ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БОРЖІЄВСЬКИЙ АНДРІЙ ЦЕЗАРОВИЧ

УДК 616.62-003.6-089.879:616-072.1

Оптимізація ендоскопічних методів лікування і реабілітації хворих з
каменями нирок та сечоводів (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004 р.

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Львівському національному медичному університеті імені
Данила Галицького МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Возіанов Сергій

Олександрович, завідувач відділом рентгенендоурології та дистанційної
літотрипсії інституту урології АМН України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Черненко Василь

Васильович, Інститут урології АМН України, головний науковий
співробітник відділу сечокам’яної хвороби;

доктор медичних наук, професор Серняк Юрій Петрович, завідувач курсу
урології факультету післядипломної освіти Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумникович,
Луганський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології
та онкології.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ

України, кафедра урології та нефрології, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться 21.12.2004 року о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.615.01 в Інституті урології АМН
України за адресою: 04053 м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН
України за адресою : 04053 м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий 21.11.2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Бойко М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед урологічних хворих сечокам’яна хвороба (СКХ) є
одним із найбільш розповсюджених захворювань. Пацієнти на СКХ складають
30-40% всього контингенту урологічних стаціонарів, причому їх число
неухильно збільшується (О.Ф. Возіанов і співавт., 1997; А.В. Люлько и
соавт., 1997; О.Л. Тиктинский и соавт., 2000), а захворюваність
уролітіазом в світі досягла 1-3 % (О.Л. Тиктинский, В.П. Александров,
2000; Frieneli a. oth., 1983 та інші). Вважаючи, що уролітіаз вражає
саме осіб працездатного віку – від 20 до 50 років, тривалість хвороби –
нерідко на протязі всього життя хворого, — викликає часту тимчасову і
навіть стійку втрату працездатності, стає зрозумілим велике соціальне і
економічне значення досліджуваної проблеми та розробки нових принципів
комплексного лікування та метафілактики хворих з нефроуретеролітіазом.

Основним методом в комплексному лікуванні хворих з нефро- та
уретеролітіазом є видалення конкременту. Існуючий камінь викликає
порушення відтоку сечі із нирки, сприяє виникненню і підтримці в ній
запального процесу. Тому видалення каменя є для більшості пацієнтів не
лише лікувальним, але й профілактичним засобом, що дозволяє ліквідувати
запальний процес в нирці і зменшити вірогідність рецидиву
каменеутворення. Враховуючи високу захворюваність на СКХ і необхідність
у більшості випадків видалення конкременту, особливо актуальною стає
необхідність втілення принципово нових, мало травматичних, економічно
доцільних втручань, якими і є екстракорпоральна ударно-хвильова
літотрипсія та ендоскопічні методи лікування нефроуретеролітіазу (ЧШНЛ,
УЗЛ, ПЛ, ЕГЛ, ЛЛ, ЧШНУЛ, УЛЕ, ЛУЛТ). В той же час застосування ЕУХЛ
можливе не у всіх хворих з каменями нирок та сечоводів, особливо при
наявності каменів великих розмірів та коралоподібних.

Практика показала, що втілення в медичну практику нових методів
неоперативного лікування каменів нирок та сечоводів за допомогою
літотрипсії і реабілітації дало змогу значно покращити ефективність
лікування хворих нефроуретеролітіазом і скоротити кількість хірургічних
втручань. Велика кількість питань, пов’язаних з літотрипсією і
реабілітацією при нефроуретеролітіазі, все ще дискутується на сторінках
періодичних видань.

На наш погляд, в Україні ендоскопічні та лапароскопічні методи
лікування і реабілітації нефроуретеролітіазу розроблені недостатньо. Не
дивлячись на велику кількість зарубіжної літератури, присвяченої цій
проблемі, ще й досі немає єдиної думки щодо найбільш ефективної і
безпечної методики проведення контактної літотрипсії каменів сечоводів і
черезшкірної нефролітотрипсії у хворих коралоподібними каменями; немає
єдиної думки щодо раціонального використання ультразвукового,
пневматичного, електрогідравлічного, лазерного та лапароскопічного
методів видалення каменів нирок та сечоводів; в достатній мірі не
висвітлені переваги і недоліки кожного з них; висловлюються різні,
нерідко суперечливі, думки відносно питань знеболювання, а також техніки
виконання контактної літотрипсії. Недостатньо приділено уваги вивченню
впливу лапароскопічної та ендоскопічної нефроуретеролітотрипсії на
функцію нирки і верхніх сечових шляхів, виникнення і розвиток різних
ускладнень та їх профілактиці; слабо розроблені методики захисту уражень
нирки і сечоводу при нефроуретеролітіазі і застосуванні препаратів, а
також санаторно-курортного лікування для якнайшвидшого відновлення їх
функції; детально не розроблені покази до застосування ендоскопічних та
лапароскопічних методів лікування нефроуретеролітіазу. Не повно
розроблена тактика післяопераційного ведення хворих після ендоскопічних
методів лікування нефроуретеролітіазу. Не вирахована вартість різних
ендоскопічних та лапароскопічних методів лікування нефроуретеролітіазу.
Заслуговує уваги оптимізація ендоскопічних методів лікування в
залежності від тривалості хвороби, розміру і локалізації каменів, від
функціональної здатності нирок і фази запального процесу, від
фізико-хімічних властивостей конкрементів нирок і сечоводів. Підлягає
вивченню санаторно-курортна реабілітація хворих уретеролітіазом після
ендоскопічних методів лікування. В світовій літературі є лише декілька
робіт, присвячених клінічному застосуванню контактної літотрипсії за
ургентними показами і застосуванню лапароскопічної уретеролітотомії.

Таким чином, весь перелік вищевказаних питань відносно даної проблеми
робить її актуальною як з точки зору урології, так і з точки зору
соціальних позицій, що потребують ретельного вивчення.

Зв’язок завдань дослідження з проблемним планом розвитку медичної
науки. Дисертаційна робота виконується за планом науково-дослідних робіт
Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького,
затвердженим МОЗ України, – номер державної реєстрації: 0100U002257.

Мета дослідження: Покращити результати лікування хворих сечокам’яною
хворобою шляхом проведення порівняльного аналізу існуючих ендоскопічних
та лапароскопічних методів видалення каменів нирок та сечоводів,
розробки методів реабілітації і їх місця в комплексному лікуванні
уретеролітіазу, виявити вплив різних енергій літотрипторів на стінку
сечоводу в експерименті; визначити вартість та економічну ефективність
різних методів лікування уролітіазу.

Основні завдання дослідження:

Провести порівняльну характеристику різних ендоскопічних та
лапароскопічних методів видалення каменів нирок та сечоводів.

Визначити вплив ендоскопічних методів лікування нефроуретеролітіазу на
функціональний стан нирок і верхніх сечових шляхів.

Розробити методику захисту уражень нирки і сечоводу під час
ендоскопічних оперативних втручань при нефроуретеролітіазі і якнайшвидше
відновлення функції останніх.

Виявити можливі помилки, небезпечність і ускладнення, які виникають в
процесі ендоскопічного лікування хворих з каменями нирок і сечоводів і
розробити засоби для їх лікування та профілактики.

Визначити найбільш доцільний об’єм анестезіологічного забезпечення при
ендоскопічній хірургії нефроуретеролітіазу.

Встановити покази і протипокази до ендоскопічного та лапароскопічного
методів лікування хворих з каменями нирок і сечоводів.

Виробити оптимальний метод реабілітації після ендоскопічних методів
лікування хворих з каменями сечоводів.

Вивчити вартість та економічну ефективність різних ендоскопічних методів
лікування хворих з каменями нирок і сечоводу.

Вивчити в експерименті вплив різних енергій ендоскопічних методів
уретеротрипсії на стінку сечоводу.

Наукова новизна результатів дослідження:

Встановлена роль ендоскопічних методів в сучасному комплексному
лікуванні нефроуретеролітіазу, науково обґрунтовані переваги подібних
втручань перед традиційними відкритими методами лікування СКХ.

Проведена оптимізація ендоскопічних методів лікування і реабілітації
хворих з каменями нирок та сечоводів в залежності від тривалості
хвороби, розмірів і локалізації каменів, від фізико-хімічних
властивостей конкрементів.

Вивчено вплив ендоскопічних та лапароскопічних втручань на
функціональний стан нирок і верхніх сечових шляхів.

Розроблена методика захисту уражень нирки і сечоводу при
нефроуретеролітіазі для якнайшвидшого відновлення функції верхніх
сечових шляхів.

Визначений найбільш доцільний метод анестезіологічного забезпечення
ендоскопічної хірургії нефроуретеролітіазу.

Встановлені основні причини ускладнень і невдач ендохірургічних операцій
на нирках і сечоводах та розроблені засоби їх лікування і профілактики.

Встановлені покази і протипокази до ендоурологічних операцій у хворих з
каменями нирок і сечоводів.

Вироблений оптимальний метод реабілітації після ендоскопічних методів
лікування хворих уретеролітіазом.

Визначена вартість та економічна ефективність різних ендоскопічних
методів лікування хворих з каменями нирок та сечоводів.

Вивчений вплив енергій ендоскопічної контактної дії сучасних
літотрипторів на стінку сечоводу в експерименті.

Розроблені алгоритми оптимального лікування хворих з каменями нирок та
сечоводів.

Основні положення дисертаційної роботи, що виносяться на захист:

Ендоскопічні методи видалення великих і коралоподібних каменів нирок та
каменів сечоводів є самостійними, високоефективними і малотравматичними,
порівняно з відкритою операцією, методами лікування хворих на уролітіаз.

Ефективність ендоскопічних методів лікування нефроуретеролітіазу
залежить від тривалості перебування каменів в нирці і сечоводі, їхнього
хімічного складу, розмірів і локалізації конкрементів.

Ендоскопічні методи лікування нефроуретеролітіазу не спричиняють
тривалого пригнічуючого впливу на функціональний стан нирок і верхніх
сечових шляхів, особливо на фоні проведеного захисту нирки
медикаментозними сумішами.

Профілактика і лікування ускладнень ендоскопічних та лапароскопічних
методів лікування нефроуретеролітіазу.

Морфологічні зміни в стінці сечоводу при дії різних енергій
літотрипторів.

Методика захисту уражень нирки і сечоводу при нефроуретеролітіазі у
зв’язку з ендоскопічною нефроуретеролітотрипсією.

Покази і протипокази до ендоскопічного видалення каменів нирок і
сечоводу.

Вартість та економічна ефективність ендоскопічних методів лікування
хворих на нефроуретеролітіаз.

Методика і ефективність санаторно-курортної реабілітації, проведеної
після ендоскопічних методів лікування хворих на уретеролітіаз.

Практична цінність роботи. Втілені в клінічну практику принципово нові
втручання, які розширяють можливості лікування хворих на
нефроуретеролітіаз. Ендоскопічні та лапароскопічні методи лікування
нефроуретеролітіазу, в порівнянні з традиційними операціями, значно менш
травматичні, дозволяють скоротити терміни стаціонарного лікування і
періоду післяопераційної реабілітації, попереджують утворення
післяопераційної кили і зменшують інвалідизацію хворих. Вдосконалено
методику лапароскопічної уретеролітотомії. Вивчення особливостей
структури сечових каменів та їх міцностних характеристик свідчать про
можливість прогнозування ефекту каменеруйнування, вибору оптимального
його режиму, а також можливості активного впливу на їх фізико-технічні
властивості. Комплексний підхід до лікування хворих на
нефроуретеролітіаз контактною літотрипсією, використання індивідуальної
тактики проведення контактної літотрипсії під час різних клінічних форм
нефроуретеролітіазу, проведення знечулення, ведення хворих після
зруйнування каменя, активне усунення можливої обструкції верхніх сечових
шляхів, проведення комплексних заходів метафілактики і ранньої
санаторно-курортної реабілітації дозволяють значно зменшити кількість
ускладнень та частоту можливого рецидивного каменеутворення. В роботі
запропонована методика захисту уражень нирки і сечоводу у хворих при
нефроуретеролітіазі з метою якнайшвидшого відновлення їх функції після
ендоскопічної нефроуретеролітотрипсії. Вивчена вартість та економічна
ефективність ендоскопічного та лапароскопічного методів лікування хворих
з каменями нирок та сечоводів. Встановлено, що при розмірах конкременту
в нирці більше ніж 2 см стає очевидною економічна ефективність
застосування ЧШНЛ. Пересічна вартість лікування хворих на уретеролітіаз
була найбільшою при застосуванні методу лазерної літотрипсії.
Ультразвукова, пневматична, електрогідравлічна контактна літотрипсія
дають високий відсоток (94,6 % і вище) звільнення від каменів сечоводу,
що дає можливість вважати ці методи методами вибору, особливо при
лікуванні каменів нижньої третини сечоводу, як найбільш економічно
ефективними. Дисертантом запропоновані сучасні алгоритми лікування
каменів нирок і сечоводів.

Теоретична цінність роботи: Обґрунтовані переваги комбінованого методу
лікування хворих з великим та коралоподібним нефролітіазом за допомогою
черезшкірної нефролітотомії в комбінації з екстракорпоральною
ударно-хвильовою літотрипсією. Порівняльна характеристика різних методів
ендоскопічної уретеролітотрипсії виявила, що найбільше переваг має метод
пневматичної уретеролітотрипсії. Теоретично доведено, що проведення
антиоксидантної терапії під час операції черезшкірної
нефроуретеролітотрипсії та в ранньому післяопераційному періоді знижує
перекисне окислення ліпідів та стимулює активність ферментів
антиоксидантного захисту, і тим самими понижує негативний вплив
операційної травми, сприяє більш ранній реабілітації хворих уролітіазом.
Теоретично показана, що розрахункова вартість урологічної допомоги
залежить, в першу чергу, від сьогоднішньої заробітної платні
медпрацівників, числа днів лікування в стаціонарі,
матеріально-технічного забезпечення, комунальних послуг, тощо. Зміна цих
показників впливає на вартість лікування, яку необхідно щорічно
перераховувати і постійно контролювати за допомогою застосування
вказаних економіко-математичних моделей. За допомогою аналізу
результатів реабілітації теоретично доведено необхідність проведення
раннього санаторно-курортного лікування хворих уретеролітіазом в умовах
питних курортів Східниця і Трускавець. Теоретично доведено, на основі
проведеного експериментального дослідження, що найменше впливає на
стінку сечоводу пневматична уретеротрипсія, порівняно з ультразвуковою і
електрогідравлічною.

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта у розробку основних
наукових положень, які викладені в дисертації. Ідея дисертаційної роботи
запропонована науковим консультантом. Автором персонально проаналізована
література з досліджуваної проблеми, проведений глибокий інформаційний
пошук. Разом з науковим консультантом проф. С.О. Возіановим
сформульовані мета і завдання дисертації, розроблені способи підвищення
ефективності літотрипсії СКХ, обговорені і сформульовані висновки,
практичні рекомендації. Автор самостійно проводив клінічне обстеження і
лікування хворих на сечокам’яну хворобу із застосуванням способу
ендоскопічної контактної літотрипсії у клініці урології Львівського
національного медичного університету ім. Данила Галицького. Брав участь
і самостійно виконував різні ендоскопічні методи лікування хворих на
нефроуретеролітіаз, зробив ретроспективний аналіз історій хвороб хворих
на уретеролітіаз, лікованих співробітниками клініки сумісно з
дисертантом під час неодноразових навчальних стажувань в клініці
урології Вроцлавської медичної академії ім. Пястців Сілезьких за згодою
керівника клініки, професора Є. Лоренца. Патоморфологічні дослідження
проведені із співробітником О.П. Павлів, Львівської обласної клінічної
лікарні. Вивчення структури, фізико-технічних властивостей сечових
каменів проводились в рентгенлабораторії Українського НДІ
геологорозвідки. Визначення продуктів перекісного окислення мембранних
ліпідів і ферментативної активності крові виконувались на кафедрах
урології (зав. – проф. Ц.К. Боржієвський, пізніше д.м.н. Ю. Б. Борис);
біохімії (зав. — проф. О.Я. Скляров) біології (зав. — проф. З.Д.
Воробець) Львівського національного медичного університету ім. Данила
Галицького. Радіологічні та біохімічні дослідження проведено спільно з
фахівцями відповідного профілю Львівської обласної клінічної лікарні.
Первинна обробка одержаних результатів, написання огляду літератури,
розділів особистих досліджень, підсумків, висновків та практичних
рекомендацій автором виконано самостійно.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Матеріали і основні
положення роботи викладені та представлені в доповідях, зроблених на
обласних семінарах урологів Львівської області (1995, 1996, 1997, 1998,
1999, 2000, 2001, 2002, 2003 рр.) засіданнях Львівського обласного
наукового товариства урологів (1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001,
2002, 2003 рр.), семінарських заняттях і конференціях лікарів-урологів,
які проходили передатестаційні курси і тематичні удосконалення при
Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького
(1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 рр.), на
Міжнародній конференції: нові підходи до організації і проведення
лікування, реабілітації та рекреації в умовах курорту Трускавець (1995
р.); на VIII Пленумі асоціації урологів України (Трускавець, 1998 р.);
на 17 Всесвітньому конгресі по ендоурології (Rhodos Creece, 1999 р.);
першому українсько-польському симпозіумі урологів (м. Львів, 2000 р.);
VIII Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (м.
Львів – Трускавець, 2000 р.); другому польсько-українському урологічному
симпозіумі (м. Жешув, Польща, 2001 р.); 32 з’їзді Польського наукового
товариства Урологів (м. Вроцлав, Польща, 2002р.); третій українській
школі-семінар: мініінвазійні технології в сучасній хірургії (смт.
Славсько, 2002); 4 Конгресі Центральної Європейської Асоціації Урологів
(Лодз, Польща, 2002 р.); четвертій українській школі-семінар:
мініінвазійні технології в сучасній хірургії (смт. Славсько, 2003 р.);
третьому українсько-польському урологічному симпозіумі (м. Ужгород, 2003
р.); на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання
урології” (м. Чернівці, 2003 р.); доповідь на Fourth International
Calician Urological Meeting (Cracow, Польща, 2003 р.).

Дисертаційна робота обговорена на засіданні кафедри урології Львівського
національного медичного університету ім. Данила Галицького 03.06.2004 р.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 64 наукових праць, із них
самостійно — 21.

Структура і обсяг роботи. Дисертаційна робота виконана державною мовою
на 436 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, одинадцяти
розділів з описом власних досліджень, заключення, висновків, практичних
рекомендацій, впровадження результатів дослідження в практику охорони
здоров’я. Робота ілюстрована 133 таблицями, 62 рисунками, 2 діаграмами.
Бібліографічний показник включає 422 джерела, серед яких 186 авторів
України і СНД і 236 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати
комплексного клінічного обстеження 770 хворих на нефроуретеролітіаз, які
знаходились на лікуванні методами ЧШНЛ, УЗЛ, ПЛ, ЕГЛ, ЛЛ, ЧШНУЛ, ЛУЛТ,
УЛЕ в урологічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні та
урологічної клініки Вроцлавської Медичної Академії (Польща) у 1993-2003
рр., а також 147 хворих коралоподібним нефролітіазом і 170 хворих
уретеролітіазом (контрольна група), у яких методом лікування було
відкрите оперативне втручання. В число 770 увійшли 321 (41,69%)
чоловіків і 449 (58,31%) жінок у віці з 10 до 84 років. Найбільш
багаточисельною групою (24,42%) були чоловіки і жінки віком від 41 до 50
років. Найменшою була група хворих від 10 до 20 (2,34%) років і старше
71 (4,54%) років. Серед лікованих хворих коралоподібним нефролітіазом І
ступеня мали 25 (3,25%) хворих, ІІ ступеня – 30 (3,90%), ІІІ ступеня –
33 (4,29%). Великі камені миски (більше 2,0 * 1,0 см) були у 9 (1,17%)
хворих. Камені локалізувались у лівій нирці у 49 (6,36%) хворих, в
правій нирці – у 54 (7,01%). Із цих хворих двобічний нефролітіаз
спостерігався у 6 пацієнтів. За локалізацією конкременти спостерігались
у верхній третині сечоводу у 199 (25,85%) хворих, в середній третині – у
109 (14,16%) хворих і в нижній третині – у 367 (47,66%). У 330 (42,86%)
хворих каменів сечоводів знаходились справа, у 343 (44,55%) – зліва і у
2 (0,26%) хворих – з обох сторін. У 35 (4,55%) камені одночасно
знаходились в сечоводі і в нирці – коралоподібний камінь. Рецидивні
камені спостерігались у 157 (42,78%) хворих.

Найчастіше камені в сечоводі знаходились на одному місці протягом
перших 11-20 днів (15,68%) та 3 місяці (14,26%;) до початку
ендоскопічної контактної уретеролітотрипсії, а контактна
нефролітотрипсія частіше починалась після находження каменя в нирці 2
роки (12,08%) та більше 5 років (3,34%).

За хімічним складом урати зустрічались у 170 (21,84%), оксалати – у 563
(72,37%) і фосфати – у 45 (5,79%) із 778 випадків у 770 хворих.
Уретерогідронефроз спостерігався у 582 (75,58%) випадки
нефроуретеролітіазом, був відсутній у 196 (25,45%) випадків. Найчастіше
спостерігалась перша ступінь уретерогідронефрозу. Гострий калькульозний
пієлонефрит був відмічений у 37 (4,81%) із 770 хворих з різними видами
запального процесу в нирках. Хронічний пієлонефрит був виявлений у 713
(92,59%) хворих, причому переважно в латентній фазі запального процесу.
Гостра ниркова недостатність відмічалась у 4 (0,52%) хворих, друга,
третя і четверта стадії ХНН були виявлені у 28 (3,64%) хворих.

Скарги обстежених хворих найчастіше (70,52%) були пов‘язані з больовим
синдромом (тупий ниючий біль, приступи ниркової коліки), наявністю
мікрогематурії (61,56%), відходження каменів (30,13%) і дизурією
(24,16%); відмічалась також загальна слабкість (77,14%), сухість в роті
(40,39%) і втрата апетиту (56,23%). Об‘єктивними методами дослідження
було встановлено, що у більшості хворих (65,59%) симптом Пастернацького
був позитивним, відмічалось підвищення АТ.

Результати лабораторних досліджень показали: у хворих до лікування
виявлялась в середньому кисла реакція сечі; відмічена наявність у сечі
лейкоцитурії і білку, що пов‘язано з наявністю у цих хворих
пієлонефриту. Показники загального аналізу крові у більшості пацієнтів
із всіх груп хворих була дещо прискорена ШОЕ. Дані проби Реберга-Тареєва
вказують, що до лікування показники клубочкової фільтрації були в межах
нижньої границі норми. Канальцева реабсорбція та хвилинний діурез були в
межах норми. За даними радіоізотопної ренографії у хворих на нефролітіаз
з ураженою ниркою до лікування середній показник Вінтера (%) дорівнював:
59,6 ± 2,00; середнє Тмакс., хв. – 7,4 ± 0,31, середній показник
напіввиведення – Т1/2, хв. складав 21,3 ± 1,00. У 38,7% хворих
спостерігався обтураційний тип кривої, ураженої нирки. За даними
радіоізотопної ренографії у 45,2% хворих спостерігалась ХНН І та ІІ
ступеня, у 16,1% хворих була ХНН ІІІ та IV ступеня. У 38,7% хворих
очисна функція ураженої нирки була збережена. Показники радіоізотопної
ренографії (РРГ) у хворих уретеролітіазом ураженої нирки були збільшені
(Тмакс., хв. — 7,3 ± 0,55; Т1/2, хв. — 17,4 ± 1,55), порівняно з нормою,
що свідчить про зміни максимального накопичення радіофарм препарату,
часу напіввиведення його і вказує на певні зміни у функціональному стані
нирок. Показники біохімічного аналізу крові та сечі до лікування у
хворих знаходились в межах норми, за винятком магнію, який в крові
хворих був дещо зниженим. Стосовно щавлевої кислоти в сечі, то вона
була підвищена.

Всім 770 хворим була виконана оглядова урографія. Рентгеннегативні
камені спостерігались у 82 (10,65%) хворих. Тіні каменів у цих хворих
чітко не визначались. Слабо рентгенпозитивні камені були у 131 (17,01%)
хворого. У 557 хворих чітко визначалися конкременти в проекції нирки та
сечоводу. Екскреторна пієлографія виконана у 663 хворих. Функція нирок
була збережена з обох сторін на 15-й хвилині у 119 (17,95%) хворих, була
відсутня з однієї із сторін у 280 (42,23%), знижувалась – у 264 (39,82%)
хворих. За даними УЗД коралоподібні і великі камені нирок спостерігались
у 97 хворих. Причому із цих хворих у 6 був двобічний коралоподібний
нефролітіаз та у 9 – великі камені миски. У 199 хворих камінь знаходився
у верхній третині сечоводу, причому у 28 хворих він поєднувався з
коралоподібним каменем нирки; у 109 – в середній третині, у 6 із них
було поєднання з коралоподібним каменем нирки; у 367 хворих – в нижній
третині сечоводу, в 1 випадку із цих хворих він поєднувався з
коралоподібним каменем нирки. Розширення верхніх сечових шляхів
спостерігалось у 582 хворих, в тому числі блокада нирки була у 320
хворих. Розміри здорової нирки у хворих залишались нормальними. Разом з
тим, при ультразвуковому дослідженні у 256 спостерігалось збільшення
границь нирки, у — 59 зменшення, у 337 – була ущільнена структура
паренхіми нирки. Ехогенність ниркової паренхіми знижена у 333, підвищена
у 347 і дещо витончена – у 90 хворих.

Посів сечі на флору і визначення чутливості її до антибіотиків були
виконані 638 (82,86%) хворим. У 89 (11,56%) – одержаний ріст
епідермального стафілококу, у 15 (1,95%) – коринебактерії, у 175
(22,73%) — B. Coli, у 57 (7,40%) – золотистого стафілококу, у 5 (0,65%)
– вульгарного протея, у 7 (0,91%) – клебсіелла, у 28 (3,64%) –
мірабільного протея, у 40 (5,19%) – ентерококус, у 24 (3,12%) –
мікрококус, у 45 (5,84%) – гемолітичного стрептококу, у 22 (2,86%) –
паличка синьо-зеленого гною, у 131 (17,01%) осіб посів росту не дав.
Слід відмітити, що у клінічному відношенні бралась до уваги тільки
висіяна флора кількістю більше, ніж 105 мл. Найбільший відсоток
(75,00%) висіяної флори був чутливим до препаратів хінолонового ряду,
58% — до антибіотиків цефалоспоринового ряду, 47% — до гентаміцину, у
47,9% — до канаміцину, у 39,5% — до мономіцину, у 29,1% — до
карбеніциліну, у 29,1% — до стрептоміцину, у 27,1% до левоміцитину, у
22,8% — до тетрацикліну, у 16,6% — до метациліну, у 10,4% — до
пеніциліну, у 8,9% — до ампіциліну, у 2,0% спостережень до неоміцину.

Показами для проведення ЧШНЛ були: у 24 (24,74%) хворих бажання
звільнитися від каменя в нирці, у 15 (15,46%) часті загострення
хронічного калькульозного пієлонефриту, у 6 (6,18%) ускладнення
коралоподібного каменя нирки ХНН, у 18 (18,56%) постійні болі в ділянці
ураженої нирки, у 9 (9,28%) розміри каменя більше 2 см в мисці, у 12
(12,37%) неефективність ЕУХЛ, у 13 (13,40%) хворих стійка гіпертезія.

Показами до проведення інтракорпоральної уретеролітотрипсії,
уретеролітоекстракції та уретеролітотомії були: довготривале перебування
каменя в сечоводі у 216 (28,05%) хворих, ниркова коліка, яка не
піддавалась лікуванню – у 98 (12,73%), бажання хворого звільнитись від
каменя – у 103 (13,38%), неефективність ЕУХЛ і ЕГЛ – у 95 (12,34%),
“кам’яна доріжка” без тенденції каменя до відходження – у 53 (6,88%),
розмір каменя > 1,5 см – у 52 (6,75%), стійка сечовідна перешкода і без
тенденції каменя до відходження – 33 (4,29%), загострення хронічного
пієлонефриту – у 14 (1,82%), ХНН – у 7 (1,04%), білатеральні камені
сечоводу – у 2 (0,26%) хворих.

Підготовку хворих до черезшкірної нефроуретеролітотрипсії,
уретероскопічного і лапароскопічного видалення каменів проводили як до
відкритої операції за такими принципами: дренування нирки при гострому
пієлонефриті, блокованої нирки і ХНН до ліквідації цих явищ;
інформування хворого про хід операції і попередження про можливість
виникнення ускладнень; антибіотикопрофілатика, яка полягала у введенні
ударної дози антибіотика за годину до оперативного втручання; штучна
гіпергідратація хворого фізіологічним розчином або 5% розчином глюкози
на початку операції.

Спеціальну підготовку до ЧШНЛ і УРС проводили 301 хворому, в основному
із симптомами гострого або загостреного пієлонефриту в активній фазі,
блокованої нирки і ХНН. 119 (15,45%) хворим проводили катетеризацію
сечоводу, 58 (7,53%) хворим вводили стент і 86 (11,17%) пацієнтам було
виконано перкутанну нефростомію. Черезшкірну нефростомію перед операцією
виконували хворим з наступних причин: загострення пієлонефриту,
наявності інфікованого гідронефрозу, не функціонуючої нирки при
урографічному обстеженні, великого каменя, який вимагав повторних
операцій, а також множинних каменів в нирці і сечоводі, неефективних
ЕУХЛ + ЕГЛ – у 38 (12,62%) хворих. Через 2-3 доби у цих хворих
припинялось підвищення температури тіла, і їм проводили ЧШНЛ і УРС.

Для проведення ЧШНЛ (103 випадки у 97 хворих) використовували нефроскоп
фірми „Karl Storz” № 26 за Шар‘єру типу Marberger в системі Amplatz і
ультразвуковий (70,9%) або пневматичний (29,1%) метод контактної
літотрипсії. Складовими частинами техніки черезшкірного видалення
каменів з нирок були: ретроградна уретеропієлонефрографія, утворення
антеградного доступу до конкременту з делатацією норицевого каналу,
нефроскопія, дезінтеграція конкременту і літоекстракція.

Для проведення ЕУХЛ фрагментів коралоподібних каменів використовувався
літотриптор китайського виробництва WD-ESWL-91 з ультразвуковим
наведенням на камінь, який відноситься до другого покоління
екстракорпоральних літотрипторів і використовує електрогідравлічний
принцип генерації ударних хвиль. Літотрипсія виконувалась без
застосування знечулення при використанні седатоанальгезії. Кількість
імпульсів на один сеанс не перевищувала 2500 при вольтажі 14-15 kV.

Операції, з приводу уретеролітіазу, виконувались за допомогою
ультразвукового (356), пневматичного (64), електрогідравлічного (62) і
лазерного (14) літотрипторів, уретеролітоекстракторів В.П. Пашковського
та Dormia (91), лапароскопічної уретеролітотомії (12), анте- і
ретроградної уретеронефролітотрипсії каменів сечоводу (74). Для
візуалізації маніпуляцій, що проводились, застосовувались ультразвуковий
апарат “Sonoline SL-450” фірми Siemens і рентгеноскопічна установка
“Siremobil 3N/3H” фірми Siemens.

Проведено аналіз контрольної групи відкритого хірургічного лікування за
останніх 10 років 147 хворих на коралоподібний нефролітіаз і 170 хворих
на уретеролітіаз. Серед лікованих хворих на коралоподібний нефролітіаз І
ступеня мали 26 (17,69%) хворих, ІІ ступеня – 55 (37,42%), ІІІ ступеня –
66 (44,89%). Із 147 хворих коралоподібним на нефролітіаз у 63 (42,86%)
зроблена нефректомія. Органозберігаючі операції були виконані у 57,14%
хворих. Летальність становила 2,72 %. Середня тривалість перебування
хворого у стаціонарі була 20,85 днів.

Із 170 хворих уретеролітіазом у 95 був гострий калькульозний пієлонефрит
і у 75 – хронічний пієлонефрит. Найчастіше всього у 67,6% була виконана
уретеролітотомія, із них у 17,6% — з уретеростомією, у 20% —
уретеролітотомія з декапсуляцією нирки, у 5,9% нефректомія. Середня
тривалість перебування хворого у стаціонарі становила 19 днів, а у
хворих із локалізацією каменя в нижній третині сечоводу – 16,6 дня.
Летальність — 2,35%.

Після проведення як відкритих, так і закритих органозберігаючих операцій
хворі скеровувались на санаторно-курортне реабілітаційне лікування на
курорти Трускавець і Східниця. Проаналізовано 2 групи хворих
уретеролітіазом, які проходили реабілітаційне лікування і контрольну
групу для них становили хворі, яким була показана, але вони не проходили
санаторно-курортної реабілітації.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проведено аналіз результатів лікування 770 хворих. Із них 97 хворих з
103 коралоподібними і великими каменями нирок, лікованих комбінованою
методикою, яка включала в себе черезшкірну нефролітотрипсію і
екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію. З каменями сечоводів
ліковано 670 хворих (673 каменів) різними методами інтракорпоральної
уретеролітотрипсії та лапароскопічної уретеролітотомії.

Результати досліджень показали, що загальна кількість задовільних
результатів після виконання моно-ЧШНЛ-лікування спостерігалась у 65
(67,0%) хворих. Подальші лікування методом ЕУХЛ було необхідне 32
(32,99%) пацієнтам. Фрагментація залишкових фрагментів проводилась в
середньому через 7-8 днів після виконання ЧШНЛ, по можливості із
залишеною нефростомою, для полегшення відходження конкрементів і
запобігання обтураційних ускладнень. Після проведення ЕУХЛ залишкових
фрагментів відсоток нирок, звільнених від каменів, спостерігався у 88
(85,4%) випадках із 103 ЧШНЛ.

Проведено порівняльний аналіз результатів ендоскопічних методів
лікування у 496 хворих з каменями сечоводів. Попередньо, перед
інтракорпоральною літотрипсією (ІКЛ) із застосуванням жорсткого
уретероскопу 8,6/9,8 Fr проводили розширення вічка сечоводу з бужуванням
у 43 (8,63%) і без бужування у 455 (91,37%) пацієнтів. В останніх
випадках уретероскоп вводився за допомогою металевого провідника –
струни. Досвід показав, що введення провідника із м‘яким прямим кінцем є
більш корисним, тому-що його значна довжина і малий діаметр полегшує
подальші маніпуляції довгим уретероскопом, останній і вводиться по ньому
або повз нього у сечовід. Умовою успіху є постійна наочність металевого
провідника, яку забезпечує постійне промивання сечоводу розчином через
промивний канал уретероскопу.

Позитивний результат при першій спробі дроблення каменів сечоводу в
серії УЗЛ отримали у 339 (95,2%) хворих із 356, негативний – у 17 (4,8%)
хворих; в серії ПЛ із 65 каменів роздроблено 61 (93,8%), не роздробилося
4 (6,2%) камені; в серії ЕГЛ із 62 каменів роздробилося 58 (93,5%), не
роздробилося 4 (6,5%) камені; в серії александрітової ЛЛ із 15 каменів
роздроблено 13 (86,7%), не роздробилося 2 (13,3%) камені. Чим
дистальніше був розміщений камінь, тим більшою була доля успіху в усіх
серіях. Найкраще дробилися камені, розміщені у нижній третині сечоводу.
Всього із 498 каменів (у 496 хворих) роздроблено 471 (94,6%) камінь, не
роздробилося 27 (5,4%) каменів. Із 124 каменів, розміщених у верхній
третині сечоводу, роздробилося 112 (90,3%), не роздробилося 12 (9,7%)
каменів. Із 96 каменів середньої третини сечоводу роздробилося 89
(92,7%), не роздробилося 7 (7,3%) каменів. Із 278 каменів нижньої
третини сечоводу роздроблено 270 (97,1%), не роздробилося 8 (2,9%)
каменів.

Із 27 нероздроблених каменів сечоводу 14 (51,85%) камені проштовхнуто у
нирку, де їх роздробили з допомогою ЕУХЛ. У 5 хворих не вдалося провести
уретероскоп із-за вузького вічка; вічка були розсічені, а камені видалив
екстрактор Пашковського. У 2-х хворих виявлено стриктуру сечоводу, яка
була пов’язана з попередніми операціями, цим хворим проведено балонну
дилятацію сечоводу і екстракцію каменя з допомогою екстрактора
Пашковського. У 2-х хворих не вдалося роздробити камінь через його
твердість (моногідрад-оксалат), цим хворим проведено відкриту операцію –
уретеролітотомію. У 1 хворого не вдалося провести уретероскоп через
наявність великої аденоми простати; хворому зроблено аденомектомію з
видаленням каменя сечоводу петлею Дорміа. У 2-х хворих не вдалося дійти
до каменя через кровотечу зі стінки сечоводу; камені роздроблено з
допомогою ЕУХЛ. У 1 хворого камінь не вдалося роздробити через
несправність УЗЛ-апарату, камінь забрали петлею Дорміа. У 1 хворого
після EГЛ забирали уламки каменя екстрактором Пашковського, екстрактор
застряг у сечоводі разом з каменем; хворого оперовано відкритим
способом, забрано екстрактор і камінь.

Основною причиною невдачі дроблення каменів методом УРС при першій
спробі, особливо в серії УЗЛ, були труднощі в досягненні каменя з
допомогою жорстких уретероскопів 8,6/9,8 Fr. Цю проблему надалі успішно
вирішували введенням до ендоскопічної літотрипсії на декілька днів
стента (double-j) або сечовідного катетера, які сприяли розширенню
сечоводів. Це розширення дозволяло успішно продовжувати спроби
уретероскопії.

Після закінчення операції, як показує досвід, перед видаленням
інструмента необхідно виконувати контрольну уретероскопію, щоби
своєчасно виявити можливі пошкодження сечоводу. Ми вважаємо доцільним у
всіх випадках тривалого ендоскопічного втручання на сечоводі з приводу
каменів з метою профілактики пієлонефриту дренувати нирку сечовідним
катетером або стентом. Катетер ставиться на 2-3 доби і при сприятливому
перебігу видаляється. На 3-4 добу при доброму перебігу хворого можна
виписати зі стаціонару. Хворі після операції отримували антибактеріальну
терапію перед видаленням катетера.

У 74 хворих видалення каменів з проксимального відділу сечоводу
проводилось за допомогою антеградного методу ЧШНЛ, ретроградної УРС в
поєднанні з ЧШНЛ. Із 74 у 67 хворих камені були у верхній третині
сечоводу, у 6 – в середній третині і у 1 – нижній третині. У 39 хворих
були поодинокі камені сечоводів, у 35 хворих камені знаходились у
сечоводі і в нирці – коралоподібний камінь. Як показали результати
дослідження, у 74 хворих з каменями сечоводу, з конкрементами різних за
розмірами, хімічним складом і тривалістю перебування в сечоводі,
попередні методи лікування (ЕУХЛ, УРС) були безрезультатними. Найчастіше
це спостерігалось у 62 хворих з довготривалим перебуванням каменя в
сечоводі з вираженим запальним процесом і периуретеритом, без тенденції
каменя до відходження Із 74 хворих з каменями сечоводу у 50 (67,57%)
вони були переміщені в нирку і там подроблені. Із цих хворих у 26 з
каменями верхньої третини сечоводу ретроградно камені були переміщені в
миску нирки і антеградне їх видалення за допомогою ЧШНЛ було досить
успішним; у 13 випадках камінь з сечоводу під час проведення ЧШНЛ за
допомогою петлі Дорміа антеградно був переміщений в нирку і там
проведено його дроблення; у 11 хворих камінь верхньої третини сечоводу
був переміщений в миску нирки за допомогою щипців, проведена
уретеролітолапаксія і дроблення каменя в нирці. У 16 хворих спочатку
одночасно проводилось ендоскопічне уретероскопічне дроблення каменя в
сечоводі, а потім проводилось ЧШНЛ каменя нирки. У 8 хворих
уретеролітотрипсія була зроблена на місці у верхній третині сечоводу за
допомогою антеградної методики, коли камінь значно фіксований в сечоводі
і перевести його в нирку не було можливості. При застосуванні ЧШНУЛ в
лікуванні хворих з каменями сечоводу всі камені у 74 (100%) хворих були
видалені.

При відсутності ефекту від попереднього лікування у 12 хворих з каменями
проксимального відділу сечоводу нами проведена лапароскопічна
уретеролітотомія, як із заочеревинного, так і внутріочеревинного
доступу. При виконанні лапароскопічної уретеролітотомії у 12 хворих
лікування було успішним у 9 (75,0%), у 3 (25,0%) – неефективним,
особливо при ретроперитонеальному доступі, коли у 2 хворих не вдалося
дійти до каменя і в 1 хворого наступило переміщення каменя до нирки.

Не зважаючи на величезний технічний прогрес і сучасні можливості уролога
у використанні екстракорпоральної ударно-хвильової і ендоскопічної
контактної уретеролітотрипсії, а також лапароскопічної уретеролітотомії,
на сьогоднішній день неможливо виключити уретеролітоекстракцію, як
самостійний метод лікування хворих з каменями нижньої третини сечоводів.
Нами УЛЕ виконана у 91 хворого з каменями в нижній третині сечоводу. При
відсутності ефекту попереднього лікування хворим з уретеролітіазом
нижньої третини сечоводу застосовувалася уретеролітоекстракція
екстрактором В.П. Пашковського у 76 (83,5%) хворих і у 15 (16,48%) за
допомогою петлі Dormia, яка проводилась в сечовід через уретероскоп і
під контролем зору захоплювали камінь і видаляли його разом з
уретероскопом. При знаходженні каменя на виході з інтрамурального
відділу сечоводу, камінь захоплювали щипчиками і видаляли. Встановлення
сечовідно-мискового катетера після низведення каменя є обов’язковою
умовою успіху уретеролітоекстракції за ургентними показами і
гарантується у всіх хворих, незалежно від статі, за розробленими
методиками. Уретеролітоекстракція на висоті ниркової кольки, атаки
пієлонефриту, анурії, при умові дотримання показів і протипоказів до
застосування екстрактора В.П. Пашковського, не погіршує клінічний
перебіг захворювання і не збільшує ризик ускладнень.

Середня тривалість операції (у хвилинах) у хворих з каменями нирок і
сечоводу при застосування ЧШНЛ становила 126 хв., при УЗЛ – 65 хв., при
ПЛ – 50 хв., при ЕГЛ – 58 хв., при ЛЛ – 76 хв., при ЧШНУЛ – 132 хв., при
УЛЕ – 45,7 хв., при ЛУЛТ – 138,7хв., при ВУЛТ – 82 хв.

Середня кількість днів лікування в стаціонарі хворих з каменями нирок і
сечоводів після застосування ЧШНЛ дорівнювала 16 днів, при ВНЛТ – 20,85,
при УЗЛ — 13,7, при ПЛ – 5,8, при ЕГЛ – 13,5, при ЛЛ – 8,0, при ЧШНУЛ –
14,6, при УЛЕ – 7,0, при ЛУЛТ – 6,92, при ВУЛТ – 19 днів.

На результати лікування каменів нирок і сечоводів впливає велика
кількість факторів. Аналіз роботи показав, що у хворих на нефролітіаз
вищий відсоток залишкових фрагментів спостерігався у групі хворих без
гідронефротичної трансформації нирок перед лікуванням. Це пов‘язано з
тим, що при пієлокалікоектазії полегшується техніка ЧШНЛ, збільшується
можливість маневрування нефроскопом та полегшується можливість
досягнення фрагментів каменя у чашечках. Виявлена закономірність
результатів ЧШНЛ у залежності від тривалості перебування каменя в нирці
і його розміру.

На результати лікування каменів сечоводів впливає тривале перебування
каменя в сечоводі. Порівняльна оцінка результатів УРС у хворих
уретеролітіазом в залежності від тривалості перебування каменів в
сечоводі показала, що із збільшенням часу перебування каменя в сечоводі,
тривалість операції хворих уретеролітіазом після лікування різними
ендоскопічними методами закономірно, статистично, достовірно
збільшувалась (p<0,001). Такої чіткої закономірності, щодо розмірів каменя і тривалості госпіталізації в залежності від тривалості перебування каменя в сечоводі не спостерігалось, хоча слід відзначити, що при тривалому знаходженні каменя в сечоводі, особливо, протягом 3-6 місяців і більше, розміри каменів були статистично достовірно більшими (p<0,001), порівняно з величиною каменів при тривалості перебування їх в сечоводі 1-10 днів (p<0,001). Аналогічно тривалість госпіталізації хворих особливо при знаходженні каменя в сечоводі 6-12 місяців, а також більше 1 року теж достовірно збільшувалась, порівняно з тривалістю перебування каменя в сечоводі 1-10 днів (p<0,001). Тривалість операції і час госпіталізації хворих були найбільшими при тривалості перебування каменя в сечоводі 1 рік і більше. Результати спостережень показують, що чим більшим за розміром був камінь, тим довше він перебував в сечоводі, тим частіше ставав фіксованим, його важче було дробити і діставати. Необхідно також відзначити, що найбільш успішними результати операції були при локалізації каменя в нижній третині сечоводу, незалежно від тривалості перебування його в сечоводі, що співпадає з даними T. Borkowski a. oth. (1998). Тривале перебування каменів в сечоводі до початку лікування (більше 2-х місяців) погіршує їх дезінтеграцію і збільшує термін відходження фрагментів каменів після УРС. Вагомий вплив на ефективність літотрипсії і профілактику рецидивного каменеутворення створює хімічний склад і будова конкременту. Наші спостереження проведені у 85 хворих з каменями нирок та 319 хворих з каменями сечоводів. Результати показали, що за хімічним складом конкременти нирок та сечоводів представлені широким спектром хімічних сполук у кристалічному або аморфному стані. Переважний склад конкременту використовувався для визначення первинної категорії конкременту. За хімічним складом найбільшу кількість конкрементів нирок складали оксалати (60%): вевеліт, веделіт та комбінація вевеліту з веделітом та домішки уратів і фосфатів. Ступінь цих каменів була другою та третьою. Привертає увагу той факт, що серед каменів нирок за хімічним складом було досить багато фосфатних каменів (28,2%), які складались із струвіту, карбонат-апатиту, гідроксил апатиту та змішаних з оксалатами. Ступінь цих каменів нирок була переважно третьою (24,7%). Уратні камені спостерігались рідко, складались із сечової кислоти, ксантину, гідроксантину, амоній урату та домішок оксалатів та фосфатів. Ступінь таких каменів була другою та третьою. В наших спостереженнях конкременти всіх відділів сечоводів складають в основному групу оксалатних і уратних каменів. Слід відмітити, що серед всіх груп сечовидних конкрементів однокомпонентні камені зустрічаються в невеликій кількості. Більшість конкрементів являють собою суміші з 2-3, рідше – 4 компонентів, де основним складником є вевеліт, веделіт або уратні камені. В групі уратних каменів виявлено 18 однокомпонентних і 54 конкременти змішаного складу; в групі оксалатних каменів - 135 однокомпонентних і 109 сечових каменів змішаного складу. Привертає увагу великий відсоток домішок фосфатних сполук серед змішаних як в групі уратних, так і в групі оксалатних каменів. Це характерно для хворих з довготривалим перебуванням каменів у сечоводах, коли з приєднанням інфекції в бактеріальній сечі порушується електролітний баланс, що супроводжується зниженням її кислотності та утворенням нейтральних фосфорнокислих солей, які виявляються в складі сечових каменів у вигляді струвіту, брушіту, фтор-апатиту та ін. Найбільш ефективно під впливом контактної літотрипсії каменів нирок і сечоводів - руйнуються фосфатні і оксалат-дегідратні камені. Дещо гірше – уратні і особливо оксалат-моногідратні камені. Проведений аналіз дроблення каменів нирок і сечоводів in vivo дозволив виробити тактику проведення черезшкірної дезінтеграції ниркових каменів і уретероскопічної контактної дезінтеграції сечових каменів в залежності від їх фізичної твердості. Так звані тверді камені, з моногідрату оксалату кальцію, сечової кислоти, слід дробити в максимальному режимі ультразвукового генератора 25-27 kHz і тривалістю імпульсів 7-10 секунд, а більш піддатливі камені, такі як фосфати, дегідрати оксалату кальцію – в середньому режимі роботи ультразвукового генератора 22-24 kHz більш тривалими імпульсами. Пневматична контактна літотрипсія при фосфатних каменях здійснюється при невеликому тиску повітря в генераторі (1,5 бар), при дегідратних оксалатних каменях треба збільшувати тиск стиснутого повітря до 2,0 бар, а при твердих моногідратних і уратних каменях можливість взаємодії балістичної енергії необхідно підвищувати до 2,5 бар і застосовувати одиночний чи імпульсний режим дроблення з частотою 12 ударів в секунду. При використанні електрогідравлічного генератора дроблення у хворих з уретеролітіазом, незалежно від виду каменя, розпочинається одинокими імпульсами на м’якому режимі. Цього достатньо при наявності фосфатних або оксалатних (дегідратних) каменів. При відсутності ознак руйнації каменя на цьому режимі, потрібно переходити на середній, а при наявності дуже твердого моногідратного каменя необхідно напругу струменя збільшувати і переходити до застосування жорсткого режиму, інколи і з середніми імпульсами. Серед ускладнень, що виникли у зв‘язку із проведенням ЧШНЛ найбільш небезпечним є ниркова кровотеча – 4 (3,88%) хворих, основними причинами якої є ушкодження судин в міжчашечковій зоні. Простим і достатнім способом зупинки кровотечі є тампонада нефростомічного каналу дренажем великого калібру, трубкою Амплаца, роздутим балоном катетера або шляхом селективної аортографічної емболізації ниркових судин. При відсутності ефекту у 1 (1,03%) хворого виконана відкрита операція – пієлонефролітотомія і у 2 (1,9%) хворих в післяопераційному періоді зроблена нефректомія і у 1 (1,0%) хворої перетиснута нефростома і кровотеча зупинилась. Перфорація порожнистої системи (4,8%) з екстравазацією іригаційного розчину або сечі можлива на будь-якому етапі черезшкірного втручання; під час пункції нирки, дилатації нефростомічного каналу, нефроскопії. Як правило, перфорації чашково-мискової системи нирки не потребують відкритого хірургічного втручання, а можуть бути ліковані консервативно – шляхом адекватного дренування нирки. Втрата черезшкірного доступу при виконанні ЧШНЛ спостерігали у 5 (4,8%) хворих. Для запобігання втрати черезшкірного доступу необхідним є встановлення в нирку, поряд з тубусом, нефроскопу страхового провідника, по якому можна відновити нефростомічний хід, що вдалося здійснити у 2-х випадках. Ще у 3 хворих змушені були виконати повторну пункцію нирки через іншу чашечку. Найбільш частим ускладнення після операційного періоду є пієлонефрит (5,8%), який пов‘язаний з безпосередньо перфузією промивної рідини, підвищенням внутрішньо-мискового тиску і виникнення пієловенозного рефлюксу. Ми проти підвищення внутрішньо-мискового тиску більше 60 см водного стовбця, що дозволяє запобігти внутрішньонирковому рефлюксу і, як наслідок, бактеремії. Використання при виконанні ЧШНЛ трубки Амплаца, адекватне дренування нирки в післяопераційному періоді, дотримання правил асептики і антисептики дозволяє знизити відсоток цього ускладнення. Втрата каменя в паранефрії (1,9%) не вимагала оперативного лікування. Було рекомендовано динамічне ультразвукове спостереження. Бронхопневмонія (1,9%) при проведенні протизапального і антибактеріального лікування закінчилась виздоровленням хворих. Тромбоемболія легеневої артерії (1,0%) через добу після операції закінчилась летально. Флегмона заочеревинного простору, панкреонекроз і притоніт (1,0%) також закінчились летально. При порівнянні ускладнень між досліджуваною і контрольною групами (147 хв.), до якої ввійшли хворі на коралоподібний нефролітіаз, ліковані відкритими операціями, було відмічено певні відмінності. Якщо в групі хворих, лікованих ЧШНЛ, найчастіше зустрічались специфічні ускладнення, такі як: перфорація порожнистої системи, втрата черезшкірного доступу, втрата каменя в паранефрії, то в групі хворих, лікованих відкритими хірургічними методами, частіше спостерігались ускладнення, характерні для відкритої хірургії – ушкодження очеревини, кровотечі, нагноєння післяопераційної рани, післяопераційні кили і т.п. При порівнянні важкості ускладнень безперечна перевага на боці ЧШНЛ, що пояснюється набагато меншою операційною травмою при виконанні черезшкірного хірургічного втручання. Післяопераційна летальність в обох групах складала відповідно 2,06% і 2,72%. Вищий відсоток летальності у контрольній групі швидше всього пов’язаний з важчим контингентом хворих, яким було показане відкрите оперативне втручання. Середній ліжкодень значно коротший при застосуванні комбінованої методики – 16 ± 0,3 дня у порівнянні із 20,85 ± 0,4 днями у хворих контрольної групи. u $ d   l ’ ? „O ^„O $ & oe o † j l ? $\'z7u8,;?>?>ae?U@ B C†D?EoennoeoeoeoeeeaaaaaaaaaOeOeOeOeOeOe

&

YoY?Zv[ \?\oooeYYYYYYYYYYYeOOOOOOOO

&

&

&

«`¶?P¶VA„IUeOoaeUUUUUUOIAAA»»»

&

e»o»oe3/4?*?2??O‚O th 2 см, що пояснюється використанням неодноразових
повторних сеансів літотрипсії та застосуванням додаткових маніпуляцій
(встановлення стентів, нефростомія і ін.). При розмірах конкременту
більше ніж 2 см стає очевидною економічна ефективність застосування ЧШНЛ
при приблизно рівній вартості з відкритими операціями та ЕУХЛ (короткий
ліжко-день, рідко потреба в додаткових маніпуляціях і коротке
перебування на лікарняному листку). Розрахована середня вартість
лікування хворих на уретеролітіаз, які лікувались за допомогою різних
ендоскопічних методів. Як свідчать дані, найбільшою була середня
вартість лікування хворих на уретеролітіаз методом лазерної літотрипсії
(серед усіх методів контактної уретеролітотрипсії) – 1554,18 ( 8,410
грн., найменшою – вартість лікування методом контактної пневматичної
уретеролітотрипсії – 942,54( 6,117 грн. Низька вартість кошикової
екстракції каменя (763,48 ( 5,315 грн.) пов’язана з відсутністю
використання дорогої апаратури і меншою тривалістю виконання даної
маніпуляції. Не зважаючи на більш низьку вартість, цей метод має
обмежені показання для застосування. На наш погляд, цей метод є методом
вибору лише при наявності дрібних (менше 0,5-0,7 см) конкрементів в
термінальному відділі сечоводу, як найбільш ефективний, економічний і
прагматичний метод лікування даної категорії хворих. Слід підкреслити,
що уретеролітоекстракція із застосуванням екстрактора Пашковського або
введення уретероскопу і петлі Dormіa супроводжується короткими термінами
перебування хворого в стаціонарі, значно прискорює період реабілітації
та відновлення працездатності хворих, що має велике соціально-економічне
значення.

Серед застосованих нами для аналізу методів контактної
уретеролітотрипсії найдешевшою була середня вартість (942,54(6,117 грн.)
пневматичної уретеролітотрипсії. Порівняно з традиційними методами
ендоскопічної літотрипсії (електрогідравлічною, ультразвуковою), цей
метод, поряд із високою ефективністю фрагментації каменів та відносно
низькою собівартістю, мав низький ушкоджуючий вплив на навколишні
тканини у зв’язку із відсутністю нагрівання зонда. Вартість лікування
ультразвукової та електрогідравлічної уретеролітотрипсій — 944,55(6,148
грн. та 1211,95(6,228 грн., відповідно, були майже однаковими, різниця
вартості не була статистично достовірною (p>0,5). Середня вартість
відкритої уретеролітотомії становила 1391,51(7,860 грн., що значно
перевищує вартість уретероскопічних операцій. Таким чином,
уретероскопічне видалення каменя з сечоводу має виразні переваги перед
відкритим його видаленням із сечоводу. Це проявляється в скороченні
термінів госпіталізації хворих та зменшенні коштів на лікування. Але
найбільшою перевагою є зменшення ступеня втрати хворими працездатності.

З розвитком малоінвазивного методу лікування в хірургії, в урології все
більше та частіше почали використовуватись лапароскопічні методи
оперативного втручання. Проаналізовано 10 лапароскопічних
уретеролітотомій. Середня вартість їх складала 1144,39(7,950 грн., що
дещо вище, ніж вартість відкритої уретеролітотомії, але, якщо
враховувати терміни стаціонарного лікування, находження пацієнта на
лікарняному листку та можливість післяопераційних ускладнень, то стає
очевидною економічна ефективність застосування лапароскопічного методу
для лікування хворих на уретеролітіаз. Нами запропоновані сучасні
алгоритми лікування каменів нирок і сечоводів.

ВИСНОВКИ

Черезшкірна нефролітотрипсія є високоефективним та малоінвазивним
методом лікування коралоподібного та великого нефролітіазу, який
дозволяє в більшості випадків вирішити завдання відкритого оперативного
втручання. Використання комбінації черезшкірної нефролітотрипсії і
екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії підвищує ефективність
лікування і становить 85,4%.

Ендоскопічна уретеролітотрипсія є високоефективним та малоінвазивним
методом лікування хворих з каменями різних відділів сечоводу. Найбільш
успішно визнано дезiнтеграцiю з видаленням фрагментів каменів сечоводу
після першого сеансу уретероскопічного лікування. Загальна ефективність
дроблення каменів сечоводу методом ультразвукової, пневматичної,
електрогідравлічної і лазерної уретероскопії складала 94,6 %, при цьому
успiшнiсть дезiнтеграцiї каменів верхньої третини сечоводу була 90,3 %,
середньої третини – 92,7 %, нижньої третини – 97,1 %.

За результатами обстежень, ефективність ультразвукової
уретеролiтотрипсiї складала 95,2 %, пневматичної уретеролiтотрипсiї –
93,8 %, електрогiдравлiчної лiтотрипсiї – 93,5 %, лазерної лiтотрипсiї –
86,7 %. При порівнянні чотирьох методів ендоскопічної уретеролітотрипсії
найбільше переваг має метод пневматичної літотрипсії. Успішне лікування
хворих з малими каменями нижньої третини сечоводів методом
уретеролітоекстракції спостерігалось у 97,8% хворих.

Антеградна черезшкірна уретеронефролітотрипсія каменів проксимального
відділу сечоводу, особливо в поєднанні із складними каменями нирок –
високоефективний і малоінвазивний метод лікування з успішністю 100% для
каменів сечоводу і 82,7% для каменів нирок.

Лапароскопічна уретеролітотомія при наявності твердих і великих каменів
сечоводу, що не піддаються екстракорпоральній ударно-хвильовій та
ендоскопічній уретеролітотрипсії, є операцією вибору. Післяопераційний
період та терміни повної реабілітації корисно відрізняються, порівняно з
класичною відкритою уретеролітотомією. Успішність операції складає 75,0%
випадків.

Порівняльними змінами показників аналізів крові, сечі, проби
Реберга-Тарєєва та ізотопної ренографії у хворих з каменями нирок і
сечоводів під впливом ендоскопічної літотрипсії, уретеролітоекстракції
доведена мала травматичність і висока ефективність вказаних методів
лікування. Отримані результати свідчать про поступову нормалізацію
функціонування нирок і сечовивідних шляхів у післяопераційний період. У
складних випадках функція нирки повністю не відновлюється, а лише
покращується.

Ефективність нефроуретеролітотрипсії залежить від тривалості перебування
каменя в нирці і сечоводі, розмірів, локалізації, хімічного складу і
будови конкрементів, методів лікування і досвіду уролога, який виконує
літотрипсію.

Найбільш адекватним методом знечулення при черезшкірній
нефролітотрипсії, черезшкірній нефроуретеролітотрипсії, лапароскопічній
уретеролітотомії є ендотрахеальний наркоз. Епідуральна анестезія
показана при літотрипсії каменів дистальної частини сечоводу та особливо
у хворих із супутньою патологією. Внутрішньовенна анестезія показана
хворим, які мають протипоказання для проведення їм епідуральної
анестезії, коли передбачається короткотривала операція при низько
розташованих каменях у сечоводі. Знечулення за допомогою однієї
седоанальгезії застосовується у хворих зі стабільною психікою, при
наявності невеликих каменів нижньої третині сечоводу, що підлягають
екстракції.

Найбільш частими ускладненнями черезшкірної нефролітотрипсії є
перфорації порожнистої системи (4,8%), втрата черезшкірного доступу
(4,8%), кровотечі (3,88%), загострення пієлонефриту (5,8%).
Післяопераційна летальність склала 2,06%. Найбільш частими
середопераційними ускладненнями уретероскопічного видалення каменя були:
надрив слизової сечоводу (9,36%), переміщення каменя до нирки (9,51%),
не вдалося роздробити камінь (2,08%). Найчастіші післяопераційні
ускладнення: гіпертермія (13,82%), значні поперекові болі (12,33%),
гематурія (9,06%), дизурія (8,17%), загострення хронічного пієлонефриту
(3,57%), гнійний пієлонефрит (0,45%). При ендоскопічному видаленні
каменів з сечоводу летальних виходів не було, при відкритих операціях
зустрічались (2,35%).

Проведення антиоксидантної терапії під час операції черезшкірної
нефроуретеролітотрипсії та в ранньому післяопераційному періоді знижує
перекисне окислення ліпідів та стимулює активність ферментів
антиоксидантного захисту, і тим самим понижує негативний вплив
операційної травми, сприяє більш ранній реабілітації хворих уролітіазом.

Санаторно-курортна реабілітація з застосуванням мінеральних вод типу
„Нафтуся” є важливим етапом комплексного лікування хворих
уретеролітіазом. Динаміка відновних процесів більш виражена у групі
хворих, лікованих комбінованою методикою в порівнянні з групою хворих,
які не проходили санаторно-курортної реабілітації.

При визначенні вартості та економічної ефективності при лікування хворих
на нефролітіаз, особливо із каменями менше 20 мм, екстракорпоральна
ударнохвильова літотрипсія є методом, що дає найкращий результат
співвідношення вартості до ефективності лікування. При збільшенні
розміру каменя – оптимальним є метод черезшкірної нефролітотрипсії.
Лікування хворих на уретеролітіаз методом екстракорпоральної
ударнохвильової літотрипсії є найбільш поширеним, економічно ефективним
і малоінвазивним, але часто потребує повторних сеансів та використання
додаткових маніпуляцій, які значно підвищують його вартість.
Ендоскопічна пневматична, ультразвукова та електрогідравлічна
уретеролітотрипсії є методами вибору в лікуванні хворих з каменями
сечоводів розміром > 15 мм, як найбільш економічно ефективні. Пересічна
вартість лікування хворих на уретеролітіаз методом лазерної літотрипсії
є найвищою. Економічна ефективність лапароскопічної уретеролітотомії є
альтернативою відкритої хірургії каменів сечоводів.

Морфологічні порівняльні зміни впливу електрогідравлічного,
пневматичного і ультразвукового літотрипторів на стінку сечоводу
пацієнтів виявили, що найбільше пошкоджуючий вплив на стінку сечоводу
спостерігалося при електрогідравлічній трипсії. Вплив пневматичної і
ультразвукової трипсії може бути розцінено як мінімальне при дещо
більшій вираженості у випадку останнього.

Показами для лікування методом черезшкірної нефролітотрипсії є:
наявність коралоподібних та великих за розміром каменів (більше 20 мм)
нирки; ускладнення нефролітіазу (часті загострення пієлонефриту,
рецидив, хронічна ниркова недостатність, гіпертензія); бажання хворого
швидко звільнитися від каменя. Протипоказами до проведення черезшкірної
нефролітотрипсії є: коагулопатії, які не піддаються медикаментозній
терапії; анатомічні зміни сечовидільної системи; загострення
пієлонефриту; великі розміри каменів із складною стереометричною
будовою; вагітність; нефросклероз.

Основними показами для ендоскопічного лікування каменів сечоводу є:
неефективність екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії; „кам‘яна
доріжка” без тенденції каменя до відходження; защемлення каменя; камені
великих розмірів; білатеральні камені сечоводів; хворі з супутньою
обструкцією дистального відділу сечоводу, з надмірною вагою, з
геморагічним діатезом; бажання хворого як найшвидше звільнитися від
каменя. Протипоказами до проведення уретероскопічного лікування хворих з
каменями сечоводів є: абсолютні – захворювання кровотворних органів та
крові (гемофілія та інші); неспецифічне гостре запалення сечових шляхів;
специфічне туберкульозне запалення сечових шляхів; злоякісні новоутвори
сечовивідних шляхів; відносні – звуження сечоводу та уретри (стриктура,
обтурація, склероз шийки сечового міхура); вагітність; зміни в сечовій
системі після радіотерапії пухлини у малому тазі; значне збільшення
аденоми простати (ІІ ст.); стан після пересадки сечоводу до міхура;
значні аномалії сечовивідних шляхів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Черезшкірна нефролітотомія є методом вибору в лікуванні хворих на
коралоподібний нефролітіаз. Її необхідно виконувати в умовах
рентген-операційної з використанням рентген-апарату з рухомою дугою та
рентген-проникливим операційним столом. Для запобігання підвищення
внутрішньо-мискового тиску в нирці, необхідне використання трубки
Амплац. Висота іригаційної системи над рівнем нефроскопу повинна бути не
вищою 80-100 см. При наявності залишкових фрагментів після виконання
ЧШНЛ, через 5-7 днів рекомендовано провести дистанційну літотрипсію.
Нефростомічна трубка запобігає обтураційним ускладненням і пов‘язаним з
ними загостреннями пієлонефриту. При наявності важких інтеркурентних
захворювань, ХНН в пізніх стадіях, екскреторної олігоанурії, гострому
пієлонефриті – ЧШНЛ слід проводити в два етапи. Першим етапом є
суправезікальне відведення сечі з метою ефективної антибактеріальної,
дезінтоксикаційної і симптоматичної терапії. До виконання ЕУХЛ каменів
більше 2 см слід підходити зважено і враховувати можливість частого
виникнення ускладнень, пов‘язаних з відходженням великої кількості
фрагментів. Пацієнтам після органозберігаючих операцій з приводу
коралоподібного нефролітіазу рекомендовано санаторно-курортне лікування
на курортах з мінеральними водами типу „Нафтуся”.

З метою покращення результатів лікування уролітіазу доцільним є втілення
в урологічну практику ендоскопічної контактної уретеролітотрипсії.
Показами до проведення інтракорпоральної уретеролітотрипсії є:
довготривале перебування каменя в сечоводі, ниркова коліка, яка не
піддається консервативному лікуванню, неефективність ЕУХЛ, „кам‘яна
доріжка” без тенденції каменя до відходження, розмір каменя більше
1,0-1,5 см, білатеральні камені сечоводу і бажання хворих як найшвидше
звільнитися від каменя. Операції доцільно виконувати за допомогою
ультразвукового або пневматичного літотрипторів. Попередньо, перед
інтракорпоральною літотрипсією із застосуванням жорсткого уретероскопу
Fr 8,6/9,8, необхідно проводити розширення вічка сечоводу з бужуванням,
а краще без бужування. В останніх випадках уретероскоп доцільно вводити
в сечовід за допомогою металевого провідника – струни. Дроблення каменя
повинно відбуватися в умовах постійного протікання по сечоводу
промивного розчину. Дроблення каменів пневматичним літотрипторами Swіss
Lіthoclast (EMS) або Calcusplіt (Storz) є більш контрольованим,
ефективним, безпечнішим і дешевшим. Найкраще дробляться камені,
розміщені в нижній третині сечоводу. При невдачі дроблення каменів
методом УРС, особливо коли виявляються труднощі в досягненні каменя за
допомогою жорстких уретероскопів доцільно за декілька днів до
ендоскопічної літотрипсії ввести стент (double-J) або сечовідний
катетер, які сприяють розширенню сечоводу. Це розширення дозволяє
успішно продовжувати спроби уретероскопії. Після літотрипсії, з метою
профілактики пієлонефриту, доцільно дренувати нирку сечовідним катетером
або стентом на 2-3 доби. При неможливості проведення уретероскопічного
видалення каменя і наростанні гнійно-запальних процесів у нирках
попередньо показана черезшкірна нефростомія з антибактеріальною
терапією. Через декілька днів вирішується питання видалення каменя із
сечоводу методом ЕУХЛ, УРС, лапароскопічною уретеролітотомією або
відкритою уретеролітотомією. Показами до лапароскопічної
уретеролітотомії є: неефективність в лікуванні каменів сечоводу методами
ЕУХЛ та УРС, а також великих і складних каменів сечоводів. Для
покращення проведення операції доцільно застосовувати спеціальний
освітлюваний катетер (Storz) або в нашій модифікації, який допомагає
локалізувати сечовід. При складних великих каменях проксимального
відділу сечоводу, особливо з поєднанням з каменями нирок, доцільно
застосовувати одночасно антеградну і ретроградну ендоскопічну
уретеролітотрипсію в комбінації з черезшкірною нефролітотрипсією.
Уретеролітоекстракція за допомогою екстрактора Пашковського і, особливо,
за допомогою уретероскопу є самостійним методом лікування каменів
нижньої третини сечоводу і доцільно цей метод застосовувати в тих
випадках, коли іншої ендоскопічної апаратури немає, але обов‘язково
нирку дренувати сечовідним катетером або стентом. В тяжких випадках, як
при складних каменях нирок, так і сечоводів, щоб знизити негативний
вплив операційної травми на організм хворого, доцільно застосовувати
антиоксидантну суміш в операційний і в післяопераційний періоди. Після
видалення каменя із сечоводу, доцільно після виписки хворих зі
стаціонару направляти на санаторно-курортну реабілітацію на курорти
Трускавець та Східницю, що покращує різні показники крові та сечі,
знижує рецидивне каменеутворення і скоріше повертає хворих до праці.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

В ПРАКТИКУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я

Результати досліджень втілені в практику урологічних відділень
Львівської обласної клінічної лікарні, лікарні швидкої медичної
допомоги, клінічної лікарні Львівської залізниці, Трускавецької міської
лікарні, обласної і міської лікарень Тернопільської, Івано-Франківської,
Волинської, Чернівецької та Закарпатської областей, в санаторіях
„Каштан”, „Дніпро”, „Весна” курорту Трускавець, відділенні реабілітації
Східницької міської лікарні. Матеріали дисертації введені до програми
підготовки лікарів, які працюють у відділеннях дистанційної літотрипсії,
для підготовки лікарів на курсах спеціалізації і удосконалення з
урології у Львівському національному медичному університеті імені Данила
Галицького, а також використовуються під час проведення практичних
занять та читанні лекцій з урології для студентів 5 курсу, інтернів
Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького, для курсантів урологів на курорті Трускавець, в Волинській,
Чернівецькій, Хмельницькій, Тернопільській та Вінницькій областях.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Лікування каменів сечоводів методом контактної уретеролітотрипсії / Ц.К.
Боржієвський, Ю.Г. Голубев, О.Г. Козій, А.Ц. Боржієвський // Проблеми
мембранної патології в медицині. -Дніпропетровськ. – 1995. – С. 144-146.

Лікування каменів сечоводів методом контактної уретеролітотрипсії / Ц.К.
Боржієвський, Ю.Г. Голубев, О.Г. Козій, А.Ц. Боржієвський, А.З.
Журавчак, О.А. Боржієвський, О.В. Шуляк, Р.З. Шеремета, В.Ф. Вітовський
// Нові підходи до організації і проведення лікування, реабілітації та
рекреації в умовах курорту. – Трускавець. – 1995. — С. 167-169.

Боржієвський А.Ц. Уретеролітоекстракція в лікуванні хворих з каменями
сечоводу // Практична медицина. – 1998. — № 1-2. – С. 37-39.

Боржієвський А.Ц. Сучасні підходи до оперативного лікування хворих з
каменями сечоводів // Практична медицина. – 1998. — № 1-2. – С. 95-101.

Боржієвський Ц.К., Боржієвський А.Ц. Оперативне лікування хворих з
каменями сечоводів // Праці VIII пленуму асоціації урологів України. –
Київ. – 1998. – С. 19-20.

Боржієвський Ц.К., Боржієвський А.Ц. Вибір оптимального лікування хворих
уретеролітіазом // Праці VIII пленуму асоціації урологів України. –
Київ. – 1998. – С. 51-52.

Боржієвський А.Ц. Електрогідравлічна літотрипсія (ЕГЛ) у лікуванні
хворих з каменями сечоводу // Праці VIII пленуму асоціації урологів
України. – Київ. – 1998. – С. 78-79.

Козій О.Г., Козій А.О., Боржієвський А.Ц. Місце уретеролітоекстракції
серед сучасних методів лікування хворих з каменями сечоводу // Праці
VIII пленуму асоціації урологів України. – Київ. – 1998. – С. 79-81.

Шеремета Р.З., Боржієвський А.Ц. Комплексне лікування хворих на
коралоподібний нефролітіаз // Практична медицина. – 1998. — № 5-6. – С.
169-176.

Порівняльна оцінка сучасних методів лікування каменів сечоводу / Ц.К.
Боржієвський, О.Г. Козій, А.Ц. Боржієвський, Ю.Г. Голубєв // Праці
наукового товариства ім. Шевченка. – Львів. – 1998. – т. ІІ. – С.
377-383.

Боржієвський А.Ц. Ендоскопічна електрогідравлічна уретеролітотрипсія //
Урологія. – 1999. — № 4. – С. 32-35.

Боржієвський А.Ц. Ендоскопічна ультразвукова літотрипсія в лікуванні
хворих з каменями сечоводу // Практична медицина. – 1999. — № 3-4. – С.
97-103.

Боржієвський А.Ц. Ендоскопічна електрогідравлічна літотрипсія каменів
сечоводу // Практична медицина. – 1999. — № 5-6. – С. 94-100.

Боржієвський А.Ц. Ендоскопічна пневматична літотрипсія в лікуванні
хворих з каменями сечоводу // Практична медицина. – 1999. — № 5-6. – С.
100-104.

Боржієвський А.Ц. Лазерна літотрипсія каменів сечоводу // Практична
медицина. – 1999. — № 5-6. – С. 104-109.

Боржієвський Ц.К., Шеремета Р.З., Боржієвський А.Ц., Журавчак А.З.,
Артищук М.Ф., Шуляк О.В. Наш досвід лікування хворих на коралоподібний
нефролітіаз методом черезшкірної контактної нефролітотрипсії //
Практична медицина. – 1999. — №№ 5-6. – С. 109-113.

Боржієвський А.Ц. Анестезіологічне забезпечення ендоскопічних операцій
при каменях нирок і сечоводів // Практична медицина. – 1999. — № 7-8. –
С. 38-43.

Боржієвський А.Ц., Вітковський В.Ф., Целюх Н.С. Амбулаторна екстра- та
інтракорпоральна літотрипсія // Практична медицина. – 1999. — № 7-8. –
С. 88-92.

Боржієвський А.Ц. Наш досвід застосування стентів в дренуванні верхніх
сечових шляхів // Acta Medica Leopoliensia Львівський медичний часопис.
– 1999. – т. 5.– С. 69-76.

Наш досвід анестезіологічного забезпечення ендоскопічних операцій при
лікуванні хворих з каменями нирок і сечоводів / А.Ц. Боржієвський, О.Г.
Козій, В.П. Рожков, О.М. Грицак // Урологія. – 1999. — № 3. – С. 24-29.

Borzhievsky Andrej Endoskopowa eleckrohydrauliczna litotrypsia w
leczeniu chorych z kamieniami moczowodow // Urologia Polska. – 2000. –
53. — №1. – S. 112-118.

Застосування черезшкірної пункційної нефростомії у хворих на сечокам’яну
хворобу / Ц.К. Боржієвський, Р.Р. Загоруйко, Р.З. Шеремета, А.З.
Журавчак, О.В. Шуляк, В.Ф. Вітковський, А.Ц. Боржієвський // Матеріали
наукових праць Першого Українсько-Польського симпозіуму урологів. –
Львів. – 2000. — С. 53-54.

Боржієвський А.Ц. Клінічний досвід застосування внутрішніх стентів при
дренуванні верхніх сечових шляхів // Матеріали наукових праць Першого
Українсько-Польського симпозіуму урологів. – Львів. – 2000. — С.
142-146.

Вітковський В.Ф., Загоруйко Р.Р., Боржієвський А.Ц. Ультразвукова
діагностика каменів сечоводу // Матеріали наукових праць Першого
Українсько-Польського симпозіуму урологів. – Львів. – 2000. — С.
168-171.

Козій О.Г., Козій А.О., Боржієвський А.Ц. Місце уретеролітоекстракції
серед сучасних методів лікування хворих з каменями сечоводів //
Матеріали наукових праць Першого Українсько-Польського симпозіуму
урологів. – Львів. – 2000. — С.185-189.

Боржієвський А.Ц. Лікування хворих з каменями сечоводу ендоскопічною
електрогідравлічною літотрипсією // Матеріали наукових праць Першого
Українсько-Польського симпозіуму урологів. – Львів. – 2000. — С.
189-190.

Пневматична уретеролітотрипсія в лікуванні хворих з каменями сечоводів /
М. Белда, Р. Гербець, Є. Лоренц, А. Боржієвський, Р. Шеремета, О.
Личковський, О. Боржієвський // Матеріали наукових праць Першого
Українсько-Польського симпозіуму урологів. – Львів. – 2000. — С.
190-193.

Боржієвський Ц.К., Боржієвський А.Ц. Місце відкритої хірургії в
лікуванні хворих з каменями сечоводів // Матеріали наукових праць
Першого Українсько-Польського симпозіуму урологів. – Львів. – 2000. — С.
193-198.

Камені сечоводів і їх лікування / Ц.К. Боржієвський, А.Ц. Боржієвський,
М.Ф. Артищук, О.Г. Козій, В.Ф. Вітковський, Р.Р. Загоруйко, Л.М.
Лукомнік, Ю.Б. Повх, О.А. Боржієвський, О.М. Артищук, О.Е. Личковський,
В.В. Матвіїв // Матеріали наукових праць Першого Українсько-Польського
симпозіуму урологів. – Львів. – 2000. — С. 199-200.

Боржієвський А.Ц. Чи доцільно робити електроінцізіо вічка сечоводу для
прискорення відходження каменів з верхніх сечових шляхів // Матеріали
наукових праць Першого Українсько-Польського симпозіуму урологів. –
Львів. – 2000. — С. 201-203.

Боржієвський А.Ц., Козій О.Г. Наш досвід ендоскопічної
електрогідравлічної літотрипсії у лікуванні хворих з каменями сечоводів
// Acta Medica Leopoliensia. – 2000. v.6, № 2. – С. 91-93.

Ендоскопічна лазерна уретеролітотрипсія / Є. Лоренц, А.Ц. Боржієвський,
А.З. Журавчак, Р.З. Шеремета // Журнал „Експериментальна та клінічна
фізіологія і біохімія”. – 2001. — №4. – С. 83-87.

Боржієвський О.А., Боржієвский А.Ц. Порівняння вартості черезшкірної
нефролітотрипсії та екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії при
лікуванні пацієнтів на нефролітіаз // Практична медицина. – 2002. — №1.
– С. 149-153.

Боржієвський А.Ц. Лікування хворих з каменями сечоводів методом
контактної пневматичної уретеролітотрипсії // Урологія. – 2002. — №1. —
С. 6-10.

Уретеролітоекстракція в лікуванні хворих з каменями нижньої третини
сечоводів / А.Ц. Боржієвський, О.Г. Козій, А.О. Козій, М.В. Миськів //
Практична медицина. – 2002. – т.VIII, №2. – С. 21-27.

Ускладнення ендоскопічної уретеролітотрипсіїі, уретеролітоекстракції. Їх
усунення і профілактика / А.Ц. Боржієвський, Р.З. Шеремета, А.З.
Журавчак, О.А. Боржієвський // Практична медицина. – 2002. – т.VIII, №2.
– С. 28-34.

Боржієвський А.Ц. Уретеролітотомія за допомогою лапароскопічного методу
// Acta Medica Leopoliensia. – 2002. v.8, №1. – С. 104-109.

Застосування черезшкірної контактної нефролітотрипсії в комплексному
лікуванні хворих на кораловидний нефролітіаз / Ц.К. Боржієвський, Р.З.
Шеремета, А.Ц. Боржієвський, А.З. Журавчак, О.А. Боржієвський //
Урологія. – 2002. — №2. – С. 21-24.

Боржієвсьий А.Ц. Наш досвід проведення контактної ультразвукової
уретеролітотрипсії // Урологія. – 2002. — №3. – С. 31-36.

Можливості лапароскопічного лікування сечокам‘яної хвороби, перший
досвід / Я.І. Гавриш, А.Ц. Боржієвський, М.П. Павловський, Ц.К.
Боржієвський // Практична медицина. – 2002. — №3. – С. 93-97.

Ускладнення при виконанні черезшкірної нефролітотрипсії хворим на
коралоподібний нефролітіаз / Р.З. Шеремета, А.Ц. Боржієвський, А.З.
Журавчак, О.А. Боржієвський // Шпитальна хірургія. – 2002. — №3. – С.
38-41.

Боржієвський А.Ц. Оцінка інтракорпоральних методів уретероскопічного
лікування хворих на уретеролітіаз // Acta Medica Leopoliensia. – 2002.
v.8, №3. – С. 108-113.

Боржієвський А.Ц., Журавчак А.З., Шеремета Р.З. Ендоскопічне контактне
дроблення каменів сечоводу лазером // Урологія. – 2002. — №4. – С.
39-43.

Боржієвський А.Ц. Ендоскопічна уретеролітоекстракція у лікуванні хворих
з каменями сечоводу // Практична медицина. – 2002. — №4. – С. 84-90.

Laser endoscopic ureterolithotripsy / A. Borzhievsky, A. Zuravchak, R.
Sheremeta, M. Tarchynets, J. Lorenz // Advances in clinical and
experimental medicine . – Urology. — 2003. — v.12, No.3 Suppl.2. — P.
89-92.

Contact Pneumatic Uterelitothripsy / A. Borzhievsky, R. Sheremeta, A.
Zuravchak, A. Majcher, J. Lorenz // Advances in clinical and
experimental medicine . – Urology. – 2003. – v.l2, No.3 Suppl.2.-
P.93-96.

The Treatment of Patients with Staghorn Nephrolithiasis by Percutaneous
Contact Nephrolithotripsy / Ts. K. Borzhievsky, R.Z. Sheremeta, A.Ts.
Borzhievsky, A.Z. Zuravchak, M.F. Artyschuk, O.A. Borzhievsky, O.V.
Shuliak, V.F. Vitkovskiy // Advances in clinical and experimental
medicine . – Urology. – 2003. – v.l2, No.3 Suppl.2.- P.103-104.

The Multicomponent Treatment of Patients with Ureteric Stones using
Ultrasound Ureterolitothripsy / A.Ts. Borzhievsky, R.Z. Sheremeta, A.Z.
Zuravchak, J. Lorenz // Advances in clinical and experimental medicine .
– Urology. – 2003. – v.l2, No.3 Suppl.2.- P.113-116.

Borzhievsky A.Ts. Medicamental Prophylaxic of Renal Injuries in
Percutaneous Nephrouretero-lithotripsy // Advances in clinical and
experimental medicine . – Urology. – 2003. – v.l2, No.3 Suppl.2.-
P.117-118.

Complications of percutaneous nephrolithotripsy in staghorn
nephrolitiasis / R.Z. Sheremeta, A.Ts. Borzhievsky, A.Z. Zuravchak,
Yu.B. Borys, O.O. Stroj, M.V. Tarchynets // Advances in clinical and
experimental medicine. – Urology. — 2003. — v.12, No 4 Suppl 1. — P.
147.

Боржієвський Ц.К., Боржієвський О.А., Боржієвський А.Ц., Паєнок М.С.,
Шуляк О.В. Вартість та економічна ефективність різних методів лікування
хворих на уретеролітіаз // Практична медицина. – 2003. – №2. – т.9. – С.
131-136.

Комплексна реабілітація хворих на сечокам’яну хворобу після черезшкірної
нефролітотрипсії (ЧШНЛ), уретерореноскопії (УРС) і екстракорпоральної
ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) / Ц.К. Боржієвський, А.Ц.
Боржієвський, О.А. Боржієвський, Р.З. Шеремета, М.Ф. Артищук, Б.Ю.
Борис, Д.М. Сенишин, Л.С. Телефанко, О.В. Костишин // Актуальні питання
урології: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції,
присвяченої 60-річчю Буковинської державної медичної академії. –
Чернівці: БДМА. — 2003. – С. 45-47.

Боржієвський А.Ц. Порівняльна характеристика змін показників крові, сечі
та проби Реберга-Тареева у хворих з каменями сечоводів під впливом
ендоскопічної літотрипсії, уретеролітоекстракції та відкритого
оперативного втручання // Експериментальна та клінічна фізіологія і
біохімія. – 2003. — №1. – С. 113 – 123.

Вплив різних видів контактної літотрипсії на слизову оболонку сечоводу /
А.З. Журавчак, А.Ц. Боржієвський, О.П. Павлів, Р.З. Шеремета //
Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2003. — №4. – С.
107 – 111.

Возіанов С.О., Боржієвський А.Ц. Порівняльна характеристика різних
методів ендоскопічної уретеролітотрипсії // Журнал академії медичних
наук України. – 2004. – т.10, №1. – С. 91-103.

Стан глутатіонової антиоксидантної системи у хворих сечокам‘яною
хворобою / А.Ц. Боржієвський, Д.З. Воробець, Н.О. Підковка //
Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2004. — №2. – С.
104 — 109.

Реабилитация больных кораловидним нефролитиазом / Ц.К. Боржиевський,
Р.З. Шеремета, Н.М. Галун, А.А. Строй, Ю.Г. Голубев, А.Ц. Боржиевський
// Научная конференция. — Кишинев. – 1994. – С. 12-14.

Боржієвський А.Ц., Козій О.Г., Онищук А.П. Застосування ригідної
уретерореноскопії з діагностичною та лікувальною метою // VIII конгрес
світової федерації українських лікарських товариств. – Львів-Трускавець.
– 2000. – С. 250.

Evaluation of the Results of different methods of ureterolithotripsy /
A. Borzhievsky, R. Sheremeta, A. Zuravchak, A. Majcher, J. Sokolovsky,
J. Lorenz // Urologia Polska XXXII kongres naukowy PTU. — Wroclaw. –
2002. — S. 95.

Complication of percutoneous nephrolithotripsy in staghorn
nephrolithotripsis / R.Z. Sheremeta, A.Ts. Borzhievsky, A. Zuravchak, O.
Schulak, M.V. Tarchynets // Urologia Polska XXXII kongres naukowy PTU. —
Wroclaw. – 2002. — S. 160.

Comparison of different methods of endoscopik ureterolithotripsy / A.Ts.
Borzhievsky, A. Maicher, J. Sokolowski, J. Lorenz // 4th Congress of the
central Europian Association of Urology. – Poland. – Lodz. – 2002. – S.
38-39.

Gavrysh Ya., Borzhievsky A., Tarchynets M. Laparoscopic ureterolithotomy
// IV International Galician Urological Meeting. – Cracow. – 2003. – P.
108.

Zhuravchak A.Z., Borzhievski A.T., Pavliv O.P., Sheremeta R.Z., Borys
B.Y. Impact of the different types of contact lithitrypsy on the
ureteral mucosa // Fourth International Calician Urological Meeting. –
Cracow, Poland, 2003. – P. 100-101.

Боржієвський А.Ц. Electrohydraulic ureterolythotripsy (EHL) // 17 World
Congress on Endourology ESWL – 15 Begic Research Symposium. – Greece. –
1999. – September 2-5.

Боржієвський А.Ц. Оптимізація ендоскопічних методів лікування і
реабілітації хворих з каменями нирок та сечоводів
(клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за
спеціальністю 14.01.06 – урологія. – Інститут урології АМН України,
Київ, 2004.

Дисертацію присвячено питанням ендоскопічних і лапароскопічних методів
лікування хворих з каменями нирок та сечоводів. Представлені результати
лікування 97 хворих коралоподібними і великими каменями нирок методом
черезшкірної нефролітотрипсії та 673 хворих з каменями сечоводів,
лікованих різними ендоскопічними і лапароскопічними методами. Розроблені
основні принципи ендоскопічного і лапароскопічного методів лікування
різноманітної локалізації каменів у сечовій системі та проаналізовано
його ефективність, визначені покази та протипокази для їх застосування.
Вивчений функціональний стан нирок перед та після ендоскопічних методів
лікування нефроуретеролітіазу. Представлений аналіз ускладнень після
черезшкірної нефролітотрипсії, різних методів інтракорпоральної
уретеролітотрипсії і лапароскопічної уретеролітотомії, їх профілактика і
лікування. Запропонована антиоксидантна та антибактеріальна терапія при
ендоскопічному лікуванні хворих з коралоподібними каменями нирок. В
дисертації вивчено анестезіологічне забезпечення при ендоскопічному
лікуванні хворих з каменями нирок та сечоводів, доведено доцільність
проведення реабілітаційного санаторно-курортного лікування хворих
уретеролітіазом на курортах Східниця і Трускавець. Визначена пересічна
вартість та економічна ефективність ендоскопічного лікування хворих на
уролітіаз. Встановлені морфологічні зміни в стінці сечоводу при дії
різних видів контактних літотрипторів. Розроблені покази та протипокази
до застосування черезшкірної нефролітотрипсії і ендоскопічної
уретеролітотрипсії та лапароскопічної уретеролітотомії. Розроблені
сучасні алгоритми лікування хворих з каменями нирок та сечоводів.

Ключові слова: сечокам‘яна хвороба, коралоподібний нефролітіаз,
черезшкірна нефролітотрипсія, уретеролітіаз, ендоскопічна ультразвукова
нефроуретеролітотрипсія, пневматична уретеронефролітотрипсія,
електрогідравлічна уретеролітотрипсія, лазерна уретеролітотрипсія
лапароскопічна уретеролітотомія, реабілітація.

Боржиевский А.Ц. Оптимизация эндоскопических методов лечения и
реабилитации больных с камнями почек и мочеточников
(клинико-экспериментальное исследование). – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по
специальности 14.01.06 – урология. – Институт урологии АМН Украины,
Киев, 2004.

Диссертация посвящена вопросам эндоскопического и лапароскопического
методов лечения больных с камнями почек и мочеточников. Представлены
результаты лечения 97 больных с коралловидными и большими камнями почек
методом черезкожной нефролитотрипсии и экстракорпоральной
ударно-волновой литотрипсии, а также 673 больных с камнями мочеточников,
леченых различными эндоскопическими и лапароскопическими методами.
Применялись методы контактной ультразвуковой, пневматической,
электрогидравлической, лазерной уретеролитотрипсии при различных
локализациях камней мочеточника и уретеролитоэкстракции. Разработаны
основные принципы эндоскопического лечения больных с камнями почек и
мочеточников, проанализирована эффективность лечения, определены
показания и противопоказания для интракорпоральных методов лечения.
Показана эффективность эндоскопической уретеролитотрипсии в зависимости
от длительности пребывания камня в почке и мочеточнике, от химического
состава и структуры камней, от размеров и локализации конкрементов. В
диссертации изучено функциональное состояние почек и верхних
мочевыводящих путей у больных с коралловидным нефролитиазом и камнями
мочеточника до и после лечения в динамике на протяжении года.
Представлен анализ осложнений в связи с проведением чрезкожной
нефролитотрипсией, различными методами интракорпоральной
уретеролитотрипсией и лапароскопической уретеролитотомией, их
профилактика и лечение. Предложена антиоксидантная и антибактериальная
терапия для профилактики осложнений у больных с коралловидными камнями
почек и мочеточников. Разработаны основные принципы анестезиологического
обеспечения эндоскопических операций на почке и мочеточнике. Доказана
целесообразность проведения санаторно-курортного лечения больных
уретеролитиазом на курортах Трускавец и Сходница после эндоскопических
операций на мочеточнике сразу после выписки их из отделения. Определена
средняя стоимость и экономическая эффективность эндоскопического,
лапароскопического и экстракорпорального методов лечения камней почек и
мочеточников. Изучены морфологические изменения в стенке мочеточника при
использовании различных литотрипторов в эксперименте. Установлены
показания и противопоказания к применению чрезкожной нефролитотрипсии,
эндоскопической уретеролитотрипсии и лапароскопической уретеролитотомии.
Разработаны современные алгоритмы лечения больных с камнями почек и
мочеточников.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, коралловидный нефролитиаз,
чрезкожная нефролитотрипсия, уретеролитиаз, ультразвуковая
уретеронефролитотрипсия, пневматическая уретеронефролитотрипсия,
электрогидравлическая уретеролитотрипсия, лазерная уретеролитотрипсия,
лапароскопическая уретеролитотомия, реабилитация.

A.Ts. Borzhievskyi. Optimization of the endoscopic methods of treatment
and rehabilitation of patients with kidney and ureteric stones
(clinical-experimental study).

Manuscript

The dissertation seeking the scientific degree of Doctor of Medical
Sciences, specialty 14.01.06 – Urology. – The Institute of Urology of
the AMS of Ukraine, Kyiv, 2004.

The dissertation is dedicated to the issues of endoscopic and
laparoscopic methods of treatment of patients with kidney and ureter
stones. The results of treatment of 97 patients with large and staghorn
stones of the kidney by percutaneous nephrolithotripsy and 673 patients
with the stones of the ureters treated by different endoscopic and
laparoscopic methods are presented. The main principles of the
endoscopic and laparoscopic methods of treatment for the stones of
different location within the urinary tract have been developed and
their efficacy has been analyzed; indications and contraindications to
their application have been developed. The functional condition of the
kidneys prior to and after endoscopic treatment for
nephroureterolithiasis has been studied. The analysis of complications
after percutaneous nephrolithotripsy different methods of intracorporeal
ureterolithotripsy and laparoscopic ureterolithotomy was performed,
their prevention and treatment also being the issue. Antioxidant and
antibacterial therapy in endoscopic treatment of patients with staghorn
stones of the kidney has been suggested. Dissertation has studied
anesthesiological support in the endoscopic treatment of patients with
kidney and ureteric stones, the value of rehabilitation resort treatment
at Skhidnytsia and Truskavets resorts has been established for the
patients with urolithiasis. The overall cost and economic efficacy of
endoscopic treatment of patients with urolithiasis has been evaluated.
Morphologic changes in the wall of the ureter inaction of different
types of contact lithotripters have been studied. Indications and
contraindications to application of percutaneous nephrolithotripsy,
endoscopic ureterolithotripsy and laparoscopic ureterolithotomy have
been developed.

Key words: urolithiasis, staghorn nephrolithiasis, percutaneous
nephrolithotripsy, ureterolithiasis, endoscopic ultrasound
ureteronephrolithotripsy, pneumatic ureteronephrolithotripsy,
electrohydraulic urerolithotripsy, laser ureterolithotripsy,
laparoscopic ureterolithotomy, rehabilitation.

PAGE 2

Похожие записи