МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

СІРЕНКО ОЛЕНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616.24-006.6+572.7

Одонтогліфіка малих кутніх зубів верхньої, нижньої щелеп людини в
нормі та при карієсі

14.03.02 – патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005 Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ
України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гасюк Анатолій Петрович, Українська
медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри
патологічної анатомії з секційним курсом .

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Колесова Надія Арнольдівна, Національний
медичний університет імені О.О.Богомольця, завідувач лабораторії
метаболічного та структурного аналізу Науково-дослідного Лабораторного
Центру

доктор медичних наук, професор Шапаренко Павло Пилипович, Вінницький
національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, професор кафедри
анатомії людини

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ
України, кафедра патологічної анатомії

Захист дисертації відбудеться “17“ березня 2005 р. о 1330 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06 у Національному
медичному університеті імені О.О.Богомольця (03057, Київ-057, проспект
Перемоги 34)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця (03057, Київ-057, вул. Зоологічна 1).

Автореферат розісланий “ 15 ” лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Грабовий О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вибір теми визначається великою потребою клінічної
стоматології в поглибленні, конкретизації і, певною мірою,
переосмисленні на сучасному науковому рівні структурних основ розвитку
твердих тканин зуба, котрі можуть бути важливими причинами розвитку в
них патологічних процесів і, зокрема, карієсу. Останній, як відомо, є
широко розповсюдженим захворюванням, яке при певних умовах може
призводити до серйозних ускладнень (пульпіт, періодонтит та ін.). На
сьогоднішній день в морфологічній літературі встановлено, що органічний
матрикс емалі є унікальним і відрізняється від інших мінералізованих
тканин, в котрих основним компонентом є колаген. Сучасні уявлення про
структуру, властивості та функції білків емалі зубів базуються на даних
про те, що до них належать тафтелін, енамелін, амелогенін, амелобластин.
Встановлено також, що у функціональному відношенні третична структура
основних білків емалі може обумовлювати різні типи її мінералізації
(П.М.Скрипніков, 2003), а значить і сприяти розвитку її альтерації.
Паралельно з новими трактовками щодо особливостей гістологічної
структури та функції твердих тканин зуба в літературі з’являються
поодинокі дослідження анатомічних особливостей зубів на сучасному етапі
онтогенезу, котрі свідчать про можливості нерівномірної редукції їхніх
одонтогліфічних показників і що цей процес сприяє розвитку карієсу
(Hunter J., 1982). Ця тематика більше розкрита стосовно великих кутніх
зубів та різців, а в малих кутніх зубах за даними літератури превалюють
різні індивідуальні варіанти (Dahlberg A., 1981).

Тому вивчення одонтогліфіки малих кутніх зубів в нормі та при
початковому карієсі зі встановленням особливостей біомінералізації
структурних елементів емалі є актуальною проблемою.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибрана тема
дисертації є фрагментом НДР Української медичної стоматологічної
академії „Індивідуальна мінливість симпатичного стовбура трійчастого
нерва при травматичній регенерації за умов екзогенної гіпертермії,
нейротканинні взаємовідношення пульпи зубів, пошкоджених карієсом.”
(Державний реєстраційний номер: 0101V001129). Автор є безпосереднім
виконавцем фрагмента запланованої науково-дослідної роботи.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – вивчення одонтогліфіки
малих кутніх зубів верхньої та нижньої щелеп в нормі та при карієсі на
різних структурно-організаційних рівнях, встановлення особливостей
біомінералізації структурних елементів емалі.

Для досягнення поставленої мети визначені наступні завдання:

1. визначення одонтогліфічних особливостей верхніх та нижніх малих
кутніх зубів;

2. конкретизація гістотологічних особливостей емалі в підвищених та
знижених ділянках коронок малих кутніх зубів в нормі та при початковій
стадії карієсу;

3. встановлення ультраструктурної організації та особливостей
біомінералізації призмової, безпризмової та міжпризмової речовини при
початковій стадії карієсу;

4. розроблення клінічного тесту одонтогліфіки малих кутніх зубів
для раннього прогнозування резистентності емалі до карієсу.

Об’єкт дослідження: нижні та верхні малі кутні зуби в нормі та при
початковій стадії карієсу, підлітки віком від 15 до 18 років

Предмет дослідження: матеріалом для дослідження слугували жувальні та
апроксимальні поверхні малих кутніх зубів 293 підлітків (чоловічої та
жіночої статі) м. Полтава та екстирповані 51 зуб людей, померлих
унаслідок нещасних випадків віком від 18 до 33 років, які потрапили до
Полтавського судово-медичного бюро (отриманий дозвіл від управління
охорони здоров’я Полтавської обласної держадміністрації і Полтавської
обласної прокуратури). Також вивчалися зуби, вилучені за ортодонтичними
показаннями (кількістю 20). Забирали лише ті зуби, які не мали
флюорозного ушкодження.

Методи дослідження: одонтологічні (з використанням забарвлення
еріохромом-Т чорним), гістологічні (виготовлення товстих та тонких
шліфів малих кутніх зубів), гістохімічні (забарвлення ШИК, альціановим
синім, 1% водяним розчином метилового синього, суданом ІІІ),
сканувальна електронна мікроскопія. Особливості біомінералізації емалі
малих кутніх зубів проведене з використанням сканувального мікроскопа з
системою енергодисперсного рентгенівського мікроаналізу. Отримані
цифрові дані обробляли з використанням статистичного пакету Microsoft
Word XL-2000.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті одонтологічних
досліджень верхніх малих кутніх зубів встановлена наявність двох
гомологічних одонтогліфічних типів: з плюс-(+)-малюнком, коли еоконус
контактує з епіконусом центральним гребенем; та ігрек-(Y)-малюнком, коли
діаконус або дистостиль контактує з епіконусом дистальним гребенем
тригону. В залежності від ступеня зменшення розмірів горбиків та
борозен, що їх відокремлюють та впадають в ямки, виникають індивідуальні
варіанти Y-4, Y-3, та +-4, +-3 нижніх малих кутніх зубів і Y-2 та +2
варіанти одонтогліфічних малюнків верхніх малих кутніх зубів.

Одонтогліфічно встановлена наявність при плюс-малюнку у нижніх та
верхніх малих кутніх зубах карієсу з переважним ураженням ямок та фісур,
а при ігрек малюнку малих кутніх зубів — комбінованого ураження, як ямок
та фісур, так і апроксимальних поверхонь. При щільному контакті
дистальних поверхонь малих кутніх зубів з великими кутніми зубами
утворюється ізольований апроксимальний карієс.

Встановлені особливості гістологічної будови структур жувальної поверхні
малих кутніх зубів: стилі відрізняються від горбиків більшим вмістом
міжпризмової речовини, в центрі перших міститься гомогенна ШИК-позитивна
речовина, яка від призмової емалі відокремлюється альціан-позитивними
структурами, а із емалево-дентинною межею з’єднується за допомогою
радіальних ламел. Бета-ямка відрізняється від альфа-ямки тангенціальним
розташуванням в напрямку діаконуса або дистостилю.

Доведено, що при фісурному карієсі розвивається спочатку деструкція бета
-ямки, яка розповсюджується вздовж емалево-дентинної межі, а при
комбінованому ураженні бета-ямки і апроксимальних поверхонь, ділянки
деструкції поширюються від ямки до дистальних відділів коронки малих
кутніх зубів.

Ультраструктурно в стадію пігментованої плями спостерігається деформація
головок емалевих призм та зернистість їх оболонок з розширенням
міжпризмових просторів. В стадію крейдоподібної плями відмічається
часткове або повне руйнування емалевих призм, а також вимивання солей
кальцію з міжпризмових просторів.

При біомінералізації емалі в стадію пігментованої плями в порівнянні з
нормою збільшується кількість іонів кальцію і їх ізоіонне заміщення
іонами магнію, а також зменшення іонів фосфору. В стадію крейдоподібної
плями відбувається зменшення вмісту кальцію, а вміст фосфору
збільшується, переважно за рахунок руйнування восьмикальцієвого
гідроксиапатиту.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений оригінальний
спосіб забарвлення коронки зубів для макроскопічного дослідження та
діагностики фісурного карієсу (Пат. 35937А Україна, МПК А61К49/00.
Спосіб діагностики карієсу: Декларац. пат. 35937А Україна, МПК А61К49/00
// Сіренко О.А., Скрипніков П.М., Гасюк П.А (UA). — №99042055;
Заявл.13.04.1999; Опубл.16.04.2001, Бюл.№3.). Цей спосіб діагностики
карієсу впроваджений у роботу терапевтичного відділення Полтавської
обласної стоматологічної поліклініки, гістохімічної лабораторії
Полтавського обласного патологоанатомічного бюро, обласного бюро
судово-медичної експертизи м. Полтави. Розширені та уточнені відомості
щодо особливостей розвитку фісурного, ямкового та апроксимального
карієсу малих кутніх зубів залежно від будови ямок та борозен можуть
бути використані в клініці дитячої та терапевтичної стоматології для
розробки сучасних програм профілактичних заходів.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим
дослідженням. Автор провела тематичний патентно-інформаційний пошук,
аналіз наукової літератури, опрацювання отриманих результатів та їх
статистичну обробку, виклад огляду літератури та результатів власних
досліджень. Спільно з науковим керівником сформульовані висновки і
практичні рекомендації. Робота виконана на базі кафедри патологічної
анатомії з секційним курсом (зав. – д.м.н., проф. Гасюк А.П.),
антропоодонтологічної лабораторії (зав. – д.м.н., проф. Скрипніков П.М.)
Української медичної стоматологічної академії. Автор щиро вдячна
співробітникам цих установ за надану допомогу.

Апробація роботи. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися та
обговорювалися на: ювілейній науково-практичній конференції «Розвиток і
становлення стоматології в Україні» /Полтава, 11-12 жовтня, 2002 рік/;
міжнародній ювілейній науково-практичній конференції „Сучасні методи
діагностики, лікування, профілактики терапевтичної стоматології”
/Полтава,16 травня 2003 рік/, на засіданні апробаційної ради
„Морфологія” УМСА /Полтава,2004/.

Публікації. Результати дисертаційного дослідження відображені у 8
наукових працях, з яких 5 – у фахових виданнях, ліцензованих ВАК
України. Одержано 1 патент України на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 171 сторінках
машинописного тексту (150 сторінок основного тексту) і складається з
вступу, огляду літератури, опису об’єктів та методів досліджень, 3
підрозділів власних досліджень, аналізу та узагальнень результатів
дослідження, висновків і списку використаних джерел. Робота ілюстрована
48 рисунками, 8 таблицями, та 11 графіками. Список літератури включає
204 джерела вітчизняних та іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вивчення одонтогліфічних
особливостей малих кутніх зубів верхньої та нижньої щелеп в нормі та при
карієсі було обстежено 293 підлітки віком 15-18 років, мешканців м.
Полтава. Також використовували екстирповані за ортодонтичними
показаннями (20 зубів) та малі кутні зуби померлих від нещасних
випадків, віком 18-33 років (51 зуб). Виключали наявність флюорозу та
можливу соматичну патологію.

Для вивчення різних морфологічних елементів емалі малих кутніх зубів
верхньої та нижньої щелеп в нормі та при карієсі нами проводилися
наступні методи дослідження: одонтологічні (Зубов О.О., Халдєєва Н.І.,
1989), гістологічні та гістохімічні з використанням стандартних та
спеціальних методів світлової мікроскопії, скануючої електронної
мікроскопії, електронно-мікроскопічного мікроаналізу на СЕМ (Саркісов
Д.С., Пєров Ю.Л., 1996).

Одонтологічні методи дослідження малих кутніх зубів верхньої і нижньої
щелеп проводили згідно з рекомендаціями світової класифікації
анатомічних утворень коронки зубів різних груп. Реєстрацію показників
проводили в одонтологічній карті, (П.М.Скрипніков, 2003). Для
детального виявлення піднятих (горбики, стилі, гребені) та понижених
(ямки, борозни) анатомічних утворень коронки зуба використовували
вперше запропонований нами метод забарвлення еріохромом Т чорним (патент
№35937А від 16.04.2001, бюл.№3).

Після фотографування рельєфу малих кутніх зубів цифровим фотоапаратом
«Minolta DIMAGE 7” проводили обробку даних (довжини борозен, борозенок,
площі основних та додаткових горбиків, глибини ямок) з використанням
морфометричної тест-системи Г.Г.Автандилова (1982) та за допомогою
програмного забезпечення Corel Draw 11. В окрему групу відбирали малі
кутні зуби з ознаками початкового карієсу. Для його виявлення проводили
люмінесцентну діагностику (люмінесцентна лампа ОЛД-41).

Гістологічний метод дослідження застосовували після визначення
одонтологічних типів малих кутніх зубів, у відібраних найбільш типових з
них на верхній та нижній щелепах в нормі та при карієсі.
Гістотопографічне вивчення верхніх та нижніх малих кутніх зубів
проводили на товстих та тонких незабарвлених та гістохімічно забарвлених
шліфах.

Товсті шліфи отримували шляхом розпилювання фіксованих протягом двох
тижнів в 10% розчині нейтрального формаліну екстирпованих малих кутніх
зубів. Орієнтирами для вертикальних розтинів малих кутніх зубів були
підняті анатомічні утворення: горбики, стилі, гребені, а також понижені
ділянки коронки: ямки, борозни і борозенки. Далі у кожній з половин зуба
зрізали відповідно вестибулярні чи лінгвальні поверхні. При проведені
поперечних розтинів орієнтувалися на екватор зуба. Для вивчення
гістотопографії горбика, гребеня або стиля жувальної поверхні малих
кутніх зубів верхньої та нижньої щелеп проведено їх часткове
зішліфовування до одержання пластинки 4-6 мм.

Далі під контролем лупи проводили полірування поверхонь повздовжніх та
поперечних шліфів коронок малих кутніх зубів з використанням алмазної
пасти. Дрібні відламки, шліфувальний пил видаляли завдяки поперемінному
ополіскуванню в проточній воді та абсорбуючому розчині Трилону Б для
досягнення ефекту слабкої демінералізації. Одержані товсті шліфи
гістохімічно забарвлювали ШИК + альціановим синім, крім того, в окремих
випадках для визначення ступеня проникності емалі шліфи дозабарвлювали
1% водяним розчином метилового синього. Забарвлені товсті шліфи
фотографували у відбитих променях (епімікроскопія) на спеціально
створеному верстаті, а також в люмінесцентному мікроскопі.

Тонкі шліфи готували шляхом повздовжнього розтину поперечних та
повздовжніх товстих шліфів. Одержані пластинки, товщиною 1-2 мм,
наклеювали на предметне скло та шляхом ручної шліфовки в діамантовій
пасті товщина шліфу доводилась до 30-50 мкм.

На тонких шліфах проводили гістохімічні реакції: ШИК + альціановий
синій, що дозволяє віддиференціювати блакитну емаль від червоного
дентину. Це також дало можливість визначити в емалі волокнисті
структури (ламели, емалеві кущики) міжпризмової речовини. Комбінований
метод ШИК + альціановий синій + судан ІІІ дозволив виявити щільність
білково-мінеральних зв’язків призмової емалі та міжпризмової речовини
при початковому карієсі. Нативні та забарвлені тонкі шліфи вивчали в
прохідному та поляризаційному світлі при різних збільшеннях мікроскопа.

Більш глибоке вивчення тканинних частин емалі (призмової та
міжпризмової) проведено за допомогою скануючої електронної мікроскопії.
Дослідні зразки наклеювали електропровідним срібним клеєм на спеціальні
тримачі, вміщували у вакуумну установку ВУП-5 та методом термічного
напилювання наносили тоненьку плівку золота та паладію. Напилену
поверхню зразка вивчали за допомогою скануючого електронного мікроскопу
“Novoscan 30”.

Вивчення біомінералізації емалі проводили методом електронно-зондового
мікроаналізу на скануючому мікроскопі JSM-820 з системою
енергодисперсного рентгенівського мікроаналізу Link AN 10/85s.

Кількісний аналіз проводили на полірованій поверхні зразків при
прискореній напрузі 20 Кв по наступних лініях рентгенівського
випромінювання: СаК?, SiК?, МgК?, А1К?, КК?, NаК?, FеК?, РК?, SК?, С1К?.

Локальність мікроаналізу в даних умовах склала 1-3 мкм. Розрахунок
кількісного вмісту елементів проводили за стандартним методом ZAP –
поправок (поправки на атомний номер поглинання та флюоресценцію) з
використанням в якості еталонів сполук: СаSiO3, Мg0, А1203, Si, КaSi308,
NaА1Si206, Fе, СаР, FеS2, КС1. Точність визначення концентрації методом
ZAР для вказаних елементів — 1-3 відносних відсотка. Вміст кисню
визначали по стехіометрії. Результати нормували до 100% для того, щоб
уникнути статистичної помилки, пов’язаної з можливою нестабільністю
приладу. Виміри проводили методом аналізу від точки до точки з вибором
найбільш сприятливих для аналізу областей (відсутність шорсткості, бруду
та крупних включень).

Отримані цифрові дані обробляли з використанням статистичного пакету
Microsoft Word XL-2000.

Результати досліджень та їх обговорення. Одонтогліфічно в умовах норми
встановлена наявність двох гомологічних для верхньої та нижньої щелеп
типи: з плюс (+)-малюнком, та ігрек (Y)-малюнком. Плюс малюнок
характеризується контактом двох головних горбиків (еоконуса та
епіконуса) центральним гребенем тригону. Ігрек малюнок характеризується
наявністю контакту головного горбика (епіконусу) з додатковим горбиком
(діаконусом) в одних випадках, а в інших – з емалевим напливом
(дистостилем) дистальним гребенем тригону. Горбики відокремлені певними
основними борознами, а стилі допоміжними борознами. При злитті борозен
утворюються два типи ямок: перший тип альфа ямка, другий тип — бета
ямка.

В залежності від ступеню вираженості кількісного зменшення параметрів
горбиків та борозен, що їх відокремлюють, та ямок встановлені
індивідуальні варіанти Y-4, Y-3, та +-4, +-3 нижніх малих кутніх зубів
та Y-2 та +2 варіанти одонтогліфічних малюнків верхніх малих кутніх
зубів. Зменшення площі елементів жувальної поверхні коронок малих
кутніх зубів відбувається в наступній послідовності: горбиків –
діаконус, ендоконус; довжини борозен – мезіолінгвальна, вестибулярна,
лінгвальна; глибини ямок – спочатку альфа, а потім бета.

В залежності від певного одонтогліфічного малюнка виділено наступні
варіанти ураження карієсом нижніх та верхніх малих кутніх зубів. Перший
варіант – ураження карієсом ямок та фісур при плюс одонтогліфічному
малюнку (20±1,01%). Другий варіант – ураження карієсом жувальної (ямок
та фісур) та апроксимальної поверхонь при ігрек одонтогліфічному
візерунку (41±1,01%). Третій варіант – ураження карієсом апроксимальних
поверхонь – як при ігрек, так і при плюс візерунках при наявності
щільних контактів з іншими класами зубів (переважно великими кутніми
зубами) (39±1,01%).

В умовах фізіологічної норми встановлені особливості гістологічної
будови жувальних поверхонь малих кутніх зубів. Зокрема доведено, що
незалежно від кількості горбиків та плюс- чи ігрек- візерунку існує
тотожна мікроскопічна будова як підвищених, так і понижених
морфологічних утворень. Але в будові підвищених елементів відмічається
зокрема різниця горбика та стилю. Так стилю властиве збільшення
співвідношення призмової емалі до міжпризмової та безпризмової речовини,
на користь останньої. Суттєва відмінність існує також і між пониженими
морфологічними утвореннями. Так борозна являє собою заглиблення
коронки, що містить в центрі ШИК-позитивну речовину, яке не досягає
емалево-дентинної межі. При плюс-візерунку борозна вертикальна,
перпендикулярна по відношенню до емалево-дентинної межі. Вона розсікає
хід центрального стрижневого гребеня. При ігрек-візерунку борозна має
косий хід за рахунок того, що її хід перериває дистальний гребінь
тригону. Ямка, подібно борозні, утворена дублікатурою кутикули, проте
її дно досягає емалево-дентинної межі. В центрі ямка заповнена
ШИК-позитивною речовиною. Виділено два типи ямок: перший – бета- ямка
має краплеподібну форму; другий – альфа-ямка має конусоподібну форму.
Завдяки особливостям будови в бета-ямці обмежений доступ ротової
рідини, не відбувається достатньої мінералізації, можливе затримування
рештків їжі.

Таким чином стилі, бета-ямка є місцями найменшої резистентності емалі в
малих кутніх зубах для проникнення мікроорганізмів, що підтверджено
подальшими результатами досліджень.

Гістотологічно при ураженні карієсом жувальної поверхні малих кутніх
зубів (ямок та борозен) встановлено, що в центральній частині ямок та
борозен зникають гомогенні ШИК-позитивні структури. У верхній частині
ямок та борозен відбувається поглиблення за рахунок дефекту з нерівними
краями. Від дефекту в глибину емалі до емалево-дентинної межі
поширюється колбоподібне розширення (темнофіолетового кольору). Крім
того відмічена наявність більшого проникнення еріохром Т чорного
барвника, що свідчить про зміни співвідношення призмової і міжпризмової
речовини на користь останньої.

. 1/4 ? o I

?

4 f R

v

?

i

$

O

$

O

0

2

I

??????I

I

oe

R

T

z

O

O

O

O

O

O

O

O

??????-ямки наявна зона демінералізації, яка поширюється вздовж
емалево-дентинної межі на емаль дистостилю і, виходячи на поверхню
кутикули, утворює крейдоподібну пляму. Зона демінералізації чітко
обмежена відносно збереженої емалі, пофарбованої в блакитний колір.

При ізольованому початковому апроксимальному карієсі в стадію
пігментованої плями гістотологічно встановлено, що вона являє собою
вогнище трикутної форми з вираженими ШИК — позитивними структурами, які
мають сполучення з емалево-дентинною межею, серед світло-блакитної
збереженої структури емалі. При початковому карієсі в стадію
крейдоподібної плями деструкція емалі є більш вираженою, з’являються
світлі зруйновані кришталики вапна. Зона деструкції визначається у
вигляді трапеції, більша основа якої розташована в ділянці кутикули.

В поляризаційному світлі при початковому карієсі на стадії
пігментованої плями встановлена наявність трьох зон: тіла ураження,
темної зони, прозорої зони. На стадії крейдоподібної плями мікроскопічно
виявлено збільшення міжпризмових волокнистих структур, що у вигляді
трикутника відмежовують ділянку деструкції від неураженої емалі. Вапняні
зерна частково або повністю руйнують хід емалевих призм.

З метою більш детального вивчення патологічних процесів, які
відбуваються в зоні поширення карієсу, на стадіях пігментованої та
крейдоподібної плям нами проведено гістохімічна комплексна реакція
ШИК+альціановий синій+суданІІІ з попередньою декомпозицією на протязі
10-15 хв. в 10% розчині хлориду амонію. Встановлено, що на стадії
пігментованої плями поверхневі пучки емалі зберігають власну будову, у
той час як у прозорій зоні пігментованої плями визначається суданофілія
емалевих призм. Це може свідчити про руйнування білково-мінеральних
зв’язків, яке спостерігається при порушенні першої фази
біомінералізації, коли починаються руйнуватися зв’язки між кришталиками
гідроксиапатиту та міжпризмовою емаллю.

При початковому карієсі на стадії крейдоподібної плями поряд зі
збереженням ділянок призмової емалі відбувається майже повне руйнування
пучків емалевих призм, що проявляється у вигляді суданофілії. Крім
того відмічається їх часткове заміщення розгалуженою сіткою ламел, які
сполучаються з сітчастим шаром. В ділянках деструкції призм
відмічається наявність ШИК-позитивної речовини, ймовірно за рахунок
вивільнення глікофосфопротеїдів. Це дозволяє нам зробити припущення, що
в стадію крейдоподібної плями, в порівнянні з пігментованою плямою,
відбувається не тільки порушення взаємозв’язку між білками і мінералами
кристалічних решіток, але і початкове руйнування самих кристалічних
решіток гідроксиапатиту.

Для більш детального вивчення будови емалі горбика та стилю нами
проведена скануюча електронна мікроскопія цих утворень. Виявлено
існування певних відмінностей між ними як у якісному характері розподілу
емалевих призм, міжпризмової речовини і сітчастого шару, так і в
кількісному співвідношенні на користь збільшення міжпризмової речовини
і безпризмової емалі у додатковому горбику (стилі). Безперечним є те, що
маючи менший ступінь мінералізації, міжпризмова речовина і безпризмова
емаль є “locus minoris” резистентності відносно проникнення
мікроорганізмів.

Електронно-мікроскопічне дослідження прозорої зони пігментованої плями
(своєрідної зони прогресування ураження) показує, що емаль призм,
зберігаючи свою часткову конфігурацію, має узуровану поверхню в тілі і
голівці призми, при цьому розширюються і збільшуються міжпризмові
простори. Планіметричний підрахунок кількості темних ділянок
міжпризмової речовини і світлих ділянок (емалевих призм) свідчить про
збільшення кількості ділянок міжпризмової речовини до 5%. Отже процес
демінералізації при початковому карієсі відбувається спочатку з
міжпризмових просторів, а потім переходить на тіло чи хвіст емалевих
призм. Безсумнівно, це свідчить про те, що в стадії пігментованої плями
виникають значні порушення мінералізації між емалевими призмами і
міжпризмовою речовиною, які пов’язані з порушенням білково-мінеральних
зв’язків.

При вивченні структурних змін призмової емалі, які відбуваються в
стадію крейдоподібної плями, встановлено, що в центральній ділянці
ураження контури емалевих призм не визначаються; у наступній зоні
відбувається часткове руйнування голівок і хвостів поверхонь емалевих
призм та розширення ділянок міжпризмової речовини; по периферії
спостерігається зона, в якій частково деформовані голівки емалевих
призм, а міжпризмові проміжки розширені.

Результати дослідження біомінералізації окремих анатомічних утворень
малих кутніх зубів в нормі показують, що на площадках жувальних
поверхонь верхівок епіконусу та дистостилю малих кутніх зубів, у
порівнянні з їх основою, відмічається зменшення відношення між кальцієм
і фосфором, що свідчить, на наш погляд, про збільшення мінералізації
емалі у напрямку основи поверхні горбика. При цьому в такому ж напрямку
зменшується відношення між натрієм і калієм, а також відсотковий вміст
магнію і хлору.

При вивченні біомінералізації стадії пігментованої плями виявлено
збільшення, порівняно з нормою, кількості іонів кальцію за рахунок
звільнення їх з кристалу гідроксиапатиту та зменшення кількості іонів
фосфору, внаслідок руйнування білків та їх видалення з емалі. Крім того
відбувається підвищене надходження хімічних елементів в демінералізовану
емаль по системі кутикула, мікроканальці, ламели, внаслідок чого
відбувається гіпермінералізація поверхневого шару зони тіла ураження
пігментованої плями. Це свідчить про те, що в ділянці призмової емалі у
напрямку до емалево-дентиної межі відбувається ізоморфний та ізоіонний
обмін з утворенням зерен хлоридів та карбонатів кальцію та магнію. Отже,
спостерігається гіпермінералізація поверхневих шарів емалі, та незначна
її демінералізація при наближенні до емалево-дентинної межі.

Результати дослідження біомінералізації дозволяють зробити припущення,
що в стадію крейдоподібної плями відбувається збереження та навіть
невелике збільшення мінералізації поверхневих шарів емалі за рахунок
постійного надходження хімічних елементів. В підповерхневих шарах емалі
відбувається демінералізація призмової емалі та незначна
ремінералізація за рахунок надходження іонів магнію по системі кутикула,
мікроканальці, ламели з утворенням карбонат та хлорапатитів. По
емалево-дентинній межі відбувається незначна демінералізація порівняно з
нормою.

Таким чином проведені комплексні дослідження свідчать про гетерогенність
пошкодження різних шарів емалі в динаміці каріозного процесу, що в
значній мірі визначає особливості розвитку та клінічного перебігу
початкового карієсу.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення
наукового завдання, яке полягає в удосконаленні прогнозування
резистентності емалі малих кутніх зубів верхньої та нижньої щелеп до
карієсу за їх одонтогліфікою з метою підвищення ефективності
профілактики початкового карієсу. З практичної точки зору, в
анатомічній будові малих кутніх зубів доцільно виділяти підвищені та
заглиблені ділянки жувальної поверхні коронок, які відрізняються як за
субмікроскопічною, так і за хімічною будовами, що суттєво при вивченні
розвитку патології твердих тканин зуба, зокрема, при розвитку карієсу.

1. Одонтогліфічно встановлено в малих кутніх зубах наявність двох
гомологічних типів: з плюс- та ігрек — малюнками. Встановлені
індивідуальні варіанти ігрек-4, ігрек-3 та плюс-4, плюс-3 нижніх малих
кутніх зубів та ігрек-2 та плюс-2 варіанти верхніх малих кутніх зубів.
Кількісне зменшення параметрів структур жувальної поверхні коронок малих
кутніх зубів відбувається в наступній послідовності: горбиків –
діаконус, ендоконус; борозен – мезіолінгвальна, вестибулярна,
лінгвальна; ямок – альфа, бета.

2. Одонтогліфічно встановлена наявність при плюс-малюнку у нижніх та
верхніх малих кутніх зубах карієсу з переважним ураженням ямок та фісур
(20±1,01%). При ігрек-малюнку малих кутніх зубів встановлено комбіноване
ураження як ямок та фісур, так і апроксимальних поверхонь(41±1,01%). При
щільному контакті дистальних поверхонь малих кутніх зубів з великими
кутніми зубами утворюється ізольований апроксимальний карієс (39±1,01%).

3. Гістотологічно встановлено, що найменш мінералізованими структурами в
умовах фізіологічної норми в малих кутніх зубах є дистальний горбик —
стиль, та дистальна, бета-ямка.

При фісурно-ямковому карієсі виявляється деструкція бета-ямки, яка
розповсюджується до емалево-дентинної межі. Комбіноване ураження
жувальної і апроксимальних поверхонь супроводжується демінералізацією
емалі, яка поширюється від бета-ямки до дистальних ділянок коронок малих
кутніх зубів (апроксимальної поверхні дистостилю).

4. Ультраструктурними особливостями емалі дистостилю в нормі є
збільшення кількості міжпризмової речовини до 3% (проти 1% в епіконусі)
та більш виражені безпризмовий та сітчастий шари.

Для ізольованого апроксимального карієсу на стадії пігментованої плями в
прозорій зоні характерна шорсткуватість голівок емалевих призм,
збільшення міжпризмових просторів до 5%, наявність менш мінералізованих
волокнистих структур. В ділянці розвитку початкового карієсу на
стадії крейдоподібної плями ультраструктурно виявляється три зони: перша
– повного руйнування емалевих призм; друга – часткового руйнування
емалевих призм і розширення міжпризмових проміжків; третя – деформації
голівок емалевих призм.

5. Встановлені особливості біомінералізації емалі підвищених
анатомічних утворень коронки малих кутніх зубів в нормі: стиль є менш
мінералізованим, порівняно з горбиком.

Ізольований апроксимальний карієс на стадії пігментованої плями
супроводжується збільшенням кількості іонів кальцію та зменшенням
кількості іонів фосфору порівняно з нормою. В ділянці призмової емалі у
напрямку до емалево-дентинної межі відбувається ізоморфний та ізоіонний
обмін з утворенням зерен хлоридів та карбонатів кальцію та магнію.

На стадії крейдоподібної плями відбувається невелике збільшення
мінералізації поверхневих шарів емалі за рахунок постійного надходження
макроелементів. В підповерхневих шарах емалі відбувається
демінералізація призмової емалі та незначна ремінералізація за рахунок
надходження іонів магнію по системі кутикула, мікроканальці, ламели з
утворенням карбонат- та хлорапатитів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Результати проведених досліджень дозволяють прогнозування
резистентності емалі до карієсу завдяки розробленому клінічному тесту
одонтогліфіки малих кутніх зубів. Оцінка результатів клінічного тесту
проводиться шляхом підрахунку кількості балів. Показники від 8 до 10
балів свідчать про високий рівень карієсрезистентності. Таким пацієнтам
необхідно дотримуватися гігієнічних заходів та проводити контрольні
клінічні огляди 1 раз на рік. Показники від 11 до 19 балів свідчать про
низький рівень карієсрезистентності емалі. Таким пацієнтам необхідно
проводити корекцію гігієни порожнини рота при плюс та ігрек-малюнках
коронки зубів. Контрольні огляди необхідно проводити 2 рази на рік.

2. При плюс-малюнку проводити герметизацію бета ямки, та мілких
борозенок при їх наявності, фторвмісними силантами терміном до двох
років після прорізування малих кутніх зубів .

3. При ігрек–малюнку малих кутніх зубів пропонується з метою
профілактики — герметизація фторвмісними силантами дистальної бета ямки
та глибоке фторування дистальної апроксимальної поверхні після
застосування гумових сепараторів, в ті ж терміни.

4. Для попередження розвитку ізольованого апроксимального карієсу
пропонується метод глибокого фторування дистальних апроксимальних
поверхонь після застосування гумових сепараторів, в ті ж терміни.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Сиренко Е.А., Скрипников П.Н. Связь одонтоглифических типов рисунка
моляров и премоляров верхней и нижней челюсти с кариозным поражением
жевательной поверхности // Вісник проблем біології і медицини. –
Полтава.-Харків.-2001. – Вип.4. – С.91-94. (Здобувачем проведено набір
матеріалу шляхом зняття відбитків з жувальної поверхні великих та малих
кутніх зубів, аналіз результатів дослідження за складністю узору
жувальної поверхні та виникненням патології, написана та підготована до
друку стаття).

Сіренко О. А., Марченко А.В. Морфометрія фісур нижніх премолярів людини
// Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної
стоматологічної академії.– Полтава.-2002.- Т.2, вип.2 (4).-С.59-61.

Здобувачем проведено набір матеріалу, проведена морфометрія фісур нижніх
малих кутніх зубів людини, підготована стаття до друку.

Сиренко Е. А., Скрипников П.Н., Марченко А.В., Алгоритм изучения
минерализации эмали // Вісник проблем біології і медицини. –Полтава. —
2003. – Вип.2. – С. 51-53.

Здобувачем особисто проведений забір матеріалу, гістохімічне забарвлення
зубів за запропонованою методикою, висвітленою в патенті „Спосіб
діагностики карієсу”, патентний пошук вітчизняної та зарубіжної
літератури за темою.

Сіренко О.А. Особливості перебігу карієсу в премолярах в залежності від
їх одонтогліфічного малюнка.//Актуальні проблеми сучасної медицини.
Вісник Української медичної стоматологічної
академії.-Полтава.-2004.-Т.4,вип.1(7).-С.49-52.

Сіренко О.А., Гасюк А.П. Структурна організація емалі при початковому
карієсі (стадії пігментованої та крейдоподібної плям). // Український
стоматологічний альманах. — Полтава.-2004.-№3-4.- С.5-7.

Здобувачем проведено набір матеріалу, підготована стаття до друку.

Пат. 35937А Україна, МПК А61К49/00. Спосіб діагностики карієсу:
Декларац. пат. 35937А Україна, МПК А61К49/00 // Сіренко О.А., Скрипніков
П.М., Гасюк П.А (UA). — №99042055; Заявл.13.04.1999; Опубл.16.04.2001,
Бюл.№3.

Здобувачем розроблено новий спосіб забарвлення для діагностики карієсу
та апробовано його на 71 малому кутньому зубі людини, які стали часткою
всього досліджуваного матеріалу.

Сіренко О.А. Одонтогліфіка перших та других премолярів верхньої та
нижньої щелеп.//Актуальні проблеми експериментальної та клінічної
медицини. Тези доповідей 54-ої підсумкової студентської конференції. 21
квітня 1998 року. – Полтава.- 1998.- С.8.

Сіренко О.А. Премоляри. Одонтогліфіка жувальної поверхні.//Актуальні
питання клінічної медицини. Тези доповідей науково-практичної
конференції лікарів інтернів і магістрів. 10 червня 1999 року —
Полтава.-1999.- С.54-55.

АНОТАЦІЯ

Сіренко О.А. Одонтогліфіка премолярів верхньої, нижньої щелеп людини в
нормі та при карієсі.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія. – Національний медичний
університет ім. О.О.Богомольця. — Київ, 2005.

Проведене вивчення локалізації карієсу в малих кутніх зубах, в
залежності від одонтогліфічного малюнку коронки. В анатомічній будові
малих кутніх зубів доцільно виділяти підвищені та заглиблені ділянки
жувальної поверхні коронок, які відрізняються як за субмікроскопічною,
так і за хімічною будовами. Встановлено, що при плюс-малюнку
зустрічається переважно фісурно-ямковий карієс, а при ігрек-малюнку –
поєднання карієсу апроксимальної локалізації та фісурно-ямкового
карієсу. Вивчення структурної організації емалі малих кутніх зубів та її
біомінералізації свідчить про те, що при початковому карієсі в стадії
пігментованої плями спостерігається переважно порушення
білково-мінеральних комплексів в міжпризмовій речовині в той час, як при
початковому карієсі в стадію крейдоподібної плями руйнуються емалеві
призми і безпосередньо змінюються кришталеві грати гідроксиапатиту.
Розроблено оригінальний спосіб забарвлення коронки зубів для
макроскопічного дослідження та діагностики фісурного карієсу.

Ключові слова: одонтогліфіка, малі кутні зуби, початковий карієс,
фісура, ямка, апроксимальна поверхня.

АННОТАЦИЯ

Сиренко Е.А. Одонтоглифика малых коренных зубов верхней, нижней челюстей
человека в норме и при кариесе.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.03.02-патологическая анатомия.- Национальный
медицинский университет им. А.А.Богомольца. — Киев, 2005.

Диссертация посвящена усовершенствованию прогнозирования резистентности
эмали малых коренных зубов верхней и нижней челюстей к кариесу по их
одонтоглифике и повышению эффективности профилактики начального кариеса
жевательной и аппроксимальной поверхностей. В малых коренных зубах
установлено наличие двух гомологических одонтоглифических типа: с плюс-
и игрек- рисунками жевательной поверхности. Выделены индивидуальные
варианты Y-4, Y-3 и +-4, +-3 нижних малых коренных зубов и Y-2 и +2
варианты одонтоглифических рисунков верхних малых коренных зубов.
Количественное уменьшение параметров элементов жевательной поверхности
коронок малых коренных зубов происходит в следующей последовательности:
бугров — диаконус, эндоконус; борозд – мезиолингвальная, вестибулярная,
лингвальная; ямок – альфа, бета. Изучена локализация кариеса в малых
коренных зубах, в зависимости от одонтоглифического рисунка коронки.
Установлено, что при плюс-рисунке встречается преимущественно
фиссурно-ямочный кариес, а при игрек-рисунке- сочетание кариеса
аппроксимальной локализации и фиссурно-ямочного кариеса. При плотном
контакте дистальных поверхностей малых коренных зубов с большими
коренными зубами образуется изолированный аппроксимальный кариес.
Гистотопографически установлено отличие в строении бугра и стиля, в
стиле лучше выражено межпризменное вещество, в центре стиля содержится
гомогенное ШИК-позитивное вещество, отделенное от призменной эмали
альциан-позитивными структурами и соединенное с эмалево-дентинной
границей с помощью радиальных ламелл. Бета-ямка отличается от альфа-ямки
тангенциальным расположением в направлении диаконуса или дистостиля. При
фиссурно-ямочном кариесе выявляется деструкция ШИК-позитивного вещества
бета-ямки, которое распространяется по направлению к эмалево-дентинной
границе. При комбинированном поражении жевательной и аппроксимальной
поверхностей участок деминерализации эмали распространяется от бета-ямки
к дистальным участкам коронок малых коренных зубов (аппроксимальная
поверхность дистостиля). При изолированном аппроксимальном кариесе на
стадии пигментованного пятна (благодаря декомпозиции и окрашиванию
ШИК + альциановый синий + судан ІІІ) установлено нарушение первой фазы
минерализации (разрушение химических связей между кристаллами
гидроксиаппатита и межпризменной эмалью). На стадии меловидного пятна
происходит нарушение второй фазы минерализации (начальное разрушение
кристаллической решетки гидроксиаппатита). При ультраструктурном
исследовании эмали в норме установлено увеличение в дистостиле
количества межпризменного вещества до 3% и более выраженные
безпризменный и сетчатый слои. В прозрачной зоне (зоне прогрессии
кариозного поражения) на стадии пигментированного пятна установлена
шероховатость головок эмалевых призм, увеличения межпризменных
пространств до 5% и наличие менее минерализованных волокнистых структур.
На стадии меловидного пятна ультраструктурно определены три зоны в
участке поражения: первая – полного разрушения эмалевых призм; вторая –
частичного разрушения эмалевых призм и расширения межпризмовых
пространств; третья – деформация головок эмалевых призм. При
исследовании биоминерализации эмали возвышающихся участков коронки малых
коренных зубов установлено, что стиль менее минерализован по сравнению с
бугром. На стадии пигментированного пятна начального кариеса наблюдается
количественное увеличение ионов кальция и уменьшение количества ионов
фосфора. Параллельно происходит поступление химических элементов в
деминерализованную эмаль по системе кутикула, микроканальцы, ламеллы; и
происходит гиперминерализация поверхностного слоя зоны тела поражения
пигментированного пятна. В участке призменной эмали по направлению к
эмалево-дентинной границе осуществляется изоморфный и изоионный обмен с
образованием зерен хлоридов- и карбонатов кальция и магния.

Разработан оригинальный способ окрашивания коронки зубов для
макроскопического исследования и диагностики фиссурного кариеса.

Ключевые слова: одонтоглифика, малые коренные зубы, начальный кариес,
фиссура, ямка, аппроксимальная поверхность.

SUMMARY

Sirenko L.A. Odontoglifics of premolars of the upper and low jaws of the
men in norm and at caries. Manuscript.

The thesis to the scientific of candidate of medical sciences to the
speciality 14.03.02 – pathology anatomy. O.O.Bogomolet’s National
Medical University. Kiev- 2005.

The localization of caries in premolars is investigated, depending on
Odontoglifica of figure of the crown. Is established, that at plus —
figure meets mainly fissure—pit view of caries, and at Y — figure — a
combination of caries of the approximal localization of fissure—pit view
of caries. Study of structural organization of premolars enamel and it
biomineralisations testify that at initial caries in a dark stage of a
caries stain the primary infringement of protein-mineral complexes of
interprisms substance is observed. While, at initial caries in a white
stage of a caries stain the enamel prisms collapse and directly change a
crystal lattice hydroxyapatite. The original way of colouring of the
crowns of teeth for macro of research and diagnostics of fissure caries
is developed.

Key words: odontoglifics, premolars, initial caries, fissure, pit, an
approximal surface.

PAGE \* Arabic 14

Похожие записи