ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

СОФРОНОВА Ольга Миколаївна

УДК: 616.366-008.6-06-089.87+616.12-008.331.1]-07-08

Оптимізація діагностики та лікування хворих з післяхолецистектомічним
синдромом в поєднанні з гіпертонічною хворобою

14.01.02- внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Пасієшвілі Людмила
Михайлівна Харківський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри загальної практики-сімейної медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Опарін Анатолій
Георгійович, завідувач Харківська медична академія післядипломної освіти
МОЗ України, завідувач кафедри терапії та клінічної фармакології

доктор медичних наук, професор Фадеєнко Галина Дмитрівна, ДУ “Інститут
терапії ім. Л.Т.Малої АМН України”, м. Харків, заступник директора з
наукової роботи

Провідна установа: Національний медичний університет ім.. О.О.Богомольця
МОЗ України, кафедра госпітальної терапії

Захист відбудеться „22” червня 2007 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України за адресою:
61022,м.Харків,пр.Леніна,4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету МОЗ України за адресою:
61022,м.Харків,пр.Леніна,4.

Автореферат розісланий “21” травня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Т. В. Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розповсюдженість хвороб органів травлення в Україні
у 2005 р. склала 22198,3 на 100 тис. населення, що становить 9,3% від
усіх захворювань (Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю., 2005). Серед них питома
вага належить хворобам біліарного тракту, а саме жовчнокам’яній хворобі
(ЖКХ), розповсюдженість якої дорівнює 550,9 на 100 тис. населення,
причому відзначено її збільшення по різних областях в межах 67,1% —
119,2% (Бабак О.Я., 2005; Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю., 2006; Іпатов А.В.
та співав., 2004).

На теперішній час “золотим стандартом” в лікуванні ЖКХ є
холецистектомія. Вибір хірургічної тактики лікування дозволяє значно
знизити кількість ускладнень, які визиває холелітіаз. Однак, за даними
багатьох авторів у 16-40% хворих після холецистектомії виникають скарги,
що пов’язані з різними проявами больового та диспептичного синдромів,
які об’єднують загальним поняттям “післяхолецистектомічний синдром” —
ПХЕС (Анохіна Г.І., 2000; Губергріц Н.Б. та співавn., 2006; Сапа А.І.,
2001; Харченко Н.В.та співавт., 2005; Mergener K. et al., 1999; Peterli
R. Et al., 2004). Наявність такої симптоматики доволі часто потребує
медикаментозної або хірургічної корекції (Бабов К.Д., 2000; Пєтухов
В.А., 2003; Харченко Н.В., 2004,2005; Циммерман Я.С., 2002; Chalasani et
al., 2004). В той же час розповсюдженість хвороб біліарної системи майже
досягає захворюваності серцево-судинної системи, а за даними
паталогоанатомічних результатів і значно їх перевищує (Пєтухов В.А.,
2003). В останні роки неухильно зростає увага медичної спільноти до
інтегративної медицини (Свінцицький А.С., 2002, 2005; Свиридюк В.З.,
2005; Пасієшвілі Л.М., 2003 та ін.). Переважна більшість хворих, що
звертаються до лікаря, має кілька хвороб одночасно. Мультиорганна
патологія (поліморбідність) перетинає відразу кілька вузьких
спеціальностей і вимагає нового, інтегративного підходу для її подолання
(Христич Т.М., 2003; Фадєєнко Г.Д., 2005).

На сучасному етапі одним з найпоширеніших хронічних неінфекційних
захворювань людини є артеріальна гіпертензія. За даними епідеміологічних
досліджень Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска підвищений
артеріальний тиск зареєстровано у 12 млн. мешканців нашої країни, хоча
за думкою ряду дослідників ця цифра становить значно більше (Горбась
І.М., 2005; Сіренко Ю.М., 2003; Лутай М.І., 2005, 2006). Таким чином,
стає вочевидь, що поєднаний перебіг таких захворювань є доволі частим,
що потребує визначення їх окремих патогенетичних механізмів.

Формування як ЖКХ, так й артеріальної гіпертензії відбувається на
тлі порушень ліпідного обміну. Тривалий анамнез обох захворювань надає
прогресуючий характер таким змінам. В той же час проведена
холецистектомії не зупиняє визначених порушень, а запуск даних
механізмів хвороби на попередньому етапі обумовлює погіршення показників
ліпідного

обміну в подальшому. Окрім того, нещодавно було доведено, що
ремодулювання міокарду гіпертензивного серця відбувається на тлі
імунозапальних процесів, медіаторами яких є цитокіни, а саме фактор
некрозу пухлини-альфа — ФНП-б (Волков В.І., 1999; Ковальова О.М. та
співавт., 2002, 2003; Малая Л.Т., Серик С.А., 1998; Bertoli D. et al.,
1998; Sasayama S. et al, 1999), участь якого у відповіді на загострення
запального процесу в біліарній системі доведена раніше (Бабак О.Я.,
2003; Власенко О.В., 2005; Хворостінка В.М. та співавт., 2004, 2005 та
ін.). Також визначено, що збільшення ФНП-б, по-перше, сприяє розвитку
синдрому інсулінорезистентності (ІР), який часто супроводжує та погіршує
перебіг артеріальної гіпертензії (АГ), по-друге, активність його
пов’язана з ожирінням, яке в сукупності з вище означеними складовими є
частиною метаболічного синдрому (Ащеулова Т.В., 2002; Ковальова О.М. та
співавт., 2001; Лєпєєва О.А., 2003; Ferrannini Z. et al., 1997; Ikura
V. et al., 2005).

Абсолютна більшість робіт, які присвячені покращенню діагностики та
лікування ПХЕС, обмежена дослідженням хворих на дану патологію
безвідносно до супутніх хвороб, а про особливості перебігу та лікування
ПХЕС в поєднанні з ГХ взагалі не існує досліджень.

Мононозологічний характер вивчення патології органів травлення або
серцево-судинної системи стає причиною діагностичних помилок, призводить
до призначення неадекватної або шкідливої терапії (не завжди
враховується взаємодія лікарських засобів) та негативно впливає на
профілактику ускладнень. Таким чином, визначення окремих ланок
формування та перебігу ПХЕС в поєднанні з гіпертонічною хворобою
дозволить вивчити патогенетичні аспекти даної патології та розробити
адекватні схеми терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
у відповідності з тематичним планом Харківського державного медичного
університету МОЗ України і є складовою частиною науково-дослідної роботи
кафедри загальної практики – сімейної медицини “Патогенетичні варіанти
порушень фосфорно-кальцієвого обміну та кісткового метаболізму у хворих
різного віку з патологією системи травлення та методи їх корекції (№
держ. реєстрації 0103U004545). В рамках цієї роботи дисертантом
проведено дослідження кальцієвого обміну у хворих з ПХЕС та
гіпертонічною хворобою.

Мета роботи – підвищення якості діагностики та ефективності лікування
хворих на післяхолецистектомічний синдром в поєднанні з гіпертонічною
хворобою.

Відповідно до цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити характер та частоту клініко-лабораторних ознак у хворих на
ПХЕС в сполучанні з гіпертонічною хворобою.

2. Дослідити стан кальцієвого обміну у хворих з ПХЕС в
поєднанні з

артеріальною гіпертензією та проаналізувати його зміни в залежності від
стадії гіпертонічної хвороби.

3. Встановити наявність синдрому інсулінорезистентності (ІР) за
допомогою орального тесту толерантності до глюкози (ОТТГ) та виявити
характер впливу гіперінсулінемії, андроїдного ожиріння на перебіг ПХЕС у
хворих з гіпертонічною хворобою.

4. Визначити зміни в показниках ліпідного обміну у хворих на ПХЕС, який
сполучено з гіпертонічною хворобою, в залежності від стадії ГХ та
індексу маси тіла.

5. Проаналізувати стан неспецифічної ланки імунітету та вплив активності
ФНП-б на перебіг ПХЕС в сполучанні з гіпертонічною хворобою.

6. Розробити метод диференційованої патогенетичної терапії ПХЕС в
поєднанні з гіпертонічною хворобою та оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження: вплив комбінованого лікування з включенням
препаратів, що регулюють обмін ліпідів та кальцію, на клінічні,
лабораторні (біохімічні та імунологічні) показники у хворих на ПХЕС в
сполучанні з ГХ.

Предмет дослідження: клініка, стан кальцієвого, ліпідного та
вуглеводного обмінів, інсулінорезистентність, ФНП-б, вплив терапії.

Методи дослідження: клінічні, загальні лабораторні, біохімічні,
імунологічні, радіоімунологічні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлені
клініко-патогенетичні особливості перебігу ПХЕС, який було поєднано з
гіпертонічною хворобою. Доведено, що сукупніcть даних хвороб сприяє
доволі частому атиповому перебігу больового синдрому, збільшенню проявів
та різноманітності диспепсичних та астеноневротичних скарг, частішому
виникненню аритмій. Вперше визначені негативні зміни в показниках
кальцієвого обміну у хворих з ПХЕС, виразність яких вірогідно змінюється
при приєднанні ГХ. Новими є дані щодо стану ліпідного обмінів у
пацієнтів з ПХЕС та ГХ та визначення їх залежності від тривалості
анамнезу з жочнокам’яної хвороби та артеріальної гіпертензії; наведені
механізми формування інсулінорезистентності у таких хворих. Доведено, що
сукупній перебіг ПХЕС та гіпертонічної хвороби сприяє збільшенню індексу
маси тіла (ІМТ) та формуванню метаболічного синдрому, що значно погіршує
перебіг обох захворювань. Вперше розроблено та обґрунтовано тактику
лікування хворих з ПХЕС та ГХ з використання комбінації аторвастатину
(ліпітину) та кальцеміну. Вивчено динаміку клінічних проявів,
функціонального стану печінки та підшлункової залози у таких хворих та
доведено, що дана комбінація препаратів позитивно впливає на
імунологічні та біохімічні показники захворювань, а саме, обумовлює
відновлення метаболічного гомеостазу та дисбаланс в обміні кальцію, що
підвищує ефективність лікування. Результати роботи захищени
деклараційним патентом України (МПК – 2006, 16861, А61Р 9/00).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено раціональний підхід
до комплексної терапії хворих із ПХЕС, що поєднаний з ГХ,
з

використанням комбінації аторвастатину (ліпітину) та кальцеміну, що
підвищує ефективність лікування. Досягнута більша тривалість ремісії і
стабільність результатів лікування при поєднанні захворювань.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено до клінічної практики
терапевтичних та гастроентерологічних відділень лікарень м.м. Донецька,
Луганська, Києва та Харкова. Наукові результати, що отримані в
дисертаційній роботі, використовуються в навчальному процесі на
кафедрах загальної практики – сімейної медицини Харківського державного
медичного університету, внутрішніх хвороб №1 Донецького державного
медичного університету ім.М.Горького, поліклінічної справи та сімейної
медицини Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом сформована мета та завдання
дослідження, визначені групи хворих Автор провела в повному обсязі
клінічні та біохімічні дослідження за темою дисертації, а також вивчення
ефективності запропонованих способів лікування обстежених хворих.
Безпосередньо брала участь в проведенні імунологічних досліджень
пацієнтів, які були під наглядом. Здійснила статистичну обробку
отриманих результатів, сформулювала висновки та практичні рекомендації
роботи, провела впровадження результатів дослідження у клінічну
практику; підготовила матеріали до публікації та оформлення
дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційної роботи були представлені та обговоренні на міжнародному
Славяно-Балтійському науковому форумі “Санкт-Петербург-Гастро-2006”;
міжнародному конгресі гастроентерологів “Двенадцатая Российская
Гастроэнтерологическая Неделя” (Москва, 2006); Всеукраїнських
науково-практичних конференціях “Щорічні терапевтичні читання:
Терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров’я”,
присвячені пам’яті академіка Л.Т.Малої (Харків, 2006); “Здобутки
клінічної і експериментальної медицини” (Тернопіль, 2006); конференції
Світової Федерації Українських Товариств (СФУЛТ), Полтава, 2006.
Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр загальної
практики – сімейної медицини, госпітальної терапії з циклом
фармакотерапії Харківського державного медичного університету (січень
2007 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, у
тому числі 9 журнальних статей в фахових виданнях, затверджених ВАК
України (з них 5 — самостійно); у 5 тезах доповідей на
науково-практичних конференціях та симпозіумах.

Структура і обсяг дисертації. Роботу викладено на 134 сторінках
машинописного тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури,
матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів,
присвячених

результатам роботи і їхньому обговоренню, аналізу та узагальненню
одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій,
списку

літератури. Список використаних літературних джерел містить 338
найменувань, з них 189 кирилицею і 149 латиницею. Дисертація ілюстрована
22 таблицями і 27 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 117 осіб
на ПХЕС в стадії загострення, серед яких у 97 випадках захворювання
перебігало з супутньою патологією, а саме, гіпертонічною хворобою.
Серед обстежених переважали жінки (80,4%); вік пацієнтів коливався від
27 до 54 років. Тривалість ЖКХ до проведення холецистектомії в більшості
випадків становила 5-10 років (62 хворих – 63,9%); тривалість
післяопераційного періоду (з моменту проведення холецистектомії) була
різною, однак найбільший відсоток обстежених мав анамнез на ПХЕС від 3
до 10 років (78,4%). До роботи не залучали хворих в перший рік після
холецистектомії, коли “нашаруються” прояви післяопераційного періоду й
важко визначити розвиток ПХЕС .

Як було визначено, до основної групи спостережених увійшло 97 хворих на
ПХЕС із супутньою гіпертонічною хворобою. Діагноз щодо гіпертонічної
хвороби встановлювався відповідно до рекомендацій експертів ВООЗ (1993
р.), класифікації артеріальної гіпертензії по поразці органів-мішеней
(доповідь Комітету Експертів ВООЗ по АГ,1996) і рекомендованої до
подальшого застосування згідно з наказом МЗ України №247 від 01.08.98 р.

Всім хворим було проведене комплексне клінічне обстеження, визначення
антропометричних даних для з’ясування індексу маси тіла, співвідношення
об’єму талії до об’єму стегон для визначення особливостей розподілу
жирової тканини. Обов’язковий обсяг лабораторних досліджень складався з
дослідження загальноклінічних (аналіз крові, сечі, копрограма) і
біохімічних показників, які допомагали визначити функціональний стан
печінки (рівень загального білка та вміст окремих його фракцій,
активність амінотрансфераз – АЛТ та АСТ сироватки крові, лужної
фосфатази (ЛФ), вміст в крові загального білірубіну та його фракцій).

Співвідношення білкових фракцій сироватки крові визначали за допомогою
стандартного набору реактивів ТОВ НВП “Філісіт-діагностика”,
Дніпропетровськ (Україна). Зовнішньосекреторну функцію підшлункової
залози (ПЗ) досліджували за вмістом панкреатичної еластази-1 у калі
імуноферментним методом з використанням моноклональних антитіл до
еластази стандартних тест-систем (ScheBo-Tech, Німеччина). Ендокринну
функцію ПЗ оцінювали за вмістом глюкози крові та рівню імунореактивного
інсуліну (ІРІ). З цією метою проводили оральний тест толерантності до
глюкози (ОТТГ) з визначенням рівнів глюкози та інсуліну натщесерце та
через 2 години після навантаження 75 г глюкози, розчиненої в 200 мл
води.

Концентрацію ІРІ в плазмі крові визначали радіоімунологічним методом з
використанням набору реактивів інституту біоорганічної хімії
Національної АН Беларусі.

Для оцінки кальцієвого обміну вивчався рівень загального кальцію в
сироватці крові, а також вміст загального кальцію в сечі за допомогою
наборів PLIVA-Lachema (Чехія). Вміст іонізованої фракції кальцію
сироватки крові обчислювали за формулою Д.I.Міцyри. Стан ліпідного
обміну оцінювали при дослідженні рівнів загального холестерину (ЗХС),
холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), холестерину
ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) — набори
реактивів “Human” (Німеччіна). Вивчення неспецифічної ланки імунітету, а
саме вмісту С-РБ, проводили імуноферментним методом з використанням
антитіл до С-РБ. Стан цитокінової ланки вивчали за вмістом в сироватці
крові ФНП-б імуноферментним методом (стандартні набори реактивів ТОВ
“Цитокін”,Санкт-Петербург, Росія). Лабораторні дослідження проводилися
за допомогою біохімічного (“Stat fax 1904 plus”) та імунологічного
(“Stat fax 303 plus”) аналізаторів. Ультрасонографічне дослідження
виконувалося на апараті Sono Ace 128 BW prim. За допомогою
фіброгастродуоденоскопа Pentax FG – 29 W проводили
фіброгастродуоденоскопію (ФГДС) з біопсією (за наявністю показань).

Нормативні показники біохімічних та імунологічних досліджень отримували
при обстеженні 20 практично здорових людей, стать і вік яких співпадали
зі статтю та віком обстежених хворих.

Статистична обробка отриманих даних виконувалася на персональному
комп’ютері з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Excel.
Враховувалися: середня арифметична величина (М), її помилка (m),
критерій Ст’юдента (t), можливість (р) із забезпеченням вірогідності не
менш ніж 95%. Аналізувалися кореляційні зв’язки відносно прямої (r) та
непрямої (з) кореляції з подальшим обчислюванням їх коефіцієнтів.

Результати та їх обговорення. Відповідно до класифікації артеріальної
гіпертензії 19 хворих (19,6%) з ПХЕС мали гіпертонічну хворобу I-ї ст.
та 78 (80,4%) — II-ї. При цьому, при ГХ Іст. артеріальний тиск (АТ) при
госпіталізації зіставив: систолічний (САТ) — 156,2±6,8 мм рт.ст.,
діастолічний (ДАТ) — 96,5±4,9 мм.рт.ст. ІІ-я стадія ГХ характеризувалася
підвищенням САТ до 178,4±8,6 мм.рт.ст та ДАТ — до 104,6±6,9 мм.рт.ст.
При визначенні тривалості анамнезу з ГХ було отримано наступні дані: у
значної більшості осіб підвищені цифри АТ реєструвалися на протязі 10
років (78,3%), і тільки 1/5 хворих (21,7%) мала більш тривалий анамнез.
Однак, при зіставленні тривалості анамнезу післяопераційного періоду з
ЖКХ та ГХ, збіг даного показника визначено лише у 31 хворого (32%).
Так, анамнез до 5 років по обох захворюваннях визначено у 9 осіб; від 5
до 10 років – у 15 пацієнтів; та поза 10 років – у 7.

Серед супутніх захворювань слід визначити: синдром подразненого
кишечнику у 19 пацієнтів (19,6%), хронічний гастродуоденіт – 27 (27,8%),
гастроезафагеальна рефлюксна хвороба – 12 (12,4%) хронічний
необструктивний бронхіт – 7 (7,2%). З нашого дослідження були виключені
хворі на хронічний гепатит та цироз печінки, ішемічну хворобу серця та
ХОЗЛ в стадії загострення.

Групу співставлення склали 20 хворих з одноосібним перебігом ПХЕС, які
були репрезентативні основній групі за віком, статтю, тривалістю
післяопераційного періоду, стадією ГХ та методам лікування на попередніх
етапах.

У більшості хворих основної групи (68 осіб – 70,1%) загострення ПХЕС
наставало понад 2 разів на рік, у зв’язку з чим вони проводили курси
лікування у стаціонарі та/або амбулаторно. Тривалість такого періоду
складала від одного до 2-3 місяців. 69,11% осіб, які на час обстеження
знаходилися в стаціонарі, погіршення стану пов’язували з порушенням
дієти, вживанням алкоголю, рідше — газованих напоїв, а також фізичним
навантаженням. Однак більш чверті обстежених (29 – 29,9%) не змогли
визначити причини загострення. При опитуванні хворих було встановлено,
що найбільш постійною клінічною ознакою був больовий синдром, який
спостерігався у 94 пацієнтів (96,9%). Біль мав різну локалізацію,
тривалість та інтенсивність; також йому були притаманні різні зони
іррадіації. В більшості випадків було відзначено помірний, періодично
виникаючий біль, що локалізувався в верхній половині живота та мав
оперізуючий характер (64 особи) Класичний характер болю, що
спостерігається при поразці підшлункової залози, діагностували у 18
випадках (19,1%). 51 пацієнт (54,3%) відзначав постійний біль помірної
або незначної інтенсивності, який локалізувався в епігастральній ділянці
або у правому підребер’ї. Виникнення болю в таких випадках було
результатом порушення дієти, фізичного навантаження або стресу. Біль
іррадіював у праву половину грудної клітки або під лопатку; виникав
через 2-3 години після їжі та утримувався впродовж 3-4 годин. 29 хворих
(29,9%) також періодично відзначали появу “еквіваленту” болю у вигляді
абдомінального дискомфорту, тяжкості, здуття та розпирання у верхній
частині живота. Частина хворих (28) скаржилися на відчуття розпирання і
тяжкості у правому підребер’ї, яке зберігалося в інтердигестивний
період. В більшості випадків біль виникав або підсилювався через 30-40
хвилин після їжі, особливо при переважанні в раціоні харчів, які
містять велику кількість жирів, вуглеводів (свіжі овочі та фрукти), які
значно засмажені або мають спеції, що надають їжі гострий смак. Менша
кількість хворих (17) відзначала появу болю при вживанні газових напоїв
та алкоголю. Значна кількість обстежених для поліпшення стану
використовувала спазмолітичні препарати (69), ферментні суміші (85),
жовчогінні (54) тощо.

У 34 хворих (35,1%) больовий синдром був обумовлений не
тільки

розвитком змін в печінці або підшлунковій залозі, а мав залежність від
коливання артеріального тиску (АТ), що підтверджувалося зменшенням його
інтенсивності при зниженні АТ.

Практично всі хворі мали скарги на диспепсичні прояви захворювання. Так,
доволі часто спостерігався збіг проявів верхньо- та нижньодиспепсич-ного
синдромів. Зокрема хворі відзначали відрижку повітрям (63 — 64,9%),
печію (29 — 29,9%), нудоту (59 — 60,8%), гіркоту у роті (57 – 58,8%),
здуття животу (61 – 62,9%). Також під час загострення значна частина
хворих скаржилася на порушення випорожнення. З найбільшою частотою
виявлялося нестійке випорожнення (майже в половині випадків) або
проноси; закрепи зустрічалися тільки у 17 осіб (17,5%). 15 хворих
(15,5%) цієї групи проявів кишкової диспепсії не мали. Водночас
диспепсичні прояви ПХЕС у 39 хворих з ГХ “нашаровувалися” на церебральну
симптоматику, що надавало труднощів для оцінки провідної патології в
даному тандемі. Так, виразна нудота та повторна блювота не завжди були
результатом загострення ПХЕС, а їх поява доволі часто (17,5%) була
обумовлена різкими змінами церебрального кровообігу при підвищенні
артеріального тиску.

В більшості випадків хворим на ПХЕС в поєднанні з ГХ були притаманні
прояви астеноневротичного синдрому, які мали яскравий опис і доволі
часто забарвлювали больовий синдром. Так, 23 особи відзначали млявість;
підвищена стомлюваність була притаманна 54 пацієнтам, плаксивість – 19,
загальна слабкість – 62, зниження працездатності – 39.

Клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності (панкреатичний стул)
ПЗ мали місце у 23 хворих (23,7%) з ПХЕС. Такі невиразні значення
частоти та вираженості проявів панкреатичної недостатності, на наш
погляд, можна пояснити декількома причинами. По-перше, до роботи
включалися особи з нетривалим перебігом захворювання; по-друге, значна
кількість хворих приймала ферментні препарати на попередніх етапах
лікування, що компенсувало екскреторну недостатність залози; по-третє, з
роботи були виключені пацієнти з тяжким ступенем секреторної
недостатності підшлункової залози.

Окрім того, супутня ГХ привносила додаткові скарги в перебіг основного
захворювання. При опитуванні 58 (59,8%) хворих звертали увагу на болі в
області серця, серцебиття (57 -58,8%), перебої в його діяльності (31
-32,0%). Окрім того, 64 пацієнта відзначали головний біль, стискаючий у
потилиці (32) або пульсуючого характеру у тім’яній області (17); у 15
хворих спостерігався тупий та розпираючий біль у лобно-скроневій зоні.
Виникнення запаморочення було притаманне 63 хворим, пригніченість
настрою — 27, погіршення зору — 39. При дослідженні неврологічного
статусу у даних пацієнтів вогнищевої неврологічної симптоматики виявлено
не було.

Об’єктивне дослідження хворих було проведено за загальними схемами.
Окрім того, всім пацієнтам проводили антропометричне
дослідження з

визначенням індексу маси тіла (ІМТ). Тип ожиріння визначали шляхом
вимірювання співвідношення об’єму талії до об’єму стегон (Т/С). Так в
основній групі у 74,2% (72) хворих було зареєстровано підвищення індексу
маси тіла. При цьому середній показник по групі склав 28,7±0,9 кг/м2
при нормі 22,8±0,6 кг/м2. Індивідуальний аналіз показав, що збільшення
ІМТ зареєстровано у 25 осіб (25,8%) – 27,9 ±0,7 кг/м2, ожиріння II ст.
– у 29 (34,2±0,8 кг/м2) та III ст. – у 18 (39,7±0,7 кг/м2). Необхідно
зазначити, що в післяопераційному періоді значна частина пацієнтів (31)
відзначила значне збільшення маси тіла, в середньому по групі — до
12,9±3,4 кг. При встановленні типу розподілу жирової тканини було
визначено, що центральний тип ожиріння зустрічався у 51 особи (52,6%)
при значенні показника 0,98±0,02. У інших 46 хворих (47,4%) значення Т/С
знаходилося в межах норми та дорівнювало 0,84±0,01. У хворих на
одноосібнй перебіг ПХЕС (20 осіб) підвищена маса тіла реєструвалася у 9
осіб, серед яких 6 (30%) мали ожиріння. Таким чином у хворих основної
групи підвищення маси тіла зустрічалося в 1,6 разів частіше (74,2%),
ніж в групі порівняння, де даний показник дорівнював 45%.

Проведене пальпаторне дослідження органів черевної порожнини дозволило
визначити появу больового синдрому в різних ланках живота. Так, у 13
хворих з 18, що скаржилися на болі в епігастральній ділянці та лівому
підребір’ї визначали болісність в зоні Шофера та точці Дежардена;
позитивний симптом Мюсі ліворуч було притаманно 5 особам; біль у зоні
М.Губергріца-Скульського – 9 та у точці А.Губергріця – 7 пацієнтам.
Окрім того, у 41 хворого (42,3%) основної групи з підвищеною масою тіла
одночасно визначено збільшення печінки в середньому на 1,5-2,0 см.
Вірусна етіологія ураження печінки була виключена при обстеженні хворих
на вірусні маркери. Причиною гепатомегалії в усіх випадках (з
урахуванням даних анамнезу, біохімічних досліджень та результатів УЗД
печінки) було перевантаження її надлишком жиру, тобто мав місце
стеатогепатоз.

Рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини виявило
гіпертрофію лівого шлуночка та збільшення поперечника аорти (більш 2,5
см) у 78 осіб з другою стадією ГХ. В тих самих випадках при дослідженні
очного дна реєструвалася гіпертонічна ангіопатія сітківки.

Проведене лабораторне дослідження хворих основної групи дозволило
виявити в клінічному аналізі крові помірний лейкоцитоз (в межах
11,9х109л) — 76 осіб; серед них у 19 хворих з нейтрофільним зсувом
ліворуч та прискорена ШОЕ (29,3±2,6 мм за час).

За даними дослідження рівню еластази-1 в калі порушення екскреторної
функції ПЗ було визначено у 62 хворих: в 39 випадках (40,2%) легкого
ступеню тяжкості (рівень фекальної еластази при цьому дорівнював
168,4±31,2 мкг/г при нормі 252,9±23,6 мкг/г) та у 23 особи (23,7%) —
середнього ступеню тяжкості (127,4±21,6 мкг/г). Таким чином
кратність

зниження середнього рівня вмісту фекальної еластази-1 в групі хворих з
легким ступенем екзокринної недостатності ПЗ дорівнював 1,5 рази, при
середньому ступеню тяжкості показник зменшувався в 2 рази. Порушення
екскреторної функції ПЗ в групі порівняння зустрічалися у 7 пацієнтів: в
4 випадках (20,0%) реєстрували легкий ступінь екскреторної недостатності
ПЗ та 3 (15%) – середньої тяжкості. Проведене дослідження біохімічних
“печінкових проб” в основній групі хворих суттєвих змін в даних
показниках не виявило. Однак у хворих зі збільшеною печінкою відзначали
зсуви в показниках амінотрансфераз (АСТ – 1,5±0,2 ммоль/л; АСТ – 1,2±0,1
ммоль/л) та лужної фосфатази (284,3±9,8 Од/л при нормі 185,9±7,6 Од/л).

За даними ФГДС у 7,2% випадків визначена виразкова деформація цибулини
дванадцятипалої кишки (ДПК), в 21,6% — дуоденогастральний рефлюкс. За
результатами гістологічного дослідження біоптатів у 12 пацієнтів мав
місце неактивний атрофічний гастрит, в 2 випадках – з метаплазією
епітелію за тонкокишковим типом; у 19 – поверхневий астральний гастрит.
Хворі з активним запаленням слизової оболонки шлунка з дослідження було
виключено. Рентгенологічне дослідження органів ШКТ у 11,3% (11 осіб)
хворих демонструвало різного ступеня вираженості моторно-евакуаторні
порушення в гастродуоденальній зоні у вигляді дуоденогастрального,
дуоденобульбарного рефлексів, гіпотонії ДПК. У 15 хворих спостерігали
пілороспазм та/або гіпермотільність ДПК.

Усім хворим основної групи проведено ультразвукове дослідження (УЗД)
органів черевної порожнини. Так, у 29 пацієнтів (29,9%) визначено
збільшення, а у 13 (13,4%) – зменшення ехогенності тканини підшлункової
залози; виражена нерівномірність ехоструктури досліджена у 31 випадку
(32%), розмитість контуру – у 17 (17,5%), зменшення (8 – 8,2%) чи
збільшення (27 -27,8% ) розмірів ПЗ або її частини, розширення
вірсунгової протоки – у 9 (9,3%) пацієнтів. У 41 хворого (42,3%)
додатково відзначали помірне збільшення печінки, неоднорідність її
структури (41 — 42,3%), підвищення її ехогенності (38 — 92,7%),
дрібнозернистість (45 — 46,3%), загострення краю печінки (7 — 17,1%).
Розширення портальної вени, збільшення селезінки, об’єму вільної рідини
у черевній порожнині виявлено не було. При оцінці показника L
ультразвукової гістографії виявилося, що цей показник в ділянці правої
частки печінки склав 29,4±2,1 (при нормі 18,1±2,7), а в ділянці лівої її
частки – 28,9±1,9 (при нормі 18,9±2,1), Р<0,05. Тобто перебіг стеатогепатозу супроводжувався не тільки функціональними, але й структурними змінами печінки. У хворих групи зіставлення розвиток жирового гепатозу мав місце у 6 осіб (30%), що було підтверджено лабораторними та інструментальними методами дослідження. Слід відзначити, що такі зміни частіше були притаманні хворим з тривали післяопераційним анамнезом. Отже, як основна, так і група співставлення були рандомізовані за основними показниками, що давало змогу для їх порівняння при проведенні дослідження. 6 $ d ? ? ¦ ae 4 6 b b th ~ ? T $B&D&F&H&l0o3(9oeeeeaOeOOOOaOeEEEEEaEE чінки, що призводить до формування жирового гепатозу. Ураження підшлункової залози, яке має місце при ПХЕС, також може провокувати підвищений артеріальний тиск внаслідок збільшення гіпоксичного компоненту. Таким чином при зіставленні клінічної симптоматики визначено негативний вплив як ПХЕС, так й ГХ на клінічні ознаки захворювань, що, ймовірно, є результатом виникнення загальних патогенетичних ланок, або підсиленням тих, що мають місце при кожній нозологічній одиниці. При вивченні показників ліпідного обміну було визначено, що сукупній перебіг ПХЕС та гіпертонічної хвороби призводить до збільшення загального холестерину сироватки крові (в 1,4 рази), тригліцеридів (в 2,1 рази) та ЛПНЩ (1,4 рази) на тлі пригнічення значення ЛПВЩ (зменшується в 1,7 разів). У хворих групи порівняння ці значення були за меншими (1,1, 1,4, 1,2 та 1,1 рази відповідно при порівнянні з нормою), що дозволило визначити несприятливий вплив ГХ на перебіг ПХЕС. Крім того було доведено, що рівень даних показників мав прямо пропорціональну залежність від тривалості анамнезу з артеріальної гіпертензії, стадії ГХ та ІМТ. Так, у хворих з ожирінням II ст. в порівнянні з особами що мали нормальну вагу рівень холестерину збільшувався в 1,1 раз, тригліцеридів в 1,5 разів, ЛПНЩ – в 1,4 рази, а показник ЛПВЩ зменшувався в 1,2 рази. Таким чином можна визначити, що операційне втручання хоча й усуває механічну перешкоду для відтоку жовчі, але не призводить до корекції змін в ліпідному обміні та в разі наявності супутньої патології, а саме, гіпертонічної хвороби, може сприяти його прогресуванню. Тим самим можна припустити, що існування такого тандему буде сприяти подальшому прогресуванню атеросклеротичного процесу в судинах, причому його буде визначено раніше ніж при одноосібному перебігу хвороб. Перебіг ПХЕС на тлі ГХ супроводжувався змінами показників вуглеводного обміну, що підтверджувало наявність метаболічних зсувів при даному збігу хвороб. Так, у 63 хворих основної групи (64,9%) мали місце вірогідні зміни в показниках рівню глюкози після проведення орального тесту толерантності до глюкози (ОТТГ). Цей показник після навантаження складав 6,49±0,11 ммоль/л проти контролю – 5,0±0,06 ммоль/л). Такі ж зміни були зафіксовані тільки у чверті осіб групи співставлення (6,13±0,12 ммоль/л). Рівень ІРІ в основній групі пацієнтів як натщесерце (34,4±2,1 мкОд/мл), так і після ОТТГ мав підвищені значення (69,1±4,3 мкОд/мл). В групі порівняння ці показники дорівнювали відповідно 24,1±2,4 та 39,4±3,1 мкОд/мл). При співставленні показників імунореактивного інсуліну з ІМТ було показано, що при збільшенні маси тіла даний показник має тенденцію до побільшення. Так, у хворих основної групи з ожирінням ІРІ-1 в 1,6 разів перевищував цей показник у хворих з нормальною вагою, а ІРІ-2 в 1,2 рази відповідно. Тобто формується хибне коло: ожиріння сприяє поглибленню метаболічних зсувів, а метаболічні порушення провокують та “підтримують” зміни обміну ліпідів та вуглеводів, та, таким чином, сприяють подальшому збільшенню ваги. Такі зміни в організмі сприяють утриманню підвищеного артеріального тиску. Тобто надлишок інсуліну в сироватці крові сприяє резорбції натрію в проксимальних канальцях нирок та утриманню води. Це, в свою чергу, супроводжується збільшенням натрію та кальцію в стінках судин, наслідком чого є підвищення загального периферичного опіру. В такому разі у всіх хворих було проведене визначення вмісту кальцію в сироватці крові та сечі. Показано, що сукупній перебіг ПХЕС та ГХ у 70,1% хворих сприяє перерозподілу кальцію між клітиною та позаклітинним простором (коефіцієнт співвідношення 48,4 проти 46,9 у здорових), як внаслідок зменшення його загальної (2,23±0,02 ммоль/л при нормі 2,43±0,03 ммоль/л), так й іонізованої фракцій (1,08±0,04 ммоль/л проти 1,14±0,02 ммоль/в – в контролі). При проведенні даного дослідження також було визначено, що вміст обох фракцій кальцію сироватки крові мав тенденцію до зменшення при порівнянні їх величин з тривалістю анамнезу щодо ПХЕС так й ГХ, але не залежав від ІМТ. В той же час дані показники залежали від ступеня секреторної недостатності підшлункової залози: при середньому ступеню тяжкості відзначали більш виразні зміни в показниках загального та іонізованого кальцію крові (Р<0,05). Одночасно спостерігали збільшення загального кальцію сечі (22,3±0,20 ммоль/л на добу проти 12,7±0,14 ммоль/л на добу – в контролі), що ймовірно, було обумовлено хронічною втратою жовчі при відсутності жовчного міхура. Таким чином при поєднаному перебігу ПХЕС та ГХ спостерігаються зміни в показниках кальцієвого обміну, виразність яких залежить від багатьох причин: тривалості анамнезу з артеріальної гіпертензії, формування недостатності ПЗ, розвитку біліарної патології та поразки судинного русла. Такі зміни в показниках обміну кальцію сприяють підвищенню нервово-м’язової збудливості та спазму сфінктера Одді, що призводить до формуванню протокової гіпертензії, викликає спазм судин та порушення мікроциркуляції. У хворих основної групи та групи співставлення проведено дослідження стану медіаторної системи запалення. Так було визначено, що загострення патологічного процесу супроводжувалося підвищенням рівня С-РБ в основній групі хворих в 3,4 рази (4,86±0,05 мг/л) проти групи співставлення (3,43±0,07 мг/л), де даний показник в 2,4 рази перевищував контрольні результати. Проведене дослідження показало, що рівень С-РБ мав пряму залежність від виразності больового синдрому, та протилежну – від тривалості стадії загострення, що в останньому випадку можна пояснити виснаженням захисних ланок імунітету. Також доведене вірогідне збільшення концентрації ФНП-б як у хворих з поєднаною патологією (в 2 рази – до 78,3±5,3 нг/л), так й при одноосібному перебігу ПХЕС (в 1,4 рази – до 53,8±6,1 нг/л). Рівень даного цитокіну був значно більшим у хворих з II стадією ГХ (збільшувався в 1,2 по відношенню до середніх результатів по групі) в порівнянні з хворими на ГХ I ст., де його величина була меншою (в 1,2 рази) по відношенню до середніх величин. При співставленні концентрації ФНП-б з вмістом ІРІ, також відзначалася його тенденція до збільшення у хворих з наявністю ІР. Таким чином, при сукупному перебігу ПХЕС та ГХ відзначаються зміни в показниках ліпідного, вуглеводного та кальцієвого обмінів, медіаторній системі запалення на тлі збільшення ІМТ, що сприяє формуванню метаболічного синдрому. З метою об’єктивізації даних, отриманих при використанні запропонованої терапії, результати лікування порівнювалися з аналогічними показниками в групі хворих, що отримували традиційну терапію. В такому разі всіх обстежених було розподілено на дві групи: 1-у (основну), до якої увійшло 49 хворих з ПХЕС та супутньою ГХ, у яких використовували запропоновані схеми лікування; другу групу (співставлення) склали 48 хворих, які отримували тільки базисну терапію. Обидві групи хворих були репрезентативні за віком, статтю, тривалістю захворювання, стадією ГХ та методами лікування на попередніх етапах, що дозволило зіставити результати терапії. Обстеження хворих проводили при надходженні до стаціонару, при виписці (через 14 днів) та через 2 місяця після його початку (на амбулаторному етапі). Процес лікування починали з призначення дієти, склад якої відповідав столу № 5 або 5п за М.І.Певзнером. Хворі групи порівняння отримували базисну терапію, яка складалася з антисекреторних засобів, спазмолітиків, ферментних препаратів (креону - за потребою) та рослинного препарату холіверу, якому притаманна холеретична та гепатопротекторна дії. Деякі хворі епізодично приймали анальгетичні засоби. Хворим основної групи до базової терапії додатково призначали аторвастатин (ліпітин) по 10 мг препарату на день та при визначенні змін в обміні кальцію - кальцемін по 1 табл. 2 рази на день впродовж 2-х місяців. При наявності жирової інфільтрації печінки також використовували ессенціале Н по 1 капсулі 3 рази на день впродовж місяця. Для корекції артеріального тиску при відсутності змін в обміні кальцію застосовували інгібітори АПФ та/або антагоністи кальцію, які не оказують негативний вплив на стан сфінктеру Одді. Якщо відзначали зміни в обміні кальцію то гіпотензивний ефект отримували при призначенні інгібіторів АПФ та/або моксонидину (фізіотензу). Останній окрім гіпотензивного ефекту підвищує індекс чутливості до інсуліну у осіб з ожирінням та резистентність до нього, що є наслідком дії моксонидину - складової фізіотензу. Перш за все була проведена оцінка клінічних проявів ПХЕС в поєднанні з гіпертонічною хворобою. Так після стаціонарного лікування больовий синдром у животі залишався у 8 (16,3%) хворих основної групи та у 9 (18,8%) осіб групи співставлення. У 3-х хворих основної групи та у 5-ти групи співставлення біль мав постійний помірний характер та посилювався після їжі. Остання кількість хворих в обох групах мала скарги на періодичний біль, що локалізувався в епігастральній ділянці та лівому підребер’ї; доволі часто еквівалентом болю виступало чуття тяжкості в верхній половині живота. Слід відзначити, що в більшості випадків больовий синдром було обумовлено розвитком хронічного панкреатиту з секреторною недостатністю ПЗ; рідше збереження больового синдрому було наслідком спазму сфінктера Одді та стеатогепатиту. Диспепсичні прояви хвороби (гіркота у роті та печія) залишалися у 7 (14,3%) осіб основної групи та 6 (12,5%) – групи співставлення, хоча було відзначено їх зменшення. Прояви астенічного синдрому зберігалися майже у третини хворих обох груп (емоційна лабільність, зниження працездатності тощо). Корекція артеріального тиску була проведена у всіх випадках, однак майже 20% хворих обох груп визначали періодично виникаючий біль в ділянці серця, серцебиття, перебої в його діяльності. Тобто проведене стаціонарне лікування, тривалість якого не перевищувала 14-16 днів, сприяло покращенню стану хворих, але в більшості випадків не супроводжувалося формування повноцінної ремісії. Це було підставою до подовження лікування амбулаторно. Окрім того, призначення гепатопротекторів, статинів та препаратів кальцію потребує більш тривалого строку, що й було підставою до нагляду за цими хворими впродовж 2-х місяців поспіль. В такому разі оцінку змін в біохімічних та імунологічних показниках проводили наприкінці лікування. Однак слід відзначити, що переваги основного варіанта лікування стосувалися й клінічних проявів ПХЕС. Так після 8 тижнів лікування скарги на болі в епігастрії висловлювали тільки 2 хворих (4,1%) основної групи, що було обумовлено порушеннями дієти та зловживанням алкоголю. В групі порівняння таких осіб було 5 (10,4%). Диспепсичні прояви хвороби виникали тільки 3 осіб (7,7%) основної групи, що не додержувалися дієти та у 6 (12,5%) – співставлення. Зменшення ваги за цей період в середньому на 6,9±0,8 кг відзначила майже третина хворих основної групи; у хворих другої групи лише 7 (із 32) пацієнтів втратили зайву вагу в межах від 3,5 до 5 кг. Таким чином, в основній групі хворих добрий ефект було отримано у 23 (46,9%) осіб; задовільний – у 23 (45,4%) та незадовільний – у 3 (7,7%). В групі порівняння дані показники дорівнювали 16 (33,3%), 23 (47,9%) та 9 (18,8%) відповідно. Вміст С-РБ в сироватці крові хворих обох груп ще після перебування в стаціонарі зменшувався в 1,6 разів, однак не досягав контрольних цифр. В той же час наприкінці лікування у хворих основної групи його коливання не перевищували показники норми (1,53±0,02 мг/л). В групі співставлення, у хворих якої спостерігалися болі в епігастрії та диспепсичні прояви хвороби С-РБ дорівнював 2,41±0,04 мг/л,. Аналогічні зміни були зафіксовані при вивченні рівня ФНП-б. Так у хворих основної групи даний показник дорівнював 42,4±2,1 пг/мл, тоді як у пацієнтів 2-ї групи – 54,7±3,2 пг/мл. Тобто у хворих групи співставлення не було визначено “імунологічної” ремісії. Запропонована терапія позитивно впливали на показники обміну ліпідів. Призначення ліпітину в поєднанні з ессенціале H дало змогу зменшити вміст показників ХЛ, ТГ и ЛПНЩ в середньому по групі на 11-12% від початкового рівня та збільшити вміст ЛПВЩ в середньому на 9%. В групі порівняння зсувів в даних показниках в процесі динамічного спостереження визначено не було. Аналізуючи стан кальцієвого обміну слід визначити позитивну динаміку всіх показників. Так, вміст загального кальцію сироватки крові збільшився в 1,1 рази (до 2,35±0,03 ммоль/л), рівень іонізованого кальцію сироватки крові наблизився до норми (1,11±0,03 ммоль/л). Позитивна динаміка спостерігалася при визначенні вмісту загального кальцію сечі (кальційурія була зменшена в 1,4 рази). Змін в обміні кальцію у хворих групи співставлення визначено не було. Таким чином застосований метод терапії хворих на ПХЕС, який перебігав на тлі гіпертонічної хвороби, був ефективним та патогенетично обґрунтованим, що було доведено позитивною динамікою клінічних проявів хвороби та показниками біохімічних та імунологічних методів дослідження. ВИСНОВКИ 1. В дисертації подано теоретичне узагальнення результатів і досягнуте рішення наукової задачі на підставі вивчення клініко-лабораторного перебігу і патогенезу післяхолецистектомічного синдрому, який перебігає в сукупності з гіпертонічною хворобою. Підвищено ефективність діагностики та поліпшені показники лікування цієї патології шляхом включення до базисної терапії статинів та препаратів кальцію. 2. Клінічні прояви післяхолецистектомічного синдрому, що поєднаний з гіпертонічною хворобою, залежать від фонової патології, характеру змін в підшлунковій залозі, біліарному тракті та метаболічних зсувів. Перебіг ПХЕС на тлі ГХ супроводжується змінами збоку гепатобіліарної системи (стеатогепатоз у 42,3%) та формуванням хронічного панкреатиту з екскреторною недостатністю підшлункової залози (49,5%). Больовий абдомінальний синдром було притаманно 96,9% хворим, диспепсичні прояви хвороби мали 98,9% пацієнтів, причому в 40,2% осіб вони були результатом додаткового нашарування церебральної симптоматики. Також сукупній перебіг ПХЕС та ГХ у 74,2% випадків супроводжувався підвищенням індексу маси тіла. 3. При сукупному перебігу післяхолецистектомічного синдрому та гіпертонічної хвороби майже у 2/3 хворих (70,1%) відбуваються негативні зміни в показниках загального та іонізованого кальцію крові (зменшуються в 1,1 рази) та загального кальцію сечі (збільшується в 1,8 разів), що призводить до перерозподілу кальцію в біологічних рідинах. Ці зміни залежать від виразності екскреторної недостатності підшлункової залози, стадії гіпертонічної хвороби, тривалості анамнезу з ПХЕС та артеріальної гіпертензії 4. Поєднання ПХЕС та гіпертонічної хвороби у 2/3 хворих супроводжується порушенням вуглеводного обміну, що проявляється високим рівнем глюкози та інсуліну натще та після проведення ОТТГ. Виразність інсулінорезистентності корелює з індексом маси тіла (збільшувалася при ожирінні) та впливає на рівень артеріального тиску. Визначені зміни вуглеводного обміну обумовлюють прогресування обох захворювань за рахунок поглиблення метаболічних зсувів в організмі. 5. У хворих з післяхолецистектомічним синдромом визначаються зміни в показниках ліпідного обміну, прояви яких вірогідно змінювалась при приєднанні гіпертонічної хвороби: рівень холестерину збільшувався в 1,4 рази, тригліцеридів – в 2,1 рази, ЛПНЩ – в 1,4 рази та вміст ЛПВЩ зменшувався в 1,7 разів. Виявлено пряму кореляційну залежність між показниками ліпідного обміну та ІМТ, стадією гіпертонічної хвороби та рівнем ІРІ. Такий дисбаланс в ліпідному гомеостазі свідчить про патогенетичний взаємозв'язок обох захворювань. 6. У хворих на післяхолецистектомічний синдром в сукупності з гіпертонічною хворобою визначаються зміни в специфічній та неспецифічній ланках імунітету, що проявляється підвищення вмісту С-РБ (в 3,4 рази) та ФНП-б (в 2 рази), що підтверджує імунозапальний характер відповіді в патогенезі обох захворювань. Концентрація ФНП-б залежить від величини артеріального тиску та ІМТ. Підвищення активності даного цитокіну, ймовірно, можна пояснити не тільки розвитком запального процесу в біліарній системі та підшлунковій залозі, а також результатом накопичення аподоцитокінів, що, в свою чергу, зменшує чутливість тканин до інсуліну. 7. Лікування хворих з ПХЕС та сукупною гіпертонічною хворобою необхідно проводити з урахуванням патологічних змін в біліарному тракті, підшлунковій залозі та особливостей метаболічних порушень. Патогенетично обґрунтованим є включення до базисної терапії препаратів кальцію (кальцеміну) та статинів (аторвастатин), оскільки їх призначення прискорює досягнення клініко-лабораторної ремісії та подовжує її тривалість. Корекцію артеріального тиску доцільно проводити інгібіторами АПФ та/або антагоністами кальцію, при відсутності змін в обміні кальцію (не оказують негативного впливу на стан сфінктеру Одді) та інгібіторами АПФ та/або фізіотензом, при наявності кальціємії. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для підвищення якості діагностики та організації профілактичної роботи у хворих на ПХЕС з сукупною гіпертонічною хворобою доцільне проведення комплексного обстеження з оцінкою стану ліпідного, вуглеводного та кальцієвого обмінів. 2. З метою оцінки прогнозу перебігу ПХЕС в поєднанні з гіпертонічною хворобою рекомендується проведення орального тесту толерантності до глюкози для визначення наявності інсулінорезистентності, а також визначення індексу маси тіла як факторів, що сприяють формуванню метаболічного синдрому. 3. Враховуючи несприятливий вплив порушень кальцієвого та ліпідного обмінів на перебіг ПХЕС на тлі гіпертонічної хвороби в комплексній терапії захворювань слід використовувати статини (аторвастатин) та при визначенні порушень кальцієвого обміну - препарати кальцію (кальцемін). Для запобігання спазму сфінктера Одді з метою корекції артеріального тиску таким хворим доцільно призначати інгібітори АПФ та/або антагоністи кальцію (при відсутності змін в кальцієвому обміні) або інгібітори АПФ та фізіотенз при кальційурії. СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Софронова О.Н. Синдром “эндогенной интоксикации” как интегративный показатель тяжести течения постхолецистэктомического симндрома при гипертонической болезни // Врачебная практика.-2005.-№6.- С.21-24. 2. Софронова О.М. Механізми формування інсулінорезистентності у хворих на постхолецистектомічний синдром в поєднанні з гіпертонічною хворобою // Здобутки клінічної і експериментальної медицини.-2006.-№1.- С.91-93. 3. Пасиешвили Л.М., Софронова О.Н. Состояние фагоцитарной активности моноцитов и ПОЛ у больных с посхолецистэктомическим синдромом в сочетании с артериальной гипертензией // Крымский терапевтический журнал.-2006.-№1.-С.99-103 (автором проведено клінічне спостереження за хворими та узагальнення отриманих результатів). 4. Софронова О.Н. Функциональное состояние печени у больных с сочетанным течением постхолецистэктомического синдрома и гипертонической болезни // Крымский терапевтический журнал.-2006.-№2.-С.127-130. 5. Пасієшвілі Л.М., Софронова О.М. Оптимізація діагностики та лікування хворих на післяхолецистектомічний синдром, який поєднано з артеріальною гіпертензією // Врачебная практика.-2006.-№3.-С.43-46 (здобувачем проведене клінічне обстеження хворих, визначені схеми лікування, проведено узагальнення отриманих результатів). 6. Софронова О.М. Стан кальцієвого метаболізму у хворих на ПХЕС у поєднанні з гіпертонічною хворобою // Вісник наукових досліджень.-2006.-№4(45).-С.27-28. 7. Пасиешвили Л.М., Бобро Л.Н., Лазуткина Е.А., Софронова О.Н. Механизмы реализации инсулинорезистентности и стеатогепатоза у больных с постхолецистэктомическим синдромом в сочетании с гипертонической болезнью // Сучасна гастроентерологія.-2006.-№6 (32).- С.10-13 (автором проведено клінічне спостереження за хворими та узагальнення результатів). 8. Софронова О.М., Пасієшвілі Л.М. Корекція електролітних зсувів у хворих на поєднаний перебіг післяхолецистектомічного синдрому та гіпертонічної хвороби // Biological and biomedical anthropology.- 2006.-№7.- С.95-97 (автором проведено клінічне спостереження за хворими та узагальнення отриманих результатів). 9. Софронова О.М. Особливості клінічних проявів постхолецистектомічного синдрому у хворих з супутньою гіпертонічною хворобою // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць, Київ-Луганськ-Харків.-2005.-Вип.4(67).-С.194-200. 10. Пасієшвілі Л.М., Софронова О.М. Спосіб лікування хворих на післяхолецистектомічний синдром в поєднанні з гіпертонічною хворобою / Деклараційний патент на корисну модель. МПК (2006) А61Р 9/00. 15.08.2006. Бюл.№8. 11. Пасиешвили Л.М., Софронова О.Н., Бобро Л.Н., Лазуткина Е.А. К вопросу о вторичной профилактике нарушений липидного обмена у больных с гипертонической болезнью и постхолецистэктомическим синдромом // “Актуальні питання внутрішньої медицини в практиці сімейного лікаря”: Матеріали конференції: Х.-2006.-С.70-71 (автор приймав участь у аналізі та узагальненні результатів дослідження). 12. Софронова О.Н. Роль метаболических нарушений у больных с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) и гипертонической болезнью // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2006.- №5.- Приложение №28.- С. 98. 13. Софронова О.М. Роль синдрома эндогенной интоксикации при ПХЭС, протекающего в сочетании с гипертонической болезнью // Гастроентерология Санкт-Петербурга: Матеріали 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург-2006”.-2006.-№1-2.-С.119. 14. Софронова О.Н. Развитие инсулинорезистентности как один из механизмов прогрессирования ПХЭС у больных с гипертонической болезнью // “Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині”: Матеріали Всеукраїнської наук.-практич. конференції: Харків.- 2006.- С.105. 15. Пасиешвили Л.М., Софронова О.Н. Условия формирования и прогрессирования метаболического синдрома у больных гипертонической болезнью и постхолецистэктомическим синдромом // Метаболічний синдром в практиці кардіолога: Матеріали наук.-практичн. конференції: Х.-2006.-С.54-56 (автором проведено обстеження хворих, узагальнення результатів досліджень). АНОТАЦІЯ Софронова О.М. Оптимізація діагностики та лікування хворих з післяхолецистектомічним синдромом в поєднанні з гіпертонічною хворобою – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.02 – внутрішні хвороби – Харківський державний медичний університет МОЗ України– Харків,2007. В дисертації розглянуто особливості клінічного перебігу післяхолецистектомічного синдрому (ПХЕС) у осіб з гіпертонічною хворобою (ГХ). Представлено результати дослідження показників ліпідного, вуглеводного та кальцієвого обмінів, плазматичної активності С-РБ та прозапального цитокіну – фактора некроза пухлини-б. Вивчено частоту і характер клінічних проявів захворювань при їх поєднанні, діагностичну значущість клінічних, біохімічних та імуноферментних лабораторних показників крові та сечі у такої категорії хворих. Доведено, що сукупній перебіг даних хвороб сприяє розвитку метаболічного синдрому: збільшується кількість хворих з надмірною вагою, вірогідними зсувами в показниках ліпідного обміну та формується інсулінорезистентность. Одночасно визначено негативний вплив сукупності захворювань на показники кальцієвого обміну. Проведена оцінена ефективність запропонованої терапії, до складу якої на тлі базисної увійшли статини та препарати кальцію. Доведено, що корекцію артеріального тиску доцільно проводити інгібіторами АПФ та/або антагоністами кальцію (при відсутностиі змін в обміні кальцію), які не впливають на стан сфінктеру Одді та інгібіторами АПФ та/або фізіотензом, при наявності кальціємії. Ключові слова: післяхолецистектомічний синдром, гіпертонічна хвороба, клінічний перебіг, ліпіди, інсулінорезистентність, кальцій, фактор некрозу пухлини, лікування. АННОТАЦИЯ Софронова О.Н. Оптимизация диагностики и лечения больных с послехолецистэктомическим синдромом в сочетании с гипертонической болезнью. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни – Харьковский государственный медицинский университет – Харьков,2007. Работа посвящена повышению эффективности диагостики и лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), который протекает на фоне гипертонической болезни (ГБ). С этой целью было обследовано 117 больных с ПХЕС, который в 82,9% случаях сочетался с гипертонической болезнью. В основную группу (97 больных) вошли 80,4% женщин и 19,6% мужчин в возрасте от 27 до 54 лет. ГБ I стадии была диагностирована в 19 случаях; II стадия – у 78 больных. В группу сопоставления вошло 20 больных с изолированным течением ПХЭС, которые были репрезентативны основной группе по всем параметрам. В исследование не включались больные с сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями, а также ИБС, гепатитами и циррозами печени, которые сопровождаются нарушением чувствительности периферических тканей к действию инсулина. Проведенное исследование включало: определение избыточной массы тела по индексу Кетле и особенностей распределения жировой ткани по соотношению объема талии к объему бедер; показателей липидного и углеводного обменов; состояние иммунного звена гомеостаза по уровням С-РБ и провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли-б (ФНО-б), а также определение показателей электролитов (кальция) в крови и моче. Так с целью выявления инсулинорезистентности у больных с ПХЭС был проведен оральный тест толерантности к глюкозе (ОТТГ) с определением уровня глюкозы и иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови натощак и через 2 часа после загрузки 75 г глюкозы. В результате проведеного исследования было установлено, что у больных с одновременным наличием ПХЭС и ГБ возникает целый ряд неблагоприятных моментов. Так повышенное артериальное давление (АД) усиливает основные клинические проявления ПХЭС, что подтверждается увеличением количества больных с болевым и диспепсическим синдромом, разнообразием жалоб, характеризующих астеноневротический синдром. Отмечено увеличени лиц с повышенной массой тела (25), ожирением (47) и, как следствие этого, развитием стеатогепатоза. В 63,9% случав из 97 обследованных больных определено формирование хронического панкреатита с экскреторной недостаточностью поджелудочной железы, что также можно рассматривать как один из механизмов поддержания АД (за счет выраженности болевого синдрома и гипоксии тканей). Показано, что в патогенезе обоих заболеваний участвуют иммунные нарушения (увеличивается активность ФНО-б и С-РБ). Причем выраженность этих изменений имела прямо пропорциональную зависимость от величины АД и ИМТ. Это подтверждает факт взаимосвязи ожирения, гиперинсулинемии и вовлечения в патогенез данного цитокина При исследовании показателей липидного обмена виявлено повышение их наиболее атерогенных классов, которое сохраняется и даже прогрессирует по мере увеличения массы тела и стадии ГБ. Выявлены достоверные изменения в показателях обмена кальция: отмечено снижение их общего и ионизированного пула в крови, что привело к перераспределению его между клеткой и межклеточной жидкостью. При исследовании показателей углеводного обмена було показано, что уровень глюкозы в крови натощак не отличался от группы контроля, тогда как после проведения ОТТГ значение глюкозы в плазме крови достоверно поышалось. В тоже время величина ИРИ у больных основной группы как натощак, так и после загрузки глюкозой была значительно большей, чем у здорових пациентов. Таким образом показано, что при сочетанном течении ПХЭС и ГБ развиваются нарушения в системе гомеостаза, которые предопределяют развитие метаболического синдрома. Полученные данные явились основаним к разработке комплексного лечения, в состав котрого на фоне базисной терапией были включены статины и препараты кальция. Использование предложенной терапии позволило достичь снижения уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП, повысить содержание ЛПВП, общего и ионизированного кальция в крови, что способствовало выравниванию их соотношения между биологическими гидкостями, а также снизить уровни С-РБ и ФНО-б, являющихся индикаторами иммуного воспаления. Данный поход к диагностике и лечению позволит предупредить развитие осложнений и достичь полноценной клинической и лабораторной ремиссии. Ключевые слова: постхолецистэктомический синдром, гипертоническая болезнь, клиническое течение, липиды, инсулинорезистентность, кальций, фактор некроза опухоли, лечение. SUMMARY Sophronova O.M. Optimization of diagnostics and treatment of patients with aftercholecystactomic syndrome along with essential hypertension. Dissertation for achieving the name of Candidate of Medical Science in the field 14.01.02 internal diseases – Kharkiv State Medical University , Kharkiv 2007. In the dissertation are viewed peculiarities of clinical change of aftercholecystactomic syndrome in patients with essential hypertension. Results of investigations of lipid and carbohydrate indexes of exchange, plasmatic activity C-PB and anti-inflammatory cytokine are presented – a factor of necrosis of tumor (. It is investigated the frequency and nature of clinical display of the diseases at their joining up, diagnostic magnitude of clinical, biochemical, immune-enzyme lab blood and urine indexes in such the kind of diseased. It’s proved, that the joint exchange of these diseases contributes to development of metabolic syndrome, a number of overweighed diseased increases, changes in indexes if lipid exchange, insulinoresistence starts forming. At the same time it’s seen some negative influence of the joint diseases on the indexes of calcium exchange. Efficiency of the offered and evaluated therapy is proposed, some preparations and statitas of calcium formed the basis of it. It was proved, that the correction of artery pressure it’s necessary to make with inhibitors of angiotensin-transforming ferment or/and with calcium antagonists that don’t influence the state of Oddy’s sphincter and inhibitors of angiotensin-transforming ferment and phisiotense at violations of calcium exchange. Key words: aftercholecystactomic syndrome, essential hypertension, clinical exchange, lipids, insulinoresistence, calcium, factor of tumor necrosis, treatment. Список умовних скорочень ПХЕС – післяхолецистектомічний синдром ГХ – гіпертонічна хвороба ФНП-б – фактор некрозу пухлини альфа С-РБ – С-реактивний білок ХЛ – холестерин ТГ – тригліцериди ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності ІРІ – імунореактивний інсулін ІР – інсулінорезистентність ОТТГ – оральний тест толерантності до глюкози ІМТ – індекс маси тіла АГ – артеріальна гіпертензія АТ – артеріальний тиск Підписано до друку 07.06.2007. Формат 60х84 1/16. Папір офсетний. Друк. ризограф. Умовних друк. арк. 0,9 Тир. 100 прим. Зам. 116-07. Надруковано у друкарні СПД ФО Бровін О.В. Код 2708608999 61002, м. Харків, майдан Свободи, 7. Тел. (057)758-01-08 PAGE 22

Похожие записи