Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика

Фломін Юрій Володимирович

УДК
616.831-005.4-036.1-037

Оптимізація лікувальної тактики при гострому ішемічному інсульті в
каротидному басейні з урахуванням прогнозу 30-денних наслідків хвороби

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, професор Яворська Валентина
Олексіївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, професор кафедри невропатології та нейрохірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
професор кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук, професор Кузнєцова Світлана Михайлівна, Інститут
геронтології АМН України, завідувач відділу судинної патології головного
мозку.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
МОЗ України (м. Київ).

Захист відбудеться 14.12.2005 р. о _13___ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 в Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (04112,

м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 11.11. 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ______________ Т.М.
Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Судинні захворювання головного мозку є актуальною
медичною й соціальною проблемою, оскільки вони займають провідне місце в
списку причин смертності та стійкої непрацездатності, призводять до
значних моральних втрат і матеріальних збитків (І. С. Зозуля, В. І.
Боброва, 2000; Ю. І. Головченко і співавт., 2001; В. Ф. Москаленко і
співавт., 2001; Є. І. Гусєв, 2003; С. М. Кузнєцова, 2003; Т. С. Міщенко,
2004; П. В. Волошин і співавт., 2005; Ю. П. Зозуля і співав., 2005; J.
Bogousslavsky і співавт., 2004 та інші). На фоні постаріння населення
зростає захворюваність і смертність від гострих порушень мозкового
кровообігу (ГПМК) (R. Bonita і співавт., 2004). Щорічно в Україні
реєструється понад 100 000 інсультів, ГПМК випередили злоякісні
новоутворення й займають друге місце серед причин смерті, а до
діяльності, що передувала інсульту, повертається не більше 10-20% хворих
(М. Є. Поліщук, 2003; C. Weimar і співавт., 2002). За останні
десятиріччя вивчення цереброваскулярних захворювань та, зокрема, їх
найважчого прояву — інсультів — набуло значного розвитку (Н.М. Грицай,
В.П. Міщенко, 2000; Є.Г. Дубенко і співавт., 2001; І.А. Григорова, 2002;
С. М. Віничук, Т. М. Черенько, 2003; В.О. Яворська, 2003, 2004). Наразі
з’явились нові відомості щодо етіології та патогенезу ГПМК,
досліджуються сучасні особливості структури та факторів ризику
інсультів, створюються нові засоби діагностики, лікування та
реабілітації (С.М. Віничук, Т.А. Довбонос, 2002; Л.А. Дзяк, О.А. Зозуля,
2002; В.І. Дарій, 2003; В.І. Скворцова, 2004; З.О. Сусліна, 2004, 2005;
C.P. Warlow і співавт., 2002; J. P. Mohr і співавт., 2004). Важливим
досягненням стало висвітлення клітинно-молекулярних механізмів еволюції
вогнищевої ішемії мозку, що мало велике значення як для більш глибокого
розуміння перебігу патологічних процесів, так і для запровадження більш
ефективних схем лікування (Є.І. Гусєв, В.І. Скворцова, 2001, 2003; А.І.
Федін, С.О. Румянцева, 2004; U. Dirnagl і співавт., 1999; H.P. Adams Jr.
і співавт., 2003; European Stroke Initiative, 2003). Втім, багато
лікувальних і прогностичних аспектів ГПМК залишаються вивченими
недостатньо.

Оскільки гострі ішемічні інсульти (ГІІ) становлять близько 80% ГПМК, а
серед них переважають ГІІ в каротидному басейні (ГІІКБ), вдосконалення
лікування саме цього ГПМК стало пріоритетом у ангіоневрології. Найбільш
важливим для визначення клінічних наслідків ГІІКБ є його гострий період,
який становить 28-30 днів. Саме протягом цього терміну відзначається
найвищий ризик смерті, виникнення ускладнень і формування сталого
неврологічного дефіциту. Тридцятиденні наслідки ГПМК отримали назву
ранніх наслідків (РН) (K.C. Johnston і співавт., 2002; С.Weimar і
співавт., 2002, 2004). Найефективнішим є підхід, що базується на обранні
оптимальної лікувальної тактики (C.P. Warlow і співавт., 2002).
Складовою оптимізації лікувальної тактики при ГІІКБ є оцінка прогнозу,
яка пов’язує діагноз з наслідками хвороби і, таким чином, вдосконалює
оцінку клінічної ситуації та визначає тактичні рішення (В.І. Дарій,
2003; C. Counsell і співавт., 2004). Можливість оцінити вірогідні
наслідки хвороби дає змогу поінформувати близьких хворого щодо ймовірних
перспектив, порівнювати ефективність різних втручань, створювати
стандарти лікування ГІІКБ на різних стадіях, більш раціонально витрачати
кошти (R.W. Evans і співавт., 2000; A. Szczudiik і співавт., 2000).
Попри зазначені переваги, прогнозування не посіло належного місця у
клінічній практиці, а загальновживані методи прогнозування наслідків
ГІІКБ не запроваджені (M.R. Frankel і співавт., 2000; C. Weimar і
співавт., 2002). Більшість лікарів-практиків не володіє методами
прогностичних узагальнень або використовує лише емпірично-інтуїтивний
синтез даних про хворого та можливі наслідки хвороби. Недостатнє
поширення клінічного прогнозування наслідків ГІІКБ у великій мірі
зумовлене тим, що існує обмаль вітчизняних даних про прогностично
значущі показники (предиктори) щодо виживання хворих та відновлення їх
функцій. Найбільш доцільним є систематичне дослідження комплексу
клініко-інструментальних і лабораторних характеристик ГІІКБ поряд зі
спектром його клінічних наслідків з подальшим застосуванням математичних
методів, які дозволяють інтегрувати різні показники та розробити
прогностичні моделі (М.С. Мисюк, 1987; Ю.Л. Шевченко і співавт., 1998;
K.C. Johnston і співавт., 2003). Отже встановлення ознак, що впливають
на прогноз, і оптимізація тактики лікування хворих на ГІІКБ з
урахуванням прогнозу залишаються актуальними питаннями у неврології. Це
визначило напрямок роботи, мету та завдання дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію
виконано згідно з планом науково-дослідної роботи Харківської медичної
академії післядипломної освіти (ХМАПО) “Епідеміологія цереброваскулярних
захворювань у популяції міста Харкова” (державна реєстрація № 0104 U
002510).

Мета дослідження. Оптимізувати лікувальну тактику при гострому
ішемічному інсульті в каротидному басейні на підґрунті оцінки
індивідуального 30-денного прогнозу хворих за допомогою відповідних
прогностичних засобів (моделей), які розроблені шляхом комплексного
вивчення клініко-інструментальних і лабораторних характеристик хворих та
ранніх клінічних наслідків хвороби.

Завдання дослідження:

Дослідити спектр показників хворих (клініко-анамнестичні відомості, дані
інструментальних досліджень і лабораторних тестів впродовж перших 72
годин перебування в стаціонарі) і 30-денні клінічні наслідки гострого
ішемічного інсульту в каротидному басейні.

Визначити особливості проявів та перебігу гострого ішемічного інсульту в
каротидному басейні, а також виконати порівняльний аналіз
клініко-інструментальних і лабораторних даних хворих, які вижили та які
померли, й оцінити зв’язок усіх показників як між собою, так і з
виживанням хворих.

Виділити найбільш впливові прогностичні показники для кожного з
параметрів 30-денних наслідків гострого ішемічного інсульту в
каротидному басейні (вірогідність виживання, доброго функціонального
стану, клінічних погіршень).

Розробити математичні моделі для прогнозування 30-денних наслідків
гострого ішемічного інсульту в каротидному басейні та оцінити
ефективність (точність).

Вивчити значення прогнозу клінічних наслідків гострого ішемічного
інсульту в каротидному басейні для обрання схем лікувальних заходів та
вивести тактичний алгоритм ведення хворих в гострому періоді в
залежності від їх прогнозу.

Об’єкт дослідження – Ішемічний інсульт у каротидному басейні протягом
гострого (30-денного) періоду.

Предмет дослідження – початкові прояви ГІІКБ (медико-демографічні,
клінічні, інструментальні та лабораторні показники хворих),
патофізіологічні механізми еволюції та особливості перебігу
захворювання, ранні клінічні наслідки (виживання, ступінь порушення
функцій).

Методи дослідження: 1. Клінічні (загально-клінічне спостереження та
детальне клініко-неврологічне обстеження хворих). 2. Інструментальні
(магнітно-резонансна томографія, термометрія, електрокардіографія,
сфігмоманометрія). 3. Лабораторні (визначення швидкості зсідання
еритроцитів, кількості лейкоцитів, концентрації фібриногену, креатинину,
глюкози та цитокінів у периферичній крові). 4. Статистичні (кореляційний
та регресійний аналіз, порівняння й моделювання).

Наукова новизна отриманих результатів. Під час роботи розроблено новий
метод систематичного вивчення й узагальнення даних, що характеризують
спектр початкових проявів та клінічних РН ГІІКБ. Доведена наявність і
з’ясована сила взаємозв’язку вивчених показників як між собою, так і з
РН захворювання. Дістали подальшого розвитку вивчення ролі
генералізованої (системної) реакції на інфаркт мозку та концепція щодо
відмінностей вихідних характеристик ГІІКБ у хворих, що вижили, та тих,
які померли. Вперше на вітчизняному матеріалі методом багатофакторного
аналізу встановлена кількісна прогностична значущість кожного з
комплексу показників та отримані докази впливу маркерів імунозапальної
реакції на РН ГІІКБ. На основі обмеженого набору найбільш впливових
предикторів розроблені нові засоби 30-денного прогнозу при ГІІКБ, що
створює наукове підґрунтя для диференційованої оцінки хворих.
Удосконалене використання прогностичної інформації та створена нова
схема обрання лікувальної тактики при ГІІКБ, яка відрізняється
можливістю більш надійно оцінити клінічну ситуацію з урахуванням
вірогідних перспектив хворого й оптимізувати лікування.

Отримані дані про вміст і профіль прозапальних — інтерлейкін (ІЛ)-1?,
фактор некрозу пухлин (ФНП)-?, ІЛ-6 — і протизапального (ІЛ-4) цитокінів
у периферичній крові хворих на ГІІКБ. Вивчена залежність між
концентраціями цитокінів та іншими показниками, а також РН захворювання.

Практичне значення отриманих результатів. Практичним результатом роботи
є визначення узвичаєних клініко-інструментальних і лабораторних
показників, що мають істотний зв’язок з виживанням і функціональним
станом хворих на ГІІКБ станом на 30 добу від початку. Отримані відомості
сприяли кращому використанню обмежених ресурсів і вдосконаленню
лікування, адже для частини визначених показників (гіперглікемія,
гіпертермія) існують ефективні засоби корекції. Крім того, отримані
відомості дозволяли зосередити увагу на профілактиці, якомога ранній
діагностиці й активному лікуванні прогностично значущих ускладнень,
зокрема пневмоній, що, в свою чергу, сприяло зниженню летальності й
тяжкості наслідків ГІІКБ. Створені прості й достатньо ефективні (точні)
моделі для оцінки 30-денного прогнозу стосовно виживання,
функціонального виходу та клінічних погіршень, які можуть бути
використані клініцистами в умовах міської лікарні під час інтерпретації
даних гетерогенної популяції хворих на ГІІКБ. Запропонований алгоритм
оптимізації ведення хворих на ГІІКБ в стаціонарі є готовим до
використання й має сприяти підвищенню ефективності лікування. В умовах
зростання матеріальної та юридичної відповідальності за результати
лікування застосування прогностичних моделей допомагає захистити лікаря
у випадку передбачуваного поганого кінця хвороби.

Впровадження результатів дослідження охоплює навчальний процес і наукову
роботу у ХМАПО (кафедри невропатології та дитячої неврології,
невропатології та нейрохірургії) та клінічну практику в Центральній
клінічній лікарні Укрзалізниці (м. Харків) і КУОЗ “Міська клінічна
лікарня №7” м. Харкова.

Особистий вклад здобувача. Дисертація є самостійним науковим
дослідженням автора. Дисертантом особисто проведені відбір, вивчення та
аналіз наукової літератури, виявлені недостатньо досліджені напрями,
сформульовані мета і завдання дослідження, сформовані клінічні групи,
шляхом безпосереднього виконання та/або систематизації даних
клініко-неврологічних, інструментальних та лабораторних досліджень
зібрано фактичний матеріал, здійснено статистичну обробку та аналіз
отриманих даних. Всі розділи дисертації написані здобувачем власноручно.
Автором персонально сформульовані й обґрунтовані висновки та практичні
рекомендації, забезпечені висвітлення результатів дослідження в наукових
працях, їх оприлюднення на професійних зібраннях різного рівня, а також
впровадження в медичну практику, навчальний процес та наукову роботу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної
роботи доповідалися й обговорювалися на науково-практичних конференціях
молодих вчених: ХМАПО, присвяченої 350-річчю м. Харкова (Харків, 2004),
Харківського державного медичного університету “Медицина третього
тисячоліття” (Харків, 2003), V і VI Українських конференціях пам’яті
академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2004, 2005), — а також на засіданні
Харківського неврологічного товариства (Харків, 2005), 6-й Міжнародній
конференції з інсульту та 3-й Конференції Середземно-морського
інсультного товариства (Монако, 2003), 5-му Всесвітньому конгресі з
інсульту (Канада, 2004) і 14-й Європейській конференції з інсульту
(Італія, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 праць. З них 11
статей в наукових журналах, що рекомендовані ВАК України, та 7 тез у
збірниках наукових праць і матеріалах науково-практичних конференцій
(включаючи 3 міжнародні). Отриманий патент України № 70530А на винахід
“Спосіб раннього прогнозування короткострокового, 30-денного, результату
стаціонарного лікування гострого ішемічного інсульту у каротидному
басейні” (у співавторстві з В. О. Яворською, М. В. Дьологом). Без
співавторів надруковані 1 стаття та 4 тези.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 126 сторінках
машинописного тексту, складається зі вступу, п’яти розділів основної
частини (огляд літератури за темою і вибір напрямків дослідження;
загальна методика та основні методи дослідження; два розділи, що
присвячені отриманим результатам; аналіз та узагальнення власних
результатів), висновків та практичних рекомендацій. Текст дисертації
проілюстрований 22 малюнками і містить 23 таблиці. Список літератури
містить 480 джерел, з них 128 кирилицею й 352 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для виконання поставлених завдань були
обстежені хворі на ГІІКБ віком 50-78 років, які лікувалися у міській
клінічній лікарні № 7 м. Харкова протягом 2000-2003 рр. З метою вивчення
спектру проявів хвороби та їх прогностичної значущості було визначено
набір з 14 кількісних та 9 якісних (табл. 1) показників. Кількісні
(порядкові) показники охоплювали вік (ВІК), день від початку
захворювання, коли госпіталізований (ДЗГ), максимальний розмір вогнища
інфаркту (МРВІ, мм), вихідну суму балів шкали Оргогозо (ШО), вихідний
рівень глюкози крові (Г-1, ммоль/л) , найвищий рівень глюкози, який
встановлено за перші 48 годин в лікарні (Г-2, ммоль/л), рівень
систолічного (САТ, мм рт. ст.) і діастолічного (ДАТ, мм рт. ст.) АТ,
температуру тіла (ВИХТ, ?С), швидкість зсідання еритроцитів (ШЗЕ,
мм/год) при надходженні до стаціонару, максимальну температуру тіла (ТТ)
за перші 72 години (МАКТ, ?С), а також вихідні дані про число лейкоцитів
(ВЧЛ, млрд/л), концентрацію креатинину (ВК, мкмоль/л), рівень
фібриногену (ВФ, г/л) крові. Термін спостереження за хворими склав 28-30
діб. Відповідно до рекомендацій ВООЗ та Європейської агенції з оцінки
продукції медичного призначення щодо результатів лікування інсульту РН
ГІІКБ оцінювали за двома головними параметрами – виживання та
функціональний стан. Функціональний вихід оцінювали за шкалою наслідків
хвороби Глазго (ШНХГ) як добрий (4-5 балів) або поганий (2-3 бали).
Хворих, що вижили, незалежно поділяли відповідно до наявності клінічно
значущого неврологічного погіршення (зменшення оцінки за ШО > 5 балів,
яке виникло після позитивної динаміки чи стабілізації).

Критеріями виключення були нетиповий дефіцит, який можна розцінити як
не-

Таблиця 1.

Якісні (номінальні та категоріальні) показники — предиктори РН ГІІКБ

Показник Шифр Кодування

Стать СТА Чоловіки – 1, Жінки – 0

Величина вогнища інфаркту мозку ВВІ Дрібний – 1, Середніх

розмірів – 2, Великий – 3

Уражена півкуля мозку УП Ліва – 0, Права – 1

Вихідний рівень свідомості ВРС Ясна свідомість – 1, Сопор – 3,

Оглушення – 2, Кома — 4

Дисфагія ДСФ Немає – 0, Є – 1

Діагноз “цукровий діабет” (E 10 – E 14) ЦД Немає – 0,

Є – 1

Діагноз “ішемічна хвороба серця” (I 25) ІХС Немає – 0,

Є – 1

Аритмії серця під час госпіталізації (I 48 – I 49) ЕКГ Немає – 0,

Є – 1

Ранні важкі соматичні ускладнення УСК Немає – 0; Є – 1 (пневмонія J 13 –
J 18, симптоматичні тромбози та емболії I80.3 и I26.9, гострий інфаркт
міокарду I20 – I21)

Примітка. В дужках наведені шифри захворювань згідно з Міжнародною
класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-X).

вогнищеві симптоми (ізольована дизартрія, атаксія), напад судом у дебюті
ГПМК, ГІІКБ як ускладнення іншого відомого гострого захворювання чи
операції, декомпенсація хронічних захворювань, наявність гострих
інфекцій, злоякісних новоутворень, тяжких психічних розладів,
автоімунних хвороб, а також геморагічний інсульт, тяжкий попередній
неврологічний дефіцит, рівень глюкози крові менше 3 ммоль/л чи АТ нижче
90/60 мм рт. ст. або ТТ понад 39,0?С під час надходження, неможливість
оцінити РН захворювання. При госпіталізації хворих оглядали невролог,
анестезіолог, терапевт і нейрохірург, лікування проводилося у
спеціалізованому відділенні анестезіології та інтенсивної терапії
(ВАІТ), палатах інтенсивної терапії та звичайних палатах
ангіоневрологічних відділень. Призначалось узвичаєне лікування. Кожного
хворого було ретельно досліджено впродовж 0-72 годин в стаціонарі з
занесенням показників до спеціально створеної нами реєстраційної форми.
Клінічне дослідження проводилося за стандартною схемою й охоплювало
вивчення анамнезу, моніторинг неврологічного статусу (опис та бали за
ШО), інструментальне та лабораторне обстеження. Діагноз усіх хворих
групи 1 підтверджений магнітно-резонансною томографією (МРТ) на
томографі “Образ-1” з магнітним полем 0,12 Т, групи 2 — даними МРТ
та/або автопсії. Рентгенографію органів грудної клітини робили на 1-2
день перебування. Лабораторні тести виконувались у акредитованій
лабораторії за стандартними методиками. Цитокіни досліджено в
ліцензованій лабораторії за інструкціями виробника реагентів
(“Протеїновий контур”, Росія). Статистична обробка матеріалу здійснена
згідно з сучасними вимогами за допомогою пакетів програм для Windows:
“Statistica” (StatSoft Inc., США) та SPSS 10.6. (SPSS Inc., США).
Оскільки досліджені показники були сумішшю кількісних та якісних
перемінних, прогнозування здійснювалось за допомогою бінарної
логістичної регресії з прямою покроковою селекцією, під час якої
відбувається послідовне включення у модель показників у порядку
зменшення їх впливу на певний параметр РН. Кількість включених до
відповідної прогностичної моделі предикторів визначалась принципом
досягнення найбільшої точності за умови використання найменшої кількості
показників. Вірогідність (P) кожного з параметрів РН ГІІКБ (Y)
розраховано за формулою:

де ? ? 2,718, а z розраховують шляхом залучення даних хворого до рівнянь
типу z = a + ?1×1 + ?2×2 + … + ?nxn, де a – константа, ?1, ?2 … ?n
– отримані під час регресійного аналізу коефіцієнти регресії (відбивають
ступінь впливу вихідного показника на кінцевий результат), x1, x2 … xn –
значення вихідних показників певного хворого. Ефективність (точність)
прогностичних моделей оцінювалася шляхом визначення їх чутливості,
специфічності та підрахунку загального відсотку вірних прогностичних
оцінок — безпомилковості прогнозу.

Результати дослідження та їх обговорення. Було обстежено 336 хворих,
середній вік яких склав 66,0±7,1 років, серед них 154 (45,9%) чоловіки
та 182 (54,1%) жінки. У 148 (44,1%) хворих зареєстровано ГІІ у басейні
правої, а у 188 (55,9%) – лівої внутрішньої сонної артерії. Найчастішими
факторами ризику ГІІКБ були артеріальна гіпертензія (86,3%),
церебральний атеросклероз (67,8%), їх комбінація (53,8%), а також
фібриляція передсердь (36,0%) та цукровий діабет (16,7%). Початок у 323
(96,4%) був гострим. Скарги хворих вказували на слабкість у кінцівках за
гемітипом (76,3%), порушення мови (48,1%), запаморочення (22,7%), нудоту
(18,2%). Більшість (81,5%) хворих були досить обмежено доступними
продуктивному контакту через важкість стану, когнітивні та/або мовні
розлади. Під час госпіталізації 126 (37,5%) пацієнтів були притомні,
решта мала пригнічену свідомість, зокрема 43,7% — оглушення, 13,1% —
сопор та 5,7% кому. Початкова оцінка за шкалою Оргогозо (ШО) склала
32,4±22,8 (0-95) балів. Ішемічна хвороба серця (ІХС) була у 85,7%
хворих, цукровий діабет (ЦД) – у 17,85%. За даними МРТ, у хворих було
37,2% великих (більше 1/2 території басейну внутрішньої сонної чи ?
басейну середньої мозкової артерій), 40,7% середніх за розміром (басейн
передньої мозкової чи гілок середньої мозкової артерій) та 22,1% дрібних
(менше 20 мм) вогнищ інфаркту мозку. Гіпертермія (ГТР) протягом 72 годин
після госпіталізації виявлена в 43,8% осіб. Серцеві аритмії при
надходженні до лікарні відзначені на електрокардіограмі (ЕКГ) у 46,1%
пацієнтів.

Усім хворим призначали базове та диференційоване (після підтвердження
ішемічного типу ГПМК) лікування. Базова терапія охоплювала нормалізацію
респіраторних та серцево-судинних функцій, корекцію водно-електролітного
балансу, рівня глюкози, АТ, ТТ, за необхідності втручання з приводу
підвищеного внутрішньочерепного тиску чи нападів судом, а також
попередження та лікування системних ускладнень (тромбози, інфекції,
пролежні тощо). Специфічна фармакотерапія включала антиагреганти,
ноотропні та метаболічні препарати, антиоксиданти та інші засоби,
призначені лікуючими лікарями. Більшість хворих (87,4%) одержувала
антитромботичну терапію (антиагреганти, профілактичні дози
нефракціонованого гепарину чи низькомолекулярних гепаринів).

З метою вивчення спектру проявів ГІІКБ, порівняння і аналізу
клініко-інструментальних та лабораторних даних усіх хворих за 30-денними
наслідками було поділено на 2 групи:

1-ша група – хворі, що вижили та продовжували лікування в лікарні або
амбулаторно – 156 чоловік;

2-га група – хворі, які померли – 180 осіб.

До складу першої групи увійшли 156 (46,4% загальної кількості)
пацієнтів: 77 (49,4%) чоловіків та 79 (50,6%) жінок, середній вік
63,9±7,4 (50-78) років. У віці 50-59 років було 40 (25,6%), 60-69 років
– 71 (45,5%) і більше 70 років – 45 (28,9%) хворих. У 71 (45,5%) хворого
мало місце ураження правої, а у 85 (54,5%) – лівої півкулі мозку.
Клінічне погіршення стану відзначено у 38 (24,4%) хворих упродовж 2-24
доби лікування. Базові механізми розвитку неврологічних погіршень були
не завжди ясні, як і в інших роботах (H. Tei і співавт., 2000; N. Vila і
співавт., 2000). У хворих, що перенесли погіршення, частіше
реєструвалися пневмонії, ГТР при надходженні і в перші 72 години
лікування в стаціонарі, лейкоцитоз. Добрий функціональний вихід мали 93
(59,6%), поганий — 63 (40,4%) хворих. ЦД у анамнезі був у 15 (9,6%), а
ІХС – у 116 (74,4%) представників групи 1. Під час надходження до
лікарні 96 (61,6%) хворих були притомні, 51 (32,7%) – в оглушенні, 8
(5,1%) – у сопорі та 1 хворий у комі І ст.; оцінка за ШО склала
43,5±20,6 (0-90) балів. Вербальний контакт був обмежений або неможливий
у 73,0% складу групи. Девіація погляду вбік ураженої півкулі або значне
обмеження відведення очей у протилежний бік відзначена у 105 (67,3%)
пацієнтів групи 1. Дисфагія (ДСФ) зареєстрована в 13 (8,3%), геміплегія
чи тяжкий геміпарез – у 98 (62,8%), помірний парез — у 49 (31,4%),
гемігіпестезія — у 117 (75,0%) хворих, що вижили. Серед хворих з
вогнищами в лівій півкулі мозку порушення мови у вигляді тотальної
афазії були присутні в 31 (19,9%), виключно чи переважно моторна
дисфазія – в 47 (30,1%), а ізольована сенсорна дисфазія – в 4 (2,6%).
ГІІ у правому каротидному басейні мали маніфестацію у вигляді
анозогнозії в 57 (36,5%), аутотопагнозії – в 39 (25,0%), повної
лівобічної геміагнозії — в 32 (20,5%) випадках.

Групу 2 склали 180 (53,6% загальної кількості) хворих, серед яких було
77 (42,8%) чоловіків та 103 (57,2%) жінки, що мали середній вік 67,7±6,3
(50-77) років, що на 3,8 років більше, ніж у представників першої групи
(p<0,001). У другій групі було більше хворих за 70 років (47,8% проти 28,8%) і менше хворих до 60 років (9,4% проти 25,7%). ГІІ у правій півкулі мозку мав місце в 76 (42,7%) випадків, у лівій – у 103 (57,3%). Вік хворих другої групи, за статистичним тестом Мана-Вітні, достовірно вищий (р<0,001). Статистично значущі відмінності за статевим складом, частотою інфарктів правої та лівої гемісфер мозку, часом від початку хвороби до госпіталізації між групами відсутні. В 44 (25,7%) з них був присутній ЦД, а 172 (95,6%) – ІХС, що достовірно частіше, ніж у групі 1 (p<0,001). У приймальному відділенні лікарні 30 (16,7%) хворих були притомні, 96 (53,3%) - мали пригнічення свідомості на рівні оглушення, 36 (20,0%) – сопора та 18 (10,0%) – коми (структура порушень у групах достовірно відрізнялась, p<0,001). Середня вихідна оцінка за ШО становила 22,7±20,1 (0-95) балів, за тестом Мана-Вітні, різниця з групою 1 була значущою (р<0,001). Тяжкість стану або мовні порушення утруднювали чи унеможливлювали вербальний контакт у 88,9% пацієнтів. Горизонтальний парез погляду вбік неушкодженої гемісфери, включаючи примусовий поворот очей у бік вогнища, мав місце у 144 (80,0%) хворих. Порушене ковтання відзначено в 73 (40,6%) хворих групи 2, частота цих проявів у групах відрізнялась достовірно (р<0,001). Геміплегію або тяжкий геміпарез мали 131 (72,8%), помірний геміпарез - 43 (23,9%), гемігіпестезію - 145 (80,6%) хворих. Тотальна афазія зафіксована в 44 (24,4%), дефіцит експресивної мови на тлі незначних рецептивних порушень - в 51 (28,3%), виключно сенсорна дисфазія – у 2 (2,6%), нормальна здатність до спілкування – у 6 хворих групи 2, що мали інфаркти у лівій півкулі. Хворі з вогнищами у правій півкулі продемонстрували розлади вищих мозкових (кортикальних) функцій у вигляді анозогнозії в 64 (35,6%), аутотопагнозії – в 51 (28,3%), тотальну лівобічну геміагнозію - в 45 (25,0%) випадках. Таким чином, отримані дані дозволили охарактеризувати особливості ГІІКБ. Порівняння клініко-анамнестичних даних 1-ї та 2-ї груп виявило відсутність значущих відмінностей за статевим складом хворих, питомою вагою уражень лівої та правої півкуль, затримкою госпіталізації від початку захворювання. Разом з тим, хворі 2-ї групи мали більш тяжкі загальномозкові та вогнищеві симптоми під час госпіталізації. За цілою низкою показників (середній вік, частота та структура порушень свідомості, поширеність ДСФ, оцінка за ШО, присутність ЦД та ІХС) група 2 мала статистично значущі відмінності відносно групи 1. Дослідження інструментальних та лабораторних показників виявило, що більшість залучених хворих мала підвищений АТ (систолічний АТ понад 140 мм рт. ст. був у 74,1%, діастолічний АТ більше 90 мм рт. ст. - у 57,2%), проте значущі відмінності між групами були відсутні. За даними МРТ, у хворих, що вижили (група 1), переважали дрібні (31,4%) та середні за розміром (50,0%) вогнища інфарктів. У групі 2 відзначено 65,7% великих та 26,5% середніх вогнищ, розбіжності були значущими (р<0,001). Аритмії були відсутні на вихідній ЕКГ у 65,4% хворих 1-ї групи, але були присутні (здебільшого фібриляція передсердь) у 56,1% зі складу 2-ї групи (р?0,05). У 66,4% від загальної кількості хворих була помірна гіперглікемія (7,83±3,7 ммоль/л). У хворих групи 2 підвищення рівня глюкози (Г-1) зустрічалось частіше і було більш істотним (8,63±4,2 проти 6,91±2,8 ммоль/л, р?0,05). Статистичний аналіз показників ТТ та лабораторних тестів мав результатом визначення достовірної різниці між групами за ВИХТ, МАКТ за 72 години у лікарні, ШЗЕ, ВЧЛ та ВФ (всі означені показники хворих 2-ї групи вищі, р<0,05). Медіани концентрацій досліджених у сироватці прозапальних та протизапального цитокінів, які відображують інтенсивність імунозапальних реакцій у відповідь на ГІІ, становили: ФНП-? - 92,5; ІЛ-1? - 101,7; ІЛ-6 - 74,1 та ІЛ-4 - 47,2 пг/мл. Результати виявилися підвищеними у 2,5-9,9 разів порівняно до здорових мешканців м. Харкова відповідного віку, але розбіжності між групами були статистично незначущими. Кореляційний аналіз встановив силу та напрямок взаємозв’язків потенційних предикторів. Низка індикаторів прогнозу ГІІКБ (УП, стать, ДЗГ, ВИХТ, зміни на ЕКГ, рівень креатинину) не мала значущих кореляцій з іншими прогностичними показниками. Одночасно деякі пари предикторів (ВВІ і МРВІ, ШО і ВРС, САТ і ДАТ) мали дуже тісні зв’язки поміж собою і були дуже близькими за спектром та силою зв’язку з іншими дослідженими показниками, що робить недоцільним їх одночасне вживання. Найбільш важливими здаються помірні та сильні кореляції ВІК з ІХС; МРВІ з ВРС, УСК і МАКТ; ВРС з ВФ, ВЧЛ, Г-2, ДСФ та МАКТ; а також ДСФ з ВРС, ВЧЛ, МАКТ і УСК. Рівні прозапальних цитокінів мали позитивний лінійний зв'язок один з одним (для ІЛ-1? та ФНП-? r = 0,6285 при р<0,001; для ІЛ-6 та ІЛ-1? r=0,5897 при р<0,01) та з тяжкістю інсульту за шкалою Оргогозо (для ІЛ-1? r=0,6438 при р<0,05; для ІЛ-6 r=0,7329 при р<0,05). Рівень ФНП-? при інфарктах із залученням кори був істотно вищим (медіана 150,9 пг/мл), ніж при вогнищах у підкіркових та глибоких ділянках півкуль (відповідно 80,85 та 63,4 пг/мл, р<0,01). Отримані розбіжності рівнів цитокінів, на наш погляд, пов’язані з відмінностями в побудові кірково-підкіркових та глибоких ділянок, зокрема різним вмістом елементів глії та ендотелію судин, що зумовлює різну інтенсивність локального та генералізованого запалення, яке спричинене ГІІ та опосередковане цитокінами. При ГІІ у правому каротидному басейні медіана вмісту ФНП-? склала 127,8 пг/мл, що було достеменно вище, ніж при ураженні лівої півкулі (63,4 пг/мл, р<0,05). Цей феномен, напевно, пояснюється функціональною асиметрією півкуль мозку. * 2 J I ue ? ? U Ue ` † AE O * , . 0 2 J I ue th h ph h h h h h h h O O O $ O O $ O O O $ O O $ O ????th?????і, і особливо ГТР та важкі соматичні ускладнення в перші 3 доби лікування. Присутність будь-якого з означених предикторів, а особливо їх комбінації, становить загрозу життю хворого, а належна корекція даних показників, навпаки, підвищує шанси хворого вижити протягом 30 днів від початку ГІІКБ. У якості показників, що аналізуються для створення прогностичних засобів, було взято всі кількісні та якісні показники, що означені вище. Задля полегшення процесу розрахунків за розробленими моделями кінцеве рівняння було трансформовано в програму на базі Microsoft Excel, що дозволяє автоматично отримати результат (вірогідність параметрів РН захворювання). До моделі прогнозу виживання впродовж 30 днів від початку ГІІКБ увійшло 7 показників. Константа склала - 110,478. Коефіцієнти регресії (?) становили: ВІК 0,11; МРВІ 0,036; ВРС 1,508; МАКТ 2,574; ВФ 0,49; ВЧЛ 0,312 та УСК 4,764. Чутливість і специфічність є дуже високими й дорівнюють 97,4% та 95,1% відповідно. Безпомилковість 96,5% свідчить про високу точність оцінки ймовірності 30-денного виживання при ГІІКБ. Таким чином, найбільш вагомими предикторами виживання хворих протягом 30-денного періоду від початку ГІІКБ були вік, розміри інфаркту мозку (за МРТ), рівень свідомості, вміст маркерів запалення (ВЧЛ, ВФ), ТТ і виникнення важких соматичних ускладнень. Вік, розмір вогнища інфаркту, рівень свідомості та ускладнення як прогностичні критерії є в більшості робіт (Є. І. Гусєв і співавт., 1995; Б. С. Віленський і співавт., 2000, 2003; В. І. Дарій, 2003; Y. Wang і співавт., 2001; C. P. Warlow зі співавт., 2002). Натомість відомості щодо прогностичної ролі гострофазових показників і гіпертермії є лише в поодиноких роботах (Є. І. Гусєв і співавт., 1999, 2001). Визначення чинників, частина з яких успішно попереджується чи коригується, на практиці сприяло вдосконаленню схем лікувальних заходів при ГІІКБ. Для прогнозування вірогідності доброго функціонального виходу (бали 4-5 за ШНХГ) вистачило 4 показників. Константа склала 0,084, а коефіцієнти регресії (?) дорівнювали: МРВІ –0,021; ШО 0,057; ШЗЕ 0,045 та ВК –0,021. Чутливість даної моделі є високою (87,1%), специфічність – помірною (68,3%). Безпомилковість (79,5%) свідчить про достатньо високу точність прогнозу. Згідно з отриманими даними, першорядне значення для відновлення неврологічних порушень мають розміри інфаркту мозку (за МРТ), тяжкість інсульту (за ШО) і системні порушення, віддзеркалені показниками периферичної крові (ШЗЕ, ВК). Невелике вогнище та нетяжкий інсульт (високий бал за ШО) традиційно розглядаються як передумови доброго відновлення. Такий маркер гострофазової реакції як ШЗЕ, напевно, відбиває її роль у вторинному пошкодженні та вплив на пластичність мозку. Аналізуючи зворотну залежність між раннім функціональним виходом та рівнем креатинину (переважно у межах норми), можна припустити вплив дегідратації, міолізу у паретичних м’язах, побічної дії аспірину, ураження нирок внаслідок ЦД чи артеріальної гіпертензії, ураження ренальних артерій. Оскільки погіршення стану при ГІІ негативно впливає на кінцевий результат лікування, ми проаналізували показники, пов’язані з ризиком погіршення у 1-ї групи хворих. Було визначено тільки одну ознаку, що сповіщала про загрозу погіршення - ГТР протягом перших 72 годин лікування ГІІКБ (коефіцієнт регресії ? = 2,488; константа = –92,379). Даній моделі властива низька чутливість (18,4%), але дуже висока специфічність (97,5%) при високій безпомилковості (78,2%). У результаті повторної процедури регресії після примусового відкидання МАКТ стала наявною роль УСК (коефіцієнт регресії ? =1,444; константа = -1,262). Окремо ми проаналізували тільки ті з показників, які можна було зареєструвати під час госпіталізації. Це дозволило встановити, що ризик погіршень пропорційний ВИХТ і ВЧЛ (? = 0,91 та 0,147 відповідно; константа = - 35,642. Однак при збереженні високої безпомилковості й дуже високої специфічності останніх моделей, чутливість їх не підвищилася. Моделі дозволили передбачити клінічне погіршення в невеликої кількості хворих групи 1 (у випадку підвищення ТТ, ускладнень і лейкоцитозу), але прогнозування відсутності погіршення було надійним. ГТР пов’язана з об’ємом та резорбцією некротичної тканини, інтенсивністю гострофазової реакції та/або приєднанням інфекцій. Гіпертермія підвищує потреби мозку, посилює метаболічні і трофічні порушення та сприяє збільшенню кінцевих розмірів інфаркту. Подібну інтерпретацію можна надати й лейкоцитозу. Тяжкі соматичні ускладнення, відповідно до отриманих результатів, тісно пов’язані з двома іншими предикторами погіршення (ГТР, лейкоцитоз) і, вочевидь, мають з ними причинно-наслідкові зв'язки на патогенетичному рівні. Таким чином, виявлені прогностичні критерії ранніх наслідків гострого ішемічного інсульту (інфаркту мозку) в каротидному басейні стали підґрунтям для розробки відповідних прогностичних моделей, які є досить простими, економними (включають обмежений набір показників) і характеризуються достатньо високою чутливістю (за винятком моделі для оцінки ймовірності клінічного погіршення), специфічністю та безпомилковістю. Інформативність їх на практиці дозволила вдосконалити оцінку клінічних ситуацій у гетерогенної популяції пацієнтів з гострим ішемічним інсультом і підвищити точність прогнозу 30-денних (ранніх) наслідків захворювання, що є важливим чинником вибору оптимальної лікувальної тактики. Алгоритм диференційованого обрання схем лікувальних заходів, зумовленого прогностичною оцінкою, зображено нижче (Рис.). Тактична схема А наполягає на подовженні перебування у ВАІТ, моніторингу вітальних функцій, катетеризації центральної вени, суворому контролі та нормалізації фізіологічних параметрів, ранньому початку штучного годування, найактивнішій профілактиці й діагностиці ускладнень, розгляді питання про доцільність інтубації трахеї або ран- Так Так Ні Ні Так Ні Ні Рис. Алгоритм оптимізації лікувальної тактики при ГІІКБ. ньої трахеостомії та вентиляційної підтримки, комбінованої антибіотикотерапії, альтернативних методів лікування, а також дуже обережній але наполегливій реабілітації. Тактична схема Б передбачає швидку активізацію хворих в межах ліжка, збільшення терміну госпіталізації, пильність щодо виникнення соматичних ускладнень, заходи з метою покращення мікроциркуляції, антиоксидантного захисту, вторинної нейропротекції, обережне призначення антигіпертензивних препаратів (проміжний цільовий рівень АТ), меншу інтенсивність реабілітаційних втручань. Тактична схема В дозволяє ранню вертикалізацію та прискорене відновлення мобільності, скорочення курсу лікування в стаціонарі, швидке запровадження усіх заходів вторинної профілактики (один чи комбінація антигіпертензивних препаратів та антиагрегантів, непрямі антикоагулянти при кардіоемболічному ГІІКБ тощо), ранню активну комплексну реабілітацію, а також дослідження стану сонних артерій (при критичному стенозі – консультація судинного хірурга щодо доцільності оперативної корекції). ВИСНОВКИ У дисертації наведені теоретичні узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі - оптимізувати лікувальну тактику при гострому ішемічному інсульті в каротидному басейні шляхом оцінки індивідуального 30-денного прогнозу за допомогою відповідних прогностичних засобів (моделей), які розроблені на підґрунті комплексного вивчення клініко-інструментальних і лабораторних характеристик хворих та ранніх клінічних наслідків хвороби. Клінічні особливості більшості хворих на гострий ішемічний інсульт в каротидному басейні охоплювали гострий початок захворювання вранці чи вдень, різке обмеження продуктивного контакту, помірну артеріальну гіпертензію та пригнічення свідомості при госпіталізації. Майже в половини пацієнтів відзначені серцеві аритмії й гіпертермія в перші дні лікування. Лабораторні тести виявили помірне (7,83±3,7 ммоль/л) підвищення рівня глюкози у 2/3 досліджених хворих та значне збільшення вмісту прозапальних (фактор некрозу пухлин-?, інтерлейкін 1-?, інтерлейкін-6) та протизапального (інтерлейкін-4) цитокінів у периферичній крові. Вихідні концентрації прозапальних цитокінів мали достовірний помірний зв'язок як один з одним, так і з оцінкою за шкалою Оргогозо. Медіани концентрацій фактор некрозу пухлин-? були достеменно вище у випадках інфаркту в правому каротидному басейні й кіркових вогнищ порівняно до інфарктів лівої гемісфери та глибоких ділянок півкуль мозку відповідно. За результатами 30-денного спостереження, близько 60% хворих першої групи (які вижили) продемонстрували добрий (4-5 балів шкали наслідків хвороби Глазго) функціональний вихід. У 1/4 складу цієї групи відзначені клінічно значущі неврологічні погіршення (зменшення оцінки за шкалою Оргогозо ? 10 балів), яке виникло після періоду стабілізації або позитивної динаміки. В другій групі (хворих з летальним кінцем) порівняно з першою був вищим середній вік (67,7±6,3 проти 63,9±7,4 років, р<0,001), частіше зустрічалися тяжкі вихідні неврологічні порушення (пригнічення свідомості 83,3% проти 38,4%, дисфагія 40,6% проти 8,3%; р<0,001) і гіпертермія протягом 72 годин з моменту госпіталізації (75,6% проти 7,0%, р<0,001), була нижчою оцінка за шкалою Оргогозо (22,7±20,1 проти 43,5±20,6 балів; р<0,001), більшою частота виявлення супутніх захворювань (цукровий діабет 25,7% проти 9,6%, ішемічна хвороба серця 95,6% проти 74,4%; р<0,001), великих інфарктів мозку під час магнітно-резонансної томографії (65,7% проти 18,6%, р<0,001), серцевих аритмій (56,1% проти 34,6%; р<0,05), підвищених рівнів метаболічних (глюкоза) і імунозапальних (фібриноген, число лейкоцитів, швидкість зсідання еритроцитів) показників периферичної крові (для всіх р<0,05). Сильний прямий зв'язок з раннім летальним кінцем хворих, за даними кореляційного аналізу, мали ступінь порушення свідомості, наявність дисфагії, великий розмір інфаркту мозку, підвищені число лейкоцитів периферичної крові та концентрації фібриногену при госпіталізації, гіперглікемія, гіпертермія та/або поява важких соматичних ускладнень у перші дні лікування. Найбільш значущими предикторами, за даними регресійного аналізу, для 30-денного виживання були такі показники: вік, розмір вогнища інфаркту мозку, рівень свідомості, рівень фібриногену і число лейкоцитів при госпіталізації, гіпертермія і ранні важкі соматичні ускладнення; для функціонального виходу: розмір вогнища інфаркту мозку, початкова тяжкість інсульту (за шкалою Оргогозо), швидкість зсідання еритроцитів і концентрація креатинину; для клінічних погіршень: підвищена (>37єC)
температура тіла в перші три доби в стаціонарі, вихідне число лейкоцитів
крові й ранні тяжкі соматичні ускладнення.

Точність оцінки 30-денного прогнозу за допомогою розроблених
прогностичних моделей склала для ймовірності виживання — 96,5%, доброго
функціонального виходу — 79,5% і клінічних погіршень — 78,2%.

Прогноз 30-денних наслідків гострого ішемічного інсульту в каротидному
басейні за допомогою розроблених моделей дозволяє більш повно оцінити
кожну клінічну ситуацію в доволі гетерогенній популяції хворих на ГІІКБ,
що створює підґрунтя обрання оптимальних схем лікувальних заходів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Сучасний комплекс заходів при гострому ішемічному інсульті в каротидному
басейні повинен включати ретельне дослідження клініко-інструментальних і
лабораторних показників як при госпіталізації, так і протягом перших 72
годин перебування в стаціонарі, що найбільш повноцінно може бути
реалізовано в спеціалізованих відділеннях інтенсивної терапії та
інсультних блоках з можливістю моніторингу. За умов обмеженості ресурсів
увага повинно бути сконцентрована на найбільш вагомих предикторах
наслідків захворювання (МРВІ, ВРС, МАКТ, ВФ, ВЧЛ, УСК, ШЗЕ, ВИХТ).

Оптимальна лікувальна тактика ведення хворого на гострий ішемічний
інсульт в каротидному басейні в стаціонарі полягає в диференційованому
підході, що ґрунтується на прогнозі 30-денних наслідків захворювання й
передбачає застосування комплексних заходів. Прогностичний висновок
складається після належного спостереження та реєстрації визначених
предикторів, включених у розроблені прогностичні моделі.

Особлива увага повинна приділятися виявленню дисфагії (рання і динамічна
оцінка функції ковтання і захисних рефлексів) та підвищеного рівня
глюкози крові, моніторингу електрокардіограми й артеріального тиску
протягом 24-48 годин, контролю температури тіла, профілактиці й якомога
ранній діагностиці соматичних ускладнень, включаючи рентгенографію
органів грудної клітки задля виявлення ураження легень (у перші 3-5 днів
щоденно), ультразвукову доплерографію вен нижніх кінцівок для виключення
тромбоутворення (кожні 4-7 днів). За наявності дисфагії доцільне
живлення через зонд та профілактичне призначення антибактеріальної
терапії широкого спектру, при значній загрозі аспірації – інтубація
трахеї та/або рання трахеостомія.

За умов пригнічення свідомості, великих вогнищ інфаркту мозку, порушень
ковтання зі зниженням захисних рефлексів, гіперглікемії, збільшення
вмісту маркерів запалення в крові, гіпертермії і тяжких системних
ускладнень хворому загрожує загибель протягом гострого періоду інсульту,
тому виправдані тривала інтенсивна терапія, суворий контроль і
нормалізація фізіологічних параметрів, раннє штучне годування,
максимальні заходи з профілактики ускладнень, розгляд доцільності
альтернативних втручань, здатних врятувати життя (гемікраніектомія,
індукована гіпотермія, інтенсивний контроль глюкози крові тощо).

При сприятливому прогнозі щодо виживання, низькому ризику клінічних
погіршень і високій імовірності доброго функціонального виходу хворому
необхідна максимально активна рання реабілітація (рання вертикалізація в
ліжку, поетапна мобілізація через 24-48 годин після стабілізації
вітальних функцій і неврологічної симптоматики, комплексна відновна
терапія з першої доби). Обсяг медикаментозного лікування в цьому випадку
може бути швидко скорочений до повноцінної вторинної профілактики
(гіпотензивні препарати, антиагреганти та/або антикоагулянти).

При значній імовірності клінічного (неврологічного) погіршення стану
пацієнтів необхідний більш тривалий курс стаціонарного лікування,
посилення діагностичного контролю, активна диференційована терапія та
менш інтенсивна тактика реабілітаційних інтервенцій.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Яворская В.А., Поповская Т.Н., Фломин Ю.В., Радзишевская Е.Б. Динамика
содержания цитокинов в сыворотке крови пациентов с ишемическим инсультом
// Медицина сегодня и завтра. – 2003. — №2. – С.75-78 (Дисертантом
проведені всі клінічні спостереження та збір зразків для дослідження,
проведено аналіз даних, написано та підготовлено до друку статтю).

Фломин Ю.В. Взаимосвязь клинико-томографических данных и профиля
цитокинов у пациентов с ишемическим инсультом // Проблеми медичної науки
і освіти. – 2003. — №3. – С. 80-83.

Яворская В.А., Фломин Ю.В. Характеристика эффективности и клиническое
значение решающих правил оценки раннего прогноза при остром ишемическом
инсульте в каротидном бассейне // Український вісник психоневрології. —
2004. — Т.12, вип. 1(38). — С.112-113 (Дисертантом виконані всі клінічні
спостереження, проведено статистичну обробку, підготована до друку
стаття).

Яворская В.А., Фломин Ю.В. Моделирование оценки краткосрочного
витального прогноза при остром ишемическом инсульте в каротидном
бассейне // Медицина сегодня и завтра. – 2004. — №1. – С. 152-157
(Дисертантом систематизовані всі клінічні спостереження, написано та
підготовлено до друку статтю).

Яворская В.А., Фломин Ю.В. Взаимосвязь клинических, томографических и
лабораторных показателей с ранней летальностью при остром ишемическом
инсульте // Експериментальна і клінічна медицина. – 2004. — №2. – С.
186-190 (Дисертантом проведено всі клінічні спостереження, проведено
аналіз томографічних та лабораторних даних, та підготовлено до друку
статтю).

Яворская В.А, Фломин Ю.В., Дьолог Н.В., Гребенюк А.В. Профилактика
инсульта с позиций доказательной медицины: АВС // Український медичний
часопис. — №4 (42). — VII/VIII. 2004. — C. 49-58 (Дисертант провів
інформаційний пошук та огляд літератури, зібрав матеріал, брав участь у
аналізі матеріалу й написанні тексту статті, підготуванні її до друку).

Яворская В.А., Фломин Ю.В., Дьолог Н.В., Гребенюк А.В. Транзиторные
ишемические атаки и инсульт: что мы уже знаем и что нам необходимо
узнать // Ліки України. — 2004. — № 9 (86). — 72-80 (Дисертантом зібрано
матеріал, взято участь в обробці й аналізі матеріалу, підготовлено до
друку статтю).

Волошин П., Яворская В., Фломин Ю., Дьолог Н., Гребенюк А., Гаврюшин А.,
Гетманенко А. Современная организация инсультной помощи: образовательные
программы, активная тактика в остром периоде и полноценная реабилитация.
– часть I // Ліки України. – 2005. — №5. – С.54-57 (Дисертантом
проведено інформаційний пошук та огляд літератури, зібрано матеріал,
проведено обробку матеріалу, написаний текст статті та взято участь в
його доопрацюванні).

Волошин П., Яворская В., Фломин Ю., Дьолог Н., Гребенюк А., Гаврюшин А.,
Гетманенко А. Современная организация инсультной помощи: образовательные
программы, активная тактика в остром периоде и полноценная реабилитация.
– часть II // Ліки України. – 2005. — №6. – С.56-63 (Дисертантом
проведено інформаційний пошук та огляд літератури, зібрано матеріал,
проведено обробку матеріалу, написаний текст статті та взято участь в
його доопрацюванні).

Волошин П., Яворская В., Фломин Ю., Дьолог Н., Гребенюк А., Гаврюшин А.,
Гетманенко А. Современная организация инсультной помощи: образовательные
программы, активная тактика в остром периоде и полноценная реабилитация.
– часть III // Ліки України. – 2005. — №7-8. – С.55-60 (Дисертантом
проведено інформаційний пошук та огляд літератури, зібрано матеріал,
проведено обробку матеріалу, написаний текст статті та взято участь в
його доопрацюванні).

Патент України № 70530А. Спосіб раннього прогнозування
короткострокового, 30-денного, результату стаціонарного лікування
гострого ішемічного інсульту у каротидному басейні / В. О. Яворська, Ю.
В. Фломін, М. В. Дьолог. — Заявлено 01. 12. 2003; Опубл. 15. 10. 2004 //
Бюл. № 10 (Дисертантом проведений інформаційний пошук та огляд
літератури, зібраний матеріал, проведенаі обробка отриманих даних та
аналіз матеріалу, написаний текст заявки).

Яворская В.А., Малахов В.А., Хвисюк В.В., Пасюра И.Н., Фломин Ю.В. Опыт
применения эндолюмбальной озонотерапии при ишемическом инсульте //
Український вісник психоневрології. — 2002. — Т.10, вип. 1(30)(додаток).
— С.152-153 (Дисертантом виконані всі клінічні спостереження, проведено
аналіз отриманих даних, написано тези).

V. A. Yavorskaya, Y. V. Flomin, N. V. Dyolog. Blood serum cytokine
dynamics in patients with ischemic stroke / Abstracts of 6th
International Conference on stroke and 3rd Conference of the
Mediterranean stroke society (Monte Carlo, Monaco, March 12-15, 2003). —
P. 58 (Дисертантом проведені всі клінічні спостереження, здійснено
аналіз даних, написано та відправлено тези до оргкомітету).

Фломин Ю.В. Сопоставление динамики цитокинов и клинико-томографических
данных у пациентов с ишемическим инсультом // Збірник тез міжвузівської
конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 20
січня 2003 р.). – Харків, 2003. – С. 186-187.

Фломін Ю.В. Ранні предиктори 30-денної летальності при гострому
ішемічному інсульті у каротидному басейні // Матеріали V Української
конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка В.В. Фролькіса
(Київ, 23 січня 2004 р.). – К.: Ін-т геронтології АМНУ. – 2004. – С.
196-197.

Yavorskaya V.A., Flomin Y.V., Dyolog N.V. Early predictors of 30-day
mortality in patients with anterior circulation acute ischemic stroke in
Ukraine. / Abstracts of 5th World Stroke Congress (Vancouver, Canada,
June 23-26, 2004). – P. 251-252 // Stroke. – 2004. – Vol.35, N6. – e328
(Дисертантом проведені всі клінічні спостереження, здійснено аналіз,
написано та надіслано тези до оргкомітету).

Фломін Ю.В. Прогнозування функціональних розладів після гострого
ішемічного інсульту у каротидному басейні // Матеріали
науково-практичної конференції молодих вчених “Досягнення молодих вчених
– майбутнє медицини”, присвяченої 350-річчю міста Харкова (Харків, 23
листопада 2004 р.). – Харків, 2004. – С. 86-87.

Фломін Ю.В. Прогнозування ранніх наслідків при гострих ішемічних
інсультах сприяє оптимізації лікувальної тактики // Матеріали VI
Української конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка
В.В. Фролькіса (Київ, 28 січня 2005 р.). – К.: Ін-т геронтології АМНУ. –
2005. – С.182-183.

Yavorskaya V.A., Flomin Y.V., Dyolog N.V. Predicting 30-day survival in
a cohort of in-hospital patients with anterior circulation ischemic
stroke / Abstracts of 14th European Stroke Conference (Bologna, Italy,
May 25-28, 2005) // Cerebrovasc Dis. – 2005. – Vol. 19(Suppl.2). – P.108
(Дисертантом проведені всі клінічні спостереження, здійснено аналіз
даних, написано й відправлено до оргкомітету тези).

Анотація

Фломін Ю.В. Оптимізація лікувальної тактики при гострому ішемічному
інсульті в каротидному басейні з урахуванням прогнозу 30-денних
наслідків хвороби. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. — Київ, 2005.

Дисертація присвячена вдосконаленню лікувальної тактики в стаціонарі
зважаючи на прогноз хворих, що оцінюється на підґрунті впливу клінічних,
та інструментально-лабораторних показників хворих на 30-денні клінічні
наслідки при гострому ішемічному інсульті в каротидному басейні (ГІІКБ).

Сучасними особливостями ГІІКБ є гострий початок вранці та вдень, велика
частота порушень свідомості, артеріальної гіпертензії, серцевих аритмій,
гіперглікемії, значне підвищення вмісту цитокінів у сироватці. Для
фатальних ГІІКБ більш властиві тяжкі неврологічні розлади від початку,
вища частота супутніх захворювань, серцевих аритмій та великих інфарктів
мозку, гіпертермії в перші дні лікування й більш значне підвищення рівню
глюкози та маркерів запалення в крові. Прямий кореляційний зв’язок з
виживанням мали рівень свідомості, дисфагія, вміст фібриногену при
надходженні та глюкози в перші 48 годин, кількість лейкоцитів,
гіпертермія та соматичні ускладнення. Найбільш вагомими незалежними
предикторами виживання були вік, розмір інфаркту, рівень свідомості,
концентрація фібриногену та число лейкоцитів при госпіталізації,
гіпертермія та соматичні ускладнення; функціонального виходу – розмір
інфаркту, тяжкість ГІІКБ на початку, ШЗЕ, креатинин крові; клінічних
погіршень – температура тіла, число лейкоцитів та соматичні ускладнення.
Створені прості та точні прогностичні моделі сприяли кращій оцінці
клінічної ситуації та обранню більш доцільної тактики лікування хворих.

Ключові слова: гострий ішемічний інсульт, прогноз, предиктори, наслідки
хвороби.

Аннотация

Фломин Ю.В. Оптимизация лечебной тактики при остром ишемическом инсульте
в каротидном бассейне с учетом прогнозирования 30-дневного исхода
заболевания. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Киевская медицинская
академия последипломного образования им. П.Л. Шупика. – Киев, 2005.

Диссертация посвящена комплексному исследованию влияния клинических и
инструментально-лабораторных показателей на 30-дневный исход при остром
ишемическом инсульте в каротидном бассейне (ОИИКБ) и выбору тактики
лечебных мероприятий в стационаре.

Цель данной работы – оптимизировать лечебную тактику при остром
ишемическом инсульте в каротидном бассейне на основе оценки 30-дневного
прогноза больных с помощью соответствующих прогностических моделей,
разработанных путем комплексного изучения клинических, инструментальных
и лабораторных характеристик больных и раннего клинического исхода
болезни.

Были исследованы 336 больных в возрасте 50-78 лет, госпитализированные
на 1-3 сутки ОИИКБ. Особенностями ОИИКБ были острое начало в утренние и
дневные часы, высокая частота выявления нарушений сознания, артериальной
гипертензии, гипертермии, сердечных аритмий и гипергликемии, а также
значительное повышение уровня цитокинов в периферической венозной крови,
взятой для исследования в первые сутки госпитализации. Концентрации
провоспалительных цитокинов имели позитивную линейную связь друг с
другом, негативную – с тяжестью инсульта по шкале Оргогозо, уровень
ФНО-? был выше при ОИИКБ в правой гемисфере и при инфарктах с
вовлечением коры мозга. По итогам 30-дневного наблюдения больные были
разделены на две группы: 1-я группа — выжившие больные (156 человек),
2-я группа — больные, умершие на 2-30-е сутки пребывания в стационаре
(180 человек). Группы были равноценны по половому составу, частоте
поражения полушарий мозга, промежутку от появления симптомов до
госпитализации. Почти у 2/3 выживших больных в результате лечения
отмечалось хорошее восстановление неврологических функций или умеренная
инвалидность (4-5 баллов шкалы исходов Глазго), у 1/4 зарегистрировано
клиническое (неврологи-ческое) ухудшение (снижение оценки по шкале
Оргогозо более 5 баллов после периода стабилизации или положительной
динамики). Сравнение исследуемых групп выявило, что для пациентов с
фатальным ОИИКБ были более характерны старший возраст, тяжелые
неврологические нарушения (угнетение сознания, дисфагия, низкая оценка
по шкале Оргогозо), наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет,
ишемическая болезнь сердца), сердечных аритмий, крупных инфарктов мозга
(по данным магнитно-резонасной томографии), гипертермии в 1-3 дни
лечения, а также гипергликемии и воспалительных изменений в крови.
Прямую корреляционную связь с вероятностью раннего летального исхода
имели степень нарушения сознания, наличие дисфагии, размер инфаркта
мозга, концентрация фибриногена, пиковый уровень глюкозы (в первые 48
часов), число лейкоцитов крови, гипертермия и/или появление тяжелых
соматических осложнений. Наиболее весомыми прогностическими
показателями для выживания больных были возраст, размер очага инфаркта
мозга, уровень бодрствования, фибриноген и число лейкоцитов крови при
госпитализации, степень повышения температуры тела и тяжелые
соматические осложнения; функционального исхода — размер инфаркта мозга,
исходная тяжесть ОИИКБ по шкале Оргогозо, СОЭ и концентрация креатинина
при поступлении; клинических ухудшений – повышенная (>37,0?С)
температура тела, исходное число лейкоцитов и появление ранних
соматических осложнений. Данные предикторы были включены в
соответствующие прогностические модели, которые обеспечивали высокую
точность оценки 30-дневного исхода ОИИКБ, что позволило на практике
усовершенствовать оценку клинических ситуаций в гетерогенной популяции
больных и было использовано для выбора оптимальных лечебных схем.
Дифференцированная тактика ведения больных с учетом прогностической
информации представлена в виде алгоритма.

Ключевые слова: острый ишемический инсульт, прогноз, предикторы, исход.

Summary

Flomin Yu.V. Optimization of treatment strategy in anterior circulation
acute ischemic stroke taking into account prognosis of 30-day outcome. –
Manuscript.

Thesis to compete for academic degree of a Candidate of Medical Sciences
in specialty 14.01.15 – neurological diseases. – Kyiv Medical Academy of
Postgraduate Education named after P.L. Shupik. — Kyiv, 2005.

The thesis is devoted to guiding clinical decision-making with respect
to 30-day prognosis based on study of inaugural clinical features along
with work-up investigations and laboratory data integral impact on
30-day outcome in patients with anterior circulation acute ischemic
stroke (ACAIS).

The research determined specifics of ACAIS (acute onset in the morning
or midday, high frequency of depressed consciousness, hypertension,
arrhythmias, hyperglycemia, increased concentrations of serum cytokines
upon admission). Contrasting the data of survived and dead patients
proved severe baseline neurological deficit, comorbidities, cardiac
arrhythmias, large infarctions on MRI, hyperglycemia, fever and
increased serum inflammatory markers be more characteristic for fatal
stroke. Younger age, smaller infarct size, higher level of
consciousness, lower serum fibrinogen, WBC and body temperature as well
as absence of early medical complications predict survival. Size of
infarction on MRI, scaled stroke severity, ESR and serum creatinine
indicate early functional outcome (by Glasgow outcome scale). Fever and
increased WBC along with early medical complications were suggestive of
in-hospital neurological worsening. Prognostication with the designed
prognostic models has contributed to more comprehensive patient
evaluation in addition to optimizing treatment strategy.

Key words: ischemic stroke, prognosis, predictors, early outcome.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ ТА УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АТ – артеріальний тиск

ВАІТ – відділення анестезіології та інтенсивної терапії

ВВІ – величина вогнища інфаркту

ВИХТ – вихідна температура тіла

ВІК – вік

ВК – вихідний креатинин

ВООЗ – Всесвітня організація

охорони здоров’я

ВРС – вихідний рівень свідомості

ВСА – внутрішня сонна артерія

ВФ – вихідний фібриноген

ВЧЛ – вихідне число лейкоцитів

Г-1 – вихідна глюкоза крові

Г-2 – пікова глюкоза крові за 48 г.

ГІІ – гострий ішемічний інсульт

ГІІКБ – гострий ішемічний інсульт

у каротидному басейні

ГПМК – гостре порушення

мозкового кровообігу

ГТР – гіпертермія

ДАТ – діастолічний АТ

ДЗГ – доба госпіталізації від початку

ДСФ – дисфагія

ЕКГ – електрокардіограма

ІЛ – інтерлейкін

ІХС – ішемічна хвороба серця

МАКТ – пікова ТТ за 72 години

МРВІ – максимальний розмір вогнища інфаркту (за МРТ)

МРТ – магнітно-резонансна томографія

ОГК – органи грудної клітки

РН – ранні (30-денні) наслідки

САТ – систолічний АТ

СТА – стать

ТТ – температура тіла

УП – уражена ГІІ півкуля мозку

УСК – тяжкі соматичні ускладнення

ФНП – фактор некрозу пухлин

ХМАПО — Харківська медична академія післядипломної освіти

ЦД – цукровий діабет

ШЗЕ – швидкість зсідання еритроцитів

ШНХГ – шкала наслідків хвороби Глазго

ШО – шкала Оргогозо

PAGE \* Arabic 1

Симптоми ГІІКБ (за межами “терапевтичного вікна”)

Госпіталізація до інсультного блоку чи ВАІТ на 24-72 години

Моніторинг оксигенації та глюкози крові, АТ, ЕКГ, ТТ, неврологічного
статусу, рентгенографія ОГК

Лабораторні тести

Базисна терапія

Візуалізація мозку (виключення геморагічного інсульту, уточнення
локалізації та розмірів вогнища інфаркту), серця і судин

Реєстрація предикторів ранніх (30-денних) наслідків ГІІКБ

Розробка особистої прогностичної оцінки

Додання диференційованої терапії, визначення етіологічного підтипу ГІІКБ

Висока вірогід-ність доброго функціонального виходу (Р > 50%)

Мала вірогідність клінічних

погіршень

(Р < 50%) Вітальний прогноз сприятливий (Р > 50%)

Тактична схема В

Тактична схема Б

Тактична схема А

Похожие записи