МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Щербина Ганна Борисівна

УДК: 618.14-006:618.14-072.1

Оптимізація хірургічного лікування передракових захворювань та рака
ендометрія ранніх стадій у хворих з ожирінням

14.01.01 — акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса — 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті
Міністерства охорони здоров?я України.

Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор

Запорожан Валерій Миколайович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти: Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,
професор

Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України, відділення планування сім?ї та статевого розвитку дітей та
підлітків, м.Київ.

Захист відбудеться 02 листопада 2005 р. о 12_годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному
медичному університеті за адресою: 65026, м.Одеса, пров.Валіховський, 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного
медичного університету за адресою: 65082, м.Одеса, пров.Валіховський, 3.

Автореферат розісланий ” 26 вересня 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

к.мед.н.
Старець О.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Захворюваність на рак ендометрія (РЕ) у всьому
світі невпинно зростає, при цьому в 69,7-73% випадків захворювання
діагностується в I стадії, яка характеризується сприятливим прогнозом
(Smith E.M. еt al, 1997, Воробьёва Л.И.,1999). Основним методом
лікування початкових стадій РЕ є хірургічний в обсязі лапаротомії,
екстирпації матки з придатками (Воробьёва Л.И. и соавт., 2001, Бохман
Я.В., 2002).

На сьогоднішній день численними дослідженнями щодо доброякісної
патології матки доведено низку переваг лапароскопічної гістеректомії
перед „відкритими” втручаннями — це скорочення терміну та зниження
витрат на лікування, зменшення кількості ускладнень, підвищення якості
життя жінок (Reich H., 1989, Запорожан В.М., 1999, Гладчук І.З. та
співавт., 2001). За даними зарубіжних дослідників (Querley D., Leblanc
E., 1998. Langebrekke A. еt al., 2000), лапароскопія може бути
застосована й в онкогінекології як для діагностики захворювання,
визначення його стадії, моніторингу, так і для радикального лікування,
зі збереженням основних принципів ведення хворих на рак. Але залишаються
невирішеними ряд питань, серед них – відбір хворих, для яких
лапароскопічні втручання є оптимальними та адекватними (Кулаков В.И.,
Адамян Л.В., 2002).

Поряд з цим, значна частина хворих на РЕ – літні жінки, з супутніми в
60-70% випадків цукровим діабетом, гіпертонічною хворобою,
серцево-судинною недостатністю, ожирінням (Вишневская Е.Е., 1997, Бохман
Я.В., 2002), що суттєво підвищує ризик анестезіологічної допомоги та
хірургічних ускладнень, а в 13% випадків унеможливлює оперативне
втручання (Кузнецов В.В., Нечушкина В.М., 2004). Єдиною альтернативою
для цих пацієнток залишається променева (гормоно-променева) терапія, яка
за результатами значно поступається хірургічному та комбінованому
методам лікування (Petterson F. et al., 1997, Михановский А.А., 2001). У
той же час, за умов адекватного обстеження та передопераційної
підготовки, методом вибору навіть у разі значного ступеня операційного
ризику може стати вагінальна гістеректомія, розширення показань та
вдосконалення техніки виконання якої сприятиме збільшенню кількості
радикальних втручань у хворих на РЕ.

Таким чином, слід вважати актуальним питанням сучасної гінекології
розробку алгоритму диференційованого підходу до вибору оперативного
доступу під час хірургічного лікування передрака та I стадії рака
ендометрія, що сприятиме поліпшенню безпосередніх, а, можливо, і
віддалених його результатів, підвищенню якості життя хворих з цією
розповсюдженою патологією.

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконувалась відповідно до плану тем НДР Одеського державного медичного
університету “Проблеми материнства, дитинства і родини в сучасних
соціально-економічних умовах України” (№ держреєстрації 0196U01897).
Дисертант була співвиконавцем вказаної теми.

Мета роботи – поліпшення результатів хірургічного лікування передракових
захворювань та ранніх стадій рака ендометрія шляхом розробки та
впровадження в клінічну практику диференційованого підходу до вибору
оперативного доступу.

Задачі дослідження:

Провести ретроспективний аналіз безпосередніх та віддалених результатів
трансабдомінальної пангістеректомії у хворих на рак ендометрія з
нормальною вагою тіла та з супутнім ожирінням, обгрунтувати
правомочність альтернативних хірургічних доступів.

Провести порівняльний аналіз основних характеристик, безпосередніх та
віддалених результатів лапароскопічних та трансабдомінальних
пангістеректомій у пацієнток з початковим раком ендометрія в сполученні
з ожирінням.

Проаналізувати можливості та результати виконання вагінальних
екстирпацій матки з придатками у хворих на рак ендометрія в сполученні з
ожирінням, що мають високий ступінь операційного ризику за рахунок
екстрагенітальної патології.

Провести порівняльний аналіз психоемоційного статуса у хворих на рак
ендометрія ранніх стадій після гістеректомій, що виконані з різних
оперативних доступів.

Розробити та впровадити в практику алгоритм обстеження та вибору
оперативного доступу у хворих з початковими стадіями раку ендометрія в
сполученні з ожирінням, оцінити його клінічну ефективність.

Об?єкт дослідження – хірургічнe лікування хворих з передраковими
захворюваннями та раком ендометрія ранніх стадій.

Предмет дослідження – диференціація хірургічного лікування у хворих з
початковим раком ендометрія та супутнім ожирінням за рахунок різних
оперативних доступів.

Методи дослідження: для уточнення діагнозу, стадії захворювання, вибору
метода лікування використовували клініко-лабораторні методи. За
допомогою імуноферментного аналізу визначали вміст СА-125 в сироватці
крові. Для визначення розповсюдженості захворювання застосовували
інструментальні методи (УЗД з доплерометрією, КТ, МРТ, гістероскопія).
Проводили морфологічне дослідження біоптатів, зшкрібків ендометрія, а
також післяопераційного матеріалу. Психоемоційний стан пацієнток
оцінювали за допомогою психодіагностичних тестових методів. Для
порівняння отриманих результатів, оцінки їхньої вірогідності
використовували математико-статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше проведений
порівняльний аналіз результатів операцій, що виконані з різних
оперативних доступів, у хворих із пре- і малоінвазивним раком ендометрія
в сполученні з ожирінням, вивчена динаміка психоемоційного стану даної
категорії пацієнток. Розроблено алгоритм передопераційного обстеження і
добору хворих з ранніми стадіями раку ендометрія для застосування різних
хірургічних доступів при виконанні гістеректомії, вивчена його клінічна
ефективність.

Практичне значення та впровадження одержаних результатів. Отримані
результати дозволяють диференційовано застосовувати абдомінальний,
лапароскопічний і вагінальний доступи при виконанні гістеректомії у
хворих на рак ендометрія ранніх стадій в сполученні з ожирінням. Це
сприятиме збільшенню кількості хворих, що підлягають хірургічному
лікуванню, поліпшенню його результатів, підвищенню якості життя
пацієнток, що страждають на рак. Результати дослідження впроваджені в
роботу гінекологічних відділень м. Одеси, у навчальний процес кафедр
акушерства і гінекології, онкології ОДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто здійснила
інформаційно-патентний пошук, визначила мету та завдання дослідження,
обсяг обстеження хворих. Приймала участь у 70% хірургічних втручань в
якості хірурга та асистента, самостійно проаналізувала найближчі та
віддалені результати лікування. Розробила алгоритм диференційованого
вибору оперативного доступу у хворих на рак ендометрія із супутнім
ожирінням. Провела статистичну обробку результатів, сформулювала
висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені
на міжнародних конгресах та науково-практичних конференціях щодо
новітніх технологій в гінекології (Москва, 2003, 2004 рр), використання
лапароскопічних технологій в гінекології та онкогінекології (Одеса,
2003, 2004 рр), Онкофорумі (Київ, 2003), З?їзді радіаційних онкологів та
терапевтичних радіологів, засіданнях кафедр акушерства та гінекології,
онкології ОДМУ (2002-2005рр).

Публікації. За темою дисертації надруковано 4 статті у фахових виданнях,
4 тези доповідей, отримано Деклараційний патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 139 сторінках
машинописного тексту, містить вступ, огляд літератури, опис матеріалів
та методів дослідження, власні дослідження (3 розділи), аналіз та
узагальнення результатів, висновки, рекомендації для впровадження.
Робота ілюстрована 25 таблицями та 11 рисунками, які займають 23
сторінки. Список літератури містить 261 джерело, з них 124 українських
та російськомовних і 137 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконувалась на базі
гінекологічних відділень 411 ЦВКГ, МКЛ №2 м. Одеси та Одеського
обласного онкологічного диспансеру.

Об’єктами основної частини дослідження були 150 пацієнток з патологією
ендометрія в сполученні з ожирінням. У 85 жінок діагностована атипова
гіперплазія ендометрія (АГЕ), яку ряд дослідників (Welch W.R., 1997,
Mutter G.L., 2000) відносять до преінвазивної карциноми, у 65 – РЕ I
стадії. Вивчали найближчі і віддалені результати лікування — наявність
інтра- та післяопераційних ускладнень, терміни реабілітації,
психоемоційний стан пацієнток, виживання, наявність рецидивів,
метастазів. Оскільки за основними параметрами (вік, індекс маси тіла,
стан менструальної функції, супутня патологія) жінки з АГЕ суттєво не
відрізнялись від хворих з інвазивним РЕ, більшість показників по обох
категоріях пацієнток аналізувались разом. До І (основної) групи увійшли
54 пацієнтки (з них – 36 з АГЕ та 18 — з РЕ), що перенесли гістеректомії
з використанням лапароскопічної техніки. 30 хворим (з них 15 з АГЕ і 15
з РЕ) виконана класична вагінальна гістеректомія (ВГ); дані пацієнтки
розглядалися як IІ група (порівняння). До III (контрольної) групи
увійшли 66 жінок (34 з АГЕ і 32 — з РЕ), у яких операції були виконані
трансабдомінальним доступом.

Проводили загальне об’єктивне і спеціальне гінекологічне обстеження,
виконували трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД) з визначенням
передньо-заднього розміру, форми і структури серединного маткового ехо
(М-ехо) для уточнення характеру патології ендометрія (Медведев В.Е. и
соавт, 2001), кольорове доплерівське картування з вивченням маткового
кровотоку, визначенням індексу артеріальної резистентності (RI), який,
за даними дослідників (Develio O.H. et al., 2001, Ашрафян Л.А. и соавт,
2004), корелює з глибиною інвазії пухлини в міометрій. З метою
візуалізації розмірів пухлини, її локалізації в порожнині матки
виконувалася рідинна гістероскопія з біопсією або вишкрібанням
ендометрія (Балакшина Н.Г. и соавт, 2004). Додатково проводили
комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію органів малого тазу, що
дозволяє виключити наявність метастазів у придатках матки або
регіонарних лімфовузлах (Баринов В.В., 2001). Методом імуноферментного
аналізу визначали вміст в плазмі крові антигена СА-125, який є непрямим
показником поширеності пухлинного процесу (Chin-Hsiung Hsieh et al.,
2002).

При виявленні товщини М-ехо більше 20 мм, нечітких меж між пухлиною і
міометрієм, тотального посилення субендометріального кровотоку, RI 0,4 і
менше, розміру пухлини більш 2,5см, її розташування в нижньому сегменті
матки, ознак ураження лімфовузлів, рівня СА-125 40 Ед/мл і вище
пацієнток вилучали з даного дослідження, оскільки перелічені показники є
показаннями до виконання розширених операцій, що включають тазову
лімфаденектомію (Ашрафян Л.А. и соавт, 2004, Кузнецов В.В. и соавт.,
2004). Остаточна оцінка поширеності пухлинного процесу відбувалася під
час оперативного втручання та за даними морфологічного дослідження.

Загальний стан хворих і, відповідно, ступінь ризику оперативного
втручання оцінювали відповідно до класифікації Американського товариства
анестезіологів (ASA) (Морган Дж.Е., Медит С.М., 2000). Ступінь ожиріння
виміряли за індексом маси тіла (Body mass index, BMI), який визначається
як відношення маси тіла в кг до зросту в м, що зведений у квадрат (Stern
J.S., 1995). Лапароскопічні операції проводили в умовах операційного
залу, обладнаного набором ендоскопічних і хірургічних інструментів
виробництва “OLYMPUS” (Японія), “KARL STORZ” і “MARTIN” (Німеччина). У
пацієнток з РЕ операції виконували без використання маткового
маніпулятора. Вагінальна гістеректомія проводилася за класичною
методикою (Хирш Х. и соавт., 1999). У хворих із значним опущенням
передньої стінки піхви, наявністю цистоцеле, для профілактики дизурічних
розладів проводили ушивання кукси піхви за власним методом (Запорожан
В.М. та співавт., 2004). За наявності звуження входу в піхву перед
вагінальними операціями (ВГ або ЛАВГ) застосовували
вагінально-промежинний розріз Шухардта (Blanc B. et al., 1999).
Враховуючи вплив психоемоційного стану особистості на перебіг
захворювань, до і після операції вивчали такі показники, як тривожність
за методикою Ч.Д.Спілбергера — Ю.Л.Ханіна, депресивність і
стресостійкість за методом Зунге в адаптації Т.І.Балашової (Райгородский
Д.Я., 2002). Статистичну обробку одержаних даних проводили за допомогою
пакету стандартних програм Microsoft Excel з використанням критерію
Ст?юдента.

Результати досліджень та їх обговорення. На першому етапі роботи провели
ретроспективний аналіз безпосередніх та віддалених наслідків лікування у
188 хворих на рак ендометрія І стадії, 76 з яких мали надмірну масу
тіла (група А), і 112 — нормальну (група В). Всі пацієнтки перенесли
операції в обсязі лапаротомії, гістеректомії. Середній вік хворих склав
57,2±3,1 років в групі А та 62,1±4,2 роки в групі В (р?0,05). Не
дивлячись на відносно більш молодий вік, серцево-судинна патологія
різного ступеня тяжкості у пацієнток групи А зустрічалась достовірно
частіше, ніж в групі В — 56 (73,7±5,1%) та 62 (55,4±4,7%) випадки
відповідно (р?0,05). Цукровий діабет спостерігався у 17 (22,4±4,8%)
жінок групи А та у 10 (8,9±2,7%) випадках в групі В (р?0,05). За
частотою іншої екстрагенітальної патології достовірних відмінностей між
групами не відмічено. Об?єктивний статус хворих за ASA був наступним: І
ступінь – 8 (10,5±3,5%) пацієнток групи А та 18 (16,1±3,5%) групи В, ІІ
ступінь – 50 (65,8±5,4%) та 84 (75±4,1%) випадків, ІІІ – 18 (23,7±4,9%)
та 10 (8,9±2,7%) спостережень відповідно. Таким чином, у жінок з
супутнім ожирінням ІІІ ступінь ризику оперативного втручання відмічався
достовірно частіше, ніж у пацієнток, що мали нормальну вагу (р?0,05).

У жінок вказаних груп ми дослідили такі показники, як глибина інвазії
пухлини в міометрій (градація категорії Т в межах Т1), ступінь
диференціювання пухлини (G) та п?ятирічне виживання. Отримані наступні
результати. рТ1а (пухлина обмежена ендометрієм) – у 22 (28,9±5,2%) жінок
в групі А та 13 (11,6±3,0%) в групі В (р?0,05); рТ1б (є інвазія в
міометрій, не більше 1/2 його товщини) – 46 (60,6±5,6%) та 66
(58,9±4,6%); рТ1с (пухлина захоплює більше 1/2 міометрія) – 8
(10,5±3,5%) та 33 (29,5±4,3%) випадків відповідно (р?0,05). За
категорією G: G1 (високодиференційована пухлина) – 39 (51,3±5,7%)
спостережень в групі А та 12 (10,7±2,9%) в групі В (р?0,05); G2 (помірна
диференціація пухлини) – 26 (34,3±5,4%) та 66 (58,9±4,6%) випадків
(р?0,05); G3 (низька диференціація) – у 11 (14,5±3,1%) та 34 (30,4±4,4%)
жінок відповідно. У хворих з супутнім ожирінням достовірно частіше
(27,6±5,1% проти 9,8±2,9%, р?0,05) пухлини мали секреторну активність,
яка, за даними літератури (Чепик О.Ф., 2004), позитивно впливає на
прогноз захворювання. 5-річне виживання склало 89,5±3,3% у хворих з
порушеннями жирового обміну та 77,7±3,9% у разі їхньої відсутності
(р?0,05).

Окремо проаналізували наявність інтра- та післяопераційних ускладнень.
Гостра серцева недостатність розвинулась у 1 (1,3%) жінки групи А та 1
(0,9%) – групи В; набряк легень – у 1 (1,3%) пацієнтки групи А;
тромбоемболія легеневої артерії – 2 спостереження (2,6%) в групі А проти
1 (0,9%) в групі В; у 1 жінки групи А (1,3%), що мала гіпертонічну
хворобу ІІІ стадії, розвинулось порушення церебрального кровообігу.
Загальна кількість тяжких ускладнень – 5 (6,5%) спостережень в групі А
та 2 (1,8%) в групі В. Хірургічна летальність склала 2,6% серед жінок з
ожирінням та 0,9% у разі нормальної маси тіла. Хоч і недостовірно, але
більша кількість тяжких ускладнень та летальність в групі А, на наш
погляд, закономірно пов?язана з більшою частотою серцево-судинних
захворювань, в тому числі з вираженою серцевою недостатністю, у жінок з
ожирінням, і відповідає ступеню операційного ризику, який визначався у
хворих. У 7 (9,2±3,3%) пацієнток, що страждали на ожиріння III-IV
ступеня (в 4 випадках – у сполученні з цукровим діабетом), розвинулись
гнійно-септичні ускладнення з боку лапаротомної рани, шви зажили
вторинним загоєнням. У групі В подібні ускладнення відмічено в 2
(1,8±1,3%) випадках (р?0,05).

Таким чином, ретроспективне дослідження показало, що хворі на рак
ендометрія з супутнім ожирінням частіше мають патологію серцево-судинної
системи, цукровий діабет та інші соматичні захворювання, через що
оперативні втручання шляхом лапаротомії у них пов?язані з високим
ризиком ускладнень, в тому числі тяжких, що призводять до підвищення
хірургічної летальності. У той же час у пацієнток з порушеннями
жирового обміну достовірно частіше виявляються високодиференційовані
пухлини, в тому числі з секреторною активністю, а глибина інвазії,
переважно, відповідає категорії рТ1а-1б за системою TNM. Тобто жінки з
ожирінням мають більш сприятливий онкологічний прогноз, що підтверджують
дані п?ятирічного виживання. Отримані результати в цілому співпадають з
концепцією щодо двох патогенетичних варіантів раку ендометрія (Бохман
Я.В., 1992)

Дані попереднього дослідження дозволили нам вважати, що, за умов
адекватного передопераційного обстеження з використанням сучасних
технологій, правомочним є пошук шляхів оптимізації хірургічного
лікування хворих на рак ендометрія ранніх стадій з супутнім ожирінням за
рахунок застосування альтернативних оперативних доступів.

В основній частині роботи отримані наступні результати. Маса тіла хворих
в досліджуваних групах складала від 92 до 160 кг, індекс маси тіла (BMI)
коливався від 28 до 50 і склав 42,2?2,1, 40,2?2,6 і 36,3?1,8 в ?, ?? і
??? групах відповідно (р?0,05). Цукровий діабет різного ступеня тяжкості
відзначений в 17 (31,5?6,3%), 6 (20?7,3%) і 15 (22,7?5,2%) випадках в
?, ?? і ??? групі відповідно (р?0,05). Серцево-судинна патологія різного
ступеня тяжкості зустрічалася в 38 (70,4?6,1%) випадках в ? групі і в 50
(75,8?5,1%) — в ??? (рІ-ІІІ?0,05). У ?? групі в усіх пацієнток (100%)
спостерігалися середньотяжкі і тяжкі серцево-судинні захворювання, і,
відповідно, III-IV ступінь ризику анестезіологічної допомоги, що і
зумовило вибір альтернативної методики оперативного втручання –
вагінальна пангістеректомія під перидуральною (ПА) або спиномозковою
(СМА) анестезією. Об’єктивна оцінка загального стану хворих до операції
у досліджуваних групах наведена в таб.1.

Таблиця 1

Оцінка загального стану хворих в досліджуваних групах

Досліджувані групи

I група (n=54)

II група (n=30) III група (n=66)

Середній вік 56,8?2,1 64,2?4,2 59,1?2,2

Об’єктивний статус хворих до операції ( ступінь за ASA)

Число хв. % Число хв. % Число хв. %

I 7 12,9?4,6 — — 9 13,6?3,9

II 42 77,6?5,7 8 26,7?8,1* 47 71,2?5,6

III 5 9,5?3,8 17 56,6?9,0* 10 15,2?2,4

IV — — 5 16,7?6,8* — —

* — р?0,05 в порівнянні з I і ІІІ групами

У 13 (24?5,8%) пацієнток в І, 3 (10?5,5%) — в ІІ, і 17 (25,8?5,4%) — в
ІІІ групі АГЕ і РЕ поєднувалися з міомою матки. Пацієнтки, у яких
інвазивний РЕ поєднувався з міомою розміром більше 10 тижнів вагітності,
вилучались з числа кандидатів на лапароскопічні і вагінальні операції,
оскільки за наявності злоякісної пухлини морцеляція матки є
неприпустимою (D?Argent D., 2001, Адамян Л.В., Козаченко А.В., 2004).

В дослідження включили пацієнток з морфологічними формами РЕ, що мають
сприятливий прогноз, як то: аденокарцинома, папілярна карцинома,
секреторна аденокарцинома, муцинозний рак, аденоакантокарцинома, G1-2.
За наявності світлоклітинного, плоскоклітинного, серозного папілярного
раку, або G3 хворих не включали в роботу, оскільки дані форми є
показаннями до лімфаденектомії (Кузнецов В.В., Нечушкина В.М., 2004). За
ступенем інвазії первинної пухлини в міометрий хворі на РЕ розподілились
таким чином: рТ1аN0M0 – 24 пацієнтки (5 в І групі, 6 – в ІІ і 13 — в
ІІІ); рТ1bN0M0 – 41 хвора (13, 9 та 19 випадків відповідно).

Проведено порівняльний аналіз клініко-анатомічних діагнозів,
встановлених до оперативного втручання (стадія за TNM), і уточнених на
підставі патоморфологічного дослідження (ПМД) після операції (стадія за
pTNM). Під час порівняння морфотипу і ступеня диференціювання пухлини,
що були визначені до і після операції, отримані наступні дані: в
основній групі неспівпадання морфотипу виявлено в 2 (11,1%) випадках, в
групі порівняння — в 2 (13,3%), і в контролі — в 4 (12,5%) відповідно.
За категорією G неспівпадання виявлено в 3 (16,7%) випадках в І групі, в
1 (6,7%) — в ІІ, і в 4 (12,5%) — в ІІІ групі відповідно. Середній
показник неспівпадання за гістотипом в клінічних групах склав 12,3%, за
G — 12%. При порівнянні клініко-анатомічної стадії, встановленої на
підставі доопераційного обстеження з використанням сучасних технологій
за розробленою програмою (повністю обстежені 46 хворих на РЕ), з даними
ПМД, виявлене наступне: щодо оцінки протяжності пухлинного процесу за
даними гістероскопії збіг склав 100%. За ступенем інвазії пухлини в
міометрій в 9 випадках (19,5%) відзначена гіпердіагностика, у 3 (6,5%)
пацієнток — гіподіагностика. У цілому неспівпадання склало 26%, але
варіювали лише стадії Іа — Іб.

За даними літератури (Чепик О.Ф., 2004), перед- і післяопераційний
гістологічний діагнози при РЕ не співпадають у 27% хворих, ступінь
диференціювання пухлини — у 34%, що пов’язано з біологічною своєрідністю
пухлин ендометрія, яка обумовлює складнощі морфологічної діагностики.
Клінічна стадія злоякісного процесу, що встановлена до операції, не
співпадає з післяопераційною (морфологічною), в 51%, а у 38% хворих з I
клінічною стадією під час операції виявляються метастази в лімфатичні
вузли, яєчники, маткові труби, парієтальну і вісцеральну очеревину
(Кузнецов В.В., Нечушкина В.М., 2004). Значно вищий відсоток збігів в
нашому дослідженні ми пов’язуємо, по-перше, з тим, що в роботу були
відібрані пацієнтки тільки зі сприятливими морфотипами і початковою
інвазією в міометрій, у яких прогресія пухлини є незначною, тоді як у
вказаних джерелах аналізувалися хворі з І стадією РЕ незалежно від
морфотипу та інвазії, включаючи Т1с; по-друге, з застосуванням нами
алгоритму комплексного обстеження з використанням сучасних технологій.
Проведений аналіз підтверджує попередні висновки щодо правомочності
альтернативних доступів та обсягу оперативного втручання (проста
пангістеректомія) у хворих з початковим РЕ за умови адекватного
доопераційного обстеження.

d

f

o

oe

2 ? a ¬

®

°

Oe

B

2 ? a ¬

®

$

@

@

@

@

??????атки розміром більше 10 тижнів. Крововтрата за лапароскопічних
операцій була достовірно меншою, ніж під час інших втручань. Частота
інтраопераційних ускладнень у групах достовірно не розрізнялася. В
одному випадку в I групі для зупинки кровотечі виконана конверсійна
лапаротомія. Основні характеристики оперативних втручань та
інтраопераційні ускладнення в групах наведені в таб.2.

Таблиця 2

Результати оперативних втручань та наявність інтраопераційних ускладнень
у хворих з АГЕ та РЕ залежно від оперативного доступу.

Клінічні групи

I група (n=54)

II група (n=30)

III група (n=66)

Критерії оцінки

Час операції (хв) 73,5?6,3* 61,5?7,0 55,5?5,2

Крововтрата (мл) 115,0?4,9* 180,0?20,0 210,0?10,0

Зниження гематокриту (%) 3,9?0,1* 4,2?0,2 5,4?0,2

Інтраопераційні ускладнення

Кровотеча, n (%) 3 (5,7?3,2) 2 (6,7?4,6) 3 (4,5?2,6)

Поранення сечового міхура, n (%) 1 (1,9?1,8) — 1 (1,5?1,4)

Підшкірна емфізема, n (%) 2 (3,7?2,6) — —

Примітка: * р?0,05 в порівнянні з ІII групою;

Аналіз перебігу післяопераційного періоду продемонстрував наступне.
Менша травматичність лапароскопічних та вагінальних операцій сприяла
достовірному зменшенню необхідності знеболювання та додаткового
застосування антибіотиків після операції, більш ранньому відновленню
функції сечового міхура та кишечника, рухової активності, скороченню
строків реабілітації. Під час аналізу післяопераційних ускладнень
встановлено, що частота перикультитів в групах не відрізнялась і
відповідала даним літератури (Quasarano R.T. et al., 2001). Гематоми,
сероми та нагноєння операційної рани зустрічались тільки в ІІІ групі,
причому їхня частота перевищувала середньостатистичну (Harris W.J.,1997,
Hill D.J.,1997), що можна пояснити наявністю у 100% відібраних в
дослідження жінок супутнього ожиріння. Шви знімали в І групі на 5-6
добу, в ІІІ – на 8-10 добу після операції. У 1 хворої ІІІ групи на 5
добу після операції розвинулась тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА),
що призвела до смерті хворої. Не дивлячись на наявність тяжкої
соматичної патології у всіх жінок, що ввійшли в ІІ групу, серйозних
післяопераційних ускладнень у них ми не спостерігали. Ми пояснюємо це
ретельною передопераційною підготовкою, що проводилась сумісно з
анестезіологами з врахуванням резервів серцево-судинної системи,
бережними анестезіологічною допомогою та оперативним доступом.
Показники, що характеризують перебіг післяопераційного періоду та
наявність ускладнень в групах, наведені в таб.3.

Таблиця 3

Перебіг післяопераційного періоду та ускладнення залежно від
оперативного доступу.

Групи

Показники I група (n=54) II група (n=30) III група (n=66)

Застосування наркотичних анальгетиків, n (%) Не призначалися Не
призначалися 54 (81,8)

Середня температура (оС)

Температурна реакція, n (%) 36,9?0,2*

14 (25,9?6,0) 36,7?0,2*

4 (13,3?6,2)* 37,2?0,1

27 (41,0?6,1)

Катетеризація сечового міхура, n (%) 2 (3,7?2,6)* 5 (16,7?6,8)* 61
(92,4?3,3)

Стимуляція прозеріном, n (%) 4 (7,4?3,6)* 1 (3,3?3,2)* 25 (37,9?6,0)

Додаткова антибіотикотерапія, n (%) 2 (3,7?2,6)* 2 (6,7?4,6)* 21
(31,8?5,7)

Відновлення фізичної активності (доба) 18,2?3,0* 12,3?2,8* 31,2?5,2

Кількість ліжко-днів 3,7?0,2* 4,2?0,3* 11,2?1,6

Післяопераційна летальність, n (%) 0 0 1 (1,5)

Перікультит, n (%) 3 (5,7?3,2) 2 (6,7?4,6) 4 (6,1?2,9)

Гематома післяопераційної рани, n (%) 0 0 3 (4,5)

Серома післяопераційної рани, n (%) 0 0 5 (7,6)

Нагноєння післяопераційної рани, n (%) 0 0 5 (7,6)

ТЕЛА, n (%) 0 0 1 (1,5)

Примітка: * — р?0,05 в порівнянні з ІII групою

Під час порівняння результатів оперативного лікуваня хворих на РЕ з
супутнім ожирінням, що перенесли тільки трансабдомінальні втручання
(ретроспективна група, 76 жінок), з наслідками лікування пацієнток, у
яких був застосований диференційований підхід до оперативного доступу
(абдомінальна, лапароскопічна, вагінальна гістеректомія, усього 150
хворих), отримані наступні дані. Частота виявлення І, ІІ, ІІІ ступеня
операційного ризику в групах не відрізнялась; IV ступінь зустрічався
лише в другій групі, всі ці жінки були оперовані з вагінального доступу.
Частота ж ускладнень, в тому числі тяжких, в ретроспективній групі була
достовірно вищою (таб.4).

Таблиця 4

Післяопераційні ускладнення в ретроспективній та проспективній групах.

Ретроспективна група, n=76 Група основного дослідження, n=150

Ступінь ризику за ASA n % n %

І

ІІ

ІІІ

IV 8

50

18

— 10,5?3,5

65,8?5,4

23,7?4,9

— 16

97

32

5 10,7?2,5

64,7?3,9

21,3?3,3

3,3?1,5

Ускладнення з боку серцево-судинної системи 5 6,5?2,8* 1 0,7?0,6

Гнійно-септичні ускладнення 7 9,2±3,3** 5 3,3?1,5

Летальність 2 2,6?1,8 1 0,7?0,6

Примітка: * — р?0,05; ** — р?0,1

Отримані дані підтверджують клінічну ефективність застосованої програми
вибору оперативного доступу.

Усі пацієнтки, оперовані з приводу інвазивного РЕ, до і після
оперативного лікування були консультовані радіаційним онкологом,
хіміотерапевтом. 45 хворих одержували ад’ювантну променеву терапію,
показаннями до якої були: G2-3, інвазія більше 5 мм. Завдяки скороченню
терміну реабілітації після лапароскопічних і вагінальних операцій
променеве лікування починали на 7-12 добу, тоді як після відкритих
операцій — через 13-48 днів (р?0,05). Відомо, що ад?ювантна променева
терапія є найбільш ефективною в перші 3 тижні після операції, коли ще не
є виразними рубцьово-злукові процеси та фіброз тканин, а надалі її
доцільність поступово знижується (Пилипенко М., Розенфельд Л., 2000),
тому ранній початок опромінення дозволяє сподіватись на покращення
онкологічного прогнозу.

Віддалені результати дослідили протягом 16-48 місяців. Виживання до року
складає 100% в усіх клінічних групах. Усі жінки повернулися до звичного
способу життя, відновлена трудова активність. Випадків рецидивування або
метастазування не відзначено. Для висновків про 5-річне виживання
продовжується спостереження за хворими.

Клінічні спостереження доповнені дослідженнями психоемоційного стану в
пацієнток у клінічних групах. Отримані наступні результати. Використання
лапароскопічних технологій сприяло зменшенню реактивної тривожності і
депресивності жінок з 45,1±0,7 до 42,0±0,5 і з 67,5?1,8 до 60,8?1,6
відповідно (р<0,05). Вагінальна гістеректомія не викликала змін тривожності, але сприяла зменшенню депресивності пацієнток з 70?1,6 до 65?1,4 (р<0,05). Використання лапаротомії призводило до зростання показників реактивної тривожності і депресивності з 43,5±0,5 до 46,7±0,9 і з 64,5?1,7 до 70?1,9 відповідно (р<0,05). Показники особистісної тривожності і стресостійкості у всіх групах були стабільними. Ймовірно, вибір оперативного доступу відіграє певну роль у формуванні лабільних характеристик психоемоційного стану особистості, таких як реактивна тривожність та депресивність. Вивчені нами особистісні фактори повинні сприяти підвищенню ефективності лікування за умови їх адекватного урахування в процесі ухвалення рішення про вибір того чи іншого виду операції. Отримані результати дозволяють стверджувати, що у хворих на РЕ ранніх стадій (Tis-1a-1bN0M0) з супутнім ожирінням клінічно виправданим є диференційований підхід до вибору оперативного доступу. Для його здійснення на першому етапі проводиться комплексне обстеження з використанням сучасних діагностичних технологій, уточнюється стадія захворювання. Виконується гістероскопія з біопсією ендометрія, за допомогою якої, крім морфологічної діагностики, отримується інформація про розмір пухлини, її локалізацію в порожнині матки. За допомогою ультразвукового дослідження вагінальним датчиком з доплерівським картуванням, обчисленням індексу артеріальної резистентності визначаються розмір матки, стан придатків, тип зростання пухлини, ступінь її інвазії в міометрій. Комп?ютерна (магнітно-резонансна) томографія не тільки доповнюють дані гістероскопії та УЗД, а й надають інформацію про стан заочеревинних лімфовузлів. Рівень СА-125 в сироватці крові корелює з розповсюдженістю пухлинного процесу, особливо за поширення на лімфовузли та тазову очеревину. На другому етапі вирішується питання про радикальний обсяг втручання. Якщо на першому етапі виявлені такі показники, як несприятливий морфотип пухлини (світлоклітинна карцинома, плоскоклітинний рак, серозний папілярний рак) або низька її диференціація; розмір пухлини більше ніж 2,5см або її розташування в нижньому сегменті матки, перехід на цервікальний канал; товщина М-ехо більше ніж 20 мм, нечіткі межі між пухлиною і міометрієм (інвазія більше половини товщини ендометрія), тотальне посилення субендометріального кровотоку, RI 0,4 і менше; наявність ознак ураження придатків або лімфовузлів; рівень СА-125 40 Ед/мл і вище, виносяться показання до розширених операцій, що включають тазову лімфаденектомію, оскільки наявність перелічених ознак свідчить про високу ймовірність метастазів в лімфовузлах. В інших випадках ризик метастазів є мінімальним, тому радикальним втручанням є проста пангістеректомія. На третьому етапі, власне, відбувається вибір оптимального хірургічного доступу для виконання простої пангістеректомії в кожній клінічній ситуації. Для цього аналізуються супутні фактори (ступінь операційного ризику, індекс маси тіла, наявність міоми матки, злукового процесу). За наявності міоми матки розміром більше, ніж 10 тижнів вагітності, вираженого злукового процесу в малому тазу та/або черевній порожнині хворі підлягають абдомінальним втручанням. Критеріями вибору лапароскопічних операцій (лапароскопічна гістеректомія або лапароскопічна асистенція вагінальній гістеректомії, з огляду на анатомічні особливості пацієнтки) є ожиріння II – IІІ ст (індекс маси тіла 30-35кг/м2) за умови розміру матки не більше 10 тижнів, відсутності злукового процесу. Під час абдомінальних та лапароскопічних операцій виконуються перитонеальні змиви, візуальна оцінка видаленого препарату, уточнюється передопераційний діагноз. У разі виявлення більш поширеного процесу обсяг операції можна розширити за рахунок оментектомії та/або лімфаденектомії (з лапароскопічного або абдомінального доступу). У разі виникнення під час лапароскопічних операцій ускладнень за потреби виконується конверсійна лапаротомія. Вагінальні операції є альтернативою для хворих з ожирінням III – IV ст (індекс маси тіла більше35кг/м2), з високим анестезіологічним ризиком (III-IV ступінь за ASA), якщо є можливість виконання операції під спиномозковою або перидуральною анестезією, а розмір матки не перевищує 10 тижнів вагітності. Слід підкреслити, що у дисертаційне дослідження ввійшли тільки пацієнтки, в яких клінічно виправданою була проста гістеректомія. В його задачі не входив аналіз досліджених показників у хворих з інвазивним РЕ, що потребують розширених операцій. Це пов?язано з поки що невеликим досвідом виконання в наших клініках лапароскопічних лімфаденектомій, кількість яких недостатня для аналізу, а також з клінічними особливостями ІІ групи хворих, у яких проста гістеректомія з вагінального доступу була єдино можливим втручанням і виконувалась як альтернатива променевій або гормонотерапії в самостійному варіанті. Можливо, з накопиченням відповідного досвіду можна буде розширити показання для малоінвазивних хірургічних втручань. Логічним завершенням проведених нами досліджень стала розробка алгоритма передопераційного обстеження та вибору оперативного доступу для виконання гістеректомії з приводу раку ендометрія у хворих із супутнім ожирінням (рис.1). Рис.1. Алгоритм диференційованого застосування оперативного доступу у хворих на рак ендометрія з супутнім ожирінням. * - світлоклітинна карцинома, плоскоклітинний рак, серозний папілярний рак ВИСНОВКИ У дисертаційному дослідженні наведене теоретичне узагальнення і нове розв?язання актуальної проблеми сучасної гінекології - оптимізації хірургічного лікування ранніх стадій рака ендометрія у хворих з супутнім ожирінням за рахунок розробки диференційованого підходу до вибору оперативного доступа, який дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень і збільшити відсоток хворих, що підлягають радикальному лікуванню. 1. Для хворих на рак ендометрія (РЕ) І стадії з супутнім ожирінням порівняно з жінками без ожиріння характерними є більша кількість післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (9,2?3,3% проти 1,8?1,3%, р?0,05), ускладнень з боку серцево-судинної системи (6,5% проти 1,8%), в тому числі летальних (2,6% проти 0,9%) і, водночас, більш сприятливий онкологічний прогноз, що підтверджують дані п?ятирічного виживання (89,5±3,3% проти 77,7±3,9%, р?0,05). Отримані дані обгрунтовують правомочність застосування альтернативних оперативних доступів у хворих на РЕ в сполученні з ожирінням. 2. Лапароскопічні гістеректомії порівняно з трансабдомінальними у хворих на РЕ І стадії з супутнім ожирінням характеризуються достовірним зниженням інтраопераційної крововтрати на 45,2%, більш раннім (в 1,6 рази) відновленням соматичних функцій, відсутністю гнійно-септичних ускладнень (0% проти 7,6%), скороченням термінів перебування в стаціонарі в 3 рази. 3. Хворим на РЕ І стадії з ожирінням та тяжкою екстрагенітальною патологією з високим ступенем анестезіологічного ризику доцільно виконувати вагінальну гістеректомію під перидуральною або спиномозковою анестезією на тлі ретельної передопераційної підготовки та периопераційного моніторингу сумісно з анестезіологами. 4. Психоемоційний статус хворих на РЕ характеризується достовірним зменшенням реактивної тривожності з 45,1±0,7 до 42,0±0,5 при лапароскопічних операціях, депресивності при лапароскопічному і вагінальному доступах з 67,5?1,8 до 60,8?1,6 та з 70?1,6 до 65?1,4 відповідно (р<0,05). Після лапаротомних гістеректомій дані показники зростають з 43,5±0,5 до 46,7±0,9 і з 64,5?1,7 до 70?1,9 відповідно (р<0,05). 5. За нашими даними, застосування алгоритму комплексного обстеження та диференційованого вибору оперативного доступу у хворих з раннім РЕ в поєднанні з ожирінням забезпечує збіг перед- і післяопераційного діагнозу в рамках І стадії у 100% випадків, зниження частоти післяопераційних ускладнень, в тому числі тяжких, з 15,7?4,2% до 4,0?1,6% (р<0,05), достовірне прискорення термінів реабілітації, підвищення якості життя пацієнток і кількості хворих на РЕ, що охоплені хірургічним лікуванням. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Гладчук І.З., Щербина Г.Б. Наш досвід застосування лапароскопічної хірургії у лікуванні ранніх стадій раку ендометрія // Одеський медичний журнал. – 2003. - №2. – С.31-33. Щербина Г.Б. Сучасні підходи до хірургічного лікування раку ендометрія // Одеський медичний журнал. – 2003. - №4. – С.101-104. Нові підходи до комбінованого лікування хворих на рак шийки матки І стадії / В.М.Запорожан, В.В.Степула, І.З.Гладчук, Н.В.Тюєва, Л.П.Антонова, Г.Б.Щербина // Український радіологічний журнал. - № 3, 2003. – С. 271-274. Запорожан В.Н., Гладчук И.З., Щербина А.Б. Дифференцированный подход к выбору оперативного доступа при хирургическом лечении рака эндометрия І стадии у пациенток с ожирением // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів.-Україна, 2004. – С.185-190. Патент 3504 України, МПК А64В17/00. Спосіб фіксації піхви з репозицією сечового міхура після трансвагінальної екстирпації матки / В.М.Запорожан, І.З.Гладчук, Г.Б.Щербина, Г.В.Шитова, О.О.Проценко. - №2004032357; Заявл. 30.03.2004; Опубл. 15.11.2004, Бюл..№11. – 2с. Наш опыт применения лапароскопической хирургии в лечении рака эндометрия ранних стадий / В.Н.Запорожан, И.З. Гладчук, А.Б.Щербина, А.В.Шитова, Н.В.Тюева // Материалы международного конгресса: Новые технологии в гинекологии. - Москва, 2003. – С. 158-159. В.М.Запорожан, І.З.Гладчук, Г.Б.Щербина Диференційований підхід до вибору оперативного доступу при хірургічному лікуванні раку ендометрія початкових стадій у пацієнток з ожирінням // Матеріали ІV Всеукраїнської конференції з гінекологічної ендоскопії . – Одеса, 2003 . – С. 93. Хірургічне та комбіноване лікування хворих на рак ендометрія з використанням малоінвазивних технологій / В.М.Запорожан, В.В.Степула, І.З.Гладчук, Н.В.Тюєва, Л.П.Антонова, Г.Б.Щербина // Онкологія ХХІ (матер. форуму). – Київ, 2003р. – С. 113. Оптимизация методов хирургического лечения рака эндометрия ранних стадий у больных с ожирением / Запорожан В.Н., Гладчук И.З., Щербина А.Б., Шитова А.В. // в: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. – Москва: ПАНТОРИ, 2004. – С.225-226. АНОТАЦІЯ Щербина Г.Б. Оптимізація хірургічного лікування передракових захворювань та рака ендометрія ранніх стадій у хворих з ожирінням. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Одеський державний медичний університет МОЗ України. – Одеса, 2005. Дисертація присвячена проблемі оптимізації хірургічного лікування ранніх стадій рака ендометрія (РЕ) шляхом розробки диференційованого підходу до вибору оперативного доступу. Проведено порівняльний аналіз результатів абдомінальних гістеректомій у хворих на РЕ з нормальною вагою та з ожирінням. Встановлено, що хворі з ожирінням мають достовірно більшу кількість ускладнень при достовірно кращому онкологічному прогнозі. Розроблено та впроваджено в практику алгоритм комплексного обстеження та вибору оперативного доступу (абдомінальний, вагінальний, лапароскопія) у хворих на ранній РЕ з супутнім ожирінням. Застосування алгоритму у 150 жінок з атиповою гіперплазією та РЕ І стадії забезпечило співпадання діагнозу в межах І стадії у 100% випадків, достовірне зниження кількості ускладнень та поліпшення якості життя даної групи жінок. Ключові слова: рак ендометрія ранніх стадій, ожиріння, оперативний доступ. АННОТАЦИЯ Щербина А.Б. Оптимизация хирургического лечения предраковых заболеваний и рака эндометрия ранних стадий у больных с ожирением. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины. – Одесса, 2005. Диссертация посвящена проблеме оптимизации хирургического лечения ранних стадий рака эндометрия (РЭ) путём разработки дифференцированного подхода к выбору оперативного доступа. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов абдоминальных гистерэктомий у 188 больных РЭ І стадии, из них 112 с нормальной массой тела и 76 - с ожирением. Установлено, что для больных с ожирением характерны более высокая степень хирургического риска, и, соответственно, частота послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений, в том числе летальных, достоверно большее количество гнойно-септических осложнений (9,2?3,3% против 1,8?1,3%, р?0,05). В то же время у пациенток с избыточной массой тела отмечен более благоприятный онкологический прогноз, подтвержденный показателями пятилетней выживаемости (89,5±3,3% против 77,7±3,9% среди больных без ожирения, р?0,05). Полученные данные обусловили правомочность использования альтернативных хирургических доступов у больных раком эндометрия начальных стадий с сопутствующим ожирением. Разработан и внедрен в практику алгоритм комплексного обследования (гистероскопия с биопсией, УЗИ вагинальным датчиком с допплерометрией, определением индекса артериальной резистентности, компьютерная или магнитно-резонансная томография, определение уровня СА-125 в сыворотке крови) и выбора оперативного доступа (абдоминальный, вагинальный, операции с использованием лапароскопической техники) у больных с ранним РЭ и сопутствующим ожирением. Выбор объема хирургического вмешательства и доступа осуществлялся на основании данных о морфотипе опухоли, распространенности опухолевого процесса, наличии экстрагенитальной патологии, степени анестезиологического риска, анатомических особенностей пациентки. В исследование отобраны пациентки, у которых адекватным объемом операции являлась пангистерэктомия без лимфаденэктомии. Прооперированы 150 женщин с атипической гиперплазией и РЭ стадии ІА-ІВ, из них 66 выполнена абдоминальная гистерэктомия, 54 – лапароскопические операции, 30 – вагинальная гистерэктомия под перидуральной или спинномозговой анестезией. Получены следующие результаты. Лапароскопические операции в сравнении с трансабдоминальными у больных с ожирением характеризуются снижением кровопотери на 45,2% (р<0,05), ускорением восстановления соматических функций в 1,6 раза, отсутствием гнойно-септических осложнений, сокращением сроков пребывания в стационаре в 3 раза. Пациенткам с РЭ І стадии и тяжелой экстрагенитальной патологией, высокой степенью анестезиологического риска целесообразно выполнять вагинальную гистерэктомию под перидуральной или спинномозговой анестезией, что позволяет повысить охват больных хирургическим лечением без увеличения числа осложнений. Применение алгоритма обеспечило совпадение диагноза в рамках І стадии в 100% случаев, достоверное уменьшение числа осложнений с 15,7?4,2% до 4,0?1,6% (р<0,05), ускорение сроков реабилитации, улучшение психоэмоционального состояния и качества жизни больных раком эндометрия с сопутствующим ожирением. Ключевые слова: рак эндометрия ранних стадий, ожирение, оперативный доступ. SUMMARY Scherbina A.B. Optimization of surgical treatment for precancerous desiases and endometrial cancer of early stage in obese women. – Manuscript. Thesis for the candidate of medical sciences scientific degree in speciality 14.01.01 – obstetrics and gynecology. Odessa State Medical University. Ministry of Health of Ukraine, Odessa, 2005. The thesis covers the problem of optimization of surgical treatment for precancerous diseases and early stage of endometrial cancer (EC) with making the algorithm of operative way’s differential choice. The comparative analysis of results of abdominal hysterectomy for EC in obese and non-obese women was made. It was established that obese women have more complications and more favourable oncologic prognosis. A new algorithm of complex examination and operative way’s (abdominal, laparoscopic, vaginal) differential choice in obese women with early EC was worked out. Using of this algorithm in 150 patients resulted in confirmation of I stage EC in 100% of cases, decreasing number of complications and life quality improvement in this group of women. Key words: endometrial carcinoma of early stage, obesity, operative way. PAGE \* Arabic 21 Рак ендометрія в сполученні з ожирінням Уточнення стадії захворювання: клініко-інструментальне обстеження: УЗД вагінальним датчиком з доплерометрією, визначення RI; гістероскопія з біопсією, КТ (МРТ) заочеревинних л/вузлів, визначення СА-125 Інтраопераційне уточнення клінічної ситуації, перитонеальна цитологія Гістеректомія з лімфаденектомією інвазія більше 1/2 ендометрія (Т?1с); несприятливий гістотип*; G3, перехід на нижній сегмент; mts в придатках та/або л/вузлах; RI?0,4 та/або СА-125?40ед/мл Консультація онколога, радіолога, хіміотерапевта, встановлення показань до оперативного лікування інвазія не більше 1/2 ендометрія (Тis-1а-1б), пухлина не більше 2,5см; G 1-2, зростання в верхніх 2/3 матки; - відсутність даних про ураження л/вузлів; RI?0,4, СА-125?40ед/мл Проста гістеректомія Абдомінальний доступ: - наявність міоми матки (розмір більше 10 тижнів); - виражений злуковий процес в малому тазу та/або черевній порожнині Вагінальний доступ: - ожиріння III – IV ст. (ВМІ більше35кг/м2); - III-IV ступінь анестезіологіч-ного ризику за ASA; - можливість виконання операції під СМА або ПА; - розмір матки не більше 10 тижнів вагітності Лапароскопічні операції: - ожиріння II – IІІ ст. (ВМІ 30-35кг/м2); - розмір матки не більше 10 тижнів; - відсутність злукового процесу - вихід процесу за межі матки; - наявність ракових клітин в змивах; - перехід на нижній сегмент, цервікальний канал збіг перед- та інтраопераційного діагнозу; відсутність вираженого злукового процесу Лапароскопічна гістеректомія (при “фіксованій” матці та у тих, що не народжували) або лапароскопічна асистенція вагінальній гістеректомії Інтраопераційні ускладнения Можливість усунення з лапароскопічного доступа Неможливість усунення під час лапароскопії

Похожие записи