.

Обґрунтування застосування високоенергетичної ударно-хвильової терапії для корекції девіації статевого члена при хворобі Пейроні (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2748
Скачать документ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

СИТЕНКО АНДРІЙ МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.665-002.28-089

Обґрунтування застосування високоенергетичної ударно-хвильової терапії
для корекції девіації статевого члена при хворобі Пейроні

14.01.06 – урологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті урології АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Горпинченко Ігор Іванович,

Інститут урології АМН України,

завідувач відділу сексопатології та андрології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Гузенко Валерій Миколайович,

Донецький державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри госпітальної хірургії та урології

доктор медичних наук, професор

Стаховський Едуард Олександрович,

Інститут урології АМН України,

завідувач відділу пластичної та відновної урології

Провідна установа – Одеський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра урології та нефрології, м. Одеса

Захист відбудеться „_15_” _червня_ 2006 р. о 13-00 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології АМН України

за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А

Автореферат розісланий „_15__”_травня_ 2006

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Л.М. Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Девіація статевого члена (СЧ) є одним з провідних
механізмів порушення копулятивної функції у пацієнтів з хворобою Пейроні
(ХП) ( HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=%22Schwarzer+U%22%5BAuthor%5D” \o “Click to search for citations by
this author.” Schwarzer U . et al., 2001). До цього часу не розроблено
методу корекції девіації СЧ, що за критеріями ефективності та
безпечності відповідав би „золотому стандарту”. Традиційно
застосовуються консервативні та хірургічні методи корекції.
Консервативні методи характеризуються різноманітністю як за механізмом
дії, так і за шляхом введення препаратів. Слід відмітити, що в жодному з
плацебоконтрольованих досліджень коригуючий ефект препаратів вітаміну Е,
тамоксифену, верапамілу достовірно не відрізнявся від ефекту плацебо
(Pryor J.P., et al., 1983; Teloken C. et al., 1999; Rehman J. et al.,
1998). Хірургічні методи дозволяють отримати найбільш виразний
косметичний ефект у більшості пацієнтів (корекція досягається у 90-98%
пацієнтів) (Возианов А.Ф. и соавт., 2002; El-Sakka A.I.et al., 1998).
Загальними недоліками хірургічних методів корекції девіації СЧ,
зумовленою ХП, є травматичність, неможливість застосування в активну
фазу захворювання, укорочення СЧ, розвиток еректильної дисфункції,
погіршення результатів операції у віддаленому періоді (Montorzi F.,
2003). Зазначена ситуація обумовлює необхідність розробки нових методів
по корекції девіації СЧ у пацієнтів з ХП.

У 1995 M. Butz et al. було запропоновано для лікування пацієнтів з ХП
застосовувати ударно-хвильову терапію (УХТ). Проведений нами мета-аналіз
даних, отриманих у 12 відкритих перспективних дослідженнях ефективності
УХТ при ХП із загальною кількістю пацієнтів 430 чоловік, свідчить, що
коригуючий ефект останньої може становити 62% ± 8 (95% ДІ). Це вказує на
перспективність наукової розробки даного методу корекції. Слід
зазначити, що режими УХТ у проаналізованих дослідженнях носять
емпіричний характер. Таким чином, актуальними питаннями застосування УХТ
для корекції девіації СЧ при ХП є наукове обґрунтування терапевтичного
режиму та встановлення прогностичних чинників ефективності з боку
пацієнта (віку, тривалості захворювання, наявності петрифікатів у ФБ,
виду та факту отримання попередньої терапії). Поряд з цим, перспективним
напрямком підвищення ефективності УХТ може бути комбінування її з
терапевтичними методами патогенетичної спрямованості, зокрема,
ферментними препаратами.

Зв’язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота виконувалася в
межах комплексної науково-дослідної теми „Розробити та оцінити методи
корекції сексуальних дисфункцій подружньої пари” (№ держреєстрації
0105U000798), що проводиться в Інституті урології АМН України.
Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування пацієнтів з хворобою
Пейроні шляхом наукового обґрунтування використання ударних хвиль
високого енергетичного діапазону.

Завдання дослідження:

1. Дослідити зв’язки між параметрами фіброзної бляшки (розмір,
консистенція), ригідністю та ступенем девіації статевого члена у
пацієнтів з хворобою Пейроні.

2. Вивчити вплив ударних хвиль високого рівня енергії на структурні
компоненти фіброзної бляшки (колагенові, еластинові волокна та депозити
солей кальцію) та еректильну функцію.

3. Провести порівняльну оцінку ефективності корекції девіації статевого
члена при застосуванні високоенергетичної ударно-хвильової терапії та
комбінованої терапії (високоенергетична ударно-хвильова терапія та
Вобензим®).

4. Вивчити чинники, які впливають на ефективність корекції девіації
статевого члена при застосуванні високоенергетичної ударно-хвильової
терапії у пацієнтів з хворобою Пейроні, на основі чого розробити
критерії прогнозу для даної категорії хворих.

5. Визначити безпечність високоенергетичної ударно-хвильової терапії.

Об’єкт дослідження. Пацієнти з хворобою Пейроні, фіброзні бляшки, добова
екскреція гідроксипроліна з сечею.

Предмет дослідження. Вплив ударних хвиль високого рівня енергії на
структурні компоненти фіброзної бляшки (колагенові та еластинові
волокна, депозити солей кальцію) та девіацію статевого члена при хворобі
Пейроні.

Матеріали та методи дослідження. Матеріалом дослідження були 120
пацієнтів з хворобою Пейроні та 15 ексцизійних біоптатів фіброзних
бляшок. Застосовувались наступні методи: фізикальні, інструментальні
(фотографічне дослідження ерегованого статевого члена з гоніометрією,
ультразвукове дослідження статевого члена у В- та дуплекс-режимах),
біохімічні (визначення концентрації вільного та у складі пептидів
гідроксипроліну в сечі методом колоночної іонообмінної хроматографії),
гістологічні (світлова мікроскопія препаратів фіброзних бляшок,
забарвлених гематоксиліном-еозином та за Ван-Гізоном), статистичні:
параметричні (Стьюдента (парний та непарний)) непараметричні (Вілкоксона
(парний та непарний), Краскела-Уоліса, ч2), кореляційний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджений терапевтичний
патоморфоз хвороби Пейроні, обумовлений ударними хвилями високого рівня
енергії.

Вперше встановлено, що патогенез хвороби Пейроні не пов’язаний з
системною деструкцією колагену, притаманною для колагенозів. Це дозволяє
віднести хворобу Пейроні до локальних фіброматозів.

Вперше виявлені зворотні зв’язки середньої сили між параметрами
фіброзної бляшки (розмір, консистенція) та ригідністю статевого члена,
що є доказом етіологічної ролі фіброзу білочної оболонки у розвитку
корпоральної венооклюзивної дисфункції при хворобі Пейроні.

Вперше встановлено, що патологічні зміни білочної оболонки відіграють
складну роль у патогенезі девіації статевого члена при хворобі Пейроні.
Прямий ефект полягає у збільшенні кута девіації. Ефект, опосередкований
порушенням механізму венозної оклюзії, призводить до зменшення кута
девіації.

Практичне значення одержаних результатів. Проведено удосконалення
методики ударно-хвильової терапії пацієнтів з хворобою Пейроні шляхом
застосування ударних хвиль високих рівнів енергії, що дозволило
підвищити ефективність лікування даної категорії хворих на 20% порівняно
з ефективністю ударно-хвильової терапії середнього енергетичного рівня.

Розроблена шкала оцінки ригідності статевого члена у пацієнтів з
хворобою Пейроні, яка дозволяє об’єктивізувати вплив змін еректильної
функції на ступінь девіації статевого члена.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою роботою здобувача.
Здобувач самостійно провів пошук і аналіз літературних джерел, набір
матеріалу дослідження, статистичну обробку даних. В процесі дослідження
дисертант самостійно проводив обстеження пацієнтів з хворобою Пейроні,
виконував наступні діагностичні та терапевтичні процедури:
інтракавернозні ін’єкції, ексцизійну біопсію білочної оболонки статевого
члена, ударно-хвильову терапію, застосовуючи апарат „Компакт” Дорньє.
При написанні дисертації не використовувались ідеї та розробки
співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідалися та обговорювалися на наступних конференціях: VI конгрес
Європейської спілки сексуальної медицини (Стамбул, 2003); І з’їзд
сексологів та андрологів України (Київ, 2004); науково-практична
конференція „Сексуальне здоров’я 2005” (Київ, 2005); науково-практична
конференція „Вікові аспекти сексології та андрології” (Київ, 2006);
засідання відділу сексопатології та андрології Інституту урології АМН
України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, із них 6
статей – у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 2 тези
доповідей у закордонних журналах.

Структура та об’єм дисертації. Дисертаційна робота викладена українською
мовою і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів,
результатів власних досліджень (3 підрозділи), обговорення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
літературних джерел (загальна кількість – 111, з яких 12 вітчизняних та
99 закордонних) та додатків. Матеріал надруковано на 120 сторінках
машинописного тексту. Робота ілюстрована 32 таблицями, 17 графіками, 20
фотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. У дослідження включено 135 пацієнтів з
ХП, із них 15-ом виконана ексцизійна біопсія фіброзних бляшок (ФБ).
Перед включенням у дослідження пацієнти надавали інформовану згоду.
Критерії включення: наявність у пацієнта ущільнення у білочній оболонці
статевого члена (БОСЧ), яке не зв’язане зі шкірою – ФБ; девіація СЧ під
час ерекції; прогресуючий перебіг захворювання. Критерії виключення:
пухлина СЧ; запалення шкіри СЧ; корпоральний фіброз; коагулопатія;
застосування антикоагулянтів. На етапі скринінгу діагностична програма
включала збір скарг та анамнезу, фізікальне (огляд та пальпацію СЧ у
стані спокою та ерекції) та інструментальні дослідження (вимірювання
розміру (довжини) ФБ та кута девіації СЧ, ультразвукове дослідження СЧ у
В- та дуплекс- режимах). Ригідність СЧ, консистенція ФБ, та
інтенсивність больових відчуттів визначалася за аналоговими шкалами.

Загальна характеристика пацієнтів, що були включені у дослідження
представлена у табл. 1.

Для дослідження зв’язків між величиною девіації СЧ, параметрами ФБ
(довжина, консистенція) та ригідністю СЧ методом кореляційного аналізу
нами були оброблені дані, отримані при обстеженні 60 пацієнтів з
підтвердженою венооклюзивною дисфункцією (кінцево-діастолічна швидкість
понад 5 см/с (L.A. Levine et al., 1997) та нормальним артеріальним
притоком пікова систолічна швидкість понад 30 см/с (J.P. Quam et al.,
1998). В залежності від наявності петрифікації бляшки, що викликала
девіацію СЧ, усі випадки були розподілені на дві рівні за чисельністю
спостережень (n=30) групи. У першу групу увійшли дані пацієнтів, в яких
у при ультразвуковому дослідженні не було виявлено ознак петрифікації
ФБ. У другу були включені дані пацієнтів з петрифікованими ФБ.

Для вивчення морфологічних перебудов у ФБ під дією УХ високого рівня
енергії методом світлової мікроскопії досліджувались гістологічні
препарати, забарвлені гематоксиліном-еозином та Ван-Гізоном (по 2
препарати на кожне спостереження). Препарати виготовлялися із
ексцизійних біоптатів ФБ. У всіх пацієнтів (n=15), яким виконувалась
ексцизійна біопсія, хвороба знаходилась у сталій стадії і тривала понад
12 міс. Було досліджено 3 набори препаратів. Препарати із 1-го набору
(n=5) слугували у якості контролю і виготовлялися із біоптатів ФБ, що не
піддавалися впливу УХ. Препарати із 2а набору (n=5) виготовлялися з
біоптатів ФБ, забір яких проводився на 3-ю добу після аплікації УХ.
Ексцизія біоптатів ФБ, з яких виготовлялися гістопрепарати для 2б набору
(n=5), проводилася на 7-му добу після сеансу УХТ. Параметри сеансу були
однаковими в обох групах: загальна кількість імпульсів – 3000 на мм2,
енергетичний рівень 5-6 (для апарату Компакт, Дорньє), частота – 120
імпульсів/хв.

На етапі проведення відкритого порівняльного дослідження ефективності та
безпечності високоенергетичної УХТ та комбінованої терапії
(високоенергетична УХТ + Вобензим®) пацієнти загальної групи в
залежності від терапевтичного режиму були розподілені методом
рандомізації на групи А (n=60) та В (n=60). Групи були зіставні за
середніми показниками віку, тривалості захворювання, кута девіації
статевого члена та кавернозної гемодинаміки (Р>0,05).

Таблиця 1

Характеристика пацієнтів загальної групи за результатами первинного
обстеження

Характеристика Параметр Значення

Вік (роки) М ± у 55 ± 8

мін – макс 32 – 84

Тривалість захворювання (міс) М ± у 16 ± 11

мін – макс 2 – 60

Частка пацієнтів, що отримували попереднє лікування % 39

Розмір ФБ (см) М ± у 3,2 ± 1

мін – макс 1 – 7

Частка пацієнтів з петрифікатами у ФБ % 45

Консистенція ФБ (бали) Ме 2

Процентіль 25,75 2, 3

Девіація статевого члена (є) М ± у 52 ± 20

мін – макс 20 – 90

Частка пацієнтів з болем % 34

Інтенсивність болю (бали) Ме 3

Процентіль 25,75 1, 5

Ригідність СЧ (бали) Ме 3

Процентіль 25,75 3, 4

Пацієнтам групи А проводилася високоенергетична УХТ 1 сеанс на тиждень
загалом 7 сеансів. Параметри сеансу: енергетичний рівень – 5-6; частота
– 120 імпульсів/хв; загальна кількість імпульсів – 3000 на мм2 поверхні.
Пацієнти групи В отримували високоенергетичну УХТ, режим якої не
відрізнявся від такого в групі А, та приймали per os препарат Вобензим®
по 5 драже тричі на день. Тривалість лікування в обох групах склала 7
тижнів. Після кожного сеансу проводився огляд статевого члена для
виявлення ушкоджень та реєстрація інтенсивності больових відчуттів. По
закінчені курсу лікування пацієнтам проводилося обстеження, що включало
огляд та пальпацію СЧ, вимірювання кута девіації СЧ, ультразвукове
дослідження СЧ у В- режимі (для визначення впливу УХ на депозити солей
кальцію та показники кавернозної гемодинаміки).

Для вивчення впливу УХ високого енергетичного рівня на динаміку
деструкції колагену у 10 пацієнтів із групи А, що обиралися випадковим
шляхом, проводилося визначення добової екскреції гідроксипроліну з сечею
методом колоночної іонообмінної хроматографії. Зразки сечі пацієнтів
отримувались до проведення УХ та протягом доби, після першого сеансу. На
протязі 3 діб перед збиранням сечі пацієнти мали дотримуватися дієти, що
не містить білка.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Результати аналізу
зв’язків між кутом девіації СЧ, його ригідністю та параметрами ФБ в
групах пацієнтів із супутньою венозною еректильною дисфункцією з
відсутністю (1-а група) та наявністю петрифікатів (2-а група), вказують
на те, що розповсюдженість та виразність фібротичних процесів у білочній
оболонці, з одного боку, та стан еректильної функції, з іншого, є
провідними чинниками, що визначають величину девіації статевого члена
при ХП (табл. 2). При цьому петрифікація фіброзної бляшки не позначалася
на цих зв’язках, за що свідчить той факт, що різниця між коефіцієнтами
кореляції, отриманими у групах 1 та 2, не була статистично достовірною.

Поряд з цим, нами було встановлено, що між розміром ФБ та ригідністю СЧ
існує статистично достовірний зворотній зв’язок середньої сили (табл.
3). Цей факт можна розглядати як доказ того, що зниження еластичності
БОСЧ є одним з патогенетичних чинників розвитку венооклюзивної ЕД при
ХП.

Враховуючи те, що величина девіації СЧ при ХП визначається
розповсюдженістю та ступенем порушень пружних властивостей БОСЧ, з
одного боку, та станом еректильної функції, з іншого, нами було зроблено
припущення, що коригуючий ефект УХТ може бути зумовлений її впливом на
вказані чинники.

Морфологічна картина ФБ, що спостерігалась при світловій мікроскопії
патогістологічних препаратів, забарвлених гематоксиліном-еозином та за
Ван-Гізоном, була представлена полями безклітинного або малоклітинного
фіброзу. Переважаючим волокнистим елементом були колагенові волокна.
Еластинові волокна в незначній кількості визначалися перивазально.
Клітинні елементи переважно були представлені фіброцитами.

Таблиця 2

Коефіцієнти парціальної кореляції між кутом девіації, ригідністю СЧ та
параметрами ФБ

Параметр Кут девіації СЧ

1-а група

(ФБ без петрифікатів) 2-а група

(ФБ з петрифікатами) Р(r1 -r2) **

r1 Р(r1)* r2 Р(r2)*

Ригідність СЧ +0,6 0,05

Довжина ФБ +0,8 0,05

Консистенція ФБ +0,5*** 0,02*** – – –

* Р(r1), Р(r2) статистична достовірність r1 та r2 відповідно

** Р(r1 -r2) статистична достовірність різниці між r1 та r2

*** коефіцієнт r1 розрахований для об’єднаної групи

Таблиця 3

Коефіцієнти парціальної кореляції між ригідністю СЧ та довжиною ФБ

Група r Р*

1-а група

(ФБ без петрифікатів) -0,4 0,03

2-а група

(ФБ з петрифікатами) -0,7 0,05; непарний тест Вілкоксона). Це дає
підстави вважати, що прийом Вобензиму® не позначається на впливі
високоенергетичної УХТ на консистенцію ФБ. В обох групах лікування не
призводило до повного регресу ФБ. У той же час, в обох групах було
зареєстровано незначне за величиною але статистично достовірне (Р=0,04
для групи А; Р = 0,05 для групи В; за результатами t тесту для зв’язаних
вибірок) зменшення довжини ФБ.

Таблиця 5

Коригуючий ефект досліджуваних терапевтичних режимів

6

\

?

?

U

TH

????

4

6

\

?

?

v

TH

”y*

???F??? ??

???F??? ??

???F??? ??

???F??? ??

”y*

???F??? ??

???F??? ??

”y*

???F??? ??

???F??? ??

???F??? ??

???F??? ??

”y*

?kdF

???F??? ??

???F??? ??

$Ifa$?kd%

???F??? ??

?kdae

???F??? ??

????l????

??

?????

??

?????

$Ifa$

8

8

8

2

2

#

?Абсолютне зменшення кута девіації СЧ (є) 12-17 10-17 >0,05***

*Р достовірність різниці між групами

** критерій ч2

** t критерій непарний

Таблиця 6

Вплив досліджуваних терапевтичних режимів на параметри ФБ

Параметри ФБ Показник Група А Група В

до лікування після лікування до лікування після лікування

Розмір ФБ

(см) М±у 3,07±1 3±1 3,31±1 3,26±1

Консистенція

(бали) Ме (процентіль 25, 75) 2 (1, 2) 1 (1, 2) 2 (2, 3) 2 (1, 3)

Обидва терапевтичних режими не позначалися на еректильній функції, що
знайшло відображення у відсутності статистично достовірних змін з боку
ригідності СЧ (Р=0,7 та 0,6 відповідно для групи А та В, за критерієм
Вілкоксона для зв’язаних вибірок).

Отримані дані, вказують на те, що корекція девіації СЧ у пацієнтів з ХП
під дією УХ асоціюється зі зміною механічних властивостей фібротичної
тканини. Ефект УХТ на розмір ФБ є незначним і отже не має клінічного
значення. Відсутність змін з боку еректильної функції з одного боку
надає підстави вважати, що УХ не призводить до пошкодження механізмів її
забезпечення, а з іншого, що у патогенезі венооклюзивної дисфункції при
ХП окрім зниження еластичності БОСЧ задіяні і інші механізми.

При аналізі залежності величини коригуючого ефекту УХТ від віку
пацієнтів, тривалості захворювання, наявності петрифікації ФБ, факту та
виду попередньої терапії встановлено наступне:

Вікові підгрупи у групі А достовірно (Р=0,02; тест Краскела-Уоліса)
різнились за абсолютним зменшенням кута девіації СЧ (табл. 7). При
цьому, ефективність УХТ була вищою у пацієнтів молодшого віку. Тоді як у
групі В, де пацієнтам поряд з проведенням УХТ призначався Вобензим®,
різниця між віковими підгрупами за величиною коригуючого ефекту не була
достовірною (Р=0,9; тест Краскела-Уоліса).

Таблиця 7

Розподіл пацієнтів різних вікових підгруп за абсолютним зменшенням кута
девіації СЧ

Вікові підгрупи

(роки) Група А, (n=53) Група В, (n=47)

n Абсолютне зменшення кута девіації СЧ (є) n Абсолютне зменшення кута
девіації СЧ (є)

Ме; процентіль (25, 75)

Ме; процентіль (25, 75)

31 – 40 – – 3 21 (13, 27)

41 – 50 11 23 (19, 26) 16 18 (12, 24)

51 – 60 30 14 (7, 20) 18 20 (8, 25)

> 60 12 18 (7, 22) 10 13 (10, 25)

Ефективність корекції як при застосуванні монотерапії, так і
комбінованої терапії залежала від тривалості захворювання. Зокрема, в
обох групах абсолютне зменшення кута деформації СЧ було достовірно
(Р=0,008 для групи А; Р=0,026 для групи В; непарний тест Вілкоксона)
більшим у підгрупах з тривалістю захворювання менше 12 місяців (табл.
8). Очевидно, така залежність обумовлена тим, що більш тривалий перебіг
ХП асоціюється з більшим розміром ФБ та більшою частотою депонування у
ній солей кальцію.

У групі А коригуючий ефект був достовірно меншим (Р=0,004; непарний тест
Вілкоксона) у підгрупі з петрифікатами у ФБ порівняно з таким у
підгрупі, в яку входили пацієнти з непетрифікованими ФБ (табл. 9). Поряд
з цим, у групі В різниця у величині терапевтичного ефекту між підгрупами
з наявністю та відсутністю петрифікації ФБ була незначною і, крім того,
вона не була статистично достовірною (Р=0,5; непарний тест Вілкоксона).
Це вказує на необхідність проведення подальших досліджень для
встановлення, в якій мірі цей факт може бути пов’язаний з прийомом
Вобензима®.

Таблиця 8

Розподіл пацієнтів за абсолютним зменшенням кута девіації СЧ у підгрупах
з різною тривалістю ХП

Тривалість ХП

(міс) Група А, (n=53) Група В, (n=47)

n Абсолютне зменшення кута девіації (є) n Абсолютне зменшення кута
девіації (є)

Ме; процентіль (25, 75)

Ме; процентіль (25, 75)

12 міс 23 13 (5, 19) 21 12 (6, 21)

Ефективність досліджуваних терапевтичних режимів також залежала від
факту та характеру попереднього лікування. Зокрема, у підгрупах, де
пацієнтам попередньо проводилася інвазивна терапія, ефективність була
достовірно меншою (Р0,05) підвищення ефективності корекції девіації
статевого члена при ударно-хвильовій терапії пацієнтів з хворобою
Пейроні.

Похилий вік (понад 60 років; Р=0,02), тривалість захворювання (понад 12
міс; Р=0,008), наявність петрифікатів у фіброзній бляшці (Р=0,004),
проходження пацієнтом інвазивної терапії (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020