні терміни на фоні здійснюваного лікування. Вихід тварин з
експерименту відбувався шляхом проведення екстирпації матки з
гістологічним вивченням видалених препаратів. Усім тваринам було
збережено життя.

ДЕК проводилася стаціонарним апаратом ЕК-57М, призначеним для
хірургічної діатермії в гінекологічній практиці. В якості електрода
використовувався конізатор Геймса в модифікації Роговенка. У
післяопераційний період один раз на добу робили інстиляцію піхви
розчином фурациліну (1:5000) і підведення до ШМ тампонів, просочених
розчином солкосерилу. Таку тактику трактували як стандартну. Лікувальні
процедури проводилися протягом 10 діб з моменту виконання ДЕК.

Матеріал для експериментальної частини дослідження був отриманий при
інтраопераційному заборі плоду з вагітної матки у безпородної собаки при
терміні вагітності 2-3 тижня. Здійснена екстирпація матки в умовах
віварія ІНВХ АМНУ під загальним знеболюванням за стандартною методикою.
Усім експериментальним тваринам групи, яка досліджувалася, була
здійснена аплікація ФКК, що містила фетальні фібробласти однієї
клітинної лінії. Аплікацію ФКК в ДЕГ проводили на другу і шосту добу
після діатермоексцизії.

Матеріал для виготовлення ФКК у клінічній частині роботи отримувався при
плановому перериванні вагітності до 10 тижнів гестації. Перед
перериванням вагітності проводилася ультразвукова діагностика, при якій
плоди не мали зовнішніх дефектів, також обстеження відповідно до наказу
МОЗ №720. Забор матеріалу проводився з добровільної згоди жінок
відповідно до наказу МОЗ №226 від 25.06.2000р. та інструкції № 0701/00.
Транспортування матеріалів проводилося медичним персоналом відповідно до
наказу МОЗ №226 від25.09.2000р. та інструкції № 0703/00. Паралельно із
забором абортивного матеріалу проводився забор крові на визначення
антитіл до ВІЛ, сифілісу, гепатиту В і С, цитомегаловірусу (перелік
обов’язкових вірусологічних обстежень наказ МОЗ №1007-XIV), а також до
групи урогенітальних інфекцій і папіломавірусу. Вірусологічні
дослідження проводилися сертифікованою, адміністративно незалежною
лабораторією обласного Центру з боротьби і профілактики СНІД м.
Донецька.

Подальша робота проводилася в категорованій за стандартами GMR боксовій
зоні лабораторії клітинного і тканевого культивування ІНВХ АМНУ.
Основними етапами приготування ФКК були дезагрегація фетального
матеріалу, отримання первинної культури фібробластів, культивування,
кріопрезервування, приготування колагену і виготовлення композиту.
Принципи роботи з фетальним людським і тваринним матеріалами ідентичні.
У роботі використовувався сертифікований одноразовий пластиковий посуд і
споживні реактиви Sigma, ICN, Біолот.

Після досягнення конфлуентного моношару фібробластів проводилося
ферментативне відокремлювання. Для приготування композиту стерильний
0,34 молярний розчин їдкого натру поєднували з концентрованим поживним
середовищем Ігла в співвідношенні 1:2. Отриману суміш з’єднували з
охолодженим розчином колагену в оцтовій кислоті в співвідношенні 1:4.
Суспензію клітин додавали до свіжовиготовленої суміші колагену і
поживного середовища з розрахунку 6-9 х 105 клітин на 1 мл. суміші.
Отриману суміш вміщували у СО2- інкубатор та культивували при 37о С і 5%
СО2 до полімеризації гелю. Як засіб транспортування використовувалися
одноразові шприци 5 або 10 мл. Робота з фетальним матеріалом
виконувалася відповідно до діючого законодавства й Закону України “Про
трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини” за №
1007- XIV від 16. 07. 1999р.

Клінічне застосування здійснювалося за розробленим нами оригінальним
засобом (Патент України 68853А, МКІ А61В1/322, А01С11/00. Спосіб
стимуляції епітелізації ранових дефектів шийки матки (Попандопуло А.Д.,
Чурілов А. В., Кушнір С.В., Попандопуло А.Г., №20031110159; Заявл.
11.11.03; опубл. 16.08.04; Бюл. №8), що полягав у аплікації ФКК на
ранову поверхню ШМ з метою стимуляції епітелізації.

Аплікація на ШМ виконувалася в амбулаторних умовах. Після комплексу
лікувально-діагностичних заходів (кольпоскопія, забір цитологічного
матеріалу, планіметрія), виконувалася санація ранової поверхні розчином
3% перекису водню, шляхом інжекції проводилася аплікація ФКК на ШМ в
об’ємі 5 мл. Фіксація ФКК досягалася наступним тампонуванням з
експозицією 2-3 години.

Клінічна частина роботи виконана на базі відділу відновлення
репродуктивної функції ІНВХ ім.. В.К.Гусака АМН України шляхом
порівняльного аналізу результатів лікування 50 пацієнток із РДШМ. Хворі
були поділені на дві групи по 25 осіб: досліджувану клінічну (ДКГ) і
контрольну клінічну (ККГ). Формування груп виконувалося методом
конвертів. Групи були репрезентативні за віком і супроводжуючими
захворюваннями.

Операцію ДЕК проводили всім пацієнткам у першу фазу менструального
циклу (5-7 день). Пацієнткам ККГ (25 осіб), після діатермоексцизії
проводилася традиційна терапія рани ШМ у післяопераційному періоді
розчинами антисептиків і після відторгнення струпу — місцево розчином
солкосерилу. У ДКГ в післяопераційному періоді проводили аплікації на
рану шийки матки ФКК. Аплікації виконувалися відповідно на другу й сьому
добу після ДЕК.

До початку дослідження хворим обох груп проводили комплексну терапію
сексуально-трансмісивних інфекцій та одночасну корекцію біоценозу піхви
з контролем виліковності. До дослідження не брали пацієнток, в яких за
даними обстеження (кольпоскопія, цитологічне дослідження) були підозри
на онкологічну трансформацію епітелію ШМ.

Для оцінки перебігу ранового процесу використовували в експериментальній
частині роботи гістологічне вивчення препаратів ШМ на 6, 12, 30, 60 і 90
добу після діатермоексцизії. Матеріал отримували в результаті проведення
екстирпації матки за стандартною методикою під загальним знеболюванням.

Матеріал, призначений для морфологічного дослідження, фіксували у 10%
розчині забуференого формаліну (рН 7,6) протягом 24 годин. Зрізи тканин
товщиною 5±1 мкм виготовляли на ротаціонному мікротомі Microt HM 325 із
системою переносу зрізів (STS) і вміщували на скло Super Frast®Plus.
Отримані зрізи фарбували гематоксиліном і еозином, толуїдиновим синім
при рН 2,6 і 5,3, сафраніном і стійким зеленим (fast green), за
Ван-Гізоном, Вейгерту, ставили ШИК – реакцію. Пофарбовані зрізи містили
в канадський бальзам, а зрізи, пофарбовані толуїдиновим синім — у водне
середовище Faramount (фірма ДАКО, Данія). Також виконувалося
пофарбування імунногістохімічним методом для виявлення маркера
проліферації клітин PCNA і проміжного філаменту віментину в клітинах
мезенхімального походження. Використовувались моноклональні первинні
антитела до PCNA, (клон РС 10) і віментину (клон Vim ЗВ4), система
візуалізації LSAB 2 Rat, фарбник ДАВ (ДАКО, Данія). Методика
пофарбування відповідала рекомендаціям виробника. Дослідження препаратів
у світлі, що проходить, здійснювалися на мікроскопі Axiostar (Carl
Zeiss, Німеччина). Мікрофотографування та морфометричне дослідження
виконувались на мікроскопі Olumhus AX 70 (Японія) із використанням
вмонтованої програми Analysis Pro 3,2 (фірма Sastimaging, Німеччина).

У клінічних групах для оцінки протікання післяопераційного періоду ми
проводили динамічну кольпоскопію (КС), планіметрію ран шляхом аналізу
відеозображення, цитологічне вивчення мазків- відбитків з ран ШМ,
бактеріологічний контроль середовища піхви. Аналізувалися клінічні дані
стану візуального огляду піхви, переносність і комфортність процедур на
думку пацієнток.

При оцінці кольпоскопічної картини використана ендоскопічно-морфологічна
класифікація, що була прийнята на ХІ світовому конгресі Міжнародної
федерації колькоскопії і цервікальної патології (Барселона, червень,
2002р.) КС виконували на апараті Leica Microsystem GmbH MZ6
(Німеччина), який дозволяв виконувати цифрову фотодокументацію. При
цьому була стандартизована фокусна відстань об’єктиву від шийки (15±2
см), що дозволяло проводити планіметрію за даними цифрового
відеозображення з використанням набора програм ліцензійного пакету
Windows XP Home Editor. Планіметричні виміри виконувалися кожні сім
днів. На підставі отриманих результатів обчислювали швидкість загоєння
ран за формулою:

де

? S – відносна швидкість загоєння ран у %;

S – величина площі рани при першому вимірі;

Si – площа рани при наступних вимірах;

t – кількість днів між першим та наступним вимірами.

Цитологічні відбитки отримували за модифікованою методикою М.С.Макарова
– М.П.Покровської. Дослідження виконувалися щотижня до повного закриття
ранового дефекту. Препарати висушували і фіксували в суміші Нікіфорова і
фарбували фарбником Романівського у звичайному пропису. Клітинний склад
виражали у відсотках, нараховуючи від 100 до 300 клітин у різних місцях
препарату залежно від його однорідності.

Тип цитограм ранового відбитку оцінювали за класифікацією М.В. Камаєва,
доповненою розділом, що описує ознаки аутоімунних порушень у рані.
Відповідно до класифікаційної характеристики виділяли некротичний,
дегенеративно-запальний, запально-регенеративний або
регенеративно-запальний і регенеративний типи цитограм.

Цифрові дані, визначені в результаті досліджень піддавалися комп’ютерній
обробці на персональному комп’ютері з ліцензованими програмами “Excel
7,0” , “Statistica 6,0” фірми Star Soft. При цьому визначався довірчий
інтервал і стандартне відхилення генеральної сукупності для рядів даних.
Ступінь достовірності розрізнень середніх величин у співставлених групах
визначалася шляхом використання критеріїв Ст’юдента і Фішера. Для
характеристики взаємозв’язків між визначеними параметрами
використовували підрахунок лінійної кореляції (критерій Персона) і
складали рівняння лінійної та нелінійної регресії.

Аналіз результатів дослідження. На підставі вивчення морфологічних даних
операційного матеріалу ШМ у експериментальних тварин у різні терміни
після ДЕК зазначено, що характер альтеративних змін у ранні терміни
після оперативного втручання має всі характерні ознаки термічного
ураження тканин. При цьому в КЕГ спостерігаються ознаки, що характерні
для загоєння рани під “вологим струпом”. ДЕГ в ранні терміни після
втручання також характеризувалася утворенням коагуляційних некрозів, але
запальна реакція була менше виражена. У КЕГ переважали процеси аутоліза
некротично змінених тканин, у ДЕГ відзначені більш ранні терміни
утворення грануляцій і менша кількість макрофагів у струпі. Це дозволяє
припустити, що в цій групі відрив струпу переважно обумовлений
формуванням грануляційного прошарку. У КЕГ при дослідженні відзначена
більш виражена запальна реакція в тканинах у порівнянні з ДЕГ. При
візуальному аналізі міжклітинного простору, на себе звертала увагу
більш висока організація колагенових волокнин в ДЕГ. У КЕГ нами був
відзначений відносний безлад просторової орієнтації волокнин з виходом у
грубі щільні тяжі. В ДЕГ цей процес відбувався більш упорядковано. Вже в
ранні терміни було відзначено паралельне розташування волокнин з
утворенням наприкінці практично нормальної їх конфігурації. Можна
припустити, що більш фізіологічна організація колагенових волокнин у
міжклітинному просторі підтверджує, з одного боку, меншу ступінь
колонізації рани; з іншого — адекватну екскреторну і пластичну функцію
фібробластів у рані ШМ.

2

b

a$

&

^¶a¤eiiaaaaaaaaaaaaaaaOaaaaaa

&

6 ¬cb§f?iEO?ROxUeoooooooooooooooooooooooooooo

)краю рани (циліндричний епітелій), так і з проксимального
(багатошаровий плоский епітелій). У більш пізні терміни швидкість
проліферації циліндричного епітелію в цій групі превалювала над
швидкістю епітелізації з боку піхвинної частини ШМ. У ДЕГ нами було
відзначено переміщення межі між епітеліями в глибину знов утвореного
шийкового каналу. Дані досліджень на імуногістохімічну детекцію
швидкості проліферації (РСNA) підтвердили наше припущення щодо
стимуляції мітотичної активності епітелія в ДЕГ.

Підвищена мітотична активність сполучнотканинних елементів
супроводжувалася і більш раннім відновленням їхньої функції. Зокрема,
нами був виявлений більш високий рівень виментину в ДЕГ. Крім того, у
механізмі відновлення рани після ДЕК, спочатку відбувається формування
грануляційної підложки і лише потім, після її фізіологічного визрівання,
маніфестує процес “крайової епітелізації”. В жодному з гістологічних
препаратів нам не вдалося виявити процеси утворення епітеліальних
структур, що не пов’язані із крайовими полями. “Острівкової
епітелізації” за рахунок диференціровки з резервних клітин підслизових
шарів не визначено.

У гістологічному матеріалі лабораторних тварин ДЕГ нами спостерігалися
більш швидкі процеси стратифікації епітеліального пласту. Кількість
шарів клітин у КЕГ відрізнялася від норми навіть до кінця спостереження,
у той час як в ДЕГ відзначене відновлення клітинності до кінця другого
місяця після нанесення ушкоджень.

Таким чином, при аналізі морфологічних даних у групах лабораторних
тварин нами було визначено, що процеси загоєння рани ШМ після ДЕК
відбуваються за типом загоєння опікової рани під “вологим струпом”.
Перспективним методом корекції цього патологічного типу загоєння можуть
бути заходи, спрямовані на прискорення термінів відторгнення струпу,
зокрема, за рахунок стимуляції росту грануляційної тканини. Епітелізація
каналу ШМ, що формується, відбувається при адекватній глибині ексцизії
за крайовим типом. Отримані дані підтверджують робочу гіпотезу про те,
що місцеве застосування алогенних фібробластів у сполученні з
колагеновим матриксом здатне стимулювати процеси ремоделювання ранового
дефекту і спрямовувати їх у більш фізіологічне русло. Позитивними
ефектами застосування цього методу, що підтверджені морфологічними
дослідженнями, можна вважати більш низьку активність місцевої запальної
реакції; зниження термінів утворення і визрівання грануляційної тканини;
стимуляцію процесів проліферації та диференціровки епітеліальних
структур; більш раннє відновлення екскреторної функції клітин сполучної
тканини; більш фізіологічний тип організації проміжної речовини.

При аналізі клінічного матеріалу ми звернули увагу на часту сполуку РДШМ
з іншою патологією цієї зони. Так, тільки в 2 випадках (4%) нами не
відзначені патологічні процеси, крім РДШМ. При цьому у 18 випадках (36%)
відзначена сполука двох і більше патологій (рисунок 1).

Рис.1. Виявлена супроводжувальна патологія на фоні рубцевої деформації
шийки матки (%).

Значна частина пацієнток лікувалася на попередніх етапах із
застосуванням як консервативних, так і оперативних засобів. Однак
лікування виявилося малоефективним. Це дозволило зробити висновок щодо
стійкого характеру перебігу диспластичних епітеліальних процесів на фоні
РДШМ. На нашу думку, це пов’язане з двома причинами. По-перше, зі зміною
анатомічних конфігурацій шийкового сегменту, що ускладнює топічне
застосування як місцевих консервативних лікарських агентів, так і вибір
об’єму вирізання тканини при її хірургічному лікуванні. По-друге,
рубцево-змінені тканини ШМ супроводжуються формуванням грубих
колагенових прошарків у стромі, що характеризуються недостатньою
васкулярізацією. Це, у свою чергу, знижує ефективність будь-якої
медикаментозної терапії при системному введенні.

Крім того, встановлений факт зниженої інформативності кольпоскопії в
діагностиці диспластичних процесів ШМ на фоні деформуючих рубців.
Недостатньо чітка візуалізація полів зору ускладнює передопераційну
діагностику. У нашому дослідженні у 12% пацієнток КС на
передопераційному етапі не дозволила виявити весь спектр патологічних
процесів, і остаточне формування розгорнутого клінічного діагнозу
формувалося після морфологічного вивчення операційного матеріалу.

При аналізі клінічного матеріалу зроблено співставлення перебігу
післяопераційного періоду в контрольній і досліджуваній групах. При
цьому нами було відзначено більш раннє відторгнення струпу в групі
пацієнток із застосованим у післяопераційний період ФКК, у середньому на
шість діб (35,6 %). Оскільки вихідний біоценоз піхви був ідентичним у
обох групах, можна говорити про реалізацію механізму відторгнення струпу
через “витискання” його грануляційною тканиною, що формується, і це
являється більш фізіологічним.

Нами також відзначено в пацієнток досліджуваної клінічної групи більш
ранній початок формування грануляційної тканини (у середньому на 5,1 діб
– 26,2%), більш швидке ії дозрівання (у середньому на 10,5 діб – 32,6%)
і раннє очищення дефекту ШМ від некрозів (у середньому на 9,5 діб – 40%)
у порівнянні з аналогічними критеріями в контрольній клінічній групі.

Місцеве застосування ФКК справляло більший ефект на швидкість
регенерації багатошарового плоского епітелію, ніж на швидкість
проліферації циліндричного епітелія. У своїх спостереженнях ми
відзначили чітко виражену тенденцію до прискорення термінів епітелізації
рани. При цьому в жодному випадку не виявлено зміщення зони переходу
дистальніше знову сформованого зіва, у той час як у контрольній групі
нам прийшлося спостерігати цей процес у 8% випадків.

Більш швидке ремоделювання анатомічної повноцінності ШМ сприятливо
вплинуло на відсутність запальних ускладнень у післяопераційному
періоді. Так, попереднє відновлення бар’єрної функції ШМ дозволило
попередити явище цервіциту. У той же час прискорення термінів визрівання
грануляційної тканини і епітелізації може створити умови швидкого
перекриття залозистих структур шийкових крипт. Із цим ми пов’язуємо
формування в однієї з пацієнток ДЕК наботових кіст.

Усі пацієнтки дуже легко перенесли аплікації ФКК. Жодного разу нами не
було відзначене підсилення больового синдрому, наявність місцевої або
генералізованої алергічної реакції. Навпаки, раннє припинення
патологічних виділень із піхви та задовільне загальне самопочуття
дозволили значній частині наших пацієнток легше пройти соціальну
реабілітацію і швидше повернутися до повноцінного сексуального життя.

У результаті проведеного лікування нами був відзначений ряд
незадовільних результатів як в досліджуваній, так і в контрольній
групах. У ККГ у двох випадках (8%) відзначений кератоз, і в двох
спостереженнях (8%) зафіксований цервіцит. У ДКГ в одному випадку (4%)
відбулося формування наботових кіст.

Дані цитологічного моніторингу ран після ДЕК ШМ за своєю суттю
відповідні до морфологічних даних, отриманих нами в експериментальній
частині роботи і відповідали клініко-ендоскопічній динаміці зміни стану
рани ШМ. В обох групах відзначалася стадійність змін цитологічного
пейзажу, що характерна для класичної зміни фаз ранового процесу
будь-якої локалізації.

На підставі цитологічних досліджень можна стверджувати, що в ДКГ має
місце більш короткий альтеративний і дегенеративний період; у ДКГ
спостерігається більш ранній початок фази запально-регенераторних змін;
у ККГ триваліше протікає запальна реакція; у ДКГ відзначені прискорені
процеси диференціації епітеліальних клітин у порівнянні з ККГ.

Для інтерпретації даних планіметричного моніторингу ми визначили
довірчий інтервал і стандартне відхилення генеральної сукупності для
низки даних. Ступінь вірогідності розрізнень середніх величин у
співставлених групах визначався шляхом програмного розрахунку критеріїв
Ст’юдента і Фішера.

За нашими даними кореляція середніх величин швидкості загоєння ран по
групах складала 0,18 при довірчих інтервалах 2,059 при р = 0,05; 2,79
при р = 0,01; 3,73 при р = 0,001.

Для аналізу нами використаний ряд числових значень при стандартній
величині Р = 0,01, що рекомендована в медичних дослідженнях. При цьому
результати співставлення даних у двох групах за добовою зміною швидкості
епітелізації ран виявили достовірну різницю числових значень. При
визначенні критерію Фішера нами виявлене відношення дисперсій, яке
дорівнює 3,62. Воно більше табличного значення цього критерію при р =
0,01, F = 2,67, отже, різниця дисперсій значуща.

За даними планіметричного моніторингу було встановлено, що в ДКГ має
місце прискорення процесів загоєння рани після ДЕК ШМ. При цьому
найбільш різка різниця значень спостерігалася із 7 по 28 добу. На 35
добу післяопераційного періоду, не дивлячись на достовірну різницю
результатів, відзначена тенденція до наближення інтервалів значень, а на
42 добу вірогідних різниць у швидкості епітелізації вже не
спостерігалося. Така динаміка свідчить з одного боку про наявність
підтвердженого терапевтичного ефекту від застосування ФКК, з іншого —
про обмеженість у часу (оберненість) стимулюючого ефекту його
застосування (таблиця 1).

Таблиця 1.

Порівняльні дані швидкості загоєння ран по добах у жінок контрольної і
досліджуваної груп (р < 0,01). група Швидкість загоєння по добах (Д S) 1 7 14 21 28 35 42 ККГ 7,00 ± 2,03 2,30 ± 0,55 2,06 ± 0,32 1,99 ± 0,23 1,99 ± 0,23 1,96 ± 0,21 1,93 ± 0,16 ДКГ 7,10 ± 1,30 5,03 ± 0,44 ** 3,89 ± 0,21 ** 3,23 ± 0,11 ** 2,93 ± 0,07 ** 2,63 ± 0,04 ** 2,04 ± 0,04 Примітка - ** - розходження достовірні при р<0,01 Таким чином, використання ФКК дозволяє зменшити загальний термін лікування досліджуваної патології на 23,4 доби (38,4%). Наші дослідження дозволяють зробити висновок про необхідність цілеспрямованого патогенетичного підходу до всіх етапів лікування рубцевої деформації шийки матки. Ця патологія, не дивлячись на уявну простоту діагностики, має ряд специфічних аспектів і слугує маскувальним фоном для інших патологічних станів істмичної зони. Особливості морфофункціональних змін, які наведені в нашій роботі, обумовлюють більш активну – хірургічну тактику лікування, зокрема, діатермоексцизію. Однак, для повноцінного відновлення анатомо-фізіологічної структури цієї важливої зони недостатньо виконувати тільки радикальне видалення необоротно змінених тканин. Пильна увага до ведення рани в післяопераційному періоді дозволяє в цілому покращити якість комплексного лікування пацієнток, що хворіють на рубцеву деформацію шийки матки. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі представлене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі – підвищення ефективності лікування хворих на рубцеву деформацію шийки матки шляхом удосконалення і доповнення відомих та впровадження в клінічну практику нових методів корекції цієї патології, теоретичне обґрунтування запропонованої тактики лікування. На підставі вивчення цитоморфологічних даних виявлено, що характер альтеративних змін у ранні терміни після оперативного втручання має всі характерні ознаки термічного ушкодження тканин. При цьому спостерігаються ознаки, що характерні для загоєння рани “під вологим струпом”. Рубцева деформація шийки матки в 44 % випадків сполучається з ерозією, у 10 % випадків – з лейкоплакією, у 10 % - із дисплазією, у 58 % - з ектропіоном, у 36 % відзначене багатокомпонентне сполучення різноманітних фонових захворювань шийки матки. Місцеве застосування фібробластно-колагенового композиту здатне стимулювати процеси ремоделювання ранового дефекту і спрямувати їх у більш фізіологічне русло. Показанням до застосування фібробластно-колагенового композиту є наявність діатермоексцизійної рани у пацієнток із рубцевою деформацією шийки матки при відсутності морфологічних ознак онкологічної неоплазії. При використанні фібробластно-колагенового композиту спостерігається прискорення терміну відторгнення струпу на 35,6 % і формування грануляційної тканини на 26,2 %, що дозволяє зменшити загальний термін лікування на 38,4 %. Список робіт, опублікованих за темою дисертації Чурилов А.В., Попандопуло А.Д., Кушнир С.В., Филонов П.Д.Фетальные культуры фибробластов и их роль в регенерации эпителия после диатермоконизации шейки матки // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2003. - Т.4. - С.611-613. (аналіз літератури, узагальнення, оформлення) Чурилов А.В., Попандопуло А.Д., Кушнир С.В., Потукаева В.Н. Регенераторные возможности клеточных композитов в лечении ран после диатермоконизации шейки матки // Медико-социальные проблемы семьи. - Т.8. №4.- 2003. - С.37-40. (клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення) Чурилов А.В., Попандопуло А.Д. Пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения рубцовых деформаций шейки матки // Пластична та реконструктивна хірургія. - 2004. - №2. - С.216-217. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, оформлення) Попандопуло А.Д. Комплексна передопераційна підготовка хворих до діатермохірур-гічного лікування шийки матки // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - Т.5. - №4. - 2004. - С.644-645. Попандопуло А.Д. Ускорение сроков эпителизации после диатермоконизации при применении коллагенового композита, содержащего фетальные культуры фибробластов // Український медичний альманах. - Т.7. - №4. - 2004. - С.133-135. Попандопуло А.Д. Роль трансмиссивных урогенительных инфекций в развитии послеоперационных осложнений после диатермоконизации // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. - 2004. - № 3. - С.117-119. Гринь В.К., Чурилов А.В., Попандопуло А.Д. Сокращение сроков лечения больных с рубцовыми деформациями шейки матки // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - Т.6., №1. - 2005. - С.24-27. (клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення) Чурилов А.В., Попандопуло А.Д., Куприенко Н.В., Потукаева В.Н., Нранян К.М. Реконструктивные операции рубцовых деформаций шейки матки и частота послеоперационных осложнений // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - Т.6. - №3. - 2005. - С.448-450. (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення, оформлення) Чурілов А.В., Попандопуло А.Д., Кушнір С.В., Попандопуло А.Г. Спосіб стимуляції епітелізації ранових дефектів шийки матки // Деклараційний патент України на винахід № 68853А, МКІ А 61В1/322, А01С11/00. заявл. 11.11.03; опубл. 16.08.04; Бюл. №8. (клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення) Попандопуло А.Д. Ускорение эпителизации ожоговой раны шейки матки после диатермоконизации // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - Запоріжжя. - 2005. - Т.2. - С.54-55. Чурилов А.В., Попандопуло А.Д., Кушнир С.В., Синченко В.Г., Жуковская И.В., Филонов П.Д. Неинвазивный метод лечения дефекта покровного эпителия влагалищной части шейки матки // Сборник трудов Международного конгресса "Единый мир - здоровый человек". - Крым: Ялта, 27-30 апреля 2004г. - С.323-324. (клінічні спостереження, узагальнення, оформлення) Попандопуло А.Д. Результаты диатермохирургического лечения заболеваний шейки матки при применении фетальных культур фибробластов // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ. - 2004. - С.288-291. Попандопуло А.Д. Фетальные культуры фибробластов в интенсивном ведении послео-перационного периода после диатермоконизации шейки матки // Матеріали IV національного конгресу анестезіологів України. - Донецьк, 2004. - Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - №2. - 2004. - С.125-127. Попандопуло А.Д., Потукаева В.Н. Биотехнологии в лечении ожоговых ран после диатермоконизации шейки матки // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России. - Москва. - 2005. - С.198-199. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення) Попандопуло А.Д. Алгоритм комплексної підготовки при післятравматичних захворюваннях шийки матки // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ. - 2005. - С.607-609. АННОТАЦИЯ Попандопуло А.Д. Оптимизация лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2006. Диссертационная работа посвящена улучшению результатов лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки. Работа состоит из экспериментальной и клинической частей. В экспериментальном разделе изучены цитоморфологические особенности заживления раны после диатермоэксцизии шейки матки у беспородных собак при общепринятом (фурацилин, солкосерил) ведении послеоперационного периода и при местном применении фибробластно-коллагенового композита. В эксперименте установлено, что заживление раны шейки матки при нанесении электротермического повреждения в истмической зоне протекает по патологическому типу “заживления под влажным струпом”. Выявлено, что процессы эпителизации происходят за счет пролиферации из сохраненных краев многослойного плоского и цилиндрического эпителиев. В клинической части работы проведен анализ частоты встречаемости патологии шейки матки на фоне рубцовой деформации. Выявлено, что рубцовая деформация шейки матки в 44% случаев сочетается с эрозией, в 10% случаев - с лейкоплакией, в 10% – с дисплазией, в 58% - с эктропионом, в 36% отмечено многокомпонентное сочетание различных фоновых заболеваний шейки матки. Особенности морфофункциональных изменений обуславливают активную хирургическую тактику лечения. В работе дана сравнительная оценка результатов лечения 50 больных с рубцовой деформацией шейки матки с общепринятой терапией постэксцизионной раны и с применением фибробластно-коллагенового композита. На основании цитоморфологических, эндоскопических, планиметрических, иммуногистохимических методов доказано, что местное применение фибробластно-коллагенового композита способно стимулировать процессы ремоделирования раневого дефекта и направлять их по более физиологичному руслу. При анализе клинического материала отмечено, что в группе больных, у которых использовался фибробластно-коллагеновый композит, наблюдается ускорение сроков отторжения струпа на 35,6% и формирования грануляционной ткани на 26,2%. Предложенный метод использования фибробластно-коллагенового композита у больных с рубцовой деформацией шейки матки позволяет уменьшить общие сроки лечения на 38,4% и внедрен в практику здравоохранения. Ключевые слова: шейка матки, рубцовая деформация, фоновые заболевания, диатермоэксцизия, заживление ран, фибробласты. АНОТАЦІЯ Попандопуло А.Д. Оптимізація лікування хворих на рубцеву деформацію шийки матки. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство і гінекологія. – Національний медичний університет ім.. А.А.Богомольця, Київ, 2006. Дисертаційна робота присвячена поліпшенню результатів лікування хворих на рубцеву деформацію шийки матки. У порівняльному аспекті вивчена динаміка відновлення раневого дефекту після діатермоексцизії шийки матки при загальноприйнятому і запропонованому методі ведення післяопераційного періоду з використанням фібробластно-колагенового композиту. Встановлено, що характер альтеративних змін у ранній термін після діатермоексцизії має характерні ознаки термічного ураження тканин. Загоєння рани відбувається за типом патологічного “загоєння під вологим струпом”. На підставі цитоморфологічних, ендоскопічних, планіметричних, імуногістохімічних методів доведено, що місцеве застосування фібробластно-колагенового композита здатно стимулювати процеси ремодулювання ранового дефекту та спрямувати їх у більш фізіологічне русло. При використанні фібробластно-колагенового композита спостерігається прискорення термінів відторгнення струпа на 35,6% і формування грануляційної тканини на 26,2%, що дозволяє зменшити загальні терміни лікування на 38,4%. Ключові слова: шийка матки, рубцева деформація, діатермоексцизія, загоєння ран, фібробласти. SUMMARY Popandopulo A.D. Optimization of treatment of the patients with cicatricial deformation of the neck of the uterus. - Manuscript. The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.01 – obstetric and gynecology. - National medical university by А.А.Bogomolets, Kiev, 2006. The thesis is devoted to improvement of results of treatment of the patients with cicatricial deformation of the neck of the uterus. In comparative aspect dynamics of restoration of injured defect after diathermoexcesia of the neck of the uterus is investigated at the standard and offered method of conducting of the postoperative period with use of fibroblastic-collagen composite. Is established that the character of alternative changes in early terms after diathermoexcesia has characteristic attributes of a thermal lesion of tissue. The healing of a wound occurs as pathological healing "under humid crust". On the basis of cytomorphologic, endoscopic, planimetric, immunohistochemical methods is proved, that the local application of fibroblastic-collagen composites capable to stimulate processes of resimulation of wounded defect and to direct them on more physiological channel. At use of the fibroblastic-collagen composite the acceleration of terms of rejection of crust on 35,6 % and formations of a granular tissue on 26,2 % is observed, that allows to reduce common terms of treatment by 38,4 %. Key words: neck of the uterus, cicatricial deformation, diathermoexcesia, healing of a wound, fibroblast. СПИСОК СКОРОЧЕНЬ ДЕК – діатермоексцизія ДЕГ – досліджувана експериментальна група ДКГ - досліджувана клінічна група КД - кріодеструкція КЕГ – контрольна експериментальна група ККГ – контрольна клінічна група КС - кольпоскопія МАТ – моноклональні антитіла РДШМ - рубцева деформація шийки матки ФКК - фібробластно-колагеновий композит ШМ - шийка матки

Похожие записи