МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

КОССАК ІРИНА БОГДАНІВНА

УДК: 616.33:616.342]-002.2-053.2-022-07-08

Оптимізація діагностики та лікування хронічного гастродуоденіту,
асоційованого з helicobacter pylori інфекцією, у дітей

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.
Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Лукашук Віктор Дмитрович,

Національний медичний університет

завідувач кафедри педіатрії медико-

психологічного факультету

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Тяжка Олександра Василівна,

Національний медичний університет

завідувач кафедри педіатрії №1

доктор медичних наук, професор

Лапшин Володимир Федорович,

Інститут педіатрії, акушерства та

гінекології АМН України

завідувач відділення реабілітації

дітей та вагітних жінок

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України,

м. Київ.

Захист відбудеться «16» лютого 2006 р. о «13 30» годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному
університеті ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Терещенківська,
23-25/10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул.
Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий «14» січня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки переглянуті погляди на етіологію та
патогенез гастродуоденальних захворювань, змінилися підходи до терапії
їх (О.М. Лук’янова, 1996; М.Ф. Денисова і співавт., 1999; Ю.В. Бєлоусов,
2004). Накопичено значний досвід у діагностиці та лікуванні хронічного
гастродуоденіту – впроваджуються в педіатричну практику міжнародні
рекомендації Маастрихтського консенсусів 1996 та 2000 років, які
стосуються дорослих пацієнтів (О.О. Баранов, 2002; С.С. Казак і
співавт., 2000).

Незважаючи на вагомі досягнення з вивчення патогенетичних механізмів та
сучасних технологій лікування ХГД, асоційованого з Hр інфекцією,
показники захворюваності у дітей продовжують зростати. Хвороба рецидивує
і вже у підлітків і дорослих призводить до ускладнень, а інколи до
інвалідизації (О.В. Тяжка, 2002; В.Г. Передерій і співавт., 1999; О.М.
Ціборовський, М.Ф.Денисова, 1996).

Проблема діагностики і лікування ХГД і гастроезофагеального рефлюксу у
дітей залишається актуальною, що зумовлено значною поширеністю і
прогредієнтним перебігом, можливим розвитком тяжких ускладнень і
соціально значимої патології у дорослих, резистентністю до терапії (О.Я.
Бабак, 2000).

Наукові розробки останнього десятиріччя дозволили переглянути усталені
положення про патогенез ХГД і гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у
дітей (Ю.В. Бєлоусов, 2004). Серед керованих чинників, що зумовлюють
хронічний перебіг захворювання, значна роль належить інфікуванню
слизової оболонки шлунка Нр, проте не менш важливими виявились
фенотипічні ознаки організму хворої дитини. Так, проблему
гастродуоденіту і гастроезофагеального рефлюксу у дітей можна порівняти
з айсбергом: незначною є „видима» і вивчена частина, значно більше
питань залишаються не розкритими (Ю.В. Бєлоусов, 2004). Інші дослідники
(J.R. Warren, B. Marshall, 1983; J.R. Warren, 2000; N. Uemura et al.,
2001; М.Б. Щербиніна, 2005) стверджують, що Нр викликає запальний процес
у слизовій оболонці шлунка, який стає хронічним у 95% випадків. У 10%
інфікованих розвивається виразкова хвороба, а у 5% – аденокарцинома
шлунка. Такий контінуум гелікобактеріозу залежить не стільки від
характеристики інфекта, скільки від філогенетичних особливостей
організму хворого (М.Б. Щербиніна, 2005). Щодо клінічних проявів
гелікобактер-асоційованої патології, то створено більше гіпотез і міфів,
ніж описано реальних фактів причинно-наслідкових взаємозв’язків між
гелікобактерною інфекцією та езофагогастродуоденальною патологією і
залізодефіцитною анемією у дітей.

ЗДА має значний негативний вплив на фізичний та психічний розвиток,
підвищує інфекційну захворюваність (В.Г. Майданник, Л.П. Глєбова, 2003).
У дітей саме в пре- та пубертатний періоди виникають стани, які можуть
призвести до розвитку ЗДА: збільшення потреби в залізі, високі темпи
росту організму дитини, можливість виникнення аліментарної недостатності
заліза, особливо при інфекційних хворобах та хронічному перебігу їх
(А.С. Lооkег еt аl., 1997; В.Г. Майданник, Л.П. Глєбова, 2003).

Незважаючи на те, що ЗДА присвячено багато досліджень, виникає потреба
подальшого вивчення її впливу на перебіг хронічного гастродуоденіту,
асоційованого з Нр-інфекцією. Не встановлено патогенетичних механізмів
порушень обміну заліза та вплив лікування на порушення ферокінетики у
інфікованих Нр дітей.

Загальновідомо, що застосування препаратів заліза для лікування ЗДА
потребує тривалого кількамісячного призначення їх, а при ХГД феротерапія
часто є неефективною. В даний час немає відомостей щодо ефективності її
при ЗДА у дітей з ХГД (С.Ю. Терещенко і співав., 2004; Коnnо еt аl.,
2000; Y.Н. Сhое еt аl., 2000; А.Вагаbіnо, 2002).

Основу терапії ЗДА при ХГД складають препарати заліза. Оскільки відомо,
що їх ефективність невелика при залізодефіцитних станах у дітей з ХГД,
та є суперечливі дані про необхідність застосування ерадикаційної
терапії ХГД, асоційованого з Нр-інфекцією, у дітей із ЗДА, необхідно
вивчити та патогенетично обгрунтувати доцільність феротерапії у них.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом комплексної теми кафедри педіатрії медико-психологічного
факультету Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з
1999 року “Диференційоване лікування хронічних гастродуоденальних
захворювань з урахуванням патогенетичних механізмів”, № держреєстрації
0198І007749.

Мета дослідження. Удосконалити діагностику і підвищити ефективність
лікування ХГД, асоційованого з гелікобактерною інфекцією у дітей,
знизити частоту його рецидивів з урахуванням обміну заліза,
клініко-ендоскопічного варіанту та особливостей перебігу хвороби.

Для досягнення поставленої мети визначено задачі дослідження:

Вивчити особливості клінічних проявів і динаміку перебігу ХГД,
асоційованого з гелікобактерною інфекцією, визначити фактори ризику і
розробити критерії прогнозування перебігу хвороби у дітей.

Вивчити показники пепсиногену-І сироватки та гастрину плазми крові під
впливом різних програм лікування.

Вивчити гістологічні зміни слизової шлунка в залежності від
інтенсивності колонізації Hp та порушень обміну заліза.

Вивчити діагностичну цінність визначення антигенів Hp у випорожненнях
методом HpSA до лікування і після ерадикації.

Вивчити особливості обміну заліза у хворих на ХГД, асоційований з
гелікобактерною інфекцією.

Дати оцінку ефективності ерадикаційної терапії з урахуванням її впливу
на обмін заліза.

Об’єкт дослідження – діти з хронічним Hp-позитивним та Hp-негативним
гастродуоденітом у віці 4-16 років.

Предмет дослідження – клінічний перебіг ХГД, асоційованого з
Нр-інфекцією, співставлення клінічних проявів, ендоскопічних,
гістологічних змін слизової оболонки шлунка та слизової оболонки
дванадцятипалої кишки, показників пепсиногену-І сироватки, гастрину
плазми крові; результатів визначення антигенів Hp у випорожненнях і
показників обміну заліза для діагностики та лікування ХГД у дітей;
діагностична цінність зазначених проявів та показників; оцінка
ефективності апробованих схем лікування ХГД.

Методи дослідження – клінічні, лабораторно-інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне
вивчення особливостей перебігу ХГД, асоційованого з Hp-інфекцією та ХГД,
неасоційованого з Hp, залежно від віку дітей та клініко-ендоскопічного
варіанту. Вперше проаналізовано зв’язок Нр-інфікування з порушеннями
обміну заліза при ХГД. Дістало подальший розвиток вивчення впливу Hp на
показники обміну заліза та наявність ГЕР. Доведена діагностична цінність
методу визначення антигенів Hp у фекаліях – встановлено чутливість і
специфічність його. Обґрунтовано значення виявлення антигенів Нр у
фекаліях як для діагностики Нр-інфікованості, так і для оцінки
ефективності ерадикації Нр. Обґрунтовано доцільність дослідження
пепсиногену-І сироватки та гастрину плазми крові для прогнозу перебігу
хвороби та вибору схеми терапії. Виявлені клініко-морфологічні паралелі
перебігу ХГД з порушенням обміну заліза. Виявлено порушення обміну
заліза як на стадії латентного дефіциту заліза, так і ЗДА у
Нр-інфікованих дітей. Доведено, що ерадикаційна Нр терапія при ХГД
усуває сидеропенію при латентному дефіциті заліза, а в поєднанні з
препаратом заліза у дітей із ЗДА ліквідує як сидеропенію, так і
гематологічні прояви анемії.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано комплекс
необхідних і інформативних методів діагностики ХГД, асоційованого з
Hp-інфекцією. Порівняльне вивчення HpSA тесту з швидким уреазним тестом
і гістологічним дослідженням біоптату слизової оболонки шлунка довело
можливість застосування зазначеного тесту як для діагностики
інфікованості Hp, так і для оцінки ефективності ерадикаційної терапії.
Доведено, що у хворих з ЗДА недоцільно проводити феротерапію, поскільки
ерадикаційна терапія ліквідує порушення всмоктування заліза, усуваючи
контамінацію Hp. Для прогнозування перебігу ХГД, асоційованого з Hp,
запропоновано використовувати показник пепсиногену-І сироватки крові.

Результати дослідження впроваджені в роботу діагностичних відділень №1,
№2 ДКЛ №3 м. Києва, ДКЛ №6 м. Києва та міської дитячої лікарні м. Рівне.

Основні положення дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес
кафедри педіатрії медико-психологічного факультету НМУ ім.
О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто вибрано і обґрунтовано
напрямок роботи, сформульовані мета і завдання, розроблені анкети для
опитування батьків пацієнтів. Дисертант самостійно проводила відбір
хворих, залучених до дослідження, приймала участь у проведені ФГДС,
24-годинній рН-метрії; здійснювала контроль за ефективністю процесу
лікування. Самостійно проведено науковий, статистичний аналіз та
узагальнення клінічних, лабораторних та інструментальних даних,
сформульовано висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
викладені та обговорені на ІІ конгресі польського товариства
гастроентерології, гепатології і вигодовування дітей (м.Бидгошч, Польща,
2002р.), науково-практичній конференції „Актуальні питання патології
органів травлення у дітей” (м.Тернопіль, 2004р.), Всеукраїнському
симпозіумі педіатрів „Вплив екопатологічних чинників на стан здоров’я
дітей” (м.Тернопіль, 2004р.), ІІ міжнародному конгресі педіатричної
гастроентерології, гепатології та нутріціології – 2nd World Congress of
Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (м.Париж, Франція,
2004р.), III конгресі польського товариства гастроентерології,
гепатології і вигодовування дітей (м.Краків, Польща, 2004р.),
науково-практичній конференції присвяченій 25-річчю створення кафедри
дитячих і підліткових захворювань КМАПО ім. П.Л. Шупика „Метаболічні
розлади у дітей та підлітків: діагностика, профілактика, лікування”
(м.Київ, 2005р.), VII Всеукраїнській науково-практичній конференції
„Актуальні питання педіатрії” присвяченої пам’яті члена-кореспондента
НАН, АМН України, РАМН, професора В.М. Сідельникова (м.Київ, 2005р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт,
серед них – 3 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; 6 –
у матеріалах конгресів, симпозіумів, конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 128 сторінках
основного тексту, обсяг якого включає вступ, шість розділів (огляд
літератури, характеристика матеріалів та методів досліджень, результати
власних досліджень, обговорення результатів досліджень), висновки та
практичні рекомендації. Перелік використаної літератури налічує 162
джерела і займає 18 сторінок. Робота ілюстрована 37 таблицями, 10
рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. При виконанні роботи обстежували і
лікували дітей в стаціонарі. Для дослідження відбирали тільки тих дітей,
у яких ФГДС була необхідною діагностичною процедурою.

Критерії залучення до дослідження: вік – 4-16 років, необхідність
виконання ФГДС з огляду на скарги, анамнез, клінічну картину
захворювання і аналіз крові.

Критерії виключення з дослідження: відсутня згода батьків на
обстеження, проведена антибіотикотерапія менше ніж за 1 місяць до
дослідження, застосування антисекреторних препаратів, а також препаратів
вісмуту за 2 тижні перед дослідженням, втрати крові: кровотеча з
травного тракту (явна і прихована), кровотечі при менструаціях (>6
днів); неспецифічні запалення кишечника; синдром мальабсорбції
(целіакія, муковісцидоз); інші верифіковані порушення травного тракту, у
тому числі анатомічні вади (дивертикул Меккеля); гельмінтоз, лямбліоз,
бактерійне зараження шлунково-кишкового тракту.

Відібрали 137 дітей (59 хлопчиків і 78 дівчаток), які відповідали
зазначеним вимогам; у всіх діагностовано ХГД. Наявність інфікування Hp
встановлено у 81 дитини (59%), які склали І групу (Hp-позитивна). У 56
дітей (41%) виключено Hp інфекцію – ІІ група (Hp-негативна).

Батьки пацієнтів заповнювали анкети щодо анамнезу хвороби і життя
дитини, гастродуоденальних захворювань у родичів, умов проживання,
освіти батьків, характеру харчування сім’ї.

Для оцінки перебігу захворювання вивчали клінічні прояви хвороби. Всім
хворим проводили ФГДС (ендоскопи GIF-PQ20 та GIF-IT140, Olympus, Японія)
з морфологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки шлунка для
встановлення ендоскопічного і морфологічного діагнозу при наявності
патології шлунка та 12-палої кишки або для виключення її.

Діагностику морфологічних форм гастриту проводили за критеріями
„Сіднейської класифікації” (1990) та її модифікації (Х’юстон, 1996).
Основні морфологічні зміни (запалення, активність, атрофія) і
обсеменіння Нр оцінювали як слабкі, помірні та виражені. Активність
запалення оцінювали за ступенем нейтрофільної інфільтрації власної
пластинки слизової оболонки та/або епітелію.

Морфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки антрального відділу
та тіла шлунка, а також цибулини 12-палої кишки проведено у 107 хворих.
Оцінка змін проводилась у відповідності з візуально-аналоговою шкалою
Л.І. Аруіна. Кількісна оцінка обсіменіння слизової оболонки шлунка
проводилась за 3-ма ступенями: І ступінь – до 20 мікробних тіл у полі
зору, ІІ ступінь – від 21 до 50, ІІІ ступінь – понад 50 мікробних тіл у
полі зору.

Фактори агресії оцінювали за показниками: дебіт-година шлункової
кислоти в базальну та стимульовану фази секреції, рівень пепсиногену-І
сироватки крові, інвазія Нр. Визначали також рівень гастрину плазми
крові.

Дослідження кислотоутворюючої функції шлунка проводили традиційним
фракційним методом з використанням ентерального стимулятора у вигляді
м’ясного відвару. Вивчали напругу секреції в базальну та стимульовану
фази. У половини хворих проводили внутрішньошлункову рН-метрію.

Дітям, які мали скарги на зригування та печію, була виконана 24-годинна
рН-метрія стравоходу. У І групі таких пацієнтів було 15, у ІІ – 30.

Для ідентифікації гелікобактеріозу використовували методи: інвазивні –
швидкий уреазний тест, гістологічний та бактеріоскопічний (дослідження
мазка відбитка біоптату слизової оболонки); неінвазивні – визначення
антигенів Hp в калі (НрSA), застосовуючи тест-систему „FemtoLab
H.pylori” фірми Connex (Німеччина); 13С-сечовинний дихальний тест
(спектроскоп „IRIS”, Бремен, Німеччина).

Гастрин плазми крові та пепсиноген-І сироватки крові визначали методом
радіоімунного аналізу з використанням наборів реактивів фірми „Sorin” та
„Abbott”.

Для оцінки функціонального стану печінки визначали в сироватці крові
трансамінази (АлАТ та АсАТ), лужну фосфатазу, тимолову пробу, білірубін
та протеїнограму з використанням уніфікованих методів.

Залежно від лікування хворих І групи (Нр-інфіковані) розподілено на 7
лікувальних груп:

4 групи з порушеннями обміну заліза:

І-1(л) – 10 дітей, які отримували лише препарати заліза;

І-2(л) – 8 хворих, які отримували ерадикаційну терапію;

І-3(л) – 5 хворих, які отримували ерадикаційну терапію одночасно з
препаратами заліза;

I-4(л) – 5 хворих, які отримували препарати заліза на першому етапі
лікування та ерадикаційну терапії на другому етапі.

Визначено 3 групи без порушень обміну заліза:

І-5(л) — 32 дітей, яким провели ерадикаційну терапію.

Без ерадикаційної терапії – 2 лікувальні групи (порівняння):

І-6(л) – 10 хворих – антациди;

І-7(л) – 11 хворих, які отримували ранітидин.

Крім того, залежно від варіанту ерадикаційного комплексу, хворих (50)
розподілено на 4 лікувальні групи:

І-8(л) група – 12 хворих – де-нол + кларитроміцин + метронідазол;

І-9(л) група – 11 хворих – де-нол + амоксицилін + метронідазол;

І-10(л) група – 14 хворих – ранітидин + амоксицилін + кларитроміцин;

І-11(л) група – 13 хворих – омепразол + кларитроміцин + метронідазол.

Тривалість ерадикаційної терапії – 7 днів.

Пацієнтів ІІ групи (Hp-негативної) розподілено на 3 лікувальні групи,
які отримували наступні схеми лікування:

ІІ-1(л) група – антациди – 19 дітей;

ІІ-2(л) група – ранітидин + антациди – 20 дітей;

ІІ-3(л) група – ранітидин – 17 дітей.

Отримані результати оброблені методами варіаційної статистики з
використанням статистичної програми Stata 5.0, застосовували
параметричні і непараметричні методи статистики. Достовірність
відмінності при порівнянні середніх арифметичних величин визначали за
допомогою критерію Стьюдента та Фішера. Кореляційний аналіз показників
проводили за допомогою прикладної програми Stata 5.0 Software (Stata
Corp. UK).

Результати дослідження та їх обговорення. Середній вік дітей І групи
становив 11 років 8 місяців, ІІ групи – 11 років 2 місяці. Серед
обстежених дітей переважали діти 12-16 років, дівчаток в І групі було
60%, в ІІ групі – 52%. У всіх хворих дітей спостерігалась клінічна
симптоматика різного ступеню вираженості больового, диспепсичного та
астено-вегетативного синдромів. Спостерігалися клінічні прояви: біль у
животі у 125, нудота у 33, зригування і печія у 45, відсутність
збільшення маси тіла і росту у 30, зниження рівня гемоглобіну крові у
10. Деякі хворі мали більше ніж одну із зазначених ознак.

Анамнестичні дані свідчили, що у більшості дітей тривалість захворювання
становила 1-3 роки. Перебіг ХГД у переважної більшості (96%) мав
рецидивуючий характер. Сезонність загострень (навесні та восени)
встановлено лише у 35% хворих, у 65% – рецидиви виникали без чіткого
зв’язку з порою року.

Прояви астено-вегетативного синдрому виявлені у 65%. Найчастіше діти
скаржилися на головний біль (78% у І групі і 59% у ІІ групі), підвищену
втомлюваність (60%), знижену працездатність (35%), синкопальні напади
(13,1%), слабкість (46,5%), міальгії (12,4%), емоційну лабільність
(35%). Частіше астено-вегетативний синдром був діагностований у дівчаток
пре- та пубертатного віку та у дітей з сидеропенією та ЗДА.

При вивченні основних факторів ризику гастродуоденальної патології
аналізували преморбідний фон. Встановлено, що патологія вагітності була
у 26%, передчасні пологи – у 5%, ускладнення при пологах – у 25%.
Частота інфікування Hp не залежала від перинатальної патології. Раннє
штучне та змішане вигодовування мало місце у 92 (67%) дітей. Частота
інфікування Hp на природному вигодовуванні становила 60%, а на інших
видах вигодовування – 58,7%.

Оскільки наявність інфікування Hp серед членів сім’ї є істотним чинником
ризику, проаналізували наявність захворювань шлунково-кишкового тракту у
137 сім’ях. Встановлено наявність виразкової хвороби шлунка або
дванадцятипалої кишки, асоційованої з інфікуванням Hp, у 57 сім’ях. У
Hp-позитивних дітей інфікування в сім’ї встановлено у 48 (59%), а в
Hp-негативній групі – у 9 (16%), (р<0,05). Не встановлено достовірної різниці у частоті інфікування залежно від освіти батьків та умов проживання. За даними анкет, апетит частіше був добрий і середній у 102 (74,5%), поганий – у 35 (25,5%); не виявлено суттєвої різниці між І та ІІ групами. Алергічні захворювання виявлено у 4 (4,9%) дітей І групи (атопічний дерматит у 3 та рецидивуюча кропивниця у 1), а у ІІ групі – 3 дітей (5,4%) мали алергічні захворювання (бронхіальна астма та атопічний дерматит у 2). Аналізували параметри соматичного розвитку дітей за стандартними центильними таблицями росту і маси, а також вираховували коефіцієнт BMI. У 30,9% дітей, інфікованих Hp, зріст був нижче 25 центиля (у неінфікованих Hp – 25% дітей), р>0,05. Не виявлено достовірної різниці
за масою тіла і коефіцієнтом ВМІ між обома групами (р>0,05). При
порівнянні соматичного розвитку двох груп в цілому і в окремих вікових
періодах не виявлено залежності від інфікування Hp.

Ендоскопічно візуалізували нодулярний гастрит (слизова оболонка шлунку
була рельєфною і нагадувала „бруківку”); нодулярність набувала більш
чіткого вигляду після взяття біопсії, оскільки кров, розливаючись з
місць біопсії, контрастувала „бруківку”.

Ендоскопічно нодулярний гастрит в І групі спостерігався у 85,7% дітей
віком 4-6 років: 83,3% серед хлопчиків, 87,5% серед дівчаток. У віці
7-11 років нодулярний гастрит встановлено у 96,6% дітей: у всіх
хлопчиків і у 94,4% дівчаток. У 12-16 років 92,1% дітей мали антральну
нодулярність: 93,3% — хлопчиків і 91,3% — дівчаток. У ІІ групі
ендоскопічно нодулярність виявлено лише у 1-го із 56 дітей (1,8%).

Отже, ендоскопічні зміни у вигляді антральної нодулярності як правило
спостерігали у дітей І групи переважно в 7-11 років, що могло свідчити
про інфікування їх Нр.

Про діагностичну цінність антральної нодулярності при ендоскопії
свідчать високі її характеристики: чутливість – 92,6%, специфічність –
98,2%, позитивне передбачуване значення – 98,7% та негативне
передбачуване значення – 91,8%. Хоча відсутність нодулярності при ФГДС
не виключає інфікування Нр.

Після проведеної ерадикації у 10 хворих повторно провели ФГДС: у 2 дітей
до лікування візуалізували виражену нодулярність як в антральному
відділі, так і у тілі шлунка. Ерадикаційна терапія у 5 дітей була
ефективною, при ФГДС була відсутня нодулярність в тілі шлунка, але вона
залишалась в антрумі. У 5 дітей ерадикаційна терапія була неефективна, у
них нодулярність утримувалась і в антрумі і в тілі шлунка.

При ендоскопічному дослідженні дванадцятипалої кишки також виявляли
зміни: гіперемія, набряк. Лише у 10,9% пацієнтів не виявлено змін
слизової оболонки. В І групі не виявлено змін при морфологічному
дослідженні дванадцятипалої кишки у 4 (4,9%) дітей, у ІІ групі – 8
(14,3%).

Дуоденогастральний рефлюкс спостерігали при ФГДС: у І групі – у 13 (16%)
дітей, у ІІ групі – у 30 (53,6%) дітей. Отже, у ІІ групі (Нр-негативна)
значно частіше діагностували ДГР (р<0,05). Порівняльний аналіз больового і диспепсичного синдромів не виявив залежності їх від ДГР. Також не виявлено достовірної різниці між ДГР і ступенем ураження слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. Зазначене свідчить, що ДГР не є головним чинником розвитку запальних змін слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей. У 33 дітей (10 дітей І групи і 23 дитини ІІ групи) з ГЕР дослідили біоптати слизової оболонки стравоходу гістологічно: спостерігали потовщення базального епітеліального шару, порушення цілісності і дистрофію епітелію різного ступеня; вогнищеві і дифузні лімфоцитарні інфільтрати в поєднанні з нейтрофілами та моноцитами свідчили про активність запального процесу. У 56 дітей ІІ групи (неінфіковані Нр) ендоскопічні ознаки езофагіту виявлено у 15 (27%) хворих, у 23 (41%) дітей за даними 24-годинної рН-метрії стравоходу виявлено ГЕР, а гістологічні зміни езофагіту документовано лише у 6 (10,7%). Отже, у 50 (89,3%) Hp-негативних хворих не спостерігали езофагіту. В І групі (Hp-інфіковані) не виявлено гістологічних ознак езофагіту у жодної дитини, хоча ендоскопічно вони спостерігалися у 10 хворих (12,3%). Крім того, у 15 хворих цієї групи з ГЕР провели 24-годинну pH-метрію стравоходу і у 8 із них виявили ГЕР. Кислотоутворююча функція у 76,6% дітей була підвищена, у решти вона була збережена; гіпоацидний стан не спостерігали. Частота гіперацидного стану залежала від віку: 4-6 років – 46,2% випадків, 7-11 років – 81,2%, 12-16 років – 85,3%. Отже, в 7-11 років і 12-16 років гіперацидний стан зустрічався частіше, ніж у 4-16 років (р<0,05). У Hp-позитивній групі частіше зустрічається гіперацидний стан у порівнянні з Hp-негативною групою (р<0,05). Порушення мікрофлори кишечника діагностували за допомогою дихального тесту з лактулозою. Дослідження провели у 30 дітей І групи, у 10 (33,3%) він виявився позитивним. У ІІ групі цей тест проведено 41 дитині, у 16 (39%) із них діагностовано дизбіоз (р>0,05). Тобто, не встановлено
достовірної різниці дизбіозу кишечника в І та ІІ групах.

Показник ПГ-І – попередник пепсину, його рівень в сироватці крові
корелює з активністю головних клітин слизової оболонки шлунка і
секрецією пепсину. Рівень ПГ-І в І групі коливався в межах 42,7-102,5
нг/мл (середній рівень 68,4±3,1 нг/мл); в ІІ групі – 25-98,7 нг/мл
(середній рівень 52,5±3,6 нг/мл). Рівень ПГ-І сироватки крові у
інфікованих Hp не відрізнявся від такого у неінфікованих, р<0,05. Не відмічено також різниці рівня ПГ-І в залежності від статі та від обтяженості сімейного анамнезу гастродуоденальними захворюваннями, асоційованими з Hp. Важливо підкреслити, що у дітей з високим рівнем пепсиногену-І сироватки крові хронічний гастродуоденіт, асоційований з Hp, мав торпідний перебіг, а ефективність ерадикаційної терапії була значно нижчою (68%). Середній рівень гастрину плазми крові у І групі (Hp-позитивна) складав 70,9 нг/мл, і був вищим ніж у Hp-негативній групі – 54 нг/мл (р<0,05). Не виявлено різниці рівня гастрину у хлопчиків і дівчаток. При порівнянні показників гастрину з морфологічними параметрами запалення слизової оболонки гастродуоденальної зони встановлено, що при підвищеному рівні гастрину спостерігався більш виражений антральний гастрит у поєднанні з дуоденітом. Така тенденція констатована як у Hp-позитивній, так і в Hp-негативній групі. До того ж, при успішній ерадикації середній рівень гастрину знизився з 73,9 до 44 нг/мл, проте, цього не спостерігалось при неуспішній ерадикації. Другий напрямок дослідження – вивчити діагностичну цінність визначення антигенів Нр в фекаліях за допомогою НрSA тесту. Такі дослідження проведено у 53 дітей І групи та у 33 дітей ІІ групи. Антигени Hp виявлено у 50 (94,3%) із 53 хворих І групи (Hp-позитивна) і не виявлено у 32 (97%) із 33 хворих ІІ групи (Hp-негативна). Таким чином, отримали один псевдопозитивний і три псевдонегативні результати. Співставили три базисні діагностичні тести інфікування Hp – гістологічно-бактеріоскопічний, швидкий уреазний і НрSA тести. За показниками перших двох Нр-інфікування документовано у 53 (61,6%) дітей із 86 обстежених; решта 33 (38,4%) дітей за цими двома тестами виявились Hp-негативними. Зазначене свідчить про високу діагностичну цінність імуноферментного методу HpSA: чутливість його 94,3%, специфічність – 97%, позитивне передбачуване значення – 98%, негативне передбачуване значення – 91,4%. Третій напрямок наших досліджень передбачав вивчення залежності між інтенсивністю колонізації Hp і активністю запального процесу у слизовій шлунка та станом обміну заліза. 6 : : ? 1/4 ? ¬ o - " $ & : < h z ¶ N ? i x@? xz{"}????aeaeaeaeaeaeaeaeaeaeaeOaeaeaeaeaeaeaeaeae dh`„7a$ & - " * < D ’ ? oooooooooooooooooooooooooo ка мали пряму кореляцію з антральною нодулярністю і щільністю колонізації Hp (р<0,05), і залежали від віку дитини (у віці 4-6 років запальна інфільтрація менша, ніж у 7-11 та 12-16 років). Рис.1. Характеристика ХГД, асоційованого з Нр залежно від порушень обміну заліза. На противагу цьому, у ІІ групі зміни у вигляді хронічного поверхневого гастриту локалізувалися у тілі шлунка, ураження антральної частини було тільки у 22 (39,3%) хворих. У 27 (48,2%) дітей вони були помірними і лише у 2 (3,6%) – вираженими. Не виявлено залежності між ступенем запального процесу слизової оболонки та віком. Таким чином, активний хронічний гастрит частіше спостерігався у Нр-позитивних хворих, ніж у Нр-негативних. Поскільки в загальному аналізі крові у частини хворих на ХГД виявлено знижений рівень гемоглобіну, провели поглиблене вивчення показників обміну заліза. Оцінювали показники ферокінетики в двох групах: І група – ХГД, асоційований з Нр-інфекцією (81 дитина), та ІІ група – ХГД, неасоційований з Нр-інфекцією (56 дітей). Встановлено в І групі зниження таких параметрів: Нb (г/л) – 121,0 ± 1,9 проти 135,0 ± 1,4 в ІІ групі; Ir (мкмоль/л) – 16,28 ± 6,8 проти 19,7 ± 7,1; а також підвищення загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові (TIBC, мкмоль/л) – 72,1±8,4 проти 67,4±11,6 в ІІ групі, р<0,05. На противагу зазначеному, не виявлено достовірної різниці в показниках: кількість еритроцитів, MCV, MCHC, рівень Sfer. Встановлений факт нормального рівня Sfer сироватки крові, що свідчить про достатні запаси заліза в обох групах. На особливу увагу заслуговувала відсутність підвищення в І групі показника насичення трасферину залізом (%Tf < 45%), що виключає у них наявність синдрому перевантаження залізом. Проте в ІІ групі цей синдром спостерігався у 11 хворих (19,6%). Крім того, в І групі (Нр-інфіковані) виявлено сидеропенічний стан у 20 і документовано ЗДА у 8 дітей. Ендоскопічно у всіх 28 хворих виявлено антральну нодулярність. Важливо зазначити, що у всіх 28 дітей з сидоропенією або ЗДА антральний нодулярний гастрит поєднувався з високою інтенсивністю запального процесу слизової оболонки та високим ступенем її колонізації Нр. Заслуговує на увагу, що наявність сидеропенії у Нр-інфікованих хворих визначає особливості клінічних проявів: підвищена втомлюваність та знижена працездатність поєднюються з міалгіями або з синкопальними нападами. В ІІ групі ( Нр-негативна) у 12 дітей виявлено анемію легкого ступеню, яка у 11 із них супроводжувалась синдромом перевантаження залізом (процент насичення трансферину понад 45%). Необхідно зазначити, що в ІІ групі (Hp-негативна) у хворих з синдром перевантаження залізом ГЕР за даними pH-метрії виявлено у всіх хворих, ДГР ендоскопічно – у 4 (36%), ознаки езофагіту ендоскопічно – у 5 (45%), а гістологічно езофагіт документовано лише у 2 (18%). Таким чином, в І та ІІ групах виявлено порушення ферокінетики, проте в Нр-інфікованих дітей (І група) воно не супроводжувалося синдромом перевантаження залізом, в той же час у ІІ групі (Нр-негативна) спостерігався синдром перевантаження залізом, що потребує уваги педіатра для диференційованого лікування хворих. Всі отримані результати дозволили нам реалізувати четвертий напрямок дослідження – розробити диференційований спосіб лікування ХГД. Хворих на ХГД, асоційований з Нр-інфекцією (І група), розділено на 7 лікувальних груп залежно від варіанту терапевтичної схеми. Хворих з порушеннями обміну заліза (28) розподілено на 4 лікувальні групи: І-1(л) – отримували лише препарати заліза; І-2(л) – отримували ерадикаційну терапію; І-3(л) – отримували ерадикаційну терапію одночасно з препаратами заліза; І-4(л) - отримували препарати заліза на першому етапі лікування та ерадикаційну терапію на другому етапі. Серед дітей без порушень обміну заліза виділено 3 лікувальні групи: І-5(л) – отримували ерадикаційну терапію; І-6(л) – антациди; І-7(л) – отримували ранітидин. Для оцінки ефективності зазначених схем терапії проводили виявлення антигенів Нр у випорожненнях HpSA методом (повторне дослідження через 4-6 тижнів після лікування), а також контролювали показники обміну заліза. Вивчали вплив ерадикації на ліквідацію клінічних проявів, а також досліджували фактори, що могли перешкодити успішній ерадикації. У 44 дітей результат виявився негативним, а у 6 він надалі залишався позитивним. Ерадикаційну терапію отримували 50 дітей. Рівень ерадикації становив 88%. Хворі І-1(л), І-6(л), І-7(л) лікувальних груп не отримували ерадикаційної терапії. В І-1(л) групі, лікованій лише препаратами заліза, не досягнуто ерадикації в жодному випадку. Після лікування показники обміну заліза нормалізувалися лише у 2 із 10 хворих. В І-6(л) та І-7(л) групах не спостерігали також успішної ерадикації Нр у жодного хворого, проте у 85,7% із них наступила клінічна ремісія. Клінічні симптоми, характерні для ГЕР (печія, біль за грудиною, неприємний запах з ротової порожнини), зникали незалежно від схеми лікування. В І-2(л) ерадикація була ефективна у 7 із 8 (87,5%) хворих. Одночасно нормалізувались показники обміну заліза, і лише у 1 хворого утримувалась сидеропенія. В І-3(л) ерадикація була ефективною у 4 із 5 (80%). При цьому заслуговує на увагу те, що сидеропенія не ліквідувалась лише у 1 хворого, у якого ерадикація була неефективна. В І-4(л) групі на першому етапі призначенням феротерапії не вдалося досягнути нормалізації показників заліза; вони нормалізувались у всіх 5 дітей лише після ерадикаційної терапії, призначеної через 1 місяць. Таким чином, сидеропенія при ХГД, асоційованому з Нр-інфекцією, ліквідувалась в І-2(л), І-3(л) та І-4(л) групах після успішно проведеної ерадикації Hp або при поєднанні ерадикаційного комплексу з феротерапією. Порушення ферокінетики (латентний дефіцит заліза) і ЗДА утримувалась лише в І-1(л) групі, лікованій препаратом заліза без ерадикаційної терапії. На особливий інтерес заслуговували результати лікування ХГД, асоційованого з Нр, без порушень обміну заліза та без ЗДА, яким проводили ерадикаційну терапію, а саме: в І-5(л) групі – ефективна ерадикація була у 28 із 32 хворих, у 4 недосягнуто ерадикації Нр; ефективність її склала 87,5%. Поглиблено аналізували ефективність лікування залежно від варіанту ерадикаційного комплексу. Показник ерадикації в цілому у І-8(л), І-9(л), І-10(л) та І-11(л) групах склав 88%. Ефективність ерадикації Нр в зазначених лікувальних групах була різною: найвища (92,3%) у І-11(л) – омепразол + кларитроміцин + метронідазол; найнижча (78,5%) у І-10(л) – ранітидин + амоксицилін + кларитроміцин. Побічних ефектів ерадикаційної терапії не спостерігали – не збільшувались прояви дизбіозу кишечника, а також ГЕР. Важливо, що встановлено кореляційний зв’язок між ПГ-І сироватки крові і ефективністю ерадикації, у І-8(л), І-9(л) і І-10(л) групах високий ПГ-І (> 90 нг/мл) мали по 3 дитини у кожній групі та у І-11(л) таких дітей
було 2. З 11 зазначених дітей ерадикаційна терапія лише у 7 (63,6%)
виявилась успішною. Таким чином, у дітей з високим рівнем ПГ-І (> 90
нг/мл) спостерігали низький рівень ерадикації.

В підсумку можна заключити, що сидоропенія при ХГД, асоційованому з
Нр-інфекцією, ліквідувалася тільки після успішної ерадикації, оскільки
сама по собі успішна ерадикація усуває контамінацію Нр та запалення
слизової оболонки, покращуючи тим самим обмін заліза. У дітей із ЗДА
поєднання ерадикаційної терапії з препаратом заліза ліквідує як
сидеропенію, так і гематологічні прояви анемії.

Хворі ІІ групи (Нр-негативні) розподілилися на 3 лікувальні групи
залежно від варіанту терапевтичної схеми: ІІ-1(л) – отримували антациди;
ІІ-2(л) – ранітидин та антациди; ІІ-3(л) – отримували ранітидин.

В ІІ-1(л) групі під впливом лікування антацидами больовий та
диспепсичний синдроми ліквідувалися на 7-8 день. Спостерігали циклічний
перебіг загострення хвороби. Отже, після лікування антацидами
спостерігали задовільну динаміку перебігу загострення хвороби, а також
зменшився рівень гастрину. У 15 дітей без синдрому перевантаження
залізом лікування не впливало на показники ферокінетики. У 4 дітей з
синдромом перевантаження залізом – прояви останнього зберігалися.

В II-2(л) групі під впливом лікування ранітидином коротким курсом та
антацидами також спостерігали циклічний перебіг загострення хвороби –
больовий та диспепсичний синдроми ліквідувалися на 4-5 день, суттєвої
динаміки показників обміну заліза у 3 дітей з синдромом перевантаження
залізом не спостерігалось. Таким чином, лікування забезпечувало клінічну
ремісію, поскільки нормалізувався рівень гастрину.

В ІІ-3(л) групі під впливом лікування ранітидином динаміка клінічних
проявів больового та диспепсичного синдромів також була позитивною,
ліквідувались відхилення гастрину. У 12 хворих без порушень обміну
заліза лікування ранітидином не впливало на показники обміну заліза. У 4
хворих з синдромом перевантаження залізом прояви його зберігались без
суттєвої динаміки. У 1 хворого з ЗДА після 2-тижневого лікування
ранітидином сидеропенія та гематологічні показники анемії зберігалися,
що потребувало додаткового призначення актиферину. Через 3 тижні
ліквідувалась сидеропенія, а ще через 10 днів – відхилення
гематологічних показників.

Отже, лікування ХГД, неасоційованого з Нр-інфекцією, антацидами та
ранітидином (коротким курсом) забезпечувало сприятливий перебіг
загострення його та клінічну ремісію у всіх хворих.

Спостереження в катамнезі (через 6 та 12 місяців) за хворими на ХГД,
асоційованим з Нр-інфекцією (І група), показали, що частота рецидивів
хвороби після ерадикаційної терапії зменшилась. У хворих з успішною
ерадикацією (44) ранні рецидиви виникли у 2 (4,5%) дітей; через 12
місяців – у 4 (9%) дітей. У дітей, які не отримували ерадикаційної
терапії або вона була неефективною (37 хворих) ранні рецидиви наступили
у 22 (59,4%) дітей та у 28 (75,7%) відповідно (Рис.2).

Рис. 2. Частота рецидивів ХГД залежно від ефективності ерадикаційної
терапії.

Крім того, через 6 та 12 місяців після ерадикаційної терапії повторно
провели HpSA тест у 28 та 17 дітей відповідно. Негативний результат
через 6 місяців утримувався у 96%, через 12 місяців – у 94% дітей, що
свідчить про стійкий ефект ерадикаційної терапії та низький відсоток
повторного інфікування.

Таким чином, після ерадикаційної терапії упродовж 1 року рецидиви були
відсутні у 91% дітей, на противагу цьому у контрольній групі (6 та 7
лікувальні групи, яким не проводилася ерадикаційна терапія) і у 6 дітей,
в яких вона була неефективною – через 1 рік рецидиви наступили у 77,8%
хворих.

Що стосується сидеропенії при спостереженні в катамнезі, то частота її
залежала від ефективної ерадикації – при досягненні ерадикації
сидеропенія ліквідувалася. Вона зберігалась лише в І-1(л) групі,
лікованій препаратами заліза. Необхідно зазначити, що у 2 дітей без
сидеропенії на початку спостереження вона виникла через 1 рік після
ерадикації. У зазначених хворих рецидиви ХГД супроводжувалися ЗДА
легкого ступеня. Після повторної ФГДС і гістологічного дослідження
біоптату слизової шлунка та позитивного результату швидкого уреазного
тесту в них діагностовано ХГД, асоційований з Hp інфекцією.

Спостереження в катамнезі за хворими на ХГД, неасоційований з
Нр-інфекцією (ІІ група), показали, що частота рецидивів після лікування
була однаковою в ІІ-1(л), ІІ-2(л), ІІ-3(л) групах.

В І групі після ефективної ерадикації Нр, не було рецидивів у 91% хворих
впродовж 1 року. У хворих, яким не проводили ерадикаційну терапію або
вона була неефективна, рецидиви наступили у 75,7% через 1 рік.

Таким чином, наші дослідження свідчать про доцільність диференційованого
лікування хронічного гастродуоденіту з урахуванням обміну заліза, а
саме: при сидеропенічному стані або залізодефіцитній анемії у
Нр-позитивних дітей достатньо провести ерадикаційну терапію; при
синдромі перевантаження залізом у Нр-негативних дітей препарати заліза
призначати недоцільно, проте бажано встановити генез зазначеного
порушення, в тому числі – виключити гемохроматоз.

Зазначений позитивний вплив ерадикаційної терапії на клінічний перебіг
ХГД та обмін заліза можна пояснити ліквідацією контамінації Нр, що
усуває як запалення слизової оболонки шлунка, так і порушення обміну
заліза.

Враховуючи наведене вище та доведений нами позитивний вплив ерадикації
Нр на ліквідацію ЗДА або сидоропенії при ХГД потрібно надавати перевагу
саме ерадикаційній терапії, а при потребі – поєднати з феротерапією.

Загалом же, наші дослідження свідчать також про ефективність
ерадикаційної терапії при ХГД, асоційованому з Нр-інфекцією, у дітей з
сидеропенічним станом або ЗДА і дозволяють рекомендувати ерадикаційну
терапію у дітей при частих рецидивах хвороби, при неефективності раніше
проведеної феротерапії, особливо у гіперпепсиногенемічних хворих та з
підвищенням рівня гастрину.

При ХГД, неасоційованому з Нр, достатньо рекомендувати ранітидин
(короткий курс), який забезпечує нормалізацію рівня гастрину, що, в свою
чергу, призводить до циклічного перебігу загострення хвороби та
зниження частоти ранніх рецидивів її.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішена актуальна задача – підвищити
ефективність лікування хворих на хронічний гастродуоденіт, асоційований
з Helicobacter pylori, і зменшити частоту рецидивів хвороби завдяки
розробленому диференційованому лікуванню з урахуванням обміну заліза та
особливостей перебігу хвороби.

Хронічний гастродуоденіт, асоційований з Hp, у дітей характеризується
наявністю нодулярного антрального гастриту; діагностичне значення
останнього: висока чутливість – 92,6%, висока специфічність – 98,2%,
позитивне передбачуване значення – 98,7% та негативне передбачуване
значення – 91,8%. Хронічний гастродуоденіт, Hp-негативний, у дітей
характеризується клініко-ендоскопічним поліморфізмом: переважають
гіпертрофічні (42%) та поверхневі (36%) форми гастриту у поєднанні з
гіпертрофічним дуоденітом (30%); супроводжується гастроезофагеальним
рефлюксом у 41%, дуоденогастральним рефлюксом – у 53,6%.

Діагностичне значення має HpSA тест для виявлення антигенів Hp у
випорожненнях: висока його чутливість – 94,3%, висока специфічність –
97%, позитивне передбачуване значення – 98%, негативне передбачуване
значення – 91,4%.

У дітей з високим рівнем пепсиногену-І сироватки крові хронічний
гастродуоденіт, асоційований з Hp, має торпідний перебіг, а ефективність
ерадикаційної терапії значно менша у гіперпепсиногенемічних хворих.
Гіперпепсиногенемія слугує маркером перебігу хронічного гастродуоденіту.

Ерадикаційна терапія незалежно від її варіанту призводить до зниження
рівня гастрину, забезпечуючи сприятливий перебіг хвороби, і зменшує
частоту ранніх рецидивів. У хворих на хронічний гастродуоденіт,
Hp-позитивний, які не отримували ерадикаційну терапію, зберігається
підвищений рівень гастрину і загроза ранніх рецидивів.

При ХГД виявлено порушення обміну заліза як на стадії латентного
дефіциту заліза, так і ЗДА у Нр-інфікованих дітей.

Ерадикаційна терапія ХГД, асоційованого з Нр інфекцією, повністю усуває
сидеропенію при латентному дефіциті заліза, усуваючи контамінацію Нр та
запалення слизової оболонки шлунка – порушення обміну заліза
ліквідуються без феротерапії; в той же час поєднання ерадикаційної
терапії з препаратом заліза у дітей із ЗДА ліквідує як сидеропенію, так
і гематологічні прояви анемії.

Запропоновані комплекси ерадикаційної терапії із застосуванням
антибіотика, метронідазолу, препарату вісмута в комбінації з
індивідуально підібраним антисекреторним препаратом дозволили підвищити
ефективність терапії хронічного гастродуоденіту, асоційованого з Hp
інфекцією, оскільки позитивно впливають не тільки на ліквідацію
запального процесу слизової оболонки шлунка та дуоденум, але також
нормалізують рівень гастрину, знижують частоту ранніх рецидивів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При діагностиці та лікуванні хронічного гастродуоденіту, асоційованого з
Hp інфекцією, важливо враховувати наявність нодулярного антрального
гастриту, рівень гастрину і пепсиногену-І, поскільки вони визначають
особливості перебігу хвороби.

Пропонується застосовувати в педіатричній практиці HpSA тест для
діагностики інфікування Нр як неінвазивний (для виявлення антигенів Hp у
випорожненнях).

При обтяженій спадковості та високому рівні пепсиногену-І сироватки
крові в поєднанні з підвищеним рівнем гастрину та при верифікації
інфікування Hp доцільно проводити ерадикаційну терапію. В якості
додаткового критерію для прогнозу перебігу хронічного гастродуоденіту,
асоційованого з Hp, доцільно використовувати показник пепсиногену-І
сироватки крові.

Ерадикаційну терапію в стадії загострення хронічного гастродуоденіту,
асоційованого з Hp інфекцією, рекомендовано проводити з урахуванням:

– перебігу хвороби – ранні рецидиви або часті рецидиви;

– при підвищеній або збереженій кислотоутворюючій функції бажано
застосовувати антисекреторні препарати (ранітидин, омепразол) як
складову ерадикаційного комплексу;

– при збереженій кислотоутворюючій функції шлунка в ерадикаційний
комплекс включати де-нол;

– при сидеропенії ерадикаційна терапія Нр повністю усуває латентний
дефіцит заліза, ліквідуючи контамінацію Нр та запалення слизової – без
феротерапії;

– при залізодефіцитній анемії поєднання ерадикаційної терапії Нр з
феротерапією забезпечує ліквідацію як сидеропенії, так і гематологічних
проявів анемії;

– рекомендовано використовувати HpSA тест як критерій оцінки
ефективності ерадикаційної терапії.

При виявленні порушень обміну заліза при ХГД у дітей бажано оцінити
природу сидеропенії:

– при ХГД, асоційованому з Hp, вони зумовлені самим збудником Нр, який
сам по собі є сидерофільним мікробом;

– при ХГД, неасоційованому з Нр, природа порушень її у вигляді синдрому
перевантаження залізом потребує виключити спадковий гемохроматоз;

– при тривалій залізодефіцитній анемії або сидеропенії, що не усуваються
феротерапією, необхідно цілеспрямовано дообстежити дитину на предмет
ХГД, асоційованого з Нр-інфекцією.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

Епідеміологія та методи діагностики інфекції Helicobacter pylori у дітей
// Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2002. — №5. — С. 14-18.
(співавт. Пшибишевска К.). Автором зібрано та оформлено матеріал,
підготовлено роботу до друку.

Оцінка діагностичного значення імуноферментного аналізу для визначення
антигенів Helicobacter pylori у випорожненнях дітей // Практична
медицина. — 2004.-Т.X, №2. — С. 3-6. Самостійно проводила збір
матеріалу, статистично обробляла та аналізувала отримані результати,
формулювала висновки та практичні рекомендації.

Особливості перебігу хронічного гастродуоденіту, асоційованого з
гелікобактерною інфекцією, у дітей з урахуванням порушень обміну заліза
// Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2005.- №4. -С. 40-44. Автор
самостійно виконала повне клінічне обстеження хворих, проаналізувала
результати та оформила у вигляді статті.

Wp?yw zaka?enia Helicobacter pylori na rozwoj niedokrwisto?ci z
niedoboru ?elaza u dzieci // II Kongres Polskiego Towarzystwa
Gastroenterologii, Hepatologii i ?ywienia Dzieci: Materia?y Konferencji.
– Bydgoszcz, 2002.- S.69. (співавт. Пшибишевска К., Вендрихович А.,
Грушка М., Фидерек К.). Автором проведений підбір та ретроспективний
аналіз історій хвороб.

Діагностичне значення виявлення антигенів Helicobacter pylori у фекаліях
дитини // Актуальні питання патології органів травлення у дітей:
Матеріали науково-практичної конференції.- Тернопіль,2004.-С.88-90.
(співавт. Коссак Б.Й.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал,
проведено статистичну обробку отриманих результатів.

Медико-соціальні та клініко-генетичні аспекти скринінгу гемохроматозу і
сидеропенії при гелікобактерній інфекції в дітей // Вплив
екопатологічних чинників на стан здоров’я дітей: Матеріали
Всеукраїнського симпозіуму педіатрів.-Тернопіль,2004. — С. 47-48.
(співавт. Коссак Б.Й.). Автор проводила збір матеріалу, статистично
обробляла та аналізувала отримані результати, формулювала висновки.

Iron status and anthropometry indexes in Helicobacter pylori infected
children // JPGN.-2nd World Congress of Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition.-2004.-V.39,suppl.1.-P.260. (співавт.
Єдинак-Вонсович У., Вендрихович А.). Автором проведено повне клінічне
обстеження дітей, аналіз отриманих результатів і оформлення у вигляді
тез.

Stan gospodarki ?elazem i wska?niki antropometryczne u dzieci z
zaka?eniem Helicobacter pylori // III Kongres Polskiego Towarzystwa
Gastroenterologii, Hepatologii i ?ywienia Dzieci: Materia?y Konferencji.
— Krakow, 2004. — S.67. (співавт. Пшибишевска К., Єдинак-Вонсович У.,
Вендрихович А., Томасік П.). Автор провела клінічне обстеження хворих та
статистичну обробку отриманих даних.

Особливості лікування хронічного гастродуоденіту, асоційованого з
гелікобактерною інфекцією, у дітей з урахуванням порушень обміну заліза
// Метаболічні розлади у дітей та підлітків: діагностика, профілактика,
лікування: Матеріали науково-практичної конференції присвяченої 25-річчю
створення кафедри дитячих і підліткових захворювань КМАПО

ім. П.Л. Шупика.- Київ, 2005.-С.54-55. (співавт. Лукашук В.Д., Баб’як
В.Н.). Здійснювала збір матеріалу, статистично обробляла та аналізувала
отримані результати, формулювала висновки.

АНОТАЦІЯ

Коссак І.Б. Оптимізація діагностики і лікування хронічного
гастродуоденіту, асоційованого з Helicobacter pylori інфекцією, у дітей.
– Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця, Київ, 2006.

Дисертація присвячена актуальній проблемі педіатрії – удосконаленню
діагностики та лікування хронічного гастродуоденіту, асоційованого з Нр
інфекцією.

У роботі представлені результати клініко-лабораторних і інструментальних
досліджень, проведених у 137 пацієнтів з ХГД: 81 дитина з ХГД,
асоційованим з Нр, та 56 дітей з ХГД, неасоційованим з Нр.

Вивчені особливості клінічних проявів та клініко-ендоскопічні варіанти
хвороби з урахуванням рівня гастрину та пепсиногену-І,
моторно-евакуаторних порушень та кислотоутворюючої функції шлунка.

Доведено діагностичну цінність виявлення антигенів Нр у випорожненнях,
встановлено високу чутливість і специфічність зазначеного методу.

Доведено перевагу ерадикаційної терапії при ХГД, асоційованому з Нр-
інфекцією, у дітей з латентним дефіцитом заліза, при неефективній раніше
проведеній феротерапії, особливо у хворих з підвищеним рівнем ПГ-І та
гастрину без ДГР та ГЕР; поєднання ерадикаційної терапії з препаратом
заліза у дітей із ЗДА ліквідує як сидеропенію, так і гематологічні
прояви анемії.

Ключові слова: хронічний гастродуоденіт, Helicobacter pylori,
діагностика, лікування, обмін заліза, діти.

АННОТАЦИЯ

Коссак И.Б. Оптимизация диагностики и лечения хронического
гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori инфекцией, у
детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.10 – педиатрия. – Национальный медицинский
университет имени О.О. Богомольца, Киев, 2006.

Диссертация посвящена актуальной проблеме педиатрии – усовершенствованию
диагностики и лечения хронического гастродуоденита, ассоциированного с
Hp инфекцией.

В работе представлены результаты клинико-лабораторных и инструментальных
исследований, проведенных у 137 пациентов с ХГД: 81 ребенок с ХГД,
ассоциированным с Hp, и 56 детей с ХГД, неассоциированным с Hp.

Проведено комплексное изучение особенностей течения ХГД,
ассоциированного с Нр инфекцией, в зависимости от
клинико-эндоскопического варианта и нарушений обмена железа с учетом
уровня гастрина и пепсиногена-I, активности воспалительного процеса
слизистой оболочки желудка, моторно-эвакуаторных нарушений и
кислотообразующей функции желудка. У Нр инфицированных детей выявлены
определенные особенности нарушений обмена железа. Установлено влияние Нр
на показатели обмена железа и отсутствие проявлений дуоденогастрального
и гастроэзофагеального рефлюксов. Изучены особенности клинических
проявлений ХГД у Нр- инфицированных детей с сидеропенией и ЖДА – у них
повышена утомляемость и сниженная работоспособность сочетается с
миалгиями или синкопальными приступами.

Обосновано диагностическую ценность HpSA метода для определения
антигенов Нр в испражнениях – высокая его чувствительность и
специфичность. Установлено клиническое значение определения антигенов Нр
в стуле, как для диагностики Нр-инфицированности, так и для оценки
эффективности эрадикационной терапии.

Определено клиническое значение пепсиногена-I сыворотки и гастрина
плазмы крови для прогноза течения болезни и выбора терапии.

С учетом установленных клинико-морфологических параллелей течения ХГД с
нарушениями обмена железа разработаны методы дифференцированной терапии:
эрадикационная Нр полностю устраняет латентный дефицит железа,
ликвидируя контаминацию Нр и воспаление слизистой без феротерапии; при
ЖДА сочетание эрадикационной терапии Нр и заместительной феротерапии
обеспечивают ликвидацию сидеропении и гематологические проявления
анемии.

У детей с высоким уровнем пепсиногена-I ХГД, ассоциированный с Нр, имеет
торпидное течение, а эффективность эрадикационной терапии значительно
меньше. Гиперпепсиногенемия служит маркером течения ХГД.

По результатам оценки эффективности эрадикационной терапии и наблюдения
в катамнезе установлено, что эрадикационная терапия независимо от ее
варианта приводит к снижению уровня гастрина, обеспечивая благоприятное
течение болезни и уменьшает частоту ранних рецидивов. У больных ХГД,
ассоциированным с Нр-инфекцией, которые не получали эрадикационной
терапии, сохраняется повышение уровня гастрина и угроза ранних
рецидивов.

Разработаны и апробированы комплексы трехкомпонентной эрадикационной
терапии с индивидуально подобранным антисекреторным препаратом у детей
с ХГД, ассоциированным с Нр, а также с нарушением обмена железа и ЖДА.

Побочных эффектов эрадикационной терапии не наблюдали – не увеличились
проявления дисбиоза кишечника и ГЭР.

Ключевые слова: хронический гастродуоденит, Helicobacter pylori,
диагностика, лечение, обмен железа, дети.

SUMMARY

Kossak I.B. The improvement of diagnosis and treatment of chronic
gastroduodenitis associated with Helicobacter pylori in children. – The
manuscript.

The thesis for obtaining degree of the candidate of medical sciences in
specialty 14.01.10 – pediatrics. – National Medical University named
after O.O. Bogomolets, Kyiv, 2006.

The thesis is denoted to the contemporary pediatric problem – to improve
the diagnostic and treatment procedures of chronic gastroduodenitis,
associated with Hp infection.

The thesis represents the results of clinical, laboratory and
instrumental investigations which were carried out on 137 patients with
chronic gastroduodenitis: in 81 patients chronic gastroduodenitis was
associated with Hp and in 56 children chronic gastroduodenitis was not
associated with Hp.

The specific features of clinical manifestations with disease
clinical-endoscopic variances were studied considering serum levels of
pepsinogen I and gastrin, stomach motor disturbances and acid-production
failure.

The detection of Hp antigens in stool specimens was proven as a
non-invasive method for rapid, sensitive and accurate Hp diagnosis and
for estimation of efficiency after Hp eradication.

Eradication therapy preponderance was proved in chronic
gastroduodenitis, associated with Hp in children having latent iron
deficiency and children previously treated by iron without effect, in
particular cases with elevated pepsinogen I and gastrin levels but
neither duodenogastric nor gastroesophageal reflux identified;
reconciliation of eradication therapy and iron supplementation caused
cessation of sideropenia as well as anemic manifestations in children
with iron deficiency anemia.

Key words: chronic gastroduodenitis, Helicobacter pylori, diagnosis,
treatment, iron metabolism, children.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГЕР – гастроезофагеальний рефлюкс

ДГР – дуоденогастральний рефлюкс

ЗДА – залізодефіцитна анемія

ПГ-І – пепсиноген-І

ФГДС – фіброгастродуоденоскопія

ХГД – хронічний гастродуоденіт

ВМІ – індекс маси тіла

Hb – гемоглобін

Hp – Helicobacter pylori

HpSA – тест на визначення антигенів Helicobacter pylori у калі

Ir – сироваткове залізо

MCV – середній об’єм еритроцита

MCHC – середня концентрація гемоглобіну в еритроциті

Sfer – феритин сироватки

%Tf – відсоток насичення трансферину залізом

TIBC – загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові

PAGE 2

Похожие записи